FISIOPATOLOGA PARA ENFERMERIA CLASE # 4

NEOPLASIAS

NOMENCLATURA
Neoplasia significa nuevo crecimiento, tumor se aplic originalmente a la tumefaccin causada por
una inflamacin, pero la utilizacin no neoplsica del termino tumor casi ha desaparecido. Una
neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y esta descoordinado con el de
los tejidos normales y persiste de la misma forma excesiva despus de cesar los estmulos que
desencadenaron el cambio. Se debe a unas alteraciones genticas que se trasmiten a la progenie
de las clulas tumorales. Estos cambios genticos permiten una proliferacin excesiva y no
regulada que llega a hacerse autnoma.

Se dice que un tumor es benigno cuando sus caractersticas microscpicas y macroscpicas se

consideran relativamente inocentes, lo que implica que se mantendr localizado, que no puede
diseminarse a otras localizaciones y que generalmente es susceptible a extirpacin quirrgica local,
pueden producir masas no localizadas, pueden ser responsables de una enfermedad grave. Los
tumores malignos se denominan en conjunto canceres, que deriva de la palabra latina que significa
cangrejo, porque se adhieren a cualquier parte. Maligno implica que la lesin puede invadir y
destruir las estructuras adyacentes y diseminarse a las localizaciones distantes
(metastatizar) para causar la muerte.
Todos los tumores tienen dos componentes:
1. Clulas neoplsicas clnales que constituyen su parnquima y
2. un estroma reactivo formado por tejido conjuntivo, vasos sanguneos y cantidades variables
de macrfagos y linfocitos.
En otros casos, las clulas parenquimatosas estimulan la formacin de un abundante estroma
colgeno, lo que se denomina, desmoplasia. Algunos tumores desmoplasicos son duros ptreos o
escirros. La nomenclatura de sus tumores y su comportamiento biolgico se basan principalmente
en el componente parenquimatoso.

TUMORES BENIGNOS: Se designan aadiendo el sufijo oma a la clula de origen, los tumores de
las clulas mesenquimatosas generalmente siguen esta regla. La nomenclatura de los tumores
epiteliales se clasifican de forma variable, algunos se basan en sus clulas de origen, otros en el
patrn microscpico y aun otros en su arquitectura macroscpica. ADENOMA se aplica a una
neoplasia epitelial benigna derivada de las glndulas, aunque pueden o no formar estructuras
glandulares. Las neoplasias epiteliales benignas que producen proyecciones digitiformes o
verrugosas desde las superficies epiteliales, visibles microscopicamentes o macroscpicamente se
denominan PAPILOMAS. Las que forman grandes masas qusticas se conocen como

CISTOADENOMAS. Cuando una neoplasia benigna o maligna produce una proyeccin

macroscpicamente visible sobre una superficie mucosa y se proyecta, se denomina POLIPO.

TUMORES MALIGNOS: los que se originan en el tejido mesenquimatoso generalmente se llaman

SARCOMAS, porque tienen poco estroma de tejido conjuntivo y por ello con carnosos. Las
neoplasias de origen celular epitelial derivadas de cualquiera de las tres capas germinales se
llaman CARCINOMAS. Los carcinomas pueden clasificarse adicionalmente. Carcinoma de clulas
escamosas o epidermoide denotara un cncer en el cual las clulas tumorales se asemejan al
epitelio escamoso estratificado y adenocarcinoma alude a una lesin en la que las clulas
epiteliales neoplsicas crecen con un patrn glandular. En ocasiones, puede identificarse el tejido u
rgano de origen.
Las neoplasias son de origen monoclonal. Estos elementos se originan de un nico clon capaz de
generar clulas epiteliales y mioepiteliales, por tanto, la designacin preferida para estas
neoplasias, es ADENOMA PLEOMORFICO.
Los HARMATOMAS se manifiestan como masas desorganizadas, pero de aspecto benigno
compuestas por clulas autctonas de la localizacin particular.

