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El accidente cerebrovascular isqu mico representa la tercera causa de muerte en los pa ses occidentales y la
primer causa de incapacidad funcional. Las bases de datos que estudian los accidentes cerebrosvasculares
sugieren que a pesar de una intensa evaluacin, 40% de accidentes cerebrovasculares isqu micos (que son el
80% de todos los accidentes cerebrovasculares) no tienen una etiolog a clara y definida. Son los llamados
accidentes cerebrovasculares de origen no determinado o criptog nicos.
Entre las m ltiples causas de eventos neurolgicos que pueden ser identificados por la ecocardiografia y
fundamentalmente por la Ecocardiografa Transes fagica (ETE) hay dos en la que esta t cnica se transforma el
elemento diagn stico de certeza: El foramen oval permeable y la enfermedad ateroscler tica de la aorta torcica.
Foramen oval permeable (FOP)
Video 1
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Visualizacin con ETE de un foramen oval permeable y del pasaje
de burbujas a traves del mismo luego de la inyeccin de solucin
salina agitada en vena perifrica y despus de 3-5 latidos de la
opacificaci n de la aurcula derecha. Su nmero o volumen se
utiliza para cuantificar el tamao del shunt.. Toser o la realizacin
de maniobra de Valsalba evidencia (del 5 % al 18 %) o incrementa
dicho pasaje.
El FOP es un orificio en el septum interauricular que permite el pasaje unidireccional de sangre de derecha a
izquierda en el feto. Al nacer o poco despu s el septum primun y el septum secundum usualmente se fusionan
impidiendo el pasaje de sangre a traves del septum interauricular. Si la fusi n del septum primun con el
secundum es inadecuada persiste el FOP.
La ETE establece el diagn stico de certeza de esta patolog a. La Ecocardiografa Transtor cica (ETT) y la
demostracin de un cortocircuito de izquierda a derecha con doppler transcraneal tienen menor sensibilidad.
En estudios patolgicos (de autopsia) de individuos sin historia de eventos neur logicos la prevalencia del
foramen oval permeable fue de cerca del 27%. Similar prevalencia 25.6 % 1.9% fue observada en un estudio
poblacional de individuos sanos y mayores de 45 a os estudiados con ETE. Ambos estudios concuerdan en la
igual distribucin entre hombres y mujeres. La tendencia a disminuir la prevalencia del foramen oval permeable y
a aumentar su tama o con la edad evidenciada en las autopsias no fue confirmada en el estudio poblacional.
La presencia de aneurisma del septum interauricular (ASA) fue del 2.2%0.6% en este ltimo estudio. La mitad
de los individuos con aneurisma del septum interauricular tambi n presentaban foramen oval permeable.
Anatmicamente el ASA se asocia invariablemente con foramen oval permeable o con fenestraciones septales.
Video 2
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El estudio PICSS mostr que la prevalencia de FOP fue mayor en el ACV criptognico (39.2 %) que en el ACV
de etiolog a establecida (29.9 %; P - 0.02).Esta prevalencia fue mucho mayor si el FOP era grande (20 % versus
9.7 %; P - 0.001).
Si bien estos datos relacionan al foramen oval permeable, al aneurisma del septum interauricular y a su
asociaci n con el accidente cerebrovascular mas aun en individuos menores de 55 a os, deben ser analizados
con cautela (Figura 1) y estudios adicionales son necesarios para establecer fehacientemente esta asociaci n.
*Un estudio prospectivo y multic ntrico norteamericano (PICCS) posterior al metaan lisis expuesto realizado en
mayores de 55 aos en tratamiento m dico no confirm ninguno de estos datos en un seguimiento a 2 a os
como as tampoco la relaci n positiva propuesta por otros autores entre tama o del FOP -definido como una
separacin mayor de 2mm entre septum primun y secundum y/o un pasaje mayor de 10 burbujas- con el ACV
(ver adelante). Otro estudio prospectivo y multic ntrico tambi n posterior a este metaan lisis (estudio francs)
pero realizado en menores de 55 a os, la poblacin de mayor riesgo; en tratamiento m dico solo confirm los
datos del metaan lisis previo en lo referido al FOP coexistiendo con ASA; 15.2 % de riesgo de ACV en 4 a os- y
descart al FOP, al ASA aislado y tambi n al volumen del shunt como causas de ACV. Estos 2 trabajos se
focalizaron en el an lisis del ACV recurrente. (Ver tambin consideraciones)
La embolia paradojal a traves de un foramen oval permeable ha sido sugerida como el mecanismo principal para
la producci n del accidente cerebrovascular (Video 3).
