09 Infectologia - Farmacologia Manual Cto

01.
03.
Bacterias.
d e sc o n o c i d o
Caractersticas g enerales.
Mt o d os diagnsticos
en micro biolo ga
01
1.1.
Estructur a d e la clula b a c t e r i a n a
01
1.2.
Fisiologa b a c t e r i a n a
04
1.3.
Gentica b a c t e r i a n a
04
1.4.
Diagnstico microbiolgico
04
02.
Anti biticos
2.1.
Generalidades
07
2.2.
p-lactmicos
09
2.3.
Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)
12
2.4.
A m i n o g l u c s i d os ( g e n t a m i c i n a , a m i k a c i n a ,
estreptomicina, neomicina, tobramicina)
Fiebre y fiebre d e origen
07
12
18
3.1.
Fisiopatologa d e la f i e b r e
18
3.2.
Fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o
18
04.
Bacterie m ias y sepsis.

In fecci n n o s o c o m i a l
20
4.1.
B a c t e r i e m i a y sepsis
20
4.2.
La infeccin n o s o c o m i a l
22
05.
En d ocar d itis i n f ecci osa
5.1.
Etiologa
5.2.
Patogenia
25
5.3.
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
26
24
24
5.4.
Diagnstico
27
a z i t r o m i c i n a ) y cetlidos ( t e l i t r o m i c i n a )
13
5.5.
Tratamiento
28
2.6.
Lincosaminas (clindamicina)
13
5.6.
Profilaxis
28
2.7.
Cloranfenicol y tianfenicol
14
06.
In f ecci o n es del aparato
2.5.
2.8.
Macrlidos ( e r i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a ,
Tetraciclinas
(tetraciclina, doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
14
2.9.
S u l f a m i d a s (sulfisoxazol, s u l f a d i a c i n a ,
sulfametoxazol) y t r i m e t o p r i m
15
2.10.
Quinolonas
15
2.11.
Rifampicina
16
2.12.
Metronidazol
16
2.13.
E s t r e p t o g r a m i n a s . L i n e z o l l d . Lipopptidos
(daptomicina)
16
respiratorio
30
6.1.
Resfriado c o m n
30
6.2.
Faringoamigdalitis aguda
y otras i n f e c c i o n e s d e la c a v i d a d b u c a l
30
6.3.
Difteria
32
6.4.
Otras i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias
32
6.5.
Neumonas y absceso p u l m o n a r
33
07.
T u b erc u l osis
7.1.
Etiologa
40
7.2.
P a t o g e n i a e histori a n a t u r a l
41
7.3.
Diagnstico
41
7.4.
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
42
7.5.
T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a
45
7.6.
T r a t a m i e n t o d e la infeccin
t u b e r c u l o s a l a t e n t e . V a c u n a c i n
08.
46
In f ecci o n es del tracto

digestivo y del a b d o m e n
8.1.
40
49
Caractersticas g e n e r a l e s
d e las e n t e r o b a c t e r i a s
49
8.2.
Diarrea
50
8.3.
Peritonitis y a b s c e s o p e r i t o n e a l
52
09.
In f ecci o n es de partes
b la n d as. In f ecci o n es
por m or d ed uras y araa z os
54
9.1.
Celulitis
54
9.2.
Fascitis n e c r o t i z a n t e
54
9.3.
Gangrena
55
9.4.
Infecciones por m o r d e d u r a s
9.5.
gaseosa
y araazos d e a n i m a l e s
55
Infecciones por m o r d e d u r a h u m a n a
56
10.
In f ecci o n es
del sistema nervioso
57
10.1.
Meningitis
57
10.2.
Encefalitis p o r v i r u s h e r p e s s i m p l e
60
10.3.
Absceso cerebral
61
10.4.
Ttanos
61
10.5.
Botulismo
61
10.6.
Rabia
62
11.
E n fer m ed a d es
de transmisin sex ual
64
11.1.
Infeccin g o n o c c i c a
64
11.2.
Chlamydia trachomatis
65
11.3.
Sfilis
65
11.4.
Chancro blando o chancroide
67
11.5.
Herpes s i m p l e genital
67
11.6.
Otras i n f e c c i o n e s d e transmisin sexual
67
12.
In f ecci o n es y profesiones
12.1.
Borreliosis d e L y m e
12.2.
Leptospirosis
70
12.3.
Carbunco
70
12.4.
Tularemia
71
12.5.
Erisipeloide
71
12.6.
Peste
71
69
69
VII
13.
e i n f ecci o n es
13.1.
74
74
13.3.
Dficit d e l s i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o
74
13.4.
Alteracin d e la f a g o c i t o s i s
74
13.5.
Neutropenia
75
13.6.
Dficit c o m b i n a d o d e varios
sistemas i n m u n o l g i c o s
13.7.
75
I n f e c c i o n e s e n el r e c e p t o r d e t r a s p l a n t e
d e rgano slido o d e p r o g e n i t o r e s
hematopoyticos
13.8.
75
I n f e c c i o n e s e n el p a c i e n t e u s u a r i o
d e d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l
14.
Brucella,
VIII
76
N ocardia
y Actin o m yces
Rickettsias
relaci o n a d os
Dficit i n m u n o l g i c o c e l u l a r
(alteracin d e los l i n f o c i t o s T)
E n fer m e d a d es por
y grmenes histricamente
73
Dficit d e i n m u n i d a d h u m o r a l (alteracin
d e los l i n f o c i t o s B-clulas plasmticas)
13.2.
1 5.
In m u n o d e f ic i e n c i as
78
14.1.
Brucelosis o f i e b r e d e M a l t a
78
14.2.
Nocardiosis
79
14.3.
Actinomicosis
79
81
15.1.
Taxonoma
15.2.
Fiebres m a n c h a d a s y t i f us
81
82
15.3.
Erllquiosis h u m a n a s
82
15.4.
Fiebre Q
83
15.5.
I n f e c c i o n e s p o r Bartonella
83
1 6.
E n fer m e d a d es por virus
16.1.
Caractersticas g e n e r a l e s d e los v i r us
16.2.
Frmacos a n t i v i r a l es
85
16.3.
Virus A D N
86
16.4.
Virus ARN
89
84
84
1 7.
In fecci n por el virus

d e la i n m u n o d e f ic i e n c i a
humana
93
17.1.
Microbiologa
94
17.2.
Transmisin
94
17.3.
Clulas d i a n a d e l VIH
95
17.4.
Diagnstico
95
17.5.
Historia n a t u r a l d e la Infeccin VIH
96
17.6.
Clasificacin d e la infeccin p o r VIH
96
17.7.
Primoinfeccin clnica
(sndrome r e t r o v i r a l a g u d o )
97
17.8.
Linfadenopata g e n e r a l i z a d a p e r s i s t e n t e
97
17.9.
Infecciones oportunistas
97
17.10.
Afectacin neurolgica
100
17.11.
Neoplasias asociadas a la infeccin p o r VIH
101
17.12.
Tratamiento
101
18.
In f ecci o n es por hon gos
106
18.1.
Generalidades
18.2.
Frmacos antifngicos
106
18.3.
Micosi s cutneas y s u p e r f i c i a l e s
107
18.4.
Micosis subcutnea s
107
18.5.
Micosi s sistmicas
107
18.6.
Micosis o p o r t u n i s t a s
108
19.
In f ecci o n es por parsitos
111
19.1.
Clasificacin d e los parsitos
111
19.2.
Frmacos a n t i p a r a s i t a r i o s
112
19.3.
Paludismo
112
19.4.
Leishmaniasis visceral
114
19.5.
Giardia larnblia (G. ntestinalis)
115
19.6.
Amebiasis
19.7.
Tripanosomiasis
115
19.8.
Babesiosis
116
19.9.
Teniasls
116
19.10.
Ascariasis
116
19.11.
Oxiuriasis o e n t e r o b l a s i s
116
19.12.
Estrongiloidiasi s
116
19.13.
Triquinosis
116
19.14.
Anquilostomiasis
117
19.15.
Hidatidosis
117
19.16.
Fasciola heptica
118
19.17.
Filariasis
118
19.18.
Clonorquiasis
119
19.19.
E s q u i s t o s o m l a s ls
119
19.20.
Anisakiasis
119
115
106
Anexo
T r a t a m i e n t o segn m i c r o o r g a n i s m o s
Bibliografa
121
121
122
E n f e r m e d a d es in fecciosas
01
BACTERIAS. CARACTERSTICAS GENERALES.
M T O D O S DIAGNSTICOS EN MICROBIOLOGA
Aspectos esenciales
p~]
Este tema no suele estar muy

representado en las preguntas
del examen, si bien es cierto
que en alguna ocasin
han aparecido conceptos
microbiolgicos algo
complejos, y muy distintos
de un ao para otro.
Por ello, aunque un estudio
en profundidad no es
demasiado rentable, s
conviene realizar una
lectura que recuerde algunos
conceptos generales.
Las b a c t e r i a s s o n clulas p r o c a r i o t a s q u e p o s e e n p a r e d c e l u l a r , l o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l a s e n g r a m p o s i t i v a s
( c o n s t a n d e p e p t i d o g l i c a n o s y cidos t e i c o i c o s ) ; g r a m n e g a t i v a s ( c o n lipopolisacrido, lipoprotenas y p e p t i d o g l i c a n o ) y cido-alcohol resistentes ( c o n cidos miclicos).
[~2~]
Las b a c t e r i a s , segn su relacin c o n el oxgeno, se p u e d e n c l a s i f i c a r e n a e r o b i a s , a n a e r o b i a s (presentes e n

t r a c t o g e n i t a l f e m e n i n o , c o l o n y c a v i d a d o r a l ) y microaerfilas, c u a n d o c r e c e n a bajas t e n s i o n e s d e O , .
[~3~]
El diagnstico m i c r o b i o l g i c o p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e tcnicas d i r e c t a s b a s a d a s e n d e m o s t r a r la p r e s e n c i a
del a g e n t e m i c r o b i a n o (visualizacin o c u l t i v o ) , sus p r o d u c t o s metablicos o c o m p u e s t o s antignicos (antig e n u r i a para Le gio n ella).
A d e m s , las tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p e r m i t e n d e t e c t a r s e c u e n c i a s d e c i d os
n u c l e i c o s especficos d e l m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las tcnicas i n d i r e c t a s d e t e c t a n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o

una sensibilidad retardada.
|"4~j
Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibitico
adecuado.
Para e l l o , la a c t i v i d a d antibitica se p u e d e d e t e r m i n a r m e d i a n t e la c o n c e n t r a c i n mnim a i n h i b i t o r i a ( m e n o r

c o n c e n t r a c i n d e l antibitico c a p a z d e i n h i b i r la multiplicacin b a c t e r i a n a ) , c o n c e n t r a c i n mnim a b a c t e r i c i d a (concentracin mnim a c a p a z d e m a t a r la m i s m a c e p a b a c t e r i a n a ) y la c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l s u e r o
( m a y o r dilucin d e l s u e r o d e l p a c i e n t e a l q u e se a d m i n i s t r a u n antibitico c a p a z d e m a t a r a la b a c t e r i a ) .
1.1. Estructura de la clula bacteriana

Las bacterias s o n u n g r u p o heterogneo d e m i c r o o r g a n i s m o s u n i c e l u l a r e s q u e se d i s t i n g u e n p o r poseer:
Estructura c e l u l a r d e clula
procariota.
Transmisin d e m a t e r i a l gentico d e unas b a c t e r i a s a otras m e d i a n t e m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r e n c i a gentica.
La clula p r o c a r i o t a
(bacterias) c a r e c e d e m e m b r a n a n u c l e a r , retculo endoplasmtico o plastas autnomos
( m i t o c o n d r i a s y c l o r o p l a s t o s ) , c i r c u n s t a n c i a s q u e la d i f e r e n c i a n d e la clula e u c a r i o t a (plantas, a n i m a l e s y protistas) (Tabla 1). Las bacterias p o s e en u n a m e m b r a n a citoplasmtica d e e s t r u c t u r a s i m i l a r a la eucaritica, c o n el

m o d e l o tpico d e b i c a p a fosfolipdica y m a t r i z p r o t e i c a ; a d i f e r e n c i a d e sta, su m e m b r a n a c a r e c e d e esterles,
s a l v o los
Myco plas m as.
Membrana
nuclear
Cromatina
Retculo
endoplasmtico
Lisosomas
y Golgi
Ribosomas
Preguntas
MIR 09-10, 203
MIR 06-07, 226, 228, 229
MIR 05-06, 229
MIR 04-05, 227
MIR 02-03, 155
-MIR 01-02, 1 2 5 , 2 3 5
MIR 97-98, 28
PROCARIOTA
EUCARIOTA
No
Un
Varios
cromosoma
cromosomas
No
No
No
Plastes
autnomos
(mitocondrias,
cloroplastos)
1
Citoesqueleto
Los e l e m e n t o s b a c t e r i a n o s se d i v i d e n e n :
O bligados:
- Pared c e l u l a r .
- M e m b r a n a citoplasmtica.
- Citoplasma.
Ribosomas.
Ncleo.
Facultativos:
- Cpsula.
- Clucoclix.
- Flagelo.
-
Fimbria.
- Esporo.
No
Tabla 1. Comparacin entre clulas procariotas

yeucariotas
Se comentarn t a n slo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
de las e n f e r m e d a d e s infecciosas c o m o : p a t o g e n i c i d a d , v i r u l e n c i a b a c teriana, respuesta i n m u n i t a r i a d e l o r g a n i s m o i n v a d i d o , m e c a n i s m o s d e

accin d e los a n t i m i c r o b i a n o s y su resistencia a ellos.
Pared celular
Es u n a e s t r u c t u r a f u n d a m e n t a l d e la q u e slo c a r e c e n el gnero
Myco -
Se trata d e l e l e m e n t o o b l i g a d o ms e x t e n s o y f o r m a u n a c u -
plasm a.
bierta rgida q u e se e n c u e n t r a separada d e la m e m b r a n a plasmtica

por el e s p a c i o periplasmtico. Segn su composicin y e s t r u c t u r a ,
c u e n t a c o n u n a serie d e p r o p i e d a d e s t l n t o r i a l e s q u e p e r m i t e c l a s i f i c a r
CHLAMYDIAS
/MyCOPL/lS/WAS
VIRUS
BACTERIAS RICKETTSIAS
Crecimiento
fuera
de la clula
husped
Sntesis
proteica
Sensibilidad
a antibiticos
Contenido
en cidos
nucleicos
Reproduccin
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
yARN
yARN
yARN
yARN
oARN
Fisin
Fisin
Fisin
Fisin
binaria
binaria
binaria
binaria
Replicacin
a las bacterias, p o r e j e m p l o , m e d i a n t e la tincin d e G r a m .
Produccin
de energa
La c o m p o s i c i n d e la p a r e d c e l u l a r es d i f e r e n t e segn se t r a t e d e
Pared rgida
Sensibilidad
a interfern
No
b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s o g r a m n e g a t i v a s , o b i e n cido-alcohol s e n sibles o resistentes; sin e m b a r g o , t i e n e u n e l e m e n t o , c o m n a t o das e l l a s , q u e f o r m a e l autntico e s q u e l e t o , el p e p t i d o g l u c a n o . Est

c o n s t i t u i d o p o r c a d e n a s d e a m i n o a z c a r e s e n l a z a d o s c o n polippt i d o s (Tabla s 2 y 3 ) .
Citoesqueleto
Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales
GRAMPOSITIVOS
GRAMNEGATIVOS
Tincin Gram
Violeta
Rosa
Decoloracin
No decoloran
Decoloran
; Endo
No
S (lpido A)
! Pared
Fina
Compleja
Homognea
Rugosa
+++
p o r unas zonas de adhesin e n t re m e m b r a n a citoplasmtica y

m e m b r a n a externa d e n o m i n a d a s " u n i o n e s Bayer".
Capa
su parte peptdica c o n el p e p t i d o g l u c a n o .
C a p a profu n d a.
Superficie
Lpidos
| cido teicoico
Sensibilidad p-lactmico
Sensibilidad lisozima
Relacin ADN/ARN
C o m p u e s t a p o r la lipoprotena q u e se inserta
inter m e dia.
en su parte lipdica c o n los fosfolpidos d e la capa externa y e n

Est constituida por el p e p t i d o g l u c a n o , d e c o m p o -
sicin ligeramente diferente a la d e los grampositivos (Figura 1 ) .
Pared de bacteria gramnegativa
Pared de bacteria grampositiva
No
Notable ++
Escasa +
No
8/1
1/1
Peptidoglucano
Lpido A
Lipopolisacrido
Porinas
Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativo s
G r a m p o s i t i v o s . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y ms a b u n d a n t e es
el p e p t i d o g l u c a n o . A d e m s , estn presente s (especfico d e los
Lipoprotenas
g r a m p o s i t i v o s ) los cidos t e i c o i c o s , q u e se c r e e q u e se e n t r e l a z a n c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o u n a r m a z n , i m p i d i e n d o
la penetracin d e c i e r t o s antibiticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la
Membrana
celular
adhesin a las s u p e r f i c i e s c e l u l a r e s (MIR 0 6 - 0 7 , 2 2 8 ) . Los cidos

l i p o t e i c o i c o s se i n s e r t a n e n la m e m b r a n a plasmtica p o r su p a r t e
lipoflica, i n t e r v i n i e n d o as e n e l m a n t e n i m i e n t o d e la i n t e g r i d a d
Protenas
J|j
ilit
Fosfolpidos
celular.
G r a m n e g a t i v o s . En stos la proporcin d e p e p t i d o g l u c a n o es
m u c h o m e n o r ; la p a r e d es ms c o m p l e j a e n c o m p o s i c i n y e s t r u c t u r a q u e los g r a m p o s i t i v o s . Se d i s t i n g u e n tres z o n a s d i f e r e n -
Figura 1. Pared celular d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s y g r a m n e g a t i v a s
ciadas:
-
Capa
e x terna.
C o n s t i t u i d a p o r u n lipopolisacrido q u e se d i v i d e
ci d o - a lc o h o l resistentes. C o m p r e n d e n las m i c o b a c t e r i a s y algunas
en oligosacrido, e x t e r n o (antgeno O ) , u n a parte centra l o core
especies de N ocardia.
y u n a parte interna lipdica (lpido A) o e n d o t o x i n a . Los fosfol-
a l c o h o l reside e n los cidos miclicos, cidos grasos n o saturados
La p r o p i e d a d d e n o d e c o l o r a r ante el cido-
p i d o s se u n e n a la parte hidrfoba d e l lipopolisacrido (lpido A)
q u e se p u e d e n presentar esterificados c o n el polisacrido superficia l
f o r m a n d o e n c o n j u n t o u n a m e m b r a n a externa d o n d e se insertan
f o r m a n d o u n factor d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord - factor
protenas (porinas). Las protenas d e m e m b r a n a externa se sinte-
lpidos). El resto es s i m i l a r a los g r a m p o s i t i v o s , a u n q u e n o se han
t i z a n en los r i b o s o m a s y se piensa q u e se transfieren al e x t e r i o r
e n c o n t r a d o cidos t e i c o i c o s (Figura 2 ) .
(gluco-
Enfermedades infecciosas
Rib oso mas

Son estructuras f u n d a m e n t a l e s en la sntesis de protenas y rgano d i a na de n u m e r o s o s antibiticos (aminoglucsidos, t e t r a c i c l i n a s , macrlidos...). T i e n e n u n c o e f i c i e n t e d e sedimentacin diferente al d e los
r i b o s o m a s d e las eucariotas.
Ncleo
A d i f e r e n c i a del d e las clulas eucariotas, se trata s i m p l e m e n t e del gen o m a c e l u l a r , q u e e q u i v a l e al c r o m o s o m a b a c t e r i a n o , n o l i m i t a d o p o r
una m e m b r a n a y el A D N extracromosmico o plsmido.
Figura 2. Pared celular d e las bacterias cido-alcohol resistentes
Ele m en tos facultativos
Entre las f u n c i o n e s q u e desempea la pared bacteriana , se e n c u e n t r a n :
Ex oesq ueleto
Forma el ta biq u e
da r i g i d e z y resistencia osmtica.
b acteria n o:
Cpsula
en el caso d e divisin bacteriana.
Funcin d e filtro, c o n la presencia d e las porina s q u e n o d e j a n pasar
C o n s t i t u i d a p o r polmeros orgnicos s i n t e t i z a d o s p o r la p r o p i a b a c -
macromolculas.
teria y d e p o s i t a d o s f u e r a d e la p a r e d , h a b i t u a l m e n t e f o r m a d a p o r
Poder patgeno en el caso d e la e n d oto x ina
(lpid o A), p r o p i a d e los
gramnegativos.
Bacillus).
C o n f i e r e a las bacterias esp ecificid a d
d e tipo y d e gru p o,
determinaEntre sus p r o p i e d a d e s y f u n c i o n e s , destacan:
da p o r el antgeno superficia l O .
Es el sustrato sobre el q u e actan ciertos a n tibi ticos
c o m o los
B-lactmicos.
polisacridos, p e r o en o c a s i o n e s p o r polipptidos (D-glutmico e n
D e f i n e las pro pie d a d es
d e las bacterias ( t i n c i o n e s d e
tintoriales
frente a la fagocitosis, f a v o r e c i e n d o su multiplicacin.
Pro t ecci n
C a p a c i d a d a n tig nica,
Facilita la id e n tificaci n,
G r a m y Ziehl-Neelsen).
q u e a y u d a a su identificacin y a la p r e p a r a -
cin d e vacunas.
p o r el aspecto d e la c o l o n i a y m e d i a n t e la
visualizacin al m i c r o s c o p i o .
Protege a la bacteria de la acci n
Me m b ra n a citoplasmtica
Se trata d e u n a m e m b r a n a s i m i l a r a la d e las eucariotas, salvo q u e
n o posee colesterol (excepto Myco plas m a)
d e a n tibi ticos
al hacerse i m p e r -
m e a b l e frente a stos.
Gl ucocli x
y a d o p t a u n a estructura d e
d o b l e capa d e fosfolpidos, c o n protenas e n g l o b a d as c o n diversas f u n -
Sustancia sintetizada por d e t e r m i n a d a s bacterias, c o n s t i t u i d a p o r homopolmeros q u e f a c i l i t a n la fijacin d e la bacteria (5.
ciones (permeasas, fosfatasa a l c a l i n a , etc.).
Stre ptococcus
del g r u p o
e pid er m idis,
virid a ns).
En la s u p e r f i c ie externa se l o c a l i z a n las PBP o protenas fijadoras d e

p e n i c i l i n a (p e nicillin - bin din g proteins)
q u e i n t e r v i e n e n en la sntesis del
p e p t i d o g l u c a n o , y c u y a mutacin p u e d e c o n d i c i o n a r la resistencia a
los B-lactmicos, c o m o o c u r r e e n las cepas d e Sta p hylococcus
Fl a g e l os
aure us
resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 09-10 , 2 0 3 ) . Entre las p r o p i e d a d e s q u e
Son los responsables d e la m o v i l i d a d . Estn f o r m a d o s p o r u n f i l a m e n t o
posee, destacan:
de f l a g e l i n a, responsable d e la i n m u n i d a d especfica d e t i p o ( A g H ) . La
Se trata d e u n a b arrera
os m tica,
c o n funcin d e filtro selectivo
por
m o v i l i d a d p o r flagelos es e x c e p c i o n a l en c o c o s.
sus p r o p i e d a d e s hidrfobas y sus protenas (permeasas).

En ella se realiza la f osf orilaci n
o x id ativa,
mientras q u e en las clu-
las eucariotas sta t i e n e lugar en las m i t o c o n d r i a s .
Fi m b r i as
Sintetiza la p a r e d c e l u l a r y otras estructuras externas c o m o cpsula,

dextranos del glucoclix, etc.
Sobre e l l a actan ag e ntes
a nti m icro bia n os
Son visibles al m i c r o s c o p i o electrnico y carecen d e m o v i l i d a d . Entre

y a n tis p ticos
(deter-
gentes).
sus f u n c i o n e s estn a d h e r e n c i a , p r o p i e d a d e s antignicas y conjugacin

bacteriana.
Citoplasma
Esp oro
Es u n sistema c o l o i d a l f o r m a d o p o r agua y c o n t i e n e el A D N b a c t e r i a n o ,
d e n t r o d e la b a c t e r i a . C o n s t i t u y e u n a f o r m a d e resistencia b a c t e r i a n a
r i b o s o m a s e i n c l u s i o n e s d e naturaleza diversa.
ante d e t e r m i n a d o estrs para el m i c r o o r g a n i s m o .
Presente en a l g u n a s especies, p u e d e p e r m a n e c e r d e f o r m a l i b r e o
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Se c o m p o n e d e u n a parte central o core, c o n t o d o s los e l e m e n t o s nece-
C o n j u g a c i n . La b a c t e r i a
sarios para c o n v e r t i r se e n la f o r m a vegetativa, y u n a parte externa, q u e
ADN
donante construye
u n a porcin d e
consiste e n u n a especie d e p e p t i d o g l u c a n o r e c u b i e r t o p o r capas ricas
de pilis.
en q u e r a t i n a ( i n t i na y exina).
T r a n s d u cc i n . Transferenci a d e A D N d e u n a clula d o n a n t e a u n a
(plsmido) q u e c e d e a u n a b a c t e r i a r e c e p t o r a p o r m e d i o
receptora p o r m e d i o d e u n bacterifago.
RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s p o r a n a e r o b i o s l o c a l i z a d a s e n el a b d o m e n , el m e t r o n i d a z o l s u e l e ser el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n p r e f e r e n c i a f r e n t e
1.4. Diagnstico microbiologa)
a los p-lactmicos.
El diagnstico d e las e n f e r m e d a d e s infecciosas se basa e n r e c o n o c e r

un espectro clnico y d e m o s t r a r la presencia d e l agente etiolgico e n
1.2. Fisiologa bacteriana
el o r g a n i s m o o la h u e l l a inmunolgica q u e p u e d e dejar ste e n el

paciente.
Las bacterias se p u e d e n clasificar desde el p u n t o d e vista n u t r i c i o n a l :
El diagnstico clnico se c o n f i r m a c o n el diagnstico etiolgico q u e
ofrece el l a b o r a t o r i o d e microbiologa clnica. Las tcnicas d e dia g n s-
Segn la f u e n t e d e obtencin de energa:

-
Fototro fas. A partir d e la l u z solar.
tico
Q u i m i o t r o f a s . A partir d e reacciones qumicas.
sus p r o d u c t o s metablicos o c o m p u e s t o s antignicos. Las tcnicas d e
Paratr o f as. A partir del husped q u e parasitan.
directo
dia g n stico
se basan en d e m o s t r a r la presencia d e l agente m i c r o b i a n o ,

in directo
detectan a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o u n a hipersen-
s i b i l i d a d retardada, reflejo d e u n a infeccin pasada o actual p o r u n

Segn su c a p a c i d a d d e sntesis:
-
m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 4 ) .
A u t t r o f as. T i e n e n u n a elevada dotacin enzimtica. A p r o v e c h a n el c a r b o n o y nitrgeno o b t e n i d o s a partir d e c o m p u e s t o s
Aerobios o facultativos
inorgnicos.
-
H e t e r t r o f as. Poseen u n a m e n o r c a p a c i d a d
de sntesis. Slo
a p r o v e c h a n c a r b o n o y nitrgeno d e c o m p u e s t o s orgnicos.
-
- S. a ure us.
Coagulasa -:
- Manitol +: S. sa pro p hyticus
- Manitol -: S. e pid er m idis
H i p o t r o f as . T i e n e n u n a casi n u l a dotacin enzimtica. V i v e n a

expensas d e la clula husped.
b) Catalasa -: estreptococos
a-hemolticos
Segn su relacin c o n el oxgeno:

-
Bac t e r i as a e r o b i a s . Slo se m u l t i p l i c a n en presencia d e 0 . Si se

2
c o l o c a n e n u n m e d i o d e c u l t i v o c o n p o c a s u p e r f i c ie expuesta al
COCOS
GRAMPOSITIVOS
aire (tubo), crece n e n la s u p e r f i c i e .

