Revista Cubana de Hematologa, Inmunologa y

Hemoterapia
versin On-line ISSN 1561-2996

RevCubanaHematolInmunolHemoterv.19n.23CiudaddelaHabanaMayodic.2003
Instituto de Hematologa e Inmunologa

Sndrome hemoltico urmico

Dr. Juan Carlos Jaime Fagundo,1 Dr. Yosniel Delgado Giniebra,2 Dra. Dunia Castillo
Gonzlez,1 Dra. Valia Pavn Morn,1 Dra. Anadely Gmez Prez 3y Dr. Luis A. Snchez
Mallo 4

Resumen
Se realiza una revisin de los aspectos generales del sndrome hemoltico urmico
(SHU): epidemiologa, patogenia, manifestaciones clnicas y tratamiento. El SHU es el
resultado de la accin de numerosos factores etiolgicos y patognicos, causado
principalmente por una verotoxina producida por diferentes cepas de Escherichia coli.
En esta entidad se produce un dao endotelial que genera una serie de fenmenos
tales como: adhesin, agregacin plaquetaria y depsitos de fibrina, que llevan a la
formacin de trombos en la microcirculacin: la microangiopata trombtica. El SHU se
caracteriza por la combinacin de insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y anemia
hemoltica microangioptica. Las diarreas y las infecciones del tracto respiratorio
superior son los factores precipitantes ms comunes. La plasmafresis y la dilisis son
actualmente el tratamiento de eleccin.
DeCS: SINDROME HEMOLITICO- UREMICO/ epidemiologa; SINDROME HEMOLITICOUREMICO/ etiologa; SINDROME HEMOLITICO-UREMICO/ quimioterapia; ESCHERICHIA
COLI; INSUFICIENCIA RENAL AGUDA; TROMBOCITOPENIA; ANEMIA HEMOLTICA;
NIO.
Microangiopata trombtica (MAT) es un trmino antomo-patolgico que describe la
existencia de trombosis en los pequeos vasos del organismo. Algunos autores
adoptan esta denominacin para referirse en su conjunto a 2 enfermedades: el
sndrome hemoltico urmico (SHU) y la prpura trombocitopnica trombtica (PTT),
los cuales comparten muchas caractersticas comunes.1
Gasser y colaboradores 2 fueron los que describieron el SHU en 1955. Treinta aos
antes, Moschowits 3 report el caso de una adolescente que falleci de microangiopata
trombtica y anemia. Este trastorno, inicialmente llamado sndrome de Moschowits y
despus conocido como PTT, es muy similar al SHU. Este ltimo constituye la causa
ms frecuente de insuficiencia renal aguda (IRA) en el nio.
Aunque aproximadamente en el 90 % de los nios el cuadro es precedido por un
episodio diarreico (SHU clsico), esta entidad puede ser secundaria a gran variedad de
situaciones.

Definicin

El SHU es un cuadro caracterizado por la combinacin de insuficiencia renal aguda,

trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica. Afecta tanto a los nios como a
los adultos y est causado, en la mayora de los casos, por cepas de Escherichia
coli productoras de verotoxinas (E. coli enterohemorrgica, ECEH). Es la ms frecuente
la del serotipo 0157: H7. 1,2

Clasificacin del SHU

En la actualidad existen varias clasificaciones, pero la de Kaplan es considerada una de
las ms prcticas, la cual se muestra a continuacin.
Clasificacin de Kaplan
1. Idioptico
2. Secundario a:
a) Infecciones asociadas con SHU: E.coli 0157:H7, Shigella dysenteriae tipo
I, Streptococus pneumoniae.
b) Infecciones circunstanciales: Salmonella tiphy, Campylobacter fetus jejuni, Yersinia
pseudotuberculosa, Bacterioides , virus Portillo, Cocksackie virus, ECHO virus,
influenza, Epstein Barr , rotavirus ,VIH, Microtabiotes, etc.
c) Forma gentica: herencia autosmica recesiva y formas dominantes.
d) Asociado con drogas: anticonceptivos orales, ciclosporina A, mitomicina.
e) Durante el embarazo, postrasplante de mdula y rin, asociado con
glomerulopatas y procesos malignos.
f) Formas recurrentes espordicas autosmicas recesivas o dominantes.
Clasificacin de Neil
La clasificacin de Neil,4 aunque similar a la de Kaplan, se considera la ms compleja,
debido a que presenta una divisin etiolgica de la enfermedad en relacin con las
diferentes formas en que se presenta:
1. Idioptica.
2. Debido a:
a) Causas infecciosas:

Asociada con diarreas (E. coli 0157H7).

Asociada con Shigella dysenteryae tipo 1.

Asociada con neuraminidasa (Streptococcus pneumoniae).

Asociada con otras infecciones circunstanciales (Salmonella

typhi, Campylobacter fetus jejuni, Yersinia pseudotuberculosis, bacterioides,
virus Portillo, Cocksackie, ECHO virus, influenza, Epstein Barr, rotavirus, HVI,
microtatobiotos).

b) Causas no infecciosas (espordico):

Familiar (herencia autosmica recesiva y formas dominantes).

Tumores.

Drogas (contraceptivos orales, ciclosporina A, mitomicina C, FK 506, OKT3,

metronidazol, penicilina, cisplatino, daunorubicina, arabinsido de citosina,
deoxycoformicina, ticlopidina, quinina).

Embarazo.

Enfermedades sistmicas.

Trasplantes (mdula sea, rin).

Glomerulonefritis.

Formas recurrentes espordicas autosmica recesiva o dominante.

Adems de las causas de SHU descritas en esta clasificacin, se reportan otras como la
infeccin porEntamoeba histoltica y a la administracin de algunas vacunas como la
DPT, antipoliomielitis, sarampin, rubola y parotiditis.
Tambin se ha descrito una variedad de este sndrome consecuente con errores
congnitos del metabolismo de la cianocobalamina y a la inhalacin de crack-cocana,
dado la vasoconstriccin que produce esta sustancia junto al dao endotelial que
establece y a sus efectos procoagulantes.5

Epidemiologa
Aunque siempre se relaciona la presencia de SHU con el antecedente de diarreas tipo
invasivas, no es as en todos los casos, pues existe una divisin importante en SHU
tpico o D+, que presenta como antecedente enfermedades diarreicas agudas, y el
atpico o D-, que no tiene este antecedente (tabla 1).
Tabla1. Diferencias entre el sndrome hemoltico urmico tpico (SHU D+) y el SHU
atpico (SHU D-)

Caractersticas

SHU D+

SHU D-

Antecedentes patolgicos
familiares

No

Si

Edad

< 1 ao

> 5 aos

Variedad estacional

No

Prdromos

Diarrea

No diarrea

Hipertensin endocraneana Moderada

Severa

Complicaciones

Poco comunes

Comunes

Histologa

Microangiopata
glomerular

Arteriopata

Recurrencia

Rara

Comn

Frecuencia

90 % de los casos

10 % de los
casos

Evolucin

Buena

Mala

Factor vW disfuncional

Presente

Ausente

Alteracin factor H

No

La ECEH O157: H7, que es el agente causal de la colitis hemorrgica, produce una
potente toxina conocida comoShiga-like toxin, llamada as por su semejanza con la
producida por la Shigella dysenteriae o Verotoxina, como tambin se le conoce
(figura).

