Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Mdico Cirujano
Grupo 1153
Prctica Clnica 1

Profesores:
Dra. Mara Maricela Campos Solrzano.
Dr. Josu Fidel Rojas Mora.

Sistema cardiovascular: ficha clnica, interrogatorio y padecimiento actual.

Equipo: 1
Gonzlez Ramrez Dannia Coral.
Mancillas Moreno Leslie Samara.
Prez Hernndez Mara Fernanda.
Rosas Huerta Zaira Yady Leyce.

Fecha de entrega 13 de agosto de 2016

NDICE
OBJETIVOS GENERALES....................................................................................................2
OBJETIVOS PARTICULARES..............................................................................................2
1. FICHA CLNICA................................................................................................................ 3
1.1. Ficha de identificacin..............................................................................................3
1.2 Antecedentes heredo familiares................................................................................4
1.3 Antecedentes personales patolgicos......................................................................4
1.4 Antecedentes gineco-obsttricos:............................................................................4
1.5 Antecedentes androlgicos:......................................................................................4
1.6 Antecedentes personales no patolgicos................................................................4
2. INTERROGATORIO DE SISTEMA CARDIOVASCULAR..................................................4
2.1. EXAMEN O EXPLORACIN FSICA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR...............5
3. PADECIMIENTO ACTUAL.................................................................................................9
4. FUENTES CONSULTADAS.............................................................................................13

OBJETIVOS GENERALES
Conocer la metodologa a seguir durante la consulta para lograr identificar de una manera
eficaz, patologas presentes en nuestro paciente, es decir, comprender en qu consiste
cada uno de los apartados de la historia clnica, el interrogatorio y cmo a partir de la
integracin de los resultados obtenidos es posible formular un diagnstico.

OBJETIVOS PARTICULARES
a) Conocer a profundidad cada uno de los apartados contenidos dentro de la historia clnica, la
funcin, o bien, el porqu de los cuestionamientos que se le realizan al paciente.
b) Comprender cmo se lleva a cabo de manera correcta cada uno de los elementos del
examen fsico: inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin, enfocado al sistema
cardiovascular.
c) Dominar los signos y sntomas que puede presentar el paciente y saber con qu patologas
se pueden relacionar con los mismos.

1. FICHA CLNICA
Conocer a profundidad cada uno de los apartados contenidos dentro de la historia
clnica, la funcin, o bien, el porqu de los cuestionamientos que se le realizan al
paciente.

1.1. Ficha de identificacin

Nombre del paciente:
Informacin primordial para la identificacin de la persona y tambin de gran
importancia para la interaccin mdico - paciente.
Fecha de nacimiento y edad:
Para poder identificar qu problemas se pueden presentar segn su edad, ya
sean congnitos o inflamatorios en gente joven o degenerativa en la vejez.
Se registra la edad real y entre parntesis la aparente, esto para saber si el
paciente lleva bien los aos o se encuentra envejecido.
(Grupo tnico):
Ya que algunas personas de razas diferentes pueden presentar alguna
cardiopata, como los orientales que no tienden a la hipertensin arterial, a la
arteriosclerosis y coronariopatas
Sexo:
En muchos pases o mejor dicho en la mayora, los hombres viven menos
que las mujeres, debido a diferentes factores como son el abuso de alcohol,
tabaco, aspectos biolgicos, ritmo de vida ms tenso, etc. Tambin es
sabido que las mujeres se enferman con mayor frecuencia pero tienen la
capacidad de recuperarse ms fcil y rpidamente.
Pero tambin nos sirve en parte del diagnstico ya que existen
enfermedades ms propias de un sexo que del otro, por ejemplo, las mujeres
tienen una probabilidad mayor de padecer valvulopatias mitrales, sobre todo
estenosis ya que este orificio tiene un tamao menor que en los varones.
Nacionalidad:
Se anota la nacionalidad del paciente.
Ocupacin y deportes.
Para saber si las actividades que realizan son nocivas para el sistema
cardiovascular o pueden verse afectadas por el esfuerzo fsico intenso y
continuo.
Lugar de residencia.
Las personas que viven en los lugares hmedos van a causar que el
paciente comience con amigdalitis sptica que ms adelante genera una
infeccin reumtica de endocarditis que va a tener repercusiones en la parte
derecha del corazn.
Religin.
Es importante por nuestra seguridad legal como mdicos incluir esta cuestin
en la anamnesis debido a que existen religiones que no permiten trasplantes
de rganos, transfusiones de sangre o cualquier intervencin quirrgica y al
preguntar esto nos brinda proteccin ante posibles demandas futuras.

