ENTEROCOLITIS

NECROTIZANTE
APUNTE:
PROFESORA RUTH HIDALGO
Rev. 2016

DEFINICION

La enterocolitis necrotizante es un trastorno neonatal

adquirido que representa la expresin final de una
lesin intestinal grave luego de una combinacin de
agresiones vasculares, mucosas y txicas (y an no
identificadas) en un intestino relativamente
inmaduro.
Es de etiologa multifactorial, caracterizada por
edema, ulceracin y necrosis de la mucosa
intestinal, especialmente del leo y colon.

En la patognesis de sta enfermedad influye la

inmadurez del intestino y participan factores de
isquemia intestinal, lo que est corroborado por su
asociacin con situaciones clnicas que comprometen
la perfusin intestinal como asfixia neonatal,
poliglobulia, cateterizacin arterial umbilical y flujo
artico reducido (ductus arterioso persistente,
coartacin artica), factores alimentarlos como la
administracin de frmulas hiperosmolares o los
rpidos incrementos de volumen enterar y factores
infecciosos.

INCIDENCIA

La incidencia de ECN varia entre el 1 y 5% de los

R N hospitalizados. La enterocolitis necrotizante es
predominantemente un trastorno de los recin
nacidos prematuros, con una incidencia del 8 12 %
en los nios de menos de 1,5 kg. La incidencia
aumenta con el descenso de la edad gestacional. El
60-80% de los casos se observan en nios
prematuros de riesgo, mientras que el 10 - 25%
corresponde a neonatos de trmino y bajo riesgo.

Los nios con enterocolitis necrosante representan el 2

5% de los ingresos a las UTI neonatales. Se presenta
con mayor frecuencia, entre el 4 y 10 da de vida, pero
puede hacerlo desde el primer da hasta varias
semanas despus del nacimiento; a menor peso de
nacimiento tiende a manifestarse ms tardamente.
Tiene una alta letalidad, la cual ha disminuido con el
diagnstico, tratamiento mdico precoz, mejor
conocimiento de su manejo e indicacin quirrgica
oportuna. La enterocolitis necrosante, ocurre en forma
espordica o en epidemias.

FISIOPATOLOGA

En la actualidad no existe una teora unificadora

nica para la patogenia de la enterocolitis
necrosante que explique satisfactoriamente todas las
observaciones clnicas asociadas con este trastorno.
Solo se sabe que es de etiologa multifactorial. Se
ha encontrado asociacin con variados factores
perinatales. El nico factor presente en todas las
investigaciones es la prematurez y el bajo peso.

Se piensa que la secuencia, fisiopatolgica de

hechos generalmente aceptada que produce
enfermedad clnica manifiesta comprende un dao
mucoso isqumico o txico inicial que ocasiona
prdida de la integridad de la mucosa.

Luego, con la disponibilidad del sustrato apropiado

provisto por la alimentacin entrica, existe proliferacin
bacteriana seguida de la invasin de la mucosa intestinal
daada
por
gas
(hidrgeno),
que
produce
microorganismos que causan gas intestinal intramural
(neumatosis intestinal). Esta secuencia de hechos puede
progresar hasta la necrosis transmural o la gangrena del
intestino y, finalmente, hasta la perforacin y la
peritonitis.

FACTORES DE RIESGO

Prematurez: Hay una relacin inversa entre el riesgo

y la edad gestacional. Cuanto menor sea la edad
gestacional mayor ser el riesgo, debido a la
inmadurez
de
los
sistemas
circulatorio,
gastrointestinal e inmune.

La inmadurez intestinal del RN, en especial del

prematuro, tiene ciertas caractersticas que lo hacen
ms vulnerable:

 Respuesta paradojal a la alimentacin con disminucin

de la motilidad y distensin abdominal, lo que favorece la
isquemia.
Pool de sales biliares disminuidas, lo que dificulta la
absorcin de las grasas, especialmente las insaturadas.
Capacidad limitada del colon para reabsorber agua y
electrlitos
Bajos niveles de IG A intestinales que juegan un rol
protector frente a la invasin bacteriana.

