ANEXO No. 8.

ANEXO TCNICO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
1. OBJETIVO GENERAL
Establecer los procedimientos para la operacin del contrato entre las partes y definir los
lineamientos para garantizar el manejo eficaz, efectivo y eficiente de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica, abordando en forma integral su prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno
con el fin de disminuir la progresin de la enfermedad y las complicaciones derivadas de las
exacerbaciones y la disminucin de la funcin pulmonar, con caractersticas de calidad,
accesibilidad, oportunidad, pertinencia, seguridad, continuidad y costo efectividad.
2. ALCANCE Y POBLACION OBJETIVO
Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en sus diferentes estadios afiliados a
COOMEVA EPS.
3. GLOSARIO DE TRMINOS
Para facilitar la comprensin de trminos en todos los actores involucrados en el desarrollo del
contrato, el presente anexo tcnico cuenta con las siguientes definiciones relevantes:

Adherencia: El grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento,

asistir a las citas, seguir un rgimen alimentario y ejecutar cambios en su estilo de vida) se
corresponde con las recomendaciones acordadas con su equipo de salud.
Cumplimiento teraputico: Continuidad del paciente en seguir recomendaciones mdicas.
Prevalencia: Nmero o proporcin de personas con una enfermedad o afeccin particular
en una poblacin dada y en un momento especfico.
POS: Plan Obligatorio de Salud
CAT: COPD Assessment Test (Test de Evaluacin en Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica).
Espirometra: Prueba que estudia el funcionamiento pulmonar analizando, en
circunstancias controladas, la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y la rapidez
con que el paciente es capaz de movilizarlos.
Capacidad vital forzada (FVC): Es el volumen de aire expulsado durante la maniobra de
espiracin forzada. Es un indicador de la capacidad pulmonar y se expresa en litros.
Capacidad vital (VC): Es el volumen inspirado desde una situacin de espiracin mxima
previa hasta la mxima inspiracin, se mide en litros y en condiciones normales debe ser
similar al FVC.
Volumen mximo de aire espirado en el primer segundo (FEV1): Es un parmetro de
flujo y se mide en litros/segundo.
GAM: Gestin Avanzada de Medicamentos.

4. RUTA DE ATENCIN
4.1. Estrategias de captacin
La captacin de usuarios hacia el Programa de EPOC, se realiza principalmente desde la consulta
de evento discreto de pacientes sintomticos respiratorios. Adems, desde el mbito nacional se

realizan bsquedas activas de pacientes a travs de las siguientes estrategias: afiliaciones,

servicios de urgencias, servicios de hospitalizacin, bases de datos (BD).
Los usuarios que sean detectados por medio de estas rutas sern remitidos para realizacin de
Espirometra, con el resultado de la misma debern ser categorizados por el mdico del programa
en la IPS Bsica y segn categora se definir su nivel de atencin.
4.2. Sistema de referencia y contrareferencia
Se debe contar con sistemas de informacin y logstica apropiados para la operacin adecuada de
los sistemas de referencia y contrareferencia de los pacientes desde las IPS bsicas a las Unidades
de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC o IPS de mdulo especial (REB) , y en
los casos de Contrareferencia en aquellos pacientes con regresin de categora o aquellos en
quienes segn evolucin del especialista pertenecen a categoras A o B.
4.2.1.Criterios de referencia:
Sern objeto de remisin a las Unidades de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC
o IPS de mdulo especial, usuarios con criterios diagnsticos para las categoras C y D.
El mdico de la IPS bsica que remite a las Unidades de gerenciamiento de la enfermedad de Alto
riesgo UPREC o IPS de mdulo especial deber diligenciar el formato de referencia de pacientes
segn corresponda, sean estos los anexos tcnicos 9 y 10 (AT9 y AT10) contenidos en la resolucin
4331 de 2012, anexando resumen clnico de la evolucin del paciente, antecedentes personales
relevantes, tratamientos instaurados y los resultados de paraclnicos actualizados que se consideren
pertinentes.
4.2.2.Criterios de Contrareferencia:
Sern contra remitidos al nivel bsico todos los usuarios a quienes, tras la evolucin por parte del
neumlogo, se re categoricen en B o A, bien sea tras la evaluacin inicial o por regresin de su
enfermedad.
Desde las Unidades de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC o IPS de mdulo
especial se deber diligenciar por parte del mdico tratante el formato de Contrareferencia,
consignando los tratamientos sugeridos, estado clnico actual del paciente y plan de manejo que
deber continuar el paciente en la IPS BSICA; especificar condiciones que ameriten el regreso del
paciente a la Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC o IPS de mdulo
especial.
4.3. Niveles de atencin y funciones del equipo de atencin
Los pacientes con EPOC son identificados y diagnosticados en la unidad bsica de atencin;
aquellos con categora de Riesgo Bajo (A y B), permanecen en su unidad de asignacin para ser
manejados en el programa, los pacientes con categoras de riesgo Alto (C y D) sern remitidos y
asignados a Unidades de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC o IPS de mdulo
especial.
4.3.1.Atencin de los pacientes en nivel bsico
En el nivel bsico el paciente recibir manejo por parte de los siguientes profesionales:

a) Mdico General del programa en IPS Bsica.

El Medico general debe realizar una anamnesis completa, confirmar el diagnstico de EPOC
con base en hallazgos clnicos, antecedentes personales, factores de riesgo y resultado de
Espirometra.
Solicitar ayudas diagnosticas adicionales (radiografa de trax y pulsoximetra) y construir un
plan de intervencin.
Clasificar y categorizar el paciente segn estadio clnico.
Informar a la enfermera de P&P de la IPS de asignacin bsica cules son los pacientes que
segn criterios clnicos en categoras A y B ingresaran a control dentro del programa en la
IPS bsica y los de categora C y D, los cuales cumplen con los criterios para la remisin a
la Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC o IPS de mdulo
especial (REB); realizar inscripcin en el programa a travs del aplicativo.
Educar al paciente respecto a su nuevo diagnstico y condicin clnica actual, explicar al
paciente las bondades del programa y realizar la introduccin al mismo.
Remitir el paciente al mdico internista aquellos pacientes que no responden al manejo
instaurado, a los que presentan exacerbaciones de difcil manejo o a quienes requieren
cambios en el esquema teraputico.
Realizar seguimiento al paciente que ha requerido hospitalizacin (48 a 72 horas post
hospitalizacin), con el fin de determinar las causas que lo llevaron a dicha hospitalizacin y
evaluar el esquema teraputico prescrito por la institucin hospitalaria, avalar dicho manejo
o reajustarlo si lo considera pertinente realizando interconsulta con el mdico especialista.
Realizar seguimiento mdico y control de metas de manera trimestral del paciente con
esquema teraputico diseado por el mdico internista de la unidad bsica.
Realizar tratamiento mdico trimestral al paciente controlado contra remitido de la Unidad de
gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC o IPS de mdulo especial en
conjunto con el mdico internista del nivel bsico.
Entregar recomendaciones o pautas en cuanto a ejercicio y nutricin a los pacientes
inscritos en el programa.
Definir segn el estado clnico del paciente la valoracin individual por nutricin y sicologa.
Acompaamiento en el proceso educativo a los pacientes y sus familiares.
Realizar seguimiento a indicadores definidos del programa.
Participar en el proceso de seguimiento a pacientes inhaderentes inscritos en el programa,
las dos primeras llamadas son realizadas por parte de la auxiliar y la tercera por parte del
mdico, visita domiciliaria por auxiliar de enfermera si no existe respuesta.
b) Mdico Internista
El Mdico internista debe realizar una anamnesis completa, revisar las ayudas diagnosticas
o solicitar los ordenamientos adicionales que considere pertinentes, con el fin de establecer
metas, adems de establecer un plan de manejo de acuerdo a los hallazgos, realizar
cambios en l esquema teraputico y reforzar las recomendaciones de autocuidado.