Video 3
(1.87 KB)
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Excepcional circunstancia en la que un ETE demuestra un trombo
pasando desde la aur cula derecha a la aurcula izquierda a traves
de un foramen oval permeable en un paciente con
tromboembolismo pulmonar y accidente cerebrovascular. La
causa del ACV es la embolia paradojal.
Varios requisitos deben cumplirse para que este postulado sea vlido. La presencia de trombos (mucho menos
com n aire o grasa) en el sistema venoso perifrico y del pasaje de los mismos al circuito sistmico
condicionado por un aumento de la presi n en la aur cula derecha superando a la presi n de la aur cula
izquierda, son algunos de ellos. La demostracin exacta de este mecanismo es excepcional y solo especulativa*
por lo que otros mecanismos tambin se han postulado (figura 2).
Figura 2
Causas probables de accidente cerebrovascular en presencia de
foramen oval permeable/aneurisma del septum interauricular.
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* Si bien la embolia paradojal es el mecanismo mas aceptado por la comunidad mdica para explicar el
accidente cerebrovascular en presencia de un foramen oval permeable y sin otra causa que lo explique, es
necesario destacar que la detecci n de tromboembolismo venoso en este grupo de pacientes va de un 0 a un
30%. Generalmente se trata de trombosis venosa profunda de la pantorrilla asintom tica. Esta baja incidencia de
tromboembolismo venoso asociado a un accidente cerebrovascular y foramen oval permeable se podra deber a:
a- Incapacidad de los mtodos actuales de diagn stico para detectarlo. b - Presencia de trombosis en reas de
difcil y poco habitual estudio (trombosis venosa p lvica y axilosubclavia).
La utilidad del D mero D en algoritmos diagn sticos se encuentra en estudio.
Los estudios randomizados en fase de planeamiento o reclutamiento (Closure 1 estudio de superioridad o
Respect estudio de equivalencia); estudios de cierre percutneo del foramen oval permeable con dispositivos
van a ayudar a establecer la relacin entre el foramen oval permeable y el accidente cerebrovascular si
demuestran que su cierre previene el accidente cerebrovascular.
Ciertas caracter sticas clnicas y ecocardiogrficas han sido correlacionadas con el riesgo de padecer accidente
cerebrovascular y tambin de su recurrencia (Figura 3). Estas han sido derivadas mayormente de estudios
retrospectivos y no confirmadas por estudios prospectivos mas recientes (PICSS); sobre todo en lo referido a la
recurrencia del accidente cerebrovascular. La edad de los pacientes en este estudio (mediaES 5912 a os), lo
peque o de la muestra y la presencia de otros mecanismos implicados en la producci n del accidente
cerebrovascular pueden explicar esta discrepancia.
Figura 3
Caractersticas clnicas y morfolgicas asociadas con
la embolia paradojal
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Historia clnica
Realizaci n de maniobra de Valsalva
(toser, defecar, levantamiento de peso)
previa al evento cerebrovascular
isqu mico.
Causa coexistente de accidente
cerebrovascular (sobre todo estado de
hipercoagulabilidad)
Mltiples eventos cerebrovasculares
(sobre todo con diferente sintomatolog a
y/ o signolog a).
Riesgo procoagulante (trauma, obesidad,
inactividad, h bito de fumar, uso de
anticonceptivos, etc)
Morfologa del foramen oval permeable y de su
flujo *
Grande
Flujo de derecha a izquierda
considerable.
Flujo de derecha a izquierda en reposo.
Aneurisma del septum interauricular
asociado.
Foramen oval permeable en forma de
tunel.
Vlvula de Eustaquio prominente.
Tratamiento y manejo
Las opciones existentes de tratamiento son el uso de drogas antiplaquetarias (aspirina,
dipiridamol,clopidogrel) ,la anticoagulacin oral, el cierre percut neo del foramen oval permeable con dispositivos
o el cierre quir rgico del mismo. Estas opciones implican diferentes riesgos y var an considerablemente en su
costo.
La dificultad en establecer una relaci n causa efecto clara, la existencia de datos discordantes en el porcentaje
de eventos neur logicos y la falta de estudios aleatorizados comparando las diferentes opciones terape ticas
(mdica versus cierre percutneo) dificulta considerablemente el manejo de los pacientes con foramen oval
permeable y accidente cerebrovascular de etiologa no establecida.