Asfixia perinatal y el estrs cardiopulmonar agudo:

Conducen a estados de bajo volumen minuto, lo que
produce la redistribucin del volumen minuto lejos de la
circulacin rnesentrica y causa isquemia intestinal
episdica.
El ductus arterioso persistente se ha
mencionado como factor de isquemia intestinal, pero an
no se ha comprobado claramente esto. El cateterismo
umbilical arterial tambin ha sido asociado con ECN
aunque las evidencias no son concluyentes.
El
enfriamiento puede provocar isquemia intestinal por
vasoconstriccin.

Alimentacin enteral: La enterocolitis necrosante es rara

en los neonatos que no han sido alimentados. Alrededor
del 90 95% de los nios con enterocolitis necrosante
han recibido como mnimo una alimentacin oral.

La alimentacin enterar brinda el sustrato necesario

para la proliferacin de Patgenos entricos.
La frmula hiperosmolar o las medicaciones producen
dao mucoso directo. Existe una prdida o una falta de
factores imnunoprotectores en las frmulas enterases o en
la leche materna almacenada.

Policitemia y sndrome de hiperviscosidad: Se ha

demostrado clnica y experimentalmente que se trata
de factores de riesgo definidos. La hiperviscosidad
sangunea es una patologa que se ha asociado con
ECN. Esto es especialmente importante cuando se
encuentra en un RNPEG, el cual frecuentemente
presenta episodios de hipoxia crnica y aguda.

Exanguinotransfusiones: Se ha observado una

asociacin clnica entre la enterocolitis necrosante y las
exanguinotransfusiones; es probable que esto se deba a
una isquemia intestinal secundaria a las amplias
variaciones en las presiones de perfusin venosa y/o
arterial.

Volumen de la alimentacin y aumento rpido en las

alimentaciones enterales: Desempean un papel,
pero
las
evidencias
clnicas
siguen
siendo
controversiales.
Microorganismos patgenos entricos: Se ha
implicado en forma directa o indirecta una patogenia
bacteriana y viral que incluye E. Coli, Klebsiella,
Enterobacter,
Pseudomonas,
Salmonella,
S.
Epidermidis, especies de Clostridium, Coronavirus,
rotavirus y enterovirus.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

En general la enterocolitis necrosante se presenta dentro de

la primera semana de vida y 3-7 das despus de iniciada la
alimentacin enterar. La presentacin puede variar desde
una anomala gastrointestinal benigna, como distensin
abdominal (el signo temprano ms frecuente, observado en
el 70% de los casos), leo y volumen aumentado de aspirado
gstrico o aspirado bilioso (dos tercio de los casos) hasta
signos francos de shock, sangre por recto, peritonitis y
perforacin. Tambin puede presentarse con signos
inespecficos como temperatura lbil, apnea, bradicardia u
otros signos que haran sospechar sepsis.

El sndrome clnico ha sido clasificado en estadios.

A. ESTADIO I: SOSPECHA DE ENTEROCOLITIS

NECROSANTE.

1. Los hallazgos sistmicos son inespecficos e incluyen

apnea, bradicardia, somnolencia e inestabilidad trmica.
2. Los hallazgos intestinales incluyen residuos gstricos
y heces guayaco-positivas.
3. Los hallazgos radiolgicos son normales o
inespecficos

B. ESTADIO IIA: ENTEROCOLITIS NECROSANTE

LEVE.

1. Los hallazgos sistmicos son similares a los del

estadio 1.
2.
Los hallazgos intestinales incluyen distensin
abdominal prominente con hipersensibilidad a la
palpacin o sin ella, ruidos intestinales ausentes y
sangre macroscpica en las heces.
3.
Los hallazgos radiolgicos incluyen leo,
con asas dilatadas y reas focales de neumatosis
intestinal.

C. ESTADIO IIB: ENTEROCOLITIS NECROSANTE

MODERADA.

1.
Los hallazgos sistmicos incluyen
acidosis leve y trombocitopenia.
2.
Los hallazgos intestinales incluyen
edema de la pared abdominal e hipersensibilidad a la
palpacin con una masa palpable o sin ella.
3.
Los hallazgos radiolgicos incluyen
neumatosis extensa y ascitis temprana. Puede haber
gas en la vena porta intraheptica.