-
Ba c t e r i a s a n a e r o b i a s . Slo c r e c e n en ausencia
de O
En el
presentes e n abscesos y e n infecciones d e l t r a c t o genital f e m e n i Ba c t e r i a s a e r o b i a s y a n a e r o b i a s f ac u l t a t ivas. C r e c e n b i e n e n
- Resiste bilis, n o crece en m e d i o

con CINa: no enterococo
ambos medios.
Ba c t e r i a s m ic r o a er f i l as. Slo crece n a bajas tensiones de 0 .
2
En el e j e m p l o del t u b o creceran d e b a j o d e la s u p e r f i c i e .
COCOS
GRAMNEGATIVOS
N eisseriaceae
N eisseria
Clostridiu m
Mora x ella
Acin eto b acter
Pro pio nib acteriu m

Lacto b acillus
Kin g ella
RECUERDA
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n bien e n a m b o s
medios.
(3-hemolticos
- Sensible a bacitracina, PYR+:5.
pyo g enes
BACILOS
GRAMPOSITIVOS
Morg a n ella,
Shig ella,
Transformacin. Captacin d i r e c t a d e A D N p r o c e d e n t e d e la bacte ria d o n a n t e (muerta).
RECUERDA
Los h e m o c u l t i v o s s o n " l a p i e d r a a n g u l a r " e n e l diagnstic o d e b a c t e riemias y endocarditis.
rh usio p athia e
Provid e ncia,
Sal m o n ella,
Yersinia.
Pse u d o m o n as
Brucella
El i n t e r c a m b i o gentico entre clulas procariota s es g e n e r a l i z a d o y
Lacto b acillus
Entero b acteriaceae:
E. coli, Kle bsielia,
Entero b acter, Serratia, Prote us,
1.3. Gentica bacteriana
de las bacterias. Los m e c a n i s m o s m e j o r c o n o c i d o s s o n :
Clostridiu m
Pro pio nib acteriu m
C oryn e b acteriu m
Listeria
m o n ocyto g e n es
(MIR 02-03,155)
Bacillus
Erysip elothri x
c o n f o r m a u n a d e las p r i n c i p a l e s caractersticas d e d i v e r s i d a d gentica
Pe ptococcus
Pe ptostre ptococcus
- Resiste bilis, crece en m e d i o c o n

CINa:enterococo
n o , c o l o n y c a v i d a d oral (MIR 01 -02, 1 2 5 ) .
- Sensible a optoquina: neumococo

- Resistente a o p t o q u i n a : S. virid a ns
- Resistente a bacitracina,
hpurato+, CAMP+: S. a g alactia e
y-hemolticos
e j e m p l o a n t e r i o r creceran en el f o n d o d e l t u b o . Suelen estar
Anaerobios
a) Catalasa +: estafilococos
Coagulasa +:
BACILOS
GRAMNEGATIVOS
Bacteroid es
Le gio n ella
Bord etella
Prevotella
Fra ncisella
Acin eto b acter
Porp hyco m o n as
Fuso b acteriu m
Vibrio
H ae m o p hilus
Grupo Hacek
Paste urella
H elico b acter
Barto n ella,
C a p n ocyto p h a g a
Tabla 4. Clasificacin d e los p r i n c i p a l e s gneros b a c t e r i a n o s
A la h o r a d e l a i s l a m i e n t o , hay q u e tener e n cuenta q u e aislar u n deter-
liza el t i p o d e c o l o n i a f o r m a d a , su morfologa y p r o p i e d a d e s y, u n a
m i n a d o m i c r o o r g a n i s m o n o c o n l l e v a la conclusin d e q u e ste sea el
vez aislado el agente, se c o m p l e t a el e s t u d i o c o n pruebas bioqumi-
p r o d u c t o r d e la e n f e r m e d a d , sino q u e hay q u e descartar, d e p e n d i e n d o

del sitio d e la t o m a , u n a colonizacin n o r m a l , u n artefacto o u n a c o n -
cas, inmunolgicas, etc.

C o m p r o b a c i n d e p a t o g e n ic i d a d . En ocasiones, u n g e r m e n aislado
taminacin d e la muestra. En general, la demostracin d e l m i c r o o r g a -
es u n saprofito h a b i t u a l y n o hay q u e d e m o s t r a r su p a t o g e n i c i d a d ;
n i s m o e n lugares aspticos, c o m o LCR o sangre, es ms especfica q u e
otras veces, p u e d e ir a s o c i a d o a d e t e r m i n a d a s p r o p i e d a d e s bioqu-
en vas respiratorias altas, p i e l , frotis v a g i n a l , etc.
micas o inmunolgicas (E. col! enterohemorrgico crece selectivam e n t e e n m e d i o s c o n s o r b i t o l , el serotipo III d e l n e u m o c o c o es el

ms grave).
El diagnstico se i n i c i a c o n la peticin al l a b o r a t o r i o d e pruebas, a p o r t a n d o la informacin necesaria para q u e se procese c o n v e n i e n t e m e n t e
Se n si b i l i d a d a a n t i m i c r o b i a n o s . Las pruebas d e s e n s i b i l i d a d frente a
la muestra y se i n t e r p r e t e n d e f o r m a c o r r e c t a los resultados.
los a n t i m i c r o b i a n o s a y u d a n a la eleccin del t r a t a m i e n t o antibitico

a d e c u a d o , a u n q u e la correlacin entre la e f i c a c i a y la a c t i v i d a d i n
vitro n o es s i e m p r e exacta. En c u a l q u i e r caso, n o d e b e administrarse
Toma d e la muestra
un a n t i m i c r o b i a n o al q u e la bacteria se ha d e m o s t r a d o resistente i n
vitro.
Los mtodos de difusin en agar o f r e c en informacin c u a l i t a -
tiva sobre la s e n s i b i l i d a d d e u n d e t e r m i n a d o patgeno a los a n t i m i c r o b i a n o s . sta p u e d e expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e
Es necesario, en general, q u e la t o m a se efecte e n el sitio e x a c t o de la

lesin, q u e n u n c a se p o n g a e n c o n t a c t o c o n u n antisptico, q u e sea lo
i n t e r m e d i a (I). En i n f e c c i o n es graves, c o m o la e n d o c a r d i t i s , p u e d e
ms p r e c o z p o s i b l e y, p r e f e r e n t e m e n t e , d e muestras lquidas.
ser til la determinacin c u a n t i t a t i v a d e la a c t i v i d a d antibitica m i -
Sa n g r e . El h e m o c u l t i v o requier e u n a asepsia a b s o l u t a . La muestra
diendo:
d e b e obtenerse antes d e la t o m a d e antibitico; h a b i t u a l m e n t e , se
Concentracin mnima i n h i b i t o r i a ( C M I ) o la m e n o r c a n t i d a d
d e a n t i m i c r o b i a n o en pg/ml c a p a z d e i n h i b i r la multiplicacin
d e b e n extraer dos muestras e n m o m e n t o s diferentes.
d e u n a d e t e r m i n a d a cepa bacteriana (MIR 9 7 - 9 8 , 2 8 ) .
Es p u t o . Son buenas aquellas muestras c o m p u e s t as d e m e n o s d e diez

-
clulas epiteliales y ms d e 2 5 l e u c o c i t o s p o r c a m p o d e pequeo
Concentracin mnima b a c t e r i c i d a (CMB) o la m e n o r c o n c e n t r a cin de antibitico c a p a z d e matar a la m i s m a cepa, q u e n o s i e m -
a u m e n t o (criterios de M u r r a y ) .
pre c o i n c i d e c o n la C M I , siendo e n general ms alta q u e sta.

-
Demostracin del a g en te micro bian o
C a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l suero (CBS). Es la m a y o r dilucin d e l

suero de u n p a c i e n t e al q u e se a d m i n i s t r a n antibiticos c a p a z d e
matar a la bacteria responsable, e n c o n d i c i o n e s estndar.
Niveles sricos de a n t i m i c r o b i a n o s . U t i l e n casos de insuficienci a
C o m p r e n d e visualizacin, c u l t i v o , a i s l a m i e n t o e identificacin, c o m -
heptica o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la
probacin d e p a t o g e n i c i d a d y s e n s i b i l i d a d a a n t i m i c r o b i a n o s .
eficacia del t r a t a m i e n t o c u a n d o nos q u e p a n dudas de la b i o d i s p o -
n i b i l i d a d del antibitico (en caso d e n o utilizar la va intravenosa).
Vi s u a l i z a c i n .
-
Examen d i r e c t o . til para Borrelia,
Preparacin en fresco. Trich o m o n as
C a m p o o s c u r o . E m p l e a d o para la deteccin d e Tre p o n e m a
Trich o m o n as,
espiroquetas,
Plas m o diu m ,
etc.
Tcnicas d e diagnstico directo
y parsitos intestinales.
en
lesiones sospechosas d e sfilis p r i m a r i a y secundaria .

-
Raspaduras e n K O H y calcoflor. Deteccin d e hongos.
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la
Reaccin capsular. Para detectar Cryptococcus
ms comn es el c u l t i v o . En ocasiones, u n diagnstico en menos de 24 h o -
y n e u m o c o c o en
LCR.
ras resulta m u y til para la profilaxis, tratamiento etiolgico, etc. Son tcni-
Tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a . Logra n o slo la v i s u a -
cas directas tambin aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos
lizacin d e m i c r o o r g a n i s m o s , sino tambin su identificacin c o n
o antgenos bacterianos. La principal ventaja, c o m o hemos d i c h o , es la
a n t i c u e r p o s especficos.
rapidez; son ms tiles cuanto ms sensibles y especficas sean (Tabla 5).
T i n c i o n e s . G r a m , Z i e h l - N e e l s e n , G i e m s a (Plas m o diu m ,
T o x o plasm a,
Pn e u m ocystis
tosp oridiu m,
Isosp ora),
terle (Le gio n ella),
jiroveci),
K i n y o u n (N ocardia,
G i m n e z (Rick ettsia
y Le gio n ella),
Ba b esia,
Cryp -
MTODOS
C u l t i v o . I n d u c e el c r e c i m i e n t o y reproduccin i n vitro
d e bacterias
Qumicos
Entre los m e d i o s u t i l i z a d o s , destacan:

-
Microscopa electrnica
del agente
Deteccin
de metabolitos microbianos
A i s l a m i e n t o . Su f i n es aislar u n a d e t e r m i n a d a c o l o n i a .
D i f e r e n c i a l e s . Se usan para establecer diagnsticos d i f e r e n c i a -
Deteccin
metablicas, distintas para cada gnero b a c t e r i a n o . Para e l l o se u t i -
Inhibicin
de la hemaglutinacin
d e antgenos m i c r o b i a n o s
Enzimoinmunoensayo
Radioinmunoanlisis (RIA)
D o b l e inmunodifusin
les a p r o v e c h a n d o p r o p i e d a d e s c o m o la oxidacin-reduccin d e
A i s l a m i e n t o e i d e n t i f ic ac i n . La identificacin d e u n a especie m i -
Crematologa e n gas lquido
Inmunologa
Tabla 5. Mtodos d e diagnstico microbiolgico
sustratos, la produccin d e gas, etc.
c r o b i a n a se efecta m e d i a n t e pruebas fisiolgicas, bioqumicas o
Fluorescencia: d i r e c t a ,
Aglutinacin e n ltex
E n r i q u e c i m i e n t o . El nmero de bacterias se i n c r e m e n t a i n h i b i e n d o la flora asociada q u e l i m i t a su c r e c i m i e n t o .
Ziehl-Neelsen, auramina,...
Visualizacin
i n d i r e c t a y anti-C3
para observar sus p r o p i e d a d e s y c o n s e g u i r u n m e j o r e s t u d i o bioqum i c o e inmunolgico ( M I R 05-06, 2 2 9 ) .
TCNICAS
Tinciones: Gram,
PAS y p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (hongos).
Microscpicos
FUNDAMENTOS
Die-
RECUERDA
La a n t i g e n u r i a p a r a Le gio n ella
p e r m i t e e s t a b l e c e r d e u n a f o r m a rpida y
s e n c i l l a el diagnstico, i n c l u s o d e s d e el s e r v i c i o d e u r g e n c i a s .
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
C o m o a l g u n o s e j e m p l o s , la p r u e b a d e aglutinacin en partculas d e
ltex se u t i l i z a para la deteccin d e antgenos d e H a e m o p hilus,
n i n g o c o c o , n e u m o c o c o , Stre ptococcus
Criptococccus,
p allid u m ,
o Bord etella
D em ostraci n de anticuerpos.
El diagnstico d e infeccin a c t i -
v a o e n f e r m e d a d se r e a l i z a s i e m p r e p o r u n a u m e n t o d e c u a t r o
B-hemoltico del g r u p o B o
o ms v e c e s d e los ttulos e n u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i n , e f e c -
y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para C hla m ydia,
Le gio n ella
me-
t u a d a d e u n a a tres s e m a n a s despus d e la p r i m e r a . El d i a g -
Tre p o n e m a
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 5 ) .
nstico es g e n e r a l m e n t e r e t r o s p e c t i v o e n las i n f e c c i o n e s a g u d a s ,
m i e n t r a s q u e e n las d e c u r s o p r o l o n g a d o se e s t a b l e c e d u r a n t e la
Las tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p e r m i t e n detectar secuencias
de
e n f e r m e d a d . Si se t i e n e e n c u e n t a q u e la I g M es la p r i m e r a e n
cidos n u c l e i c o s pertenecientes al m i c r o o r g a n i s m o ; entre ellas se e n -
a p a r e c e r y d e s a p a r e c e r , su demostracin t i e n e v a l i d e z diagnsti-
c u e n t r a n la reaccin en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) o las sondas d e
c a d e e n f e r m e d a d r e c i e n t e . El estmulo antignic o p a r a p r o d u c i r
cidos n u c l e i c o s ) . C o n s t i t u y e n la tcnica d e eleccin en la encefalitis
a n t i c u e r p o s p u e d e c a e r si se a d m i n i s t r a n antibiticos y p u e d e
herptica, p o r e j e m p l o .
e l e v a r s e d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a e n el c a s o d e u n a recada ( M I R
06-07, 229).
Tcnicas d e diagnstico indirecto
H i p e r s e n s i b i l i d a d d e b ase c e l u l a r . La h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada
p u e d e d e m o s t r a r s e c o n r e a c c i o n e s intradrmicas, c o m o e n el caso
d e la t u b e r c u l o s i s (en la q u e la intradermorreaccin d e M a n t o u x
es el mtodo diagnstico u t i l i z a d o para d e m o s t r a r la infeccin p o r
Se basan en la demostracin d e a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o d e u n a i n m u -
M. tu b erculosis)
nidad de tipo retardado.
tenegro).
o la l e i s h m a n i a s i s (intradermorreaccin d e M o n -
ANTIBITICOS
Aspectos esenciales
Dada la extensin y
complejidad de este tema,
es recomendable que se
preste especial atencin a los
Desgloses
y a los aspectos ms
fundamentales. Hay que tener
en cuenta que un adecuado
conocimiento de la terapia
antibitica puede ayudar a
resolver un buen nmero de
casos clnicos referidos a los
distintos sndromes infecciosos
abordados en la asignatura.
J~""|
["2"]
D u r a n t e la gestacin los p-lactmicos c o n s t i t u y e n , e n trminos g e n e r a l e s , los antibiticos d e e l e c c i n . C o m o
a l t e r n a t i v a p u e d e n e m p l e a r s e los macrlidos.
Existe s i n e r g i s m o antibitico e n t r e dos antibiticos c u a n d o su c o m b i n a c i n e j e r c e u n a m a y o r a c t i v i d a d a c -
t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a r e s p e c t o a c a d a u n o d e e l l o s p o r s e p a r a d o ( p o r e j e m p l o , la asociaci n d e u n P-lactm i c o y u n aminoglucsido es sinrgica f r e n t e a los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ) .
["3"]
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s m s t p i c o s d e las p e n i c i l i n a s s o n las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , e l e x a n -
t e m a c u t n e o y las d i a r r e a s .
rj~j
En n u e s t r o m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a d e e l e c c i n f r e n t e a las c e p a s d e Sta p hylococcus
a ure us
s e n s i b l e s a p-lactmicos. En c a s o d e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s se p u e d e r e c u r r i r a los g l u c o p p t i d o s ( v a n comicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina.

["5"]
C o n e x c e p c i n d e las c e f a m i c i n a s ( c e f o x i t i n a y cefotetn) , las c e f a l o s p o r i n a s n o c u b r e n g r m e n e s a n a e r o b i o s . M o x i f l o x a c i n o es la n i c a q u i n o l o n a c o n a c t i v i d a d a n a e r o b i c i d a .
["5"]
Los c a r b a p e n e m s o n los a n t i b i t i c o s d e m a y o r e s p e c t r o y p o t e n c i a .
["7]
A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pse u d o m o n as
aeru gin osa).
en s u j e t o s alrgicos a p-lactmicos.
Qf|
Los a m i n o g l u c s i d o s s o n ototxicos y nefrotxicos, y estn c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o
d e la p l a c a m o t o r a (m iaste nia
QTJ
P u e d e ser til
gravis).
T a n t o los g l u c o p p t i d o s c o m o la d a p t o m i c i n a y e l l i n e z o l i d p r e s e n t a n u n e s p e c t r o d e a c c i n l i m i t a d o
e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o ms t p i c o d e la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o
" s n d r o m e d e l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d ms f r e c u e n t e es la r e n a l .
|ip|
A l g u n a s i n d i c a c i o n e s d e ios m a c r l i d o s s o n la i n f e c c i n p o r Myco plasm a,
C a m pylo b acter
Le gio n ella.
N o o b s t a n t e , e n el c a s o d e ste l t i m o , las f l u o r o q u i n o l o n a s a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e n los f r m a c o s d e
eleccin.
[ll]
[ 121
Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n p a r a el t r a t a m i e n t o d e a l g u n a s i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r v e c t o r e s ( r i c k e t t -
siosis, b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , as c o m o e n la f i e b r e Q (C o x iella
c l u y e Pse u d o m o n as),
[ 131
b urn etii).
La t i g e c i c l i n a c o n s t i t u y e u n d e r i v a d o d e las t e t r a c i c l i n a s c o n u n a m p l i o e s p e c t r o d e a c c i n ( q u e n o i n y es m u y e m p l e a d a e n p a c i e n t e s alrgicos a los p-lactmicos.
Las s u l f a m i d a s p u e d e n p r o d u c i r i m p o r t a n t e s a n e m i a s h e m o l t i c a s e n p a c i e n t e s c o n dficit d e g l u c o s a 6-fosfato d e s h i d r o g e n a s a .
[14]
Las q u i n o l o n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i n ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) s o n tiles e n i n f e c c i o n e s u r i n a -
rias ( i n c l u y e n d o p r o s t a t i t i s ) y g a s t r o e n t e r i t i s a g u d a s .
[T5]
Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n e v i t a r s e e n n i o s , p o r q u e a f e c t a n al h u e s o y al cartlago d e c r e c i -
miento, respectivamente.
QTJj
El m e t r o n i d a z o l es m u y til p a r a a n a e r o b i o s , si b i e n su e s p e c t r o d e a c c i n i n c l u y e p r o t o z o o s
la m blia,
Enta m o e b a
histolytica
o Trych o m o n as).
bs" tras la i n g e s t a d e a l c o h o l .
Preguntas
-MIR 09-10, 1 1 6 , 2 0 3
- MIR 08-09, 225, 249
-MIR 07-08, 260
- MIR 05-06, 2 2 1 , 223, 225
- MIR 03-04, 74
-MIR 00-01 F, 223
-MIR 99-00, 2, 112
-MIR99-00F, 228
-MIR 98-99, 140, 248
-MIR98-99F, 1 2 1 , 243
- MIR 97-98, 27, 240
(Ciardia
U n e f e c t o s e c u n d a r i o c a r a c t e r s t i co es e l " e f e c t o A n t a -
2.1. Generalidades
Eleccin del antibitico
En la eleccin de u n antibitico para el t r a t a m i e n t o de u n a infeccin en u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , hay q u e tener
en c u e n t a varios factores:
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
F a c t o r es m ic r o b i o l g ic os: s i e m p re q u e sea p o s i b l e se d e b e obtener
lo nas, as c o m o , e n m e n o r g r a d o , e n caso d e i n s u f i c i e n c i a heptica
material para la identificacin y e s t u d i o d e s e n s i b i l i d a d d e l g e r m e n
(eritro micina, cloranfenicol o metronida z ol).
(tinciones y c u l t i v o s , PCR). En el caso d e t r a t a m i e n t o emprico, hay

q u e c u b r i r los m i c r o o r g a n i s m o s ms p r o b a b l e s , o b i e n e m p l e a r a n -
Fa c t o r es d e p e n d i e n t es d el h u sp e d :
-
n i s m o y d e t e r m i n a d a su s e n s i b i l i d a d , se debe elegir el antibitico
c o n el espectro eficaz ms r e d u c i d o , e n una estrategia d e n o m i n a d a

d esescala d a
Funcin i n m u n i t a r i a : e n los pacientes neutropnicos o esplenect o m i z a d o s suele ser necesario e m p l e a r antibiticos bactericidas.
tibiticos de a m p l i o espectro. U n a v e z i d e n t i f i c a d o el m i c r o o r g a -
El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el u s o d e q u i n o l o n a s , t e t r a c i c l i n a s ,
e s t o l a t o d e e r i t r o m i c i n a a l o l a r g o d e los tres t r i m e s t r e s , y el
m e t r o n i d a z o l e n el p r i m e r t r i m e s t r e . Es p r e c i s o u t i l i z a r c o n
a n tibi tica.
F a c t o r e s f a r m a c o l g i c o s : h a y q u e asegurarse d e q u e el frmaco
precaucin a z i t r o m ici n a ,
e l e g i d o llega al lugar d e la infeccin y a l c a n z a u n a concentracin
comicina.
s u f i c i e n t e para i n h i b i r el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( C M I ) o p r o d u c i r la m u e r t e d e los m i c r o o r g a n i s m o s ( C M B ) , d u r a n t e el t i e m p o
q u e u t i l i z a r P - lact micos.
-
n e c e s a r i o . Las vas i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o sa s u p o n e n u n a b i o -
T i p o de m e t a b o l i z a d o r m i c r o s o m i a l heptico: los m e t a b o l i z a dores dbiles t i e n e n m a y o r riesgo d e reaccione s adversas (por
d i s p o n i b i l i d a d d e l 1 0 0 % , m i e n t r a s q u e la b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r
va o r a l es m u y v a r i a b l e ( p o r e j e m p l o , desde el 1 0 - 2 0 % para la
clin damicina, cotrimo xa z ol y van-
En c u a l q u i e r caso, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , h a y
e j e m p l o , iso n iaci d a).

-
Localizacin d e la Infeccin.
e r i t r o m i c i n a hasta el 1 0 0 % e n la c l i n d a m i c i n a , las q u i n o l o n a s , el
l i n e z o l i d o el m e t r o n i d a z o l ) . Adems, es necesario tener e n c u e n ta la i n t e r f e r e n c i a d e la absorcin e n s i t u a c i o n e s c o n c r e t a s (por
C o nce p t o d e sinergismo
e j e m p l o , los a l i m e n t o s y las t e t r a c i c l i n a s) . Las c o n c e n t r a c i o n e s
y a n ta g o n ism o antibitico
d e la mayora d e los a n t i b a c t e r i a n o s e n el lquido i n t e r s t i c i a l s o n

s i m i l a r e s a la srica. Sin e m b a r g o , existen sitios a los q u e los frm a c o s n o l l e g a n b i e n (LCR, o j o , prstata, v e g e t a c i o n e s cardacas
o secreciones b r o n c o p u l m o n a r e s ) . Adems, algunas bacterias se
U n a combinacin d e antibiticos se d e n o m i n a sin rgica c u a n d o u n o d e
l o c a l i z a n i n t r a c e l u l a r m e n t e (por e j e m p l o , C hla m ydia,
ellos a u m e n t a la a c t i v i d a d d e l o t r o , c o n u n efecto superior al m e r a m e n -
Le gio n ella)
Brucella
y h a y q u e tratarlas c o n frmacos q u e p e n e t r e n d e n -
te a d i t i v o . Son e j e m p l o s las asociaciones p e n i c i l i n a ms g e n t a m i c i n a
t r o d e las clulas para e v i t a r r e c i d i v a s (por e j e m p l o , m a c r l i d o s ,
frente a Stre ptococcus
q u i n o l o n a s o t e t r a c i c l i n a s) . Los p - lact m icos, a m i n o g l u c si d o s y
d a d antipseudomnica ms a m i n o g l uc si d os frente a Pse u d o m o n as,
v a n c o m i c i n a n o p e n e t r a n e n las clulas.
c e f a l o s p o r i n a c o n a m i n o g l ucsi d os frente a Kle bsiella.
virid a ns
y e n t e r o c o c o , P - lactmicos c o n a c t i v i o
Se d e n o m i n a
c u a n d o el efecto c o m b i n a d o es menos e f e c t i -
H a y q u e c o n o c e r el m e t a b o l i s m o y la eliminacin de antibiticos,
anta g o nism o
p r i n c i p a l m e n t e para el ajuste d e dosis en caso d e i n s u f i c i e n c i a re-
v o q u e el d e cada u n o de los antibiticos p o r separado ( p e n ic i l i n a ms
n a l , c o m o o c u r r e c o n los a m i n o g l ucsi d os, v a n c o m i c i n a , o quino -
t e t r a c i c l i n a , o c l o r a n f e n i c o l c o n p - lactmicos o a m i n o g l uc si d os).
a n tibi tico
Meca n ism o d e accin d e los antibiticos
Inactivacin enzimtica (P - lact m icos, a m i n o g l uc si d os, c l o r a n f e n ic o l) .
Se d e n o m i n a n a n tibi ticos
a q u e l l o s q u e i n h i b e n el c r e -
b act eriost ticos
c i m i e n t o b a c t e r i a n o , s i e n d o la m u e r t e d e la bacteria d e p e n d i e n t e de los
m e c a n i s m o s d e defensa d e l husped (Figura 3). Actan p o r :
Alteracin d e la d i a n a r i b o s o m a l ( m acr l i d os, t e t r ac ic l i n as,
clinda-
micina).
Inhibicin d e la sntesis p r o t e i c a , a l t e r a n d o la s u b u n i d a d 50s d e l
Alteracin d e l precursor d e la pared b a c t e r i a na ( v a n c o m i c i n a ) .