 Estado civil.
El matrimonio, vivir en pareja, viudez o el divorcio son formas distintas de
vivir y se cuentan como el origen de trastornos funcionales u orgnicos.
1.2 Antecedentes heredo familiares
Se debe investigar etiologa de alguna enfermedad que pudieran haber presentado y
edades de morbimortalidad (si es el caso) en abuelos, padres, hermanos e hijos.
1.3 Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades infecciosas de la infancia hasta su edad actual, enfermedades venreas,
alergias, intervenciones quirrgicas, traumatismos, transfusiones, tabaquismo, alcoholismo,
automedicacin, y en este apartado entran:
1.4 Antecedentes gineco-obsttricos:
Algunos son menarca, desarrollo sexual, ritmo menstrual, inicio de vida
sexual, partos, abortos, cesreas, mtodos anticonceptivos.
1.5 Antecedentes androlgicos:
Algunos son circuncisin, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de vida
sexual, nmero de parejas, enfermedad de transmisin sexual, trastornos de
la ereccin y andropausia.
1.6 Antecedentes personales no patolgicos
Alimentacin.
La manera en que esta nos afecta al corazn, puede verse en forma de
desnutricin, en la cantidad que grasas que consumimos, los lquidos que
ingerimos, las sales entre otros.
Hbito de vida.
Si lleva una rutina ordenada, tranquila y que se ajuste a las posibilidades
fsicas de cada una de las personas, ya que las personas con sedentarismo
sufren hasta tres veces esclerosis vasculares. Tambin las personas que
consumen tabaco daan sus vasos y el corazn.
Hbitos de higiene.
Si realiza una correcta rutina de higiene, ya que de no ser as puede exponer
al individuo a un nmero mayor de factores de riesgo.
Actividades recreativas y deporte.
Si realiza algn deporte para conocer factores de riesgo a los que est
expuesto, ya que existen patologas relacionadas con algunos deportes.

2. INTERROGATORIO DE SISTEMA CARDIOVASCULAR

Dentro de las preguntas que se realizan al paciente podemos encontrar:

Ha tenido alguna dificultad para respirar, cuando habla o realiza pequeos esfuerzos?
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Ha tenido alguna vez dolor o una opresin en el trax, cuello, o en los brazos al hacer
algn esfuerzo?
Cundo hace algn esfuerzo le falta la respiracin?
Se puede acostar en posicin plana sin sentir dolor?
Se le han hinchado los tobillos o ha tenido venas varicosas?
Ha notado que su corazn late de manera irregular?
Ha tenido palpitaciones o algn otro problema en el corazn?
Le duelen sus pantorrillas al caminar?
Tiene las manos o los pies fros o azules?
Le zumban los odos?
Ve manchas o lucecitas que se mueven frente a sus ojos?
Presenta frecuentes dolores de cabeza?
En alguna ocasin se le ha diagnosticado fiebre reumtica, ataque cardiaco, presin alta o
presin baja?
Alguna vez ha sufrido una embolia o derrame cerebral?

2.1. EXAMEN O EXPLORACIN FSICA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Comprender cmo se lleva a cabo de manera correcta cada uno de los elementos del
examen fsico: inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin, enfocado al sistema
cardiovascular.
El examen fsico del sistema cardiovascular puede dividirse en:
Inspeccin general. Observar detenidamente el aspecto general del paciente; coloracin de
la piel, postura, manera de caminar, expresiones en el rostro, etc. Desde el primer momento

del encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicacin, deben observarse

estos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a conclusiones.
Lo primero a observar es la marcha, es decir, si el paciente camina de manera libre o
si por el contrario, est limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer
sentado o en cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital.
Tambin se deben observar los movimientos de la persona, desde su entrada en la
habitacin, para evaluar los movimientos bruscos de la marcha y la postura. De igual
manera se debe evaluar si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para
o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen ms especfico.