Fig. Cascada patognica abreviada del SHU posdiarreico.

ECEH: E. coli enterohemorrgica; IL-8: interleucina 8; TNF: factor de necrosis tumoral;
FvW: factor von Willebrand; FAP: factor activador plaquetario; TxA2: tromboxano A2 ;
PGI2 : prostaciclina; ET: endotelio; ON: xido ntrico; MAT: microangiopata
trombtica; IRA: insuficiencia renal aguda.
Basados en cultivos de heces fecales, hay evidencias que relacionan a la infeccin por
la ECEH con el clsico SHU posdiarreico debido a la presencia de citotoxina fecal o de
anticuerpos en el paciente, aunque una gran variedad de organismos han sido
implicados en la patognesis del SHU.

En cuanto a las razas, la mayora de los estudios muestran que los nios blancos son
ms susceptibles que los negros.6
Actualmente se conoce que puede aparecer en cualquier parte del mundo y que su
frecuencia est aumentando. Existen zonas endmicas en Argentina con alta
incidencia, debido posiblemente a la elevada frecuencia de enfermedades diarreicas
agudas producidas por toxinas tipo Shiga demostradas mediante serologa,
neutralizacin de citotoxinas fecales, cultivo de heces e hibridacin del DNA. 6 Existen
otras zonas endmicas en frica meridional, el oeste de los Estados Unidos de
Norteamrica, Holanda, etc. Dentro de las zonas endmicas, se han notificado
verdaderos brotes epidmicos y con relativa frecuencia se describen casos
espordicos.
En general, el SHU afecta preferentemente a los lactantes y a los nios menores de 5
aos, y es mucho menos frecuente en adultos. No obstante, la edad media de las
distintas series publicadas difiere considerablemente de unos pases a otros. En frica
meridional, la edad media es de 8,5 meses, en Argentina de 9,5 meses, 6 en Holanda
de 23 meses y en las distintas zonas de los Estados Unidos, oscila entre 3 y 4,5 aos.
En relacin con el sexo, algunos han descrito una mayor incidencia en el femenino. 7
Reservorios y vectores de la infeccin:
La ECEH habita de forma asintomtica el intestino del ganado vacuno; especialmente
en terneras y novillas.
Debido a que esta cepa bacteriana habita el intestino de estos animales, la mayora de
los brotes estn relacionados con la contaminacin de productos crnicos. La
hamburguesa es el vector que favorece ms de la mitad de los casos epidmicos
reportados. El agua y otros productos contaminados con las heces del ganado vacuno,
son vectores adicionales de la infeccin, as como la leche y el yogurt sin pasteurizar.
Su va de transmisin se ha demostrado que es de persona a persona.

Etiologa
El SHU/PTT puede corresponder a etiologas muy diversas, entre las cuales pueden
citarse:
1. La forma clsica o idioptica, frecuente en nios y que puede asimismo
presentarse en adultos.
2. Las formas posinfecciosas, descritas tras infecciones por Shigella,
Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas,
Estreptococos, Yersinia y varios tipos de virus (Coxsackie, ECHO, adenovirus,
etc.), incluido el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH-1).
3. Las formas familiares hereditarias y recurrentes.
4. Las formas de patogenia inmunolgica, que pueden cursar con
hipocomplementemia, depsitos glomerulares de C3 y de forma excepcional,
presencia de C3 nephritic factor.

5. Las formas asociadas con complicaciones del embarazo, el postparto o el uso de

anovulatorios.
6. Las formas asociadas con diversas enfermedades sistmicas, como el lupus
eritematoso sistmico, la esclerodermia, la nefropata por radiacin, el
trasplante renal y la hipertensin arterial esencial y la maligna.
7. Formas asociadas con frmacos. Adems de los anovulatorios, el SHU/PTT se ha
descrito con el uso de la mitomicina C, ciclosporina A y antiinflamatorios no
esteroides (fenil-butazona, diclofenaco y quinina).
8. Formas asociadas con enfermedades glomerulares. El SHU/PTT puede complicar
el curso de varias glomerulopatas: sndrome nefrtico por lesiones mnimas,
nefropata membranosa, glomerulonefritis mesangiocapilar y nefropata IgA.

Anatoma patolgica
Las alteraciones en el SHU se caracterizan por la presencia de un material hialino
(eosinoflico) en la luz de pequeas arteriolas y capilares, inicialmente compuesto por
plaquetas con algunos depsitos de fibrina. Tambin son frecuentes los depsitos
subendoteliales hialinos. El estudio inmunohistoqumico del trombo ha demostrado la
presencia de factor von Willebrand (FvW) con una pequea cantidad de fibringenofibrina, lo contrario de lo que sucede en las lesiones trombticas de la coagulacin
intravascular diseminada (CID), hallazgo que confirma la teora de agregacin
plaquetaria mediada por multmeros de FvW.
Las arteriolas renales presentan un engrosamiento de la ntima e hipertrofia de las
clulas de la capa muscular. La presencia de trombos fibrinoides intraluminales es muy
llamativa, y a menudo se acompaa de necrosis de la pared vascular. Las arterias
interlobulillares tambin se encuentran afectadas, y presentan un engrosamiento de la
ntima, de aspecto mucinoso, que contribuye a reducir el calibre de la luz vascular. En
los glomrulos puede observarse un engrosamiento uniforme de las paredes capilares,
con posible formacin de doble contorno, y a veces trombosis y focos de necrosis. 8,9
La inmunofluorescencia demuestra la presencia de fibringeno en las paredes y luz
vascular, y en ocasiones en los glomrulos, donde tambin puede haber depsitos de
complemento.
En la microscopa electrnica, los glomrulos se caracterizan por el ensanchamiento del
espacio subendotelial, debido a la acumulacin de un material poco denso y finamente
granular entre el endotelio y la membrana basal glomerular.
En estas condiciones, la sntesis de una nueva lmina basal adosada al endotelio sera
responsable del aspecto en doble contorno observado al microscopio ptico.
En los casos ms graves de SHU, y en especial, los relacionados con trastornos
obsttricos, pueden aparecer reas de necrosis cortical. 10,11

Patogenia y fisiopatologa

A partir de los datos iniciales de Karmali,12 las investigaciones patognicas realizadas

