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Placenta previa y acretismo

C A P TU L O 16 OBSTETRICIA

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Placenta previa y acretismo

PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO

Dr. Jorge Hasbun H.
Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

La hemorragia obsttrica es an la causa de
muerte materna ms importante en pases desarrollados
(40 a 60%) (1,2), efecto que se relaciona con los
procedimientos del cuidado mdico. Recientemente se
ha demostrado que aplicando criterios especficos y
estrictos en la evaluacin de la asistencia mdica, hasta
un 38% de las pacientes con hemorragia obsttrica
grave recibe un cuidado mdico insuficiente(3,6) y, por
lo tanto, an en centros de vanguardia hay brechas
superables en la prevencin de muertes maternas por
hemorragia. En los pases en desarrollo, con un mayor
potencial de tratamiento insuficiente, se agregan
localmente las limitaciones en el registro de causas
de muerte materna y la prevalencia de complicaciones
obsttricas que tambin inciden en el indicador y en
su interpretacin.

En Chile, en la dcada 90-99, pese a un
descenso constante en la tasa de Mortalidad Materna,
secundaria a una mejora del cuidado mdico, hubo
119 fallecimientos maternos por hemorragia (20% del
total de muertes)(4,5), en su mayora evitables con un
nivel de cuidado ms apropiado.

El concepto tradicional de metrorragia del
tercer trimestre se ha modificado, amplindose
cronolgicamente a la segunda mitad de la gestacin
por dos factores: la sobrevivencia del prematuro
extremo y el uso del ultrasonido que permite un
diagnstico etiolgico precoz. Como consecuencia de
este cambio surgen nuevas estrategias, ms eficientes
para prevenir la morbimortalidad perinatal y la
catstrofe obsttrica materna periparto.

La hemorragia antenatal se presenta en
menos del 5% de las embarazadas en un espectro
desde mnima cuanta a formas graves que requieren
manejo agresivo sin latencia. Su origen, distribuido
en tercios, puede estar: a) en la placenta o su lecho
(placenta previa, desprendimiento, vasa previa) que
son las ms graves para el feto; b) en la vagina o el
cuello y c) sin causa especfica conocida en los que
no se logra precisar una causa definitiva, subgrupo que

tiene un pronstico perinatal mejor que en placenta

previa (PP) o desprendimiento, pero peor que en la
poblacin general.

Por estas razones el obstetra debe estar
familiarizado con sus riesgos, el diagnstico
diferencial, el uso adecuado del ultrasonido, criterios
apropiados de evaluacin materno-fetal e incorporar
nuevas estrategias preventivas y quirrgicas del
colapso hemodinmico materno.
PLACENTA PREVIA

Se define como la implantacin de la placenta en el
cuello uterino.
Clasificacin

Tradicionalmente se consider previa central
total o parcial segn si la porcin central o la cua
placentaria cubren el cuello uterino marginal cuando
el borde placentario llega al orificio cervical interno
(OCI) y lateral con placenta inserta en el segmento
inferior, sin llegar al OCI, trminos originados en
la poca que el diagnstico se haca con el cuello
dilatado.

Actualmente, con el uso del ultrasonido (US)
que puede medir en milmetros el ancho del cuello son
ms propios los trminos de previa central y previa
lateral segn est o no cubierto por la placenta,
quedando la denominacin de previa marginal cuando
la cua placentaria est al lado del cuello.

El trmino placenta de insercin baja
describe una cercana transitoria al cuello uterino y
cuya ubicacin definitiva es incierta. Es un concepto
coloquial de uso frecuente, pero sin definicin cientfica
an.

El comportamiento oclusivo de la placenta
es un concepto funcional en relacin al parto que
est actualmente en estudio mediante la prediccin
ultrasnica por lo que debe excluirse de la terminologa
antenatal actual.

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Fisiopatologa e historia natural

Ocurre por implantacin del blastoquiste en
el istmo y no en el endometrio ms grueso del cuerpo
o fondo uterino.

