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Daniel Zenteno
Ivn Rodrguez-Nez
University of Concepcin
47 PUBLICATIONS 75 CITATIONS
39 PUBLICATIONS 31 CITATIONS
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Gregory Villarroel
Darwin Gatica
8 PUBLICATIONS 9 CITATIONS
6 PUBLICATIONS 10 CITATIONS
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SEE PROFILE
Guas deGUAS
rehabilitacin
respiratoria
en nios con
enfermedades
CLNICAS
/ CLINICAL
GUIDELINES
respiratorias crnicas: actualizacin 2016
ABSTRACT
Pulmonary rehabilitation (PR) is an essential tool in the management of chronic respiratory diseases in childhood. PR improve
symptoms, physical performance, quality of life and social integration in children who have limitations in their daily activities. Health
professionals have a key role in identifying those children who are candidates for pulmonary rehabilitation programs, in the initial evaluation
and in the implementation of therapeutic strategies for training and education. This document is intended as a reference guide for all those
professionals who are dedicated to the care of children with chronic respiratory diseases.
Keywords: pulmonary rehabilitation, chronic pulmonary disease, physical training, quality of life
RESUMEN
La rehabilitacin respiratoria (RR) es un componente esencial en el manejo de las enfermedades respiratorias crnicas en la
infancia. La RR ha demostrado mejorar los sntomas, el rendimiento fsico , la calidad de vida y su participacin social en aquellos nios que
tienen limitaciones en el desarrollo de sus actividades de la vida diaria. Los profesionales de la salud tienen un rol fundamental en identificar
aquellos nios que son candidatos para los programas de rehabilitacin respiratoria, en la evaluacin inicial y en la implementacin de
estrategias teraputicas de entrenamiento y de educacin. Este documento pretende ser una gua de consulta para todos aquellos
profesionales que se dedican a la atencin de nios con enfermedades respiratorias crnicas.
Palabras clave: rehabilitacin respiratoria, enfermedades respiratorias crnicas, entrenamiento fsico, calidad de vida
Correspondencia:
Rodrigo Torres-Castro
Departamento de Kinesiologa
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Independencia 1027, Santiago, Chile.
Correo electrnico: klgorodrigotorres@gmail.com
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INTRODUCCIN
Las Guas de Rehabilitacin Respiratoria (RR)
publicadas en el ao 2008 en la revista Chilena de Neumologa
Peditrica (1), han sido la base para estrategias implementadas
en Chile y Latinoamrica, vindose reflejadas en un inters
creciente de distintos grupos de trabajo respiratorio enfocados
en nios con Enfermedades Respiratoria Crnicas (ERC). Los
avances en esta disciplina nos obligan a actualizar su contenido,
al igual que otras entidades cientficas, principalmente orientadas
a pacientes adultos (2-4).
La presente edicin complementa e incorpora nuevos
conceptos en RR, que incluyen herramientas de evaluacin
aplicables a poblacin peditrica chilena: el test de marcha de
6 minutos (TM6M) con valores de referencia estandarizados
(5) y la escala de evaluacin de esfuerzo percibido EPInfant
validada para nuestro medio (6). Adems, se incorpora el test de
lanzadera o Shuttle walking test y pruebas cardiopulmonares
que nos plantean nuevos desafos para incorporar en nuestra
prctica cotidiana y en la investigacin en el rea. Se desarrollan
en mayor profundidad estrategias de entrenamiento fsico
general y especfico de msculos respiratorios, entregando
orientaciones para su realizacin en distintos escenarios
clnicos. Finalmente se establecen recomendaciones prcticas
aplicables a los programas de RR.
La RR est destinada a pacientes con ERC cuya
sintomatologa sea persistente o recurrente pese a un manejo
teraputico adecuado y que presenten una limitacin evidente
en su actividad fsica diaria (3, 7, 9).
Las evaluaciones e intervenciones objetivas que se
describen en este texto, hacen necesario que los pacientes que
se incluyan en un programa de RR, posean una edad y condicin
de salud que permitan una colaboracin y/o adherencia
adecuada. Los nios o adolescentes con oxgeno-dependencia,
traqueotoma y/o ventilacin mecnica prolongada, podrn ser
incluidos con el soporte correspondiente y siguiendo similares
principios de otros pacientes. La Tabla 1 muestra los criterios de
inclusin y exclusin para estos programas.
