INTRODUCCIN

Las alteraciones del estado de conciencia constituyen una emergencia

neurolgica y/o neuroquirrgica, que se presenta frecuentemente en la Sala o
Departamento de Emergencia. La habilidad para establecer un diagnstico
correcto y manejar adecuadamente al paciente con una afectacin neurolgica
de este tipo, requiere la actuacin de un mdico clnico entrenado, lo que va a
impactar en una disminucin de la morbimortalidad de estos pacientes.
Se trata de un tema complejo, con riesgo vital inmediato, que impone un
rpido diagnstico clnico, concomitantemente al inicio del sostn de sistemas
fisiolgico mayores e implementacin de mtodos diagnsticos especficos
destinados a valorar la etiologa y eventual tratamiento especfico.
La conciencia puede definirse como el estado de reconocimiento o
conciencia (valga la redundancia) de s mismo y de su relacin con el medio
ambiente. Representa la suma de las actividades de la corteza cerebral.
La conciencia, siguiendo a Plum y Posner desde un punto de vista
clnico-funcional, consiste en dos componentes: la vigilia o fenmeno de
despertar y el contenido de la conciencia. Ambos componentes tienen sustratos
neuroanatmicos bien definidos, los que cuando son afectados, determinan
alteraciones del estado de conciencia.
Para mantener un nivel de conciencia normal son necesarias tres estructuras:
el sistema reticular activador ascendente del tronco del encfalo, la corteza
cerebral y las vas que unen ambas. Habitualmente la alteracin de la
conciencia en la infancia sigue una progresin crneo-caudal, puesto que las
causas de agresin ms frecuentes son supratentoriales con afectacin difusa
y bilateral de hemisferios cerebrales.

ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
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Portada Discapnet

reas temticas

Salud

Enciclopedia

Coma. Alteraciones conciencia

Descripcin

Causas y frecuencias ;de la enfermedad

Diagnstico

Tratamiento

Descripcin:
Entendemos por conciencia la capacidad de conocimiento de uno mismo y el ambiente
que lo rodea. El grado de conciencia puede variar a lo largo del da desde un estado de
hipervigilancia o concentracin profunda hasta la inatencin o somnolencia.
El coma es un sndrome clnico secundario a la alteracin de la conciencia. Se
caracteriza por la falta de respuesta del paciente frente a estmulos externos, es decir no
puede ser despertado mediante diversos estmulos y no evita ; los estmulos dolorosos.
En s, no es una enfermedad sino la expresin de distintas patologas.

La afectacin de la conciencia puede tener distintos grados segn la intensidad

de la misma:

Cuando la afectacin es ligera hablamos de confusin: el enfermo es incapaz de

pensar con claridad y rapidez e incluso puede tener un pensamiento coherente.

Cuando el grado de afectacin progresa aparece la somnolencia: el enfermo se

halla semidormido pero tiene un rpido y fcil despertar frente a estmulos y
adems se defiende de estmulos dolorosos.

En el estupor el paciente solo se despertar con estmulos vigorosos y repetidos

y la respuesta sern lentas e incoherentes. La actividad mental y fsica se halla
reducida al mnimo.

En el coma el enfermo est como dormido, es incapaz de sentir o despertarse.

Cuando este es profundo no hay ningn tipo de respuesta al dolor e inclusive
llegan a desaparecer los reflejos pupilares, corneales, faringeos y
osteotendinosos.

El ltimo estadio es la muerte cerebral en el que no existe ningn signo de actividad de

la corteza cerebral, ni del tronco enceflico y la respiracin solamente puede ser
mantenida por mtodos artificiales. Es debida a una interrupcin completa del flujo
sanguneo cerebral y al infarto global del cerebro. Legalmente se le reconoce como
estado de muerte y habitualmente se demostrar por:

falta de respuesta al ambiente

ausencia del reflejo pupilar a la luz

ausencia de reflejos corneales y oculovestibulares.

apnea (ausencia de respiracin).

