Disciplina de Introduo Prtica Mdica

Getulio Amaral Filho

Maio/ 2013

Puno Venosa Perifrica

Aula disponvel em www.nefroclinica.com/puc

Puno Venosa Perifrica

Definio
Introduo de agulha ou cateter em veia perifrica
Veia perifrica: qualquer veia dos membros
Ou qualquer veia que no esteja no tronco

Indicaes
Administrao de medicaes

Quando via IV mais indicada

No disponveis em outras vias
Quando via entrica no est disponvel
Hidratao em choque
Parada cardiorrespiratria
Administrao de transfuso

Coleta de sangue para exames

Coleta de sangue para transfuso

Contra-indicaes

Se houver possibilidade de administrar a medicao via oral

Infeco, leses de pele ou queimaduras no local de puno
Veias trombosadas (endurecidas)
Veias com flebite (endurecidas, dolorosas, hiperemiadas)
Presena de hematoma ao redor da veia
Membros muito edemaciados
Fstula arteriovenosa para hemodilise no membro
Histria de mastectomia ou exrese de linfonodos ipsilateral
Evitar acesso em membro que ser submetido a cirurgia

Puno Venosa Perifrica

Fatores que comumente dificultam
Inexperincia do profissional de sade
Obesidade do paciente
Ausncia ou poucas veias visveis ao exame fsico

Idosos
Diabticos
Pacientes em anasarca
Pacientes internados h muito tempo

Dispositivos
Abocath ou gelco
Borboleta
Agulha simples

uso mais prolongado (dias)

uso curto (algumas horas) ou coleta
uso curtssimo (uma injeo) ou coleta

Espessura
De 14 (mais grosso)
At 24 (mais fino)

Comprimento
Mdia 2 a 3 cm
Para dobras: mais longos 5 a 15 cm

Abocath ou gelco (uso prolongado)

Dispositivo de plstico flexvel com agulha metlica interna
A agulha retirada aps a puno
Ficando apenas o plstico flexvel na veia do paciente

Borboleta (uso curto)

Agulha metlica
Com ala plstica para facilitar manuseio
E equipo (mangueira) curto acoplado

Agulha simples (uso curtssimo)

Agulha metlica simples
Com bocal plstico

Local de insero
Vrios locais so possveis
Depende da experincia do profissional
Disponibilidade das veias do paciente
Condio dos membros

Regra geral
Sempre iniciar pelas veias mais distais dos membros superiores
Preservando as veias proximais
Evitar rea de veia com vlvula ou tortuosidades

Local de insero
Caso haja perda de uma puno venosa
Evitar puncionar a mesma veia no mesmo dia
Risco de hematoma ou extravasamento de soro

Membro dominante deve ser evitado

Menos incmodo ao paciente

Evitar puncionar veias perto de articulaes

Mais usadas para coleta de exames
Ruim para infuso de medicamentos
Maior risco de perda do acesso
Quando inevitvel imobilizar com tala

Local de insero
Jugular externa
Alternativa quando MMSS no tm condies
Manobra de Valsava ajuda a exibir a veia

Membros inferiores devem ser evitados

Mais risco de trombose venosa

Materiais necessrios

Agulha de tamanho apropriado

Garrote
Luva de procedimento (no precisa ser estril)
Algodo
Anti-sptico (geralmente lcool 70)
Micropore / esparadrapo
Seringa ou dispositivo de vcuo (para coleta de exames)
Equipo e soro (para infuso de medicaes)

O Procedimento
Explicar ao paciente e familiares

O que vai ser feito

Por que vai ser feito
Avisar sobre a dor
Avisar dos riscos do procedimento
Esclarecer dvidas

Pacientes ansiosos / no-cooperativos

Explicao redobrada
Pedir auxlio dos familiares / acompanhantes
Uso de ansioltico
Restrio fsica (apenas em ltimo caso)

O Procedimento
Evitar ambiente frio
Estmulo simptico = venoconstricco

Se houver plos em excesso Cortar o excesso

No raspar aumenta risco de infeco

Anestsico tpico
Pomada com anestsico
Para pacientes muito sensveis

Posicionamento do paciente
Sentado com as costas apoiadas
Deitado (mais indicado, menor risco de trauma se sncope)
Membro a ser puncionado apoiado (na maca ou brao da cadeira)