Tabla 1. Criterios de inclusin y exclusin para programas de
rehabilitacin respiratoria peditrica.
Inclusin
Exclusin
Asociadas a colaboracin
y/o adherencia
Menores de 5 aos
Compromiso neurocognitivo
severo
DEFINICIONES BSICAS
vida cotidiana
La rehabilitacin respiratoria es una intervencin
interdisciplinaria, basada en evidencia, que se realiza con
protocolos personalizados en pacientes con enfermedades
respiratorias crnicas y disminucin de las actividades de la
vida diaria. Su objetivo es reducir sntomas, optimizar el estado
funcional, aumentar la participacin social y reducir gastos en
salud (1, 2). A partir de esta definicin se deducen los 3 rasgos
principales de la RR (2):
-
Interdisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes
profesionales de la salud, capacitados y con funciones
complementarias.
-
Individualizada: Adaptada a cada paciente segn tipo
de enfermedad, evolucin y otras caractersticas.
-
Atencin fsica y social: Evaluacin y seguimiento
de aspectos fsicos generales y especficos, como aspectos de
insercin social y calidad de vida relacionada a la salud (CVRS).
Si bien gran parte de las investigaciones y consensos estn
orientados a pacientes adultos, tambin pueden emplearse
en pacientes peditricos con condiciones clnicas crnicas
como: Fibrosis Qustica (FQ), Bronquiolitis Obliterante postinfeccin viral (BOPI), enfermedades neuromusculares (ENM),
mielomeningocele, enfermedad pulmonar intersticial crnica,
enfermedades de la caja torcica, bronquiectasias, ciruga de
reduccin de volmenes pulmonares y como intervencin pre y
post trasplante pulmonar (3, 7, 8).
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Psiclogo
Evala inicialmente, aspectos psicolgicos, tanto del
nio como sus padres y/o cuidadores, que puedan influir en
la adherencia al programa de RR, participa activamente en el
refuerzo positivo para una conducta cooperadora, colabora en
cuadros de depresin, angustia y ansiedad, generados por la
propia enfermedad crnica y por un programa de RR que posee
un carcter de permanente.
EVALUACIN
Realiza distintas pruebas de funcin respiratoria,
test mximos y submximos, realiza y supervisa planes de
acondicionamiento fsico general y especfico respiratorio,
colabora en la educacin de pacientes y/o familiares sobre
distintas tcnicas especficas del programa de RR, que podrn
ser realizadas en domicilio por ellos, por ejemplo entrenamiento
respiratorio con vlvula umbral y entrenamiento fsico general,
aplica tcnicas de higiene bronquial en forma peridica,
aumentando su nfasis en exacerbaciones, colabora en la
enseanza a la familia y al paciente del ptimo funcionamiento
del equipamiento de oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilacin
mecnica, participa activamente en la educacin al paciente y la
familia en la adquisicin de hbitos y estilos de vida saludables
y reforzando la necesidad de adherencia a los protocolos de
tratamiento.
Enfermera
Colabora en la supervisin y cumplimiento de
indicaciones, coordina aspectos de educacin y autocuidado,
evala la CVRS con instrumentos especficos, colabora en la
enseanza a la familia y al paciente del ptimo funcionamiento
del equipamiento de oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilacin
mecnica.
Nutrilogo
Realiza evaluacin nutricional clnica (ndices
antropomtricos y estimacin de composicin corporal) y controla
peridicamente a los pacientes, indicando variaciones en su
alimentacin y/o suplementos, considerando el mayor gasto
energtico que implica un programa de RR, complementa, en lo
posible, con exmenes de laboratorio (por ejemplo, calorimetra
indirecta e impedanciometra).
Fonoaudilogo
Evala y maneja trastornos de la masticacin,
deglucin y la capacidad de comunicacin, especialmente
relevante en pacientes con enfermedad neuromuscular,
alteraciones morfolgicas de la va area y/o traqueostomizados.
Asistente Social
Evala aspectos del funcionamiento social, facilita el
acceso a la red asistencial: Servicio Nacional de la Discapacidad,
tribunal de menores, pensiones, entre otros, facilita la integracin
social, educacional y laboral.
