Sindrome de apnea obstructiva del sueo.

DEFINICIN
Enfermedad crnica en la existente obstruccin cclica de las va respiratoria
superior durante el sueo combinado con sntomas asociados a la alteracin
del sueo, los ms frecuentes de los cuales son somnolencia diurna excesiva y
ronquido intenso. (Goldman, 2013)
EPIDEMIOLOGIA
El SAOS es una enfermedad muy prevalente que afecta al 4%- 6% de varones,
al 2%-4% de las mujeres en la poblacin adulta, ms frecuente despus de los
40 aos y al 1%-3% de la poblacin infantil y alcanza el pico mximo a los 60
aos. Farreras
Esta enfermedad acompaa a la epidemiologia actual de obesidad y se asocia
a una mala calidad de vida.
Los factores de riesgo los podemos dividir en dos:
Modificables (obesidad).
No modificables (genero, edad, alteraciones anatmicas craneofaciales y
problemas congnitos)
La diabetes mellitus tipo 2, acromegalia, hipotiroidismo, sndrome de Cushing y
el hiperandrogenismo son endocrinopatas que se asocian al desarrollo del
SAOS. (Jose Luis Carrillo, 2011)

Etiopatogenias
En la va reapiratoria existen una inmensa cantidad de factores que provocan una
dificultad durante el proceso de conduccin mediante el mecanismo de colapso que se
va a producir principalmente cuando la presin subatmosferica generada durante la
inspiracin excede a la generada por los musculos dilatadores y abductores de la va
area superior. A esta presin critica de colapso de la va superior contribuyen tanto
factores anatmicos ( por ejemplo macroglosia, obesidad, hipertrofia tonsiamigdalar en
nios) como funcionales (disminucin del tono muscular durante el sueo profundo, lease
como las fases III y IV, en donde se observan ondas lentas mediante el uso del
electrocefalografa, que va a ser un canal que se medira mediante la PSG), en la figura 011 encontraremos el me canismo normal y patolgico de la apnea con el equilibrio con los
factores. El suceso definitivo es el movimiento retrogrado de la lengual y el paladar en
aposicion con la pared posterior de la faringe , con oclusin de la nasofaringe y orofaringe.
Durante la apnea se produce un aumento de los movimientos toracoabdominales, lo que
conduce a un despertar transitorio (arausal) que finaliza la apnea al aumentar de nuevo el
tono muscular. En la figura 01-2 se muestra el circulo de la apnea.

Figura 01-1. En el siguiente esquema se muestran las propiedades de la va area

superior (VAS) en el desarrollo de apnea. A. En condiciones de normalidad existe un
equilibrio entre los factores que tienden a cerrar la va rea. B. Cuando existe
desequilibrio (habitualmente disfuncin neuromuscular que no compensa
adecuadamente un incremento de los elementos que tienden a cerrarla se producen
su oclusin total o parcial (apneas o hipopneas).

Figura 01-02. Ciclo de apnea.

Cuadro clnico
La frase clsica: "todo el mundo se queja de mis ronquidos "es mencionada a menudo por
los pacientes que presentan apnea obstructiva del sueo cual se describe como episodios
de obstruccin parcial o completa de la va area superior durante el sueo.
Los sntomas se deben buscar con una buena anamnesis del paciente aunque esta puede
ser no muy confiables porque los sntomas se presentan durante el sueo y el
interrogatorio a los familiares del paciente tambin puede ser de gran ayuda.
Los sntomas cardinales para sospechar esta enfermedad son las hipersomnia y
ronquidos, tambin se puede presentar sensacin de asfixia nocturna, despertares
frecuentes, sueo inquieto, sensacin de no a ver dormido bien as como cansancio
durante el da , deterioro del estado de vigilia, irritabilidad y algunas veces cefalea
matutina.
Durante el da el paciente presenta somnolencia al ver la televisin, al estar leyendo, en el
trabajo o incluso al manejar los que condiciona a los accidentes vehiculares. Se ha
referido cambios de personalidad, depresin, falta de concentracin, perdida de la
memoria, perdida de la libido y cansancio extremo.
En la exploracin fsica suele ser un paciente despierto, generalmente obeso de cuello
obeso, con hipertrofia de la vula, amgdalas y adenoides adems de paladar blando
flcido.

DIAGNSTICO
Se basa en la obtencin de datos a travs del interrogatorio tanto del paciente
como del compaero de cama, ambos debern llenar un cuestionario sobre el
sueo que comprende la puntuacin de
Epworth de somnolencia.
Si su puntuacin es inferior a 6 puntos
su
somnolencia diurna es baja o
ausente; si
est comprendida entre
7-8 se encuentra en la media de la
poblacin y si es superior a 9 su
somnolencia es excesiva.
Es importante determinar durante la
exploracin fsica: Obesidad, estructura
maxilar inferior, las vas respiratorias
superiores, la presin arterial y quizs
las causas predisponentes que incluyen
hipotiroidismo y acromegalia.
Las personas que muestran signos
clnicos debern demostrar pausas
recurrentes en la respiracin durante el
sueo, a travs de un estudio polisomnogrfico, considerado el estudio
definitivo, completo con registro de seales respiratorias y neurofisiolgicas
con el paciente dormido, las cuales se describen a continuacin:
a) Neurolgicos, que incluye EEG, movimientos oculares y actividad del
geniogloso, analizando sueo, estadios y calidad.
b) Variables
respiratorias:
flujo
areo
boca/nariz,
movimientos
toracoabdominales y saturacin de oxihemoglobina, permitiendo
clasificar apneas e hipoapneas en centrales, obstructivas o mixtas,
adems de valorar el grado de saturacin de la oxihemoglobina.

