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Daniel M. Musher , M. D. , y Anna R. Thorner , M. D. N Engl J Med 2014; 371: 23 16191628October , 2014DOI : 10.1056 / NEJMra1312885
EL PORQUE? CAUSA
En la era preantibitica , Streptococcus pneumoniae caus 95 % de
los casos de pneumonia. Aunque neumococo sigue siendo la causa ms
comnmente identificada de CAP , la frecuencia con la que est
implicada ha disminuido, y ahora se detect en slo un 10 a 15% de los
casos de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos .
Factores reconocidos que contribuyen a esta disminucin incluyen el
uso generalizado de la vacuna antineumoccica de polisacridos en los
adultos,la administracin casi universal de la vacuna conjugada
neumoccica en nios, y la disminucin de las tasas de consumo de
cigarrillos.
En Europa y en otras partes del mundo donde las vacunas
neumoccicas se han utilizado con menos frecuencia y las tasas de
tabaquismo siguen siendo altos , el neumococo sigue siendo
responsable de una mayor proporcin de casos de CAP.
Otras bacterias que causan CAP incluyen :
1-Haemophilus influenzae
2-Staphylococcus aureus
3-Moraxella catarrhalis
4-Pseudomonas aeruginosa,
4-otros bacilos gram-negativos
Aproximacin diagnstica
El diagnstico de NAC es ms difcil de lo que podra parecer . La
enseanza es que la neumona tpica se caracteriza por una radiografia
de pecho donde hay un infiltrado pulonar, junto con fiebre, tos ,
produccin de esputo , disnea , hallazgos fsicos de la consolidacin, y
leucocitosis
La confusin y el dolor torcico pleurtico generalmente estn
presentes . Sin embargo , algunos pacientes con neumona
( especialmente aquellos que son de edad avanzada ) no tienen tos ,no
producen esputo , o tener un recuento de glbulos blancos elevado, y
alrededor del 30 % ( incluyendo una mayor proporcin de pacientes de
edad avanzada ) son afebril en admission. Los nuevos infiltrados
pulmonares pueden ser difciles de identificar en los pacientes con
enfermedad pulmonar crnica , en pacientes obesos y en aquellos para
los cuales slo la radiografa de trax porttil est disponible , o pueden
estar presentes , pero se deben a causas no infecciosas .
En un estudio, el 17% de los pacientes que fueron hospitalizados por
neumona comunitaria no tiene una infeccin ; edema pulmonar , cncer
de pulmn , y otras causas variadas fueron responsables ( Tabla 1 ) .
Aunque los mdicos deben tener en cuenta las diversas causas de un
sndrome similar a la neumona antes de la prescripcin de la terapia
antimicrobiana emprica , tales conservadurismo debe ser equilibrado
por el reconocimiento de que , para los pacientes con NAC que son lo
suficientemente enfermo como para requerir hospitalizacin , el inicio
temprano de la terapia antimicrobiana aumenta la probabilidad de una
buen resultado
TCNICAS para determinar la causa
En los pacientes que requieren hospitalizacin, los mdicos deben hacer un
esfuerzo consciente para determinar el agente causal. Este esfuerzo permite al
mdico para dirigir el tratamiento hacia un patgeno especfico y facilita un
enfoque racional para el cambio de tratamiento si el paciente no tiene una
respuesta al tratamiento emprico o tiene una reaccin adversa a un
medicamento. La terapia dirigida patgenos fomenta en gran medida la
TRATAMIENTO
La puntuacin de severidad de enfermedades
Anotando sistemas puede predecir la gravedad de la enfermedad y ayudar a
determinar si un paciente con NAC requiere hospitalizacin o ingreso en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) instrumentos validados incluyen el
Pneumonia Severity Index (PSI) (Tablas S1 y S2 en el suplementario Apndice,
disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org), el CURB-65 (una
medida de la confusin, nitrgeno de urea en sangre, la frecuencia respiratoria
y la presin arterial en un paciente 65 aos de edad), y las directrices de la
Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society (IDSA /
ATS) .La decisin de hospitalizar a un paciente en ltima instancia depende del
juicio del mdico, sino todos los factores que estn contenidos en estos
sistemas de puntuacin deben ser considerados. Debido a que el PSI es tan
dependiente de la edad, una puntuacin elevada en un adulto joven debe
considerarse con alarma.
La puntuacin SMART-COP (evaluacin de la presin arterial sistlica, infiltrados
multilobares, la albmina, la frecuencia respiratoria, taquicardia, confusin,
oxgeno y pH), que fue diseado para predecir qu pacientes requieren ingreso
en la UCI, se inform originalmente para ser el 92% de sensibilidad, como en