en muchos pases sealan que la E. coli productora de toxina citoptica, es la causa de
la enfermedad. La asociacin entre E. coliproductora de verotoxina y el SHU, est
mediada por la produccin de una citotoxina similar a la exotoxina que produce
la Shigella dysenteriae tipo 1; por esa razn, tambin es llamada toxina tipo Shiga
(SLT, del inglsShiga like-toxin).12
En 1977 se aislaron algunas cepas de E. coli, y se encontraron toxinas con las mismas
caractersticas de la toxina Shiga. 13 El serotipo E. coli 0157:H7 demostr ser uno de
los mayores productores de verotoxinas 1 y 2, homlogas respectivamente a las
producidas por la Shigella.13
En 1983, Karmali 12 fue el primero en demostrar la funcin etiolgica de las
verotoxinas producidas por la E. coli en el SHU.
El trastorno subyacente bsico consiste en una lesin del endotelio vascular, que
provoca una activacin local de la coagulacin, con la formacin de trombosis en los
vasos pequeos. 9
Todos los agentes que pueden inducir SHU/PTT son capaces tambin de lesionar el
endotelio vascular. As, las endotoxinas bacterianas resultan lesivas para el endotelio
vascular. La ciclosporina A y la mitomicina C, frmacos relacionados con el SHU/PTT,
pueden causar una lesin directa de la clula endotelial. Adems, las clulas
endoteliales sintetizan y liberan diversos factores que interfieren en los procesos
hemostticos y trombticos.
La E. coli 0157: H7 productor de la verotoxina o la Shigella, se ingiere con los
alimentos contaminados poco cocidos (carne, leche no pasteurizada, etc.), colonizan el
intestino grueso y se adhieren a las clulas epiteliales de la mucosa del colon. Despus
de invadir y destruir dichas clulas, el tejido subyacente y su vascularizacin, se
produce la diarrea, que generalmente es hemorrgica.
Para que se produzca este mecanismo, la subunidad B de la verotoxina se une con un
receptor de membrana que es un glicolpido neutral: el globotriaosylceramide (Gb 3),
capaz de reconocerla y penetrar dentro de las clulas por endocitosis.13 La subunidad
A hidroliza un residuo de adenina de la unidad ribosomal 60s, y como consecuencia,
las toxinas destruyen la maquinaria proteica de la clula susceptible.
Sin embargo, se han encontrado niveles bajos de Gb3 en algunos pacientes que
desarrollan SHU en comparacin con controles sanos y con nios que presentan
diarrea asociada con bacterias productoras de verotoxinas. Como consecuencia del
dao celular que estas producen, se libera FvW, el cual se une con los receptores
situados en la membrana de las plaquetas, lo que da lugar a la agregacin plaquetaria,
a la formacin de microtrombos y a la aparicin de trombocitopenia.13
El efecto daino de las toxinas bacterianas sobre las clulas endoteliales renales y de
otros rganos puede ser potenciado por otras sustancias, como los lipopolisacridos
(un componente de las Shigella dysenteriae y de laE. coli 0157: H7), las interleucinas y
el factor de necrosis tumoral (liberado por los monocitos, macrfagos y posiblemente
por las clulas mesangiales expuestas a endotoxinas). Las proteasas liberadas por los
neutrfilos contribuyen tambin al dao de las clulas endoteliales y explican la
relacin entre la intensidad de la neutrofilia y un mal pronstico.13

Se ha descrito una disminucin de la funcin de PGI2 secundaria al dao de las clulas

endoteliales, lo que rompe el equilibrio existente entre la formacin de PGI2 y TXA2, y
favorece la agregacin plaquetaria.14Tambin hay una liberacin por parte de las
clulas endoteliales del inhibidor del activador del plasmingeno tipo I, lo cual impide
la dilucin de los microtrombos formados.
El dao de las clulas endoteliales glomerulares produce una disminucin de la luz
glomerular, que es favorecida por la liberacin de citocinas de potente accin
vasoconstrictora, lo cual aumenta la resistencia vascular y disminuye el flujo sanguneo
renal, que trae como resultado la disminucin de dicho flujo, y lleva de esta forma a la
insuficiencia renal.
Por otro lado, la anemia hemoltica es secundaria a la disminucin de la luz de los
pequeos vasos. De esta manera, cuando los eritrocitos pasan por estos vasos con la
luz disminuida, se daan y se fragmentan, y adquieren forma abigarrada
(fragmentocitos). Sin embargo, tambin se describen alteraciones de la membrana
eritrocitaria que los llevan a unirse con los multmeros de FvW y trombospondina, de
tal forma que se adhieren a la pared vascular y se rompen por la presin alta existente
debido a la disminucin de la luz capilar.
Existe en la actualidad evidencia que la forma no diarreica del SHU(SHU D-), est
asociada con alteraciones y mutaciones de la protena plasmtica multifuncional y
multidominio del factor H, 15 y varios estudios han mostrado la clara asociacin de
niveles bajos de complemento con mutaciones del gen del factor H en el SHU
D-. 16,17
El factor H, entre otras funciones, acta como un regulador temprano de la cascada del
complemento. Este factor determina el destino de las molculas de C3b recin
generadas, y acta como cofactor del factor I en la degradacin de C3b, regulando la
estabilidad y formacin de la convertasa de la va alternativa del complemento
C3bBb. 17
Ante una agresin endotelial de cualquier origen, la activacin de plaquetas y
leucocitos contribuye a promover la formacin de esta convertasa, la cual a su vez
lleva al clivaje del tercer componente del sistema de complemento (C3), a su forma
activa C3b, disponible para reaccionar con cualquier superficie celular.
En los ltimos 20 aos, se han descrito cerca de 140 casos familiares de SHU/PTT en
70 familias, donde se han encontrado niveles sricos reducidos del tercer componente
del sistema de complemento (C3), lo que reafirma el hecho que la enfermedad es una
anomala congnita hereditaria.15
Sndrome hemoltico urmico D- o atpico
El SHU D- (asociado con una infeccin por neumococo), se caracteriza por anemia
hemoltica con prueba de Coombs positiva. La neuroaminidasa que produce, rompe el
cido silico del enterocito, las plaquetas y membrana endotelial, desdobla el cido
neuramnico de las clulas y deja al descubierto el antgeno de Thomson-Friedereich
(T-F), que al exponerse a los anticuerpos IgM que pueden estar presentes en el
plasma, producen poliaglutinacin con hemlisis, trombosis intravascular y lesin
vascular. Esto se agrava con el uso de productos de la sangre que tienen anticuerpos

anti T-F, porque produce un proceso de autohemlisis de los hemates con el

empeoramiento del enfermo.
Esta variante de SHU, aunque poco frecuente, debe ser conocida y diagnosticada
precozmente, porque en ocasiones, los anticuerpos IgM antiantgeno T-F se infunden al
paciente con los derivados de la sangre, y favorecen todava ms la
aglutinacin. 18 Esta es probablemente la causa de que el ndice de mortalidad y
morbilidad de esta forma del SHU sea elevado. El SHU asociado con neumococo debe
sospecharse cuando ante un paciente con aspecto txico, se detectan uno o ms de los
siguientes factores: neumona, prueba de Coombs positiva, anemia hemoltica sin
respuesta reticulocitaria, o cuando hay dificultades en realizar las pruebas cruzadas de
los grupos ABO. Existen otras formas de SHU D- asociadas con una herencia
autosmica recesiva y presencia de hipocomplementemia con bajos niveles de C3, que
pueden aparecer en generaciones de una misma familia.
Basados en criterios clnicos de familias afectadas, se han establecido varios grupos de
SHU con incidencia familiar:
Primer grupo: incluye a los casos donde los familiares afectados desarrollan un SHU en
un intervalo de das o semanas. Se trata de casos que normalmente ocurren en reas
endmicas o en brotes epidmicos, que tienen una fase prodrmica diarreica, que no
suelen tener recurrencia y con un buen pronstico. Estos pacientes parecen tener
formas adquiridas-infecciosas del SHU.
Segundo grupo: incluye a los casos cuyos familiares desarrollan esta entidad, y son
mayores de 1 ao. Generalmente no tienen la fase prodrmica, recurren con frecuencia
y el pronstico es pobre. Tienen una forma autosmica recesiva del SHU.
Tercer grupo: incluye a los casos que se transmiten de forma autosmica dominante.
Esta forma es la ms frecuente en el adulto y tienen ndice de mortalidad
extremadamente alto. En algunos de estos pacientes, el SHU es desencadenado por el
embarazo y la administracin de anticonceptivos orales.