Alteracin d e la d i a n a enzimtica (P - lact m ic os, r i f a m p i c i n a , q u in o l o n as,
cotrimo xa z ol).
r i b o s o m a (a n f e n ic o l es, l i n c o sa m i n as , m ac r l i d os o l i n e z o l i d ) o b i e n
Hiperproduccin enzimtica ( t r i m e t r o p i m , su l f a m i d as).
la s u b u n i d a d 30s ( t e t r ac ic l i n as) .
V a metablica alternativ a ( t r i m e t r o p i m , su l f a m i d as).
Inhibicin d e la sntesis d e cido flico b a c t e r i a n o (s u l f a m i d as).

Los antibiticos b a c t e r i c i d as son a q u e l l o s q u e d e s t r u y e n p o r s m i s m o s
las bacterias. Actan m e d i a n t e :
Inhibicin d e la sntesis d e la pared c e l u l a r b a c t e r i a na (B - lact m icos
2.2. p-lactmicos
y g l uc o p p ti d os).
Lesin del A D N bacteriano (nitroimida z oles, q uinolonas y rifa m picina).

Inhibicin d e la sntesis p r o t e i c a m e d i a n t e alteracin d e las s u b u n i -
Meca n ism o d e accin
dades 30s y 50s (a m in o glucsi d os) (MIR 05-06, 2 2 3 ) .

Inhibicin d e la biosntesis d e l p e p t i d o g l u c a n o d e la pared c e l u l a r b a c -
Meca n ism o d e resistencia d e los antibiticos
teriana. Son antibiticos b a c t e r i c i d a s. C o m p r e n d e n las p e n ic i l i n as, ce f a l os p o ri n as, c a r b a p e n m ic o s y m o n o b a c t m ic o s (Tabla 6).
La aparicin d e resistencias e n los m i c r o o r g a n i s m o s es u n proceso

n a t u r a l , c o m o c o n s e c u e n c i a d e su uso, q u e p r o p i c i a la seleccin d e
Meca n ism o d e resistencia
mutantes. Los p r i n c i p a l e s m e c a n i s m o s d e resistencia son (en u n m i s m o

m i c r o o r g a n i s m o p u e d e n coexisti r varios):
Alteracin d e la entrad a d e l antibitico (a m i n o g l ucsi d os, fosfomi -
Destruccin d e l frmaco p o r p-lactamasas.
c i n a , B - lact micos, m e t r o n i d a z o l ) .
Alteracin d e la protena l i g a d o r a d e p e n i c i l i n a s (MIR 09-10, 2 0 3 ;
Expulsin d e l antibitico p o r b o m b a s especficas ( t e t r ac ic l i n as, c l o -
M I R 98-99 , 2 5 8 ) .
ranfenicol).
Disminucin d e la p e r m e a b i l i d a d d e m e m b r a n a (gramnegativos).
CLASE
PENICILINAS
Espectro r e d u c i d o
PARENTERAL
Bencilpenicilina o penicilina G
Sensibles a p-lactamasa
( p e n i c i l i n a G procana, p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a )
Resistentes a p-lactamasa (antiestafiloccicas)

Aminopenicilinas
(activas f r e n t e a o r g a n i s m o s entricos)
ORAL
F e n o x i m e t i l - p e n i c i l i n a ( p e n i c i l i n a V)
Nafcilina, o x a c i l i n a , cloxacilina
Cloxacilina
Ampicilina
Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina
Activas f r e n t e a m i c r o o r g a n i s m o s entricos
y antipseudomonas:
PENICILINAS
Espectro a m p l i o
- 3 . generacin
C a r b e n i c i l i n a , t i c a r c i l i na
- 4 . generacin
M e z l o c i l i n a , a z l o c i l i n a, p i p e r a c i l i n a
Combinadas c o n inhibidores de betalactamasas
A m p i c i l i n a - s u l b a c t a m , ticarcilina-clavulnico,
piperacilina-tazobactam,
a m o x i c i l i n a - clavulnico
Amoxicilina-clavulnico
1 . generacin ( g r a m positiva y coli)
Cefazolina
Cefalexina
- Activas f r e n t e a H a e m o p h i l u s
Cefonicid, cefuroxima
Cefaclor, c e f i x i m a , c e f u r o x i m a
- Activas f r e n t e a Bacteroides
C e f o x i t i n a , c e f o t e t a n (nicas c e f a l o s p o r i n a s
activas f r e n t e a a n a e r o b i o s )
2. generacin ( e s p e c t r o a m p l i a d o a g r a m n e g a t i v o ) :
a
CEFALOSPORINAS
3. generacin:
a
Espectro a m p l i a d o
Cefotaxima, ceftriaxona
Antipseudomonas
Ceftazidima
4 . generacin
a
Cefixima
Cefepima
CARBAPENEM
Imipenem-cilastatina, m e r o p e n e m
MONOBACTMICOS
Aztreonam
Tabla 6. p-lactmicos
Manual CTO de Medicin a y Ciruga, 8 . edicin

a
Clases d e p - lactmicos e in dicacio nes
mayora son productores de penicilasa. El 2 0 % de los 5. a ure us, y ms

del 6 0 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al q u e pertenece Sta p hylococcus
son resistentes a la meticilina, cir-
e pid ermidis)
cunstancia que implica resistencia a todos los dems P - lactmicos (MIR
a. Pe n icili n as
09-10, 203). Tienen menor actividad q u e la penicilina frente a anaeroTodas las p e n i c i l i n a s presentan u n a n i l l o estructural comn, el cido
bios y n o son eficaces frente a g o n o c o c o ni bacilos gramnegativos.
6-amino-penicilnico (Tabla 7).

FRMACO
Penicilina G
Ampicilina
Cloxacilina
Amoxicilina
Clavulnico
INDICACIONES
Sfilis, e s t r e p t o c o c o s , ttanos
enterococos
Listeria,
Estafilococos
Su f o r m a oral se l l a m a
penicilina V
sensibles
gativos entricos: E. coli

Sal m o n ella,
Oral e i n t r a v e n o s a
a meticilina
A m p l i o espectro:
grampositivoy gramnegativo,
aerobios
por Listeria
No cubre,
Pse u d o m o n as
Mayor espectro q u e amoxi-
Shig ella
(ms d e l 6 0 % d e resistencias), P.
y H . influ e n z ae
y en i n f e c c i o n e s p o r Enterococcus
p e n i c i l i n a G. La a m o x i c i l i n a tiene m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r va
oral q u e la a m p i c i l i n a ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .
Pse u d o m o n as
Slo u s o h o s p i t a l a r i o ,
intravenoso
C a r b o x i p e n i c i l i n a s (ca r b e n ici l i n a ,
t ic a rc i l i n a): t i e n e n m a y o r espec-
t r o frente a b a c i l os g r a m n e g a t i v os entricos, p e r o son p r i n c i p a l m e n te antiPseuc/omonas.
U r e i d o p e n i c i l i n a s (piperacilina, m e z l ocili n a , a z locili n a): son las p e n i cilinas d e ms a m p l i o espectro y las ms activas frente a
rra d a, Entero b acter,
P e n i c i l i n a G o b e n c i l p e n i c i l i n a : espectro a n t i b a c t e r i a n o :
U n inconveniente es q u e
A n a e r o b i o s : especies d e Clostridiu m
la f l o r a b u c a l ( n o Bacteroid es
ces y Fuso b acteriu m),
y
C o m b i n a c i o n e s d e p e n i c i l i n a s de a m p l i o espectro c o n i n h i b i d o r e s
ta m ,
p i p er aci l i n a - t a z o b act a m ,
a m p icilina - sul b ac -
t ic a rc i l i n a c i d o c l a v u l n ic o ) : los
i n h i b i d o r e s d e p-lactamasa n o t i e n e n a c t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a p e r
G r a m n e g a t i v o s a e r o b i o s : N eisseria,
Borrelia
S. viri -
sensibles.
llid u m,
y Provid e ncia.
de P-lactamasa (a m o x icili na - ci d o c l a v u l n i c o ,
C o c o s g r a m p o s i t i v o s a e r o b i o s: n e u m o c o c o , 5. pyo g e n es,
S. a ure us
Kle bsiella
las bacterias crean fcilmente p-lactamasas frente a ellas.
Sensibles a 3-lactamasa
d ans,
Pse u d o m o n as.
C u b r e n grmenes q u e habitualmente son resistentes a otras, c o m o : Se-
Es p ec t r o r e d u c i d o
fae -
csidos). Conservan a c t i v i d a d a n t i a n a e r o b i a , a u n q u e m e n o r q u e la
Tabla 7 . Penicilinas h a b i t u a l m e n t e empleadas e n la prctica clnica
m ira bilis,
(ms d e l 3 0 % de resistencias).
calis (en este caso, hay q u e utilizarlas sinrgicamente c o n a m i n o g l u -
aeru gin osa
Cubre bien
y amo xicilina): a m -
Son los antibiticos de eleccin e n el t r a t a m i e n t o de la m e n i n g i t i s
Oral e i n t r a v e n o s a
clavulnico e n g r a m n e g a t i v o s
A m i n o p e n i c i l i n a s (am picilina, baca m picilina
plan el espectro d e las b e n c i l p e n i c i l i n a s a a l g u n o s bacilos g r a m n e -
Slo i n t r a v e n o s a
y anaerobios
Piperacilina
Tazobactam
Es p ec t r o a m p l i a d o
OBSERVACIONES
se, a u n q u e amplan el espectro del antibitico j u n t o al q u e se a d m i -
Paste urella.
(no C. difficile),
bacterias d e
fra gilis, estreptococos,
Actin o m y -
especies d e espiroquetas (Tre p o n e m a
pa -
Le p tospira).
Es el frmaco d e eleccin (entre otros) e n el t r a t a m i e n t o d e sfilis,

a c t i n o m i c o s i s , e n d o c a r d i t i s p o r S. virid a ns,
nistran frente a especies d e E. coli, Kle bsiella,

Mora x ella,
Provid e ncia,
Bacteroid es
fragilis
Prote us,
EL.
influ e n z ae,
y estafilococos p r o d u c -
tores d e p-lactamasa no resistentes a m e t i c i l i n a . N o son activas f r e n te a Entero b acter
y Acin eto b acter
Serratia,
p o r q u e las P-lactamasas
p r o d u c i d a s por ellos n o son i n h i b i d a s .
meningitis menin-
goccica y ttanos.
La p e n i c i l i n a G aparece e n las siguientes f o r m a s :
>
>
>
R e a cc i o n es a d ve r s a s d e las p e n icili n as
Pe n ic i l i n a G a c u o s a en f o r m a d e sal sdica o potsica: se a d ministra p o r va intravenosa e n dosis entre 1 2 y 2 4 . 0 0 0 . 0 0 0
Reacciones adversas a procana: alteraciones de la c o n d u c t a , sntomas
de unidade s al da, a d m i n i s t r a d a s h a b i t u a l m e n t e cada c u a t r o
neurolgicos, m a r e o , p a l p i t a c i o n e s . Desaparecen espontneamente e n
horas. til sobre t o d o en el t r a t a m i e n t o d e la neurosfilis.
5-10 m i n u t o s y o c u r r e n en m e n o s d e l 1 % d e los casos.
Pe n ic i l i n a G p r oc a n a , d e administracin i n t r a m u s c u l a r y
absorcin retardada. Dosis h a b i t u a l d e 6 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s i n -
Los efectos secundarios ms i m p o r t a n t es son la reacciones d e h i p e r -
tramusculares cada 12 horas (por e j e m p l o , en la neumona
s e n s i b i l i d a d ( 4 % ) , c o n a n a f i l a x i a , nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l ( m e t ic i l i n a) ,
neumoccica n o c o m p l i c a d a ) .
a n e m i a hemoltica C o o m b s positiva, reacciones cutneas (necrlisis
P e n i c i l i n a G b e n z a t i n a , de absorcin lenta y administracin
epidrmica txica, sndrome d e Stevens-Johnson), l e u c o p e n i a , fiebre
cada tres o c u a t r o semanas i n t r a m u s c u l a r . T r a t a m i e n t o d e la
y hepatitis (c l o x ac i l i n a) .
sfilis (no e n las f o r m a s c o n afectacin d e l SNC), faringitis
P - lactmicos en u n 2 % (no c o n a z t r e o n a m ) . La a m p i c i l i n a y la a m o x i -
estreptoccica y p r o f i l a x i s d e la fiebre reumtica.
c i l i n a p u e d e n p r o v o c a r u n e x a n t e m a cutneo e n pacientes c o n m o n o -
Existen reacciones cruzadas c o n los otros
nucleosis infecciosa o l e u c e m i a linfoctica. Entre otras reacciones f i g u
P e n i c i l i n a V o f e n o x i m e t i l p e n i c i l i n a : administracin o r a l , 2 5 0 m g
ran efectos gastrointestinales, q u e v a n desde u n a diarrea leve a c o l i t i s
e q u i v a l e n a 4 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s de p e n i c i l i n a G . Dosis de 2 5 0 a 5 0 0 m g
p s e u d o m e m b r a n o s a . La adicin d e c i d o c l a v u l n i c o a u m e n t a ms la
cada seis horas e n faringitis, i n f e c c i o n e s orales o d e tejidos b l a n d o s
f r e c u e n c i a d e diarrea. O t r o s efectos s o n : c o n v u l s i o n e s ( c o n altas dosis
p o c o importantes.
de p e n ic i l i n a G o i m i p e n e m ) , i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n las c a r b o x i p e n icili n as y alteracin d e la agregacin p l a q u e t a r i a c o n hemorragias p o r
Resistentes a p-lactamasa (antiestafiloccicas)
dosis elevadas d e estas ltimas. En caso d e i n s u f i c i e n c i a renal, es n e c esario d i s m i n u i r la dosis de la mayora, y a q u e se e l i m i n a n por secrecin
10
Nafcilina, o x acilina, clo x acili na y meticilina: son los frmacos de elec-
t u b u l a r (el 9 0 % ) y por filtracin (el 1 0 % ) . El p r o b e n e c i d interfiere e n la
cin en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas, ya q u e la gran
secrecin t u b u l a r y p r o l o n g a la v i d a m e d i a .
Cefalosporinas de cuarta generacin (cefepima)

Existen r e a c c i o n e s c r u z a d a s c o n los o t r o s P-lactmicos e n u n 2 % ( n o
Poseen m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s q u e las d e p r i -
con aztreonam).
m e r a generacin, y m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a enterobacteria s y
d o m o n as
Pse u-
q u e las de tercera generacin. Estn i n d i c a d a s en m o n o t e r a -
pia en la neumona i n t r a h o s p i t a l a r i a grave y n e u t r o p e n i a s f e b r i l e s . N o
b. C e f a l o s p o r i n a s
se d e b e n a d m i n i s t r a r cefalosporina s en i n f e c c i o n e s p o r bacterias c o n
Cefalosporinas de primera generacin (cefazolina, cefalexina)
P-lactamasas de espectro e x t e n d i d o (BLEE).
Son activas f r e n te a c o c o s g r a m p o s i t i v o s (estreptococos y e s t a f i l o c o c o s
Cefalosporinas de quinta generacin (ceftobiprole)
p r o d u c t o r e s de p e n i c i l a s a , sensibles a m e t i c i l i n a ) , a l g u n o s g r a m n e g a t i vos c o m o E. coli,
Kle bsiella
d a d f r e n t e a H. in flu e n z a e
o Prote us
p n e u m o nia e
Su a c t i v i -
m ira billis.
es escasa.
An se e n c u e n t r a n en fase de d e s a r r o l l o clnico. Su p r i n c i p a l a p o r t a cin consistira en la a c t i v i d a d frente a 5. a ure us
y estafilococos coagu-
lasa negativos resistentes a m e t i c i l i n a .
Cefalosporinas de segunda generacin

Reacciones adversas de las cefalosporinas
La m a y o r parte se a d m i n i s t r a p o r va p a r e n t e r a l ( c e f o n i c i d , c e f a m a n d o l , c e f u r o x i m a o c e f o x i t i n a ) a u n q u e tambin existe n los a d m i n i s t r a -
Lo ms f r e c u e n t e son las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( 5 % ) y r e -
dos va o r a l ( c e f a c l o r , c e f u r o x i m a
a c c i o n e s c r u z a d a s c o n las p e n i c i l i n a s ( 5 - 1 5 % ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n
a x e t i l o ) . La c e f u r o x i m a
es la ms
e m p l e a d a en n u e s t r o m e d i o . Las c e f a l o s p o r i n a s d e s e g u n d a g e n e r a -
las d e p r i m e r a generacin, s o b r e t o d o , a s o c i a d as a a m i n o g l u c s i d o s
c i n amplan el e s p e c t r o d e a c c i n f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , p e r o d e
( n e f r o t o x i c i d a d sinrgica).
forma variable.
Anemia
i n m u n o h e m o l t i c a , h e m o r r a g i a s p o r alteraci n e n la f o r -
As, la mayora de los q u e se a d m i n i s t r a n p o r va parenteral (c e f o n i c i d ,
m a c i n d e f a c t o r e s d e c o a g u l a c i n d e l c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (ce -
c e f a m a n d o l ) y los a d m i n i s t r a d o s p o r va o r a l (c e f u r o x i m a ) son activos
fopera z ona
frente a H a e m o p hilus,
Efecto Antabs o d i s u l f i r a m c o n la i n g e s t a d e a l c o h o l c o n estas
g o n o c o c o y cepas de En tero b acter
Prote us,
y c e f a m a n d o l ) y disfuncin p l a q u e t a r i a ( m o x a l a c t a m ) .
c o n s e r v a n d o la a c t i v i d a d f r e n te a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , p e r o n o c u -
m i s m a s c e f a l o s p o r i n a s ; c o n s i s t e en la a p a r i c i n d e nuseas, v m i -
b r e n el Bacteroid es.
tos y d i a f o r e s i s p o r la i n h i b i c i n d e la e n z i m a aldehdo-deshidro-
Sin e m b a r g o , las c e f a m i c i n a s (c e f o x i t i n a y cefote -
tan) c u b r e n hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroid es
fra gilis
(siendo las
nicas c e f a l o s p o r i n a s activas frente a a n a e r o b i o s ), p e r o no c u b r e n el

H a e m o p hilus,
g e n a s a . S n d r o m e d e la b i l i s espesa ( c o l e l i t i a s i s y c o l e c i s t i t i s ) c o n
ceftriaxona.
adems de p e r d e r la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m -
positivos.
c. C a r b a p e n m ic o s
N i n g u n a c e f a l o s p o r i n a de s e g u n d a
Pse u d o m o n as.
generacin es a c t i v a
S o l a m e n t e la c e f u r o x i m a
alcanza niveles
frente a
(imipenem, mero penem , erta p enem y doripenem)
adecuados
e n LCR y, p o r t a n t o , es la nica q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r en m e n i n g i -
Son los antibiticos de ms a m p l i o espectro y ms potentes. El i m i p e -
tis. A l g u n o s autore s c l a s i f i c a n la c e f i x i m a , q u e se a d m i n i s t r a p o r va
n e m se c o m e r c i a l i z a c o m b i n a d o c o n un i n h i b i d o r de la d i p e p t i d a s a
o r a l , c o m o de t e r c e r a generacin, p o r poseer u n e s p e c t r o l i g e r a m e n -
renal, la ci l ast a t i n a , q u e p e r m i t e al frmaco e l u d i r la inactivacin renal
te ms a m p l i o q u e las de s e g u n d a , m i e n t r a s q u e o t r o s lo m a n t i e n e n
y a l c a n z a r niveles ms altos en la o r i n a . El m e r o p e n e m no precisa c i -
c o m o de segunda.
lastatina.
Cefalosporinas de tercera generacin
Su espectr o de a c c i n a n t i m i c r o b i a n a es casi s u p e r p o n i b l e , a u n q u e el
i m i p e n e m es a l g o ms a c t i v o f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s , mientras
D e e s p e c t r o a m p l i a d o . P u e d e n ser d e a d m i n i s t r a c i n i n t r a v e -
q u e el m e r o p e n e m lo es f r e n te a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (posee m a y o r
nosa ( c e f t r i a x o n a , c e f o t a x i m a ) u o r a l ( c e f t i b u t e n o , c e f d i t o r e n
a c t i v i d a d c o n t r a H.
pivo xilo, cefixima). A m p l i o espectro frente a gramnegativos e n -
seen e x c e l e n t e a c t i v i d a d in vitro c o n t r a t o d o s los patgenos b a c t e r i a n os
tricos. Los antibiticos c e f t r i a x o n a y c e f o t a x i m a , p o r su e x -
( i n c l u i d o s anaerobios) , a excepcin d e C ory n e b act eriu mei k eiu m ,
c e l e n t e a c t i v i d a d f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , su a c t i v i d a d f r e n t e a
t h o m o n as,
H a e m o p hilus,
n e u m o c o c o y N eisseria,
su e l e v a d a v i d a m e d i a y
in flu e n z a e,
Ste n otro p h o m o n as
enterobacterias y Pse u d o m o n as).
m alto p hilia,
S. a ure us
PoXa n-
resistente a m e t i c i -
lina y e n t e r o c o c o resistente a v a n c o m i c i n a .
los a l t o s n i v e l e s q u e a l c a n z a en s a n g r e y LCR, s o n el t r a t a m i e n t o
e m p r i c o d e e l e c c i n p a r a la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a ( e x c e p t o la
El m e r o p e n e m es el antibitico de eleccin en las c o m p l i c a c i o n e s i n -
c a u s a d a p o r Listeria),
fecciosas i n t r a a b d o m i n a l e s de la p a n c r e a t i t i s. Se reservan c o m o t r a t a-
las i n f e c c i o n e s g o n o c c i c a s , la s a l m o n e -
l o s i s , la f i e b r e t i f o i d e a y las n e u m o n a s a d q u i r i d a s e n la c o m u -
m i e n t o emprico en i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s graves p r o v o c a d a s p o r
n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso.
o r g a n i s m o s multirresistentes . El efecto s e c u n d a r i o ms i m p o r t a n t e del
N o t i e n e n a c t i v i d a d f r e n t e a B. fra gilis,
t i c i l i n a , Acin eto b acter,
Enterococcus
S. a ure us
resistente a m e -
o Xa n t h o m o n as.
Frente
i m i p e n e m son las c o n v u l s i o n e s (menos del 3 % ) , s i e n d o el resto de los

frmacos del g r u p o b i e n t o l e r a d o s en lneas generales.
los g r a m p o s i t i v o s , su a c t i v i d a d es v a r i a b l e ( m e n o s activas q u e las

d e p r i m e r a generacin), s i e n d o m u y b u e n a la c e f o t a x i m a y c e f -
El e r t a p e n e m t i e n e u n espectro de accin m e n o r q u e los anteriores (no
t r i a x o n a y m a l a la
es a c t i v o frente a P. a eru gin osa,
cefta z idima.
Acin eto b acter
o Bur k h old eria
ce p acia),
D e a m p lio espectro y activi da d antipseudomnica
(cefta z i di-
p o r lo q u e n o a p o r t a nada en i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s . N o o b s t a n -
m a ) . Es el antibitico c o n m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a
Pse u d o m o-
te presenta la ventaja de q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a sola vez al da
n as.
T a m b i n es til p a r a o t r o s grmenes m u l t i r r e s i s t e n t e s
n eto b acter).
(Aci-
en i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d (neumonas e i n f e c c i o n e s
intraabdominales).
11
Manual CTO d e Medicin a y Ciruga, 8. edicin

a
d. M o n o b a c t m i c o s ( a z t r e o n a m )
Carece d e a c t i v i d a d frente a g r a m p o s i t i v o s y anaerobios, p e ro es m u y
a c t i v o frente a g r a m n e g a t i v os (enterobacterias, N eisseria,
y Pse u d o m o n as).
H.
influ e n z a e
Puede utilizarse en pacientes alrgicos a p e n i c i l i n a , al
ser el nico B-lactmico q u e n o t i e n e r e a c t i v i d a d c r u z a d a .
2.4. Aminoglucsidos (gentamicina,

amikacina, estreptomicina,
neomicina, tobramicina)
2.3. Glucopptidos
(vancomicina y teicoplanina)
n i d a d 30s del r i b o s o m a . Son bactericidas .
Los g l u c o p p t i d o s i n t e r f i e r e n e n la adicin d e n u e v a s s u b u n i d a d e s
A travs d e e n z i m a s m o d i f i c a d o r a s (codificadas p o r plsmidos) d e los
en la p a r e d c e l u l a r . T i e n e n u n e f e c t o b a c t e r i c i d a l e n t o . Se u t i l i z a n
a m i n o g l ucsi d os q u e los i n a c t i v a n .
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a irreversible a la s u b u -
por va p a r e n t e r a l ( i n t r a v e n o s a la v a n c o m i c i n a , e i n t r a m u s c u l a r e
i n t r a v e n o s a la t e i c o p l a n i n a ) . La t e i c o p l a n i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a
m u c h o ms larga y se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va i n t r a m u s c u l a r , s i e n d o su p r i n c i p a l u t i l i d a d las i n f e c c i o n e s crnicas p o r e s t a f i l o c o c o s
In dicaciones
resistentes a m e t i c i l i n a ( p o r e j e m p l o , o s t e o m i e l i t i s crnicas) y e n
caso d e r e a c c i o n e s alrgicas p o r v a n c o m i c i n a , d a d o q u e n o se d a n
reacciones cruzadas.
Su espectro se l i m i t a a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y

a e s t a f i l o c o c o s. C a r e c e n d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o b i o s (MIR 0 5 - 0 6 ,
2 4 2 ; M I R 99-00F, 2 2 8 ) . Son d e eleccin ante i n f e c c i o n e s bacterimicas p o r g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e e n neutropnicos. A s o c i a d o s a
P - lactmicos, poseen sinergia b a c t e r i c i d a en el t r a t a m i e n t o d e e n d o c a r -
ditis estafiloccica, enteroccica o p o r Stre ptococcus
virid a ns.
Est m e d i a d a p o r e n z i m a s q u e r e e m p l a z a n el aminocido t e r m i n a l del
Son tambin tiles en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s graves d e vas u r i -
pptido o r i g i n a l d e l p e p t i d o g l u c a n o ( d o n d e se u n e el glucopptido) p o r
narias altas. A l c a n z a n buenos niveles en t o d o s los tejidos, e x c e p t o e n
una molcula d i f e r e n t e .
LCR y prstata. Entre los frmacos d i s p o n i b l e s , se prefiere la g e n t a m i c i n a p o r su b a jo coste; sin e m b a r g o , la t o b r a m i c i n a posee u n a a c t i v i d a d

l i g e r a m e n t e superior c o n t r a Pse u d o m o n as
In dicaciones
a eru gin osa.
La a m i k a c i n a es el q u e menos se i n a c t i v a p o r e n z i m a s bacterianas (MIR