Si bien en el momento actual y usando las reglas de la evidencia no se puede recomendar ning n tratamiento en
particular para el foramen oval permeable una aproximaci n para su manejo y en espera de mayores evidencias
podr a ser:
1. Proceder a descartar otras causas de accidente cerebrovascular (Figura 4) y tambi n considerar diagnsticos
diferenciales (Figura 5). Mltiples estudios son necesarios para lograr este objetivo (TAC, RMN, ETE, angiograf a
cerebral, doppler carotdeo, an lisis sanguneos espec ficos, etc). Los eventos recurrentes y similares no
sugieren una causa cardioemblica.
Figura 4
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Figura 5
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Tumor cerebral
Glaucoma
Migraa severa
Epilepsia
Esclerosis mltiple.
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Consideraciones
Los datos acerca de la recurrencia de eventos (ACV-AIT) en presencia de un FOP son confusos y discordantes.
Mientras que un estudio considera un riesgo anual de AIT o ACV del 3 % al 16 %, otro estudio prospectivo y
multic ntrico (estudio frances) considera que el riesgo es de s lo el 2.3% a 4 a os-asociaci n entre FOP y riesgo
de ACV inexistente - con el uso de 300 mg. de aspirina y por ltimo el estudio norteamericano PICCS que utiliz
aspirina o ATG en forma aleatoria, ciega y prosprectiva, tampoco atribuye ning n aumento de riesgo de ACV al
FOP. Asimismo la existencia de datos discordantes acerca de la significacin de la asociacin de FOP y ASA ha
sido se alada. Es de destacar que los datos de estos 2 estudios prospectivos son los mejores existentes y de
ser correctos indicaran que el FOP no es particularmente tan peligroso y cualquier intervencin con un riesgo
mayor que el de la aspirina no estar a justificada.
Se debe puntualizar tambin que el riesgo, si existe; es mayor en el primer a o y que el evento recurrente mas
com n es el AIT.
La anticoagulaci n tendr a indicaci n precisa en presencia de tromboembolismo venoso o de estado de
hipercoagulabilidad. Es necesario destacar que los mtodos de estudio del estado de hipercoagulabilidad no son
exactos y que se sospecha que mas de la mitad de los casos con tromboembolismo venoso espontneo lo
presentan.
La evaluaci n del tamao del FOP con bal n intraarterial es siempre mayor que la efectuada con ETE. El cierre
del foramen oval permeable percutneo con dispositivos es un procedimiento efectivo (63% - 100% de cierre
exitoso), considerando como xito la ausencia de shunt o la presencia de un shunt residual trivial. Tambi n esta
terape tica es segura aunque no esta libre de riesgos (1.1 % - 7 % de complicaciones). Se han descripto
arritmias, entre ellas, fibrilacion auricular (en un 1.8% - 4.4%), derrame peric rdico, perforaci n card aca,
sangrado, trombo intratrial, accidente cerebrovascular, infecci n de la herida, endocarditis, desplazamiento o
fractura y embolizaci n del dispositivo. Tambin se ha evidenciado la presencia de trombos relacionados con el
dispositivo (2,5%).El porcentaje de recurrencia de eventos neurol gicos o perifricos ha sido del 0 % al 3.8 %
anual.
La Federal Drug Administration Norteamericana acepta el cierre percutneo del foramen oval permeable si
ocurre embolia cerebral o perif rica recurrente a pesar de una terapia anticoagulante adecuada.
Una revisi n sistem tica de la literatura inglesa realizada en el 2003 identific 10 estudios de cierre percut neo
del FOP luego de un primer evento emb lico (1355 pacientes) y 6 estudios con terapia mdica -aspirina o
anticoagulaci n-(895 pacientes). La recurrencia de eventos al a o fue de 0 - 4.9 % para el cierre percutneo y de
3.8 - 12.0 % para el manejo m dico. El cierre percutneo present un 1.5 % de complicaciones mayores (muerte,
taponamiento card aco, necesidad de transfusin por hemorragia, necesidad de cirug a card aca, embolia de
pulm n fatal) y un 7.9 % de complicaciones menores (hemorragia sin transfusin, embolia a rea, trombosis y
embolizacin del dispositivo, infecciones, etc).La falta de aleatoridad, las diferentes poblaciones, los diferentes
criterios diagn sticos, etc impide sacar conclusiones con respecto al mejor tratamiento.
