Diagnstico del Infarto Maligno Cerebral.

Poster no.:

S-0550

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

C. Oliva Fonte, M. Garrido, O. Montesinos Snchez-Girn,

D. Vicente, C. L. Martnez Higueros, D. A. Puentes Bejarano;
Segovia/ES

Palabras clave:

TC, Neurorradiologa cerebro

DOI:

10.1594/seram2014/S-0550

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Objetivo docente

Describir los hallazgos radiolgicos del infarto maligno cerebral mediante

casos de nuestro hospital.

Conocer la anatoma de la arteria cerebral media.

Revisin del tema

INTRODUCCIN

La enfermedad cerebrovascular es una de las causas ms frecuentes de muerte, la

evolucin de un ictus isqumico a infarto maligno de la arteria cerebral media (ACM) se
define cuando compromete al menos 2/3 de la ACM, pudiendo afectar a otros territorios
vasculares; ocurre entre el 5 a 10% del total de infartos.
La causa ms frecuente corresponde a la oclusin emblica o trombtica de la arteria
cartida interna distal o del tronco principal de la ACM (segmento M1).
La circulacin intracraneal depende de las dos arterias cartidas internas y las dos
vertebrales que se fusionan formando la basilar. La arteria cartida interna termina en
una bifurcacin dando lugar a las arterias cartida anterior y media (ACA, ACM).
La parte horizontal de la arteria cerebral media recibe el nombre de segmento M-1, y
tambin da arterias lenticuloestriadas (laterales) que irrigan al globo plido el putamen
y la cpsula interna.
El segmento M-2 corresponde al segmento silviano de la ACM cuando sta se bifurca en
una divisin anterior, una posterior y la arteria temporal anterior. Las ramas distales de
la ACM discurren laterales a la nsula y despus hacen un bucle alrededor del oprculo
frontal produciendo efecto de candelabro del tringulo de Silvio sobre la superficie lateral
de la corteza (segmento M-3). La ltima rama de los vasos silvianos de la ACM es la
arteria angular, que irriga la circunvolucin angular inmediatamente distal a la cisura de
Silvio. Otras ramas irrigan los lbulos frontal y parietal. Las ramas temporales anteriores
e inferiores irrigan la mayor parte del lbulo temporal. Fig. 1 on page 4

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Clnicamente se manifiesta con deterioro progresivo del estado de consciencia y dficits

neurolgicos severos hasta la muerte en un 80%.
La mala evolucin del ictus isqumico est relacionada con el compromiso extenso
del territorio de la ACM, incluyendo tejidos profundos perfundidos por ramas
lenticuloestriadas y afectacin simultnea de otros territorios vasculares (anterior,
posterior) o desplazamiento de la lnea media.

DIAGNSTICO
La TC suele ser la primera tcnica diagnstica en la sospecha de ictus cerebral.
Puede ser normal en las primeras horas, tras 12 horas de evolucin se puede observar
un territorio hipodenso siendo mayor de un 50 % del rea de la ACM en el infarto maligno,
prdida de diferenciacin entre la sustancia gris y la sustancia blanca y borramiento de
los surcos.
Pasadas 24 horas se visualiza infarto delimitado con el edema cerebral y la aparicin de
las hernias subfalcina y uncal, produce compresindel ventrculo lateral.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En nuestro centro no disponemos de neurociruga, por lo que hemos realizado revisin
bilbiogrfica del tratamiento quirrgico.
Se realiza craniectoma descompresiva, se ha demostrado en estudios clnicos y
experimentales un efecto beneficioso con menor crecimiento del rea de infarto y
aumento de la perfusin en la regin lesionada, el cerebro edematoso puede expandirse
evitando compresin del tronco encfalo, disminuyendo la presin intracraneal e
incrementado la oxigenacin tisular.
La tcnica consiste en hacer una hemicaniectomia en la regin frontotemporoparietal,
se realiza una apertura de la duramadre y se coloca una prtesis que ampla el espacio
intradural; a las 6-12 semanas se coloca un colgajo de hueso.
La mortalidad del infarto isqumico maligno de la ACM con tratamiento mdico oscila
entre el 80% y el 60% y con el tratamiento quirrgico entre el 20-30%.
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Debe de realizarse una correcta seleccin de los pacientes candidatos a esta medida con
el fin de evitar la alta proporcin de dependencia tras la intervencin como consecuencia
del riesgo de la ciruga. En la revisin hemos encontrado la existencia de dichos
protocolos: http://www.dep19.san.gva.es/servicios/Neurologia/

Algunas situaciones que pueden apoyar el tratamiento quirrgico son:

Desviacin de la lnea media > de 7,5mm

Desviacin de la lnea media > de 4mm + disminucin del nivel de
conciencia (letargia)
ACV isqumicos extensos de ACM en pacientes ms jvenes (sobre todo si
son mujeres) en los que la probabilidad de infarto maligno es mayor.