Previo al inicio de un programa de RR es imprescindible
una evaluacin general y especfica, tanto de pruebas de campo
como de laboratorio para as planificar protocolos diferenciados
para cada paciente. Se debe evaluar la tolerancia al ejercicio
y/o de la capacidad de ejercicio, de la musculatura general y
respiratoria.
EVALUACIN FSICA GENERAL
Pruebas de campo
La evaluacin de la capacidad fsica y tolerancia al
ejercicio en nios con ERC aporta informacin fundamental para
la toma de decisiones en la prctica clnica. El gold standard
es la prueba de ejercicio cardiopulmonar, la cual permite
una evaluacin global de la respuesta sistmica al ejercicio.
Sin embargo, su empleo rutinario es limitado debido a los
requerimientos tecnolgicos, necesidad de personal calificado
y equipamiento de alto costo. Por lo tanto, las pruebas de
campo constituyen una alternativa sencilla y econmica para
la evaluacin de la tolerancia del ejercicio. Estas pruebas han
mostrado altos niveles de validez y confiabilidad en pacientes
con ERC, lo que permite su recomendacin en nuestro medio
(11).
Entre las pruebas ms utilizadas en poblacin infantil
se encuentran: el test de marcha de seis minutos (TM6M) y el
test de lanzadera, en sus modalidades incremental, modificada y
de resistencia (12-14).
Equipamiento (15-17)
Pasillo expedito de 30 metros para el TM6M y 10 metros para
el test de lanzadera.
Al menos una silla posicionada en el trayecto del pasillo.
Marcadores visibles instalados en el suelo a distancias
establecidas a lo largo del pasillo (cada 3 metros en TM6M).
Escala de percepcin de esfuerzo para poblacin infantil
EPinfant (6).
Oxmetro de pulso, manmetro de presin arterial (opcional).
Acceso a fuente de oxgeno.
Telfono en caso de emergencia.
Documentos de registro, cronmetro, cinta mtrica, conos
reflectantes.
Herramientas especficas para cada una de las pruebas
(estmulos estandarizados para TM6M, grabacin de audio para
test de lanzadera).
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Interpretacin
El paciente debe utilizar ropa y calzado adecuados
para caminar, adems de su ayuda tcnica. Aquellos pacientes
oxigeno-dependientes deben realizar la prueba portando su
sistema de suministro de oxgeno, el cual debe ser proporcionado
en la concentracin indicada por su mdico tratante. No debe
realizar ejercicio vigoroso al menos 2 horas antes de la prueba
y tampoco debe suspender medicamentos. El nio debe estar en
reposo al menos 15 minutos antes de comenzar la prueba de
ejercicio.
La principal variable de medida del TM6M es la
distancia recorrida y se debe registrar como valor absoluto
en metros y como porcentaje de los valores predictivos para
poblacin infantil chilena publicados por Gatica y cols (5).
Recomendamos el TM6M como evaluacin de primera lnea en
programas de RR al ser una prueba vlida y confiable adems de
contar con datos de normalidad en nuestro medio.
Prueba desarrollada inicialmente por Singh y cols
(12) en pacientes adultos y luego validada en nios con ERC
(18, 19). Existen tres modalidades para desarrollar esta prueba:
incremental (ISWT), incremental modificado (MSWT) y de
resistencia (ESWT).
Las variables deben ser registradas al inicio y al final
de la prueba. Adicionalmente, debe existir al menos un registro
posterior al test (1, 3 y/o 5 minutos). Los parmetros que
deben ser registrados son: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia
respiratoria (FR), saturacin de oxigeno (SpO2), percepcin de
esfuerzo (6).
Test de marcha de seis minutos (TM6M)
El TM6M es una prueba submxima que evala la
capacidad fsica a travs de la medicin de la distancia mxima
que el sujeto recorre durante 6 minutos.
Procedimiento
La prueba se lleva a cabo recorriendo ida y vuelta, una
distancia longitudinal de 30 m en un pasillo demarcado cada 3
m, el cual se encuentra delimitado por conos a una distancia de
29 m entre s, dejando 0,5 m en cada extremo (Figura 1). Se
debe instruir al paciente a caminar lo ms rpido posible a lo
largo del pasillo, pero sin correr, girando alrededor de los conos.