En segundo lugar debemos observar el biotipo o

hbito externo del paciente, esto es, sus
proporciones corporales, podemos diferenciar tres
tipos:
Brevilneos: por lo general presentan poca estatura, son
ms bien gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, trax
ancho, ngulo costal epigstrico muy abierto, obtuso,
musculatura
bien
desarrollada
y
extremidades
relativamente pequeas.

Longilneos, microsplcnicos o astnicos: suelen ser ms

altos, delgados, con cuello y trax alargado, extremidades
largas y musculatura deficiente.

Normilneos: tiene una estructura corporal ms equilibrada.

Despus de esto, se observa la postura del individuo, que se refiere a la posicin que
asume el paciente cuando se encuentra de pie, sentado y acostado. La clasificacin
postural es la siguiente:
Tipo A: excelente
1. Cabeza erecta. Mentn saliente. Alineacin perfecta de la cabeza con relacin al hombro,
cadera y tobillo.
2. Trax alto y abombado. El esternn es la parte ms anterior del cuerpo.
3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.
4. Las curvaturas de la espalda estn dentro de lmites normales.
Tipo B: buena
1. Cabeza ligeramente hacia delante.
2. Trax ligeramente bajo.
3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.
4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
Tipo C: pobre 1. Cabeza hacia delante.
2. Trax plano.
3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo ms prominente.
4. Las curvaturas de la espalda exageradas.
Tipo D: mala
1. Cabeza exageradamente hacia delante.
2. Trax deprimido (enterrado).
3. Abdomen completamente relajado y protuberante.
4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exageradas.

Por lo general, las personas pertenecientes al biotipo de normolneos adoptan como tipo
postural el tipo A; los brevilneos, el tipo D, y los longilneos, los tipos B o C. Las
desviaciones de una buena postura pueden estar influidas por hbitos (estaciones de pie
prolongadas, cada de los hombros o sentarse en posicin inclinada). Las posturas
anormales generalmente obedecen a enfermedades neurolgicas o musculoesquelticas y
de otros sistemas como el respiratorio y cardiovascular.
Adems debemos observar el rostro del paciente y notar si presenta alguna expresin, ya
sea de dolor, angustia, tristeza, etc. As como registrar su peso y talla y evaluar si son
concordantes con su edad y complexin.
Inspeccin del rea precordial. Permite valorar las caractersticas anatmicas del corazn a
travs de la pared anterior del trax.

Pulso arterial. Se evala frecuencia, ritmo, amplitud, tensin o dureza, forma, igualdad y
simetra. Se divide en sistlica que es el valor de la mxima presin alcanzada durante el
ciclo cardaco, se produce en la sstole ventricular, tambin tenemos presin arterial
diastlica que es la presin ms baja que se presenta durante la distole ventricular.
Auscultacin cardaca. Existen cuatro ruidos cardacos bsicos denominados S1 a S4 que
se corresponden al cierre de las cuatro vlvulas cardacas. Dado que todos los ruidos
cardacos son de frecuencia ms bien baja y se mantienen en niveles difcilmente
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detectables por el odo humano, la auscultacin se debe llevar a cabo en un ambiente lo

ms silencioso posible. Como los sonidos se transmiten en la direccin del flujo sanguneo,
los ruidos cardacos se escuchan mejor sobre zonas adonde va la sangre una vez que ha
traspasado una vlvula.
Existen cinco focos de auscultacin tradicionales :
Artico (zona de la vlvula artica): segundo espacio intercostal derecho, en el borde
esternal derecho
Pulmonar (zona de la vlvula pulmonar): segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde
esternal izquierdo
Pulmonar secundario: tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo.
Tricspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal
izquierdo.
Mitral o apical: en el pex cardaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea
medioclavicular.