Alteraciones de la coagulacin en el SHU

Se describen 4 mecanismos fundamentales, que explican las alteraciones a este nivel:

Dao endotelial.

Activacin plaquetaria.

Patrn alterado de multmeros del factor von Willebrand.

Anomalas del sistema fibrinoltico.

Dao de la clula endotelial

El endotelio vascular normal es una interfase metablicamente activa entre la sangre y
los tejidos extravasculares. Su superficie interna es antitrombtica y se involucra en la
regulacin de la funcin plaquetaria y la coagulacin sangunea.

El endotelio es el sitio principal de produccin de sustancias anticoagulantes como

prostaciclina y cido ntrico. Muchos esfuerzos experimentales han tratado de
demostrar que el concepto de injuria endotelial lleva a una prdida de las propiedades
anticoagulantes y antitrombticas, y contribuyen a la patognesis de la MAT.9,19 Los
estudios histopatolgicos de los capilares glomerulares del rin muestran
engrosamiento endotelial y deterioro de la membrana basal en el SHU. 19
Hay evidencias que demuestran que tanto en el SHU como en la PTT el evento primario
que lleva al MAT es el dao endotelial, y la activacin plaquetaria es solo secundaria a
este fenmeno. 19
Las alteraciones de la funcin procoagulante y protrombtica tienen lugar cuando las
clulas endoteliales son expuestas a ciertas citoquinas o lipopolisacridos en el SHU y
la PTT.
Vale considerar que citoquinas como el FNT- y la IL-Ib actan sinrgicamete con los
lipopolisacridos y regulan la sobre expresin de receptores Gb3 en las superficies
celulares, incrementando los sitios de unin especfica para la Shiga toxina-1 de 1 a
100 veces, lo cual aumenta considerablemente la susceptibilidad de las clulas
endoteliales a las Shiga-toxinas-1.
Las Shiga-toxinas-1 modulan la interaccin leucocito-endotelio incrementando la
adhesin leucocitaria 20 y la sobre expresin de protenas adhesivas en la superficie
endotelial.
El nmero de neutrfilos est elevado en el SHU, lo cual es un factor predictivo para la
evolucin de estos pacientes.20 Estas clulas en los nios con SHU en fase aguda, se
adhieren a las clulas endoteliales ms que los neutrfilos normales, e inducen un
dao endotelial al degradar la fibronectina endotelial, debido a la liberacin de
proteasas neutroflicas. Esta activacin leucocitaria se produce por la liberacin en el
SHU de sustancias como la alfa 1 antitripsina y la IL-8, esta ltima es un potente
activador de los neutrfilos, y aumenta considerablemente en la fase aguda del
SHU. 21
Se ha reportado la disminucin de prostaciclina PGI2 tanto en el SHU como en la PTT.
La baja excrecin urinaria del metabolito renal estable de la PGI2 (6 KETO PGF1) en
nios con SHU agudo, indica una reduccin en la produccin de PGI2 , el cual es un
potente inhibidor de la adhesin y la agregacin plaquetaria. 14 Otras evidencias del
dao endotelial son comprobadas por mediciones de los niveles plasmticos de
molculas de adhesin con la VCAM-1, E-selectina y la molcula de adhesin
intercelular soluble 1. 19

Activacin plaquetaria
Est bien aceptado que en nios con SHU y PTT se demuestra la presencia de hemlisis
microangioptica y la formacin de trombos plaquetarios sin activacin de la
coagulacin sistmica, lo cual es sugestivo de una activacin plaquetaria primaria o
secundaria.
Fong y Kaplan 22 han reportado que las plaquetas de los nios con SHU presentan
disminucin de la agregacin. Los niveles de P-selectina estn significativamente

elevados en pacientes con PTT, comparados con los controles, lo que indica activacin
plaquetaria primaria en esta enfermedad. Adems, se demostr una alta concentracin
urinaria de factor activador plaquetario (PAF) en 10 nios durante la fase aguda de la
enfermedad, lo que demuestra la intensificacin de la funcin plaquetaria. 23
Quizs el ms importante de estos factores sea la prostaciclina (PGI2), una
prostaglandina que tiene propiedades vasodilatadoras y acta como un potente
inhibidor endgeno de la agregacin plaquetaria. La PGI 2inhibe la agregacin
plaquetaria al aumentar los niveles de AMP cclico en las plaquetas e inhibe la accin
del tromboxano A2, que tiene potentes efectos vasoconstrictores y promueve la
agregacin de las plaquetas.14
En condiciones normales, existe un equilibrio entre la PGI2 del endotelio vascular y el
tromboxano A2 de las plaquetas. Cualquier factor que altere este equilibrio altera la
interaccin entre las plaquetas y el endotelio vascular. Una de las teoras planteadas
para explicar la patogenia del SHU/PTT, que en los ltimos aos ha tenido mayor
difusin, postula que en estos pacientes se halla disminuida la capacidad para
sintetizar PGI2.14Adems, los enfermos con SHU/PTT pueden carecer de un factor
presente en el plasma normal que estimulara la secrecin de esta prostaglandina.
Dicha hiptesis adquiri mayor relevancia al demostrarse que se conseguan
remisiones del SHU tras la perfusin de plasma fresco. Puede asimismo existir un
desequilibrio entre los diversos factores vasoactivos derivados del endotelio (xido
ntrico, endotelina, entre otros). 14
Patrn alterado de multmeros del factor von Willebrand
El endotelio vascular es la fuente de factor von Willebrand circulante, el cual es muy
importante para una adhesin plaquetaria eficiente. Los multmeros de factor vW son
marcadores importantes del dao endotelial. Ellos estn formados por monmeros que
se unen por puentes disulfuros y se almacenan dentro de los cuerpos de Weibel-Palade
en las clulas endoteliales y en los grnulos a de los megacariocitos.
Los niveles de factor vW estn aumentados en la fase aguda en los pacientes con SHU
D+ y se encuentran disminuidos en la fase convaleciente del SHU. 24
La tendencia protrombtica en el SHU puede evidenciarse en parte por la unin ms
eficiente de los grandes multmeros del factor vW con los complejos glicoproteicos GP
Ib-IX y GP Ib-IIIa. La aparicin de estos grandes multmeros est dada por la
deficiencia de una proteasa escindidora del factor vW. Una deficiencia constitucional de
esta proteasa se ha encontrado en casos familiares de PTT, mientras que la forma
adquirida es causada por la presencia de anticuerpos inhibidores. 25 En los pacientes
con SHU se ha establecido una actividad normal de esta proteasa escindidora. 25
En nios con SHU, los multmeros del factor vW de alto peso molecular estn elevados
durante la fase aguda y en las recadas, lo que indica persistencia del dao endotelial
en los pacientes con SHU recurrente. Otros autores no han encontrado diferencias
entre el antgeno del factor vW entre pacientes con SHU D+ y SHU D-.24
La variedad de patrones de los multmeros de factor vW no est completamente claro.
Se han realizado estudios que utilizan anticuerpos monoclonales contra eptopes
especficos de este factor que interacta con el receptor GP Ib-IX, lo que indica que el
factor vW est involucrado en el aumento de la retencin plaquetaria en la PTT