Tres conceptos fisiopatolgicos de
importancia clnica deben considerarse en relacin
con la placenta previa (PP):
1. La implantacin baja ocurre con ms frecuencia en
pacientes de mayor edad y paridad, con antecedente
de ciruga uterina: cesrea(s), mio-mectoma,
histeroscopia por sinequias y ms comnmente
en dilataciones cervicales con raspado uterino. La
presencia frecuente de estos factores sugiere que
una cicatrizacin endometrial promueve la nidacin
y el desarrollo anormal del trofoblasto.
2. La nidacin original del blastoquiste es definitiva,
pero el desarrollo posterior del trofoblasto y la
placenta varan con la edad gestacional probablemente por factores vasculares. Luego, desde el
segundo trimestre, la relacin anatmica placentacuello uterino cambia por la gnesis del segmento
inferior que tiene un crecimiento diferencial variable,
por la restriccin del vello y por atrofia de un margen
delgado e isqumico de placenta subyacente en el
cuello (trofotropismo).

El segmento inferior tiene endometrio
delgado con menor desarrollo decidual, menor
cantidad de fibras musculares y mayor proporcin de
fibras colgenas. La placenta situada en el segmento
es ms extendida, con escaso desarrollo de tabique
intercotiledonarios, pudiendo estos tener localizacin
aberrante, pero hay un aumento de vascularizacin
con varicosidades extensas. Estas caractersticas
favorecen hemorragia importante al parto sea en el
lecho placentario o de los bordes de la histerotoma.
Pero la placenta sangra al desprenderse parcialmente
por la elongacin espontnea del segmento inferior
o por su distensin por efecto de las contracciones
de Braxton Hicks o por las contracciones del trabajo
de parto. Estas aumentan la presin intraamnitica,
desplazando las membranas que traccionan el borde
placentario hacia el OCI aumentando el despegamiento. Estando en posicin central, la placenta
se desprende por la dilatacin cervical y sangra
profusamente.

El desarrollo del segmento inferior puede
ser de hasta 5 cm entre semana 28-38 (7). Este
hallazgo (1982) es concordante con la observacin
posterior de un desplazamiento superior de la
placenta de 5 mm por semana desde la semana 26(10)
y ambos explican las modificaciones de la relacin
placenta-cuello.

Captulo 16 - Obstetricia

La evolucin de la localizacin placentaria
omigracin aparente de la insercin con la mayor
edad gestacional ha sido demostrada con el US: en
tres grandes series la placenta se observ sobre el
cuello en la primera mitad de la gestacin en el 2.4
a 6,3% de 16.231 pacientes, sin embargo, menos del
1% fueron placenta previa (PP) al trmino(8,10).

El concepto prctico es que ms del 90% de
los casos con placenta baja en el segundo trimestre
cambian a una posicin normal al trmino del
embarazo y que el US permite localizar con precisin
la placenta y la distancia exacta de la cua placentaria
al orificio cervical interno.
3. El tercer factor fisiopatolgico en la evolucin
de la PP, que influye en el pronstico clnico,
es la adherencia placentaria anormal (acretismo
placentario) y que puede ocurrir tanto en previa como
en insercin baja.

En la implantacin normal el citotrofoblasto
extravelloso (clulas con gran actividad proliferativa,
migratorias e invasivas) en un proceso de migracin
intersticial, modulado por factores antiinvasivos
(glicoprotena TGFBeta), invade el endometrio y
su vasculatura, preparando a las arterias espirales
para una migracin continua citotrofoblstica endovascular, clulas que reemplazan el endotelio y la
capa muscular, con el efecto final de vasodilatacin
fisiolgica, aumento del volumen sanguneo al
espacio intervelloso y reduccin de la presin del
pulso. Este proceso llega solo hasta el tercio ms
interno del miometrio.