D. ESTADIO IIIA: ENTEROCOLITIS

NECROSANTE AVANZADA.
1. Los hallazgos sistmicos incluyen acidosis
respiratoria y metablica, ventilacin asistida por
apnea, presin arterial y diuresis decrecientes,
neutropenia y coagulacin intravascular diseminada
(CID)
2. Los hallazgos intestinales incluyen edema que
se disemina, eritema e induracin del abdomen.

3. Los hallazgos radiolgicos incluyen ascitis

prominente y posiblemente asa centinela persistente
sin perforacin.

E. ESTADIO III B: ENTEROCOLITIS NECROSANTE

AVANZADA.

1.
Los hallazgos sistmicos revelan signos
vitales e ndices de laboratorio en deterioro, sndrome de
shock y desequilibrio electroltico.
2.
Los hallazgos intestinales y radiolgicos
muestran evidencias de perforacin electroltico.

MEDIOS DIAGNSTICOS.

Debe mantenerse un alto ndice de sospecha en todo

lactante con antecedentes d tina combinacin de los
factores de riesgo mencionados anteriormente.

Diagnstico clnico.

La enterocolitis necrosante es un diagnstico tentativo

en todo lactante que se presente con la trada de
intolerancia a la alimentacin, residuos gstricos
biliosos,
distensin
abdominal
y
heces
macroscpicamente sanguinolentas (hemaloquecia) o
cambio agudo en las caractersticas de las heces.
Como alternativa, los primeros signos pueden ser
idnticos a la. sepsis neonatal, es decir apnea,
bradicardia, somnolencia e ndices leucocitarios
anmalos y trombocitopenia.

SIGNOS MS FRECUENTES PRESENTADOS

POR UN RN CON ENTEROCOLITIS
NECROTISANTE

SIGNO

PORCENTAJE

Inestabilidad trmica

57

Letargia

33

Apnea

29

Distensin abdominal

24

Residuo gstrico

19

Estudios de laboratorio.

Deben realizarse los siguientes estudios basases.

Si hay progresin clnica de la enfermedad o si

estas pruebas de laboratorio estn alteradas, se
las repetir cada 8-12 horas.

 Hemograma completo y diferencial. El recuento de

glbulos blancos puede ser normal pero con
frecuencia est elevado, con un desplazamiento
hacia la izquierda, o es bajo (Ieucopenia).

Recuento
trombocitopenia.

de

plaquetas.

Se

observa

El 50% de los pacientes con enterocolitis necrosante

demostrada tienen recuentos de plaquetas inferiores a
50.000/ml.

Hemocultivo, para aerobios y anaerobios.

 Examen de las heces, para sangre oculta.

Examen de las heces, para sustancias reductoras de

azcar >1% o +2/+3 para las sustancias redactoras.

Mediciones de gases en sangre arterial.

observarse acidosis metablica o combinada.

Puede

Nivel de potasemia. El nivel de potasemia puede ser

alto como resultado de la hemlisis de los eritrocitos.
Deben efectuarse coprocultivo para rotavirus enterovirus,
si la diarrea constituye una epidemia en la sala de recin
nacidos.

Estudios radiolgicos.

a) Radiografas simples de abdomen

b) Estudios radiolgicos del abdomen en decbito lateral,

laterales con incidencia perpendicular a la mesa o de
pie

MANEJO

El principio ms importante del manejo de la enterocolitis

necrosante confirmada consiste en tratarla como si fuera un
abdomen agudo con peritonitis inminentemente o sptica.
El objetivo es prevenir la progresin de la enfermedad, la
perforacin intestinal y el shock.
Si la enterocolitis
necrosante ocurre en grupos epidmicos, se ha
demostrado que el aislamiento de la cohorte limita la
transmisin.

A. Protocolo bsico para la enterocolitis

necrotisante

Todo neonato con sospecha de enterocolitis necrosante

debe ser manejado segn el siguiente protocolo:
Nada por boca para permitir el reposo gastrointestinal.
Uso de un tubo nasogstrico (o de baja aspiracin)
para mantener descomprimido el intestino.
Monitoreo frecuente de los signos vitales (cada 2-4
horas) y de la circunferencia abdominal.

