INTRODUCCIN

La rinitis en una inflamacin de la mucosa nasal. La rinitis es la enfermedad

respiratoria crnica ms frecuente en la mayor parte del mundo y se estima
que afecta a alrededor de 600 millones de personas. La prevalencia de las
enfermedades asociadas con atopa ha aumentado en muchas partes del
mundo en los ltimos aos. Se considera actualmente que la prevalencia de
la alergia es alrededor de 20 % en la poblacin, siendo las manifestaciones
nasales las ms frecuentes. Se ha calculado que la rinitis alrgica constituye
el 3% del total de las consultas mdicas. La principal causa de rinitis es
alrgica en la mayora de los casos, estando relacionada con la introduccin
precoz de frmulas lcteas o alimentacin slida, tabaquismo materno
durante el primer ao de vida, exposicin a alergenos intra o
extradomiciliarios. Adems influiran en su desarrollo un mejor nivel
socioeconmico, cambios en la dieta, menor tamao del grupo familiar. El
hecho de vivir en zona rural sera un factor protector para el desarrollo de
enfermedades alrgicas. Los sntomas de rinitis se iniciaran antes de los 20
aos en 80% de los casos, siendo ms precoz su aparicin mientras mayor
historia familiar de alergia exista. La importancia de la rinitis alrgica no
slo radica en las manifestaciones que se producen por compromiso de la
mucosa nasal, sino que es importante recordar que tambin puede afectar
severamente la calidad de vida del individuo dependiendo de la intensidad
de los sntomas. Puede provocar somnolencia, falta de concentracin, baja
en el rendimiento escolar y laboral, irritabilidad y cansancio crnico.
Tambin se ha mencionado que la rinitis alrgica puede tener cierto impacto
en otros sistemas, como el odo medio, en el cual de acuerdo a algunos
autores podra haber una mayor incidencia de patologa asociada a rinitis
alrgica, tema en el cual no hay consenso. Es sabido que pueden
encontrarse otros efectos a nivel del aparato respiratorio inferior. La
patologa nasal puede exacerbar la enfermedad pulmonar, y, se ha visto que
en nios con asma, el tratamiento con corticoides nasales puede disminuir
la hiperreactividad bronquial. Por otro lado la incidencia de sinusitis crnica
es ms alta en nios con rinitis alrgica
CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES
La nariz es un rgano que cumple con varias funciones:
Respiracin (forma parte de la va area)
Filtracin
Tempera y humidifica el aire
Es un resonador importante en la fonacin
Es parte de la va lacrimal.

Por lo tanto la inflamacin de la mucosa determinar alteracin de estas

funciones.
Los sntomas caractersticos son los siguientes:

obstruccin nasal
rinorrea
estornudos
prurito nasal
alteraciones del olfato
sntomas oculares asociados como prurito ocular, epfora e inyeccin
conjuntival.

Anamnesis:
Se produce un fenmeno especial, puesto que la sintomatologa es muy
similar, muchas veces ser difcil de orientar hacia el tipo de rinitis; el
conjugar adecuadamente el tiempo de la sintomatologa, los antecedentes
personales y familiares, los desencadenantes, entre otros, podrn
orientarnos en su origen. Tomar en consideracin que no siempre esta
sintomatologa corresponde a una rinitis.
Diagnstico diferencial:

factores obstructivos como cuerpo extrao

aplasia coanal
desviacin septal
tumores nasales y de rinofaringe
poliposis nasal
otras patologas como fstula de LCR

Examen clnico:
Se debe realizar un acucioso examen nasal, describiendo adecuadamente
sus caractersticas. Debe ser realizado con buena luz, el otoscopio al
introducirlo en la fosa nasal nos permitir tener una mejor visin.
No dejar de lado un examen fsico completo que nos dar informacin
complementaria de la etiologa. A nivel de especialidad la endoscopa rgida
y flexible son parte de este examen y darn informacin sobre los dos
tercios posteriores de la nariz.
Diagnstico diferencial de las rinitis

Clasificacin:
Existen varias clasificaciones de las rinitis, a continuacin se describe la
propuesta por el consenso ARIA 2008:

Exmenes de laboratorio en rinitis:

El diagnstico de las rinitis es clnico, y ser un antecedente ms a
considerar. El estudio de la rinitis infecciosa se justificar en las especificas,
con el estudio radiolgico correspondiente tanto bacteriolgico como
serolgico. En las inespecficas no se justifica el estudio viral, y el cultivo
bacteriano slo arrojar flora habitual con lo que su rendimiento ser muy
bajo.