Puede disminuir la velocidad, detenerse o sentarse en una silla
dispuesta en el trayecto, pero debe continuar tan pronto como
sea posible. En cada pausa no se debe detener el cronometraje.
Estimular a cada un minuto utilizando las frases planteadas en
el protocolo estandarizado de la ATS (15).
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Velocidad (Km/h)
Nro. de shuttles
Distancia (m)
ISWT
MSWT
ISWT
MSWT
ISWT
MSWT
1,8
1,8
30
30
2,41
2,41
70
70
3,03
3,03
120
120
3,63
3,63
180
180
4,25
4,25
250
250
4,86
4,86
330
330
5,47
5,47
420
420
Nivel
Velocidad (Km/h)
Tiempo/shuttle (s)
6,08
6,08
10
10
520
520
1,78
20,3
6,69
6,69
11
11
630
630
2,09
17,3
10
7,31
7,31
12
12
750
750
2,44
14,8
11
7,92
7,92
13
13
880
880
2,72
13,3
12
8,53
8,53
14
14
1020
1020
12
3,27
11
3,60
10
3,79
9,5
4,11
8,8
10
4,36
8,3
11
4,65
7,8
12
4,97
7,3
13
5,14
14
5,54
6,5
15
5,76
6,3
16
13
9,06
15
1170
14
9,67
16
1330
15
10,3
17
1500
Interpretacin
La principal variable a medir es el tiempo, se debe
registrar adems la distancia recorrida. El ESWT fue diseado
para entregar informacin complementaria al ISWT. Es una
prueba con una velocidad constante determinada a partir del
ISWT y tiene la desventaja de consumir mayor tiempo para el
evaluador.
Criterios de finalizacin de la prueba
Los criterios son comunes a ISWT, MSWT y ESWT. La
prueba finaliza cuando el paciente indica que no es capaz de
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RELATIVAS
Enfermedad pulmonar:
Enfermedad obstructiva arterial pulmonar
Asma no controlada
Edema pulmonar
Hemoptisis masiva
Neumotrax
Enfermedad pulmonar:
Hipertensin arteria pulmonar significativa
Enfermedad cardiaca:
Enfermedad coronaria aguda o inestable
Disrritmias sintomticas o hemodinmicamente no controladas
Enfermedad inflamatoria cardiaca aguda o crnica
o enfermedades infecciosas
Estenosis Artica severa sintomtica
Insuficiencia cardiaca no controlada
Enfermedad cardiaca:
Estenosis coronaria izquierda
Enfermedad valvular estenosis moderada
Taquiarritimia o bradiarritimia
Bloqueo AV moderado-grave
Miocardiopata hipertrfica
Enfermedades vasculares:
Trombosis extremidades inferiores
Aneurisma disecante
Enfermedades vasculares:
Hipertensin arterial severa
>200 mmHg sistlica
>120 mmHg diastlica
Otras:
Enfermedad no cardiopulmonar aguda que puede afectar ejercicio:
infecciones, insuficiencia renal, tirotoxicosis, etc
Deficiencia mental que impida cooperacin
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Otras:
Embarazo avanzado
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones ortopdicas que afecten el ejercicio
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El protocolo utilizado para realizar el TECP depender
del propsito del examen y las caractersticas del paciente. El
TECP gold standard para evaluar capacidad de ejercicio aerbico
mximo, es el test de ejercicio incremental que mide consumo
mximo de oxgeno (VO2max) en bicicleta ergomtrica o tapiz
rodante (treadmill), tiene por objetivo llegar al ejercicio mximo
del sujeto en un periodo corto de 8-12 minutos.
El TECP debe ser realizado en un laboratorio de funcin
pulmonar o de cardiologa en una sala con tamao mnimo de
10 m2, temperatura ambiental entre 20 y 24 C y personal
entrenado en conocimientos bsicos sobre fisiologa del ejercicio
y en reanimacin cardiopulmonar (29-31). Se recomiendan
2 personas para realizar TECP en bicicleta ergomtrica y 3
personas para tapiz rodante. El tapiz rodante proporciona
incrementos progresivos de carga mediante la combinacin
de aumentos de velocidad y del incremento de su grado de
inclinacin. El VO2max obtenido con el tapiz rodante es entre
un 5 y un 10% ms alto que el logrado con un cicloergmetro.