Sonido 1: Los principales componente de S1 se deben al cierre de las vlvulas mitral y

tricspide. Su onomatopeya es dum y dura 14 segundos aproximadamente.
Sonido 2: Su factor determinante es el cierre simultneo de de las vlvulas sigmoideas
articas y pulmonares e inicio de la distole ventricular. Su onomatopeya es lop y
dura alrededor de 11 segundos. Se ausculta en el foco pulmonar
Sonido 3: Se cree que tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que
resulta del impacto de la corriente de sangre que entra durante el llenado ventricular
rpido. En nios y jvenes se ausculta a nivel de la punta, suele desaparecer
despus de los 25 aos de edad. r
Sonido 4: es un sonido de baja frecuencia
El cuarto sonido S4 es un sonido de baja frecuencia que se escucha justo antes del
primer sonido. Se trata de un sonido diastlico que se produce durante la ltima fase
de la llenado de la distole en el momento en el que la aurcula se contrae. Cuando
la aurcula no se contrae normalmente (como en la fibrilacin auricular) este sonido
est ausente. El S4 de origen ventricular izquierdo se escucha mejor en el pex
estando el paciente en posicin supina o recumbente lateral

3. PADECIMIENTO ACTUAL
Dominar los signos y sntomas que puede presentar el paciente y saber con qu
patologas se pueden relacionar con los mismos.
Se registran los signos y sntomas que el paciente refiere, detallando el inicio de los
mismos, duracin, intensidad, con que disminuye y/o aumenta (posicin o medicamento).
Entre lo que el paciente puede referir encontramos:
Disnea: Sensacin incmoda por la falta de aire a raz de que la demanda ventilatoria no
puede ser satisfecha por la incapacidad de respuesta del individuo debido a diversos
factores. Existen diferentes tipos de disneas:
Disnea de esfuerzo: Es causada por una afeccin cardaca que se puede manifestar
nicamente cuando aumentan las demandas metablicas y el trabajo del corazn por el
esfuerzo muscular.

Disnea de reposo: Se presenta cuando se est en reposo fsico y mental. Puede ser
permanente (disnea continua) o aparecer brusca y episdicamente (disnea paroxstica).
Esta ltima tiene los grados ms intensos de disnea y generalmente se presentan en la
noche por una falla ventricular significativa (infarto agudo de miocardio extenso) o una
taquiarritmia de frecuencia elevada (fibrilacin auricular) en presencia de una reserva
miocrdica disminuida o un llenado diastlico ventricular izquierdo perturbado (estenosis
mitral).

Dolor: Puede originarse por las afecciones cardiovasculares, el ms comn es el dolor de

origen isqumico.
Dolor por isquemia miocrdica o angina de pecho (angor pectoris): Se percibe sobre la zona
retroesternal (zona de la corbata) con una intensidad variable con una sensacin de
opresin que por lo general se propaga hacia el brazo o antebrazo y la mano (anular o
meique) izquierdos que aparece al hacer esfuerzo o con una emocin fuerte que no se
modifica si se cambia de postura y desaparece a los 2 o 5 minutos de reposo. Si tiene una
intensidad mayor es posible que se perciba el dolor en la zona de la espalda, en ambas
fosas supraclaviculares o en la base del cuello y cuanto ms intenso sea mayor ser su
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propagacin, ya sea a la espalda, extremidad superior izquierda, hombros, mandbula,

trax, borde cubital del brazo derecho o zona supramamaria en mujeres.
Dolor pericrdico: Se origina en procesos inflamatorios en el pericardio (pericarditis) sobre
todo en la porcin anterior a su hoja parietal su aparicin es lenta pero brusca en el centro
del pecho y suele extenderse hacia el mameln y la base pulmonar izquierda o hacia el
cuello y las fosas supraclaviculares como una sensacin de quemazn o ardor (urente) o
lancinante (sensacin de herida abierta). Sufre modificacin conforme al movimiento del
paciente.
Dolor artico: Se origina por la diseccin de las paredes articas (aneurisma disecante) es
un dolor muy intenso en la zona retroesternal que se extiende hacia el cuello y luego hacia
abajo, el dolor es progresivo hacia atrs y hacia abajo del sitio de mximo dolor.
Precordialgias simples: Son punzada en el choque apexiano que se presenta mientras se
est en reposo.
Dolor isqumico de la extremidades: En reposo o realizando esfuerzo.
Dolor con el esfuerzo o claudicacin intermitente dolorosa: Aparece durante la marcha y el
paciente debe detenerse por un tiempo para continuar con la misma y recorrer una distancia
semejante a la inicial para que reaparezca el dolor. Si el paciente contina con la marcha
sintiendo el dolor, este puede aumentar hasta ser insoportable y causar entumecimiento
muscular.
Dolor de reposo: El paciente slo puede caminar lentamente unos 100 metros y despus
aparece isquemia nocturna en la que aparece dolor en forma de hormigueo en las piernas
mientras el paciente est acostado y desaparece si el paciente se encuentra sentado,
despus la isquemia aparece en el da hasta causar gangrena. Tambin da lugar al
sndrome del dedo azul donde el dolor se presenta en uno o ms dedos del pie, se torna
fro, ciantico y puede desarrollar necrosis.
Dolor abdominal de origen isqumico: Se percibe dolor isqumico con mayor intensidad en
la zona del epigastrio y en la zona periumbilical ya que normalmente se presenta en los
perodos digestivos. Se identifica con afecciones gastroenterolgicas.

