Gaby

06. Cncer de Pncreas

Dr. Snchez Arias

Introduccin

10-30% son resecables al momento del diagnstico.

1% sobreviven 5 aos.
5% de los operados tienen sobrevida a 5 aos.

Factores Predisponentes

Hay distintos factores predisponentes para el Ca de Pncreas, entre ellos, alcohol, tabaquismo,
obesidad y otras cosas que contribuyen a que la frecuencia de Ca de pncreas sea ms alta en
la sociedad moderna. Lo ideal sera que se pudiera detectar este tumor de forma ms temprana,
tal vez, por marcadores especficos y no tanto los inespecficos como los que se tienen hoy da.
Adems, darle el tratamiento a la persona tempranamente como es el caso del Ca de mama.
Otro ejemplo es el caso del Ca de estmago en el que se hace endoscopa y se puede
diagnosticar tempranamente el tumor, tambin el Ca de crvix en el que si se hace la citologa
anualmente, en teora, no se debera dar el Ca de manera avanzada.
En Ca de pncreas no existe esto porque es un tipo de ca muy silencioso y los pacientes llegan
muy tarde a la consulta, cuando ya tienen sintomatologa de masa y la oncologa de pelotas en
ningn tumor sirve. Hay masas de ms de 10cm que ya tienen su propia irrigacin sangunea y
la posibilidad de metstasis se vuelve muy alta. Pasan de ser enfermedades loco-regionales a
sistmicas y la posibilidad de curarlas disminuye.
Anatoma

El pncreas es una glndula muy incmoda en todo

sentido. Es incmoda por su localizacin anatmica, entre
varios aspectos, porque se encuentra justo sobre la
columna entonces los nervios propios de la mdula se
encuentran muy cerca-. Est en la retrocavidad en contacto
con el bazo, con el duodeno, estmago, el meso del colon
que sale casi en la raz donde est el borde inferior del
pncreas. Tambin tiene relaciones con intestino delgado.
Por lo tanto, es difcil para mtodos diagnsticos y ciruga.
Tambin, es uno de los pocos rganos que se digiere a s
mismo por lo que desde el punto de vista de patologa
benigna, si se rompen los conductos, se salen las enzimas
y se digiere a s mismo. Asimismo, se digieren otros tejidos
vecinos. Ese es uno de los problemas en el caso de fstulas pancreato-enterales o de
pancreatitis, es bastante frecuente e incmodo.
Por todo esto se dice que es un rgano muy silencioso y cuando ya da manifestaciones es porque
tiene una pelota muy grande y la batalla est un poco perdida.
La relacin que tiene la cabeza del pncreas con la va biliar es lo que hace que los tumores de
cabeza de pncreas se manifiesten ms tempranamente porque lesiones pequeas de 2-3cm
producen obstruccin de la va biliar, el paciente se manifiesta ictrico y consulta ms
rpidamente. El paciente con tumores del cuello rara vez se pone ictrico, crece un enorme
tumor (en esa regin pueden llegar hasta 6-7cm) y generalmente da manifestaciones hasta que
ya infiltra fibras nerviosas y al paciente le da mucho dolor. Otra opcin es que comprometa el
intestino delgado y produce obstruccin, el paciente llega vomitando y con sntomas
obstructivos.
Histologa

El pncreas es un rgano que tiene clulas endocrinas y clulas exocrinas. Los tumores que se
estudiarn ahora son principalmente exocrinos, los endocrinos se darn en otra clase.

Presentacin Clnica

El paciente que ven los cirujanos generales es uno adelgazado, que

ha perdido mucho tiempo, que est catablico, ha perdido masa
muscular, se encuentra debilitado, por lo general llega ictrico y en
muy mal estado general. Lo que se piensa cuando llega un
paciente as es en cncer. Lo ideal cuando nos llegue un paciente
as es sospecharlo, estudiarlo y diagnosticarlo.

Causas

Generalidades

Es un tumor que produce mucha mortalidad.