El cicloergmetro aumenta la carga de trabajo aumentando la
resistencia para pedalear y cuantifica en forma exacta la carga
de trabajo (watts) permitiendo analizar la relacin entre consumo
de oxigeno (VO2) y carga de trabajo. En nios se debe contar
con cicloergmetros apropiados para la edad y estatura del
nio, mangos de presin adecuados, pieza bucal y mascarillas
peditricas. El tapiz rodante debe tener barandas a una altura
adecuada al frente y a los costados, y la bicicleta, asientos
ajustables para alcanzar los pedales manteniendo un ngulo
de flexin de la rodilla entre 10-15 con la pierna extendida y
menor a 90 en flexin. Se pueden usar tacos para aumentar
la altura de los pedales para nios ms pequeos. Para la
medicin de variables respiratorias y cardiovasculares durante el
esfuerzo se requiere: Equipo de calorimetra indirecta que mide
volumen y concentracin fraccional de Oxgeno (O2) y de Dixido
de Carbono (CO2) en aire espirado, neumotacgrafo para medir
actividad ventilatoria, equipo de electrocardiografa y de presin
arterial, espirmetro, oxmetro de pulso, carro de reanimacin
peditrico (incluido desfibrilador), cartilla con escala de disnea
para nios, cartilla de drogas para reanimacin cardiopulmonar,
oxgeno, bolsa de reanimacin manual, detector de flujo doppler
(opcional) y toma de muestra de sangre para lactato (opcional)
(23, 27, 29-31).
Los procedimientos de calibracin se deben realizar
en la maana y antes de cada prueba. Las instrucciones para
la preparacin del paciente son: llevar ropa cmoda y zapatos
adecuados para el ejercicio. El paciente debe ser informado
sobre las caractersticas de la prueba, los beneficios y riesgos,
las posibles alternativas y obtener el consentimiento informado
de los padres y asentimiento informado para nios mayores de
7 aos. Debemos animar a los pacientes para que hagan su
esfuerzo mximo, estandarizar el estmulo, animarlo a mantener
el ritmo en cada cambio de carga o si apreciamos que disminuye
el ritmo.
Existen varios protocolos de TECP de acuerdo a las
caractersticas del paciente y el propsito del examen; la mayora
tienen como objetivo lograr el VO2peak y el umbral ventilatorio
anaerbico (UVA) llegando al lmite de la tolerancia en 10 2
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Tabla 5. Indicaciones para finalizar test de ejercicio antes de alcanzar el nivel mximo de consumo de oxgeno.
Desaturacin severa 80% asociado a sntomas y signos de hipoxemia severa
Falla en el sistema de monitorizacin electrocardiograma
Sntomas de dolor torcico, cefalea, tinitus o sncope, palidez sbita, sudoracin profusa
Hemoptisis
Depresin del segmento ST o elevacin segmento T 3 mm
Arritmia (sobre 25% latidos)
Aparicin en el electrocardiograma de cualquier grado de bloqueo auriculoventricular
Elevacin de presin arterial sistlica > 250mmHg y presin diastlica > 120 mmHg (> 30% del Percentil 99 segn sexo y edad )
Cada de la presin arterial diastlica > 20 mmHg
Confusin mental
Prdida de coordinacin
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ECUACIONES PREDICTIVAS
VALORES NORMALES
Ref. 34
Ref. 27
Ref. 43
Wmax
Ref. 35
>82% terico
>93% terico
85% terico
M: 207-0,78 x edad
Adultos tapiz rodante: 211-0,64 x edad
Frecuencia respiratoria mxima
Ref. 38-40
Ref. 41-42
RER mximo
VMV
Adultos : VEF1 x 40
Reserva respiratoria
VE/VCO2 pendiente
Ref. 38,40
Ref. 44
Ref.45
Ref. 46
> 20-40%
Ref. 41,42
M: 35,29 1,72
F:0,08 x edad aos +25,2 (SEE 2,8)
Ref. 44
VO2: consumo mximo de oxgeno; W: carga de trabajo: RER: cuociente de trabajo respiratorio; VMV: ventilacin mxima voluntaria;
VE/VCO2: equivalente ventilatorio del dixido de carbono; M: Masculino; F: Femenino; VEF1: volumen espiratorio forzado al primer
segundo; max: mximo.