EPIDEMIOLOGA:
INCIDENCIA DEL CANCER

La incidencia del cncer es muy

variable entre pases
En Chile las principales causas de
cncer en el hombre son:
Prstata, vescula Biliar y
Estmago. Las principales causas
de cncer en mujeres son: Mama,
vescula Biliar y Cervicouterino

Factores geogrficos y ambientales:

El 65 % de las causas son de carcter ambiental mientras que las hereditarias son del 26 y 42 %.
En diferentes lugares del mundo las tasas cambian drsticamente por cuestiones culturales y
factores de tipo ambiental.
Fumar implica riesgo de cncer de boca, faringe, laringe, esfago, pncreas, vejiga y est
relacionado con el 90% de las muertes en cncer de pulmn. El HPV implica riesgo de cncer en
cuello uterino.
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El alcoholismo est relacionado con cncer de laringe, bucofarngeo, esofgico y carcinoma

hepatocelular secundario a cirrosis alcohlica.
Las dietas bajas en fibra y ricas en grasa aumentan el riesgo de contraer cncer de colon.
La radiacin UV predispone a carcinoma epitelial
Edad:
La edad mayor a 50 aumenta significativamente el riesgo de cncer y es la primera causa de
muerte en mujeres entre 40 y 79 aos y en hombres entre 60 y 79.
En los nios predominan sin embargo otros tipos de neoplasias entre los que se cuentan el
rabdomiosarcoma, la leucemia aguda y los tumores primitivos del SNC (tumor de Willis,
retinoblastoma y neuroblastoma).
Herencia:
1. Sndromes cancerosos hereditarios autosmicos dominantes, producido por la mutacin de
un alelo
2. Sndromes de reparacin defectuosa del ADN
Estos implican defectos en la reparacin del ADN con la consiguiente inestabilidad.
3. Cnceres familiares.
Se caracteriza por la edad precoz de aparicin en dos o ms familiares cercanos al caso
ndice y en ocasiones con tumores mltiples o bilaterales

Enfermedades predisponentes no hereditarias:

Inflamacin crnica:
En esta medida podemos ver como ejemplo enfermedades crnicas entre las que tenemos la
hepatitis vrica, la gastritis crnica y el reflujo gastroesofgico. Estas afecciones implican un
proceso continuo de reparacin que puede
Enfermedades precancerosas:
Se refiere a procesos benignos que pueden conllevar a la aparicin de cncer en algunas
ocaciones y en condiciones determinadas. Entre estas contamos: Adenomas colnicos

CARCINOGENIA: BASES MOLECULARES DEL CANCER

En la base de la carcinogenia subyace un dao gentico no letal que puede ser gentico o
ambiental.
Los tumores son monoclonales y las dianas del dao gentico son:
1. Protooncogenes, promotores del crecimiento,
2. Genes supresores tumorales, inhibidores del crecimiento,
3. Genes que regulan la apoptosis
4. Genes implicados en la reparacin del ADN.

CARACTERISTICAS DISTINTIVAS DEL CANCER:

Alteraciones esenciales para la transformacin maligna: Implica cambios esenciales que son:
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 Autosuficiencia en las seales de crecimiento (ONCOGENES).

Protooncogenes: genes celulares normales cuyos productos favorecen la proliferacin celular
Oncogenes: versiones mutadas o sobreexpresadas de los protooncogenes que funcionan de modo
autnomo sin necesitar seales normales de promocin del crecimiento
Las oncoprotenas favorecen una proliferacin celular incontrolada
Insensibilidad a las seales inhibidoras del crecimiento.
Los genes supresores tumorales codifican protenas que inhiben la proliferacin celular mediante la
regulacin del ciclo celular
La protena Rb ejerce efectos antiproliferativos mediante el control de la transicin de la fase G1 a
la S en el ciclo celular.
La prdida del control del ciclo celular es fundamental en la transformacin celular maligna. Casi
todos los cnceres presentan una alteracin en la fase G1, por mutacin ya sea de la protena Rb o
de genes que modifican su funcin, como la ciclina D, CDK4 y CDKI.
Muchos virus ADN oncgenos, como el VPH, codifican protenas (p. ej., E7) que se unen a la Rb y
producen su inactivacin.
Evasin de la apoptosis.
La apoptosis o muerte celular programda puede iniciarse a travs de una va extrnseca o de una
intrnseca.
Ambas vas causan la activacin de una cascada proteoltica de caspasas que destruye la clula.
El estrs tambin puede hacer que las clulas consuman sus propios componentes en un proceso
que se conoce como autofagia. Las clulas cancerosas pueden acumular mutaciones para evitar la
autofagia o corromper el proceso para aportar componentes que permitan continuar el crecimiento.
Potencial replicativo ilimitado.
Inhibiendo la senescencia celular y la catstrofe mittica. Modificando la accin de P53 y RB que
inducen senescencia al reconocer el dao gentico,
Angiogenia mantenida
Formacin de vasos por vasculogenia o neoangiogenia. La prdida de p53 proporciona facilidad
para la angiogenia ya que, por ejemplo, puede estimular la secrecin de trombospondina 1
(antiangiognico) o inducir la expresin de VEGF (proangiognico).
Capacidad para invadir y metastatizar.
Un carcinoma primero debe romper la membrana basal subyacente, despus de atravesar el tejido
conjuntivo intersticial y finalmente obtener acceso a la circulacin, penetrando en la membrana
basal vascular. La invasin de la MEC inicia la cascada metastsico y es un proceso activo que
puede determinarse en varios pasos:
a) Cambios en las interacciones clula-clula del tumor
b) Degradacin de la MEC
c) Fijacin a nuevos componentes de la MEC
d) Migracin de las clulas tumorales
Diseminacin vascular y alojamiento de clulas tumorales
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Las clulas tumorales en la circulacin tienden a agregarse en grupos, cubrirse de plaquetas

