4/8/2016

PIT UNPAD 2016 - BANDUNG

MATERI
PENDEKATAN DIAGNOSIS
EPILEPSI
TATALAKSANA
KEJANG DEMAM
DRUGS RELATED

DIAGNOSIS BANDING

DEFINISI KEJANG
Istilah awam untuk deskripsikan bangkitan

umum tonik klonik

Istilah kejang kadang digunakan untuk

menggambarkan suatu keadaan yang

paroksismal dan tidak patologis
Pembagian:
Kejang epileptogenik
Kejang non epileptogenik

4/8/2016

Semin. Neurol.2011;31(1):54-64

INSIDENSI
5-10 % populasi akan mengalami minimal 1

bangkitan selama hidupnya

Umumnya terjadi dalam 3 dekade pertama

kehidupan

Semin. Neurol.2011;31(1):54-64 Human Kinetics 2006 (4) 36-38

PENYEBAB BANGKITAN
PEYAKIT NEUROLOGIS

PENYAKIT SISTEMIK

Kejang demam

Epilepsi
Disgenesis serebri
Trauma kepala
Stroke/ malformasi vaskuler
SOL intra cranial
Infeksi SSP
Meningitis

Hipoglikemi
Hiponatremia
Hipokalsemia
Keadaan Hiperosmoler
Uremia
Encefalopati hepatik
Intoksikasi obat
Lepas obat
Hipertensi ensefalopati
Eklampsia
Hipertermia

DEFINISI BANGKITAN EPILEPTIK

Gangguan perilaku disebabkan
aktifitas neuron otak yang
abnormal berlebihan dan sinkron

Timbul dalam waktu singkat

Epilepsia, 55(4):475482, 2014

4/8/2016

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan
Fisik dan
Tumbuh
kembang

Membuat
Diagnosis
Kemungkinan

Memuat
Diagnosis
Banding

Pemeriksaan
Penunjang

CP Panayiotopoulos, 2010

Diagnosis
Akhir

Penanganan

Semin. Neurol.2011;31(1):54-64

DIAGNOSIS BANGKITAN EPILEPTIK

ANAMNESIS PASIEN &
SAKSI MATA:
Keadaan pada saat timbul
bangkitan
Rincian bangkitan (dari awal
sampai paska iktal)
Posisi saat bangkitan terjadi
Faktor pencetus bangkitan
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga

ANALISIS
PERAGAAN
SAKSI MATA

ANALISIS VIDEO
SAAT BANGKITAN

CP Panayiotopoulos, 2010,

GEJALA BANGKITAN EPILEPTIK

Hilang kesadaran
Kejang umum tonik klonik
Drop attacks
Serangan motorik
Serangan sensorik
Gerak otot wajah dan mata
Pengalaman psikis
Suara teriakan
Fenomena episodik saat
tidur
Keadaan bingung atau
kesadaran berkabut

Babinski (+) segera setelah

bangkitan
EEG abnormal
Prolactin serum
Inkontinensia alvi/uri
Lidah tergigit
Luka yang signifikan
Sianosis

Shorvon, 2009

4/8/2016

KLASIFIKASI BANGKITAN EPILEPTIK

BANGKITAN EPILEPTIK
PARSIAL

SEDERHANA

KOMPLEKS

UMUM

TIDAK TERKLASIFIKASI

UMUM
SEKUNDER

TONIK

KLONIK

TONIKKLONIK

LENA

MIOKLONIK

ATONIK

PARSIAL
57%

PARSIAL KOMPLEKS
36%
SEDERHANA
14%

LENA
6%

UMUM
40%

UMUM
LAINNYA 8%

UMUM
SEKUNDER
7%

MIOKLONIK
3%

TONIK KLONIK
23%

TIDAK
TERKLASIFIKASI
3%

TIPE TIPE BANGKITAN

PARSIAL

UMUM

4/8/2016

DEFINISI EPILEPSI
Penyakit otak yang ditandai dengan :
> 2 bangkitan tanpa provokasi
(dengan jarak antar bangkitan lebih dari 24 jam)

1 bangkitan tanpa provokasi dengan kemungkinan

berulang > 75%

> 2 bangkitan epilepsi reflex

Terdapat kecenderungan menimbulkan bangkitan

epileptik berulang gangguan neurobiologis,
kognitif, psikologis dan sosial
Epilepsia, 55(4):475482, 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektoencefalografi
(EEG)