Causas y frecuencia de la enfermedad:

Causas del coma:

Neurolgicas:
o

hemorragia cerebral

infarto cerebral extenso.

hematoma epidural y subdural

tumor cerebral o abceso cerebral

hemorragia cerebelosa

tumor, infarto o abceso cerebeloso

meningitis y encefalitis

epilepsia

Metablicas:
o

descompensacin de la diabetes ( hipoglucemia o hiperglucemia)

encefalopata heptica

trastornos de los iones ; (calcio, sodio)

Hipxicas:
o

insuficiencia respiratoria crnica

insuficiencia cardiaca

anemia intensa

encefalopata por hipertensin

Txicas:
o

intoxicacin por monxido de carbono

intoxicacin por frmacos (barbitricos y opiceos)

intoxicacin por frmacos (barbitricos y opiceos)

alcohol

metales pesados

Fsicos:
o

golpe de calor

hipotermia

Carencial:
o

encefalopata de Wernicke (en alcohlicos)

Diagnstico:
Los mdicos utilizan un sistema de puntuacin conocido como Escala de Glasgow, para
medir la profundidad de la afectacin del nivel de conciencia de los pacientes. Cuando

la suma de los puntos correspondientes a todos los items est por debajo de 10 puntos,
indica un estado de mucha gravedad
Escala de Glasgow

Apertura de los ojos

o

espontnea 4

a la voz 3

al dolor 2

nula 1

Respuesta a estmulos
o

Obedece 6

Localiza 5

Retira 4

Respuesta flexora 3

Respuesta extensora 2

Nula 1

Respuesta verbal
o

Orientado 5

Confuso 4

Inadecuado 3

Incomprensible 2

Nulo 1

El diagnstico de la causa de un coma, es frecuentemente un problema complejo para

los mdicos, toda vez que no se puede obtener ninguna informacin verbal del paciente.
Por ello, ser de vital importancia recoger toda posible informacin de familiares y
testigos sobre enfermedades asociadas, como diabetes, enfermedad renal o heptica,
abuso de drogas, traumatismos craneales recientes, etc.

La forma del inicio es tambin muy orientativa, si fue brusca (hemorragia, embolia,
intoxicacin) o progresiva (tumores, trombosis, etc). La existencia de problemas
neurolgicos previos y la ingesta de sedantes e hipnticos son tambin decisivas para
orientar la causa del coma.
Los datos ms sobresalientes a explorar en un enfermo comatoso son: postura, nivel de
conciencia (escala de Glasgow), existencia de signos menngeos, reaccin de las
pupilas, movimientos y posicin de los globos oculares, reflejos y movimientos
espontneos. ; Los anlisis, radiografa de crneo, TAC, electroencefalograma y puncin
lumbar completan el estudio cuando no se ha llegado a un diagnstico previo.

Tratamiento:
Se trata de una situacin grave en la que lo ms importante es el traslado inmediato al
hospital. Una vez all el tratamiento se establecer en funcin de la causa del coma. En
sentido general, las siguientes actuaciones son las ms habitualmente adoptadas:
garantizar la va area (intubando si es preciso) y el suministro de oxgeno, intubacin y
respiracin asistida, se descarta hipotensin o shock (que precisaran un tratamiento
adecuado), se coloca una ; va sangunea para extracciones y administracin de
sustancias precisas, se determina inmediatamente la glucemia, etc. En caso de que el
coma se deba a intoxicaciones, existen antdotos especficos para algunos de ellos: para
los opiaceos (herona), la naloxona, y para los tranquilizantes (benzodiacepinas), el
flumazenilo. (DISCAPNET: SALUD)
Etiopatogenia y causas
El nivel de conciencia est condicionado por el sistema reticular activador ascendente
(localizado en el tronco enceflico) y por la corteza cerebral. Entre el estado de plena
vigilia y la prdida completa de la conciencia existen estados de conciencia
parcialmente conservada con capacidad limitada de reaccionar a los estmulos exteriores
tabla 6-1.
Tabla 6-1. Alteraciones de la conciencia

Tipo de
alteraciones

Signos

Cualitativas (del contenido de la conciencia)

Confusin

El enfermo parece estar en plena vigilia, pero su pensamiento

y acciones son desordenados y caticos

Delirio

Los signos de confusin van acompaados de alteraciones

vegetativas (aumento de la frecuencia cardaca, temblor, sudoracin,

dilatacin de las pupilas). Aparecen alucinaciones e ilusiones que
pueden desencadenar ansiedad y agitacin psicomotora

Cuantitativas (del nivel de la conciencia)

Somnolencia
(obnubilacin)

Reaccin a estmulos verbales: el enfermo se despierta, da una

respuesta verbal, realiza movimientos voluntarios

Estupor

El enfermo se despierta al aplicar un estmulo doloroso intenso, no

obedece rdenes verbales o su respuesta es mnima. Los
movimientos propositivos de defensa estn conservados

Coma superficial

Movimientos de defensa caticos en respuesta a estmulos dolorosos

intensos

Coma profundo

No hay reaccin, incluso con estmulos dolorosos intensos

Causas de alteracin de la conciencia cap.23.2, tabla 2-1.