Extraccin del catter umbilical y colocacin de un catter

venoso perifrico (y posiblemente arterial), segn la
gravedad de la enfermedad.
Antibiticos. Se comienza con ampicilina y gentamicina o
ceftaxina por va intravenosa. Se agrega cobertura contra
anaerobios (clindamicina o metronidazol) si se sospecha
peritonitis o perforacin.
Monitoreo para detectar sangrado gastrointestinal. Se
controlan todos los aspirados gstricos y las deposiciones
para detectar sangre.

 Monitoreo estricto de ingresos y egresos de lquidos.

Se intenta mantener la diuresis entre 1-3 ml./kg/h.
Eliminacin del potasio de los lquidos intravenosos en
presencia de hiperpotasemia y o anuria.
Monitoreo de laboratorio. Se controla con frecuencia
el hemograma completo, el recuento de leucocitos, el
nivel de potasio y los niveles de gases en sangre.

 Investigacin de sepsis. Cultivos en sangre, orina y

esputo. Algunas instituciones realizan de rutina una
puncin lumbar para cultivo de lquido cefalorraqudeo
antes de comenzar con los antibiticos.

Estudios radiolgicos.
Se realizan estudios
radiolgicos simples del abdomen cada 6-8 horas.

B. Manejo del estadio I.

Se comienza con el protocolo bsico para

enterocolitis necrosante descrito antes en A. Si
todos los cultivos son, negativos y el nio ha
mejorado clnicamente pueden suspenderse los
antibiticos despus de 3 das.
El lactante
tambin puede ser alimentado despus de 3 das
si mejora clnicamente.

C. Manejo del estadio IIA+B.

Protocolo bsico para enterocolitis necrosante, que

incluye antibiticos durante 10 das.
Nada por boca durante 2 semanas. La alimentacin
oral debe iniciarse 7-10 das despus de la
comprobacin radiolgica de la desaparicin de la
neumatosis.
Debe iniciarse nutricin parenteral total (NPT). Se
tratar de lograr un ingreso calrico de, como mnimo,
90-100 cal/kg/da. La NPT debe continuar hasta que se
establezca bien la alimentacin enterar completa.

 Suplemento de oxgeno. Esta indicado el suplemento

de oxgeno si hay evidencias de hipoxia en el monitoreo
de gases en sangre arterial y/o la oximetra del pulso.
Cuando la trombocitopenia es severa puede ser tratada
con plaquetas.
La acidosis progresiva puede ser tratada con
trometamina (TFIAM) o bicarbonato de sodio y
ventilacin mecnica.

Se requiere una consulta quirrgica.

 Infusin de dopamina en dosis bajas (2-4

ug/kg/min) para mejorar el flujo sanguneo intestinal
en los estados de bajo flujo.

D. Manejo del estadio IIIA+B.

Protocolo bsico para enterocolitis necrosante, como se

describi anteriormente en la letra A.
Manejo del estadio II, como se describi en C, antes.
Apoyo respiratorio, segn lo indiquen los niveles de
gases en sangre y el estado clnico.

Sostn de la presin arterial. La presin arterial y el

volumen minuto decrecientes, el volumen nasogstrico
creciente y la circunferencia abdominal creciente sugieren
prdidas crecientes del tercer espacio, perforacin o
shock sptico. El tratamiento incluye la reposicin de las
prdidas continuas de lquido, la expansin de volumen
con coloides y la administracin de vasopresores como
dopamina. El objetivo consiste en mantener una presin
arterial media y una diuresis (1-3ml/kg/h) suficientes.

La leucopenia, la granulocitopenia y la trombocitopenia

progresivas guardan paralelo con un estado clnico en
deterioro. No suelen estar indicadas las transfusiones
de granulocitos.
Con frecuencia se necesitan
transfusiones de sangre y plaquetas.

E. Manejo quirrgico

Est indicada la intervencin quirrgica cuando existen

evidencias de perforacin intestinal. En general las
perforaciones ocurren dentro de las 24-48 horas
posteriores a la aparicin de la neumatosis.
Otras
indicaciones (relativas y no absolutas) para la intervencin
quirrgica en ausencia de. aire intraperitoneal libre
incluyen:

 Estado clnico en deterioro con falta de respuesta a un

manejo mdico apropiado.
Evidencias de un asa centinela fija y persistente por
ms de 24 horas que sugiere un segmento de intestino
gangrenoso. En estos casos es til recurrir a la
paracentesis y el lavado peritoneal con el fin de obtener
lquido peritoneal para examen visual, coloracin de
Gram, un recuento de leucocitos y cultivo.