En adherencia anormal, sobre una decidua
basal deficiente, reemplazada por tejido conjuntivo
laxo (cicatriz de cesrea), el citotrofoblasto invade
ms profundamente el miometrio incluyendo
las arterias de mayor presin (radiales mayores,
arcuatas y parametriales), las que tambin se
vasodilatan, pero conservan el rgimen arterial de
alta presin y flujo pulstil (primer trimestre). El
tejido placentario expuesto en forma prolongada a
este flujo pulstil sufre la atenuacin o atrofia del
vello formndose cavidades o lagunas placentarias
cerca de la placa basal, que son espacios muertos, solo
de conduccin, sin funcin respiratoria y con flujo
turbulento (segundo trimestre). Luego sobreviene
una neovascularizacin progresiva extensa con
vasos aberrantes utero-placentarios que mantienen
un alto flujo e invasin placentaria del segmento
uterino y vejiga conservando un gran potencial
hemorrgico.

Esta condicin de adherencia anormal a la
pared uterina, tiene como criterio histopatolgico

Placenta previa y acretismo

que el tejido velloso se visualiza en contacto directo

con el miometrio, sin mediar tejido decidual. Se
subdivide en acreta vera en que hay una adherencia
simple al miometrio, increta cuando hay invasin
profunda del miometrio y percreta con la penetracin
del vello que compromete todo el grosor de la pared
uterina, pudiendo adems ser focal o difusa.
Clnica

En su historia natural la metrorragia indolora
de la PP muy rara vez ocurre antes del tercer trimestre,
pero el 90% sangran antes de las 38 semanas.

El primer sangrado es silencioso, indoloro,
sorpresivo, a veces con contracciones, de sangre
fresca, puede aparecer durante el reposo.

Sigue un curso recidivante, en episodios,
progresivo en cuanta y con intervalos menores. El
inicio ms precoz se asocia con evolucin ms grave
y peor pronstico perinatal por prematurez.

En PP acreta, a la evolucin anterior se
agrega la metrorragia catastrfica cuando en la
cesrea el obstetra intenta la remocin placentaria
con un acretismo profundo y extenso. Este sangrado
est favorecido por el alto flujo uterino de 800 ml/
min y por el aporte de volumen intraoperatorio
para estabilizar la presin arterial materna, pero
que mantiene el flujo intervelloso ya que el lecho
placentario tiene una resistencia vascular fija y
mnima. La PP acreta tiene grave riesgo materno
(mortalidad de 10%).
Incidencia de placenta previa

En poblacin general es de 0.4 a 0.6%; en
nulparas 0.2%; en multparas 5% y la recurrencia es
de 4 a 8%(13).

En el tero sin cicatriz el riesgo de PP es
0.26% y aumenta linealmente hasta 10% con cuatro
cesreas(12).

En pacientes con ambos factores asociados,
cicatriz de cesrea y PP, el riesgo especfico de
acretismo se eleva notablemente desde 10% con
una a sobre el 50% con dos o ms cicatrices(11) y la
complicacin en consecuencia debe incluirse en su
historia natural.

Esta relacin es muy importante porque
el gran aumento de operaciones cesreas en la
actualidad est generando incremento de PP y
acretismo. Su prevencin depende exclusivamente de
una indicacin muy selectiva para la primera cesrea
y el intento de parto vaginal en el embarazo siguiente
a la primera cesrea.

El aumento de acretismo es evidente porque

339
en aos recientes ha evolucionado a primera causa
de histerectoma obsttrica (40 a 60%)(11) .

Si bien la mortalidad perinatal en PP (4080 por 1000 nacimientos) ha disminuido en dos
dcadas por un manejo ms conservador, puede estar
subestimada por la inclusin de placentas bajas en
las series y que hoy no se consideran previas.

En el diagnstico se consideran la historia,
los factores predisponentes, el examen fsico y el
examen por ultrasonido.