favoreciendo la implantacin, activar factores de la coagulacin formando mbolos.
El sitio de metstasis puede estar relacionado con el tipo de clula de origen tumoral, las
quimiosinas expresadas que tienen receptres para s en determinados tejidos, algunos rganos
diana pueden expresar quimiotaxinas para las clulas tumorales y, existen sitios desfavorables
para la metstasis lo que da pie a que el tumor se extienda a otros sitios diferentes de estos

Defectos en la reparacin del ADN.

Agentes carcingenos y sus interacciones celulares.

Pasos implicados en la carcinogenia qumica.
o Iniciacin. Exposicin a un agente iniciador
Esta causa una mutacin por ello es rpida, irreversible y tiene memoria.
o Los promotores pueden inducir tumores en clulas iniciadas pero no son oncgenos
por s mismos.
Los iniciadores qumicos pueden clasificarse como de accin directa: (no requieren
transformacin metablica, por ejemplo las sustancias alquilantes) y de accin indirecta:
(requieren conversin metablica, por ejemplo los hidrocarburos policclicos (presentes en carnes y
pescado ahumado). El benzopireno y otros carcingenos se forman por la combuistin del tabaco.
Otros de accin indirecta son las aminas aromticas y los colorantes azoicos.
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Otros cancergenos pueden ser inactivados (detoxificacin) por las vas metablicas.
La mayora de los cancergenos son inactivados por el citocromo P-450.
Dianas moleculares de los carcingenos qumicos. Principalmente el ADN, sobre todo
los segmentos que codifican oncogenes y supresores tumorales. Otros son el ARN y las
protenas. El carcinoma hepatocelular en frica y el lejano oriente est relacionado con el
consumo de cereales que pueden contener Aspergillus, productor de aflatoxina-B. el cloruro
de vinilo, el arsnico, el niquel, el cromo, los insecticidas, fungicidas y bifenilos policlorados;
los nitritos al causar nitrocilacin de las aminas en los alimentos ya que la nitrosinamina es
cancergena.
Iniciacin y promocin de la carcinogenia qumica. Inicia con una mutacin permanente
para lo que se requiere al menos un ciclo de proliferacin. Las sustancias txicas en tejidos
quiescentes provoca muerte celular estimulando la proliferacin, al tiempo que proporciona
mutaciones en ciertas clulas, por ende hay mutacin y proliferacin. Los promotores son
agentes que no causan mutacin pero estimulan la proliferacin. Un clon iniciado conducido
a la proliferacin desarrolla mutaciones adicionales que llevan al desarrollo de un tumor. El
proceso de promocin tumoral incluye proliferacin de clulas preneoplsicas, conversin
maligna y progresin tumoral que depende de cambios en clulas tumorales y estroma
tumoral.
Carcinogenia por radiacin.
Rayos ultravioleta. Relacionados con carcinoma de clulas escamosas, carcinoma de
clulas basales y quiz melanoma de piel. Los cncer de piel no melanomatosos se asocian
a exposicin acumulativa total a radiacin UV mientras que los melanomas se asocian a
exposicin intermitente intensa. Los rayos UVB son los ms relacionados con cncer. Estos
forman dmeros de pirimidina en el ADN (reparado por la va de reparacin de escisin de
nucletidos que implica alrededor de 30 proteinas)
Radiacin ionizante. Radiaciones electromagnticas (rayos X y rayos ) y en partculas
(partculas , , protones y neutrones) son todas cancergenas. Existe una jerarqua de
vulnerabilidad de los tejidos al cncer inducidos por radiacin. Los ms comunes son la LMA
y LMC, le sigue el cncer de tiroides pero solo en jvenes, en el grupo intermedio estn los
cnceres de mama, pulmones y glndulas salivales, en cambio la piel, hueso y aparato
digestivo son relativamente resistentes. Sin embargo es preciso recordar que todas las
clulas pueden ser transformadas con la suficiente exposicin a la radiacin.