La craniectoma descompresiva quedar excluida en aquello pacientes con:

Rankin previo al ictus # 2 y/o ndice de Barthel previo < 95
Expectativa de vida < 3 aos
Coagulopata conocida
Contraindicacin de anestesia
Transformacin hemorrgica mayor del 50% del territorio de la ACM
Tratamiento con r-tpa en las 12 horas previas a la intervencin
Midriasis arreactiva bilateral.

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Fig. 1: RM secuencia T2 A axial y B coronal: se delimitan los territorios vasculares

cerebrales, arteria cerebral anterior (color azul), arteria cerebral media (color verde),
arteria cerebral posterior (color amarillo), arteria coroidea anterior (color rojo) y arterias
lenticuloestriadas (color negro).

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Fig. 2: CASO 1: (A) corte axial de TC sin civ y (B) con civ. Marcada hipodensidad de
hemisferio cerebral derecho (flecha azul) que se extiende a los lbulos frontal, temporal
y parietal; afectacin de ms del 30% del territorio de la ACM derecha. Se observa
edema con borramiento de surcos y efecto de masa sobre el ventrculo lateral con leve
desviacin de la lnea media.

Fig. 3: Cortes axiales de TC con contraste intravenoso: evolutivo a los 7 das de caso 1
(Fig 2). Evolucin de ictus de ACM derecha (flecha azul) con aumento de circulacin en
la zona de infarto, trmino que se conoce como perfusin de lujo (flecha amarilla).

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Fig. 4: Cortes axiales de TC evolutivo de caso 1 a los dos aos: hipodensidad en

hemisferio derecho en relacin con ictus isqumico crnico de ACM derecha (flecha
verde).

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Fig. 5: CASO 2. Cortes axiales de TC: se observa lesin hipodensa en lbulo temporal y
occipital derecho, tlamos y tronco del encfalo en relacin con infarto de ACM derecha
con extensin a ACP derecha, mnimo desplazamiento de lnea media(flecha azul).

Fig. 6: Cortes axiales de TC continuacin de CASO 2: evolutivo de infaro maligno de

ACM y ACP derechas.

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Fig. 7: CASO 3. A y B cortes axiales de TC: se aprecia asimetra de surcos siendo de

menor profundidad en el lado derecho en relacin con ictus isqumico agudo de ACM
derecha.

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Fig. 8: Cortes axiales de TC, evolutivo de CASO 3: se identifica mayor hipodensidad

de hemisferio derecho en el territorio de ACM derecha (flecha azul) produciendo
efecto de masa sobre estrucutaras adyacentes comprimiendo sistema ventricular (flecha
amarilla)y desviacin de la lnea media (flecha verde) compatible con infarto maligno. Se
visualiza pequeo foco hiperdenso temporal derecho en relacin con sangrado.

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Fig. 9: Cortes axiales de TC (continuacin evolutivo caso 3): extensin del infarto maligno
de ACM derecha (flecha verde) con desplazamiento de la lnea media (flecha azul).

Fig. 10: CASO 4. Cortes axiales de TC, hipodensidad del territorio de la ACM
izquierda(flechas azules) con afectacin del ncleo lenticular, caudado e nsula y
borramiento de surcos.

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Fig. 11: Evolutivo 24 horas de CASO 4. Cortes axiales de TC: empeoramiento con
hipodensidad en hemisferio izquierdo con importante extensin del infarto de ACM y
ACA izquierdas (flecha azul). Produce edema con efecto de masa sobre las estructuras
adyacentes y desviacin de la lnea media (flecha verde) en relacin con infarto maligno.

Fig. 12: Cortes axiales (continuacin Fig caso 4): infarto maligno de ACM izquierda con
borramiento de todas las cisternas en relacin con herniacin transtentorial.

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Conclusiones

La TC permite identificar los signos caracterticos del infarto maligno

cerebral, determinando la actitud terapetica a seguir.

El infarto maligno presenta una elevada mortalidad, as como mal

pronstico neurolgico en aquellos pacientes que logran sobrevivir.

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