0 0 - 0 1 , 2 2 2 ) y el d e m a y o r a c t i v i d a d antipseudomnica, p o r lo q u e se
Su espectro se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 6 ; M I R

08-09, 2 2 5 ) , p r i n c i p a l m e n t e e n t e r o c o c o s ,
c o c o s . Listeria
n o m yces
suele ser susceptible, as c o m o
d e b e reservar para infeccione s q u e p u e d a n estar causadas p o r grmenes multirresistentes (MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) . La e s t r e p t o m i c i n a es el frmaco
Acti -
de eleccin en el t r a t a m i e n t o d e la t u l a r e m i a , la peste, el m u e r m o y la
Es el frmaco d e eleccin e n i n f e c c i o n e s p o r
brucelosis, y es d e segunda lnea en el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s
y Clostridiu m .
estreptococos y estafilo-
e s t a f i l o c o c o s resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 1 ) , n e u m o c o c o s
resistentes o C oryn e b acteriu m
jeik eiu m ,
(Tabla 8).
as c o m o e n i n f e c c i o n es graves
en alrgicos a la p e n i c i l i n a .
AMINOGLUCSIDO
Por va o r a l , slo es til en el t r a t a m i e n t o de c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a

(MIR 9 8 - 9 9 , 140). En los hospitales, sobre t o d o en Estados U n i d o s , se
estn e n c o n t r a n d o c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e p o b l a c i o n e s d e E.
Reaccio nes a dversas
Amikacina
Tobramicina
La reaccin adversa ms caracterstica es el l l a m a d o c u a d r o del " h o m bre r o j o " ( e r i t r o d e r m i a d e cara y t e r c i o superior del t r o n c o ) q u e aparec e
liberacin d e h i s t a m i n a en respuesta a la administracin d e v a n c o m i c i na (no o c u r r e c o n la t e i c o p l a n i n a ) . O t r o s efectos son la o t o t o x i c i d a d y
la n e f r o t o x i c i d a d , q u e se p o t e n c i a c o n el uso c o n c o m i t a n t e d e a m i n o glucsid os u otros nefrotxicos.
12
Cocos grampositivos en combinacin
El ms nefrotxico
con p-lactmico o vancomicina
Estreptomicina
en relacin c o n la dosis y la r a p i d e z d e infusin y es el resultado d e la
TOXICIDAD
Bacilos gramnegativos
Gentamicina
fa eciu m
resistentes a la v a n c o m i c i n a .
INDICACIONES
Neomicina
Paromomidna
El mejor frente a
Myco b acterias
Pse u d o m o n as
atpicas
Similar a amikacina
Se puede usar en aerosol
Tuberculosis, tularemia, brucelosis
y peste
Solo tpico (infecciones cutneas,
descontaminacin intestinal (oral)
Mayor espectro que amoxicilina clavulnico en gramnegativos
Tabla 8. Aminogiocsidos
El ms ototxico
e r i t r o m i c i n a b l o q u e a el sistema del c i t o c r o m o P 4 5 0 a u m e n t a n d o los
Reacciones adversas
nivele s d e t e o f i l i n a , d i g o x i n a , c a r b a m a c e p i n a ,
estatinas y antihista -
mnicos, f a v o r e c i e n d o la t o x i c i d a d . La a z i t r o m i c i n a se a c u m u l a i n
N e f r o t o x i c i d a d ( 5 - 1 0 % ) (MIR 97-98F, 2 5 1 ) : lesin del tbulo p r o x i -
t r a c e l u l a r m e n t e , l o q u e p e r m i t e la administracin d e dosis nicas.
m a l y fracaso renal polirico h a b i t u a l m e n t e reversible. H a y m u c h o s
N o pasan la barrera hematoenceflica y son seguras en nios y e m -
cofactores q u e i n f l u y e n en la n e f r o t o x i c i d a d : edades extremas, des-
barazadas.
hidratacin y uso c o n c o m i t a n t e d e otros frmacos (cefalosporinas
de p r i m e r a generacin, A I N E , f u r o s e m i d a ) . Por t a n t o , hay q u e c o -
La t e l i t r o m i c i n a es ms activa frente a n e u m o c o c o ( i n c l u y e n d o cepas
rregir la dosis c o n arreglo a la funcin renal. La g e n t a m i c i n a es el
resistentes a macrlidos), estreptococos y estafilococos, p o r lo q u e se
frmaco ms nefrotxico del g r u p o .
ha p r o p u e s t o c o m o t r a t a m i e n t o de la neumona a d q u i r i d a en la c o m u -
O t o t o x i c i d a d ( 1 % ) : t a n t o a nivel a u d i t i v o c o m o vestibular, p u e d e
n i d a d sin c r i t e r i o de ingreso. Sin e m b a r g o , la p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d
ser irreversible. La es t r e p t o m i c i n a es el frmaco ms ototxico del
grave del frmaco ha o b l i g a d o a desaconsejar su uso c o m o t r a t a m i e n t o
grupo.
de p r i m e r a eleccin.
Bl o q u e o n e u r o m u sc u l a r : t a n t o presinptico c o m o
postsinptico,
por lo q u e estn c o n t r a i n d i c a d a s en pacientes c o n m iaste nia
gravis.
2.5. Macrlidos (eritromicina,

claritromicina, azitromicina)
y cetlidos (telitromicina)
Reacciones a dversas
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis d e p e n d i e n t e ( 5 0 % ) . La c l a r i t r o m i c i n a y la a z i t r o m i c i n a t i e n e n m e j o r t o lerancia digestiva q u e la e r i t r o m i c i n a (que, de h e c h o , en ocasiones se
e m p l e a c o m o procintico).
C o n la administracin i n t r a v e n o s a d e e r i t r o m i c i n a se p r o d u c e f l e b i tis. Entre las r e a c c i o n e s m e n o s f r e c u e n t e s , f i g u r a n la h e p a t o t o x i c i d a d
Meca n ism o de accin
(hepatitis colestsica) y la o t o t o x i c i d a d en a n c i a n o s . Se h a n d o c u m e n t a d o casos de hepatitis a g u d a grave tras la administracin d e t elitromicina.
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Son agentes bacteriostticos.
2.6. Lincosaminas (clindamicina)

Meca n ism o de resistencia
Produccin d e u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N
ribosmico, i n t e r f i -
r i e n d o en la unin del antibitico a su d i a n a .
Disminucin de la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco.

I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Es bacteriosttico en la m a y o r parte de los casos, pero b a c t e r i c i d a
In dicaciones
en algunos (estafilococos y algunas cepas de
El e s p e c t r o de a c c i n d e los m a c r l i d o s i n c l u y e c o c o s y b a c i l o s g r a m -
p o s i t i v o s , b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s no entricos ( c u b r i e n d o p o r t a n t o
H ae m o p hilus,
C a m pylo b acter,
t o i n t r a c e l u l a r (Myco plasm a
{T o x o plasm a,
Pn e u m ocystis
grmenes de c r e c i m i e n -
Le gio n ella),
y C hla m ydia),
Bacteroid es).
micobacterias, protozoos
Produccin de u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N ribosmico.
jiroveci).
C o n s t i t u y e n una opcin de t r a t a m i e n t o en las neumonas atpicas (en
In dicaciones
las q u e hay i m p l i c a d o s c o n gran f r e c u e n c i a grmenes de v i d a i n t r a c e lular) e i n f e c c i o n e s p o r Le gio n ella

Myco plasm a,
Barto n ella
h e nselae,
(MIR 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ) ,
Urea plasm a
C a m pylo b acter,
y Rh o d ococcus
e q ui.
N o son tiles en el t r a t a m i e n t o d e la neumona neumoccica , ya q u e

la tasa d e resistencia del S. p n e u m o niae
Se p u e d e a d m i n i s t r a r t a n t o p o r va
venosa
como
intramuscular.
La c l i n d a m i c i n a es a c t i v a f r e n t e a g r a n n m e r o d e g r a m p o s i t i v o s
en nuestro m e d i o supera el
(estreptococo, n e u m o c o c o y estafilococo). A m p l i o espectro de ac-
3 0 % . Pueden e m p l e a r s e en la f a r i n g i t i s estreptoccica, as c o m o e n
t i v i d a d contra anaerobios estrictos g r a m p o s i t i v o s y gramnegativos
i n f e c c i o n e s de la piel y partes blandas causadas por e s t r e p t o c o c o del
( a u n q u e p r e s e n t a n r e s i s t e n c i a al m e n o s d e l 2 0 % d e las c e p a s d e
g r u p o A en alrgicos a p e n i c i l i n a . La a z i t r o m i c i n a es ms activa frente
Bacteroid es
a C hla m ydia
y H ae m o p hilus.
a c t i v o f r e n t e a H elico b acter
fra gilis).
La c l a r i t r o m i c i n a es el antibitico ms
pylori.
C i e r t a s c e p a s d e T o x o plasm a
gon dii
y Plasm o diu m
falcip aru m
son
s e n s i b l e s . N o p o s e e a c t i v i d a d f r e n t e a b a c i l o s entricos g r a m n e g a Se a b s o r b e n b i e n p o r va o r a l y se e l i m i n a n p o r va b i l i a r (por e l l o
t i v o s f a c u l t a t i v o s . Es u n a g e n t e a l t e r n a t i v o m u y til en
es p r e c i s o d i s m i n u i r la dosis e n caso d e i n s u f i c i e n c i a heptica). La
p o r a n a e r o b i o s o p o r g r a m p o s i t i v o s e n alrgicos a B - l a c t m ic o s .
infecciones
13

a
El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas, q u e p u e d e n
ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo d e una autntica colitis pseudom e m b r a n o s a en menos del 5 % d e los pacientes (MIR 98-99, 1 4 0 ) .
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina,

doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 30s del r i b o s o m a . Bacteriostticos.
I n h i b e n la sntesis p r o t e i c a , unindose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Son bacteriostticos y m u y lipoflicos, p o r l o q u e
Disminucin d e la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco d e b i d o a u n a
pasan m u y b i e n la barrera hematoenceflica.
b o m b a d e evacuacin activa, c o d i f i c a d a p o r plsmidos.
In dicaciones
Inactivacin del frmaco p o r la acetiltransferasa d e c l o r a n f e n i c o l .
A m p l i o e s p e c t r o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s . Son el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la b r u c e l o s i s
(aso-
c i a d o a e s t r e p t o m i c i n a o r i f a m p i c i n a ) , la t u l a r e m i a , el clera, las
In dicaciones
i n f e c c i o n e s p o r e s p i r o q u e t a s ( b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , la r i c k e t t s i o s i s , la
f i e b r e Q , las i n f e c c i o n e s p o r C hla m ydia
cutnea p o r Myco b acteriu m
y la infeccin g r a n u l o m a t o s a
m arin u m .
Poseen u n e s p e c t r o m u y a m p l i o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s , a e r o b i o s y a n a e r o b i o s y t o d o t i p o d e grmenes ntracelulares.
En p a c i e n t e s alrgicos a p e n i c i l i n a , se p u e d e n u t i l i z a r en el t r a t a -
El c l o r a n f e n i c o l es p o c o a c t i v o f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s y e n t e r o c o c o s ,
m i e n t o d e la l e p t o s p i r o s i s , la sfilis ( p r i m a r i a y s e c u n d a r i a , n o en
y nada frente a
la t e r c i a r i a ) , la a c t i n o m i c o s i s y las i n f e c c i o n e s cutneas y d e p a r -
Pse u d o m o n as.
tes b l a n d a s p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Son tiles e n e n f e r m e d a d e s d e

Est i n d i c a d o en la f i e b r e t i f o i d e a (es el frmaco ms e f i c a z
para
transmisin sexual (uretritis n o g o n o c c i c a ) y e n el a c n .
e v i t a r las r e c i d i v a s y el e s t a d i o d e p o r t a d o r crnico asintomtico) y

la peste, y es til en el t r a t a m i e n t o d e la b r u c e l o s i s y d e la m e n i n g i t i s
Se ha c o m e r c i a l i z a d o
n e u m o c c i c a y m e n i n g o c c i ca e n alrgicos a p e n i c i l i n a , e n t r e o t r o s .
c o n las t e t r a c i c l i n a s , p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a d e las g l i c i l c i c l i n a s
N o o b s t a n t e a t o d o l o a n t e r i o r n o es d e e l e c c i n e n n i n g u n a i n f e c -
y d e n o m i n a d o t i g e c i c l i n a , q u e present a m a y o r e f i c a c i a y e s p e c t r o
cin en la a c t u a l i d a d d e b i d o a la p o t e n c i a l g r a v e d a d d e su t o x i c i d a d
d e a c c i n ( i n c l u y e n d o cepa s d e Sta p hylococcus
medular.
recientemente
u n antibitico
aure us
a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a )
relacionados
resistentes
(MIR
09-10,
1 1 6 ) . Sin e m b a r g o , es bacteriosttica c o m o las t e t r a c i c l i n a s y n o

c u b r e Pse u d o m o n as
aeru gin osa.
a anaerobios.
Causan dos t i p o s d e supresin d e la mdula sea:
Reaccio nes a dversas
Tiene m u y buena actividad frente
P a n c i t o p e n i a , dosis d e p e n d i e n t e , reversible.
A n e m i a aplsica, idiosincrsica e irreversible (1/25-40.000 t r a t amientos).
Estn c o n t r a i n d i c a d a s en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal a v a n z a d a, e x c e p t o

la d o x i c i c l i n a . Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos
En p r e m a t u r o s y lactantes p u e d e c a u s a r u n "sndrome g r i s " r e l a c i o -
gastrointestinales. Se altera su absorcin al t o m a r l o c o n las c o m i d a s
n a d o c o n la dosis, d e b i d o a la i n c a p a c i d a d para m e t a b o l i z a r el fr-
y c o n d e t e r m i n a d o s frmacos (hierro y anticidos). Pueden p r o v o c a r
m a c o (po r i n m a d u r e z heptica y renal d e l recin n a c i d o ) , c a r a c t e r i -
reacciones cutneas fototxicas.
z a d o p o r c i a n o s i s , distrs r e s p i r a t o r i o , hipotensin y m u e r t e . P u e de
causar h e m o l i s i s e n p a c i e n t e s c o n dficit d e glucosa-6-fosfato deshi-
Estn c o n t r a i n d i c a d a s e n los nios p o r q u e p r o v o c a n manchas
drogenasa.
nentes en los dientes. Son teratognicas. Se han descrito casos d e h e -
perma-
p a t o t o x i c i d a d grave, p r i n c i p a l m e n t e en e m b a r a z a d a s . La m i n o c i c l i n a
Se ha d e s c r i t o tambin el d e s a r r o l l o d e neuritis ptica. El t i a n f e n ic o l
p u e d e p r o v o c a r vrtigo en a p r o x i m a d a m e n t e en u n 7 0 % d e las m u -
no p r o d u c e a n e m i a aplsica y t i e n e m e n o r t o x i c i d a d en general. Estn
jeres q u e r e c i b e n el frmaco (es la nica t e t r a c i c l i n a q u e atraviesa la
c o n t r a i n d i c a d o s a m b o s en e m b a r a z o , lactancia, i n s u f i c i e n c i a heptica
barrera hematoenceflica). Pueden p r o v o c a r hipertensin intracraneal
y alteraciones hematolgicas.
benigna.
14
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,

sulfadiacina, sulfametoxazol)
y trimetoprim
r r u b i n a e n los sitios de unin d e las protenas. Estn c o n t r a i n d i c a d a s

en recin nacido s y en el ltimo mes d e e m b a r a z o .
2.10. Quinolonas

Clasificacin
Las su l f a m i d as i n h i b e n c o m p e t i t i v a m e n t e las enzimas i m p l i c a d as e n dos
etapas d e la biosntesis del cido flico ( i n h i b i e n d o as el m e t a b o l i s m o
P r i m e r a g e n e r a c i n : cido nalidxico, cido pipemdico.
bacteriano). Pueden ser bacteriostticos o bactericidas (en combinacin).

El t r i m et o p r i m es u n i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o d e la d i h i d r o f o l a t o reductasa.
Se g u n d a g e n e r a c i n : n o r f l o x a c i n o , c i p r o f l o x a c i n o , o f l o x a c i n o .
El c o t r i m o x a z o l es t r i m et o p r i m ms su l f a m et o x a z o l , bactericida.
T ercer a generacin: levofloxacino.
C u a r t a g e n e r ac i n : m o x i f l o x a c i n o , c l i n a f l o x a c i n o , g a t i f l o x a c i n o .
Produccin d e dianas no r e c o n o c i d a s p o r los frmacos para e l u d i r el

Inhibicin d e la a c t i v i d a d d e u n a d e las s u b u n i d a d e s ( s u b u n i d a d A ) d e
b l o q u e o metablico.
la girasa d e A D N . Bactericidas.
In dicaciones
En combinacin p u e d e n ser b a c t e r i c i d as c o n t r a bacterias g r a m n e g a t i vas anaerobias facultativa s y estafilococos . Poseen a c t i v i d a d discreta

frente a algunos estreptococo s y carecen d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o -
M u t a c i o n e s e n la girasa d e A D N d i a n a .
Disminucin d e la acumulacin i n t r a c e l u l a r del frmaco.
bios. Las s u l f a m i d as aisladas rara v e z se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e

i n f e c c i o n e s bacterianas, a u n q u e f i g u r a n c o m o frmaco d e eleccin e n
el t r a t a m i e n t o d e la lepra ( d a p so n a) , N o c a r d i a , t o x o p l a s m o s i s (su l f a d ia-
In dicaciones
c i n a , e n este caso c o m b i n a d a c o n p i r i m e t a m i n a ) .
La combinacin d e su l f a d o x i n a y p i r i m e t a m i n a (Fansidar) es eficaz
frente a cepas d e Plas m o diu m
Son antibiticos d e m u y a m p l i o espectro. El c i d o n ali d x ic o y el c i d o
resistentes a c l o r o q u i n a . El
p i p e m d ic o son q u i n o l o n a s d e p r i m e r a generacin, slo tiles e n i n f e c -
t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o x a z o l (c o t r i m o x a z o l ) , d e a m p l i o espectro, est
ciones urinarias. T i e n e n e x c e l e n t e a c t i v i d a d c o n t r a la mayora d e los
i n d i c a d o e n i n f e c c i o n e s urinarias n o c o m p l i c a d a s causadas p o r entero-
g r a m n e g a t i v o s . C i p r o f l o x a c i n o es el nico antibitico p o t e n c i a l m e n t e
falcip aru m
c o c o s , y e n el t r a t a m i e n t o d e otitis m e d i a .
til p o r va oral f r e n t e a Pse u d o m o n as
( a u n q u e m u c h a s d e las cepas
son resistentes). Son m u y activos frente a grmenes intracelulares c o m o

Es d e p r i m e r a eleccin en el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s d e la infeccin p o r
Pn e u m ocystis
jiroveci;
p u e d e utilizars e en i n f e c c i o n es de vas areas
superiores e n las q u e se sospecha infeccin p o r H . influ e n z a e,

lla catarrh alis
Rick ettsla,
C hla m ydia,
Myco plas m a
o Le gio n ella,
y frente a m u c h a s m-
cobacterias. Las q u i n o l o n a s d e tercera generacin (l evo f l o x ac i n o) y las
Mora x e-
de cuarta ( m o x i f l o x ac i n o) son m u y activas frente a grmenes g r a m p o -
y e n i n f e c c i o n e s gonoccicas. Tiene u n a a c t i v i d a d m u y
sitivos, i n c l u i d a s cepas resistentes de n e u m o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Las
b u e n a frente a 5. a ure us
frente a Pse u d o m o n as
sensible a m e t i c i l i n a . C a r e c e n d e a c t i v i d a d
a eru gin osa,
enterococo o
Bacteroid es.
de cuarta generacin son las nicas activas frente a los a n a e r o b i o s (MIR

09-10, 1 1 9 ; M I R 98-99F, 1 2 1 ) . Figuran entre los frmacos d e eleccin
para el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s urinarias c o m p l i c a d a s , o r q u i e p i d i d i m i t i s , prostatitis, gastroenteritis b a c t e r i a n a, la f i e b r e entrica u o s -
Reacciones adversas
t e o m i e l i t i s . Son el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la f i e b r e t i f o i d e a ( a u n q u e
cerca d e l 5 0 % d e las cepas d e Sal m o n ella
n o n - typ hi
en nuestro m e d i o
p u e d e n ser resistentes). Todas las q u i n o l o n a s t i e n e n efecto postantibi
R e a c c i o n e s alr g icas: desde exantemas hasta sndrome d e Stevens-
t i c o d u r a n t e 1-6 horas.
Johnson y necrlisis epidrmica txica; tambin reacciones d e f o t o sensibilidad.
H i p e r p o t a s e m i a : e n dosis altas, el t r i m e t o p r i m i n h i b e la secrecin
Reacciones adversas
renal d e p o t a s i o .
C o m p l i c a c i o n es
hem atol gicas: agranulocitosis (sobre t o d o e n p a -
cientes c o n V I H ) , a n e m i a hemoltica (en caso d e dficit de glucosa-6-
Las reacciones ms frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
fosfato deshidrogenasa), a n e m i a megaloblstica y t r o m b o c i t o p e n i a .
sobre el sistema n e r v i o s o centra l c o m o i n s o m n i o e i n e s t a b i l i d a d . Es-
I n s u f ic i e n c i a
r e n a l : precipitacin d e cristales e n el tbulo, p r i n c i -
tn c o n t r a i n d i c a d o s en menores d e 18 aos y en e m b a r a z a d a s p o r q u e
p a l m e n t e c o n las s u l f a m i d as d e accin p r o l o n g a d a (su l f a d iaci n a).
lesionan los cartlagos de las a r t i c u l a c i o n e s e n d e s a r r o l l o .
Ic t e r i c i a y k e r n ic t e r u s e n n e o n a t os, p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la b i l i -
t e n d i n i t i s y roturas tendinosas.
Producen
15

a
2.12. Metronidazol
Interacciones farmacolgicas
Los anticidos de a l u m i n i o , m a g n e s i o y c a l c i o y las sales de h i e r r o
i m p i d e n su absorcin. La administracin de d d l ( d i d a n osi n a) c o n j u n t a -
m e n t e tambin i m p i d e su absorcin. Los A I N E f a v o r e c e n la aparicin

de c o n v u l s i o n e s , as c o m o el f o sc a r n e t .
G e n e r a i n t r a c e l u l a r m e n t e p r o d u c t o s metablicos i n t e r m e d i o s reactivos
(grupo nitro) q u e daan el A D N . Es b a c t e r i c i d a .
2.11. Rifampicina
In dicaciones
Su espectro se l i m i t a a bacterias y p r o t o z o o s anaerobios o microaerfilos

{Clostridiu m ,
jeju ni,
Inhibe la polimerasa de A R N
d e p e n d i e n t e de A D N . Es un antibitico
bactericida.
i n c l u y e n d o C. difficile,
H elico b acter
m oe b a
histolytica).
pylori,
Bacteroid es
Trich o m o n as
va gin alis,
fra gilis,
Ciardia
C a m pylo b acter
la m blia,
Enta -
Es u n o de los frmacos de eleccin en el t r a t a m i e n t o
de abscesos en los q u e se sospecha la existencia de bacterias anaerobias

(abscesos p u l m o n a r e s , cerebrales, i n t r a a b d o m i n a l e s ). Si adems existe
sospecha de patgenos facultativos o aerobios, se d e b e utilizar c o n otros
a n t i m i c r o b i a n o s . Es tambin u n o de los frmacos de eleccin para el trat a m i e n t o de la vaginosis bacteriana y la c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a . Est

i n d i c a d o en acn roscea. Atraviesa m u y bie n la barrera h e m a t o e n c e -
M u t a c i o n e s de la p o l i m e r a s a de A R N . Es u n antibitico q u e i n d u c e a
flica, por lo q u e p u e d e emplearse para infecciones intracerebrales por
resistencia rpidamente por este m e c a n i s m o .
anaerobios. Presenta m e t a b o l i s m o b i l i a r c o n recirculacin enteroheptica, por lo q u e en pacientes c o n diarrea asociada a C. difficile
e leo o
i n t o l e r a n c i a oral se p u e d e administra r por va parenteral, a l c a n z a n d o
In dicaciones
c o n c e n t r a c i o n e s i n t r a l u m i n a l e s adecuadas en el t u b o digestivo.
La r i f a m p i c i n a p o s e e un a m p l i o e s p e c t r o : c o c o s g r a m p o s i t i v o s (sien -
Reacciones adversas
do m u y activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (mening o c o c o y g o n o c o c o ) , y b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s n o entricos. Es m u y

a c t i v a f r e n t e a Le gio n ella,
(menos
Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, i n c l u -
Rick ettsia
y e n d o un desagradable sabor metlico. Se han d e s c r i t o casos d e glositis
Se u t i l i z a s i e m p r e c o m b i n a d a c o n otros frmacos
y estomatitis. Puede aparecer neuropata perifrica y, en casos d e i n -
Clostridiu m
difficile,
micobacterias
d e l 4 % d e resistencia p r i m a r i a a r i f a m p i c i n a ) , C hla m ydia,

o Rh o d ococcus.
para el t r a t a m i e n t o sinrgico d e i n f e c c i o n e s graves p o r

cus a ure us
Sta p hylococ -
resistente a m e t i c i l i n a , neumona p o r Le gio n ella,
tubercu-
losis y otras m i c o b a c t e r i o s i s , b r u c e l o s i s u o s t e o m i e l i t i s . Se
emplea
s u f i c i e n c i a heptica, c o n v u l s i o n e s y encefalopata. Est c o n t r a i n d i c a d o

en el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , la lactancia y la i n s u f i c i e n c i a hep a t o c e l u l a r grave.
en la q u i m i o p r o f i l a x i s en personas c o n riesgo de m e n i n g i t i s m e n i n goccica.
Reaccio nes adversas
C o n la ingestin d e a l c o h o l p r o v o c a el d e n o m i n a d o efecto d i s u l f i r a m
o Antabs. A d m i n i s t r a d o j u n t o c o n la c l o r o q u i n a , p r o d u c e distonas
P u e d e p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d ( h e p a t i t i s e n el 1 % d e los t r a t a -
agudas.
mientos), cuya i n c i d e n c i a aumenta en combinacin con isoniacida

( 3 - 6 % ) . R e a c c i o n e s d e base i n m u n i t a r i a ( 2 0 % ) : sntomas g r i p a l e s ,
f i e b r e , h e m o l i s i s , t r o m b o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l (nefriti s i n t e r s t i c i a l inmuno-alrgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . M o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i nales y e x a n t e m a s cutneos. T i e d e c o l o r n a r a n j a las
secreciones
corporales.
2.13. Estreptograminas. Linezolid.