Tristemente su frecuencia va en aumento por algunas noxas de la sociedad moderna. Es el
dcimo tumor en frecuencia la cual es 10/100 000.
Quinta causa de muerte por cncer.
Es ms comn en personas entre los 60 y 70 aos, pero al menos en CR (por experiencia
del doctor) se est presentando en gente cada vez ms joven (50-60 aos). En casos muy
raros pasa en personas ms jvenes.
Es ms frecuente en hombres que en mujeres (2:1).
Ms frecuente en negros, polinesios y de Nueva Zelanda.

No hay ninguna causa confirmada y asociada directamente (como el fumado en el cncer de

pulmn). Pero s varios factores relacionados:
Alcohol
Fumado
Dieta alta en grasa
Factores genticos: si se tienen los factores genticos y adems los factores ambientales,
el riesgo de padecer de Ca de pncreas es mucho mayor (7% ms). Esto explicara el por
qu aparece en algunas personas en edades ms jvenes.
Irradiacin
80% de pacientes ya padecen de DM (Diabetes Mellitus) o de intolerancia a carbohidratos
al momento del diagnstico. Esto nos podra servir de seal de alerta, por ejemplo, un
paciente que hace un debut diabtico y que tiene cualquier otro sntoma de los que se ha
mencionado, se debera estudiar por cncer de pncreas. Sin embargo, casi nunca se
hace.
Pancreatitis hereditaria: confiere una alta probabilidad de desarrollar cncer. 40% (MEN I,
sndrome de Peutz-Jehgers, cncer de colon, sndrome de Gardner).
Pancreatitis crnica (4% de riesgo a los 20 aos), es ms frecuente en personas que han
abusado del OH.
Fisiopatologa

Hay mutaciones de clulas ductales provocadas por protooncogenes que alteran a los
genes supresores de tumores.
Mutacin K-ras 90%.
Prdida de supresores p16, p53, DDC, APC, DPC4 (40-60%).

Lesiones premalignas

Hiperplasia ductal atpica.

Patologa

Ductal: 90%. Es un cncer que crece

en el epitelio de los conductillos.

Carcinoma in situ.

Acinar: 1%
Inespecfico: 9%
1%

Hay otro tipo de clasificacin para los tumores qusticos: serosos, mucinosos y qustico
intrapapilar (no se menciona ms all porque la clase es de tumores slidos y no
qusticos). Estos (los qusticos) tienen un potencial maligno de 20-30% aunque tambin
podran ser adenocarcinomas.

Localizacin

Cabeza: 70%. Como ya se mencion, se manifiestan con ictericia y los estudios que se le
realizan a los pacientes es por ictericia obstructiva. El tumor mide en promedio 4-5cm
(antes dijo 2-3).
Cuerpo: 15%. En promedio, al momento del diagnstico, este tumor mide 6-7cm.
Cola: 10%
Difuso: 5%

Clasificacin TNM

Clasificacin TNM

T0

Tx

No evidencia de tumor

Tumor no puede ser valorado

In situ

T1

T2

T3

T4

N1

Tumor en la glndula < 2 cm

Tumor en la glndula > 2 cm

Se extiende a estructuras vecinas: duodeno, conducto biliar o tejidos perip

Ms all del tejido pancretico: estmago, bazo, colon, etc.

A.
B.

Ganglios regionales (alrededor del pncreas)

Ganglio nico
Mltiples ganglios
Sin metstasis

Con metstasis

Limitados a
pncreas

En este tema, el tumor ideal de diagnosticar sera el T1: intrapancretico <2cm (esa es la
meta actualmente) porque este paciente una vez operado es el que mejor sobrevida tiene
(tampoco es que sea muy alta) 30% a 5 aos. La mayora de los pacientes llegan en T2.