Un muy reciente estudio y el primero que compar prospectivamente y de manera no aleatorizada el tratamiento
percutneo con el mdico para la prevencin de eventos recurrentes evidenci similar eficacia de ambos
tratamientos. Un grupo especial que se vio favorecido por la terapia precutnea fue el formado por aquellos que
hab an experimentado mas de un evento al ingreso y aquellos con cierre completo del FOP.
El cierre quir rgico del FOP, otra de las terape ticas posibles; y hoy en da superada conceptualmente por el
cierre percutneo muestra una incidencia de ACV posterior al cierre que va del 0 % al 19 %. Esta variabilidad
refleja la diferencia de las poblaciones estudiadas, de los factores de riesgo asociados y de la duraci n del
seguimiento. El mayor factor de riesgo evidenciado fue la edad.
Los estudios randomizados en fase de planeamiento o reclutamiento - Closure 1 estudio de superioridad
(tratamiento percut neo superior al tratamiento mdico) o Respect estudio de equivalencia (ambos tratamientos
con similares resultados) -; estudios ya referidos de cierre percutneo del foramen oval permeable con
dispositivos, van a ayudar a determinar el rol futuro de esta t cnica en el manejo del FOP. Algunas cr ticas
referidas a su diseo han surgido.
prevalencia de accidente cerebrovascular previo en pacientes con ateroma (del 3.2 al 8.2). Si bien la significativa
asociaci n entre las placas a rticas y la enfermedad emblica estaba demostrada la naturaleza retrospectiva de
los estudios imped a establecer una clara causalidad.
Estudios prospectivos posteriores que estudiaron el riesgo futuro de accidente cerebrovascular y embolia
perifrica en pacientes con ateromas a rticos protruyentes demostraron una incidencia de accidente
cerebrovascular del 12% al a o y de accidente cerebrovascular y embolia perif rica del 33%, tambi n en solo un
ao. El riesgo de eventos emblicos futuros mostr una raz n de odds (OR) del 3.5 al 4.3.
Morfologa de la placa aterosclertica y el riesgo de embolia (Figura 7)
El grosor de la placa guarda relacin con el riesgo de accidente cerebrovascular siendo la razn de odds (OR)
de 1 para las placas menores de 1mm, 3,9 para las placas con espesor de 1 a 3.9mm y de 13.8 para las placas
ateroscler ticas con un espesor mayor de 4mm. Tambi n la ubicaci n de las mismas, 3,8 raz n de odds (OR) en
el arco a rtico contra 1,5 en la aorta descendente para las placas mayores de 4mm; establece riesgo y
causalidad.
La presencia de lceras en las placas ha sido relacionada con el riesgo de accidente cerebrovascular. Su
presencia lo aumenta sobre todo en placas menores de 4mm.
La ausencia de calcificaci n tambin se ha asociado con mayor riesgo. Las placas ateroscler ticas mayores de
4mm e hipoecoicas (calcificaci n ausente) presentan un riesgo relativo de accidente cerebrovascular de 10.3.
Los elementos m viles superpuestos en los ateromas articos y presentes en aproximadamente un 20 % a un
33 % de las placas severas implican un alto riesgo emb lico. Estos elementos m viles son en su gran mayor a
trombos *, con medidas que van de 1mm a varios cm. La presencia de estos trombos adheridos a las placas ha
sido demostrada en estudios recientes de autopsia y de ciruga. Tambi n se reconoce que se trata de un
proceso din mico pudiendo estos trombos, aparecer y desaparecer en el mismo lugar y en diferentes lugares;
como ocurre en la circulaci n coronaria y en relacin con la estabilidad/inestabilidad de la enfermedad. Este
hecho tiene importantes implicancias terapeticas.
Recientemente la extensin de la placa de ateroma complejo al nacimiento de los vasos del arco a rtico se ha
relacionado con el riesgo de ACV recurrente.
*Tambin se puede tratar de ateroma mvil aislado
Figura 7
Caractersticas clnicas y de la placa aterosclertica de
riesgo
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*Los ateromas a rticos son factores de riesgo independientes para accidente cerebrovascular y embolia
perifrica. No es poco com n que coexista enfermedad aterosclertica carot dea y enfermedad aterosclertica
del arco a rtico. Entonces se debe considerar que el accidente cerebrovascular puede ser producido por mas de
Tope
Publicacin: Noviembre de 2004
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