UNIVERSIDAD TCNICA DE BABAHOYO

CARRERA DE ENFERMERA
ESTUDIANTE: Petra Marina Fernndez Rosado
SEMESTRE: Cuarto

CASO CLINICO
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos:
John Jairo Rodrguez Bajaa
Edad:
67 aos.
Sexo:
Masculino
Nacionalidad
Ecuatoriano
Lugar y fecha de nacimiento:
Babahoyo. 22-02- 1946
Residencia actual:
Babahoyo
Residencias ocasionales:
Ninguna.
Estado civil:
Casado
Raza:
Mestiza
Religin:
Catlico.
Instruccin:
Primaria completa.
Ocupacin:
Agricultor - Albail
Profesin:
Ninguna.
Lateralidad
Diestro
Grupo sanguneo:
Desconoce
Fecha de realizacin de la H.C 03/08/2016(10:00am)
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 aos y teniendo como
causa aparente esfuerzo fsico intenso presenta masa en regin inguinal
bilateral, que aumenta de tamao progresivamente; hace 6 meses presenta
dolor a nivel de zona menciona luego de realizar esfuerzo; hace seis horas el
dolor aumenta de intensidad 9/10 y se irradia hacia el abdomen en forma
generalizada provocando lipotimia motivo por el cual acude a esta casa de
salud.
REVISIN DE SISTEMAS
Cardiopulmonar: Disnea de medianos esfuerzo
Los dems aparatos y sistemas no refieren alteraciones
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Ninguno
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No refiere ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere ninguno

HBITOS PERSONALES
FISIOLGICOS:
ALIMENTACIN: 3v/da , dieta variada
MICCIN: 3 v/da
DEPOSICIONES: 1 v/da
SUEO: 7 horas
EJERCICIO: No
PATOLGICOS:
ALCOHOL: Una vez por semana hasta llegar a la embriaguez
TABACO: cuando consume alcohol
DROGAS Y SEDANTES: No
AUTOMEDICACIN: No
HISTORIA SOCIAL
Paciente refiere vivir en Urbano, en el centro de la ciudad Babohoyo, en casa
propia de cemento, la cual consta de 2 cuarto y cocina, cuenta con todos los
servicios bsicos, habita con su familia (5 integrantes).
El sustento econmico es por el mismo.
Mantiene buena relacin intra y extra familiar

FUENTE DE INFORMACIN: Directa

PERSONALIDAD: Introvertida
COMENTARIOS: Paciente poco colaborador
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
INGRESO:
TA: 120/60 mmHg
FR: 20 por min.
FC: 80por min.
P: 82 por min.
T: 36 C axilar
AL REALIZAR LA HC :
TA: 110/77 mmHg acostado MSI
FR: 20 por min.
FC: 80 por min.

P: 80 por min.
T: 36.5 C axilar.
EXAMEN SOMTICO GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente tranquilo, lucido, orientada en tiempo
espacio y persona.
ACTITUD: Decbito dorsal activo
EDAD APARENTE: Concuerda con edad biolgica.
FASCIES: Somatoexpresiva: normal.
Psicoexpresiva: tranquilo.
BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Normosomico
MARCHA: No valorada.
PIEL: Turgencia y elasticidad conservada.
LLENADO CAPILAR: 2 segundos.
EXAMEN FSICO
CABEZA
Crneo
Normoceflica, tamao proporcional al cuerpo, Cabello entrecano, lisotrico de
distribucin de acuerdo al gnero e implantacin normal.
OJOS: Pupilas isocricas, fotorreactivas, reflejos a la luz y a la acomodacin
conservadas. Conjuntivas: rosadas,
NARIZ: Fosas nasales permeables.
OIDOS: Conducto auditivo externo permeable
BOCA: tamao, forma y simetra normal, mucosas orales secas. Ausencia de
algunas piezas dentales.
OROFARINGE: normal, no muestra signos de congestin.
CUELLO
Cuello corto, simtrico, movimientos activos y pasivos conservados, Glndula
tiroides grado OA, No adenopatas.
TRAX
Simtrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, sin presencia de
cicatrices.
Respiracin: de acuerdo a su gnero, Frmito normal, en trax anterior y
posterior. Sensibilidad normal, Elasticidad y Expansibilidad: conservada.
Pulmones: Murmullo alveolar conservados No se ausculta de ruidos
patolgicos sobreaadidos
Corazn: R1 y R2 rtmico, tono e intensidad disminuido. No presencia de
soplos.