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

T1*
T2 (?)
N0
M0
33%

T3

T1
T3
N0, N1
M0
11%

T1
T3
N0, N1
M1
5%

Sobrevid

N0
M0
15%

a a 1 ao

*Alrededor de 30% llegan a vivir 5 aos. El ? a la par del T2 quiere decir que son slo
algunos tumores T2, no todos. Viendo el Estadio III podemos entender por qu cuando un
cirujano entra a operar un Ca de pncreas y encuentra ganglios positivos, la reseccin ya
no es curativa porque la enfermedad se ha vuelto sistmica.

Lo ideal es encontrar un tumor intrapancratico sin ganglios, ah es cuando vale la pena

hacer una reseccin quirrgica.

Extensin local

Es la regla, no la excepcin. Es decir, casi todos tienen extensin local.

En cabeza 80% invaden la va biliar.
25% invade duodeno.
En cuerpo hay invasin temprana a retroperitoneo (porque se diagnostican tardamente).
90% tienen invasin perineural sobre todo los de cuerpo, esto da dolor muy difcil de
tratar. Se describe como un dolor en cinturn, principalmente hacia la columna. Es de los
tumores que ms dolor producen.
50% invade vasos mesentricos, lo que provoca trombosis.
Se puede pegar a mesocolon transverso (que nace en el borde inferior del pncreas),
estmago, riones, suprarrenales (sobre todo cuando es de cuerpo).
Ganglios comprometidos en 60% de los casos.

Metstasis

Ms frecuentes a:

Ndulos
linfticos
regionales.

Hgado.
Estmago.
Ndulos perigstrico.

Peritoneo.
Pulmn.

Es importante, si se mandan ganglios a biopsia, decir dnde estn ubicados.

Clnica

Cncer de CABEZA de pncreas

SNTOMAS

Porcentaje (%)

Prdida de peso

92

Ictericia
Dolor

82
72

Anorexia

64

SIGNOS
Ictericia

87

Hgado palpable
Vescula palpable
no dolorosa*
Dolor

83
30

26

Cncer de
pncreas
SNTOMAS

CUERPO

Prdida
de
peso
Dolor
Ataque
al
estado
general
Nuseas
y
vmitos
SIGNOS
Hgado
palpable
Dolor
Masa
abdominal
Ascitis

COLA

Porcentaje
(%)
100

87
43

37

33

27
23

20

de

*Sndrome de Courvoisier-Terrier: debido a que se obstruye la va biliar pero el

cstico se mantiene permeable entonces la vescula tiene la capacidad de llenarse pero
no de vaciarse. Hay que diferenciarla de la vescula palpable no dolorosa sin ictericia que
es caracterstica del hidrops vesicular. La vescula se qued inflamada, llena, ya no duele
porque est crnicamente distendida y se sigue palpando. La obstruccin es del cstico y
no de la va biliar.

Internet: El "sndrome de Courvoisier-Terrier", hace referencia a la dilatacin de la vescula

biliar, ictericia mecnica y decoloracin de las heces, que se presenta cuando existe
obstruccin de la ampolla de Vater provocada por neoplasia de sta o de la cabeza del
pncreas o por la existencia de un clculo en el conducto heptico comn; en este ltimo
caso se acompaa de hipertermia, escalofros y dolor.

El nico chance de medio-hacer un diagnstico temprano es si el cncer est en la cabeza

y que obstruya la va biliar.

Manifestaciones poco frecuente

A pesar de que son poco frecuentes DEBEN hacer pensar en cncer de pncreas:

Dolor dorsal: indica invasin perineural y que el tumor ya est muy avanzado.
Tromboflebitis migratoria: es un sndrome paraneoplsico producido por factores
necrticos a partir del tumor.
Pancreatitis aguda (menor o igual a 10%): rarsimamente se presenta un paciente con
cncer de pncreas de esta manera. Pensar en cncer cuando no se le encuentra otro
motivo a la pancreatitis.
Alteraciones psiquitricas: por la produccin de citoquinas por parte del tumor.

Sangrado del tubo digestivo alto: cuando el tumor infiltra yeyuno o duodeno,
especficamente en la salida del ngulo de Treitz (produce hemobilia).
Obstruccin intestinal: de la 2da o 3era porcin del duodeno o hasta el yeyuno.