recurrente. 25 Esto ha sugerido que la heterogeneidad de multmeros de factor vW es

removida por agregacin con plaquetas en la fase aguda de la enfermedad y por lo
tanto, no siempre puede detectarse en la circulacin. Esos multmeros pueden ser
responsables de la agregacin plaquetaria y la adhesin.
Queda por discutir la posibilidad de la trombognesis a travs de la hemlisis, hiptesis
que se asume porque las sustancias liberadas por los eritrocitos, por ejemplo el ADP,
pueden causar agregacin plaquetaria estimulando la formacin de cogulos. Se ha
demostrado que el ADP bajo condiciones de alto flujo puede causar agregacin
plaquetaria. Sin embargo, pacientes con hemlisis causadas por otras enfermedades
como la eritroblastosis o esferocitos, no tienen trombosis. 25
Involucracin del sistema fibrinoltico
El endotelio vascular es fuente del activador tisular del plasmingeno (t-PA) y secreta
inhibidor del activador del plasmingeno tipo I (PAI-1). El dao endotelial presente en
el SHU y PTT puede ser responsable de la disminucin de la fibrinlisis. Van Hinsberg y
colaboradores han estudiado extensamente el sistema fibrinoltico en el SHU. 26 Los
inhibidores de la fibrinlisis han sido identificados en nios con SHU, y su remocin por
dilisis peritoneal ha sido asociada con una mejora de la funcin renal.
El concepto de que una fibrinlisis anormal causa trombosis de la micro vasculatura, es
interesante, y potencialmente tiene consecuencias teraputicas, como por ejemplo el
uso exitoso de t-PA en pacientes con SHU.
Estudios in vitro han demostrado ms evidencias de un defecto de la fibrinlisis y de
presencia de actividad antifibrinoltica. Las Shiga-toxinas disminuyen el activador
tisular del plasmingeno tipo urokinasa en cultivos de clulas endoteliales, y los
lipopolisacridos y el TNF-disminuyen el t-PA, mientras aumentan el PAI-1 .
Adems, las Shiga toxina-1 disminuyen el PAI-1 y t-PA despus de la pre-incubacin
con TNF-, lo cual probablemente se debe a una disminucin general en la sntesis de
protenas en cultivos de clulas endoteliales. En conclusin, la actividad profibrinoltica
de las clulas endoteliales podra estar disminuida en el SHU, lo cual predispone a la
trombosis microvascular.26
La existencia de casos familiares y recurrentes sugiere que puede haber un trasfondo
gentico de susceptibilidad a la enfermedad, de la cual, sin embargo, no se han podido
identificar marcadores. 27

Cuadro clnico
La infeccin por E. coli 0157:H7 puede manifestarse como una infeccin asintomtica o
llegar a causar la muerte, pasando por cuadros diarreicos sanguinolentos, no
sanguinolentos, PTT o SHU. Se estima que aproximadamente el 10 % de las
infecciones por E. coli productor de verotoxinas, en nios menores de 10 aos,
evolucionan hacia el SHU. 28
Este cuadro suele verse precedido por diarrea sanguinolenta, fiebre elevada e
importante dolor abdominal tipo clico. Existen una serie de factores, cuya presencia
hace ms probable la evolucin de una infeccin por E. colihacia un SHU y que por lo
tanto, son un signo de alarma:

1. Fiebre elevada (temperatura rectal mayor de 39 C).

2. Importante leucocitosis (mayor de 13X109).
3. Diarrea sanguinolenta.
4. Edad inferior a 2 aos.
5. Tratamiento previo con agentes espasmolticos.
La trada clnica fundamental de SHU/PTT consiste en:
a) Insuficiencia renal aguda.
b) Anemia hemoltica microangioptica.
c) Trombocitopenia.
El dao del endotelio glomerular y la activacin plaquetaria secundaria hacen que estas
clulas se hinchen, se separen de la membrana basal y formen un espacio
subendotelial. Todo esto provoca una disminucin de la luz capilar glomerular, que
puede favorecerse por la liberacin de sustancias vasoactivas (citocinas) por las clulas
endoteliales y las plaquetas, que tienen una potente accin vasoconstrictora, lo que
provoca un aumento de la resistencia vascular renal y disminuye el flujo sanguneo
renal. De esta manera, se reduce la superficie de filtracin y se alteran las propiedades
de filtrado de la membrana con la consiguiente disminucin del filtrado glomerular
(FG). Adems, la infiltracin de polimorfonucleares puede liberar proteasas que
aumentan el dao a las clulas endoteliales y a la membrana basal.29 Tambin se ha
descrito una alta concentracin de uratos en el suero, que puede explicarse adems de
la IRA, por una nefropata por uratos sobreaadida a la oligoanuria, causada por el
dao glomerular, que podra tener un componente tubular atribuible a esta nefropata.
De forma clsica se ha considerado que la insuficiencia renal, componente esencial del
sndrome, es ms grave en el SHU que en la PTT, pero existen numerosas excepciones.
As, se ha podido comprobar que entre el 40 y 80 % de los casos con PTT, presentan
una afectacin renal significativa.11
El grado de insuficiencia renal es muy variable, pero puede llegar a ser importante y
requerir dilisis. Este suele ser el caso en el SHU, mientras que en el enfermo con PTT,
la afeccin renal es habitualmente ms moderada.
Suelen manifestarse tambin otros signos de afectacin del rin, como hematuria
macroscpica, proteinuria de hasta 3g/24 h y presencia de cilindros hialinos,
granulosos o hemticos en el sedimento urinario.
Junto con la insuficiencia renal, un hallazgo frecuente es la hipertensin arterial grave
y a veces maligna, probablemente a causa de la lesin microvascular y la consiguiente
activacin del sistema renina-angiotensina. En la actualidad se estn observando casos
secundarios a la infeccin neumoccica llamados casos atpicos, ya que no estn
asociados generalmente con diarreas, de los cuales se piensa que tengan una
patogenia diferente y generalmente afecta a nios menores de 2 aos.19

Algunos pacientes desarrollan insuficiencia cardaca y anomalas electrocardiogrficas.