Tabla 2-1. Diagnstico diferencial de la prdida breve de conciencia a base de la
anamnesis

Sntoma acompanante

Causa o mecanismo probable

Circunstancias de la prdida de conciencia

Toma de medicamentos (p. ej. medicamentos

antihipertensivos, insulina)

Efecto secundario a la accin del

medicamento (p. ej. hipotensin,
hipoglucemia)

Durante un esfuerzo fsico

Cardiognica (disminucin del gasto

cardaco)

Precedido de palpitaciones

Cardiognica (arritmias)

Agotamiento de los miembros superiores

Sndrome del robo de la arteria

subclavia

Movimientos de la cabeza, del cuello, presin

sobre el seno carotdeo (p. ej. cuello muy
Sndrome del seno carotdeo
apretado)

Visin, olor o sensacin auditiva desagradable Reflejo vasovagal

Posterior a una comida copiosa

Insuficiencia autonmica

Nuseas, vmitos

Reflejo vasovagal, hipoglucemia

Aura epilptica

Epilepsia

Alta temperatura ambiental, gran esfuerzo

fsico

Hipertermia (golpe de calor,

hipertermia por esfuerzo)

Relacionado con un cambio en la posicin del cuerpo

Bipedestacin prolongada (en aglomeraciones,

Reflejo vasovagal
con altas temperaturas)

Al ponerse bruscamente de pie

Hipotensin ortosttica

Trastornos de la conciencia

Lenta recuperacin de la conciencia

Causa neurolgicas

Rpida recuperacin de la conciencia

Otras causas

Sntomas acompaantes al sncope

Incontinencia urinaria, mordedura de lengua,

traumatismo, convulsiones

Neurolgica (p. ej. epilepsia); a veces

reflejo vasovagal intenso

Mareos, trastornos del habla, diplopa

Neurolgica (p. ej. episodios de

isquemia cerebral transitoria)

Durante la tos, miccin, defecacin

Sncope situacional

Antecedentes familiares

Presencia de episodios de sncope o muerte

sbita cardaca en la familia

Sndrome de QT largo, sndrome de

Brugada, miocardiopata hipertrfica

Diagnstico y tratamiento
La determinacin del estado de conciencia puede resultar difcil, p. ej. en aquellos
enfermos que manifiesten trastornos del habla, depresin, o en los que reciben relajantes
neuromusculares. La apertura de ojos, la reaccin verbal y al estmulo doloroso son de
gran importancia diagnstica y pronstica en la valoracin del estado de conciencia. La
escala ms utilizada es la escala de coma de Glasgow tabla 6-2. En la evaluacin
escoger la mejor respuesta. Repetir la exploracin a intervalos, observando la evolucin
del estado de conciencia. Es imprescindible valorar el tamao de las pupilas, la anchura
de las fisuras palpebrales y la posicin de los globos oculares, as como sus
movimientos (si estn presentes).
Manejo del enfermo cap. 23.2.
Tabla 6-2. Escala de coma de Glasgow

Reaccin
examinada

Nivel de alteracin

Apertura de ojos Espontnea

A orden verbal

Puntuacin

En respuesta a un estmulo doloroso

Sin reaccin

Correcta, el paciente est orientado

Responde, pero est desorientado

Respuesta verbal Usa palabras inapropiadas

Respuesta
motora

Emite sonidos incomprensibles

Sin reaccin

Obedece rdenes

Sabe localizar el estmulo doloroso

Reaccin flexora normal (retira la extremidad en

respuesta al estmulo doloroso)

Reaccin flexora anormal (decorticacin)

Respuesta extensora (rigidez de descerebracin)

Sin reaccin

(MEDICINA INTERNA BASADA EN LA EXPERIENCIA)