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70
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Julio-Agosto
July-August
2003
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Trabajo de revisin
Revista Mexicana de
Pediatra
Una revisin hecha recientemente revel una falta de informacin acerca de la valoracin ortopdica de los nios
recin nacidos y lactantes.1 Este informe es motivo de preocupacin, pues el examen ortopdico, o valoracin musculoesqueltica, es una parte importante de la valoracin
integral del neonato. El examen fsico inicial requiere paciencia y una observacin cuidadosa y detallada; se debe
realizar en un cuarto con temperatura adecuada, sin luz
directa a la cara del neonato; la revisin debe ser rpida y
gentil, con los guantes del examinador a temperatura adecuada, el beb desnudo, en posicin supina; con sta debe
hacerse una revisin de manera sistemtica, completa y
ordenada, de la cabeza a los dedos de los pies. Las variaciones normales en el contorno, tamao, relaciones y grado de movimiento de las articulaciones, son influenciadas
por factores genticos y por la posicin in utero. Estas variaciones normales se deben distinguir de las anormalidades congnitas y lesiones traumticas.1,2
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* Pediatra-Neonatlogo.
** Ortopedista.
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consecuencia del trabajo de parto y descubrir las anomalas congnitas del sistema musculoesqueltico, o
concluir que el neonato tiene una valoracin ortopdica
normal.
Se considera trauma obsttrico a toda lesin que acontece al neonato durante su nacimiento.6 Los factores predisponentes de origen materno son las distocias de
contraccin, ya sea por desproporcin cefaloplvica, espinas citicas prominentes o por gran multiparidad;
como causas fetales se enumera a las fetopatas, tanto la
diabtica con productos habitualmente macrosmicos o
la toxmica con productos habitualmente desnutridos in
utero; la prematurez-posmadurez, las malformaciones,
presentaciones anormales, sobre todo la presentacin
plvica y la gemelaridad; dentro de:rop
las causas
odarobale
ovulares
FDP
el
cordn umbilical corto (menor a 30 cm de longitud), circulares y nudos delVC
cordn;
ed AS,
las cidemihparG
condicionadas por el trabajo de parto incluyen a la ruptura prematura de membranas,
prolapso del cordn, parto precipitado,arap
trabajo de parto
prolongado, desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta
acidmoiB
y la placenta
arutaretiL
previa.
:cihpargideM
Merece mencin especial
el uso de frceps, sobre todo el de Kielland donde ocurre
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
trauma obsttrico en 15% de los casos y la valoracin neurolgica anormal en el 25%.6-8
La siguiente clasificacin de trauma obsttrico6 es la
que se considera ms adecuada ya que se basa en la descripcin del tejido u rgano lesionado:
I. LESIONES SUPERFICIALES
Son las producidas en los tegumentos y en algunas mucosas, entre stas:
a) Edema. El caput succedaneum es un promontorio adquirido en la porcin del crneo que se encarga de la
dilatacin del cuello uterino y est constituido por
acmulo de lquidos en los tejidos blandos, que despus del nacimiento se distribuye rpidamente por lo
que desaparece por reabsorcin en pocas horas. No
tiene ningn significado patolgico y no requiere tratamiento.
b) Laceraciones dermoepidrmicas. Casi siempre
son secundarias a maniobras de intervencin o traccin forzada como seran las laceraciones por el amniotomo o las huellas de frceps.
c) Heridas quirrgicas. Durante la cesrea se pueden
producir heridas en los tejidos blandos ya sea por la
urgencia del procedimiento o por impericia del cirujano. El tratamiento es hemostasia mediante compre-
HEMORRAGIA INTRACRANEANA
ltima en el parto plvico, o por dificultades a la extraccin, sobre todo en el macrosmico. Puede ser la causa
de fallecimiento o de secuelas neurolgicas. Para su adecuado diagnstico es vlida la correlacin entre antece-
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dentes, edad gestacional, signologa neurolgica, ultrasonografa transfontanelar, tomografa craneal computada y
resonancia magntica nuclear, puede tener las siguientes
formas de presentacin:9,10
a) Hemorragia subdural. Es la que ocupa el primer lugar como resultado de trauma obsttrico y se produce por ruptura de venas parasagitales al pasar por el
espacio subdural; por la elongacin o ruptura de la
vena de Galeno o por desgarro de los senos de la duramadre. Ocurre al haber dificultad a la expulsin por
lo que se observa principalmente en neonatos de trmino y macrosmicos, en productos de primigestas y
gran multparas, en caso de aplicaciones deficientes
de frceps o en presentacin plvica, no necesariamente por retencin de cabeza ltima. Para el diagnstico son importantes las condiciones neurolgicas,
que son variables, con abombamiento de fontanela
anterior, depresin; son poco frecuentes las convulsiones. Se debe documentar correctamente el diagnstico con tomografa axial computada de crneo,
para drenar el hematoma que se encuentra entre la
duramadre y la aracnoides. Si el diagnstico es oportuno y el tratamiento adecuado el pronstico es favorable; sin embargo, en los sobrevivientes puede ser la
condicionante de secuelas neurolgicas.