Lipopptidos (daptomicina)
Estreptograminas
La ri f a m p ici n a acta c o m o u n potente i n d u c t o r enzimtico del sistema

del c i t o c r o m o P450, por lo q u e d i s m i n u y e los niveles de los frmacos
La q u i n u p risti n a - d a l f o p risti n a es la m e z c l a de una e s t r e p t o g r a m i na del
metabolizados por d i c h o sistema, c o m o los anticonceptivo s orales y a l -
g r u p o B y otra del g r u p o A, q u e actan as de f o r m a sinrgica i n h i b i e n -
gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 2 6 0 ; MIR 98-99F, 2 4 3 ) .
d o la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Su p r i n c i p a l u t i l i d a d son las infec-
16
ciones p o r Enterococcus
fa eciu m
resistentes a v a n c o m i c i n a (an p o c o
frecuentes e n nuestro m e d i o ) ; sin e m b a r g o , n o sirve frente al E.
fa ecalis.
Su espectro se l i m i t a a c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Las artralgias y mialgias
d e sndrome serotoninrgico al ser a d m i n i s t r a d o d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n a l g u n o s a n t i d e p r e s i v o s ( i n h i b i d o r e s d e la recaptaci n

de serotonina).
son su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o .
Line z olid
Lipopptidos (daptomicina)
La d a p t o m i c i n a es u n antibitico rpidamente b a c t e r i c i d a q u e acta
El l i n e z o l i d es u n a o x a z o l i d i n o n a q u e i n t e r f i e r e c o n la f o r m a c i n
f o r m a n d o c a n a l e s e n la m e m b r a n a d e los m i c r o o r g a n i s m o s g r a m p o -
d e l c o m p l e j o d e i n i c i a c i n d e la sntesis d e protenas e n el r i b o s o -
sitivos (para l o c u a l r e q u i e r e d e la p r e s e n c i a d e Iones c a l c i o e n el
m a . Su e s p e c t r o se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , a c t u a n d o c o m o
m e d i o ) , q u e i n d u c e n su despolarizacin y el b l o q u e o d e la sntesis
bacteriosttica f r e n t e a e n t e r o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s y b a c t e r i c i d a
d e cidos n u c l e i c o s y protenas. Est i n d i c a d a e n el t r a t a m i e n t o d e
f r e n t e a n e u m o c o c o y e s t r e p t o c o c o s . M u y e f i c a z e n el t r a t a m i e n t o
b a c t e r i e m i a s y e n d o c a r d i t i s p o r Sta p hylococcus
d e i n f e c c i o n e s d e p i e l y partes b l a n d a s , as c o m o e n la n e u m o n a
cos c o a g u l a s a n e g a t i v o s resistentes a m e t i c i l i n a , as c o m o p o r En-
( t a n t o c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va
o r a l o p a r e n t e r a l . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s f i g u r a la a p a r i c i n d e
t r o m b o c i t o p e n i a y neuropata ptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r r e v e r s i b l e )
c o n t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s . Se h a n d e s c r i t o casos d e a c i d o s i s
lctica e n a s o c i a c i n c o n los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
anlogos d e nuclesidos ( d i d a n o s i n a , e m t r i c i t a b i n a , etc.), as c o m o
terococcus
fa eciu m
aure us
y estafiloco-
(MIR 09-10, 116). Carece d e actividad frente a
g r a m n e g a t i v o s o a n a e r o b i o s . N o se d e b e e m p l e a r e n el t r a t a m i e n t o
d e i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , y a q u e el s u r f a c t a n t e p u l m o n a r i n h i b e
su a c t i v i d a d b a c t e r i c i d a . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s t a n slo destaca
el riesgo d e t o x i c i d a d m u s c u l a r , q u e o b l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras
deCPK.
17
E n f e r m e d a d es infecciosas
03.
FIEBRE Y FIEBRE
DE ORIGEN DESCONOCIDO
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
No es un tema sobre
el que hayan aparecido
muchas preguntas en el examen.
Sin embargo, su lectura puede
ayudar a tener una dea
general sobre el paciente
con fiebre prolongada
o de origen desconocido,
especialmente sobre
qu entidades suelen
presentarse as,
y qu procedimientos
diagnsticos deben llevarse
a cabo.
pj~|
La f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) se c a r a c t e r i z a p o r u n a t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 38,3 C d u r a n t e ms d e
tres semanas, y c u y o diagnstico n o se p u e d e e s t a b l e c e r, a c t u a l m e n t e , tras tres das d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o
tres visitas a m b u l a t o r i a s ( f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o clsica).
QT|
A d e m s , segn e l c o n t e x t o , e x i s t e n f o r m a s d e FOD a s o c i a d a s al neutropnico, n o s o c o m i a l e s y a s o c i a d a s a l

p a c i e n t e c o n infeccin p o r V I H .
|"3~|
C l s i c a m e n t e , las e ti ol og a s h a b i t u a l e s d e FOD h a n s i d o las i n f e c c i o n e s ( c o m o
la t u b e r c u l o s i s ) ; s i n
e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , las n e o p l a s i a s y las e n f e r m e d a d e s i n m u n t a r i a s s o n c a d a v e z etiologas m s f r e c u e n t e s . En e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r e l V I H c o n FOD, s i e m p r e habr q u e s o s p e c h a r
infeccin p o r
micobacterias.
D e b e tenerse en cuenta que la temperatura, c o m o otras constantes biolgicas, presenta oscilaciones circadianas en
los diferentes momentos del da, siendo mxima en el p e r i o d o vespertino, c u a n d o puede ascender hasta casi un grado
respecto a otros m o m e n t o s del da. Se define c o m o fiebre la temperatura mayor de 3 8 C , en tanto que por febrcula
ser la temperatura que oscila entre 3 7 y 3 8 C . D e b e diferenciarse la f i e b r e de la h i p e r t e r m i a , e n la q u e la t e m p e ratura a u m e n t a p o r e n c i m a del nivel r e g u l a d o r del hipotlamo por una alteracin directa del m i s m o .
3.1. Fisiopatologa de la fiebre

La acci n d e d e t e r m i n a d a s sustancias d e n o m i n a d a s pirgenos (virus, bacterias, e n d o t o x i n a s , i n m u n o c o m p l e j o s
o linfocinas) p r o d u c e la liberacin d e los d e n o m i n a d o s pirgenos endgenos, q u e son protenas p r o d u c i d a s por
los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , m o n o c i t o s y clulas del sistema m o n o n u c l e a r fagoctico. Entre los p r i n c i p a l e s pirgenos
exgenos se e n c u e n t r a la e n d o t o x i n a , presente en la m e m b r a n a d e las bacterias g r a m n e g a t i v a s; entre los endgenos, destaca la IL-1, el f a c t o r de necrosis t u m o r a l (TNF-a y TNF-B), el nterfern-a y la IL-6. Estos pirgenos
endgenos p r o d u c e n activacin del c e n t r o t e r m o r r e g u l a d o r hipotalmico por m e d i o d e sustancias tales c o m o el
AMP-cclico, las prostaglandina s o la s e r o t o n i n a .
3.2. Fiebre de origen desconocido

La fiebre de o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) fue d e f i n i d a c o m o aquel proceso q u e cursa c o n una t e m p e r a t u r a s u p e r i or
a 3 8 , 3 C o b j e t i v a d a en varias ocasiones, c o n u n a duracin m a y o r d e tres semanas, y c u y o diagnstico n o ha
sido p o s i b l e despus de una semana d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o . Sin e m b a r g o , los c a m b i o s e n el aspecto etiolgico,
diagnstico y las nuevas p e c u l i a r i d a d e s d e a l g u n os grupos d e pacientes han p e r m i t i d o establecer en los ltimos
aos una nueva clasificacin (MIR 9 9 - 0 1 , 117). sta i n c l u y e :
F O D clsica : se c o r r e s p o n d e c o n la definicin, per o establece c o m o c r i t e r i o la ausencia d e diagnstico tras

tres das d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o tres visitas e n consultas externas.
MIR 99-00, 117

MIR 97-98, 253
18
F O D n osoco m ial: acontece en un paciente hospitalizado q u e no presentaba infeccin o incubacin de la misma

al ingreso. Tambin son necesarios tres das para establecer el diagnstico c o m o tal. Las infecciones asociadas a
catter, la colitis por Clostridiu m
difficile
y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
F O D a s o c i a d a a n e u t r o p e n i a : el p a c i e n t e d e b e presentar m e n o s
de 5 0 0 neutrfilos/pl y n o c o n o c e r s e la etiologa tras tres das d e
e s t u d i o . Las i n f e c c i o n e s p o r C a n did a
y Asp ergillus
Diagnstico
son f r e c u e n t es
en este g r u p o .
En p r i n c i p i o d e b e n e x c l u i r s e c a u s a s c o m u n e s d e f i e b r e , c o m o i n -
F O D a s o c i a d a a la i n f ecc i n p or V I H : la duracin d e la f i e b r e d e b e
fecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o fle-
p r o l o n g a r s e ms d e c u a t r o semanas. Las causas ms frecuentes en
bitis.
este g r u p o son las i n f e c c i o n e s p o r m i c o b a c t e r i a s , C M V ,
Leish m a nia
y las neoplasias.
RECUERDA
En g e n e r a l , los g r a n u l o m a s s o n u n t i p o d e respuesta i n f l a m a t o r i a t i s u l a r
frente a microorganismos intracelulares.
Etiologa
Tambin d e b e tenerse en c u e n t a q u e , en la mayora de los casos d e

fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o , se trata d e e n f e r m e d a d e s c o m u n e s , p e ro
In f ecci o n es
c o n presentaciones atpicas.
H a s i d o la causa h a b i t u a l d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o hasta la
a c t u a l i d a d ( 2 5 - 3 5 % d e los casos, segn las series), si b i e n su f r e c u e n c i a
e m p i e z a a igualarse a la de las neoplasias.
El diagnstico d e b e basarse en u n a b u e n a historia clnica, c o n a n a m nesis sobre exposicin a e n f e r m o s infecciosos, a n i m a l e s , uso d e m e d i c a m e n t o s , viajes y m e d i o d e t r a b a j o .
Entre las enfermedades q u e p u e d e n cursar c o m o f i e b r e d e o r i g e n desc o n o c i d o en este g r u p o se e n c u e n t r a n la t u b e r c u l o s i s , q u e es la causa
Se realiza exploracin fsica c o m p l e t a , fijndonos en la p o s i b l e exis-
infecciosa d e F O D ms f r e c u e n t e en el a n c i a n o , f i e b r e t i f o i d e a , b r u c e -
t e n c i a d e estigmas cutneos d e e n d o c a r d i t i s bacteriana, adenopatas o
losis (estas tres e n f e r m e d a d es s i e m p r e hay q u e tenerlas m u y presentes
h e p a t o m e g a l i a (en este caso, habra q u e realizar biopsia), masas a b d o -
en Espaa), e n d o c a r d i t i s bacteriana, supuracin d e la va b i l i a r , hgado
m i n a l e s o soplos cardacos ( e n d o c a r d i t i s ).
o rion, abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o leishmaniasis.

C o m o pruebas c o m p l e m e n t a r i a s , adems d e las analticas c o n v e n c i o nales, d e b e n t o m a r se c u l t i v o s , i n c l u y e n d o h e m o c u l t i v o s . Los hemoc u l t i v o s p u e d e n ser la c l a v e en el diagnstico d e la fiebr e d e o r i g e n
N e o p l asi as
d e s c o n o c i d o y d e b e n tomarse, si es p o s i b l e , en ausencia d e t r a t a m i e n t o
RECUERDA
La f i e b r e p u e d e ser la p r i m e r a
manifestacin d e u n a n e o p l a s i a .
En la mayora d e las series, son
antibitico p r e v i o .
la segunda causa d e F O D , a u n q u e constituyen u n g r u p o i m -
O t r o s mtodos d e estudio son la serologa para e n f e r m e d a d e s
portante en la poblacin a n c i a -
ciosas, p r u e b a d e t u b e r c u l i n a , pruebas inmunolgicas y tcnicas d e
na. La causa ms frecuente son
i m a g e n c o m o la ecografa, radiografas o TC.
infec-
los tumores hematolgicos (leucemia y linfoma). D e n t r o de los tumores

slidos, el ms frecuente es el cncer de c o l o n . Otras son el hipernefroma ,
Si sigue sin d i a g n o s t i c a r s e despus d e estos pasos p r e v i o s , se a c o n s e j a
h e p a t o c a r c i n o m a , tumores gastrointestinales, c a r c i n o m a de o v a r i o dise-
la realizacin d e b i o p s i a s , s i e n d o p r e f e r i b l e a q u e l rgano q u e p a r e z -
m i n a d o o m i x o m a auricular (MIR 97-98, 2 5 3 ) .
ca ms a f e c t a d o . Para su localizacin, p u e d e ser til la realizacin d e

u n a gammagrafa d e l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n ln-111 o, c o m o tcnica
d e introduccin ms r e c i e n t e , la tomografa p o r emisin d e p o s i t r o n e s
C o n j u n t ivo p a t as y v a s c u l i t i s
(PET) c o n g l u c o s a m a r c a d a c o n 18-flor-desoxiglucosa ( F D C ) .
La mayora d e las series las sitan en tercera posicin c o m o causa
En ausencia d e f o c a l i d a d infecciosa, las biopsias ms rentables son la
d e F O D . Entre ellas, destacan la arteritis d e clulas gigantes (causa
heptica y d e mdula sea. Causas d e g r a n u l o m a t o s i s heptica son la
ms f r e c u e n t e d e F O D s e c u n d a r i a a conjuntivopata en a n c i a n o ) y
infeccin p o r Myco b acteriu m
tu b erculosis
la e n f e r m e d a d d e Still del a d u l t o , q u e d e b e sospecharse en p a c i e n t es
C o x iella,
Rick ettsla,
jvenes.
Sal m o n ella,
m a p allid u m ,
Listeria,
N ocardia,
T o x o plas m a,
(la ms frecuente),
Barto n ella,
Yersinia,
h o n g o s , Fasciola
Brucella,
Tre p o n e -
Leish m a nia,
entre otros.
Miscel n ea
D e b e tenerse en c u e n t a q u e , c o m o la mayora d e los c u a d r o s d e F O D

son d e causa infecciosa, adems del e s t u d i o anatomopatolgico de la
Otras causas d e F O D son la fiebr e p o r m e d i c a m e n t o s , t r o m b o e m b o l i s -
muestra d e b i o p s i a , d e b e realizarse e s t u d i o microbiolgico d e la m i s -
m o p u l m o n a r de repeticin, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal (an en
m a . C o m o regla general, c u a n t o ms t i e m p o pase sin obtenerse u n
ausencia d e sntomas digestivos en ocasiones), f i e b r e f a c t i c i a , h e p a t i -
diagnstico (ms d e seis meses), menos p r o b a b l e es el o r i g e n i n f e c -
tis g r a n u l o m a t o s a idioptica, e n f e r m e d a d d e W h i p p l e y otras descritas
c i o s o y m e j o r es el pronstico a largo p l a z o . En caso d e sospecha d e
ms r e c i e n t e m e n t e , c o m o la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a D, la fiebr e m e -
fiebre d e o r i g e n t u m o r a l , p u e d e ensayarse u n t r a t a m i e n t o emprico c o n
diterrnea f a m i l i a r y la e n f e r m e d a d d e K i k u c h i .
indometacina o naproxeno.
19
04.
BACTERIEMIAS Y SEPSIS.
INFECCIN NOSOCOMIAL
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
En este tema, lo ms
importante es tener claros
los conceptos de sepsis,
las principales etiologas
microbiolgicas y los aspectos
generales del tratamiento.
Respecto a la infeccin
nosocomial, es suficiente con
tener una dea general de
cules son las ms habituales
y sus principales etiologas
microbiolgicas.
La sepsis c o n s t i t u y e u n a respuesta i n f l a m a t o r i a sistmica e n e l c o n t e x t o d e u n a infeccin o b a c t e r i e m i a . Por
[~T~]
e l l o , e n t o d o p a c i e n t e i n f e c t a d o , adems d e la t e m p e r a t u r a , se d e b e v a l o r a r si e x i s t e t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a
y la c i f r a d e l e u c o c i t o s .
En l o s p a c i e n t e s spticos, la p r e s e n c i a d e f r a c a s o h e m o d i n m i c o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a sepsis g r a v e , y e l
[2]
f r a c a s o multiorgnico, el d e s a r r o l l o d e u n sh ock
A l g u n a s b a c t e r i a s c o m o e l 5. a ure us
[~3~|
sptico.
p u e d e n d e s a r r o l l a r u n c u a d r o d e sh ock ,
sin p r o d u c i r bacteriemia, p o r
m e d i a c i n d e u n a t o x i n a a p a r t i r d e u n a infeccin l o c a l .
A u n q u e c l s i c a m e n t e las b a c t e r i e m i a s , e s p e c i a l m e n t e
[4]
las a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d , h a n s i d o p o r gr-
m e n e s g r a m n e g a t i v o s , c a d a v e z es ms f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a m p o s i t i v o s , s o b r e t o d o e n e l m b i t o
hospitalario.
fifi
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis se f u n d a m e n t a e n : 1) la utilizacin d e a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o e s p e c t r o c o n
c o b e r t u r a p a r a grmenes g r a m n e g a t i v o s y g r a m p o s i t i v o s , i n c l u i d o s l o s meticiln-resistentes, si nos e n c o n t r a m o s e n e l mbito h o s p i t a l a r i o ; y 2) m e d i d a s d e s o p o r t e h e m o d i n m i c o , y a sean e x p a n s o r e s d e v o l u m e n o
frmacos inotrpicos.
Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s s u e l e n ser s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , d e h e r i d a quirrgica, n e u m o -
[5]
nas o b a c t e r i e m i a s , estas ltimas e n relacin c o n catteres o d i s p o s i t i v o s e n d o v a s c u l a r e s .
4.1. Bacteriemia y sepsis

Definiciones
Desde principios de los aos noventa, se han establecido y consensuado unas definicione s q u e es preciso c o n o c e r.
B a c t e r i e m i a . Se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e b a c t e r i a s v i a b l e s e n s a n g r e . Se p u e d e a p l i c a r i g u a l m e n t e a la
p r e s e n c i a d e o t r o s m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i r u s , h o n g o s o parsitos ( v i r e m i a , f u n g e m i a o p a r a s i t e m i a ) .
S n d r o m e d e r es p u est a i n f l a m a t o r i a sistmica (SRIS). Respuesta i n f l a m a t o r i a d e s e n c a d e n a d a p o r diversos
procesos ( b a c t e r i e m i a , p a n c r e a t i t i s a g u d a , p o l i t r a u m a t i s m o . . . ) . Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e dos o ms

de los siguientes datos: t e m p e r a t u r a m a y o r d e 3 8 C o m e n o r d e 3 6 C ; f r e c u e n c i a cardaca (FC) m a y o r d e
9 0 latidos/minuto; f r e c u e n c i a respiratoria (FR) m a y o r d e 2 0 r e s p i r a c i o n e s / m i n u t o o presin p a r c i a l d e C 0
( p C 0 ) m e n o r d e 3 2 m m H g ; r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 1 2 . 0 0 0 , m e n o r de 4 . 0 0 0 / p l , o c o n ms d e l
2
1 0 % de formas inmaduras.
Se psis. SRIS d e s e n c a d e n a d o p o r u n p r o c e s o i n f e c c i o s o , y a sea d e n a t u r a l e z a b a c t e r i a na u o c a s i o n a d o p o r
o t r o m i c r o o r g a n i s m o (MIR 09-10 , 2 3 2 ) .
Se psis g rave. Sepsis a s o c i a da a disfuncin d e algn rgano, hipotensin (TAS < 9 0 m m H g , T A M < 70 m m H g
o descenso > 4 0 m m H g d e la TAS basal) q u e r e m o n t a c o n la infusin d e v o l u m e n , o hipoperfusin tisular
Preguntas
- M I R 09-10, 232
(MIR 02-03, 8 0 ) .
Shock sp tico. Sepsis grave en la q u e , a pesar de un c o r r e c t o a p o r t e d e f l u i d o s , persiste la hipotensin y la hi-
- M I R 08-09,124
poperfusin perifrica, r e q u i r i e n d o t r a t a m i e n t o c o n inotrpicos y/o vasopresores, y adems existe disfuncin
multiorgnica.
M I R 0 3
- <
4
1 1 5
- M I R02-03, 38, 78, 8 0
M I R 01-02, 2 5 7
M I R 99-00, 137
- M I R 98-99, 110
M I R 98-99F, 2 5 6
U .
MIR 9 7 9 8 3 83
20
ACUERDA
c
..
sepsis g r a v e se a s o c i a a f r a c a s o h e m o d i n m i c o y e l sh ock
u-
sptico a f r a c a s o multiorgnico.
t x i c o . As l l a m a d o p o r q u e n o suele h a b e r b a c t e r i e m i a ,
d e s a r r o l l a r s e u n sndrome d e distrs r e s p i r a t o r i o a g u d o , c a r a c t e r i -
s i n o e f e c t o d e u n a t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o " s n d r o -
z a d o p o r la aparicin d e i n f i l t r a d o s a l v e o l a r e s b i l a t e r a l e s , h i p o x e -
m e d e l shock
mia (cociente p 0 / F 0
Shock
txico estafiloccico" , m e d i a d o p o r la t o x i n a TSST-
1 d e l Sta p hylococcus
< 2 0 0 ) y u n a presin c a p i l a r p u l m o n a r < 18
h a b i t u a l m e n t e en relacin c o n la
m m H g . Entre los d a t o s d e l a b o r a t o r i o d e s t a c a n la e l e v a c i n d e los
colonizacin de tampones intravaginales o infecciones respirato-
reactantes d e fase a g u d a (PCR y p r o c a l c i t o n i n a ) y, p a r t i c u l a r m e n t e ,
rias o d e partes b l a n d a s . El c u a d r o est m e d i a d a p o r la a c c i n d e
la p r e s e n c i a d e h i p e r l a c t a c i d e m i a (> 4 m m o l / l ) e n relacin c o n la
a ure us,
superantgenos q u e d e s e n c a d e n a n
la liberacin
descontrolada
hipoperfusin t i s u l a r , q u e c o n s t i t u y e u n m a r c a d o r pronstico m u y
de c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s . Entre los c r i t e r i o s diagnsticos se
especfico c u y a e v o l u c i n p u e d e e m p l e a r s e c o m o gua d e la res-
e n c u e n t r a n : f i e b r e , e x a n t e m a c o n p o s t e r i o r d e s c a m a c i n (tpica-
puesta al t r a t a m i e n t o (Figura 4 ) .
m e n t e p a l m o - p l a n t a r ) , hipotensin y afeccin d e al m e n o s tres

sistemas orgnicos ( d i g e s t i v o , m u s c u l a r , m u c o s a s , r e n a l , heptic o , t r o m b o p e n i a o sistema n e r v i o s o ) , en a u s e n c i a d e o t r o d i a g nstico a l t e r n a t i v o . El t r a t a m i e n t o se basa e n la administracin
de antibiticos antiestafiloccicos (de u t i l i d a d c u e s t i o n a b l e en
esta e n t i d a d ) y, f u n d a m e n t a l m e n t e , m e d i d a s d e m a n t e n i m i e n t o
hemodinmico (MIR 02-03, 78).
Epidemiologa y etiologa
Si b i e n las bacterias gramnegativas ha n sido clsicamente los agentes
p r o d u c t o r e s de b a c t e r i e m i a y sepsis, en los ltimos aos se ha p r o d u c i d o u n a u m e n t o r e l a t i v o d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s. Especialmente,
la utilizacin cada vez ms f r e c u e n t e d e catteres endovasculare s representa el p r i n c i p a l factor d e riesgo para desarrollar b a c t e r i e m i a p o r
g r a m p o s i t i v o s , sobre t o d o p o r S. e pid ermidis
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 7 ) .
D e f o r m a general, los grmenes ms f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E.

