CERTIFICADO MDICO

NOMBRE: _________________________________________________________
EDAD:________________
Apellido Paterno
Apellido Materno

SEXO:

(aos)

Nombre (S)

DOMICILIO:
__________________________________________________________________________________________________
Calle
No. Ext.
No. Int.
Col/Localidad
Municipio
CP

FECHA
DE
NACIMIENTO:
________
Da
Mes
GRUPO/RH:__________________________________
SIGNOS VITALES:
FC________
________________________

FR__________

____________

Ao

T/A_____________

_________

PESO _________

INDICE DE MASA
CORPORAL___________________________________
VISUAL_____________________________
SARAMPIN
______
RUBOLA______VARICELA______
ESCARLATINA_______OTRAS______________________

TALLA
AGUDEZ

HEPATITIS

________

CIRUGIAS:
SI
_______
______________________________________________________________________________________

NO

____________________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS:
NO______________________________________________________________________________________

SI________

CARTILLA
VACUNACION:__________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES
ACTUALES
DE
______________________________________________________________________

DE

IMPORTANCIA:

____________________________________________________________________________________________________________
MEDICACIN
_________________________________________________________________________________________

ACTUAL:

EN SU OPININ, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES ( )
MALAS ( )

BUENAS ( )

REGULARES ( )

ESPECIFIQUE:______________________________________________________________________________________________
___
7.
RESULTADO INTERPRETATIVO
______________________________________

DE

LOS

ANLISIS

DE

LABORATORIO

Y/O

GABINETE:

____________________________________________________________________________________________________________

LA QUE SUSCRIBE DRA._________________________________________________ MEDICO CIRUJANO,

LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIN DESPUS DE HABERSEPRACTICADO
SE
EXTIENDE
LA PRESENTE
PARA LOS
USOS Y FINES
EXAMEN
MDICO
MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE
ELLEGALES
PACIENTEQUE
SE AL INTERESADO CONVENGAN
ENCUENTRA:____________________________________________________________
ACAMBAY EDO. DE MXICO A _________ DE ______________________ DE 20_________

DIAGNSTICO
_____________________________________________________________________________________

_______________________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL MDICO

CLNICO:

CERTIFICADO MDICO