En la historia hay sangrado vaginal indoloro
en el 80% de los casos, que puede ser espontneo o
a continuacin de actividad sexual o de un examen
vaginal. Sangrado con contracciones uterinas ocurre
en el 20% de los casos.

En el examen fsico es frecuente encontrar,
segn magnitud del sangramiento, taquicardia e
hipotensin materna y en el examen fetal presentacin
de nalgas o tronco que ya que la placenta acta como
tumor previo. El tacto vaginal est contraindicado ya
que puede desencadenar hemorragia masiva, pero
excepcionalmente en casos con trabajo de parto
franco que hace presumir dilatacin y en ausencia de
ecografa puede realizarse en el pabelln detectando
desviacin del cuello hacia el lado de la insercin
placentaria, abombamiento del fondo de saco lateral
y membranas rugosas.

El diagnstico de PP se hace hoy precozmente
por la ecografa de rutina en el segundo trimestre, uno
de cuyos objetivos es la localizacin placentaria. Las
tcnicas disponibles (transabdominal y transvaginal)
tienen diferencias, pero son complementarias y de
uso combinado.

Antes del US, con un manejo por presuncin
diagnstica, la evolucin propia de la PP determinaba
dos consecuencias clnicas: un diagnstico tardo de
menores posibilidades de anticipacin con medidas
preventivas, exponiendo a las pacientes a los
graves riesgos de hemorragia, o una hospitalizacin
prolongada hasta el parto ante un diagnstico de mera
sospecha.

En la prctica clnica ambas situaciones se
han reducido notablemente con el uso planificado
del ultrasonido que es menos invasivo y de mayor
rendimiento por lo que en pacientes con hemorragia
de la segunda mitad el examen con ultrasonido se
realiza siempre antes del examen vaginal (tacto).

El US transabdominal es til, sin embargo,
tiene como inconvenientes que es difcil la
visualizacin de la cua placentaria cuando es
posterior por la proyeccin de la sombra acstica de
la presentacin fetal y en un tercio de las pacientes

340
no es posible ver el cuello uterino, dificultad que
aumenta por la necesidad de replecin vesical, la
cual comprime el segmento y alarga el cuello.

Su valor predictivo negativo es slo de 80%,
errando en el 20% de las previas; su valor predictivo
positivo es de 38% con un sobrediagnstico de
62%(14).

El US transvaginal por mayor proximidad
genera imagen de mejor resolucin y el uso
cuidadoso en muchas series ha demostrado su
inocuidad, sin aumento del sangrado. El cuello es
visible fcilmente, puede determinarse con exactitud
su relacin con la placenta midiendo desde el centro
del OCI hasta el borde placentario y la cua es vista
igualmente sea anterior o posterior.

Su valor predictivo negativo es 100% y el
predictivo positivo es 71%(14). Estas ventajas han
permitido establecer su incidencia en diferentes
grupos de pacientes y las correlaciones de
importancia pronstica que describiremos.
Estrategias con US
a) El rol diagnstico del US en PP se ha ampliado a
la prediccin precoz durante el segundo trimestre,
en los casos con placentas que persisten previas al
trmino, como de la va del parto(9,10,15,16). El examen
se efecta entre las 20-23 semanas para evitar la
mayor frecuencia de falsos positivos que se detectan
anteriores a esa edad gestacional y que se esfuman
por la migracin placentaria.

Las relaciones ultrasnicas placenta-cuello
en funcin de la edad gestacional han identificado
las siguientes condiciones predictivas:
Placenta que sobrepasa el OCI en ms de 25 mm en
20-23 semanas, permanece previa hasta el trmino
y todas las pacientes requieren cesrea (15,16);
siendo el punto de corte de mayor especificidad
para predecir placenta previa definitiva.
Cua placentaria a ms de 10 mm del OCI:
siempre ocurre desplazamiento superior de la
placenta y no hay cesrea por esa indicacin.
En placentas bajas, otros signos ultrasnicos el
grosor de la cua y la migracin semanal de la
placenta tambin pueden tener valor predictivo:
Cua anterior delgada, con un grosor menor de
10mm, medido a 1 cm de la unin de las placas
basal y corinica, se asocia con parto vaginal.
Cua gruesa, en cambio tiene mayor frecuencia de
hemorragias e intervenciones (17).
Migracin placentaria de 5 mm por semana desde
la semana 26 concluyen en parto vaginal)(9,15,16).