coli, S. a ure us,
Stre ptococcus
p n e u m o nia e
Figura 4. Prpura meningoccica
Por lo q u e
y S. e pid er m idis.
se refiere al o r i g e n d e las b a c t e r i e m i a s , los focos ms frecuentes son

tracto u r i n a r i o , vas respiratorias, a b d o m e n , heridas quirrgicas y catteres ntravascuiares.
Diagnstico
Fisiopatologa
A n t e u n p a c i e n t e q u e presenta fiebre elevada, c o n o sin escalofros

acompaantes, hay q u e sospechar la presencia d e u n a b a c t e r i e m i a .
La sepsis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la respuesta d e l husp e d a n t e la liberacin d e c i e r t o s p r o d u c t o s d e los m i c r o o r g a n i s m o s
i n v a s i v o s ( e n d o t o x i n a , c i d o t e i c o i c o ) . Estas s u s t a n c i a s a c t i v a n a
los m e d i a d o r e s c e l u l a r e s
h u m o r a l e s (TNF-oi,
c u l t i v o s sin n e c e s i d a d d e esperar al p i c o f e b r i l .
(macrfagos, neutrfilos, clulas e n d o -
teliales), q u e liberan de f o r m a descontrolada diversos
RECUERDA
En las e n d o c a r d i t i s , la b a c t e r i e m i a es c o n t i n u a y p o d e m o s e x t r a e r h e m o -
mediadores
I L - 1 , IL-6, d e r i v a d o s d e l c i d o a r a q u i d n i c o ,
CM-CSF, xido ntrico...) r e s p o n s a b l e s d e l d a o e n d o t e l i a l y, f i n a l m e n t e , d e l f r a c a s o multiorgnico. Estas m i s m a s c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s s o n r e s p o n s a b l e s d e la a c t i v a c i n d e las vas d e la

c o a g u l a c i n y d e la inhibicin d e la fibrinlisis q u e c o n t r i b u y e n a
la lesin t i s u l a r .
El diagnstico d e la b a c t e r i e m i a se realiza m e d i a n t e la tcnica del hem o c u l t i v o . Se aconseja la extraccin d e dos o tres muestras d e sangre,
c o n u n i n t e r v a l o e n t re ellas d e 15 a 2 0 m i n u t o s , c o n l o q u e se tendrn
las mximas p o s i b i l i d a d e s d e c u l t i v a r u n g e r m e n q u e en esos m o m e n tos se e n c u e n t r a en la sangre (MIR 9 9 - 0 0 , 137). La sangre extrada se
c u l t i v a t a n t o en m e d i o a e r o b i o c o m o en m e d i o a n a e r o b i o . D e b e tenerse en c u e n t a , q u e en d e t e r m i n a d a s situaciones, p u e d e n existir b a c t e r i e mias q u e n o son recogidas p o r el h e m o c u l t i v o (falsos negativos) y otras
Clnica
situaciones en las q u e en el m e d i o d e c u l t i v o crecer u n g e r m e n q u e

no est en esos m o m e n t o s en la sangre del e n f e r m o (falsos positivos).
Es inespecfica. A l g u n o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f i e b r e c o n escalofros,
Los falsos n e g a t i v o s p u e d e n ser s e c u n d a r i o s a las s i g u i e n t e s s i t u a -
t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a ( q u e s u e l e c o n s t i t u i r u n a manifestacin p r e -
ciones:
c o z , en e s p e c i a l en las sepsis d e o r i g e n a b d o m i n a l ) , a l t e r a c i o n e s d e l
n i v e l d e c o n s c i e n c i a e hipotensin; o t r o s p u e d e n presentar u n a cl-
T r a t a m i e n t o antibitico p r e v i o . D i c h o antibitico p u e d e ser i n c a p a z

de detener la infeccin del p a c i e n t e , per o s evitar el c r e c i m i e n t o d e
n i c a ms l a r v a d a . En a l g u n o s casos, los p a c i e n t e s p r e s e n t a n lesiones
la b a c t e r ia en el m e d i o d e c u l t i v o . Por d i c h a razn, si es p o s i b l e ,
cutneas q u e p e r m i t e n s o s p e c h a r la etiologa: prpura o p e t e q u i a s
d e b e n tomarse los h e m o c u l t i v o s sin m e d i a r t r a t a m i e n t o antibitico.
p o r N eisseria
aeru gin osa
m e nin gitidis,
ectima gangrenoso
por
o e r i t r o d e r m i a g e n e r a l i z a d a p o r 5. aure us
En el 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n sepsis g r a v e o shock
Pse u d o m o n as
o 5.
pyo g e n es.
sptico p u e d e
Situaciones en las q u e el g e r m e n precisa m e d i o s d e c u l t i v o especficos (Brucella,
tuberculosis,...).
Grmenes n o c u l t i v a b l e s : sfilis.
21
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Los falsos p o s i t i v o s s o n c o n o c i d o s tambin c o n el n o m b r e d e " c o n -
de g r a v e d a d . Est c o n t r a i n d i c a d a e n presencia d e h e m o r r a g i a activa
t a m i n a c i o n e s " . O c u r r e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e la contaminacin d e
o e l e v a d o riesgo hemorrgico.
la sangre d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o d e la extraccin d e la m i s m a
o e n su m a n e j o . H a b i t u a l m e n t e , esta sangre se c o n t a m i n a c o n grmenes q u e a p a r e c e n e n c o n d i c i o n e s h a b i t u a l e s c o m o c o l o n i z a d o r e s
de la p i e l (estafilococo s c o a g u l a s a n e g a t i v o s y c o r i n e b a c t e r i a s ) . D e b e
tenerse e n c u e n t a q u e la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o coagulas a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o n o s i e m p r e se t r a d u c e c o m o contaminacin,
RECUERDA
N o c o n f u n d i r el u s o d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s a d o sis fisiolgicas e n el shock
sptico c o n la utilizacin d e e s f e r o i d e s e n
dosis e l e v a d a s c o n f i n a l i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , q u e estn f o r m a l m e n t e
contraindicados.
s i n o q u e e n o c a s i o n e s es c o n s e c u e n c i a d e u n a b a c t e r i e m i a real. Se
d e b e c o n s i d e r a r q u e u n 5. e pid ermidis
es c a u s a n t e real d e la b a c t e r i e -
m i a c u a n d o c r e c e e n t o d o s los h e m o c u l t i v o s extrados d e l p a c i e n t e .
Si el c r e c i m i e n t o o c u r r e e n u n o s o l o d e los h e m o c u l t i v o s , h a y q u e
c o n s i d e r a r , e n p r i n c i p i o , q u e se trata d e u n a contaminaci n ( M I R 03-
4.2. La infeccin nosocomial
0 4 , 1 1 5 ) . En c u a l q u i e r caso, n o d e b e despreciarse la p r e s e n c i a d e u n
e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o , ya q u e la b a c t e r i e m i a p o r d i c h o g e r m e n o c a s i o n a u n a m o r t a l i d a d s i m i l a r a la d e 5.
a ure us.
C u a l q u i e r a i s l a m i e n t o d e u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a u n q u e sea
e n u n nico h e m o c u l t i v o , d e b e ser c o n s i d e r a d o c o m o clnicamente

relevante.
Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la

p e r m a n e n c i a en el hospital, es decir, ni existan ni se estaban i n c u b a n d o
en el m o m e n t o del ingreso. Desde un p u n t o de vista prctico se c o n s i d eran c o m o tales aqullas q u e se manifiestan desde las 4 8 horas despus del
ingreso y las q u e se presentan despus del alta hasta diez das despus,
si su c o n t a g i o o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria.
Tratamiento
La p r e v a l e n c i a actual d e la infeccin n o s o c o m i a l se sita e n t o r n o al

8 % ( M I R 0 2 - 0 3 , 38). Las causas ms frecuentes s o n , d e m a y o r a m e n o r ,
las i n f e c c i o n e s urinarias, la infeccin d e la herida quirrgica, la b a c t e -
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis y el shock
sptico persigue tres o b j e t i v o s :
r i e m i a y la neumona.
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o . Es p r e c i s o instaurar rpidamente u n
t r a t a m i e n t o antibitico emprico, q u e a su v e z depender d e las
c o n d i c i o n e s d e l husped (inmunosupresin, patologas previas),
d e la sospecha d e l f o c o d e infeccin, e t c . Son pautas antibiticas empricas i n i c i a l e s a d e c u a d a s la utilizacin d e c e f a l o s p o r i n a s
RECUERDA
En el t r a t a m i e n t o d e la n e u m o n a n o s o c o m i a l se d e b e n i n c l u i r antibitic o s f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s resistentes a la m e t i c i l i n a .
d e tercera generacin ( c e f o t a x i m a o c e f t a z i d i m a ) , ms u n a m i n o glucsido o u n carbapenmico, a f i n d e c u b r i r a d e c u a d a m e n t e la

infeccin p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s . Si se sospecha q u e el o r i g e n
p u e d e ser u n d i s p o s i t i v o i n t r a v a s c u l a r , u t i l i z a r e m o s v a n c o m i c i n a
o d a p t o m i c i n a (para c u b r i r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ) y, si se sospecha
u n a etiologa a b d o m i n a l , m e t r o n i d a z o l (para c u b r i r a n a e r o b i o s ) .
Se ha d e m o s t r a d o q u e el retraso e n el I n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a n t i bitico c o n s t i t u y e la m e d i d a q u e i n f l u y e ms n e g a t i v a m e n t e en la
s u p e r v i v e n c i a d e la sepsis ( M IR 0 8 - 0 9 , 1 2 4 ) .
nosocomiales. Se han i d e n t i f i c a d o varios factores de riesgo para el

desarrollo d e este t i p o de infecciones: la duracin d e l sondaje u r i n a rio, el sexo f e m e n i n o , el c u i d a d o i n a d e c u a d o d e la sonda y la falta d e
antibioterapia sistmica. El agente ms frecuente es E. coli.
La infeccin d e la herida quirrgica representa d e l 2 5 % al 3 0 % d e
las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s ; son factores d e riesgo para desarrollarla: el t i p o d e ciruga ( l i m p i a , sucia...), la duracin d e la inter-
S o p o r t e r es p i r a t o r i o y h e m o d i n m i c o . C o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r
vencin, las enfermedades asociadas y la ciruga d e urgencias. El
una a d e c u a d a perfusin tisular y r i t m o d e diuresis es preciso s u -
agente etiolgico ms f r e c u e n t e es 5. aure us
ministrar u n a f l u i d o t e r a p i a a d e c u a d a (coloides o cristaloides) y, e n
Los catteres y dispositivos endovasculares estn i m p l i c a d o s hasta
m u c h o s casos, la utilizacin d e drogas vasoactivas c o m o d o p a m i n a ,
en el 5 0 % d e las b a c t e r i e m i a s n o s o c o m i a l e s . Los m i c r o o r g a n i s m o s
( M I R 97-98, 165).
d o b u t a m i n a o n o r a d r e n a l i n a (MIR 9 8 - 9 9 , 110).
ms f r e c u e n t e m e n t e asociados a este t i p o de i n f e c c i o n e s son los es-
Bl o q u e a r los m e d i a d o r es d e l a r es p u est a i n f l a m a t o r i a y las t o x i n as
t a f i l o c o c o s coagulasa negativos, las c a n d i d a s , el 5. aure us
m i c r o b i a n a s ( a c t u a l m e n t e, la mayora d e estas terapias se e n c u e n -
gramnegativos (MIR 01-02, 257).
y algunos
tran e n experimentacin). A u n q u e las dosis elevadas d e c o r t i c o i d e s
La neumona es responsable d e l 1 5 - 2 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o -
no h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a , estudios recientes s u -
c o m i a l e s y c o n s t i t u y e la infeccin n o s o c o m i a l d e m a y o r m o r t a l i d a d
gieren q u e e n m u c h o s pacientes c o n sepsis existe u n a i n s u f i c i e n c i a
( 5 0 % ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados e n U C I (sobre
s u p r a r r e n a l , al m e n o s p a r c i a l , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n m i n e -
t o d o , los ntubados), los a n c i a n o s , los q u e t i e n e n disminucin d e l
r a l c o r t i c o i d e s y dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s beneficiara a estos
n i v e l d e c o n s c i e n c i a , los portadore s d e sonda nasogstrica y los q u e
pacientes. I g u a l m e n t e , la utilizacin d e la protena C a c t i v a d a (drot e c o g i n a ) p a r e c e d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d en los pacientes c o n sepsis grave y shock
22
La infeccin urinaria supone entre el 3 5 - 4 5 % d e todas las infecciones
sptico c o n mayores p u n t u a c i o n e s e n las escalas
r e c i b e n t r a t a m i e n t o c o n anticidos. Los grmenes ms frecuentes

son Pse u d o m o n as
niae y
a eru gin osa,
Entero b acter.
Sta p hylococcus
a ure us,
S.
pneumo -
Casos clnicos representativos
Una mujer de 54 aos sufri, durante una transfusin de sangre, un cuadro de fiebre
y escalofros que evolucion rpidamente a hipotensin refractaria, falleciendo unas
horas despus. A las 24 horas se recibi un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Seale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
Las especies de Pseudomonas

no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto,
excepcionales contaminantes bacterianos de productos flemticos.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmico puede deberse a causas no infecciosas.
Se denomina shock sptico refractario al que dura ms de una hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores.
Los grmenes gramnegativos son la causa ms frecuente de septicemia grave.
En el sndrome de distrs respiratorio agudo, la presin capilar pulmonar es menor
de 18 mmHg.
ada de escalofros y obnubilacin. A su llegada el paciente se encuentra hipotenso (TA 88/56 mmHg), taquicrdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal
perfundido. Analticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina,
12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, C O T 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad
de protrombina del 3 0 % . Cul de las siguientes afirmaciones considera FALSA?
1)
2)
3)
4)
Se deben extraer cultivos microbiologa antes de la administracin de antibioterapia de amplio espectro.

En el paciente descrito puede ser til la administracin de protena C activada
(drotecogin a).
La hemodinmica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardaco y una
disminucin de las resistencias vasculares perifricas.
La reposicin de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una
presin arterial media superior a 65 mmHg, una presin venosa central entre 8 y
12 cm H 0 , y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora.
La administracin de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en
la supervivencia de los pacientes con shock sptico.
2
MIR 02-03, 80; RC: 1
5)
Varn de 59 aos, sometido a una intervencin neuroquirrgica hace 3 semanas, que

es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 C ) , acompa-
RC: 2
23
05.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema muy importante,
ya que casi todos las aos hay
pregunta. Los subtemas menos
preguntados son la patogenia
y el diagnstico; el resto
(etiologa, clnica, tratamiento,
profilaxis) son preguntados
con parecida frecuencia.
5. a ure us
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e .
5. a ure us
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s a g u d a .
S. a ure us
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s u s u a r i o s a d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l ( U D V P ) .
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o virid a ns
5. e pid er m idis
S. b ovis
s o n los grmenes ms f r e c u e n t e s d e la e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a .
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s protsica p r e c o z .
se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a n e o p l a s i a d e c o l o n . El c r e c i m i e n t o d e 5. b ovis
en h e m o c u l t i v o s justifica
la realizacin d e c o l o n o s c o p i a .
["2~|
Las e m b o l i a s s o n m u y f r e c u e n t e s . Se p u e d e n c o m p l i c a r c o n i n f a r t o , h e m o r r a g i a o a b s c e s o e n c u a l q u i e r rgan o . Los i n f a r t o s , h e m o r r a g i a s o abscesos d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l d a n clnica m u y e v i d e n t e , p o r l o q u e se

d e s c r i b e n c o n f r e c u e n c i a e n el c u r s o d e la e n d o c a r d i t i s . Estas patologas e n u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o ,
o c o n u n soplo de insuficiencia valvular, d e b e n hacer sospechar endocarditis.
En p a c i e n t e s U D V P , la v l v u l a a f e c t a d a c o n ms f r e c u e n c i a es la tricspide; e n este c a s o , las e m b o l i a s sp-
[3]
ticas se c o m p l i c a n c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s ( c o n f r e c u e n c i a c a v i t a d o s ) .
En u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , lesiones cutneas t i p o h e m o r r a g i a s s u b u n g u e a l e s e n a s t i l l a o los n o d u l o s
["4]
d e O s l e r h a y q u e p l a n t e a r s e la p o s i b i l i d a d d e e n d o c a r d i t i s .
QjJ
El diagnstico d e e n d o c a r d i t i s se basa e n los c r i t e r i o s d e D u r a c k , c u y o s c r i t e r i o s m a y o r e s se r e l a c i o n a n c o n

la p r e s e n c i a d e h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s y h a l l a z g o s ecocardiogrficos. Para el diagnstico d e e n d o c a r d i t i s , e l
e c o c a r d i o g r a m a transesofgico es m u c h o ms s e n s i b l e q u e el transtorcico.
["5"]
["7"]
H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s N O d e s c a r t a n e n d o c a r d i t i s . E c o c a r d i o g r a m a n o r m a l N O descarta e n d o c a r d i t i s .
N o se d e b e o l v i d a r el antibitico bsico d e c a d a g e r m e n : 5. a ure us
aure us
resistente a m e t i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; S. e pid er m idis
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a > c l o x a c i l i n a ; 5.
- > v a n c o m i c i n a ; estreptococos sensibles a p e n i c i -
lina - > p e n i c i l i n a / a m p i c i l i n a ; estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; Enterococcus

n i c i l i n a - a m p i c i l i n a c o n g e n t a m i c i n a ; Enterococcus
sensible a p e -
resistente p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ;
g r u p o H A C E K - c e f t r i a x o n a .
5.1. Etiologa
A u n q u e v i r t u a l m e n t e c u a l q u i e r g e r m e n p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , s o n los e s t a f i l o c o c o s , los e s t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s los responsables d e la mayora d e los casos. D e s d e los aos o c h e n t a han a u m e n t a d o
las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r los p r i m e r o s y, e n la a c t u a l i d a d , St a p h ylococc us
f r e c u e n t e . St a p h ylococc us
e pid er m idis
a u r e us
s u p o n e la etiologa ms
es el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n la e n d o c a r d i t i s protsica p r e c o z ( p e r i o d o
q u e i n c l u y e e l p r i m e r ao t r a n s c u r r i d o desde la ciruga) ( M I R 0 2 - 0 3 , 8 8 ) . En p a c i e n t e s usuario s d e drogas p o r va

T)
p a r e n t e r a l ( U D V P ) e l g e r m e n ms f r e c u e n t e es 5.
Preguntas
-MIR 07-08, 26, 251
a u r e us.
MIR 06-07, 128, 144
M I R 05-06, 121
RECUERDA
5. e pid er m idis
es la etiologa ms f r e c u e n t e a l o l a r g o d e l p r i m e r a o tras la ciruga.
M I R 04-05, 4 7
M I R 02-03, 8 8
MIR 01-02, 44, 1 3 0
M I R 00-01F, 5 3 , 54
M I R 99-00, 8 7
M I R 98-99F
M I R 97-98,
24
116
22
. . ,
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viri d a ns
los c o m p o n e n t e s d e l g r u p o Stre p t ococcus

256
s e
s o n la c a u s a m a s f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a ; d e n t r o d e e l l o s ,
a n gin osus
(antes m illeri)
p r e s e n t a n ms t e n d e n c i a a f o r m a r absce-
" - La e n d o c a r d i t i s p o r 5. fjow's (en t o r n o al 6 % d e los casos) a f e c t a f u n d a m e n t a l m e n t e a a n c i a n o s
y , e n ms d e l 3 0 % d e las o c a s i o n e s se a s o c i a a u n c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o a d e n o m a v e l l o s o o c u l t o s ; p o r
este m o t i v o , se suele r e c o m e n d a r la realizacin d e u n a c o l o n o s c o p i a en estos p a c i e n t e s .
c u e n t e d e e m b o l i s m o sistmico c u y a presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( c o m o el sndrome

antifosfolpido p r i m a r i o o el lupus e r i t e m a t o s o sistmico). Su sustrato
Los e n t e r o c o c o s representan del 5 al 1 0 % d e todas las e n d o c a r d i t i s
histolgico consiste en la presencia d e u n t r o m b o estril a d h e r i d o al
y afectan f u n d a m e n t a l m e n t e a varones anciano s tras m a n i p u l a c i o n e s
e n d o c a r d i o v a l v u l a r , f o r m a d o p o r acmulos de f i b r i n a y plaquetas c o n
gastrointestinales o g e n i t o u r i n a r i a s . Los bacilos g r a m n e g a t i v o s
a l t o p o t e n c i a l embolgeno (MIR 07-08 , 2 5 1 ) .
p o c o frecuentes c o m o agentes d e e n d o c a r d i t i s ; Pse u d o m o n as
son
Serra d a
son responsables d e algunos casos en pacientes usuarios de drogas por

va parenteral ( U D V P ) .
5.2. Patogenia
RECUERDA
Los e n t e r o c o c o s s o n la c a u s a ms f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s tras m a n i pulaciones gastrointestinales o genitourinarias.
En el d e s a r r o l l o d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa, actan los siguientes

m e c a n i s m o s (Figura 5):
Presencia de dao endocrdico, b i e n en f o r m a d e valvulopata p r e -
Los grmenes integrados en el g r u p o H A C EK (H ae m o p hilus

flu e n z ae,
H ae m o p hilus
mco mita ns,

kin gae)
a p hro p hilus,
C ardio b acteriu m
h o m inis,
A g gre g a tb act er
Eik e n ella
via, h a b i t u a l m e n t e reumtica, b i e n lesin directa d e un m i c r o o r g a -
p arain -
n i s m o sobre u n e n d o c a r d i o p r e v i a m e n t e n o daado.
actin o m ycete y
corro d ens
Kin g ella
son causa d e e n d o c a r d i t i s infecciosa c o n h e m o c u l t i v o nega-
t i v o , ya q u e precisan m e d i o s d e c u l t i v o e n r i q u e c i d o s e incubacin
A g r e g a d o f i b r i n o p l a q u e t a r i o d e p o s i t a d o sobre el e n d o c a r d i o daad o . Este agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o es el lugar d e anclaje d e los

m i c r o o r g a n i s m o s c u a n d o se desarrolla u n a b a c t e r i e m i a .
p r o l o n g a d a . Suelen tener u n curso s u b a g u d o y p r o d u c i r grandes vege-
Invasin b a c t e r i a n a del agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o endocrdico en
taciones, q u e p u e d e n dar lugar a fenmenos emblicos a distancia e
el curso d e u n a b a c t e r i e m i a . La c a p a c i d a d d e invasin n o es igual
i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva .
en t o d o s los grmenes, es m a y o r en los c o c o s p o r la presencia d e

sustancias adherentes en su cpsula; p o r este m o t i v o , los bacilos
g r a m n e g a t i v o s n o son causantes frecuentes d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
RECUERDA
H ae m o p hilus
C o x iella
influ e n z ae
y Brucella
ciosa.
N O forma parte del g r u p o HACEK.
son grmenes p r o d u c t o r e s d e e n d o c a r d i t i s c o n
h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , suele n afectar a la vlvula artica y, c o n f r e -
Vegetaciones en la
vlvula artica
Vegetaciones
en la vlvula mitral
c u e n c i a , p r e c i s a n ciruga para su t r a t a m i e n t o (MI R 01 -02, 1 3 0 ) . O t r o s

grmenes i m p l i c a d o s en e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s
son: Barto n ella
negativos
(agente p r o d u c t o r d e la " f i e b r e d e las t r i n -
q uinta n a
c h e r a s " , en o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s , p a r t i c u l a r m e n t e
descrita en alcohlicos i n d i g e n t e s ) , Le gio n ella
(descrita d e f o r m a o c a -
sional c o m o causa d e e n d o c a r d i t i s protsica; h a b i t u a l m e n t e la i n f e c cin se a d q u i e r e d u r a n t e la ciruga), Tro p h ery m a
whip plei
de e n d o c a r d i t i s i n s i d i o sa a f e b r i l ) y los d e n o m i n a d o s
(causante
estreptococos
n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s , q u e r e q u i e r e n d e m e d i o s d e c u l t i v o especficos e n r i q u e c i d o s c o n c l o r h i d r a t o d e p i r i d o x a l para su i d e n t i f i cacin (Tabla 9).
C o x iella
b urnetii
Brucella
m ellite nsis
G r u p o HACEK ( g r a m n e g a t i v o s )
Le gio n ella
Barto n ella
p n e u m o p hila
y Barto n ella
q uinta n a
Tro p h ery m a
h e nselae
whip plei
C hla m yd o p hila
H o n g o s {C a n did a
psittaci
y
Asp ergillus)
Estreptococos n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s
interventicular
(A biotro p hiayGra n ulicatella)
d e cuerdas tendinosas
Figura 5. C o m p l i c a c i o n e s locales d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
Tabla 9. A g e n t e s i m p l i c a d o s e n la e n d o c a r d i t i s infecciosa
con hemocultivos negativos
Por otra parte, n o todas las cardiopatas f a c i l i t a n d e igual m a n e r a la

Los hongos son u n a rara causa d e e n d o c a r d i t i s (1 % d e los casos); suelen
produccin d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa . A q u e l l a s situaciones en las
presentarse en U D V P , pacientes c o n nutricin parenteral p r o l o n g a d a ,
q u e se p r o d u c e n insuficiencia s valvulares o c o m u n i c a c i o n e s entre c -
a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o espectro o dispositivos intravasculares.

d a albica ns
y C. p ara psilosis
C a n di-
maras d e presin elevada y baja ( c o m u n i c a c i o n e s
interventriculares)
c o n s t i t u y e n los agentes ms h a b i t u a l m e n t e
son situaciones ideales para la produccin d e e n d o c a r d i t i s , puesto q u e
i m p l i c a d o s . Es f r e c u e n t e q u e a d q u i e r a n u n a presentacin subaguda y
el r e f l u j o d e sangre desde la cmara d e alta presin hacia la d e baja
q u e o r i g i n e n grandes vegetaciones.
presin f a c i l i t a el depsito d e los grmenes sobre la cmara d e baja
Por ltimo, la e n d o c a r d i t i s trombtica n o bacteriana (tambin d e n o -
tica). Por t a n t o , situaciones tales c o m o las insuficiencias valvulares o
m i n a d a marntica o d e Libman-Sacks) c o n s t i t u y e u n a causa p o c o fre-
la comunicacin i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t i t u y e n cardiopatas d e e l e v a d o
presin (superficie a u r i c u l a r d e la vlvula m i t r al y v e n t r i c u l a r d e la ar-
25
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
riesgo d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a, mientra s q u e s i t u a c i o n es c o m o la es-
nente se o c a s i o n a n en el seno d e p r o c e d i m i e n t o s c o t i d i a n o s c o m o el
tenosis m i t r a l p u r a o la comunicacin i n t e r a u r i c u l a r son situaciones d e
c e p i l l a d o d e dientes).
m e n o r riesgo (MIR 9 9 - 0 0 , 8 7 ) . Adems d e las valvulopatas reumticas,

las valvulopatas degenerativas, las cardiopatas congnitas, el p r o l a p -
En c u a l q u i e r caso, d e b e sospecharse la presencia d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
so m i t r a l ( c u a n d o se asocia a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) y la miocardiopata
ciosa e n las siguientes s i t u a c i o n e s :
hipertrfica f a c i l i t a n la produccin d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , si b i e n
Paciente c o n f i e b r e sin f o c a l i d a d infecciosa aparente .
c o n s t i t u y e n situaciones de b a j o riesgo. El riesgo d e infeccin d e las prtesis valvulare s cardacas es mximo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses,
para d i s m i n u i r p o s t e r i o r m e n t e , y es s i m i l a r para d i s p o s i t i v o s mecnicos
RECUERDA
La a u s e n c i a d e s o p l o N O d e s c a r t a e n d o c a r d i t i s .
y bioprtesis.
Paciente f e b r i l c o n s o p l o cardaco.
Paciente c o n f i e b r e y fenmenos emblicos ( i n f a r t o , h e m o r r a g i a . . . )
5.3. Manifestaciones clnicas
o lesiones cutneas (estigmas perifricos cutneos d e e n d o c a r d i t i s ) .

