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RESUMEN MENSUAL DE ASISTENCIA MDICA EN CONSULTORIO

ACTUACIN N:
Apellido y nombre del prof. o institucin:
C.P.:
Localidad:
Fecha

Apellido y nombre del paciente

N de afiliado

Especialidad:
Tel.:
Tipo de prestacin / cdigo

Diagnstico

Domicilio:
Mes a facturar:
Firma del afiliado

Total
Firma y sello del profesional:

Coseguro Honorarios

Observaciones

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