Estas relaciones no tienen an el significado

Captulo 16 - Obstetricia

de evidencia y necesitan ser confirmadas con

estudios controlados y mayor nmero de casos,
pero son asociaciones sugerentes en la bsqueda de
una definicin antenatal del concepto funcional de
oclusin y de la prediccin de riesgo hemorrgico.

Las ventajas de integrar estos signos
ultrasnicos al manejo clnico de la PP son tres:
1. Seleccin acertiva y oportuna de casos con
indicacin quirrgica, 2. Seleccin ms apropiada
de casos para manejo ambulatorio y 3.Entregar a la
paciente una informacin ms objetiva limitando la
ansiedad.

Su importancia es que representa un estndar
ms alto de cuidado mdico, con la expectativa de
mejores resultados clnicos sin las limitaciones de
la poca pre-ultrasnica.
b) La recomendacin para aplicar el US predictivo
y obtener la informacin clave para la conducta es:
En ecografa abdominal de rutina en 20-23
semanas, localizar placenta y visualizar insercin
de cordn.
En placentas bajas, en embarazos mltiples, en
embarazos obtenidos por fertilizacin in vitro y
en placentas bilobares completar evaluacin con
US transvaginal para confirmar placenta sobre
el cuello y pesquisar vasa previa e insercin
velamentosa, ms frecuentes en estos casos.
Si la placenta est a una distancia de 10 mm o ms
del OCI en 20-23 semanas, es muy improbable que
sea previa al trmino y no requiere nuevo examen
ultrasnico con ese objetivo.
Si la cua placentaria est a menos de 10 mm
del OCI o lo sobrepasa en menos de 25 mm,
repetir examen en 30-35 semanas, o antes si hay
sangrado, para determinar previa persistente o
desplazamiento superior.
Si la placenta sobrepasa el OCI en ms de 25 mm
en 20-23 semanas, persistir previa al trmino
lo que debe informarse al obstetra tratante. La
paciente es aconsejada de una hospitalizacin
oportuna en caso de sangrado y la va del parto
ms probable es la cesrea.
c) En acretismo: si la paciente tiene PP y/o una
cesrea anterior o ms, o ciruga uterina o curetajes
repetidos, debe hacerse una exploracin ultrasnica
experta de la vasculatura placentaria que identifica
la adherencia anormal con riesgo de acretismo.
Recordar que puede haber adherencia anormal o
acretismo focal an en placentas no previas, en
nulparas con antecedente de curetaje (s).

Placenta previa y acretismo

La exploracin es progresiva, primero
con grises y luego con Doppler color y tiene siete
puntos:
1. Localizacin placentaria: anterior, posterior,
lateral, anterolateral, previa central, previa
lateral.
2. Interfase miometrio placentaria.
3. Tabique tero vesical.
4. Flujo lacunar difuso o focal.
5. Tipo de flujo: venoso-arterial-turbulentopulstil, no pulstil.
6. Vasculatura subplacentaria.
7. Impresin diagnstica.