Pueden influir varios factores como la hipertensin, la retencin hidrosalina secundaria
a la insuficiencia renal y a la anemia, pero se piensa que existe una miocardiopata
especfica ligada al sndrome. Clsicamente tambin se consideraba que la afectacin
neurolgica era propia de la PTT y que estos rasgos diferenciaban la PTT del SHU. Sin
embargo, este puede asimismo manifestarse con sintomatologa neurolgica. Las
manifestaciones neurolgicas del SHU/PTT pueden presentarse en forma de
desorientacin, confusin, convulsiones, signos focales o coma. La enfermedad puede
cursar con fiebre, en particular en los casos de PTT.
El segundo componente esencial del SHU/PTT es la anemia hemoltica
microangioptica; siempre se ha planteado que esta es secundaria a la disminucin de
la luz de los pequeos vasos en relacin con el aumento de tamao de las clulas
endoteliales lesionadas y la formacin de microtrombos. De esta manera, al pasar los
eritrocitos por la luz disminuida de estos vasos lesionados, se daan y fragmentan,
adquiriendo formas abigarradas (esquistocitos), y son posteriormente retirados de la
circulacin por el sistema reticuloendotelial (SRE). Sin embargo, es probable que
existan factores eritrocitarios que contribuyan a la aparicin de la anemia.30
Recientemente se ha descrito que en la membrana de los eritrocitos jvenes existen
receptores que a travs de otras sustancias (multmeros grandes de factor vW,
trombospodina, etc.), sirven para que estos se adhieran a las clulas endoteliales
daadas. De esta manera, estos eritrocitos adheridos al endotelio se rompen con
facilidad, fundamentalmente por la presin anormalmente alta existente en este nivel
debida a la disminucin de la luz de los vasos sanguneos.31
Para su diagnstico, es esencial observar en la extensin de sangre perifrica hemates
fragmentados, esquistocitos y clulas en casco. A menudo se encuentran otros signos
de hemlisis: reticulocitosis, descenso de la haptoglobina, hiperbilirrubinemia indirecta
y aumento de las cifras de la enzima lctico deshidrogenasa (LDH).
El tercer componente de la trada es la trombocitopenia causada por el consumo
perifrico. En la PTT el recuento de plaquetas se encuentra muy disminuido, con cifras
habitualmente inferiores a 30 X109 /L; en cambio, en el SHU la plaquetopenia suele
ser ms moderada, la cifra de plaquetas puede estar prxima a la normalidad
(alrededor de 100 X109 /L), o bien hallarse ms comprometida. Como resultado de la
intensa trombocitopenia de la PTT, los pacientes pueden presentar prpura cutnea,
hemorragias retinianas, gingivales, digestivas, metrorragias, epistaxis o hematuria. La
evidencia indica que tanto en el SHU como en la PTT, los estudios de coagulacin
suelen ser normales, con la posible excepcin de un discreto aumento de los productos
de degradacin del fibringeno (PDF). Un comentario especial merecen las formas de
SHU/PTT asociadas con diversas complicaciones del embarazo, la ingestin de
anovulatorios o el posparto, las cuales podran estar causadas por la liberacin de
sustancias procoagulantes en la circulacin, como la tromboplastina, que activaran el
sistema de coagulacin e induciran la formacin de microtrombosis en la pequea
circulacin. Estas mujeres desarrollan el cuadro tpico de SHU/PTT tras accidentes
obsttricos (aborto sptico, retencin de fragmentos placentarios, abrupto placentae),
bien despus de das, semanas o meses de un parto normal o, simplemente, tras
tomar anovulatorios durante perodos que pueden oscilar entre 1 y 10 aos. El
pronstico de esta forma de SHU/PTT parece ser particularmente malo; las pacientes
que sobreviven no recuperan la funcin renal y suelen requerir tratamiento sustitutivo
mediante dilisis o trasplante renal. 31

Diagnstico
Los criterios diagnsticos tradicionales incluyen: anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia y la insuficiencia renal aguda. El diagnstico es simple y fcil si esta
trada ocurre en un nio despus de un episodio de diarrea, y sobre todo si es
sanguinolenta.
Los sndromes incompletos tambin ocurren; la anemia y la trombocitopenia pueden
ser ligeras o estar ausentes, y la nefropata aguda puede no existir o ser ligera.
Se debe considerar el diagnstico de infeccin por E. coli 0157:H7 en todo paciente con
diarrea sanguinolenta o el SHU. El diagnstico debe considerse tambin en personas
con diarreas no sanguinolentas que pueden haber estado expuestos al
microorganismo.
Se deben realizar coprocultivos en bsqueda de E. coli 0157:H7.
Aunque entre el 80 y 90 % de la E. coli de las heces del humano no fermentan en
sorbitol rpidamente, se puede utilizar el agar de sorbitol-MacConkey como medio de
cultivo. Es fundamental recoger las heces lo ms rpidamente posible, debido al corto
perodo de excrecin del germen. Por este motivo, en las heces de los pacientes con
SHU no suele aislarse el agente causal una vez que este ya se ha desarrollado (lo cual
suele ocurrir un promedio de 7 das despus de comenzar los sntomas de
gastroenteritis), por lo que el diagnstico de SHU suele confirmarse con el estudio de
anticuerpos sricos frente al lipopolisacrido de E. coli 0157:H7.32
Las colonias que se muestran incoloras sorbitol negativo, pueden ser detectadas por el
anti-suero disponible comercialmente para la 0:157. La E. coli sorbitol negativa que
aglutina en anti-suero O:15, puede ser presumiblemente identificada como E.
coli 0157:H7, y quedara pendiente la identificacin de H:7 en otro laboratorio
especializado.
Las pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos contra 0:157 se realizan solo
en laboratorios de investigacin.

Diagnstico diferencial
El SHU/PTT debe diferenciarse de otros procesos que cursan con plaquetopenia, como
el lupus eritematoso sistmico, la prpura trombocitopnica inmunolgica y la
coagulacin intravascular diseminada. Otros procesos que pueden confundirse con el
SHU/PTT son la eclampsia, la glomerulonefritis aguda, la necrosis cortical y diversos
tipos de vasculitis. Puede ser muy difcil distinguir el SHU/PTT de la hipertensin
maligna con anemia hemoltica microangioptica. La diferencia con la PTT es que esta
es ms frecuente en adultos, y aunque ambas pueden ser iniciadas por la E. coli 0157:
H7, es raro un sndrome diarreico en la PTT. Generalmente el cuadro se acompaa de
fiebre y trastornos neurolgicos, los trastornos renales son raros y la mortalidad y
recurrencia son mayores.
Lo mismo cabe decir de la esclerodermia, aunque en esta los cambios cutneos suelen
orientar el diagnstico. Cuando la hipertensin maligna o la esclerodermia cursan con
anemia microangioptica, no suele haber trombocitopenia. Las formas de SHU/PTT

asociadas con enfermedades glomerulares facilitan el diagnstico, puesto que en la

hipertensin maligna y la esclerodermia las lesiones glomerulares son escasas.

Exmenes complementarios

Hemograma: anemia de grado variable, que puede llegar hasta valores entre 4
y 5g/dL. Esta es secundaria a una hemlisis intravascular con prueba de
Coombs casi siempre negativa. En la lmina de sangre perifrica se observan
fragmentocitos debido a que esta anemia es de tipo microangioptica. Hay una
reticulocitosis presente.

Se observa trombocitopenia en el 90 % de los casos, la cual es secundaria a una

destruccin perifrica. Esta es menos frecuente en el SHU que en la PTT. La sobrevida
plaquetaria y eritrocitaria est acortada.
Con frecuencia los pacientes presentan una leucocitosis con neutrofilia y el recuento
leucocitario puede ser superior a 30X109/L.

Medulograma: solo muestra respuesta compensatoria, con hiperplasia de los

sistemas eritropoytico y megacariopoytico.

Qumica sangunea: como reflejo de una hemlisis, se puede detectar una

hiperbilirrubinemia indirecta (rara vez excede los 2 a 3mg/dL), as como una
disminucin de la haptoglobina. Tambin encontramos una elevacin de la LDH,
cuya persistencia indica que la hemlisis contina.