Carcinogenia microbiana.
Virus ARN oncgenos.
o HTLV-1 (virus de la leucemia de clulas T humano-1) que causa una forma de
leucemia/linfoma de clulas T, tiene tropismo por las clulas TCD4+. La transmisin
humana requiere el paso de clulas T infectadas por relaciones sexuales, productos
sanguneos o lactancia. Parece que en el gen tax est la razn de su actividad
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transformadora. La protena Tax puede estimular factores de proliferacin y

diferenciacin en clulas T. pasos que contribuyen a la leucemia: infeccin por HTLV1 que causa expansin de una poblacin celular policlonal no malgna por efecto de
tax. Riesgo de mutaciones e inestabilidad por la misma tax. Acumulacin de
mutaciones y anomalas y, finalmente surgimiento de clulas T neoplsicas
monoclonales.
Virus ADN oncgenos.
o Virus del papiloma humano. Tipo 16 y 18 estn relacionados con carcinoma de
clulas escamosas de cuello uterino y la regin anogenital, 20% de cnceres
orofaringeos. La adhesin del ADN vrico termina causando prdida del represor
vrico E2 y sobreexpresin de oncoprotenas E6 y E7. E7 se une a RB que libera a
E2F, causando la progresin por el ciclo celular. E6 se une y media la degradacin de
P53 y de BAX. En resumen, los VPH de alto riesgo expresan protenas oncgenas
que inactivan supresores tumorales, activan ciclinas, inhiben la apoptosis y se oponen
a la senescencia celular.
o Virus herpes del sarcoma de Kaposi (virus herpes humano 8)

INMUNIDAD TUMORAL: Defensa del anfitrin contra tumores

Vigilancia inmunitaria: el sistema inmune vigila la aparicin de clulas malignas y las destruye.
Los linfocitos T citotxicos son el primer mecanismo de defensa inmunitaria contra tumores.
Productos de genes mutados. Que son protenas nunca antes vistas por el sistema inmune y por
tanto son reconocidas por l. Estas son sintetizadas en el citoplasma y pueden entrar en la va de
procesamiento de antgenos del CPH1 y ser reconocidos por T-CD8+, o ser presentadas por
fagocitos a T-CD4+.
Sobreexpresin o expresin aberrante de clulas tumorales. Por ejemplo la tirosinasa, que se
produce en tan baja cantidad y en tan pocas clulas que solo es reconocida como antgeno cuando
hay sobreexpresin. Otros son los antgenos testiculares del cncer.
Antgenos tumorales producidos por virus oncgenos. Los ms potentes son los producidos
por virus ADN latentes, como el VPH y VENB.
Antgenos oncofetales. Se expresan en niveles altos en clulas cancerosas y fetales pero no en
tejidos adultos, (salvo en ciertas enfermedades inflamatorias). Los ms caractersticos son el CEA
(antgeno carcinoembrionario) y AFP (alfa-fetoproteina).
Glucolpidos y glucoprotenas de superficie celular alterados. Ya sea que estn mutados o se
expresan en mayor cantidad de lo normal. Incluyen ganglisidos (como GM2, GD2 y GD3), musina
y antgenos de grupo sanguneo.
Antgenos de diferenciacin especficos del tipo celular. No inducen respuesta del anfitrin por
ser normales en el cuerpo, pero su sobreexpresin tiene carcter diagnstico para saber el origen
del tumor y en inmunoterapia. CD20 por ejemplo es marcador de linfomas derivados de clulas B.
Mecanismos efectores antitumorales.
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Linfocitos T citotxicos. Los T-CD8+ protegen de neoplasias asociadas a virus.