El ultrasonidista debe considerar que est
evaluando vasculatura utero-placentaria en casos
de mucho riesgo y su informe debe correlacionarse
con la histopatologa placentaria (acretismo focal o
difuso) y con el procedimiento quirrgico.
Signos Ultrasnicos de Accretismo
Escala de grises
Ausencia total o parcial de interfase anecoica
miometrio placentaria.
Interfase tero vesical anormal: discontinuaausencia de miometrio.
Lagos placentarios econegativos cercanos a
miometrio y/o cuello uterino.
Flujo pulstil en zonas econegativas.
Grosor de cua placentaria > 1cm en placenta
previa lateral. Sensibilidad 93%, Especificidad
79%.
Doppler Color
Flujo lacunar difuso en el parnquima ms
cercano al miometrio y o cuello: flujo venoso,
pulstil de alta velocidad.
Flujo lacunar focal en el parnquima ms
cercano al miometrio y o cuello: flujo turbulento
venoso de alta velocidad.
Interfase tero vesical hipervascular con alto
flujo arterial diastlico.
Canales vasculares dilatados subplacentarios
con flujo venoso pulstil sobre el cuello
uterino.
Sensibilidad 93-100%, especificidad 92%.
Falso(+): Hipervascularidad interfase tero vesical
por varices vesicales (cesrea anterior): buscar flujo
vascular focal de alta velocidad.
Falso(-): Sombra acstica de partes fetales proyectada
sobre placentas de insercin lateral.

341
Placenta posterior: difcil, hacer resonancia nuclear
magntica(7).
En escala de grises: la prdida de la interfase
normal anecoica miometrio-placentaria, un tabique
vesico-uterino anormal, discontinuo o fenestrado
y lagunas placentarias cercanas a la placa basal
(imagen en queso suizo) con flujo pulstil.
Con doppler-color: flujo lacunar intraplacentario,
difuso o focal de tipo venoso, pero turbulento
o de alta velocidad, hipervascularizacin entre
placenta y vejiga con alto flujo arterial diastlico,
hipervascularizacin subplacentaria y sobre el
cuello uterino con vasos dilatados de flujo venoso
pulstil de alta velocidad (Figuras 1, 2, 3, 4).

Para el diagnstico es suficiente el examen
con escala de grises, pero el Doppler-color si bien
no tiene mayor sensibilidad que el gris, es ms
especfico para evaluar la profundidad de invasin
sobre miometrio y serosa(18,19).

As, con el examen Doppler-color, la
precisin de un flujo lacunar difuso indica una
mayor extensin de la invasin y orienta a cesreahisterectoma ms temprana ya que en estos casos la
mortalidad materna es mayor despus de la semana
35; en cambio el flujo lacunar focal sugiere una
menor invasin y la operacin puede efectuarse en
semana 37 con menos riesgo hemodinmico
Tratamiento en PP: el parto representa la mejora
y se decide segn la magnitud de la hemorragia y
la edad gestacional.

Esta decisin expresa la instancia del cruce
de riesgos: el aumento del riesgo hemodinmico
materno por mayor hemorragia con el momento de
menor riesgo fetal por inmadurez.

En la interaccin de ambos factores, uno es
categrico para definir la interrupcin: la magnitud
del sangrado con una prdida del 20% de volemia, o
menor, pero progresivo, con cambios ortostticos de
la presin arterial, taquicardia, taquipnea, oliguria
y cada rpida del hematocrito.

La edad gestacional en cambio es un factor
no categrico que debe considerarse una meta ms
flexible y no una indicacin. Arbitrariamente se ha
sealado a la semana 36 como adecuada cuando
el sangrado no es cuantioso. Sin embargo, nuestra
opinin es que esta instancia debe ser identificada
caso a caso por una evaluacin estricta ya que el
feto debe acceder a la posibilidad de nacer con la
mayor madurez posible y no solo respiratoria.

Esta opcin se apoya en la migracin

342

Captulo 16 - Obstetricia

Figura 1. PP percreta con extensa hipervascularizacin

difusa que abarca cuello y vejiga al Doppler color.

Figura 3. Demuestra extensa vasculatura subplacentaria,

vasos sanguneos anormales que unen placenta y vejiga,
hay imgenes anecoicas en cuello uterino.

Figura 2. La interrogacin con Doppler pulsado de los

vasos sobre el tabique vsico uterino demuestra flujo de
tipo venoso, turbulento, de alta velocidad.