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La primera interpretacin del examen es determinar si
el paciente alcanz el esfuerzo mximo de ejercicio. Existe una
relacin lineal entre la intensidad del esfuerzo realizado (medida
en watts) y el VO2 hasta alcanzar el VO2max evidenciado por una
meseta de VO2 a pesar de seguir aumentando la carga de trabajo.
En nios habitualmente no se logra evidenciar una meseta y se
asume un esfuerzo mximo con los siguientes criterios: VO2max
y/o Wmax de acuerdo a ecuaciones predictivas por sexo, edad,
talla; alcanzar una FC mxima o mayor a la FC mxima terica
, alcanzar o exceder la ventilacin mxima voluntaria (VMV) o
exceder un cuociente de intercambio respiratorio (RER) > 1.03
( bicicleta ergomtrica) o > 1.0 ( tapiz rodante) en nios y >
1.05 en adolescentes y adultos (39, 40).
Durante el metabolismo aerbico el equivalente
ventilatorio para CO2 (VE/VCO2) definido como la ventilacin
requerida para eliminar un litro de CO2 endgeno y que describe
la eficiencia ventilatoria permanece constante o disminuye
levemente hasta el inicio del metabolismo anaerbico en que
la VE/VCO2 aumenta para mantener el pH. Este parmetro se
ve alterado en pacientes con compromiso vascular pulmonar.
El umbral anaerbico se define como el nivel de VO2 en
que se inicia la acidosis metablica por aumento del cido
lctico, normalmente corresponde a un VO2 > 60-70% del
VO2 mximo terico. Se puede medir por mtodos indirectos
midiendo el intercambio gaseoso o las variables ventilatorias
lo que se denomina el umbral anaerbico ventilatorio (UAV),
que corresponde a cuando el Volumen minuto (VE) aumenta
proporcionalmente al VCO2 y desproporcionalmente al VO2 lo
que coincide con el punto de mantenimiento del equivalente
ventilatorio para CO2 (VE/VCO2) con aumento del equivalente
para el oxgeno (VE/VO2). Otro mtodo es medir el cambio de
pendiente en la curva entre VO2 y VCO2 la cual mantiene una
relacin lineal directa hasta que la VCO2 aumenta en relacin
al aumento en la produccin de lactato que es titulado con
bicarbonato para generar una segunda fuente de oxgeno.
Una variable importante asociada a indemnidad
cardiovascular es el pulso de oxigeno definido como la cantidad
de oxigeno removido por cada latido, equiparable al volumen
sistlico, su reduccin suele indicar disminucin del volumen de
eyeccin.
Luego se analiza si la respuesta al ejercicio es normal o anormal.
En general se considera una respuesta anormal al ejercicio si
presenta los siguientes variables: VO2max < 82% terico y/o
Wmax < 93% terico , pulso de oxgeno < 10-15 ml/02 latido,
umbral ventilatorio anaerbico < 40% del VO2max, Reserva
respiratoria (RR) < 20%, equivalente ventilatorio para CO2 ( VE/
VCO2) sobre el lmite superior de normalidad, relacin espacio
muerto/volumen corriente (VD/VT) 0,28 hasta los 40 aos y
0,30 en mayores, cada de SpO2 < 90% o cada de SpO2 >
4% (22, 26).
Las recomendaciones de ejercicio deben ser ajustadas
al TECP considerando la intensidad del nivel de ejercicio, la FC
mxima y la carga de trabajo, el objetivo es siempre ayudar a
los pacientes a lograr el nivel ms alto de capacidad aerbica
que su enfermedad permita y as mejorar su funcin pulmonar,
calidad de vida y sobrevida.
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Tiempo lmite
Es una prueba de carga constante en que el nio
debe respirar el mayor tiempo posible contra una resistencia
constante y conocida que lo lleve a la fatiga (48). Se recomienda
la utilizacin de cargas altas (60%-80% de la PIM). El valor a
consignar como resultado es el tiempo total (en segundos) de
duracin de la prueba.