b) Hemorragia peri-intraventricular. Se observa
fundamentalmente en el prematuro, menor a las 33
semanas, por el sangrado de la matriz germinal subependimaria. Est muy relacionada a hipoxia y el ultrasonido, sobre todo secuencial, permite la gradacin y
el seguimiento. Como concepto general el grado I
(subependimaria) no hay secuelas y los grados III (hemorragia intraventricular con dilatacin) y IV (intraventricular e intraparenquimatosa) habitualmente son
determinantes de fallecimiento del producto. Una posibilidad a vigilar es la aparicin de hidrocefalia poshemorrgica.
c) Hemorragia subaracnoidea. Es el resultado de la
ruptura de capilares entre la piamadre, la aracnoides
y la superficie cerebral. Se presenta en neonatos de
bajo peso, especialmente prematuros, hipxicos, hijos de madre toxmica. Est asociada a trauma durante el parto. Se expresa clnicamente con signos de
disfuncin neurolgica como irritabilidad o convulsiones o por anemia, asociada a la prdida de sangre.
El diagnstico se hace mediante puncin lumbar, que
muestra un lquido cefalorraqudeo hemorrgico. Se
confirma con tomografa axial computada de crneo.
El tratamiento es sintomtico, con anticonvulsivantes
y reposicin de la volemia. La mayora de los pacientes evolucionan bien sin secuelas neurolgicas.
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a) Moldeamiento ceflico. Es consecuencia de la adaptacin del crneo para pasar por el conducto del parto. Se
observa en casos de trabajo de parto prolongado, en estrechez plvica. Habitualmente desaparece en los das
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Piel
Debe observarse la apariencia general de la piel. Los nevos despigmentados pueden ser una seal de esclerosis
tuberosa.21 Las manchas caf con leche pueden indicar
neurofibromatosis o displasia fibrosa.22,23 Los hemangiomas en la cara o en las extremidades pueden sugerir el
sndrome de Klippel-Trenaunay. El palpar la piel y evaluar su textura proporcionan una pista al examinador experimentado de la laxitud generalizada de los ligamentos
o de otros desrdenes.
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Cabeza
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Autosmico recesivo
Displasia condroectodrmica
(Ellis van Creveld)
Enanismo diastrfico,
enanismo metatrfico
Osteognesis imperfecta
Mielodisplasia
Multifactorial
Escoliosis congnita, pie equinovaro
Displasia (Gentica)
Esquelticas
Tanatofrico AD,
de novo FGFR3
(4p 16.3)
Campomlico AD,
de novo SOX9
(17q24.1-q25.1)
Polihidramnios, hidrocefalia,
alteraciones cerebrales,
cardiopatas congnitas
Polihidramnios
Malformaciones cardiacas,
renales,respiratorias
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Distrofia torcica
asfixiante AR
Dificultad respiratoria
progresiva y letal
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Radiogrficas
Crneo en forma de trbol, grande,
base corta, foramen magno pequeo,
costillas cortas, ensanchadas;
vrtebras pequeas, planas y en forma
de U; pelvis corta, pequea y plana;
extremidades cortas, curveadas
Dolicocefalia, rbitas poco profundas;
costillas cortas y sinuosas, a menudo
11 pares; vrtebras pequeas, planas;
pelvis alta y estrecha, extremidades
relativamente largas con fmures
delgados, curvos y tibias cortas
Crneo escasamente osificado, costillas
cortas, fracturas, vrtebras no
osificadas, pelvis pequea, miembros
cortos y anchos
Crneo normal; costillas muy cortas,
horizontales; vrtebras planas con
espacios intervertebrales amplios;
pelvis pequea; extremidades cortas,
espolones metafisiarios laterales y
mediales
Costillas muy cortas, horizontales;
vrtebras y pelvis normales;
extremidades cortas; metfisis
redondas; osificacin epifisiaria
prematura, polidactilia
Crneo y vrtebras normales; costillas
muy cortas; extremidades cortas con
metfisis femoral proximal ancha,
osificacin prematura
Cuadro 2. (Continuacin).