Figura 4. Con power Doppler se define la hipervascularizacin

anormal de placenta y tabique vesicouterino.

placentaria observada y en el cese del sangrado,

observados en casos que la previa, central o lateral,
est a menos de 10 mm o sobrepasa en menos de 25
mm el OCI. Se han descrito casos de PP central que
han migrado a la semana 38, con parto vaginal.

As, el US predictivo segn los criterios
descritos, permite decidir con seguridad la interrupcin
por va alta, oportunamente antes del requerimiento
transfusional, en los casos de previa central definitiva,
otorgando a los restantes el beneficio de una migracin
placentaria tarda.

Esta estrategia con US sufrir modificaciones

de acuerdo a nueva informacin que genere su uso,

mejorando el manejo clnico.
Tratamiento mdico expectante: Con edad
gestacional menor, pretrmino de 35 sem o menos
y sangrado episdico discreto debe cumplirse la
profilaxis de membrana hialina, usar tocoltico,
difiriendo la interrupcin mientras el feto es vigilado
con monitoreo electrnico continuo y la conducta
definitiva se asume segn la evaluacin seriada. La
paciente se mantiene hospitalizada con el beneficio
de todas las indicaciones mdicas apropiadas.

No consideramos adecuada la amniocentesis

Placenta previa y acretismo

para confirmar madurez pulmonar una vez efectuada

la profilaxis ya que la experiencia nos ha demostrado
que los fosfolpidos son transportados lentamente al
lquido amnitico.

Con el apoyo del US predictivo y bajo ciertos
requisitos se puede seleccionar algunos casos para
manejo ambulatorio. Una prediccin ultrasnica
favorable, ausencia de sangrado y contracciones,
certidumbre del reposo, domicilio cercano al hospital,
compaa adulta y medio de transporte, disponibles en
forma permanente, seran condiciones de seguridad
aceptables para esta conducta.
Tratamiento quirrgico: en PP central, con la
seguridad actual en su diagnstico antenatal, est
indicada la cesrea electiva. Si hay hemorragia
abundante espontnea o por inicio del parto, el
primer objetivo es la estabilidad hemodinmica de
la paciente y las etapas son similares a las descritas
anteriormente para el desprendimiento placentario.

Aproximadamente el 5% de las PP requiere
transfusin en alguna instancia de su evolucin y el
obstetra es responsable de precisar con claridad los
criterios de cuando iniciar una transfusin, evaluar
si ha sido suficiente y como mantener una volemia
materna estabilizada.

El uso reiterado de cristaloides en estos
casos ha generado frecuentemente morbilidad grave
por la tardanza en el reemplazo. La coagulacin
intravascular diseminada (CID) es infrecuente a
menos que la hemorragia sea cuantiosa.

La presencia de factores de riesgo como
preeclampsia, obesidad mrbida, corioamnionitis,
cesrea anterior, acretismo, coagulopata son
agravantes y justifican el disponer de los recursos en
centro terciario.

En PP lateral la cesrea est indicada si hay
metrorragia y/o compromiso del estado general,
cicatriz de cesrea y otras contraindicaciones de parto
vaginal.

En algunos casos de PP lateral sin metrorragia
actual, con ms de 36 semanas y que presentan
contracciones iniciales puede iniciarse la induccin
o conduccin del parto con amniotoma precoz.

La cesrea de la PP tiene peculiaridades a
considerar ya que en la intervencin se concentra
el esfuerzo preventivo de una hemorragia mayor.
Es recomendable la cesrea corporal o segmentocorporal si el segmento es grueso, corto y angosto;
si hay sospecha de acretismo o si est indicada la
cesrea-histerectoma.