O Procedimento
Preparo do profissional
Lavagem simples das mos
Luvas de procedimento
(no estreis)
Uso de jaleco

Selecione o local de puno

De acordo com as orientaes dadas
E as veias do paciente

Limpeza da pele com soluo apropriada

Geralmente algodo com lcool 70
Opo: clorexidina

O Procedimento
Dilatao da veia
Manter membro mais baixo que o corao
Uso de garrote (torniquete)
Comprime proximal dilatao da veia
No apertar demais evitar compresso da artria e isquemia

Outras tcnicas de dilatao

Pedir ao paciente que abra e feche a mo seguidamente

Batidas de leve sobre a veia
Massagem proximal para distal
Compressa quente sobre o membro (39 a 42C)
Pomada de Nitroglicerina (vasodilatador)

O Procedimento
Aparelhos que auxiliam a encontrar veias
teis quando no h veias visveis
Luz infra-vermelha
VeinViewer, Luminetx

Baixa frequncia
Veinlite LED, TransLite, Sugarland

Ultrassom com doppler

O Procedimento
Anestesia
No utilizada de rotina
Pacientes sensveis ou ansiosos pode ser utilizado anestesia
Pomadas
EMLA (aplicar 1 hora antes da puno para fazer efeito)
LMX (aplicar 30 minutos antes)

Injeo intradrmica de lidocana (com agulha de insulina)

Iontoforese
Corrente eltrica para facilitar penetrao do anestsico
Efeito em 10 a 20 min

Sonoforese
Ultrassom para facilitar penetrao do anestsico
Efeito em 15 a 20 min

O Procedimento

Paciente posicionado
Profissional preparado
Local da puno escolhido
Garrote colocado
Antissepsia realizada

Fixe a pele e a veia com a mo no dominante

Evite presso excessiva para no colabar a veia

Segure a agulha com a mo dominante

Com o bisel para cima

Aproxime da veia em ngulo de 10 a 30 da pele
Perfure a pele suavemente
Continue progredindo at penetrar na veia
Normalmente h sada de sangue

Continue progredindo mais 2 mm

At ter certeza de que a agulha est na veia

O Procedimento
No caso de abocath

Introduza a parte plstica na veia at o final

Mantendo a agulha metlica firme na posio
Depois retire a agulha metlica
Comprima a veia com o dedo para evitar extravazamento de sangue
E conecte o equipo de soro na parte plstica

O Procedimento
No caso de borboleta ou agulha
Introduza a parte metlica na veia
Conecte a seringa para coleta de sangue
Ou o equipo para infuso de medicao

O Procedimento
Caso ocorra edema local

Provvel rompimento da veia

Retire a agulha
Comprima o local para reduzir formao de hematoma
Faa um curativo no local

Tente a puno em outro local

Cuidados ps puno
Fixao
Fixar com micropore ou esparadrapo
Ou com adesivos especficos

Mantendo a patncia
Quando uso de soro: manter fluxo contnuo
Quando uso intermitente
Fazer flush com 10 ml de soro fisiolgico aps cada uso
Ou heparinizar com 1 ml de soluo de heparina aps cada uso

Complicaes
Mais comuns

Obstruo do acesso
Hematoma local
Extravasamento de soro / medicamentos
Flebite

Mais raras

Celulite
Sepse
Endocardite
Embolia pulmonar
Embolia area
Aneurisma venoso
Leso arterial
Leso nervosa
Leso de tendo
Necrose de pele

Atividade Prtica para hoje

Treinamento de tcnica de puno venosa
Interpares
Nos alunos que concordarem
Os alunos que no quiserem ser puncionados no precisam

Priorizar as veias do dorso da mo

Puno com borboleta

Prxima Aula
Injeo intramuscular
Injeo subcutnea

Bibliografia
1. Robert L Frank, MD, FACEP Peripheral venous access in adults. In
UpToDate. Disponvel em <http://www.uptodate.com/contents/peripheralvenous-access-in-adults> Acesso em 20 mai 2013;
2. Martha A. Mulvey, RN, MS, CNS Fluid and Electrolytes: Balance and
Distribution. In Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical
Nursing, 12th edition, Wolters Kluwer 2009