Displasia (Gentica)
Esquelticas
Caractersticas
No esquelticas
Disegmentaria
(SilvermanHandmaker) AR
Condrodisplasia
punctata tipo
rizomlico AR
Cataratas, contracturas
articulares, eritrodermia,
piel ictiosiforme
Radiogrficas
Vrtebras planas, con hendiduras
coronales y sagitales, escoliosis,
costillas cortas, pelvis pequea,
hmero en palillo, ausencia de peron,
metacarpianos
Vrtebras planas, con hendiduras
coronales y sagitales, escoliosis,
costillas cortas, pelvis pequea,
hmero en palillo, ausencia de peron,
metacarpianos cortos con 1 o en forma
triangular, osificacin irregular,
luxacin de rodillas
Vrtebras en ocasiones con hendiduras
coronales y sagitales, costillas cortas,
pelvis normal, hmeros y fmures
cortos en forma de pesa, peron
pequeo, metacarpianos 2 y 3
grandes, falanges medias pequeas
y redondeadas
Hipoplasia de parte media de cara,
vrtebras con tamao variable,
hendiduras coronales y sagitales;
costillas muy cortas y ensanchadas;
escpulas redondas de forma anormal;
extremidades muy cortas, amplias
y curveadas; pelvis pequea y redonda
Hendiduras coronales en vrtebras;
extremidades cortas; pelvis con iliaco
trapezoide
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; FGFR3 (letras): gen anormal; (localizacin del gen en el cromosoma).
Cuello
anotarse en el expediente para seguir la curva de crecimiento del nio. La apariencia global de la cara ofrece
muchas pistas a los desrdenes generalizados. El labio
leporino y/o paladar hendido son obvios. Se examina la
apariencia, distancia y funcin de los ojos y se revisa que
no haya ptosis o coloboma.
Las deformidades del lbulo de la oreja pueden hacer
pensar en enfermedad generalizada como sndrome de
Turner. Estos nios tienen a menudo una hlice simple y
el lbulo plegado redundante. Una muesca intertragal
larga podra indicar el sndrome de Rubenstein Taybi.25
Se debe descartar la presencia de quistes preauriculares.
La compresin de la cara reconocida por la nariz achatada, mandbula hipoplsica y pabelln auricular doblado o
aplastado. La mandbula puede ser comprimida contra el
trax por una flexin del cuello prolongada lo que genera una mandbula hipoplsica.26
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EXTREMIDADES SUPERIORES
Habitualmente no hay problemas de diagnstico de dedos supernumerarios, ausencia o reduccin de la extremidad o defectos en la segmentacin, tanto de las manos
como de los pies, pero es conveniente el apoyo temprano del ortopedista para planear el tratamiento adecuado
y discutir el pronstico con la familia.13,16
Hombro. Se debe examinar la clavcula junto con la
articulacin del hombro, incluida la escpula, hmero,
codo, antebrazo y mano. Se debe ver y palpar con reconocimiento de las anormalidades en tamao, contorno o
postura. Se valora la movilidad de la articulacin del
hombro. La flexin y aduccin son de 175-180 grados, la
Displasia (Gentica)
Esquelticas
Acondroplasia AD,
de novo, edad
paterna avanzada,
FGFR3, (4p16.3)
Displasia distrfica
AR DTDST
(5q31.3-q34)
Kniest AD COL2A1
(12q13.11q13.2)
Radiogrficas
Hipotona
Traqueomalacia
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AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; FGFR3 (letras): gen anormal; (localizacin del gen en el cromosoma).
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aduccin podra ser indicativo de un trastorno neuromuscular, como parlisis cerebral o artrogriposis.5
Al examinar el nmero y apariencia de los dedos se
puede observar sindactilia o fusin, ambos hallazgos comunes. La sindactilia o fusin de una porcin de dos o ms
dedos se transmite de manera autosmica dominante con
expresin variable. La ciruga se recomienda en los dedos
primero y segundo a los seis meses de edad y para el cuarto y quinto al ao de edad. La polidactilia se corrige con
ciruga de acuerdo a extensin o duplicacin. Si no hay
hueso ni cartlago se debe hacer antes de los seis meses.
Sinfalangismo, un hallazgo raro, es una falla en el desarrollo de la articulacin, con los dedos fijos en algn
grado de flexin. Los bebs a veces tienen los pulgares
en gatillo. La falta de extensin pasiva o activa de los dedos pulgares podra ser una seal de un dedo pulgar en
gatillo congnito o por agenesia del msculo extensor.