Clulas NK. Primera lnea de defensa despus de ser activadas por IL-2 e IL-5
Macrfagos. Las dos anteriores secretan interfern gamma que activa a los macrfagos,
estos pueden destruir clulas tumorales produciendo FNT o especies reactivas de O2.
Anticuerpos. La administracin de anticuerpos monoclonales contra clulas tumorales
puede ser eficaz teraputicamente.

Vigilancia y evasin inmunitaria.

Sobrecrecimiento negativo de variantes antgeno-negativas. Porque pueden
eliminarse subclones muy inmunognicos.
Prdida o reduccin de molculas del CPH.
Falta de coestimulacin. Por ejemplo no sntesis de CD80, necesaria para la
estimulacin de los LT.
Inmunosupresin. Por ejemplo por la elevada expresin de TGF- en ciertos
tumores.
Enmascaramiento del antgeno. Que puede estar cubierto por glucocalix como
mucopolisacridos que contienen cido silico.
Apoptosis de clulas T citotxicas. Por la expresin de L-FAS.
ASPECTOS CLNICOS DE LAS NEOPLASIAS.
Efectos locales y hormonales. La ubicacin del tumor puede causar dao por compresin,
obstruccin, destruccin del tejido, afeccin endocrina por dao de las glndulas, entre otros.
Caquexia cancerosa. Que implica prdida de grasa, masa magra, anemia, anorexia y debilidad
profunda. Esto se debe a que el metabolismo basal est aumentado en la persona y no a la
demanda nutricional del tumor. Probablemente la caquexia est asociada la accin de citosinas
(como FNT que moviliza las grasas desde los depsitos y suprime el apetito) producidas por el
tumor y el anfitrin.
Sndromes paraneoplsicos. Sntomas en pacientes cancerosos sin asociacin aparente
(regional o bioqumica) con el tumor. Estos son importantes de reconocer por:
Pueden ser la manifestacin ms precoz.
Puede suponer un problema clnico significativo en pacientes afectados.
Pueden imitar una enfermedad metastsica.
Las endocrinopatas (por produccin hormonal ectpica) son muy frecuentes entre las
paraneoplasias, la ms frecuente de estas es el sndrome de Cushing, secundario a cncer de
pulmn microctico que conlleva aumento de corticotropina o pptidos similares. Otro es la
hipercalcemia relacionada con osteolisis causada por cncer (como mama, pulmn, rin y ovario;
carcinoma broncgeno de clulas escamosas) o con produccin de sustancias humorales
calcmicas por neoplasias extraoseas. En la hipercalcemia se involucra la Protena relacionada con
la hormona paratiroidea (PTHRP). Otros son sndromes paraneoplsicos neuromiopticos
(neuropatas perifricas, degeneracin cerebelosa cortical, polimiopata similar a polimiositis y un
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sndrome miastnico similar a miastenia gravis); se cree que se trata de anticuerpos que
reaccionan contra clulas tumorales y que generan reaccin cruzada con las neuronas. La
acantosis nigricans (placas gris-negruzcas de hiperqueratosis verrugosa en la piel). Osteoartropata
hipertrfica en 1-10% de personas con carcinomas broncgenos que implica formacin de hueso
nuevo peristico en extremos distales de huesos largos, artritis de las articulaciones adyacentes y
dedos en palillo de tambor. Manifestaciones vasculares y hematgenas como la tromboflebitis
migratoria (sndrome de Trousseau) asociado a carcinoma de pncreas y pulmn; coagulacin
intravascular diseminada asociada con la leucemia promieloctica aguda y el adenocarcinoma
prosttico. Endocarditis trombtica no bacteriana

Gradacin y estratificacin de los tumores.