Pruebas de funcin renal: como consecuencia de la IRA, la urea y la creatinina

se elevan, pueden aparecer trastornos electrolticos como hipercalcemia,
hiperfosfatemia, hiperuricemia, hiponatremia, hipocalcemia e
hipocarbonatemia.

Casi siempre se detecta un sndrome de proteinuria-hematuria, con presencia a veces

de un sndrome nefrtico.

Alteraciones de la coagulacin: estas alteraciones son poco llamativas; se

observa disminucin del fibringeno y presencia de los productos de
degradacin de la fibrina (PDF). El tiempo de protombina (TP) y el tiempo
parcial de tromboplastina o Kaoln, suelen ser normales.

Actividad de renina plasmtica: est elevada, y contribuye, en parte, a la

instauracin de la hipertensin arterial.

Complemento: en algunos casos se han detectado alteraciones, con

concentraciones disminuidas de C3, C4 y CH50.

Proteinograma: al comienzo de la enfermedad, la IgG puede estar disminuida,

mientras que la IgA e IgM estn elevadas.

Heces fecales: crecimiento de la E. coli 0157: H7, as como la deteccin de la

toxina en heces fecales y sangre.

Orina: se puede observar hematuria, leucocituria, proteinuria y cilindruria.

Tratamiento
La indicacin y el tratamiento especfico destinados a prevenir o limitar la cascada de
eventos que terminan en la trombosis intravascular e injuria tisular, difieren
sustancialmente de los nios con SHU a los adultos con SHU/PTT. Los nios con SHU
asociados a la Shiga-toxina de la E.coli, generalmente se recuperan espontneamente
y no requieren terapia con plasma. La correccin de las alteraciones hidroelectrliticas
y el reposo intestinal, son el tratamiento de eleccin en los casos de SHU D+, con
recuperacin espontnea en algunas semanas,que se observa entre el 85 y 95
%.33 Por el contrario, existe un consenso general en los casos de SHU/PTT del adulto,
que plantea que el recambio o la infusin de plasma deben ser siempre intentados para
minimizar el riesgo de muerte o secuelas a largo plazo.33 La evolucin de las formas
secundarias, depende principalmente del pronstico de la condicin subyacente.
La terapia especfica debe comenzar tan pronto como se establezca el diagnstico, con
la intencin de controlar rpidamente la enfermedad y minimizar el riesgo de secuelas.
El recuento de plaquetas y el nivel srico de la LDH son los marcadores ms sensibles
para monitorear la respuesta a la terapia con plasma. El tratamiento debe continuarse
hasta la completa remisin de la enfermedad. No obstante, no existen parmetros
clnicos que puedan predecir de modo preciso la duracin del tratamiento.
La mortalidad de esta entidad se ha reducido significativamente en los ltimos 40 aos
de un 40 al 50 % a un actual 3 al 5 %, probablemente como resultado de un mejor
manejo de las medidas de soporte, control de la anemia, insuficiencia renal,
hipertensin arterial y disbalance del agua y electrolitos. No obstante, no existe
ninguna terapia que se haya mostrado eficaz para prevenir o limitar el proceso
microangioptico y consecuentemente, afectar el curso de la enfermedad. Los agentes
antidiarreicos pueden incrementar el riesgo de megacolon txico. 34 El uso de
antibiticos para tratar la infeccin por E. coli 0157:H7, ha mostrado incrementar el
riesgo de SHU 17 veces. 35 La injuria a la membrana bacteriana inducida por el
antibitico podra favorecer la liberacin de grandes cantidades de toxina preformada,
sumado a que la terapia antibitica podra dar a la E. coli 0157:H7 una ventaja
selectiva si estos organismos no son eliminados tan rpidamente del intestino como lo
es la flora intestinal normal.
Adems, ciertos antibiticos, en particular las quinolonas, trimetopin y flurazolidone,
son potentes inductores de expresin del gen de la Shiga-toxina 2 y pueden
incrementar el nivel de toxina en el intestino. 34 Estas consideraciones no
necesariamente se aplican a muchos casos de diarrea sanguinolenta, en particular en
Sudamrica e India, que son precipitadas por cepas de E. coli diversas a la 0157:H7 o
por otras bacterias, tales como la Shigella dysenteriae tipo 1, en las que el uso de un
tratamiento antibitico emprico acorta la duracin de la diarrea, disminuye el ndice de
complicaciones y reduce el riesgo de transmisin de la enfermedad. De tal manera, en
los pases en desarrollo, donde la Shigella es el agente causal ms frecuente de colitis
hemorrgica, la terapia antibitica emprica debe iniciarse tempranamente, an antes
que el patgeno involucrado sea identificado. 36
Se encuentran bajo evaluacin nuevos agentes destinados a prevenir la exposicin de
los rganos a la Shiga-toxina. El ms promisorio es una resina, Synsorb-Pk
(Chromosorb) compuesta por carbohidratos sintticos unidos a una slice coloidal que

se une con la Shiga-toxina; otro es la E. coli modificada por recombinacin gentica,

que muestra sobre su superficie un receptor que se asemeja al receptor para la Shigatoxina, que absorbe y neutraliza la Shiga-toxina con alta eficiencia; por ltimo, el
STARFISH, que es un carbohidrato oligovalente soluble en agua que puede
simultneamente ligar las 5 subunidades B de 2 molculas de toxina. 37
Estas teraputicas ofrecen nuevas y potentes armas contra la Shiga-toxina de la E.
coli inductora de colitis hemorrgica y SHU. La administracin oral de Synsorb podra
limpiar eficientemente de toxina el intestino, en tanto que la administracin
endovenosa de STARFISH, podra ayudar a prevenir que la toxina presente en
circulacin afecte los riones y la microcirculacin. El anlisis preliminar de un estudio
canadiense que se encuentra en curso, encontr que el tratamiento precoz (dentro de
los 2 primeros das de iniciada la diarrea con Synsorb-Pk), disminuye el riesgo del SHU
del 17 al 7%.37
La transfusin de plaquetas est contraindicada, pues produce un empeoramiento del
estado del paciente debido al dao orgnico que puede producir. 38
La infusin de inmunoglobulinas inhibe algunos factores agregantes encontrados en el
plasma de algunos pacientes y tiene un posible rol en la neutralizacin de las
verotoxinas. 39
Los antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, dipiridamol, sulfinpirazona),
tienen un efecto beneficioso, sobre todo en la PTT del adulto, pero su eficacia en el
SHU es muy inferior. Se dice que no son beneficiosos cuando se utilizan solos, deben
usarse junto con la plasmafreis. La heparina y los fibrinolticos no se han demostrado
eficaces y pueden ser peligrosos, ya que aumentan el riesgo de sangramiento, por lo
que no se usan en la actualidad.
En la PTT, varias combinaciones de antiagregantes plaquetarios junto con
glucocorticoides y esplenectoma en casos resistentes, permiten alcanzar
supervivencias del 50 al 60 %. En casos refractarios se ha utilizado la vincristina. 40
Los resultados son igualmente buenos con la perfusin de plasma, cuyo objetivo es
proporcionar el factor estimulador de la PGI2. La plasmafresis presenta, en teora,
ventajas sobre la perfusin de plasma en el tratamiento del SHU/PTT, ya que adems
de administrar plasma, se eliminan sustancias circulantes que podran tener un papel
patognico importante, as como evita la sobrecarga de volumen. Sin embargo, no hay
estudios controlados sobre su eficacia. Es posible que la administracin de plasma sea
beneficiosa slo en adultos con SHU/PTT y quizs en nios con formas hereditarias,
que cursan con bajos niveles de PGI2.41
El tratamiento con vitamina E se ha utilizado para corregir el reducido poder
antioxidante detectado en el SHU y posiblemente involucrado en el dao peroxidativo
de los hemates. La vitamina E administrada en una dosis de 1 000 mg/m2/da durante
al menos una semana, se ha asociado con un buen curso clnico en nios con SHU.42
La perfusin de PGI2 ha proporcionado resultados contradictorios.
Los enfermos que desarrollan insuficiencia renal requieren dilisis o trasplante. 43