Caquexia cancerosa

Es uno de los tumores que ms caquexia produce debido a la

produccin de citoquinas que causan desgaste metablico, quitan el apetito.
Es un sndrome de malnutricin, anorexia, prdida severa de peso,
masa magra y anemia. Es causa importante de muerte en estos
pacientes, independientemente del tipo de Ca de pncreas porque
hacen muchas fstulas, no cicatrizan y se complican demasiado.
Ocurre an con un tumor pequeo de 0,01% del peso corporal total
(independiente de la masa tumoral).
Citoquinas ms comnmente identificadas: IL-6, TNF.
Empeora si adems hay obstruccin intestinal.

Diagnstico Clnico y de Laboratorio

El paciente se presenta con:

Anemia.
Marcadores tumorales:
o CA 19-9: 75% de los pacientes con Ca de pncreas lo tienen alterado. Es
pronstico pero no diagnstico. Se dice que si un paciente lo tiene >200
(normal 0-37 UI7mL) el tumor ya no es curable quirrgicamente.
o ACE (antgeno carcinoembrionario): 70%.
Labs: hiperbilirrubinemia de predominio directa (por el proceso obstructivo).
FA (fosfatasa alcalina) elevada y leve transamilasemia.
Disminucin del tiempo de protrombina (TP): al haber ictericia no se produce excrecin de
bilis por lo que no hay absorcin de factores vitamina K dependientes, el hgado se
enferma por obstruccin, se altera el INR, etc.
Ligera amilasemia.
Uno pensara en realizar una citologa del lquido pancretico, por medio de una CPRE.
Se puede hacer una determinacin de oncogenes: K-ras

Mtodos diagnsticos

Ultrasonido

60-70% sensibilidad, es barato, pero operador dependiente.

Se menciona de primero no porque sea el mejor sino porque
es ms barato y menos invasivo. Su inconveniente es que no
se transmite en gas y el colon transverso est por delante del
pncreas entonces en ocasiones el ultrasonografista no
puede ver el tumor aunque sea muy evidente. Otro
inconveniente que tiene es que depende mucho de la
condicin clnica del paciente al momento del examen.

TAC 3D: 90% sensibilidad, predice 98% de la reseccin si se hace bien (en CR lo hacen
muy malito).

CPRE

90% sensibilidad cuando el tumor est en la cabeza. Se

mete el endoscopio, se canula la papila, a travs de la
papila se mete un catter y se dispara el medio de
contraste. Esto produce una dilatacin proximal del
coldoco que permite ver si hay obstruccin del mismo.

Endoscopa alta: cuando el tumor protruye o es un

tumor del mpula o que invade papila o duodeno.
Desgraciadamente sirve slo en tumores avanzados.
US endoscpico

Es maravilloso (), ayuda a ver lesiones que no se

pueden ver en US normal, ganglios, penetracin del tumor e infiltracin a tejidos vecinos
incluyendo venas y arterias. Ahorita se estn haciendo 4-5 cada semana, especialmente en
casos difciles que no han podido ser vistos por otros mtodos. Permite hacer un plan
quirrgico, si se deben resecar vasos, por ejemplo.

RMN: da una imagen perfecta de los conductos biliares y la vescula. Es prcticamente

una colangiografa. Su inconveniente es que el paciente no debe andar nada metlico.
TEP: tomografa por emisin de positrones. Es ms para ver el progreso no tanto para
diagnstico; o en casos de tumores muy pequeos en los que son necesarios mtodos
diagnsticos alternos.
Laparoscopa para estadiaje y evitar laparotoma en un 50%, aumenta la resecabilidad
90%. Si se hicieran TACs bien hechos no se ocupara hacer laparoscopa (le ha mandado
demasiado a los maes que hacen TACs).
Biopsia por aspiracin: 100% sensibilidad. Sera un mtodo de diagnstico temprano
si el mdico sospechara el tumor.
Examen ms til es el TAC.

