SOLICITUD N

CONTRATO N

SOLICITUD DE AFILIACIN REGULAR

INCLUSIN

AFILIACIN

TRASLADO Sanitas Per

Proviene del contrato N _____________

INICIO DE VIGENCIA DA MES AO

FECHA DE INGRESO A LA ENTIDAD EMPLEADORA MES AO
INFORMACIN DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Razn social

RUC
Distrito

Direccin
Dpto

Provincia

Telf

ELECCIN DEL PLAN (Marque con una X)

BASE

ADIC 1

ADIC 2

Titular, cnyuge e hijos hasta los 18 aos

INFORMACIN DEL TITULAR
T

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Fecha de Nacimiento

Sexo

Nacionalidad

Tipo de Doc

DNI

Estado Civil

SOLT.

CE PASP

Edad

CONV. CASAD. VIUDO DIVOR.

Direccin
Distrito

Departamento

Provincia
E-mail

Celular

Telfono

SOLICITUD DE AFILIACIN
La Legislacin vigente del sistema de seguridad social considera que todos los trabajadores y sus derechohabientes
tengan cobertura de salud (EsSalud o EPS). Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto l como sus
derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a su respectiva EPS. Es por lo
anterior que de no afiliarlos, quedaran desprotegidos para los diagnsticos de capa simple; sin embargo, si dichos
derechohabientes gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge que labora en otra entidad
empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.
INFORMACIN DE LOS DERECHOHABIENTES O DEPENDIENTES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Sexo
F

Fecha de Nacimiento
D
M

Parentesco

CE

Apellido Paterno

Tipo de Documento
DNI

DNI

CONYUGE

CONYUGE

Apellido Paterno

DNI

HIJO(A).

Parentesco

HIJO(A).

CONVIV.

Apellido Materno
Sexo
F

D4

Edad
A

Tipo de Documento

N
CONVIV.

N
PASP

Nombres

PASP

CE

Fecha de Nacimiento
D
M

D2

Edad

CE

SolReg_v1_2016

D3

Edad

Tipo de Documento

Parentesco

HIJO(A).

Sexo
F

Fecha de Nacimiento
D
M

Parentesco

Fecha de Nacimiento
D
M

Apellido Materno

Nombres

Sexo
F

Edad

CONVIV.

Apellido Materno

Nombres

PASP

CONYUGE

Apellido Paterno

Tipo de Documento
DNI

D1

CE

CONYUGE

N
PASP

CONVIV.

HIJO(A).

DECLARACIN DE SALUD
Responda SI o No marcando con una S o N, respectivamente, en cada casilla segn corresponda.
En caso su respuesta sea afirmativa, por favor, subraye el(los) diagnstico(s).
1. ESTADO DE SALUD GENERAL Y AUTOCUIDADO
1.1 Indique por favor su peso y talla:
D3
D4
T
D1 D2
Peso (kg) ___ ___ ___ ___ ___
Talla (cm)

___

___

___

___

T D1 D2D3D4

___

1.2 Ha presentado prdida de peso no explicada de ms de 10 kilos en los ltimos seis (6) meses?
1.3 Presenta alguna discapacidad fsica o mental?
1.4 Ha requerido hospitalizacin o atencin de emergencia en los ltimos seis (6) meses?
1.5 Consume o ha consumido en forma repetida frmacos?
2. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS (Solo para mujeres)

T D1 D2D3D4

2.1 Est actualmente embarazada? Indicar, en nmero, cuntos meses tiene de embarazo.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
T D1 D2D3D4
Le han diagnosticado alguna de estas enfermedades:
3.1. Neurolgicas: migraa, epilepsia,
convulsiones, vrtigo, S. Guillain-Barr, enf.
Parkinson, Alzheimer, enfermedades
neurogenerativas, accidentes cerebro
vasculares, secuela de enf. neurolgica,
aneurismas, neuralgias u otras.
3.2. Psicolgicas o psiquitricas: ansiedad,
depresin, demencia, psicosis, transtorno
mental por enf. o accidente, otras.

T D1D2D3D4

3.9. Huesos, articulaciones y tejido conjuntivo: lupus, artritis reumatoidea, esclerosis

mltiple, fiebre reumtica, gota, fibromialgia, artrosis, juanetes, osteoporosis, enf. o
lesiones de msculos, meniscos,
ligamentos, tendones, enf. de discos
intervertebrales, hernias, desviaciones de la
columna, secuelas de traumatismos,
amputaciones, deformaciones, otras.

3.3. Cardiovasculares: Hipertensin arterial,

enfermedad coronaria (angina, infarto),
arritmias, aneurismas, vrices, trombosis,
embolia, insuficiencia cardiaca, enfermedades
de las vlvulas del corazn,
pericarditis, otras.