A u n q u e el s o p l o suele ser el s i g n o ms caracterstico d e la e n d o c a r d i t i s ,
Segn la i n t e n s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas y su duracin, se
hay q u e tener e n c u e n t a q u e la presencia d e f i e b r e , p o r p r o d u c i r u n
suele h a b l a r d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a g u d a y s u b a g u d a . Las e n d o -
estado hiperdinmico en la circulacin sangunea, p u e d e dar lugar a la
c a r d i t i s agudas suelen a p a r e c e r c o m o c o n s e c u e n c i a
presencia d e s o p l o cardaco sin n e c e s i d a d d e q u e exista e n d o c a r d i t i s
de infecciones
p o r grmenes agresivos (el ms f r e c u e n t e es 5. a ure us),

necesariamente
no precisan
infecciosa.
d e la e x i s t e n c i a de u n a cardiopata o valvulopata
p r e v i a , son rpidamente d e s t r u c t i v a s y, sin t r a t a m i e n t o , m o r t a l e s e n

m e n o s d e seis semanas. Son las q u e p r o d u c e n e m b o l i a s spticas c o n
RECUERDA
En p a c i e n t e s U D V P , s o s p e c h a r e m o s e n d o c a r d i t i s e n caso d e f i e b r e sin
ms f r e c u e n c i a (Figura 6).
f o c o d e > 12 h o r a s d e e v o l u c i n o c o n afectacin g e n e r a l .
Absceso
cerebral
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
Tambin hay q u e r e c o r d a r q u e , e n ocasiones, el s o p l o cardaco p u e d e

n o existir ( c o m o o c u r r e en fases m u y precoces d e las e n d o c a r d i t i s b a c terianas sobre vlvulas p r e v i a m e n t e sanas, infeccin d e l e n d o c a r d i o
m u r a l , e n d o c a r d i t i s tricspide y e n d o c a r d i t i s en personas ancianas).
Hemorragias
/ \ \
hepticas ^ ^ ^ ^
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s cardacas d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a s on la
/ ^f^f
Infarto, absceso,
/(*"
glomerulonefritis ~ ^ _ / ^ a )
p r e s e n c i a d e b l o q u e o s cardacos y a r r i t m i a s (sobre t o d o , p r o v o c a d o s
^
J^ i
8L
Manchas de Roth,
^ hemorragias
conjuntivales
p o r abscesos septales), p e r i c a r d i t i s (a p a r t i r d e abscesos d e l a n i l l o

v a l v u l a r , q u e p u e d e n t e r m i n a r i n v a d i e n d o el e s p a c i o pericrdico)
i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n g e s t i v a d e instauracin a g u d a
(ocasionada
h a b i t u a l m e n t e p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r ) (MIR 0 1 - 0 2 , 4 4 ; M I R 0 0 0 1 F, 5 4 ) .
Nodulos de Osler
Petequias
/
/ x f /
/
/ /J
\^
Infarto, absceso
y aneurisma
micnico
psnlnirns
Adems d e l s o p l o y la f i e b r e , el tercer c o m p o n e n t e h a b i t u a l d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa son los fenmenos emblicos, o c a s i o n a l m e n t e las

p r i m e r a s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la e n f e r m e d a d . Las vegetaciones
endocardticas d e ms d e 10 m m d e dimetro situadas sobre la v a l v a
\
Embolia
Isquemia
v i
C>
// ^^""o
a n t e r i o r d e la vlvula m i t r a l t i e n e n ms riesgo d e embolizacin. D i c h o s
Manchas
deJaneway
Hemorragias
subunguelaes
fenmenos emblicos p u e d e n o c u r r i r e n c u a l q u i e r rgano, p e r o c o n

ms f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n en el sistema n e r v i o s o central ( 6 0 % d e
los casos), e x c e p t o en los pacientes U D V P c o n e n d o c a r d i t i s tricspide
q u e presentan e m b o l i a s spticas en pulmn. Las lesiones d e Janeway
Figura 6. C o m p l i c a c i o n e s a distancia d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
(maculoppulas eritematosas e n p a l m a s y plantas) tambin son m a n i festaciones clnicas d e e m b o l i s m o s perifricos.
RECUERDA
Es m u y sugestiva d e e n d o c a r d i t i s la p r e s e n c i a d e f i e b r e sin f o c o y s o p l o
nuevo de insuficiencia valvular.
RECUERDA
En u n a e n d o c a r d i t i s artica, la p r e s e n c i a d e algn t i p o d e b l o q u e o c a r d a c o s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a b s c e s o e n el t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ,
y p r e c i s a e c o c a r d i o g r a m a transesofgico p a r a su diagnstico.
Las e n d o c a r d i t i s subagudas suelen estar causadas p o r grmenes m e nos d e s t r u c t i v o s ( f r e c u e n t e m e n t e estreptococos d e l g r u p o virid a ns),
que
asientan e n vlvulas c o n patologa p r e v i a y persisten d u r a n t e ms d e
La endocarditis se puede acompaar de fenmenos inmunolgicos (que
seis semanas; n o suelen e m b o l i z a r y, e n u n a minora d e ocasiones, se
no son patognomnicos): manchas de Roth en el f o n d o de o j o (lesiones
p u e d e recoger el a n t e c e d e n t e d e una manipulacin d e n t a r i a p r e v i a (se
hemorrgicas retinianas tambin asociadas a vasculitis y anemias), h e m o -
ha c o m p r o b a d o q u e la m a y o r parte d e las b a c t e r i e m i a s transitorias q u e
rragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los
p u e d e n o c a s i o n a r una e n d o n c a r d i t i s sobre una valvulopata p r e d i s p o -
dedos (MIR 06-07, 144), o hemorragias subconjuntivales. Otras manifesta-
26
d o n e s de base nmunolgica son la esplenomegalia y la glomerulonefrltls
da a un aminoglucsido, y en ocasiones p u e d e limitarse a tan slo dos
por depsito de i n m u n o c o m p l e j o s (con frecuencia se acompaa de hipo-
semanas; el fracaso en el c o n t r o l de la infeccin, a pesar del t r a t a m i e n t o
c o m p l e m e n t e m i a y presencia de factor reumatoide en suero), tpicas de las
antibitico c o r r e c t o , o b l i g a a realizar una reseccin valvular. El prons-
endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).
t i c o es b u e n o (no p o r q u e se d una m e n o r destruccin de la arquitectura

valvular, sino por afectarse las cmaras derechas p r e d o m i n a n t e m e n t e ) ,
c o n una tasa de m o r t a l i d a d baja (Figura 8).
RECUERDA
Los fenmenos e m b l i c o s son m u y f r e c u e n t e s en la e n d o c a r d i t i s y p u e d e n p r o v o c a r c u a d r o s clnicos c o n f u s o s .
5.4. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, la realizacin de h e m o c u l t i v o s o p r u e bas serolgicas para grmenes d e c u l t i v o d i f i c u l t o s o y en el e s t u d i o
ecocardiogrfico. A este r e s p e c t o, la va transesofgica presenta m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la transtorcica para la deteccin de v e g e t a c i o nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , y su realizacin, en u n p r i m e r m o m e n t o , p u e d e ser ms r e n t a b l e si existe u n a e l e v a d a sospecha
de e n d o c a r d i t i s ( M I K U b - U / , I z o ; M I K U5-Ub, \ [).
Figura 7. M a n c h a s d e J a n e w a y
t i a b o r d a j e trans-
torcico v i s u a l i z a m e j o r las e n d o c a r d i t i s d e localizacin tricuspdea.
La localizacin ms f r e c u e n t e de la e n d o c a r d i t i s infecciosa es la v l v u -
Para el diagnstico de las endocarditi s por C o x iella
la m i t r a l , seguida po r la artica y, en tercer lugar, la asociacin s i m u l -
p hila
tanea de e n d o c a r d i t i s m i t r a l y artica.
endocarditis por Le gio n ella
psittaci
y Barto n ella
q uinta n a
b urn etii,
C hla m yd o -
es til la serologa; el diagnstico de
sp p. requiere medios de c u l t i v o m u y especia-
les (BCYE). Los criterios m o d i f i c a d o s de D u k e , propuestos por D u r a c k y

En el p a c i e n t e U D V P la vlvula q u e se afecta ms f r e c u e n t e m e n t e es
colaboradores, son e m p l e a d o s para estratificar la p r o b a b i l i d a d diagnsti-
la tricspide, seguida d e las vlvulas i z q u i e r d a s (MIR 98-99F, 1 1 6 ) ; la
ca de endocarditi s (MIR 07-08, 2 6 ; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 10).
afectacin de la vlvula p u l m o n a r resulta e x c e p c i o n a l , d e b i d o a q u e

c o m u n i c a dos cmaras de bajas presiones.
1) H e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s :
a) Microorg. tpicos en al m e n o s dos hemocultivos separados:
-
S. virid a ns, S. b ovis, HACEK

Bacteremias p r i m a r i a s c o m u n i t a r i a s p o r S. aureus
Enterococcus
sp p.
b) H e m o c u l t i v o s p e r s i s t e n t e m e n t e p o s i t i v o s
CRITERIOS
MAYORES
c) Serologa positiva para C o x iella b u netii (antgenos de fase 1)

2) Hallazgos e n e c o c a r d i o g r a f i a :
a) Ecog rafia c o n
- Vegetacin o c h o r r o v a l v u l a r
-
Absces o
Nueva d e h i s c e n c i a e n prtesis v a l v u l a r
b) Nueva regurgitacin v a l v u l a r
3) Serologa positiva para C o x iella b urnetii
(antgenos de fase 1)
1) 0 D V P o cardiopata p r e d i s p o n e n t e
2) Fiebre m a y o r d e 38 C
3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores,
infartos spticos p u l m o n a r e s , aneurismas micticos,
CRITERIOS
MENORES
hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway

4) Fenmenos inmunolgicos: g l o m e r u l o n e f r i t i s , n o d u l o s d e
Osler, m a n c h a s d e Roth, f a c t o r r e u m a t o i d e
5) Ecocardiografi a sugestiva sin ser c r i t e r i o m a y o r
6) Hallazgos microbiolgicos ( c u l t i v o o serologa) sin ser
criterios m a y o r e s
1) Criterios patolgicos:
Figura 8. Embolias spticas p u l m o n a r e s en u n paciente c o n endocarditis infecciosa
Por afectar h a b i t u a l m e n t e a las cavidades cardacas derechas, el c u a d r o
C u l t i v o o histologa p o s i t i v o s en vegetacin, absceso
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
DEFINITIVA
clnico es menos grave desde un p u n t o de vista hemodinmico q u e el

resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenmenos emblicos
sistmicos, son tpicas las e m b o l i a s spticas p u l m o n a r e s q u e se puede n
c o m p l i c a r c o n el desarrollo de infiltrados cavitados (MIR
06-07 , 1 2 8 ;
MIR 04-05, 47). El t r a t a m i e n t o de la endocarditis tricspide por S.
a ure us
en el paciente U D V P consiste en la administracin de c l o x a c i l i n a asocia-
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
POSIBLE
intracardaco o m b o l o
2) Criterios clnicos:
-
Dos c r i t e r i o s m a y o r e s
Un c r i t e r i o m a y o r y tres m e n o r e s
Cinco c r i t e r i o s m e n o r e s
Hallazgos s u g e s t i v o s q u e n o c u m p l a n los c r i t e r i o s e x p u e s t o s
Tabla 10. Criterios modificados de Duke
27

a
D e b e considerarse la p o s i b i l i d a d de r e c a m b i o v a l v u l a r quirrgico e n
RECUERDA
Las b a c t e r i e m i a s p o r 5. virid a ns,
S. b ovis,
grmenes H A C E K , s u g i e r e n
e n d o c a r d i t i s . Las b a c t e r i e m i a s p o r Enterococcus
s p p ., S. a ure us
las siguientes situaciones:

I n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva p o r rotura o disfuncin v a l v u l a r .
en a u -
s e n c ia d e f o c o , tambin s u g i e r e n e n d o c a r d i t i s .
Infeccin n o c o n t r o l a d a c o n b a c t e r i e m i a persistente.
Forma protsica p r e c o z o p o r S.
a ure us.
Absceso miocrdico p e r i v a l v u l a r o b l o q u e o cardaco.

Etiologa por b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (excepto g r u p o HACEK),
5.5. Tratamiento
lla, C o x iella,
Bruce-
hongos y, e n g e n e r a l, c u a l q u i e r agente para el q u e n o
se d i s p o n g a d e u n t r a t a m i e n t o antibitico ptimo.
E m b o l i s m o s spticos recurrentes (dos o ms, e n especial si se asocian
La e n d o c a r d i t i s infecciosa precisa d e la administracin d e frmacos
a vegetaciones d e gran tamao y oscilantes e n la e c o c a r d i o g r a f i a ) .
bactericidas en dosis elevadas y d u r a n t e t i e m p o p r o l o n g a d o , ya q u e las

bacterias en las vegetaciones se e n c u e n t r a n rodeadas p o r f i b r i n a , c i r c u n s t a n c i a q u e las hace p o c o accesibles a los m e c a n i s m o s
defensivos
RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e indicacin quirrgica e n las e n d o c a r d i t i s i z -
del o r g a n i s m o y a la penetracin d e los antibiticos. La asociacin d e
q u i e r d a s es la i n s u f i c i e n c i a cardaca r e f r a c t a r i a al t r a t a m i e n t o , m i e n t r a s
las p e n i c i l i n a s c o n g e n t a m i c i n a es sinrgica c o n t r a c o c o s g r a m p o s i t i -
q u e e n las d e r e c h a s es la p e r s i s t e n c i a d e la infeccin a pesar d e l t r a t a m i e n t o antibitico.
vos, p o r l o q u e se suele usar esta asociacin en las e n d o c a r d i t i s p r o d u cidas p o r estos grmenes (en el caso d e las estafiloccicas se u t i l i z a u n a
p e n i c i l i n a resistente a p-lactamasas, c o m o la c l o x a c i l i n a o la m e t i c i l i na). Por regla g e n e r a l , el t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse de c u a t r o a seis
semanas, s u s p e n d i e n d o el aminoglucsido a la tercera semana. El tra-
RECUERDA
C o n la p r i m e r a e m b o l i a , se m a n t i e n e a c t i t u d e x p e c t a n t e .
t a m i e n t o d e las e n d o c a r d i t i s tricuspdeas n o c o m p l i c a d a s p o r 5. a ure us

p u e d e limitarse a dos semanas. En pacientes alrgicos a p-lactmicos se
aconseja la utilizacin de v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a .
Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r 5. a ure us
sensible a m e t i c i l i n a d e b e n
tratarse c o n c l o x a c i l i n a ms g e n t a m i c i n a ; para los resistentes a m e t i c i -
5.6. Profilaxis
lina, se u t i l i z a v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ( M I R 9899F, 2 5 6 ) . En el caso d e 5. e pid er m idis
(tpico en las e n d o c a r d i t i s prot-
Las i n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa han sido r e -
sicas precoces) a s u m i m o s d e entrada resistencia d e l m i c r o o r g a n i s m o a
visadas r e c i e n t e m e n t e , simplificndose las r e c o m e n d a c i o n e s
m e t i c i l i n a y, p o r e l l o , es d e eleccin la v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ,
hasta el ao 2 0 0 7 . As, slo deber administrars e e n los pacientes q u e
a los q u e p u e d e asociarse la r i f a m p i c i n a p o r su papel sinrgico (MIR
presenten situaciones d e m u y a l t o riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n d o c a r -
98-99, 1 0 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 ) .
ditis, q u e i n c l u y e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s:
Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r estreptococos sensibles a la p e n i c i l i -
Episodio p r e v i o d e e n d o c a r d i t i s infecciosa.
na se tratan c o n p e n i c i l i n a G o a m p i c i l i n a , a la q u e se p u e d e asociar
Cardiopatas congnitas cianosantes c o m p l e j a s n o corregidas, c o n
vigentes
Portadores d e prtesis valvulares .
g e n t a m i c i n a . En el caso d e estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a , se
correccin p a r c i a l o reparadas m e d i a n t e la colocacin d e material
utilizar v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a .
protsico (en este ltimo caso, t a n slo d u r a n t e los seis p r i m e r o s

meses tras d i c h a intervencin).
Las endocarditis producidas por grmenes del g r u p o HACEK deben tratar-
Valvulopata d e l corazn t r a n s p l a n t a d o .
se c o n cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona). En caso d e alergia a p-lactmicos se puede utilizar una f l u o r o q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) .
A estos pacientes se les administrar p r o f i l a x i s e x c l u s i v a m e n t e si v a n a

ser s o m e t i d o s a algn p r o c e d i m i e n t o q u e i m p l i q u e perforacin o san-
Para los enterococos sensibles a p e n i c i l i n a (Enterococcus
faecalis),
se u t i -
g r a d o d e la m u c o s a oral (extraccin dentaria, colocacin d e u n i m -
liza a m p i c i l i n a asociada a g e n t a m i c i n a . Si el e n t e r o c o c o fuese resistente
plante, e n d o d o n c i a ) , manipulacin d e l t e j i d o p e r i a p i c a l o g i n g i v a l , o
a aminoglucsidos o existiera u n riesgo m u y elevado d e n e f r o t o x i c i d a d ,
b i o p s i a d e la m u c o s a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o.
se podra emplear u n a pauta basada en a m p i c i l i n a ms ceftriaxona.

La p a u t a d e e l e c c i n c o n s i s t e e n a m o x i c i l i n a e n dosi s nica (2 g)
En el caso d e e n d o c a r d i t i s p o r Brucella
s p p ., se aconseja t r a t a m i e n t o
p o r v a o r a l , e n t r e 3 0 y 6 0 m i n u t o s antes d e l p r o c e d i m i e n t o . Si
c o n d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l al m e n o s tres meses, c o n
la va o r a l n o est d i s p o n i b l e se p u e d e e m p l e a r a m p i c i l i n a o c e f -
asociacin d e e s t r e p t o m i c i n a d u r a n t e el p r i m e r mes. Para C o x iella
t r i a x o n a p o r va i n t r a m u s c u l a r o intravenosa.
b ur-
netii se u t i l i z a d o x i c i c l i n a c o n h i d r o x i c l o r o q u i n a d e f o r m a p r o l o n g a d a .
En p a c i e n t e s alrgicos a p-lactmicos p o d e m o s r e c u r r i r a la c l i n d a Las e n d o c a r d i t i s fngicas se tratan c o n u n a e q u i n o c a n d i n a asociada a
m i c i n a o u n macrlido ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i -
anfotericina B o voriconazol.
na), i g u a l m e n t e e n d o s i s n i c a .
RECUERDA
filaxis tras p r o c e d i m i e n t o s sobre la m u c o s a g e n i t o u r i n a r i a o g a s t r o i n -
c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas, c o m p l i c a c i o n e s spticas, e i n s u f i c i e n c i a
testinal ( c o l o n o s c o p i a , cistoscopia, colangiopancreatografa retrgrada
cardaca (esta ltima es la ms f r e c u e n t e ) .
28
En la a c t u a l i d a d n o se consider a necesaria la administracin d e p r o -
Las causas d e m u e r t e ms f r e c u e n t e s e n e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a s o n :
endoscpica (CPRE) o ciruga prosttica, entre otros).
U n paciente de 3 5 aos acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada

de hasta 3 9 "C, j u n t o con confusin mental. En la exploracin fsica, destaca la existencia de lesiones cutneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milmetros
de dimetro, de aspecto isqumico hemorrgico y la auscultacin cardiopulmonar es
normal. A los pocos das, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible
meticilina en tres hemocultivos de tres obtenidos. Cul de las siguientes sera la
actitud correcta a seguir en ese momento?
1)
2)
3)
4)
5)
Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminacin.

Pautar de inmediato tratamiento antibitico con penicilina y gentamicina durante
diez das.
Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio ecocardiogrfico por la existencia probable de endocarditis aguda.
Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la auscultacin cardaca, y buscar focos de posible osteomielitis.
Realizar TC abdominal urgente por probable absceso abdominal.
RC: 3
Paciente de 4 5 aos, usuario activo de drogas por va parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 3 9 , 5 C de 4 8 horas de evolucin, dolor pleurtico, tos
y expectoracin purulenta. En la radiografa de trax se observan mltiples lesiones

nodulares perifricas mltiples, algunas de ellas cavitadas. Seale la combinacin
MS PROBABLE de las que se proponen:
1)
2)
3)
4)
5)
Endocarditis pulmonar por S t a p h y l o c o c c u s aureus. Tratamiento con cloxacilina

y gentamicina durante cuatro semanas como mnimo, en ausencia de c o m p l i c a ciones.
Endocarditis tricuspdea por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . Tratamiento con c l o x a c i lina y gentamicina durante dos semanas, seguidas de recambio valvular p r o tsico.
Endocarditis tricuspdea por grmenes del grupo HACEK. Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recambio valvular protsico.
Endocarditis mitral por Staphylococcus
epidermidis.
Tratamiento con vancomicina, rifampicina y gentamicina durante 4-6 semanas como mnimo, en ausencia de
complicaciones.
Endocarditis tricuspdea por Staphylococcus
aureus. Tratamiento con cloxacilina
y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.
RC: 5
29
06.
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
r
Orientacin
MIR
Las neumonas constituyen el
tema MS IMPORTANTE de
este captulo. Son frecuentes
las preguntas tipo caso
clnico, aunque tambin lo
son de aspectos concretos
del tratamiento antibitico.
De las infecciones del
tracto respiratorio alto, han
aparecido algunas preguntas
sobre el manejo y las
complicaciones de la faringitis
estreptoccica. Para entender
los abscesos pulmonares,
es necesario tener un
conocimiento general de las
infecciones por anaerobios.
Aspectos esenciales
k.
[~~|
La d e t e c c i n d e antgeno d e l e s t r e p t o c o c o e n u n a f a r i n g i t i s p e r m i t e e s t a b l e c e r el diagnstico sin n e c e s i d a d

de c u l t i v o e instaura r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a b e n z a t i n a .
FJ]
En e l e n f o q u e d e u n a n e u m o n a es m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r si es c o m u n i t a r i a o n o s o c o m i a l y e n q u t i p o
d e husped asienta la infeccin (sano, a n c i a n o , i n m u n o d e p r i m i d o ) . En el g r u p o d e p a c i e n t e s sanos, t i e n e
inters d i f e r e n c i a r si el c u a d r o c l n i c o es tpico o atpico. En los p a c i e n t e s c o n d i s m i n u c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a o d i s f a g i a , d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n a neumona a s p i r a t i v a .
["3"]
La mayora d e las neumonas se a d q u i e r e n p o r microaspiracin d e s d e la o r o f a r i n g e . La inhalacin es m e n o s

f r e c u e n t e (grmenes atpicos) y ms e x c e p c i o n a l es la diseminaci n hematgena (S.
j~4~|
La tcnica ms h a b i t u a l p a r a e l diagnstico d e n e u m o n a p o r Le gio n ella
a ure us).
es la determinacin d e l antgeno
en o r i n a .
[5"]
En t o d a neumona se d e b e v a l o r a r los p o s i b l e s datos d e g r a v e d a d ( i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , hipotensin,

afectacin b i l a t e r a l , d e r r a m e , e m p i e m a , l e u c o p e n i a , etc.).
["5]
En a q u e l l o s p a c i e n t e s sanos y jvenes q u e recibirn u n t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o , se p u e d e u t i l i z a r a m o x i cilina-clavulnico, cefditorn o f l u o r o q u i n o l o n a s , si el c u a d r o c l n i c o p a r e c e tpico; e n c a s o d e n e u m o n a

atpica, macrlidos o f l u o r o q u i n o l o n a s .
[7")
En los p a c i e n t e s q u e p r e c i s e n t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , es p o s i b l e e m p l e a r l e v o f l o x a c i n o o c e f a l o s p o r i n a s d e
t e r c e r a generacin. En c a s o d e g r a v e d a d , se r e c o m i e n d a aadir u n macrlid o a la c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a
generacin.
QTJ
La n e u m o n a n o s o c o m i a l s u e l e p r o d u c i r s e p o r e n t e r o b a c t e r i a s p o r Pse u d o m o n as
y tambin S. a ure us,
por lo
q u e el t r a t a m i e n t o debera i n c l u i r c o b e r t u r a para estos m i c r o o r g a n i s m o s .