TAC

Hasta el momento es el mejor estudio que podra

realizarse porque no es slo diagnstico sino que
permite planificar el manejo que se le va a dar a cada
paciente en particular, por ejemplo, en caso de que el
tumor est invadiendo X vena o arterial. Permite
observar los siguientes hallazgos en el porcentaje
mencionado:

Masa pancretica
Dilatacin ductal
Pseudoquiste obstructivo
Dilatacin de la va biliar
Extensin local
Invasin a otros rganos

96%
68%
11%
58%
68%
42%

Compromiso vascular
Metstasis a hgado
Ganglios
Ascistis
Signos de mal pronstico

84%
36%
28%
8%

El doctor acota que en este tema no hay nada de buen pronstico. Sin embargo, los
pacientes con las siguientes caractersticas no tienen opcin quirrgica curativa (es
ms bien paliativa):

Tumor >3 cm.

Clnica por ms de 40 das.
CA 19-9 >200 UI/ml.
Grado histolgico III o IV.

La laparoscopa se hace para clasificar y evitar laparotoma sobretodo en pacientes con CA

19-9 >130 IU/ml. El 30% de los pacientes resultan con enfermedad extensa.

Tratamiento Quirrgico

Curativo

Ciruga 20%:
o Pancreatoduodenectoma (Whipple) tiene una mortalidad del 5% y una
morbilidad del 50% (muy alta). Es la
operacin ms grande que se hace en
abdomen, bien hecha toma alrededor de 6
horas. Dato curioso: hay un reporte de 100
casos por ao con mortalidad 0%. En pases
que se encuentran ms avanzados en este
aspecto se habla de Whipple + reseccin
vascular en casos que estn en el lmite, por
ejemplo, que a la hora de hacer el TAC se vea
un plano de intimidad con la vena mesentrica y que el cirujano decida hacer una
reseccin en bloque junto con la vena. Se hace una plasta o una sustitucin
protsica de la vena. En otros casos podra ser la vena heptica. Son cirugas de
mucho riesgo y de alta mortalidad, por ejemplo, que no se logre colocar la prtesis
de la vena mesentrica, el paciente hace una HTA y se muere. En CR este tipo de
ciruga casi no se hace pero se acepta. Lo que pasa es que son procedimientos muy
grandes y no han demostrado que aumente en gran medida la sobrevida de los
pacientes (an en estos centros super desarrollados). Se siguen haciendo porque en
algn momento llegarn a desarrollarse aspectos que cambien la sobrevida para
bien.
o Pancreatectoma parcial o total: dependiendo de dnde est localizado el tumor
(si est en cuerpo o cola) o si el paciente se complica.

Paliativo

Son el 70-80% de los tratamientos.

(en realidad es potencialmente curativo)

Gastro-yeyuno anastomosis: si hay obstruccin duodenal y biliar podemos conectar el

estmago con el yeyuno para que el alimento pase directamente al yeyuno y no est
obstruido por el duodeno.
Coldoco- yeyuno anatomosis: curativa para que la bilis pase al yeyuno y al paciente se le
quite la ictericia.
Colecisto-yeyuno anastomosis: conectar la vescula al yeyuno para quitar la ictericia que
los mata tambin por el prurito. Se hace cuando la vescula est llena y el cstico est
permeable y es muy riesgoso utilizar la va biliar.
Se pueden hacer derivaciones internas con stents endoscpicos. Lo ideal es utilizar stents
metlicos. Alivia la obstruccin biliar.
Para tratar el dolor se hace un bloqueo celaco o utilizar radiofrecuencia.
Radioterapia interna y externa.
Quimioterapia: en cncer de pncreas la respuesta es muy mala (15%). Se utiliza 5FU y
gencitamina.