3.10. Hematolgicas: anemia de cualquier

tipo, linfoma, leucemia, sindromes
mielodisplsico o mieloproliferativo,
transtornos de la coagulacin, otras.
3.11. Oftalmolgicas: estrabismo, catarata,
glaucoma, pterigium, enf. de la retina,
ceguera, otras.

3.4. Vas respiratorias: Asma, hiperreactividad

bronquial, bronquitis crnica, enfisema,
embolia pulmonar, fibrosis pulmonar, enf.
pulmonar obstructiva crnica, plipos, sinusitis
crnica, tabique desviado, amigdalitis crnica,
adenoiditis.

3.12. Otorrinolaringolgicas: Hipoacusia,

sordera, sndromes labernticos, otitis
crnica, enf. del tmpano, otras.

3.5. Gastrointestinales, esofagitis, reflujo,

gastritis cr., hernia hiatal, ulcera pptica, colon
irritable, divertculos, plipos, colitis ulcerativa,
enf. de Crohn, hepatitis crnica, cirrosis,
clculos vesiculares, pancreatitis, hemorroides,
otras.
3.6. Pared abdominal: Hernias, eventracin,
diastasis de rectos.
3.7. Endcrinas: diabetes, hipo e
hipertiroidismo, bocio, enf. o adenoma de la
hipfisis, hiperprolactinemia, enf. de cushing,
otras.
3.8. Aparatos urinario y genital: enf. renal
crnica, insuficiencia renal, quistes, tumores,
clculos, infecciones crnicas, incontinencia
urinaria, cistitis crnica, enf. de la vejiga o de
la uretra, enf. de la mama (quistes adenomas,
tumores, galactorrea), otros.
Hombres: Hiperplasia de la prstata,
prostatitis crnica, varicocele, tumores,
infertilidad, otras.
Mujeres: ovario poliquistico, tumores,
miomas, fibromas, endomestriosis,
infertilidad, displasia cervical, infeccin por
papilomavirus, prolapsos, otras.

3.13. Dermatolgicas: psoriasis, pnfigo,

acn, roscea, esclerodermia, alopecia,
vitligo, dermatitis, otras.
3.14. Enfermedades congnitas o
genticas malformaciones, displasia de
cadera, sndrome de down, alteraciones
metablicas de la hemoglobina, otras.
3.15. Enfermedades infecciosas:
hepatitis B o C, VIH/SIDA, dengue, fiebre
malta, tuberculosis, cisticercosis, malaria,
leishmaniasis, micosis (hongos), otras.

3.16. Oncolgicas: tumor benigno, maligno

o cncer en cualquier parte del cuerpo.
3.17. Cirugas: Ha sido sometido a
alguna intervencin quirrgica? Tiene
pendiente alguna intervencin quirrgica?
3.18. Transplante de rganos o tejidos.
3.19. Otras enfermedades o antecedentes
mdicos no consignadas en la lista.
3.20. Tiene que ser hospitalizado o
recibir tratamiento mdico prximamente?

Si alguna respuesta es afirmativa srvase proporcionar informacin detallada, indicando

EL AFILIADO QUE CORRESPONDA (T, D1, D2, D3 o D4)

AFILIADO
(T, D1, D2, D3, D4)
T
T
T

DIAGNSTICO

MDICO
TRATANTE
CLNICA

FECHA DE
DIAGNSTICO

T
T

D1 D2 D3 D4
D1 D2 D3 D4
D1 D2 D3 D4
D1 D2 D3 D4
D1 D2 D3 D4

AO
AO
AO
AO
AO

D1 D2 D3 D4

AO

D1 D2 D3 D4

AO

SITUACIN ACTUAL /
PROCEDIMIENTO O
CIRUGA REALIZADA

Observaciones: Si lo requiere, registre sus observaciones con el nmero de la pregunta, seguido del nmero
del Titular, derechohabiente o dependiente correspondiente.

Con el propsito de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud, de acuerdo a lo establecido
en la ley N 29561 y su Reglamento D.S. N 008-2012 -SA, todo titular de un plan de salud EPS deber declarar
bajo juramento si se encuentra o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS. De
estarlo o haberlo estado, deber indicar el nombre de esta y la fecha de cese de su ltimo vnculo laboral. La
continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentacin de la declaracin jurada.
Por el presente documento, el titular autoriza a Sanitas Per EPS para que pueda solicitar la informacin necesaria
a su anterior EPS, respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia
contratado, as como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante su
vigencia. Con la autorizacin concedida, Sanitas Per EPS solicitar a la anterior EPS, para que en un plazo no
mayor a 90 das calendario, esta ltima le brinde la informacin sealada; asimismo, las clnicas, hospitales, centros
mdicos, laboratorios y mdicos tratantes, facilitarn el acceso a los documentos mdicos relacionados.