La gradacin de un cncer se basa en el grado de diferenciacin de las clulas tumorales y, en
algunos cnceres, en el nmero de mitosis o las caractersticas arquitecturales y en esencia se
refiere a la semejanza o no semejanza de la clula tumoral con su homloga normal. Es frecuente
caracterizar las neoplasias en trminos descriptivos (ej. Adenocarcinoma de estmago secretor de
mucina bien diferenciado). La estadificacin de los cnceres se basa en el tamao de la lesin
primaria, su amplitud de diseminacin a los ganglios linfticos regionales y la presencia o ausencia
de metstasis sanguneas. El sistema TNM (tumor, nodo, metstasis) es la empleada actualmente.
El tamao de la lesin primaria va de T1 a T4, T0 indica una lesin in situ; N0 indica ausencia de
lesin ganglionar y llega hasta N3; M0 indica ausencia de metstasis a distancia y va hasta M2.

Diagnstico de laboratorio del cncer.

Mtodos histolgicos y citolgicos. Por medio de
1) reseccin o biopsia,
2) puncin aspiracin con aguja y
3) frotis citolgicos.
Inmunohistoqumica. Por medio de anticuerpos especficos. Algunos ejemplos son:
o Clasificacin de los tumores malignos indiferenciados. Por medio de
anticuerpos especficos de filamentos intermedios ya que las clulas tumorales
a menudo conservan los mismos filamentos intermedios que las clulas de las
que proviene. As se diferencian con precisin neoplasias similares.
Citoqueratinas identificadas por este mtodo implican un origen epitelial,
mientras que la desmina apunta a un origen muscular.
o Determinacin del lugar de origen de las metstasis. Por marcadores
contenidos en la metstasis que indican el lugar de origen del tumor. Ej el
antgeno prosttico especfico (PSA) en carcinoma de prstata y la
tiroglobulina en tiroides
o Deteccin de molculas que tienen importancia pronstica o teraputica.
Como los receptores de hormonas en ciertos carcinomas.
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 Citometra de flujo. Hace anlisis individual de cada clula y muestra por ejemplo
sus antgenos de membrana y contenido de ADN en las clulas tumorales. Tambin
es til con clulas tumorales de origen en linfocitos T y B.
Diagnstico molecular.
o Diagnstico de neoplasias malignas. Distingue las policlonales (benignas) de
las monoclonales (malignas). La PCR identifica molecularmente los tipos de
genes en una clula y descubre si hay amplificacin por ejemplo de
determinados receptores. El cariotipado espectral es capaz de identificar
cromosomas marcadores que son los no identificados y que se presentan en
varios tumores malignos hematopoyticos. Se usa FISH para identificar
diversas translocaciones, adems se emplea la hibridacin genmica
comparativa (micromatriz) que permite el anlisis de ganancias y prdidas
cromosmicas en las clulas tumorales.
o Deteccin de enfermedad residual mnima. Despus del tratamiento, las
clulas residuales pueden ser descubiertas por PCR, lo que alerta de una
posible recidiva.
o Diagnstico de la predisposicin hereditaria al cncer. Ya que con ello se
prepara un tratamiento adecuado o incluso ciruga profilctica.
Perfiles moleculares del tumor. El mtodo ms frecuente para el anlisis a gran escala de
la expresin gnica en uso hoy se basa en la tecnologa de micromatriz de ADN. Un
problema fundamental en el anlisis de la expresin gnica en los tumores es la
heterogeneidad del tejido, que adems puede incluir clulas estromales normales e
inflamatorias. Para superar este problema se emplea la microdiseccin mediante captura de
lser.
Marcadores tumorales. El PSA es actualmente uno de los ms importantes ya que se
emplea con xito en la identificacin del adenocarcinoma de prstata aunque tambin puede
estar

elevado

en

sangre

en

hiperplasia

prosttica

benigna.

El

CEA

(antgeno

carcinoembrionario) es elaborado por cncer de colon, mama, pncreas y estmago. AFP es

producido

por

carcinoma

hepatocelular, restos de

saco

vitelino

en

gnadas y

ocasionalemente teratocarcinoma y carcinoma de clulas embrionarias. El problema de los

tres anteriores es que carecen tanto de sensibilidad como de especificidad y sin embargo
son muy tiles para descubrir una recidiva del tumor. Otros marcadores importantes son la
HCG en tumores testiculares, CA-125 para tumores ovricos y las inmunoglobulinas en
mieloma mltiple y otros tumores de clulas plasmticas secretores.

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