ENTRENAMIENTO DE MSCULOS RESPIRATORIOS
Est demostrado que el entrenamiento adecuado en los
msculos inspiratorios, aumenta su fuerza y resistencia pacientes
portadores de fibrosis qustica (49-51), bronquiolitis obliterante
post-infecciosa (52), enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (53), cifoescoliosis severa (54), mielomeningocele
(11) y enfermedad neuromuscular (55). La disfuncin de la
musculatura respiratoria repercute en la evolucin clnica, la
sensacin de disnea y la CVRS. Por ello se sugiere un protocolo
de entrenamiento de la musculatura respiratoria.
El sistema de entrenamiento muscular inspiratorio ms utilizado
actualmente es el entrenamiento con vlvula umbral que emplea
una vlvula de 2 cm de dimetro provista de un resorte que la
mantiene cerrada (56, 57). Para poder inspirar, el sujeto debe
generar una determinada presin por parte de sus msculos
inspiratorios, que puede vencer una carga preestablecida
(generalmente se recomienda un 30% de la PIM, intercalando
esfuerzos hasta 70% de la PIM), que permita abrir la vlvula y as
iniciar el flujo inspiratorio. Este sistema de entrenamiento tiene
la ventaja de que la carga determinada por la tensin del resorte
es independiente del flujo que el paciente emplee.
En nios, son relativamente escasos los estudios que
aplican entrenamiento especfico de los msculos inspiratorios.
Gozal y cols (58), en pacientes con enfermedad de Duchenne
y atrofia espinal tipo III, demostraron mejora en parmetros
de funcin muscular respiratoria despus de entrenamiento
especfico de los msculos ventilatorios de hasta 30% de la PIM
durante un ao; haciendo notar, que si se deja el entrenamiento,
se vuelve a valores basales en aproximadamente 3 meses
de concluido el programa. El estudio anterior, junto con el de
Topin (48), que aplic una carga de 30% de la PIM en sujetos
con distrofia muscular de Duchenne encontr una significativa
mejora en la resistencia muscular inspiratoria, demostrando que
este nivel de carga es efectivo y no provoca deterioro de la PIM
basal en este tipo de enfermos.
Para la aplicacin de la sobrecarga en el plan de
entrenamiento sugerimos utilizar vlvulas de umbral regulable
especficas para la inspiracin y para la espiracin. Este sistema
utiliza una vlvula provista de un resorte que la mantiene cerrada
y que a su vez permite determinar la carga de entrenamiento
en centmetros de agua. Este sistema mantiene constante
la carga de entrenamiento, independiente del flujo que el
paciente desarrolle. Sugerimos realizar entrenamiento muscular
respiratorio en nios con ENM y/o respiratorias crnicas con
valores de PIM o PEM inferiores a 60 cmH2O (53) y/o que se
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REFERENCIAS
Estos conceptos cada vez presentan mayor relevancia
en el momento de la evaluacin de la condicin de salud y su
medicin tiene como objetivo estandarizar las percepciones
subjetivas de los pacientes frente a su capacidad de
funcionamiento relacionndolas con la sensacin de bienestar
biopsicosocial.
Existe una amplia batera de herramientas para la
evaluacin de la CVRS, por lo tanto, la seleccin de alguna de
estas depender del contexto en que se desee aplicar (77).
Los cuestionarios pueden ser genricos o especficos.
Estos ltimos, tienen una poblacin objetivo ms acotada con una
caracterstica epidemiolgica, cmo lo es el presentar alguna
enfermedad crnica. Adems, pueden ser auto administrados
o guiados por personas entrenadas y en situaciones en que la
persona evaluada no est en condiciones de responder de forma
adecuada existen herramientas que se pueden aplicar a los
cuidadores (77).
En nios con ERC, los instrumentos para medir CVRS
estn dirigidos principalmente a asma o FQ (78, 79), aunque se
estn utilizando herramientas en otras patologas como la BOPI
(80).
En un programa de RR recomendamos utilizar el
cuestionario de insuficiencia respiratoria severa (IRS) que se
encuentra adaptado al espaol (81) creado originalmente para
adultos con limitacin crnica al flujo areo. Este instrumento
permite evaluar integralmente la CVRS general y diversas
dimensiones como los sntomas respiratorios, funcin fsica,
sntomas acompaantes y sueo, relaciones sociales, ansiedad,
bienestar psicosocial y funcin social. Se puede emplear en nios
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