Para el estudio de las rinitis no infecciosas el test cutneo y eosinfilos

nasales son los exmenes de eleccin, los que siendo positivos o negativos
orientarn a ubicarlos en la clasificacin.
Otros exmenes como IgE total y IgE especfica nos ayudarn en el estudio.
Dentro de los tests cutneos el ms utilizado es el Prick test debido a su alta
especificidad y gran correlacin con las pruebas de provocacin nasal y con
la IgE especfica. Adems destaca su bajo costo. Su positividad estar dada
por 3 mm. Sobre la medicin del control negativo. El control positivo indica
la reaccin a la histamina, el control negativo la reaccin local al vehculo de
los alrgenos estudiados. La medicin de la IgE total no es de gran utilidad
ya que puede haber aumento de la IgE total por mecanismos no alrgicos, y
por otro lado, en casos de rinitis alrgica estacional se ha visto que sobre el
50% de los pacientes no tienen una IgE total aumentada, por lo que no es
un arma diagnstica. El estudio de la IgE especfica es de gran utilidad pero
su relacin costo beneficio comparndola con el uso de Prick Test, no
justifica su utilizacin.
Por ltimo se deber realizar exmenes complementarios en caso de
complicaciones o patologas asociadas a rinitis, como por ejemplo todos los
procedimientos de imgenes (Rx, TAC, etc.)
RINITIS ALRGICA
Fisiopatologa:
En la reaccin alrgica existe primero una fase de sensibilizacin a un
alrgeno, en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es
especfica para un alrgeno determinado. Esta IgE se pega a la superficie de
las clulas cebadas en la mucosa nasal. Posteriormente al entrar en
contacto nuevamente el alrgeno con la mucosa nasal, ste se adosa a la
IgE que est sobre la superficie de las clulas cebada, liberndose histamina
y otros mediadores de la inflamacin que se encuentran ya formados y son
responsables de la reaccin alrgica inmediata que acta hasta dos horas
de producida la reaccin. Se liberan tambin otros mediadores que se
comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la
reaccin alrgica tarda. Esta reaccin comienza entre 4 y 24 horas despus
del contacto con el alrgeno.
Clasificacin:
La rinitis alrgica se puede clasificar en estacional y perenne, y algunos
autores agregan a esta clasificacin el grupo de las ocupacionales, que es
de tipo prcticamente perenne.
La rinitis alrgica de tipo estacional es la provocada por los plenes de
pastos, malezas y rboles.
La rinitis alrgica de tipo perenne es provocada en la mayora de los casos
por, el dermatofagoides, fundamentalmente por las excretas de estos

caros que se encuentran en el polvo de las habitaciones y que viven de la

piel descamada de los seres humanos. Tambin se encuentran entre los
alrgenos perennes, la caspa de animales, algunos hongos y la cucaracha.
La rinitis alrgica de tipo ocupacional es provocada por aeroalrgenos que
estn presentes en el lugar de trabajo. Entre los ms frecuentes estn los
animales de laboratorio, granos (trigo), polvos de maderas, qumicos y
solventes.
El Consenso Europeo de la ARIA propone clasificarla por la presencia de
sintomatologa esto es intermitente o permanente, asociado a la intensidad
de los sntomas, leves o moderados a severos, relacionando estas
caractersticas de la sintomatologa permitir tomar de decisiones para
ajustar el tipo de tratamiento.

Anamnesis:
La historia clnica, tanto la personal, como los antecedentes familiares, son
uno de los elementos ms importantes en el diagnstico de esta patologa,
especialmente en nios.
Se dice que las posibilidades de ser alrgico si uno de los padres lo es,
varan entre el 30 al 58%, y si ambos padres lo son, es de 60 a 75%.
Los sntomas antes descritos:

estornudos
prurito nasal
rinorrea
obstruccin nasal
alteraciones del olfato

 sntomas oculares asociados de epifora

inyeccin conjuntival
prurito ocular, pueden estar todos o solo algunos de ellos presentes.
En ocasiones es fcilmente identificable el alrgeno que provoca la reaccin,
en otras oportunidades esto no es fcil de determinar. Hay que recordar que
la reaccin tarda aparece horas despus del contacto del alrgeno y, estos
mediadores pueden contribuir a mantener una reaccin inflamatoria casi
permanente. Esta reaccin alrgica a su vez se ve exacerbada por
exposicin a otros antgenos en cantidades pequeas, ya que hay que
recordar que los umbrales para la reaccin disminuyen y por otro lado,
irritantes inespecficos pueden amplificar esta reaccin. Es importante
recordar que algunos de estos nios pueden haber comenzado con sntomas
alrgicos y haberse sobreinfectado despus, hecho que como veremos ms
adelante es muy frecuente de encontrar en la prctica diaria, por lo que
siempre en caso de sobreinfecciones persistentes, se debe pensar en la
alergia como una posible enfermedad de base.
Examen fsico:
El examen fsico debe ser exhaustivo, examinando la fosa nasal con el
espculo nasal o con el otoscopio, e idealmente con un nasofibroscopio o
con un endoscopio rgido. Lo caracterstico es el aspecto edematoso y
plido; pero no siempre es as, ni este hallazgo constituye diagnstico,
generalmente rinorrea mucosa, asocindose a rinorrea purulenta en la sobre
infeccin lo que no descarta rinitis alrgica.
Laboratorio:
Prick test se encuentra positivo.
La medicin de IgE total no la recomendamos para el diagnstico y la IgE
especifica es una alternativa pero no supera a test cutneo.
La eosinofilia puede estar presente.