Remitir nuevamente al paciente a control con el mdico general para que este se verifique el
cumplimiento de las metas establecidas por el mismo y el plan de manejo.
Continuar con el plan de manejo de los pacientes en categoras C y D que se encuentran
estables y son contra remitidos por la Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de Alto
riesgo UPREC o IPS de mdulo especial (REB).
Realizar una consulta de seguimiento al paciente posterior a exacerbacin que no haya
requerido hospitalizacin.
Realizar la consulta de los pacientes que se encuentran postrados, los cuales para su
evaluacin inicial debern ser llevados a la IPS de atencin en ambulancia, el seguimiento
del plan teraputico estar a cargo del mdico de la IPS de atencin domiciliaria. El
internista definir posterior a su evaluacin el tiempo en que deber regresar a la consulta.
Dar continuidad al plan de manejo y esquema teraputico definido por el neumlogo y
realizar un plan de manejo para las comorbilidades asociados a la EPOC tales como
hipertensin pulmonar, hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular,
sndrome metablico. Adems de definir interconsultas con otras subespecialidades cuando
la patologa asociada en el paciente as lo amerite.
Apoyar el proceso educativo y de entrenamiento del equipo de salud perteneciente al
programa de EPOC dentro del nivel bsico.

c) Nutricionista del programa

El Nutricionista del programa debe realizar a cada paciente una anamnesis alimentaria
completa, para establecer hbitos alimenticios y as establecer un plan de intervencin
nutricional con el fin de disminuir factores de riesgo asociados; deber adems realizar
capacitacin en hbitos alimenticios saludables.
El Nutricionista del programa debe promover la participacin de la familia en el apoyo y
manejo adecuado del plan alimentario por su patologa, para lograr cambios en el patrn
alimentario del paciente.
d) Psiclogo del programa
El siclogo del programa debe realizar una anamnesis completa, realizar un abordaje
sicosocial al paciente, involucrar la familia en el proceso de rehabilitacin y autocuidado.
Gestor del Cambio Conductual; facilitando en el paciente mejores resultados derivados de
mayor adherencia al tratamiento y capacidad de autogestin.
Realizar intervencin teraputica individual y generar un plan de manejo a los pacientes que
tienen alteraciones en el estado de nimo, desencadenadas por el estado clnico de la
enfermedad.
Definir en qu momento se requiere la intervencin del profesional en trabajo social y
realizar la respectiva remisin.
e) Jefe de Enfermera de promocin y prevencin (P&P) de la IPS bsica.
Gestionar y realizar seguimiento a las citas de los pacientes.

Educar al paciente y a sus familiares sobre prevencin de factores de riesgo, capacitarlos en

el uso adecuado de dispositivos de administracin de medicamentos, tcnicas de
actividades fsicas de rehabilitacin pulmonar en casa y signos de alarma.
Reportar los casos para referencia a la Enfermera Jefe programas especiales.
Garantizar la remisin de los pacientes desde el nivel bsico de atencin hacia la Unidad de
gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC o IPS de mdulo especial.
Diligenciar las herramientas con el apoyo del auxiliar asignado (formatos de inscripcin,
informes de seguimiento).
Diligenciar la encuesta CAT para cada uno de los pacientes.
Realizar cruces y consultas para validar la informacin o causas de los pacientes posthospitalizados.
Seguimiento a los pacientes del Programa, el cual deber quedar registro en la herramienta
CIKLOS.

f) Auxiliar de enfermera de promocin y prevencin (P&P) de la IPS bsica.