La presencia de lquido peritoneal de color pardo o

particulado y bacterias en la coloracin de Gram, un
recuento de leucocitos mayor de 300/mm3 y los
resultados positivos en los cultivos son firmemente
sugestivos de intestino gangrenoso. La introduccin de
aire puede confundir el diagnstico posterior de
perforacin.
Masa en fosa ilaca- derecha.

 El eritema de la pared abdominal sugiere peritonitis y

tambin puede ser una indicacin para la intervencin
quirrgica.
Perforacin intestinal espontnea en el neonato de
muy bajo peso al nacer. Esta perforacin tiene varias
caractersticas clnicas que la distinguen de la
enterocolitis necrosante clsica. La evolucin, clnica es
de comienzo insidioso, sin los signos GI habituales de la
enterocolitis necrosante.

En cambio, una coloracin azulada del abdomen inferior

a menudo es el nico signo temprano de presentacin.
Los hallazgos radiolgicos se limitan a aire
intraperitoneal, sin ninguna evidencia de neumatosis
intestinal, gas en la vena porta o asa centinela. En la
ciruga, las perforaciones casi siempre corresponden al
leo distal y se encuentran bien demarcadas y
separadas. Se aplica el manejo y el tratamiento
convencionales para el intestino perforado. El resultado
y el pronstico son mejores que para la enterocolitis
necrosante con perforacin.

SECUELAS

Las dos secuelas ms frecuentes de la ECN son la

obstruccin intestinal por bridas y el sndrome de
intestino corto. La obstruccin intestinal por bridas
ocurre en aproximadamente 25% de los casos de ECN
tanto
en
enterocolitis
tratadas
mdica
o
quirrgicamente. Generalmente stas bridas se
manifiestan 2 a 3 semanas despus de ECN por signos
de obstruccin intestinal total o parcial. El sndrome de
intestino corto es la secuela ms temida de la ECN y
ocurre cuando se ha debido realizar una reseccin
intestinal masiva.

PRONOSTICO

La enterocolitis necrosante con perforacin se asocia

con una mortalidad del 20-40%.
La enterocolitis
complicacin rara.

necrosante

recurrente

es

una

Los sntomas subagudos o intermitente de obstruccin

intestinal debidos a estenosis o estrecheces del colon y,
con mayor frecuencia, del intestino delgado se observan
en un 10-20% de los palos. El enema baritado suele ser
confirmatorio.

 Los lactantes sometidos a una reseccin quirrgica

extensa requieren nutricin, parenteral prolongada,
cuidado de la enterostoma y manejo del sndrome del
intestino corto. Es frecuente observar desequilibrio
electroltico crnico y falta de crecimiento.
En ausencia del sndrome del intestino corto, el
crecimiento, la nutricin y la funcin gastrointestinal
parecen alcanzar la normalidad hacia fines del primer
ao de vida.

PREVENCIN

Es en lo que ms se debe insistir, ya que se trata de una

enfermedad que tiene alta mortalidad, que requiere de
una hospitalizacin larga y costosa, y que puede tener
secuelas posteriores, como estenosis intestinal y
problemas derivados de una gran reseccin intestinal
(sndrome de intestino corto, malabsorcin).

Los aspectos que deben considerarse en la

prevencin, son los siguientes:

Prevencin de la prematurez.
Uso de leche materna fresca de la propia madre.
Postergar la alimentacin oral en aquellos nios con
factores de riesgo: RN muy prematuros.
RNPEG, RN que han sufrido una asfixia o que se les
ha practicado una exanguinotransfusin.

 Evitar grandes incrementos diarios de volumen

enterar. Incrementos diarios de 10 a 35 ml/kg/da en
RN menores de 1.500 g parecieran seguros.
Cuidado
en las tcnicas de enfermera,
especialmente el lavado de manos, para evitar las
infecciones cruzadas.
Evitar uso de antibiticos en forma indiscriminado
que tiende a seleccionar grmenes resistentes.