Laboratorium

Pencitraan otak

Untuk melihat aktifitas listrik otak

Untuk mengkonfirmasi diagnosis epilepsi
Untuk menentukan tipe epilepsi

Darah rutin, elektrolit, dan glukosa

Pungsi lumbal bila diduga terdapat infeksi SSP

Untuk melihat penyebab bangkitan

C. P Panayiotopoulos 2009, Semin. Neurol.2011;31(1):54-64

4/8/2016

TERAPI
Terapi bangkitan tergantung dari etiologinya
Terapi epilepsi dimulai bila D/ epilepsi sudah

dipastikan (bila ragu ragu rujuk kedokter spesialis saraf)

Terdapat minimum 2 kejang/bangkitan/tahun
Penderita dan keluarganya sudah menerima

penjelasan tentang tujuan pengobatan

Neurol Clin 27 (2009) 967992

TERAPI EPILEPSI
Dimulai monoterapi
Gunakan OAE pilihan utama sesuai jenis bangkitan
Bila klasifikasi belum jelas pilih OAE spectrum luas
seperti sodium valproat atau levetiracetam
Mula dosis rendah naikan bertahap perlahan
sesuai dengan efikasi OAE dan toleransi pasien sambil
dipantau efek samping OAE
Bila frewensi kejang tinggi pilihan OAE dengan
titrasi cepat sampai mencapai dosis terapi
Neurol Clin 27 (2009) 967992

4/8/2016

Level of confidence :
A. efektif sebagai monoterapi ; B sangat mungkin efektif sebagai monoterapi ; C mungkin efektif sebagai monoterapi ; D berpotensi untuk efektif sebagai monoterapi tidak dapat

PEMILIHAN (OAE) BERDASARKAN BENTUK BANGKITAN

OAE

Bangkitan Fokal

Asam valproat

+ (B)

Bangkitan Umum Bangkitan Umum Bangkitan Lena

Sekunder
Tonik klonik
+ (B)
+ (C)
+ (A)

Bangkitan
Mioklonik
+ (D)

Carbamazepin

+ (A)

+ (A)

+ (C)

Fenitoin

+ (A)

+ (A)

+ (C)

Fenobarbital

+ (C)

+ (C)

+ (C)

?+

Clonazepam

+ (D)

Gabapentin

+(C)

+ (C)

?+ (D)

?-

Lamotrigin

+ (C)

+ (C)

+ (C)

+ (A)

+-

Levetiracetam

+(A)

+ (A)

?+(D)

?+

?+

Oxcarbazepin

+ (C)

+ (C)

+ (C)

Topiramat

+ (C)

+ (C)

+ (C)

?+ (D)

Zonisamid

+ (A)

+ (A)

?+

?+

?+

A. efektif sebagai monoterapi ; B sangat mungkin efektif sebagai monoterapi ; C mungkin efektif sebagai monoterapi ;
D berpotensi untuk efektif sebagai monoterapi ( ) tidak dapat digunakan

TERAPI EPILEPSI
Dimulai monoterapi
Gunakan OAE pilihan utama sesuai jenis bangkitan
Bila klasifikasi belum jelas pilih OAE spectrum luas
seperti sodium valproat atau levetiracetam
Mula dosis rendah naikan bertahap perlahan
sesuai dengan efikasi OAE dan toleransi pasien sambil
dipantau efek samping OAE
Bila frewensi kejang tinggi pilihan OAE dengan
titrasi cepat sampai mencapai dosis terapi
Neurol Clin 27 (2009) 967992

DOSIS OAE
WAKTU
TERCAPAINY
A STEADY
STATE (Hari)

OAE

DOSIS AWAL
(mg/hari)

DOSIS
RUMATAN
(mg/hari)

JUMLAH
DOSIS PER
HARI

Carbamazepine

400-600

400-1600

2-3X
(untuk yg CR
2X)

Mulai 100/200
mg/hr sampai
target dlm 1-4
minggu

2-7

Phenobarbital

50-100

30-120
Max. 180

Mulai 30-50 mg
malam hari
bila perlu setelah
10-15 hari

8-30

Phenytoin

200 (malam)

200-450

1-2X

Mulai 100 mg/hr

sampai target
dlm 3-7 hari

3-15

Asam Valproat

200-500

500-2000
Max. 3000

2-3X
(untuk yg CR 12X)

Mulai 500 mg/hr

bila perlu
setelah 7 hari

2-4

TITRASI OAE

4/8/2016

PENGHENTIAN OAE
Pada bangkitan epileptik setelah etiologi teratasi
Pada epilepsi
Dipertimbangkan setelah 3-5 tahun bebas bangkitan dan gambaran EEG

normal
Pada epilepsi simptomatik dan kriptogenik pengobatan farmakologi

dapat seumur hidup

Dilakukan bertahap 25% dari dosis semula setiap bulan dalam jangka

waktu 3-6 bulan

Bila digunakan lebih dari 1 OAE, maka penghentian dimulai dari 1 OAE

yang bukan utama

Disetujui oleh pasien atau keluarganya
Fast Fact: Epilepsy 3rd ed, 2003, Shovron S ,2000