Validar los derechos de afiliacin (Verificar que se encuentre activo en Cooeps) y registra los
usuarios en el instrumento de Registro de Inscripcin y Seguimiento al Programa de EPOC
SC-FT-560.
Apoyar a la enfermera de P&P en la educacin que se le debe brindar al paciente sobre la
prevencin de factores de riesgo, capacitarlos en el uso adecuado de dispositivos de
administracin de medicamentos, tcnicas de actividades fsicas de rehabilitacin pulmonar
en casa y signos de alarma.
Brindar apoyo a la enfermera de P&P para el diligenciamiento de los formatos requeridos
dentro del programa.
Llamadas telefnicas y anlisis de las causas de inasistencia.
Realizar seguimiento a los pacientes insistentes e inadherentes.
Realizar demanda inducida y bsquedas activas.
Seguimiento a esquema de vacunacin de los pacientes inscritos en programa.
Seguimiento a los pacientes del Programa y debe quedar registro en la herramienta
CIKLOS.
g) Medico IPS Atencin Domiciliaria
El Mdico de atencin domiciliaria debe realizar una anamnesis completa, realizar
seguimiento a la estrategia teraputica definida por el mdico especialista, vigilar
complicaciones.
Debe ser el medico interconsultante al internista o neumlogo y de las especialidades afines
segn las comorbilidades propias de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Enviar informacin con respecto al estado de salud del paciente a la enfermera de la IPS de
asignacin bsica y/o a la enfermera integradora del programa.
4.3.2. Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de alto riesgo (Uprec o Ips de mdulo
especial - REB ).

Los pacientes remitidos desde la IPS de atencin bsica al programa, dadas sus condiciones
clnicas estarn a cargo del siguiente equipo:
a) Neumlogo
El neumlogo debe realizar una anamnesis completa, verificar si la categora del paciente es
realmente la diagnosticada, definir ayudas diagnosticas complementarias, acorde a la
situacin clnica del paciente si as lo amerita, fijar un plan y esquema teraputico, para que
el mdico internista y el mdico general de la UPREC le den continuidad; deber definir plan
de intervencin del resto de profesionales que integran el equipo, validara remisin de
pacientes a programa de rehabilitacin pulmonar, definir pacientes candidatos a uso de
oxigeno domiciliario segn la Articulacin de la red.
El neumlogo debe realizar reuniones con el equipo interdisciplinario para evaluar casos
complejos y brindar educacin al equipo de trabajo con relacin a los factores asociados con
la EPOC y patologas relacionadas
El neumlogo debe ser el medico de apoyo para el medico de hospital en casa en aquellos
caso con clasificacin C y D que se encuentran atendidos en casa dado su nivel de
postracin.
El neumlogo debe evaluar las causas de las hospitalizacin de los pacientes posthospitalizados y el esquema teraputico prescrito por la institucin hospitalaria, para evaluar
dicho manejo o reajustarlo si lo considera pertinente.
Definir segn criterios clnicos establecidos dentro de la gua de prctica clnica, pacientes
candidatos al uso de oxigeno domiciliario.
Capacitar y actualizar al internista, a los mdicos generales o de familia y a las enfermeras
en elementos de manejo de la EPOC.
Realizar acompaamiento en el seguimiento a indicadores del programa.
b) Mdico Internista del Programa en Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de
Alto riesgo UPREC o IPS de mdulo especial.
Dar continuidad al esquema teraputico definido por el neumlogo y realizar un plan de
manejo para las comorbilidades asociados a la EPOC tales como hipertensin pulmonar,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, sndrome metablico.
Adems de definir interconsultas con otras subespecialidades cuando la patologa asociada
en el paciente as lo amerite.
Realizar una consulta de seguimiento al paciente posterior a exacerbacin que no haya
requerido hospitalizacin.
Realizar la consulta de los pacientes que se encuentran postrados, los cuales para su
evaluacin inicial debern ser llevados a la Unidad de gerenciamiento en ambulancia, el
seguimiento del plan teraputico estar a cargo del mdico de la IPS de atencin
domiciliaria. El internista definir posterior a su evaluacin el tiempo en que deber regresar
a la consulta.
Definir Contrareferencia al programa de la IPS bsica a pacientes en categora C y D que
cumplan 6 meses sin episodio de exacerbacin.