ABDOMEN
Piel concuerda con el resto del cuerpo, cicatriz supraumbilical aprox 4cm,
Suave, depresible, no dolorosa a la palpacin profunda ni superficial.
Timpanismo a nivel de marco colnico.
Ruidos hidroareos presentes normales
REGION LUMBAR
Puntos costovertebral y costomuscular no dolorosos, puo percusin negativo.
REGION GENITAL
Surco inguinal derecho se aprecia masa de aproximadamente 2 cm de
dimetro con dolor de leve intensidad, que se reduce manualmente y protruye
con maniobraras de Valsalva
Surco inguinal izquierdo se aprecia maza inguinal de 1 cm de dimetro con las
mismas caracterstica que la anterior.
Maniobras: Edward wyllys y William coley:hernia inguinal derecha indirecta;
hernia inguinal izquierda directa
EXTREMIDADES

Tono y fuerza muscular conservada, turgencia y elasticidad disminuida.

Pie derecho masa anexa al quinto dedo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRIA HEMTICA
GLOBULOS BLANCOS

4.04 K/uL

4.80 - 10.80

GLOBULOS ROJOS

4.99 K/uL

4.20 5.40

HEMOGLOBINA

16.1 g/dl

12 - 16

HEMATOCRITO

47.8%

37 - 47

VCM

95.80 (f/L)

81 - 99

PLAQUETAS

197

130 - 400

NEUTRFILOS

42.3%

43 65%

LINFOCITOS

34.2%

40.5 45.5%

MONOCITOS

9.2%

5.5 11.7%

EOSINFILOS

14.1%

0.9 2.9%

BASFILOS

0.2%

0.2 1.0%

QUMICA SANGUNEA
RANGO NORMAL
GLUCOSA

93. mg/dl

70 - 110

UREA

39 mg/dl

10 - 50

CREATININA

0.68mg/dl

0.50 1.40

DIAGNOSTICO: Hernia Inguinal Bilateral

NOTA POSTQUIRURGICA
HERNIOPLASTIA BILATERAL 20-08-2013
Hallazgos:
- Hernia inguinal derecha recidivante indirecta con saco herniario de 8
cm y tejido fibrtico periherniario
- Hernia inguinal izquierda directa con saco herniario de 10 cm de
dimetro con debilitamiento de pared abdominal posterior
- Hernia inguinal derecha recidivante indirecta : liberacin de tejido
fibrtico e identificacin de canal inguinal, liberacin de adherencias,
invaginacin de saco herniario colocacin de malla de polipropileno a
nivel de orificio inguinal profundo con tcnica de ruthcot
- Hernia inguinal izquierda directa : liberacin de tejido fibrtico e
identificacin de canal inguinal y defecto de pared posterior, liberacin de
adherencias, invaginacin de saco herniario colocacin de malla de
polipropileno con tcnica de lichtenstein y fijacin con puntos de prolene
Postquirrgico
Durante el acto quirrgico no se presenta ninguna complicacin
Indicaciones:
- NPO
- Lactato de Ringer IV a 125 cc /h
- Ranitidina 50 mg IV c/8h
- Cefazolina 1gr IV c/8h x 3dias
-Ketorolaco 30 mg IV c/8h
-Tramadol 50 mg IV c/8h
- Valoracion por medicina interna por infradesniveles

EVOLUCIN
DH: 3 dias
Post quirrgico: 2 das
Edad 67 aos
Dg: Hernia inguinal bilateral
S: Paciente permanece tranquilo, refiere dolor de leve intensidad a nivel de
heridas quirrgicas .
O: Ta: 110/70 FC: 80x FR: 20 x paciente lucido orientado hidratado en
tiempo espacio y persona, conjuntivas rosadas, mucosas orales hmedas,
cardiopulmonar normal, Abdomen : RHA +, distendido , dolor a la palpacin en
heridas quirrgicas +/4, apsitos secos. Extremidades tono y fuerza muscular
conservado
A: Paciente evoluciona favorablemente, heridas quirrgicas en buen proceso
de cicatrizacin.
P. Alta ms indicaciones