Universidad de San Carlos de Guatemala

Mara Fernanda Rodriguez Monzn

Carn 201500472
Da jueves
Grupo 56
IGSS z.9
Historia Clnica

1. Datos generales
Nombre: Floridalma Santos
Edad: 55 aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 27 de Agosto de 19
Estado civil: Divorciada
Procedencia Ro de Paz, Jutiapa.
Residencia: San Lucas, Sacatepquez
Etnia: Ladino
Ocupacin: Ama de casa
Escolaridad: 6to primaria, alfabeta.
Religin: Catlica
Grupo Sanguneo: Refiere no saberlo.
Telfono: 45963841
2. Motivo de consulta
Dolor de pecho de ocho das de evolucin.
3. Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere dolor en el trax de ocho das de evolucin, de carcter sordo, con una
intensidad moderada, no refiere irradiacin del dolor y refiere haber tomado agua con
miel y limn lo cual bajo la intensidad del dolor. Junto al dolor, presenta mareo y al no
presentar mejora asiste a clnica privada en cabecera de San Lucas, Sacatepquez, a lo
cual le recetan acetaminofn. El dolor contina por lo que asiste al IGSS y al realizar su
diagnstico es derrame pleural por lo cual es tratada con medicamento el cual paciente
refiere no recordar el nombre y eliminacin de lquido en pulmones.
4. Perfil social
Refiere vivir en casa de terraza y lmina, con servicios bsicos y suelo de cermica, sin
mascotas. Tiene 5 hijos y vive junto a su hija de 28 aos de edad. Trabaja como ama de
casa y tambin tiene un trabajo de medio tiempo en el IGSS pamplona, como asistente de
limpieza. No tiene pareja sentimental.

5. Personales patolgicos
-Mdicos: Cncer de mama, diagnosticada hace 10 aos en clnica San Jos.

-Quirrgicos: Mastectoma derecha hace 9 aos en clnica San Jos.

-Traumticos: Paciente no refiere fractura o esquinces.
-Alrgicos: Alergia a mariscos.
-Ginecolgicos: menarqua a los 12 aos. ltima menstruacin 13/06/16. PM: 16/05/16
- Obsttricos: G: 4 P: 4 A: 0 C: 0, no tuvo complicaciones en los embarazos ni durante
ellos.
5.1Familiares
No refiere
5.2Hereditarios
Abuela materna padeci cncer de matriz, madre padeci cncer de intestino y ta
padeci cncer de matriz.
6. Revisin por sistemas
Estado general/conducta: Lcida, febril, orientada en tiempo y lugar. Activa.
Piel y faneras: No refiere.
Cabeza: Simtrica,
Ojos: Simtricos, sin secreciones.
Oidos: No refiere
Nariz: no refiere
Boca y garganta: no refiere
Cuello: simtrico
Torax: no refiere
Mamas: no refiere
Aparato respiratorio: taquipnea.
Cardiovascular: no refiere
Abdomen/ gastrointestinal: no refiere.
Aparato genito-urinario: no refiere
Aparato locomotor: no refiere
Sistema nervioso: no refiere
Sistema endocrino: no refiere
Sistema linftico: no refiere

7. Examen fsico
Signos vitales
P/A: 115/85 mmHg
FC
Frecuencia: 124 latidos por minuto
Ritmo:
Pulso:
Frecuencia: 80/85
Ritmo:

Intensidad:
FR
Frecuencia: 32
Ritmo:
Amplitud:
Temperatura: 39.6, fiebre