Apoyar el proceso educativo y de entrenamiento del equipo de salud perteneciente al

programa de EPOC dentro de la Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo
UPREC o IPS de mdulo especial.
Participar en el proceso de seguimiento a pacientes inadherentes inscritos en el programa.
Definir segn el estado clnico del paciente la valoracin individual por nutricin y sicologa.
Educar y verificar uso correcto de los dispositivos de Inhalacin.

c) Nutricionista del programa

El Nutricionista del programa debe realizar a cada paciente una anamnesis alimentaria
completa, para establecer hbitos alimenticios y as establecer un plan de intervencin
nutricional con el fin de disminuir factores de riesgo asociados; deber adems realizar
capacitacin en hbitos alimenticios saludables.
El Nutricionista del programa debe promover la participacin de la familia en el apoyo y
manejo adecuado del plan alimentario por su patologa, para lograr cambios en el patrn
alimentario del paciente.
d) Fisioterapeuta del programa
El fisioterapeuta del programa debe realizar una anamnesis completa, definir el plan de
manejo y es quema de terapias pulmonares.
El fisioterapeuta del programa debe educar al paciente y a sus familiares sobre prevencin
de factores de riesgo, capacitarlos en el uso adecuado de dispositivos de administracin de
medicamentos, tcnicas de actividades fsicas de rehabilitacin pulmonar en casa y signos
de alarma.
El fisioterapeuta del programa debe planear y dirigir las actividades de terapia fsica grupal
y/o individual.
El fisioterapeuta del programa debe retroalimentar a enfermera de programa, sobre
situaciones de riesgo identificadas con los pacientes.
e) Psiclogo del programa
El siclogo del programa debe realizar una anamnesis completa, realizar un abordaje
sicosocial al paciente, involucrar la familia en el proceso de rehabilitacin y autocuidado.
Gestor del Cambio Conductual; facilitando en el paciente mejores resultados derivados de
mayor adherencia al tratamiento y capacidad de autogestin.
Realizar intervencin teraputica individual y generar un plan de manejo a los pacientes que
tienen alteraciones en el estado de nimo, desencadenadas por el estado clnico de la
enfermedad.
Definir en qu momento se requiere la intervencin del profesional en trabajo social y
realizar la respectiva remisin.

f) Trabajador social del programa

El trabajador social debe realizar intervencin a los pacientes en donde no se evidencia

apoyo de la familia o condiciones socioeconmicas precarias que interfieren con el
autocuidado y la adherencia al programa.
El trabajador social debe realizar las visitas domiciliarias solicitadas por el equipo, a los
pacientes que cumplen con los siguientes criterios:
No apoyo de la familia.
Inadherentes al programa posterior a la gestin realizada por la enfermera de la
Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC o IPS de
mdulo especial.
Familia disfuncional.

g) Enfermera del programa en la Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de Alto

riesgo UPREC o IPS de mdulo especial.
Garantizar el ingreso de los pacientes remitidos desde el nivel bsico que cumplen con los
criterios de manejo en la Unidad de gerenciamiento de la enfermedad de Alto riesgo UPREC
o IPS de mdulo especial.
Garantizar el seguimiento a citas de los pacientes por parte de la auxiliar de enfermera del
programa.
Reportar los casos para referencia de la enfermera de programas especiales.
Realizar seguimiento a los pacientes inasistentes.
Garantizar la contra remisin de los pacientes a la IPS de nivel bsico.
Velar por el cumplimiento del proceso de valoracin y evaluacin inicial de los pacientes.
4.3.3. Otros actores del programa del aseguramiento.
a) Enfermera de Programas Especiales
Realizar seguimiento a la base de datos de gestin de la informacin con respecto a
estadificacion de los pacientes mediante Espirometras y estudios complementarios en
pacientes inscritos en programa, de igual manera precisar tiempo de control de los mismos.
Seguimiento por IPS de la deteccin temprana y remisiones.
Organizar capacitacin para todos los mdicos en guas clnicas, estrategias de seguimiento
a los usuarios, sistemas de informacin e interpretacin de indicadores de los resultados de
los programas y articular con el director regional de prestacin para la inclusin en el plan de
formacin para las unidades de prestacin de servicios
Seguimiento al formato de inscripcin y seguimiento del programa.
Verificar el correcto funcionamiento de la ruta de atencin y de la integralidad de la misma.
Seguimiento a travs de la Historia Clnica de las espirometrias y paraclnicos adicionales
segn estadio del paciente.
Verificar cumplimiento al seguimiento a indicadores
Verificar seguimiento a pos hospitalizado y garantizar la consulta despus de las 48 horas
de egreso con el paciente.

