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Zur Vorlage bei einem polnischen Standesamt oder Staatsarchiv

Standesamt
Urzd Stanu Cywilnego

Antrag/Wniosek

Der Antrag kann entweder direkt bei den polnischen Behrden oder ber die deutsche Botschaft in Warschau gestellt werden.
In welchem Standesamt oder Staatsarchiv das Personenstandsbuch, aus dem die Urkunde ausgestellt werden soll, aufbewahrt
wird, weist das Verzeichnis Deutsche Personenstandseintrge und Personenstandseintrge von Deutschen in Polen nach.
Die Angaben zu den Namen der Betroffenen (Ehegatten, Kinder oder Verstorbene) sowie zum Datum und Ort des jeweiligen
Ereignisses (Eheschlieung, Geburt oder Sterbefall) sind fr die Urkundenbeschaffung unerllich. Es wird empfohlen, den
genauen Verwendungszweck der Urkunde anzugeben und einen Nachweis der deutschen Staatsangehrigkeit des Antragstellers (z. B. Kopie des Reisepasses oder hnliches) beizufgen.

Antragsteller/Wnioskodawca

Antrag auf Ausstellung einer Urkunde aus Polen Seite 1 von 2 Verlag fr Standesamtswesen GmbH, Frankfurt am Main Berlin 2013

Antrag auf Ausstellung oder Beschaffung einer Urkunde aus Polen


Wniosek o wydobycie odpisu aktu stanu cywilnego z Polski

Ich stelle hiermit den Antrag auf Beschaffung


Prosz o wydobycie
einer vollstndigen Abschrift des Eintrags
eines mehrsprachigen Auszugs aus dem Personenstandsbuch
odpisu zupenego aktu
wielojzycznego odpisu skrconego aktu stanu cywilnego
einer gekrzten Abschrift des Eintrags
odpisu skrconego aktu
einer Abschrift in Form einer beglaubigten Ablichtung
uwierzytelnionej kserokopii aktu1
Wenn das Personenstandsbuch bzw. Standesregister oder der Eintrag nicht vorhanden ist, bitte ich um die Ausstellung einer
Negativbescheinigung.
W przypadku braku ksigi lub niefigurowania aktu prosz o stosowne zawiadczenie.
Familienname, Vornamen/Nazwisko, imiona

Genaue Anschrift/Dokadny adres

Staatsangehrigkeit/Obywatelstwo

Verwendungszweck/Cel wydobycia

Ort, Datum/Miejsce, data

(Unterschrift/Podpis)
1Wenn das zustndige Standesamt ber keinen Kopierer verfgt oder der Zustand der Bcher bzw. Register das Kopieren nicht zult, wird eine vollstndige Abschrift
ausgestellt./W przypadku nieposiadania przez USC kserokopiarki lub jeeli stan ksig nie pozwala na wykonywanie kserokopii, wydawany jest odpis zupeny aktu.

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Ehemann/Mczyzna

Angaben bei Beschaffung einer Heiratsurkunde


Dane maonkw, ktrych dotyczy wydobywany odpis aktu maestwa
Familienname/Nazwisko

Geburtsname sowie frhere Familiennamen aus Vorehen/Nazwisko rodowe oraz nazwiska z poprzednich maestw

Smtliche Vornamen/Wszystkie imiona

Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)/Data urodzenia (dzie, miesic, rok)

Ehefrau/Kobieta

Geburtsort/Miejsce urodzenia

Familienname zur Zeit der Eheschlieung/Nazwisko przed zawarciem maestwa

Geburtsname sowie frhere Familiennamen aus Vorehen/Nazwisko rodowe oraz nazwiska z poprzednich maestw

Smtliche Vornamen/Wszystkie imiona

Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)/Data urodzenia (dzie, miesic, rok)

Geburtsort/Miejsce urodzenia

Datum der Eheschlieung (Tag, Monat, Jahr)/Data zawarcia maestwa (dzie, miesic, rok)

Kind/Dziecko

Angaben bei Beschaffung einer Geburtsurkunde


Dane wymagane przy wydobyciu odpisu aktu urodzenia
Familienname der Person, fr die die Geburtsurkunde angefordert wird, zur Zeit ihrer Geburt3/Nazwisko osoby (w momencie urodzenia), ktrej dotyczy akt3

Smtliche Vornamen der Person, fr die die Urkunde angefordert wird/Wszystkie imiona osoby, ktrej dotyczy akt

Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)/Data urodzenia (dzie, miesic, rok)

Geburtsort/Miejsce urodzenia2

Familien- und Vornamen beider Eltern/Nazwiska i imiona obojga rodzicw

Angaben bei Beschaffung einer Sterbeurkunde


Dane wymagane przy wydobyciu aktu zgonu
Verstorbener/Zmary

16/443 Antrag auf Ausstellung einer Urkunde aus Polen Seite 2 von 2 Verlag fr Standesamtswesen GmbH, Frankfurt am Main Berlin 2013

Ort der Eheschlieung /Miejsce zawarcia maestwa2

Familienname der Person, fr die die Sterbeurkunde angefordert wird, zur Zeit ihres Todes/Nazwisko osoby (w momencie zgonu), ktrej dotyczy akt

Smtliche Vornamen des Verstorbenen/Wszystkie imiona zmarego

Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)/Data urodzenia (dzie, miesic, rok)

Geburtsort/Miejsce urodzenia

Sterbedatum (Tag, Monat, Jahr)/Data zgonu (dzie, miesic, rok)

Sterbeort/Miejsce zgonu2

2Mglichst genaue Ortsangabe entweder in korrekter und aktueller polnischer Schreibweise mit Angabe des Kreises und der Wojewodschaft oder amtliche frhere deutsche Ortsbezeichnung
mit Angabe des Kreises und der Provinz./Naley wpisa albo poprawn nazw miejscowoci w pisowni polskiej z podaniem powiatu i wojewdztwa albo dawn nazw niemieck z podaniem
powiatu i prowincji.
3Falls die Person legitimiert, fr ehelich erklrt, adoptiert oder durch den Ehemann der Mutter einbenannt worden ist, mssen Geburtsname und genderter Familienname angegeben werden./W
przypadku zalegitymowania dziecka (tj. uznania go za pochodzce z maestwa), adopcji lub nadania dziecku nazwiska ma matki naley poda nazwisko rodowe i nazwisko po zmianie.