RUJUKAN KE SPESIALIS SARAF

Bila ada keraguan dalam penegakkan diagnosis
Ditemukan efek samping OAE
Untuk kasus epilepsi
Belum terkontrol dengan terapi pendahuluan
Terdapat komorbiditas penyakit lain
Pasien berencana menikah
Pasien berencana untuk hamil atau sedang hamil
Dipertimbangkan untuk menghentikan OAE
Epilepsi yang relaps (kembali mengalami serangan setelah

penghentian OAE)

Fast Fact: Epilepsy 3rd ed, 2003

4/8/2016

MENINDAK LANJUTI RUJUKAN BALIK

Melanjutkan terapi sesuai saran dari dokter

spesialis saraf, sesuai yang tercantum dalam

surat rujukan balik
Memantau kondisi yang terindikasi untuk

merujuk kembali

DEFINISI
Bangkitan umum pada anak > 1 bulan 5

tahun berhubungan dengan suhu tubuh

Tidak disebabkan oleh infeksi ssp atau kejadian

simptomatik lainnya

ILAE, 1993

4/8/2016

INSIDENSI
Tersering usia 18 bulan
50% dalam 2 tahun pertama
90% dalam 3 tahun pertama

Laki > perempuan

35% akan berulang 2x 15% akan berulang >3X
KD berulang 50% dalam 6 bln 75% dalam 9
bulan 90% dalam 2 tahun
1.5-4.6% akan menjadi epilepsi

ETIOLOGI DEMAM
Infeksi viral
URTI (60-65%)
UTI (3%)
Virus herpes dan influenza
Imunisasi DTP dan MMR

Tidak diketahui (1/3 kasus)

KLASIFIKASI
KD SEDERHANA
70-75%
Sebentar (< 10 menit)
Bangkitan umum tonik

klonik
Terjadi 1x/24 jam
Defisit neurologis (-)
Sembuh spontan

KD KOMPLEKS
9-35%
>10-15 menit
Bangkitan fokal
Berlangsung beberapa

kali/24 jam

10

4/8/2016

DIAGNOSIS
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik untuk kemungkinan infeksi SSP
EEG bila
Demam <38.5C, awitan < 1 tahun, defisit neurologis(+)

LP untuk usia < 12 bln

Elektrolit dan gula bila anak muntah
MRI bila bangkitan fokal/ gangguan tumbuh kembang

TERAPI
Diazepam rectal 0.5 mg/kb BB setiap 8 jam bila

kejang (+) Diazepam IV 0.2-0.5 mg/kg BB

bila kejang (+) terapi status epilepticus
Parasetamol 10-15 mg/kg BB 4-5X/hari atau
Ibuprofen 5-10 mg/kg BB 3-4X/hari
Penatalaksanaan infeksi

TERAPI JANGKA PANJANG

Indikasi
KD kompleks
Usia < 12 bulan
Defisit neurologis sebelum/ sesudah kejang(+)

Terapi 1tahun dengan

Fenobarbital 3-4 mg/kg BB/hr atau
Asam valproat 15-40 mg/kgBB/hari

11

4/8/2016

OBAT PENYEBAB BANGKITAN

Anti depresan

Antibiotik

Trisiklik, monosiklik,

heterosiklik, SSRI

Antipsikotik

Organophosphat, phisostigmin

Phenotiazin, butiropheon,

clozapin

Quinolon, penicilin, INH

Antikolinesterase
Analgetik narkotik
Fentanil, meperidin,

Lidokain
Methylxantin
Insulin
Siklosporin
Antihistamin

pentazocine, propoxypen

Simpatomimetik
kokain, amfetamin, epherine,

ecstasy, phenylpropanolamin,
terbutalin

Obat khemoterapi
Etoposid, ifosfamid,

cisplatinum

Simon RP, Greenberg DA ,MJ Aminof,2009

LEPAS ETANOL
Bangkitan terjadi dalam 48 jam setelah lepas etanol
Pada 2/3 kasus dlm 7-24 jam

Jumlah bangkitan
40% mengalami 1 bangkitan
90% mengalami 1-6 bangkitan

Jarak antara bangkitan pertama dan terakhir < 6 jam (85%)

Bangkitan umum
Bangkitan berhenti spontan
Tidak perlu anti konvulsan
Simon RP, Greenberg DA ,MJ Aminof,2009