a) Qumico Farmacutico
Identificacin de factores de riesgo del usuario previo a terapia farmacolgica.
Deteccin temprana de reacciones adversas e interacciones.
Uso racional y seguro de los medicamentos.
b) Enfermera de gestin de pacientes de alta complejidad (GIPAC).
La enfermera de gestin de pacientes de alta complejidad debe realizar el gerenciamiento
de caso para los pacientes del programa con EPOC clasificados en estadio C y D que han
requerido hospitalizacin en UCI, usuarios en estas categoras sin soporte social con
estancias hospitalarias prolongadas.
4.3.4.Definicin de las frecuencias de atencin.
4.3.4.1.
Consultas

FRECUENCIA DE CONSULTAS
Categora
Plan de Manejo

Consulta Mdico Experto

Consulta Medicina Interna
Consulta Nutricin

Categora

Consulta Psicologa
Paraclnicos

Mes para la actividad programada

Frecuencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ao
2
X
1
X
2
X
X
2

X
Mes para la actividad programada

Frecuencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ao
Oximetra de Pulso
Espirometra
Test de Caminata de 6 minutos
Rayos X Trax
Gasometra
Hemoglobina - Hematocrito
Electrocardiograma
Ecocardiograma

12

Plan de Manejo

11

12

Mes para la actividad programada

Frecuencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ao

Consulta Mdico Experto

Consulta Medicina Interna

2
2

X
X

1
2
2

Consulta Neumologa
Consulta Nutricin
Consulta Psicologa
Paraclnicos

Oximetra de Pulso
Espirometra
Test de Caminata de 6 minutos
Rayos X Trax
Gasometra
Hemoglobina - Hematocrito
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Categora

Consulta Psicologa
Paraclnicos

Oximetra de Pulso
Espirometra
Test de Caminata de 6
minutos
Rayos X Trax
Gasometra
Hemoglobina - Hematocrito
Cultivo Esputo
Electrocardiograma
Ecocardiograma

Categora

Plan de Manejo

X
X

X
Mes para la actividad programada

Frecuencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ao
1
X
1
X
1

Plan de Manejo

Consulta Mdico Experto

Consulta Medicina Interna
Consulta Neumologa
Consulta Nutricin
Consulta Fisioterapia

Mes para la actividad programada

Frecuencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ao
6
X
X
X
X
X
X X
4
X
X
X
X
2
X
X
4
X
X
X
4
X
X
X
4

Mes para la actividad programada

Frecuencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ao
4
X
X
X
2
X
1

1
2
2
2
1

X
X

Mes para la actividad programada

Frecuencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ao

12

Consulta Mdico Experto

Consulta Medicina Interna
Consulta Neumologa
Consulta Nutricin
Consulta Fisioterapia
Consulta Psicologa
Consulta T. Social
Paraclnicos

Oximetra de Pulso
Espirometra
Test de Caminata de 6
minutos
Rayos X Trax
Gasometra
Hemoglobina - Hematocrito
Cultivo Esputo
Electrocardiograma
Ecocardiograma

6
0
6
4
4
4
4

X
X
X
X
X

X
X

X
X

X
X
X

X
X

X
X

X
X

X
X
X

X
X
X

Mes para la actividad programada

Frecuencia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ao
4
X
X
X
X
3
1
1
2
2
2
1
1

X
X
X
X
X
X

12