Tratamiento:
Tratamiento ambiental:
Se debe evitar el contacto con el alrgeno en la medida que esto sea
posible. Esta es una de las razones por la que es fundamental conocer el
alrgeno especfico al cual est sensibilizado el nio. El uso de medidas de
prevencin intradomiciliarias, como aseo, seleccin de ropa de cama, uso de
fundas protectoras de colchones y almohadas, medidas ambientales con los
peluches y juguetes, son bastante efectivas, purificadores, polvos acaricidas
y desinfectantes parecen tambin jugar un rol.
Tratamiento farmacolgico:

El tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica comprende el uso de

drogas como:

Antihistamnicos
corticoides tpicos intranasales
corticoides orales
cromoglicato de sodio combinacin de ellos.

El resumen de las caractersticas del tratamiento farmacolgico elaborado

por la reunin de consenso de la ARIA, es el que se presenta a continuacin
RINITIS NO ALRGICA CON EOSINOFILIA
Historia: No presenta una historia familiar. El 70% comienza despus de los
20 aos, no asociado a otras atopas, es precipitado por irritantes
inespecficos, se caracteriza por congestin fundamentalmente, rinorrea,
descarga posterior, la presin de senos paranasales no es significativa,
generalmente su sintomatologa es perenne.
Examen fsico: no existe caractersticas exclusivas Laboratorio: Recuento de
Eosinfilos Aumentado, Prick Test (-), IgE total y especifica normal
Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de
rinitis alrgica, tomando mayor importancia el uso de corticoides tpicos. El
modo de uso ya fue explicado en el tratamiento de rinitis alrgica.

RINITIS NO ALRGICA SIN EOSINOFILIA

Su causa es desconocida, se reconoce un desbalance en la regulacin del
sistema nervioso autnomo, esto provocara una estimulacin sobre vasos
sanguneos y glndulas nasales dando origen a la sintomatologa.
Historia: Su sintomatologa es inespecfica, se presenta ms en el adulto y
adulto mayor, se puede desencadenar por cambios de temperatura.
Examen fsico: es inespecfico, se describe clsicamente que su mucosa es
ms violcea, difcil de evidenciar en la prctica clnica.
Laboratorio: Recuento de Eosinfilos normal, Prick Test (-), IgE total y
especifica normal
Tratamiento: En este caso toman mayor valor el uso de anticolinrgicos,
como por ejemplo el bromuro de ipatropio en forma tpica, marca comercial
Atrovent 20 mcg. dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs.. Esto no
invalida el uso de corticoides tpicos, o incluso el uso de antihistamnicos.
RINITIS MEDICAMENTOSA:
La obstruccin nasal ha sido provocada por drogas de accin sistmica o
local, por ejemplo los vasoconstrictores locales provocan con el uso crnico

una reaccin de vasodilatacin mantenida por rebote, provocando una

alteracin en toda la fisiologa nasal, dando la sintomatologa caracterstica.
Medicamentos que producen rinitis medicamentosa:
Descongestionantes nasales
Anticonceptivos orales
Antihipertensivos
Aspirina.
El tratamiento va enfocado a la suspensin del agente tpico o sistmico, no
dejar de lado la causa que llevo a automedicarse en el caso de los agentes
tpicos. El uso de corticoides tpicos es una alternativa.

RINITIS HORMONAL Patologas como el hipotiroidismo o la diabetes pueden

presentar una rinitis crnica, pero lo ms frecuente que produzca rinitis
como causa hormonal es el Embarazo, se produce una elevacin
estrognica, lo que determina mayor secrecin en glndulas nasales, mayor
secrecin y ms viscosa, su sintomatologa ceden con el trmino del
embarazo.

RINITIS ATRFICA (OCENA) Patologa de origen desconocido, existe una

atrofia en la mucosa, lo que determina la formacin de costras de muy mal
olor. Muchas veces se cultiva Klebsiella oscenae, pero no est comprobado
su relacin etiolgica, cabe mencionar que se puede producir
iatrognicamente al realizar una ciruga nasal que altere significativamente
la arquitectura nasal, como resecciones de cornetes, dejando las fosas
nasales muy amplias, lo que es posible ver en poliposis masivas,
resecciones tumorales, cirugas de cornetes, etc.
La clnica se caracteriza principalmente por el mal olor nasal asociada a la
eliminacin de mltiples costras.
Al examen fsico, se observan las costras de mal olor, fosas nasales amplias,
cornetes pequeos. Su tratamiento es muy difcil. Lo habitual es realizar
lavados nasales con solucin salina en forma frecuente y tratar la
sobreinfeccin. Se han descrito adems tratamientos quirrgicos cuya
finalidad es disminuir la superficie nasal.