c)

Complicaciones

d)
e)

La presencia de somnolencia diurna excesiva

es un sntoma principal del SAHOS. Es esencial
detectarla, porque tiene consecuencias graves:
se ha demostrado ampliamente un aumento
significativo del riesgo de accidentes de
trfico, de accidentes domsticos y de

accidentes laborales. En un estudio, el 24% de

los pacientes con SAHOS referan haberse
dormido al menos una vez al volante.
f)
g)

Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, CorderoGuevara J. The associa-tion between sleep

apnea and the risk of trafc accidents.
CooperativeGroup Burgos-Santander. N Engl J
Med 1999;340:84751.

h)

La somnolencia diurna excesiva tiene una gran

repercusin sobre la calidad de vida de los
pacientes, al alterar su vida social y laboral.

i)
j)

Johns MW. A new method for measuring

daytime sleepiness: theEpworth sleepiness
scale. Sleep 1991;14:5405.

k)
l)

Complicaciones cardiovasculares

m)
n)

La prevalencia del SAHOS es elevada en los

pacientes que ya presentan una enfermedad
cardiovascular.

o)

Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnea

and its cardiovascular consecuentes . Lancet
2009;373:82103.

p)
q)
r)
s)

Las modificaciones fisiolgicas que se asocian

a las apneas, el aumento de las variaciones de
presin intratorcica, la alternancia de hipoxia
-reoxigenacin y otros factores tienen un
impacto cardiovascular y metablico en la
actualidad aceptado

t)

Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnea

and its cardiovascular consecuentes . Lancet
2009;373:82103.

u)
v)

w)

Esto hace que deba plantearse un tratamiento

de las apneas que va ms all de la correccin
delas anomalas ventilatorias nocturnas e
implica la evaluacin y el seguimiento de las
posibles complicaciones cardiovasculares
enuna estrategia de prevencin primaria y
secundaria.

x)

Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnea

and its cardiovascular consecuentes . Lancet
2009;373:82103.

y)
z)

Aterosclerosis.
Provoca una disfuncin endotelial que
remite con tratamiento, as como una
aterosclerosis, que se refleja por un aumento
de la rigidez arterial, del grosor de la ntima y
la media carotdea y por la presencia de placas
carotdeas en el 30% delas personas con
apneas que no tienen otros factores de riesgo
cardiovascular. Un estudio aleatorizado con
una muestra pequea de pacientes ha
demostrado que 4 meses de tratamiento
mediante ventilacin con presin positiva
continua en la va respiratoria(CPAP por sus
siglas en ingls) permiten reducir el grosor de
ntima carotdea.

aa)

ab)

OConnor GT, Caffo B, Newman AB, Quan

SF, Rapoport DM, RedlineS, et al. Prospective
study of sleep-disordered breathing and hypertension: The Sleep Heart Health Study. Am J
Respir Crit Care Med 2009;179:115964.

ac)

ad)

ae)

Hipertensin arterial

af) Un

estudio muy reciente prospectivo de

seguimiento de cohortes concluye que la
asociacin entre la Hipertensin arterial y la
SAHOS, se explica en parte por la obesidad, el
tratamiento de la SAHOS causa una reduccin
modesta, pero significativa, de la presin
arterial media de 24 horas. Aunque la amplitud
del efecto es moderada, es significativa desde
el puntode vista clnico y corresponde a una
reduccin del riesgo cardio-vascular.

ag)

OConnor GT, Caffo B, Newman AB, Quan

SF, Rapoport DM, RedlineS, et al. Prospective
study of sleep-disordered breathing and hypertension: The Sleep Heart Health Study. Am J
Respir Crit Care Med 2009;179:115964.

ah)

ai)
aj) Enfermedad

coronaria

La mayora de los estudios muestran una

prevalencia de alrededor del 30% de SAHOS en
los pacientes con coronariopata y parecen
indicar que el SAHOS es un factor de riesgo
independiente. El Sleep Heart Health Study
(SHHS) ha realizado un seguimiento
prospectivo durante casi 9 aos a 1.927
varones y 2.495 mujeres de 40 aos y ms.

ak)

Este seguimiento de cohorte muestra, tras el

ajuste de los posibles factores de confusin,
que el tratamiento disminuye la aparicin de
complicaciones, cardiovasculares postinfarto y
la incidencia de la recidivade la coronariopata.
al)

Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB,

OConnor GT, Punjabi NM,Quan SF, et al.
Prospective study of obstructive sleep apnea
and incidentcoronary heart disease and heart
failure: the Sleep Heart Health
Study.Circulation 2010;122:35260.

am)

an)
ao)

Enfermedad cerebrovascular

El SAHOS expone al riesgo de accidentes

cerebrovasculares(ACV), constituidos o
transitorios, y tambin se ha asociado a ACV
silentes

ap)

Minoguchi K, Yokoe T, Tazaki T, Minoguchi

H, Oda N, Tanaka A,et al. Silent brain infarction
and platelet activation in obstructive
sleepapnea. Am J Respir Crit Care Med
2007;175:6127.

aq)

ar)

La presencia de un SAHOS parece asociarse a un peor pronstico funcional tras un

ACV.

as)

at)
au)

Complicaciones metablicas

Varios estudios han demostrado que el

SAHOS es un factor de riesgo de aparicin de
intolerancia a la glucosa y de resistencia a la
insulina, que son los primeros signos dela
diabetes.

av)

aw)

Ms recientemente, se ha reconocido la
asociacin del SAHOScon una hepatitis
esteatsica.

ax)

ay)

Sin embargo, se puede citar la alteracin

de lasfunciones superiores, memoria,
aprendizaje, etctera, con inde-pendencia de
la somnolencia diurna. Un aspecto relevante,
queno siempre refieren de forma espontnea
los pacientes, es la repercusin sobre la libido.
Entre la somnolencia y estos elementos, esfcil
comprender la gran repercusin sobre la
calidad de vida, quese pone de manifiesto en
todos los estudios.

az)

Aronsohn RS, Whitmore H, Van Cauter E, Tasali E.

Impact of untreatedobstructive sleep apnea on
glucose control in type 2 diabetes. Am JRespir Crit
Care Med 2010;181:50713.
ba)

Socit de pneumologie de langue

francaise. Recommanda-tions pour la pratique
clinique du syndrome dapneshypopnesobstructives du sommeil de ladulte.
Rev Mal Respir 2010;27(Suppl. 3).

bb)

bc)
bd)

Trabajos citados
Canal, J. M. (2006). Sndrome de apneas-hipoapneas del sueo. En C. V.
Rozman, Compendio de medicina interna. (pgs. 748-753). ELSEVIER.
Douglas, N. J. (2012). Apnea durante el sueo. En D. L. Longo, Harrison:
principos de medicina interna (pgs. 2186-2188). McGraw Hill Mxico.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la apnea obstructiva del sueo es bastante variado, haciendo
el de eleccin el adecuado para cada paciente, hay distintas opciones
terapeticas, entre las que destacan:

Medidas generales
Tratamiento farmacolgico
Dispositivos intraorales
Tratamiento quirrgico
Presin positiva continua en la va area (CPAP)

Medidas generales
La apnea secundaria a obesidad debe tratarse con cambios en el estilo de vida,
con nfasis en la bsqueda de disminucin de peso. Los hbitos higinicos del
sueo deben ser modificados, estableciendo un horario fijo para dormir,
adems de la supresin del alcohol y sedantes. Debido a la asociacin dela
posicin de decbito supino con este trastorno, es recomendable evitar esta
postura.
Tratamiento farmacolgico
Se ha demostrado la utilidad de medicamentos como la medroxiprogesterona,
teofilina y almitrina en las manifestaciones clnicas de la enfermedad, sin
embargo slo se recomiendan en pacientes en los que el CPAP ha fracasado
Dispositivos intraorales
Los dispositivos intraorales an se encuentran nicamente en uso en estudios
controlados, actan desplazando la mandbula anteriormente, para aumentar
el flujo areo durante el sueo. Se recomienda en SAOS leve o moderado, con
nula o poca eficacia en SAOS grave.}
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico an es motivo de controversia, pues su eficacia es
dudosa en pacientes en los que la apnea no sea secundaria a un defecto en la
va area. Procedimientos como la gastroplasta en obesos mrbidos han
reportado una mejora, as como la reseccin parcial del paladar y la
palatofaringoplastia en diversos pacientes. La reseccin parcial del paladar y la
uvulopalatofaringoplastia son los procedimientos ms utilizados actualmente.
Presin positiva continua de oxigeno (CPAP)
Es el tratamiento de eleccin actual, en pacientes tanto con o sin defectos
estructurales en la va area. Consiste en la aplicacin mediante una mascarilla
facial de un flujo constante de oxgeno. La presiin positiva constante impide el
colapso de las paredes farngeas, logrando la desaparicin de de la apnea e
hipopnea. Se comienzan a ver resultados siempre y cuando se utilice un
mnimo de 3.5 horas por noche. Los efectos adversos de la CPAP son diversos,
e incluyen rinitis, conjuntivitis y erosiones cutneas locales.

Tratamiento

Quirirgico

Farmacolgico

Gastroplastia

Teofilina

Traqueostoma

Medroxiprogester
ona

Palatofaringoplasti
a

Almitrina

(Walther, Apnea obstructiva del sueo, 1999)

CPAP

Aumnento de la
presin positiva
de la va area

Dispositivos
intraorales