ANTECEDENTES EN EL SISTEMA
Usted tiene o ha tenido algn otro seguro de salud en EPS o Essalud?

SI

NO

En caso de marcar SI: ESSALUD PARTICULAR EPS

Indique cul

Fecha en la que inici

con su anterior EPS

Fecha del ultimo mes que aport

a su anterior EPS

Indique que familiares han estado amparados en su

plan de salud anterior

D1

D2

D3

D4

Declaro que la informacin que he proporcionado en esta solicitud y la de mis derechohabientes o dependientes
es veraz, legtima, actual, completa, precisa y pertinente, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad,
simulacin u omisin voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del plan de salud,
librando de toda responsabilidad y compromiso a Sanitas Per EPS.

Asimismo, declaro tener conocimiento que Sanitas Per EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en
base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes
mdicos, datos del archivo mdico exmenes de laboratorio, copia de historia clnica o cualquier documento mdico,
con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otorgamiento de cobertura de capa compleja,
as como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que ser(n) excluida(s) de la cobertura.
En caso de declaracin falsa o inexacta, acepto reintegrar a Sanitas Per EPS el monto de los gastos en
los que esta hubiera podido incurrir por la atencin de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) o
por la atencin de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes
legales.
Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a Sanitas Per S.A. Entidad prestadora de salud
a solicitar a la EPS inmediatamente anterior las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de
salud que tena contratado con esta ltima, as como el reporte de las prestaciones de salud recibida por mis
derechohabientes y por m, con la finalidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud de
acuerdo a lo establecido en la Ley N29561 y su reglamento D.S. N008-2012-SA, Asimismo, autorizo expresamente
a las clnicas, hospitales, centros mdicos, laboratorios y mdicos tratantes, a facilitar el acceso a los documentos
mdicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas.

SolReg_v1_2016

(Contina en la siguiente pgina)

1. Ley 29733 - Ley de proteccin de Datos Personales y su Reglamento: Por el presente documento otorgo mi
consentimiento el mismo que es libre, previo, informado, expreso e inequvoco para que Sanitas Per EPS incluya
mis datos personales sensibles o no, consignados en el presente documento, en sus sistemas y base
(banco) de datos, pueda tratar mi informacin en la ejecucin del contrato de seguro. Asimismo, consiento
expresamente la comunicacin de mis datos personales a las entidades y/o personas a las cuales Sanitas Per
EPS les encargue cumplimiento de ciertas actividades para el desarrollo del servicio contratado y exclusivamente para
dicho objetivo, teniendo conocimiento que Sanitas Per EPS asegura la confidencialidad de mis datos y garantiza
que no los compartir con personas ajenas, salvo lo indicado en el presente documento. Tengo conocimiento que cuento
con los mecanismos legales suficientes para hacer valer mis derechos en caso stos se vean perjudicados, tales como
recurrir ante la Autoridad Nacional de Proteccin de Datos Personales o al Poder Judicial de ser el caso. La base (banco)
de datos de Sanitas Per EPS se encontrar ubicada en sus oficinas a nivel nacional, a las que podr dirigirme para
ejercer mis derechos. Una vez ejecutada la prestacin materia del contrato, mis datos sern suprimidos (eliminados),
salvo cuando no presuma la posibilidad de ulteriores encargos y/o cuando las normas legales as lo exijan.

IMPORTANTE
Para que su solicitud sea aceptada por favor anexar los siguientes documentos:
1. Copia del DNI o pasaporte o carn de extranjera o partida de nacimiento; segn aplique, por cada usuario.
2. Copia de Partida de Matrimonio o Certificado de Convivencia o Formulario 1010 de Essalud; segn sea el
caso.
3. Certificado de Discapacidad para hijos discapacitados, emitido por Essalud.
4. En caso usted haya tenido un seguro de salud en otra EPS, adjuntar la Constancia de Afiliacin y la
Constancia de Siniestralidad de la anterior EPS.

FIRMA DEL TITULAR

FECHA

DATOS DEL ASESOR / AGENTE / BROKER:

NOMBRE RAZN SOCIAL
DNI

RUC

PARA SER LLENADO POR SANITAS PER EPS:

SELLO Y FECHA

V B Comercial

OBSERVACIONES:

SolReg_v1_2016

SELLO Y FECHA

Mesa de Control de Afiliaciones

SELLO Y FECHA

Emisin EPS