Palpitaciones: Los pacientes refieren golpeteos, aceleracin, estremecimiento, irregularidad

o detencin en sus latidos.

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 Sncope: Hay una prdida sbita y transitoria de la conciencia asociada con la prdida de
tono postural con una recuperacin espontnea y rpida.

Edema: Se puede deber a dos sndromes, la insuficiencia

cardaca congestiva y la insuficiencia cardaca venosa
crnica. En la primera puede existir un aumento del lquido
intersticial (5 litros) sin ningn signo de edema (pre-edema o
edema oculto). Cuando se presenta una insuficiencia
cardiaca, los edemas comienzan en pies y tobillos y de no
tratarse, avanza rpidamente.

Cianosis: Coloracin azulada de la piel y mucosas debido a un exceso de hemoglobina. Se

hace presente en las cardiopatas congnitas y se conoce como cianosis central de causa
cardaca y no desaparece al elevar la temperatura, elevando los miembros o inhalando
oxgeno.
Cianosis mixta: Hay un grado de insuficiencia cardiaca.
Cianosis diferencial: La mitad inferior del cuerpo y el brazo izquierdo pueden tornarse azules
pero la cara, el cuello y el brazo izquierdo tienen un aspecto normal.
Cianosis perifrica: Es fra y tiende a atenuarse al elevar el sector daado y al elevar la
temperatura de la zona. Sus causas ms comunes son las obstrucciones arteriales o
venosas. En las primeras suelen existir flictenas hemorrgicas (ampollas) que dan indicios
de gangrena y en las segundas aparecen edemas en esclavina (cabeza, cuello y
hombros).

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Al terminar de recabar la informacin brindada por el paciente y apoyada, en caso de ser

necesario, por pruebas de laboratorio o gabinete, segn sea el caso y tambin lo
descubierto durante la exploracin fsica el mdico cuenta con lo necesario para formular un
diagnstico, seguido de la solucin que le parezca ms pertinente, ya sea por medio de
medicamentos o
Quirrgica.
Lo anterior tambin debe encontrarse asentada en la historia clnica, junto con los datos del
mdico tratante, esto es, nombre, cedula profesional, especialidad, cdula de especialidad o
certificacin, nombre del o los ayudantes, nombre del anestesilogo y por ltimo, lugar y
fecha donde se expide la historia clnica, nombre y firma del paciente y firma del mdico.

4. FUENTES CONSULTADAS
Bibliografa:
A. Argente Horacio & E. lvarez, Marcelo. (2006). Aparato cardiovascular en Semiologa
mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Enseanza basada en el paciente.
(P.p. 305-334). Editorial mdica Panamericana.
Surs Batll, Antonio. (2005). Cardiologa. Angiologa en Semiologa mdica y tcnica
exploratoria (p.p. 187-322). 8a ED. Elsevier.
Cibergrafa

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Lugo, J. (2001). Examen fsico general: sus tcnicas de exploracin en Propedutica

clnica y semiologa mdica. Consultado el 13 de agosto de 2016. Disponible en
http://www.sld.cu/galerias/pdf/pdguanabo/cap03.pdf.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico (2005). Historia clnica acadmica. Consultado
en 13 de agosto del 2016. Disponible en
http://www.facmed.unam.mx/deptos/biocetis/Doc/manualhistoriaclinicaacademica.pdf

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