En la tabla 2 se muestran las pautas teraputicas utilizadas en el SHU/PTT y su forma

de administracin.
Tabla 2. Tratamiento ms comunmente usado en el sndrome hemoltico
urmico/prpura trombocitopnica trombtica (SHU/PTT),dosis y modalidades de
administracin

Tratamiento

Administracin

Tratamiento de
la IRA

Indicacin/Comentarios
SHU

Dilisis
peritoneal

Continua, 24
horas

Bien tolerada puede eliminar

el
activador tisular del
plasmingeno 1

Adsorcin
verotoxina

Oral 0,5g/Kg x 7
das

SHU

Chromosorb

Limita absorcin de
verotoxina y lesiones
microangiopticas (bajo
investigacin clnica)

Agentes anti
plaquetarios

PTT

Aspirina

Oral 325-1 300

mg/da

Eficacia no probada

Dipiridamol

Oral 400-600
mg/da

Eficacia no probada

Dextran 70

EV 500 mL 2
veces al da

Eficacia no probada

Prostaciclina

EV 4-20
g/kg/min

Beneficio en algunos casos

ocasionales

Agentes
antitrombticos

SHU

Heparina

EV 5 000
UEV 750-1 000
U/hora

Se han visto beneficios en

SHU posparto

Estreptoquinasa

EV 2 500 U
EV 100 000
U/hora

Eficacia no probada. Produce

complicaciones hemorrgicas

Esteroides /
Vincristina

PTT

Prednisona

Oral 60-200 mg/da

PTTPosible efecto en formas ligeras

Vincristina

EV 1mg/4 das

Efecto posible en recadas

Plasma fresco
congelado

SHU atpico y del adulto y PTT

Infusin

30-40 mL/kg el da 1,
despus 10-20
mL/kg/da

Efectivo en casos atpicos y

en trastornos neurolgicos

Plasmafresis

1-2 vlumenes
plasmticos
por da

Igual que en la infusin, sin

riesgo de
sobrecarga volumen

Otros tratamientos

SHU

Vitamina E

Oral 1 000
mg/m2/da

Efectivo en SHU tpico

Gammaglobulina

EV 400 mg/kg/da

SHU o PTT
Eficacia no probada

Terapia de
rescate
Esplenectoma
Nefrectoma
bilateral
Manejo del paciente con SHU

Efectivo en PTT en recada

ocasionalmente

Efectivo en SHU resistente al plasma

1. Control estricto del equilibrio hidromineral con restriccin de los lquidos a 400
mL/m2 y manejo de la hiponatremia.
2. Manejo de la anemia, solo se tratar si existen signos o sntomas de
hipovolemia o Hb inferior a 70 g/L.
3. No uso de antibiticos de forma rutinaria. Estudios actuales revelan la liberacin
de toxinas (Shiga-like) despus de la administracin de antibiticos. 44
4. Si el ritmo diurtico es inferior a 1mL/kg/h, utilizar infusin de furosemida. 45
5. Dopamina a dosis renales, con el objetivo de mejorar la perfusin a este nivel.
6. Control estricto de la tensin arterial.
7. Dilisis peritoneal, con las indicaciones siguientes:

Oliguria que no responde a dosis alta de furosemida.

Sobrecarga hdrica.

Acidosis que no responde a la administracin de bicarbonato.

Hipertensin arterial refractaria a las medidas farmacolgicas.

En casos que sea difcil o est contraindicada la dilisis peritoneal, se recomienda el

uso de hemodilisis. En casos extremos se ha llegado al trasplante renal, cuando el
paciente evoluciona a insuficiencia renal crnica.

Pronstico

Aproximadamente el 85 % de los nios con SHU se recuperan completamente

con terapia de soporte.

Aproximadamente del 15 al 20 % de los nios pueden presentar hipertensin

de 3 a 5 aos, despus de la aparicin de la enfermedad.

En adultos con SHU la mortalidad es baja, sin embargo, la funcin renal puede
tener un pronstico pobre en pacientes no tratados.

Se estima que cerca del 80 % de los adultos con SHU, pudieran requerir dilisis
o trasplante renal a largo plazo.

Criterios de mal pronstico

Se han expuesto una serie de factores de mal pronstico en el SHU, los cuales se
muestran a continuacin:
1. Insuficiencia renal prolongada.

2. Presencia creciente de dao renal. Compromiso glomerular extenso (>80 %).

3. Edad superior a 5 aos.
4. Compromiso de arterias de mediano calibre.
5. Consumo persistente de factores de la coagulacin.
6. Hipertensin arterial severa (especialmente aparicin tarda).
7. Compromiso importante del SNC.
8. Nios mayores que desarrollan la enfermedad en los meses de invierno.
9. Pacientes con cncer que reciben quimioterapia.

Summary
It was made a review of the general aspects of the uremic haemolytic syndrome
(UHS): epidemiology, pathogeny, clinical manifestations and treatment. UHS results
from the action of numerous ethiological and pathogenic factors It is mainly caused by
a verotoxin produced by different Escherichia coli strains. In this entity, it is produced
an endothelial damage that generates a series of phenomena, such as adhesion,
platelet aggregation and deposits of fibrin, leading to the formation of thrombi in the
microcirculation: thrombotic microangiopathy. UHS is characterized by a combination
of acute renal failure, thrombocytopenia and microangiopathic haemolytic anemia.
Diarrheas and upper respiratory tract infections are the most common precipitating
factors. Plasmaphaeresis and dialysis are nowadays the election treatment.
Subject headings: HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME/ epidemiology; HEMOLYTICUREMIC SYNDROME/ etiology; HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME/ drugtherapy;
ESCHERICHIA COLI; KIDNEY FAILURE, ACUTE; TROMBOCYTOPENIA; ANEMIA,
HEMOLYTIC; CHILD.

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Recibido: 10 de agosto del 2003. Aprobado: 17 de agosto del 2003.
Dr. Juan Carlos Jaime Fagundo. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado
8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel (537) 578268, Fax (537) 442334. email: ihidir@hemato.sld.cu
1 Instituto de Hematologa e Inmunologa. Ciudad de La Habana, Cuba.
2 Hospital Docente "Jos Ramn Martnez'' , Guanajay. La Habana, Cuba.
3 Hospital General Universitario "Comandante Pinares", San Cristbal. Pinar del Ro,

Cuba.
4 Hospital Peditrico Docente "William Soler''. Ciudad de La Habana,Cuba.