Pancreatoduodenectoma (Whipple)

Reseccin

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Se reseca el antro gstrico para retirar todos los ganglios desde ah.
Se quita la vescula, se limpia toda la va biliar.
Se diseca el hilio heptico de todos los ganglios anteriores y posteriores.
En yeyuno se llega a la primera porcin, se despega todo yeyuno y ngulo de Treitz.
Se pasa por debajo de la arteria mesentrica.
Se invierte la direccin del duodeno
Se reseca pncreas a nivel del cuerpo-cuello llevndose todo el duodeno hasta los
primeros vasos provenientes de la mesentrica superior.

Reconstruccin

1. Hay que pegar el pncreas muy bien porque el ndice de fstula puede llegar hasta el 20%
y eso es lo que mata a los pacientes (primera anastomosis al intestino delgado).
2. Luego se pega la va biliar que se haba cortado donde desembocaba el cstico (segunda
anastomosis al intestino delgado).
3. Finalmente hay que pegar el estmago (entonces son 3 anastomosis al intestino delgado).

Hay distintas maneras de hacer la reconstruccin: se puede pasar el asa intestinal a

travs del mesocolon o se puede pasar por encima del colon. En general se prefiere la
primera opcin para que no quede tensa.

Mortalidad 5%
Morbilidad 47%
o 50% pacientes hacen complicaciones: la fstula pancreatoduodenal es la complicacin
ms comn (20%), es de muy difcil manejo y tiene una mortalidad muy alta.

Internet: en un procedimiento de Whipple estndar, el cirujano extirpa la cabeza del

pncreas, la vescula biliar, parte del duodeno, una pequea parte del estmago y los
ganglios linfticos cercanos a la cabeza del pncreas. Luego, vuelve a conectar lo que

queda del pncreas y los rganos digestivos a fin de que las enzimas pancreticas
digestivas, la bilis y el contenido del estmago fluyan hacia el intestino delgado durante la
digestin. En otro tipo de procedimiento de Whipple llamado Whipple con conservacin
del ploro, no se extirpa la parte inferior del estmago, o ploro. En ambos casos, la
ciruga, por lo general, dura entre 6 y 10 horas.

Variantes del Whipple

1.

Hay una variante con preservacin del ploro (se piensa que preservando el ploro la
reseccin es mejor), tiene ventajas tericas como el hecho de que produce un mejor
vaciamiento gstrico pero provoca muchas gastroparesia. No aade beneficios, no
aumenta la sobrevida.

2.

Whipple con reseccin venosa: muchas veces el tumor de cabeza de pncreas invade
la vena mesentrica (recordar que el pncreas est sentado sobre ella, justamente en la
desembocadura de la vena esplnica). En ocasiones hay que resecar la vena porque est
ntimamente relacionada con el tumor. Se puede hacer la reconstruccin de la vena o
poner una prtesis en caso de que la invasin venosa sea muy grande. Podra darse el
caso de que el tumor invada la vena heptica y tambin se le deba poner una prtesis
(alargando la ciruga 1-2h). A veces podra estar comprometida la arteria mesentrica
superior (por la localizacin del proceso uncinado) pero ya hacer una sustitucin de la
arteria es muy difcil por el gran volumen de sangre.

3.

Pancreatectoma total: s haran slo 2 anastomosis, la de la va biliar y la del estmago.

Es muy raro que se haga esta ciruga pero a veces hay pncreas muy displsicos. Tambin
en casos de que el paciente haga fstulas a repeticin que no se puedan resolver se quita
el pncreas residual. El paciente queda con DM y con insuficiencia exocrina por lo que hay
que proveerle insulina + enzimas pancreticas.

Conc
lusio
nes

En

general el cncer de pncreas tiene muy mal pronstico.

10-30% resecable en el momento del diagnstico.
<1% de sobrevida a los 5 aos.
De los operados, el 5% sobreviven a los 5 aos.
Solamente los tumores <2 cm intrapancreticos, sin ganglios llegan a sobrevivir 30% a 5
aos.
Tumores de >3 cm.
La tarea es diagnosticar a estos pacientes con tumores pequeos, que no estn tan
desnutridos.