Los signos ecogrficos de acretismo en previa

343
son muy seguros (sensibilidad y especificidad sobre
90%) y cuando estn presentes el 80% de los casos
requieren histerectoma (18,19). El clnico debe tomar
las precauciones para anticipar la mayor emergencia
hemorrgica de la obstetricia: preparacin para
transfusin masiva, cirujano con experiencia oncourolgica, anestesilogos, monitoreo hemodinmico
intensivo, pabelln adecuado y personal de enfermera
idneos. Pero no siempre es clara la profundidad
de la invasin o si es focal o difusa por lo que es
recomendable ser cauteloso y tomar precauciones en
la planificacin preoperatoria en PP an sin los signos
ultrasnicos de adherencia anormal.

En casos en que no se dispuso del US (o en
un falso negativo) la observacin en la laparotoma
de la zona uterovesical con numerosos vasos visibles
que parecen protruir a travs del peritoneo visceral
que cubre el tero y que se extienden desde el
segmento inferior hasta el fondo vesical, es un signo
caracterstico de acretismo en cuyo caso la indicacin
es una cesrea-histerectoma sin remocin placentaria
por lo que debe disponerse con urgencia absoluta de
los recursos adecuados, antes de hacer la incisin
uterina.

La dificultad en la planificacin de una
ciruga diferenciada segn sea focal o difuso est
siendo superada con la tcnica power Doppler que
puede definir y clarificar las imgenes del Doppler
color delineando la arborizacin de la vasculatura,
pero no hay an evidencias con estudios clnicos
prospectivos.

Una nueva tcnica con ecografa 3D, el
angiohistograma tridimensional multiplanar, puede
detallar la angioarquitectura placentaria ya desde el
primer trimestre con la que sera posible mejorar el
manejo(20).

En las PP anteriores la histerotomia
arciforme es amplia, incluyendo solo miometrio,
luego se perfora placenta con pinza roma y se
dislacera primero abriendo las ramas de la pinza y
despus digitalmente en forma rpida hacia ambos
lados, facilitando una extraccin expedita del feto,
con maniobras planificadas segn sea su orientacin
predeterminada. De inmediato hay que efectuar
un desprendimiento manual de la placenta ya que
el segmento no se contrae. Tanto la superficie
de insercin como los bordes pueden sangrar
profusamente en este tiempo y apremia una sutura
rpida que incluya toda la talla incisional (sin
comprometer la decidua), para evitar el desgarro
facilitado del miometrio, que ocurre al hacerlo
en planos. Colocar segunda sutura invaginante,

344
hemosttica. Facilita el control del sangrado la
maniobra de Cred, que exterioriza el tero y lo
bascula contra la snfisis del pubis (elonga y acoda
los vasos).

Para los casos de PP posteriores la histerotoma
segmentaria arciforme es similar que en normoinsertas,
pero en las otras previas el sitio de histerotoma es
selectivo sobre una ventana uterina sin placenta
evitando su borde superior para minimizar el sangrado,
sitio identificable con US pre o intraoperatorio(21). El
acretismo en previas posteriores es ms difcil de
detectar (resonancia magntica).

La incisin vertical debe reservarse para
las pacientes que no desean nuevos embarazos. En
cesrea-histerectoma planificada por acretismo
tambin es conveniente la histerotoma vertical alta
evitando el segmento inferior invadido.

El principio bsico en la ciruga de PP es
prevenir un sangrado que agregue ms riesgo al que
motiv la operacin y para ello es fundamental la
eficiencia y rapidez del obstetra. En un estndar ptimo
de cuidado esta eficiencia se refleja en el protocolo
anestesiolgico con el registro de una hemodinamia
materna intraoperatoria estable y un aporte de volumen
razonable. Tambin es un parmetro de evaluacin la
magnitud de la anemia y la necesidad de transfusin
post-ciruga.

La PP genera casos complejos, del mayor
riesgo materno y el obstetra debe estar conciente que
limitaciones en la ciruga de la cual es responsable,
pueden generar iatrogenia, por lo que en una estrategia
de anticipacin, debe ser oportuno en requerir asesora
experimentada, otorgando el mejor nivel de cuidado
posible previniendo complicaciones y conflicto
mdico-legal.
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