Un pulgar flotante es un dedo pequeo sin la unin sea
al resto de la mano. La amputacin congnita de dedos,
particularmente las falanges distales, puede ser consecuencia de bridas congnitas.17 Los hallazgos pueden ser
similares en los dedos de los pies.
TRAX Y ABDOMEN
Se revisa el desarrollo del trax y la apariencia de los pezones. El sndrome de Poland incluye braquisindactilia (dedos cortos, palmeados) e hipoplasia o hipodesarrollo de la
pared torcica del mismo lado.29,30 Se observa la forma de
la pared torcica y el contorno de las costillas para el diagnstico de pectus excavatum o pectus carinatum.
COLUMNA VERTEBRAL
En el neonato las anomalas congnitas de la espina no
son fciles de detectar al examen fsico, aunque las alteraciones graves se observan a la inspeccin. La espina
debe palparse para descartar anormalidades o disrafia
espinal. Un nevo velloso en la regin lumbar, un seno del
sacro, una masa lipomatosa o un hemangioma podran
representar una anormalidad espinal oculta, como diastematomelia o agenesia del sacro.31,32
La escoliosis congnita, causada por un defecto aislado de un cuerpo vertebral, es difcil de reconocer al nacimiento, aunque con frecuencia se asocia a alteraciones
genitourinarias. En general se mantiene conducta expectante en el recin nacido.13
El diagnstico de mielomeningocele es sencillo sobre
todo cuando hay defectos de la piel (abierto) y se acompaa de hidrocefalia. Es importante determinar el nivel
de la lesin por inspeccin de la espalda, ya que cuando
la lesin es alta (lumbar o torcica) la morbimortalidad es
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alta. Una lesin por arriba de L1 con hidrocefalia y xifosis indica casi sin excepcin un dao mental y motor importantes. Se debe hacer una cuidadosa valoracin de la
movilidad muscular de las extremidades inferiores, ya
que si hay movilidad completa se trata de meningocele
mientras que si no la hay es un mielomeningocele, de
pronstico ms sombro y es conveniente documentar
las anormalidades acompaantes como las deformidades
en los pies.
EXTREMIDADES INFERIORES
En las extremidades inferiores se observa la simetra y
las variaciones en contorno, posicin y tamao. Las variaciones en el contorno y postura de las extremidades
inferiores, en particular de los pies, son causa frecuente
de preocupacin ya que el feto rara vez tiene los pies en
posicin neutra, por lo que puede haber dorsiflexin,
flexin plantar, inversin o eversin, o una combinacin
de stos, por lo que a veces es difcil diferenciar de que
se trate de una deformacin temporal por posicin o de
una alteracin estructural.
Caderas. Las caderas deben revisarse con el beb sin
paal. La cadera de un neonato se debe flexionar 145
grados y habitualmente hay contracturas en flexin
como se demuestra mediante la prueba de Thomas. Esta
prueba se realiza mediante la flexin total de ambas caderas. Luego se extiende la cadera a probarse mientras
la opuesta se mantiene en flexin. El grado de limitacin
normal es de 25-30 grados. La rotacin interna de la articulacin es de 40 grados, la rotacin externa de 80 grados, abduccin de 45-75 grados, aduccin de 10-20
grados. Cualquier asimetra en la movilidad debe ser investigada para determinar su causa.2,5,13
Los signos de Ortolani y Barlow, que consisten en
provocar dislocacin y reacomodo de la cadera dislocada, se usan para el diagnstico de luxacin congnita de
cadera. El signo del pistn consiste en desplazar la cabeza femoral fuera del acetbulo y en la musculatura del
abductor. La diferencia de longitud de las piernas puede
ser indicativa de varias anormalidades, incluida la deficiencia focal proximal del fmur, pelvis oblicua, displasia/
hipoplasia de la tibia o peron, as como hipoplasia de
toda la extremidad. Para evaluar la diferencia de longitud
de las piernas, el nio debe estar acostado, recto y con
las articulaciones de la cadera y la rodilla en extensin.
Se comparan el tejido blando de los talones, as como la
altura del maleolo interno. Los pliegues asimtricos de la
nalga no tienen alta correlacin con anormalidades de la
cadera. Se debe evaluar flexin/extensin, abduccin/
aduccin, rotacin interna y externa de la cadera. Un
hoyuelo en las nalgas tambin podra indicar una anoma-
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Dr. Manuel Gmez Gmez
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