12

4/8/2016

LEPAS SEDATIF
Timbul 2-4 hari ( max 7 hari) setelah lepas obat
Bangkitan umum

13

4/8/2016

DEFINISI
Penyakit pada susunan saraf (medula spinalis dan
batang otak)
Ditandai spasme tonik yang persisten pada otot
leher dan rahang ( trismus) dan otot batang tubuh
Spasme yang nyeri dalam serangan baik spontan/
dengan rangsang
Onset akut
Penyebab efek toksin tetanospasmin dari
Clostridium tetani

PATHOFISIOLOGY
Tetanospasmin

Tetanolisin

Hambat pelepasan
neurotransmiter
inhibisi GABA di
junction sinaps saraf
inhibisi

GABA

Perusakan jaringan
lokal sekitar luka

Cegah inhibisi
saraf eksitasi
secara terus
menerus

GEJALA
TETANUS

Optimasi kondisi
untuk
pertumbuhan
bakteri

DIAGNOSIS BANDING BANGKITAN EPILEPSI

Sering kali terjadi kesalahan diagnosis
bangkitan epilepsi

Kondisi yang sering

dikacaukan dengan
bangkitan epileptik
adalah

Sinkop
PNES (Psychogenic
Nonepileptic Seizures)
SIGN, 2003 Shorvon 2009

14

4/8/2016

SKEMA DIAGNOSIS BANDING

BANGKITAN TONIK KLONIK

SAAT BANGUN SAJA

SAAT TIDUR SAJA

PADA
POSISI APA
SAJA

HANYA SAAT
BERDIRI

EPILEPSI ATAU
PNES

SINKOP

BANGUN DAN TIDUR

BAGIAN
AWAL TIDUR

BAGIAN
AKHIR TIDUR

SEPANJANG
TIDUR

NON REM
PARASOMNIA

REM
PARASOMNIA

KEMUNGKINAN
EPILEPSY

Neuropsychology Review, Vol12, No.1, March 2002

SINKOP
Penyebab tersering penurunan kesadaran non epiletik
Disebabkan hipo perfusi serebri
Akan membaik sendiri dalam 30 detik
Kejang sinkop dapat terjadi pada 70-90% kasus

15

4/8/2016

GEJALA DAN TANDA

Gejala presinkop :

Pandangan kabur
Berkeringat
Telinga berdenging
Halusinansi cahaya

Pemeriksaan fisik:
Nadi ireguler
Perbedaan tekanan darah saat tidur dan setelah 5 meni t berdiri
Murmur jantung (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG / Ambulatory EKG
Tilt table
EEG

SINKOP DD/ BANGKITAN

SINKOP

BANGKITAN EPILEPTIK

Posisi

Selalu saat berdiri

Posisi apa saja

Tonus otot

Flasid

Meningkat pada bbrp

Awitan

Bertahap

Segera

Durasi

10-30 detik

1-3 menit

Inkontinensia

Jarang

Sering

Trauma

Jarang

Dapat terjadi

Pemulihan

Dalam beberapa detik

Dalam beberap menit

Kebingungan setelahnya

Jarang

Sering

Defisit neurologis setelahnya

Tidak ada

Dapat terjadi

16

4/8/2016

PNES
Gangguan perilaku menyerupai bangkitan epileptik
Diawali mekanisme psikologis timbul tidak disadari

Dapat terjadi setiap saat

Umumnya wanita
Faktor resiko

Riwayat kejadian traumatik, trauma seksual, kondisi psikiatri sebelumnya

Neuropsychology Review, Vol12, No.1, March 2002

GAMBARAN KLINIS PNES

Sering menyerupai bangkitan tonik klonik
Gerakan asinkron pada ke 4 ektrimitas
Durasi lebih lama dan lebih sering dari bangkitan epileptik
Nyeri kepala pra iktal atau pura pura tidur sebelum kejadian
Gerak menyentak pada pelvis
Jarang terjadi luka dan inkontinensia
Neuropsychology Review, Vol12, No.1, March 2002

17

4/8/2016

BANGKITAN EPILEPTIK DD/ PNES

BANGKITAN EPILEPTIK

Awitan tiba tiba

Mata jarang tertutup
Jarang didahului nyeri kepala
Tidak ada tahanan
Jarang ada gerak menyentak pada
pelvis
Gerakan sinkron
Sianosis
Durasi beberapa detik- menit
Sering cedera
Tidak dapat disugesti

PNES

Bertahap
Sering
Sering
Ada tahanan
Sering

Gerakan asinkron
Jarang sekali
Bervariasi dapat lama sekali
Jarang
Dapat disugesti
Neuropsychology Review, Vol12, No.1, March 2002

KESIMPULAN
5-10 % populasi akan mengalami minimal 1
bangkitan selama hidupnya
Bangkitan dapat berupa bangkitan
epileptogenik maupun non epileptogenik
Anamnesis yang cermat akan mengarah
pada diagnosis yang tepat

18