[~9~|
En c a s o d e aspiracin, la amoxicilina-clavulnico es u n a o p c i n s e n c i l l a y a d e c u a d a .
6.1. Resfriado comn

H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e p o r r i n o v i r u s , q u e c o n s t i t u y e n la etiologa ms f r e c u e n t e en c u a l q u i e r t r a m o d e e d a d .
Las i n f e c c i o n e s p o r r i n o v i r u s t i e n e n lugar a l o l a r g o d e t o d o el ao, si b i e n e n los pases d e c l i m a t e m p l a d o se
|T)
Preguntas
o b s e r v a n p i c o s d e i n c i d e n c i a a c o m i e z o s d e l otoo y en p r i m a v e r a . La s e g u n d a causa ms f r e c u e n t e s o n los

c o r o n a v i r u s , responsables d e las e p i d e m i a s i n v e r n a l e s .
M I R 09-10,1 1 , 12, 1 1 5
M I R 08-09,119, 1 2 2
-M I R 07-08, 126
-M I R06-07 126, 130, 2 2 7 ,
230
M I R 0 5 - 0 6 ,5 2 , 1 2 4 , 1 2 6 ,
-M I R03-04 51, 113, 1 1 4
-MIR
04-05 126
-M I R 02-03,87, 2 5 8
-MIR
01-02 32, 134
6.2. Faringoamigdalitis agudas
y otras infecciones de la cavidad bucal
-M I R 00-01, 57, 9 1 , 9 5 , 1 3 4
M I R 0 0 - 0 1 F, 2 8 , 1 9 9
M I R 9 9 - 0 0 , 1 , 4 , 7, 3 2 , 4 6 ,
Etiologa
67
-MIR99-00F , 247, 2 4 9
- M I R98-99, 107, 108, 109,
246, 2 4 9
- M I R 9 8 - 9 9 F, 2 8 , 3 5 , 1 2 0 ,
124
M I R 9 7 - 9 8 ,2 8 , 3 5 , 1 5 5 , 1 9 5
30
Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s
son h a b i t u a l m e n t e de o r i g e n vrico (rinovirus, c o r o n a v i r u s y adenovirus), a g r u p a n d o
h a s t a las d o s t e r c e r a s p a r t e s d e l o s c a s o s . D e n t r o d e las d e etiolog a b a c t e r i a n a d e s t a c a n l o s e s t r e p t o c o c o s

P-hemolticos d e g r u p o A y , e n m e n o r m e d i d a , Myco plas m a
p n e u m o nia e,
C hla m y d o p hila
p n e u m o nia e
a n a e r o b i o s d e la f l o r a orofarngea. O t r o s agentes m e n o s f r e c u e n t e s
son el v i r u s d e Epstein-Barr (VEB), N eisseria
V I H (la
g o n orrh o eae,
f a r i n g o a m i g d a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del sndrome retrovira l a g u d o o p r i m o i n f e c c i n sintomtica) y v i r u s C o x s a c k i e .
Clnica
El c u a d r o c l n i c o g e n e r a l es s i m i l a r a t o d a s e l l a s , c o n d o l o r farngeo, tos, faringe e n r o j e c i d a , o c a s i o n a l m e n t e c o n placas exudativas
b l a n q u e c i n a s e n los casos ms g r a v e s . En g e n e r a l , la p r e s e n c i a d e
c o n j u n t i v i t i s , r i n i t i s o lesiones u l c e r o s a s en m u c o s a s s u g i e r e u n a
etiologa vrica. La p r e s e n c i a d e f i e b r e e l e v a d a , adenopatas laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por
el c o n t r a r i o , o r i e n t a n h a c i a el e s t r e p t o c o c o B-hemoltico d e l g r u p o
A (criterios de Centor) y c o n s t i t u y e n una indicacin de t r a t a m i e n t o antibitico. En el c a s o d e la e s c a r l a t i n a , se a s o c i a , a d e m s , a
u n a l e n g u a r o j a y e x a n t e m a s e c u n d a r i o a las e x o t o x i n a s pirgenas
estreptoccicas A , B y C, y c o n el c l s i c o t a c t o d e " p a p e l d e l i j a "
(Figura 9 ) .
Figura 10. Sndrome d e Lemierr e
Diagnstico
Si se sospecha f a r i n g o a m i g d a l i t is estreptoccica, se debe realizar u n test
de diagnstico rpido (Strep A) a partir del e x u d a d o farngeo (detecta el
antgeno estreptoccico c o n una sensibilidad del 7 5 % y una e s p e c i f i c i d a d del 9 5 % ) y c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a , si fuera positivo .
Si el test fuera n e g a t i v o , habra q u e realizar c u l t i v o d e secreciones f a rngeas c u y o resultado p u e d e demostrarse en 24-48 horas, si b i e n ste
representa el mtodo ms sensible y especfico para establecer u n d i a g nstico d e certeza (MIR 0 3 - 0 4 , 11 3).
Figura 9. F a r i n g o a m i g d a l i t i s pultcea p o r Stre ptococcus
del g r u p o A
RECUERDA
El c u l t i v o o f r e c e u n diagnstico d e c e r t e z a , p e r o el test rpido p o s i t i v o
Existen algunos c u a d r o s clnicos caractersticos q u e resulta
necesario
es la f o r m a d e diagnstico rpido.
conocer:
A n g i n a f u s o es p i r i l a r o de V i n c e n t . Infeccin m i x t a o c a s i o n a d a
p o r d i v e r s o s a n a e r o b i o s d e la f l o r a o r a l , c o m o
Fuso b acteriu m
Tre p o n e m a.
Se p r e s e n t a
como
Sele n o m o n as,
Tratamiento
u n a lcera
a m i g d a l a r r e c u b i e r t a d e u n a m e m b r a n a griscea y h a l i t o s i s ftida.
En el t r a t a m i e n t o d e las f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptoccicas
A n g i n a d e L u d w i g . Infeccin s u b l i n g u a l y s u b m a n d i b u l a r
puede
desde
e m p l e a r s e p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n m o n o d o s i s p o r va i n t r a m u s -
un absceso a p i c a l d e m o l a r es del m a x i l a r i n f e r i o r . H a b i t u a l m e n t e
c u l a r , o b i e n p e n i c i l i n a V p o r va o r a l d u r a n t e d i e z das ( M I R 9 8 - 9 9 ,
producido por flora mixta.
2 4 9 ) . O t r a s a l t e r n a t i v a s s o n la amoxicilina-cido c l a v u l n i c o o la
S n d r o m e d e L e m i e r r e . Tambin d e n o m i n a d o se p sis p o s t a n g i n a ,
clindamicina.
ocasionada por una faringoamigdalitis que p r o d u c e t r o m b o f l e b i tis sptica d e la v e n a y u g u l a r i n t e r n a , c o n o c a s i o n a l e s
mbolos
En Espaa, la aparicin d e cepas resistentes a macrlidos desaconseja
spticos p u l m o n a r e s (el c u a d r o c l n i c o s i m u l a u n a e n d o c a r d i t i s
el uso d e estos antibiticos en el t r a t a m i e n t o . En casos d e abscesos pe-
tricuspdea). H a b i t u a l m e n t e p r o d u c i d a p o r u n b a c i l o g r a m n e g a -
r i a m i g d a l i n o s , d e be asociarse ciruga (MIR 0 2 - 0 3 , 8 7 ) . Por otra parte, el
t i v o a n a e r o b i o d e n o m i n a d o Fuso b acteriu m
S. pyo g enes
n ecro p h oru m .
Suele
p u e d e p r o d u c i r sndromes postinfecciosos n o supurativos
o b s e r v a r s e c o n ms f r e c u e n c i a en nios y a d u l t o s jvenes (Figura
c o m o la f i e b r e reumtica y la g l o m e r u l o n e f r i t i s postestreptoccica (MIR
10).
05-06, 1 2 4 ) .
31

a
6.3. Difteria
Diagnstico
Se realiza p o r c u l t i v o farngeo en m e d i o selectivo d e Tinsdale, d o n d e
Etiologa
Es u n a infeccin p r o d u c i d a p o r C oryn e b acteriu m
crece f o r m a n d o c o l o n i a s negras.
dip hth eria e,
bacilo
Tratamiento
grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando

se e n c u e n t r a i n f e c t a d o p o r u n virus bacterifago ( M IR 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) . El
h o m b r e es el nico reservorio.
El antibitico d e eleccin son los macrlidos ( e r i t r o m i c i n a p r e f e r e n t e mente). En casos graves, d e b e n asociarse esferoides y a n t i t o x i n a .
RECUERDA
U n bacterifago es u n v i r u s q u e i n f e c t a y se m u l t i p l i c a d e n t r o d e las
bacterias.
La transmisin se realiza p o r va area. Se p u e d e c o n o c e r el estado

i n m u n e d e l p a c i e n t e r e a l i z a n d o el test d e Schick, q u e consiste e n la
inyeccin intradrmica d e 0,1 m i de t o x i n a diftrica; si la reaccin c u tnea es p o s i t i v a, q u i e r e d e c i r q u e el p a c i e n te es susceptible d e i n f e c -
6.4. Otras infecciones

de vas respiratorias
Laringitis a g u d a
cin; si es negativa, i m p l i c a presencia d e a n t i t o x i n a s .

La c o n s e c u e n c i a ms grave d e la infeccin es la e n f e r m e d a d sistmica
H a b i t u a l m e n t e d e o r i g e n vrico, f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el virus p ara -
q u e se p r o d u c e p o r la absorcin d e la t o x i n a , q u e p u e d e ocasionar
influ e n z a.
c a m b i o s degenerativos a n i v e l neurolgico, cardaco y r e n a l , f u n d a m e n t a l m e n t e . I n i c i a l m e n t e , la t o x i n a se libera en el e p i t e l i o i n f e c t a d o

de la va area superior, o r i g i n a n d o necrosis c e l u l ar y p s e u d o m e m b r a -
Otitis media a g u da su p ura da
nas q u e p u e d e n causar obstruccin d e la va area.
Clnica
Los agentes etiolgicos f u n d a m e n t a l e s son n e u m o c o c o y

influ e n z ae.
H a e m o p hilus
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a m p i c i l i n a , amoxicilina-cido
clavulnico, c e f d i t o r e n p i v o x i l o o u n a q u i n o l o n a . En nuestro m e d i o , las

tasas crecientes d e resistencia a macrlidos en n e u m o c o c o los relegan
El c u a d r o clnico d e p e n d e d e la localizacin anatmica d e las lesiones
a una segunda lnea teraputica.
y d e la g r a v e d ad d e l proceso txico.
D i f t e r i a farn gea: presenta placas b l a n q u e c i n a s y adenopatas c e r v i cales.

D i f t e r i a larn gea: se manifiesta p o r tos, disnea, r o n q u e r a y o b s t r u c -
RECUERDA
La o t i t i s m e d i a s u p u r a d a es la infeccin b a c t e r i a n a peditrica ms f r e cuente.
cin d e va area.
D i f t e r i a n asa l : secrecin s e r o s a n g u i n o l e n t a c o n costras.
D i f t e r i a c u t n ea : lceras crnicas n o cicatrizales.
O t r a s m u c o s a s : c o n j u n t i v a , b o c a , v a g i n a , odo ( p o c o frecuentes).
Co m p licacio nes
Otitis externa malig na

Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e p o r Pse u d o m o n as
a eru gin osa,
q u e afec-
ta al c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y se e x t i e n d e a t e j i d o s b l a n d o s y
huesos a d y a c e n t e s , d o n d e p r o d u c e u n a ostetis e x t e n s a . H a b i t u a l Mi oca r d itis diftrica
m e n t e a p a r e c e e n p e r s o n a s diabticas d e e d a d a v n z a d a y c o n m a l
c o n t r o l d e su d i a b e t e s . El t r a t a m i e n t o d e b e r e a l i z a r s e c o n frmaco s
A u n q u e existen alteracione s electrocardiogrficas e n la d i f t e r i a hasta
antipseudomnicos d u r a n t e p e r i o d o s d e t i e m p o p r o l o n g a d o s . Has-
en el 2 5 % d e los casos ( f u n d a m e n t a l m e n t e e n f o r m a d e trastornos de la
ta e n e l 5 0 % d e los casos p u e d e e x i s t i r c o m o s e c u e l a u n a parlisis
conduccin), las manifestacione s clnicas d e m i o c a r d i t i s son i n f r e c u e n -
f a c i a l perifrica.
tes, a p a r e c i e n d o a la segunda o tercera semanas e n f o r m a d e i n s u f i c i e n cia cardaca o a r r i t m i a s . A veces p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia m i o c a r d i t i s

crnicas.
Sist e m a n e r vi o s o
Epiglotitis
Se p r o d u c e s o b r e t o d o p o r H a e m o p hilus
Stre ptococcus
p n e u m o nia e.
influ e n z a e
serotipo b y
A raz d e la i m p l a n t a c i n d e la v a -
Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a pares craneales o nervios perifricos, entre
c u n a c i n sistemtica, la p r e v a l e n c i a
las d o s y seis semanas. La f o r m a ms f r e c u e n t e es la parlisis d e l p a l a -
notablemente.
dar b l a n d o , y e n s e g u n d o lugar, o c u l o c i l i a r y o c u l o m o t o r .
p o t e n c i a l m e n t e f a t a l p o r o b s t r u c c i n d e la v a area s u p e r i o r . Se
32
Puede tener
un curso
d e l p r i m e r o ha d i s m i n u i d o
rpidamente p r o g r e s i vo y
t r a t a c o n c e f a l o s p o r i n a s ( c e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ) , q u i n o l o n a s y,
o c a s i o n a l m e n t e , e s t e r o i d e s . Es v i t a l a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e
Patogenia
la va area.
Los grmenes p u e d e n
i n v a d i r el parnquima p u l m o n a r p o r varias
vas: aspiracin d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e c o l o n i z a n la o r o f a r i n g e , i n -
Sinusitis a g u d a
halacin d e aerosoles i n f e c c i o s o s , diseminacin hematgena desde

u n f o c o e x t r a p u l m o n a r y p o r contigidad e inoculacin d i r e c t a d e
microorganismos.
Se v e n afectados diferentes senos, f u n d a m e n t a l m e n t e el m a x i l a r . Prod u c i d a sobre t o d o p o r n e u m o c o c o y H a e m o p hilus
influ e n z a e.
Trata-
m i e n t o s i m i l a r al d e las otitis.
RECUERDA
Los p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s y c o n e n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s
tienen
u n m a y o r riesgo d e p r e s e n t a r neumonas p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s .
Bronquitis a g u d a
Micr o asp iraci n
Los virus respiratorios son la causa ms f r e c u e n t e (MIR 98-99F, 1 2 4 ) .
Entre las bacterias destacan Myco plas m a
y C hla m yd o p hila
en sujetos
Es la va ms f r e c u e n t e de adquisicin. Los i n d i v i d u o s sanos son p o r -
sanos. En pacientes c o n exacerbacin d e u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r
tadores en la o r o f a r i n g e de Stre ptococcus
o b s t r u c t i v a crnica (EPOC) p r e d o m i n a n n e u m o c o c o , H.
pyo g e n es,
Mora x ella
catarrh alis
influ e n z a e,
y, en caso d e mltiples c i c l o s antibiticos previos
y estadio grave o m u y grave (FEV < 5 0 % ) , g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o

1
Pse u d o m o n as
a eru gin osa
y enterobacterias).
especies d e Sta p hylococcus,
H. influ e n z a e
Myco plasm a
p n e u m o nia e,
N eisseria,
(MIR 03-04, 5 1 ; M I R 99-00 , 4), Mora x ella

p n e u m o nia e;
Stre ptococcus
C oryn e b acteriu m ,
catarrh alis
los a n a e r o b i o s estn presentes en los surcos
gingivales y en la p l a c a d e n t a l . La colonizacin d e la o r o f a r i n g e p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s es rara en los pacientes sanos (menos del 2 % ) , pero

a u m e n t a en pacientes h o s p i t a l i z a d o s , d e b i l i d a d , diabetes, a l c o h o l i s m o ,
6.5. Neumonas y absceso pulmonar
otras e n f e r m e d a d e s subyacentes y la e d a d a v a n z a d a .
En el 5 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e los a d u l t o s sanos, se p r o d u c e m i c r o a s piracin d e secreciones orofarngeas d u r a n t e el sueo. El d e s a r r o l l o
C o nce p t o
de neumona es ms p r o b a b l e si la aspiracin es d e gran v o l u m e n o

c o n t i e n e flora ms v i r u l e n t a o cuerpos extraos, c o m o o c u r r e en la aspiracin d e material d i g e s t i v o . La aspiracin masiva es ms f r e c u e n t e y
grave en personas c o n alteracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a (alcohlicos,
Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima p u l m o n a r . Se
d r o g a d i c t o s , c o n v u l s i o n e s , ictus, anestesia general), disfuncin neuro-
p u e d e clasificar, segn su mbito de adquisicin, e n : e x tra h osp ita la -
lgica d e la o r o f a r i n g e y trastornos d e la deglucin.
rias (adquiridas en la c o m u n i d a d ) , i n t r a h os p i t a l a r i as (nosocomiales ) y

a s o c i a d a s al c u i d a d o sa n i t a r i o . Las extrahospitalaria s son las q u e se
D e t o d o s los pacientes ingresados, los q u e presentan m a y o r riesgo de
desarrollan en el seno d e la poblacin g e n e r a l . H a y q u e considera r q u e
colonizacin de la o r o f a r i n g e p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s ms patge-
n o son extrahospitalarias aqullas q u e se manifiestan en los d i e z p r i m e -
nos son los q u e estn en la U V I , adems d e encontrars e en a l t o riesgo
ros das tras el alta d e u n p a c i e n t e del h o s p i t a l , ni t a m p o c o las q u e l o
de aspirar esta flora (el estmago se c o n s i d e r a u n i m p o r t a n t e reservorio
hacen a partir d e las 4 8 a 72 horas d e su ingreso. Este c o n c e p t o n o se
de m i c r o o r g a n i s m o s capaces d e p r o d u c i r neumona n o s o c o m i a l ) . N o r -
a p l i c a a los pacientes c o n inmunodepresin grave q u e a d q u i e r e n u n a
m a l m e n t e , el estmago es estril d e b i d o al cido clorhdrico; sin e m -
neumona sin estar ingresados ( d e b i d o a sus caractersticas especiales
bargo, la elevacin del p H p o r e n c i m a d e 4 p e r m i t e la multiplicacin
se las d e n o m i n a neumonas en i n m u n o d e p r i m i d o s ) , ni t a m p o c o a la
de los m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o o c u r r e en pacientes c o n eda d a v a n z a -
tuberculosis.
da, a c l o r h i d r i a , e n f e r m e d a d del t r a c to gastrointestinal superior, leo,
El c o n c e p t o de neumona asociada al c u i d a d o sanitario hace referencia
o antagonistas d e los receptores H .
nutricin e n t e r a l, t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e protones
2
a a q u e l l o s pacientes q u e , sin estar ingresados en u n hospital p o r u n

proceso a g u d o , se v e n s o m e t i d o s en m a y o r o m e n o r grado a c o n t a c t o
La intubacin o r o t r a q u e a l (IOT ) para ventilacin m e c n i c a ( V M ) es
c o n el m e d i o sanitario (pacientes q u e r e c i b e n d e f o r m a peridica he-
el f a c t o r d e riesgo ms i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o d e neumona
modilisis o q u i m i o t e r a p i a , c u i d a d o s d e enfermera en su d o m i c i l i o o
n o s o c o m i a l . O t r o f a c t o r d e r i e s go son los e q u i p o s para c u i d a d o s res-
i n s t i t u c i o n a l i z a d o s en residencias u otros).
p i r a t o r i o s , c o m o n e b u l i z a d o r e s y h u m i d i f i c a d o r e s , q u e p u e d e n estar
c o n t a m i n a d o s p o r b a c t e r i a s c a p a c e s d e m u l t i p l i c a r s e en el a g u a . El
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la va r e s p i r a t o r i a i n f e r i o r es estril gracias
uso d e las sonda s nasogstricas se est r e c o n o c i e n d o c o m o f a c t o r
a los m e c a n i s m o s d e f i l t r a d o y e l i m i n a c i n . C u a n d o en la s u p e r f i c i e
d e r i e s go para neumonas n o s o c o m i a l e s , ya q u e p u e d e
t r a q u e o b r o n q u i a l se d e p o s i t a n partculas infecciosas, el m o v i m i e n -
el riesgo d e s i n u s i t i s , c o l o n i z a c i n orofarngea, r e f l u j o y migracin
t o d e los c i l i o s las arrastra h a c i a la o r o f a r i n g e , y las q u e a pesar d e
bacteriana.
aumentar
t o d o l l e g a n a depositarse en la s u p e r f i c i e a l v e o l a r son e l i m i n a d a s p o r
las clulas f a g o c i t a r i a s (las p r i n c i p a l e s son los macrfagos) y factores
h u m o r a l e s . Si f a l l a n los m e c a n i s m o s d e defensa o si la c a n t i d a d d e
In h alaci n
m i c r o o r g a n i s m o s es m u y alta, se p r o d u c e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a
travs d e la secrecin d e c i t o c i n a s q u e f a c i l i t a n la creacin d e u n a
Es o t r o m o d o d e adquisicin d e las neumonas , t a n t o e x t r a h o s p i t a -
respuesta i n f l a m a t o r i a .
larias c o m o i n t r a h o s p i t a l a r i a s . Las partculas m e n o r e s d e 5 m i e r a s
33

a
pueden permanecer
s u s p e n d i d a s e n el a i r e d u r a n t e m u c h o t i e m p o
N e u m o n a s e x t r a h o s p i t a l a r i as o a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d (NAC)
y, si s o n i n h a l a d a s , p u e d e n d e p o s i t a r s e e n los b r o n q u i o l o s y a l v o los, p r o d u c i e n d o , p o r t a n t o , infeccin. Se a d q u i e r e n p o r inhalacin
En los nios m e n o r e s d e seis meses los grmenes ms f r e c u e n t e s
de aerosoles
son C hla m ydia
i n f e c c i o s o s : Myco plasm a
la p n e u m o niae,
tu b erculosis
C hla m yd o p hila
y Le gio n ella
p n e u m o niae,
psittaci,
C o x iella
C hla m yd o p hi b urn etii,
v i r u s , M.
A n i v e l i n t r a h o s p i t a l a r i o , la
p n e u m o p hila.
se a d q u i e r e al estar c o n t a m i n a d o s los s u m i n i s t r o s d e agua
Le gio n ella
( M I R 0 0 - 0 1 , 9 1 ; M I R 00-01 F, 1 9 9 ) . T a m b i n p u e d e haber
nas n o s o c o m i a l e s p o r h o n g o s c o m o el Asp ergillus,
trach o m atis
y e l v i r u s r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l . En l o s
c o m p r e n d i d o s e n t r e los seis meses y los c i n c o aos,
Stre p tococcus
e n t r e l o s c i n c o y los 1 8 aos, Myco plasm a
p n e u m o niae;
p n e u m o-
niae.
neumo-
pues este m i c r o -
o r g a n i s m o p u e d e aislarse d e l p o l v o a s o c i a d o c o n obras e n e l m e d i o
RECUERDA
La t u b e r c u l o s i s es tambin u n a c a u s a d e c a v i t a c i n p u l m o n a r m u y f r e -
h o s p i t a l a r i o , as c o m o d e los sistemas d e v e n t i l a c i n c u a n d o estn
cuente.
en m a l estado.
En la poblacin a d u l t a el g e r m e n ms f r e c u e n t e,
independientemente
D ise m i n aci n h e m a t g e n a
de la e d a d y d e la c o m o r b i l i d a d asociada, en todas las N A C es Stre p-
Se p r o d u c e s o b r e t o d o e n los casos d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a d e r e -
tiene a u m e n t a d o d e m o d o r e l a t i vo la i n c i d e n c i a d e M.
p n e u m o niae
c h a o i z q u i e r d a o c u a n d o h a y i n f e c c i n d e catteres i n t r a v e n o s o s ;
(MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 8 ; M I R 98-99F, 120) y d e C. p n e u m o niae.
A partir d e
tococcus
el e j e m p l o tpico es el d e l Sta p hylococcus
Tambin
a ure us.
puede
d i s e m i n a r s e al p u l m n la infeccin d e los t e j i d o s retrofarngeos p o r

Fuso b acteriu m
p n e u m o niae;
c a b e recordar q u e si el a d u l t o es m u y j o v e n ,
los 6 5 aos a u m e n t a la f r e c u e n c i a relativa d e otros grmenes, c o m o los

bacilos g r a m n e g a t i v o s .
e n el c o n t e x t o d e u n s n d r o me d e Le-
n ecro p h oru m
mierre.
RECUERDA
La diferenciacin e n t r e sndromes tpicos y atpicos slo suele ser til e n
p a c i e n t e s sanos y j v e n e s .
D ise m i n aci n p o r c o n t i g i d a d
Rara v e z la neumona se p r o d u c e a partir d e u n a infeccin adyacente .
Hay tambin cierta variacin e s t a c i o n a l; as, p o r e j e m p l o , la

p r e d o m i n a en v e r a n o y otoo, y el Myco plasm a
p n e u m o p hila
Le gio n ella
p n e u m o-
niae en i n v i e r n o . Tambin existen variaciones segn el pronstico; as,

la mayora d e las neumonas q u e v a n a recibi r t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o
In oc u laci n d i r ec t a
estn ocasionadas p o r 5. p n e u m o niae
y M. p n e u m o niae
(MIR 0 5 - 0 6 ,
Puede p r o d u c i r s e d u r a n t e la realizacin d e u n a I O T .
126).
Epidemiologa y etiologa
N e u m o n a s i n t r a h os p i t a l a r i as o n o s o c o m i a l e s
La etiologa d e la neumona d e p e n d e d e si es e x t r a h o s p i t a l a r ia o i n -
g r a m n e g a t i v o s , sobre t o d o las e n t e r o b a c t e r i a s y Pse u d o m o n as
trahospitalaria y, a su v e z , e n las extrahospitalarias hay q u e considerar
gin osa,
la e d a d d e l paciente, la existencia d e enfermedade s subyacentes, c a -
0 7 , 1 2 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 8 ) . O t r o s grmenes q u e s i e m p r e habr q u e
ractersticas d e l p a c i e n t e e n relacin c o n su profesin, viajes u o c u p a -
c o n s i d e r a r a la h o r a d e s e l e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o emprico s o n n e u -
Los agentes etiolgicos ms f r e c u e n t e s c o m o g r u p o son los b a c i l o s
ciones, ciertas caractersticas clnicas acompaantes y el mbito d o n d e
m o c o c o , H ae m o p hilus
se ha a d q u i r i d o (Tabla 11).
a meticilina.
D i a b e t e s : S. p n e u m o niae,
EPOC: S. p n e u m o niae,
Pse u d o m o n as
Mora x ella
catarrh alis,
C.
p n e u m o niae,
aeru gin osa
A l c o h o l i s m o : S. p n e u m o niae,
Kle bsiella
p n e u m o niae,
S. a ure us,
anaerobios,
Le gio n ella
Hepatopata crnica o insuficiencia renal: BGN, H ae m o p hilus
G r i p e : n e u m o c o c o , S. a ure us,
H ae m o p hilus
Exposicin a g a n a d o : C o x iella
b urn etii
Exposicin a aves: C hla m yd o p hila
influ e n z ae
a ure us
sensible
p n e u m o p hila
( c o r t i c o t e r a p i a e n dosis elevadas o a i s l a m i e n t o
en el c e n t r o hospitalario) , y 5. a ure us
resistente a m e t i c i l i n a ( i n s u f i c i e n -
cia renal crnica, estancia p r o l o n g a d a e n UCI) .
hydro p hila
Si bien el n e u m o c o c o c o n s t i t u y e el agente ms h a b i t u a l en la m a y o r
Fra ncisella p hilo mira gia
C a m p a m e n t o s m i l i t a r e s : A d e n o v i r u s t i p o s 4 y 7, Myco plasm a
Estancia p r o l o n g a d a e n UVI: Pse u d o m o n as
les c o m o a n a e r o b i o s (broncoaspiracin o ciruga a b d o m i n a l reciente),

Le gio n ella
N e u m o n a s a s o c i a d a s a l c u i d a d o sa n i t a r i o
p n e u m o p hila
A h o g a m i e n t o e n agua d u l c e : A ero m o n as
aeru gin osa,
p n e u m o niae
Acin eto b acter
sp p .
Brote epidmico ( h o t e l , h o s p i t a l , residencia cerca d e u n l u g a r d e

excavaciones): L
y Sta p hylococcus
influ e n z ae
psittaci
A p a r a t o s d e refrigeracin: Le gio n ella

A h o g a m i e n t o e n agua salada:
influ e n z ae
En d e t e r m i n a d as circunstancia s d e b e r e m o s sospechar otros agentes, t a -
5 . a ure us
H . influ e n z ae,
aeru-
q u e d o c u m e n t a n casi la m i t a d d e t o d o s los casos ( M I R 0 6 -
parte d e las series, a u m e n t a

c o m o Sta p hylococccus
la i n c i d e n c i a
a ure us,
relativa d e otros agentes
bacilos g r a m n e g a t i v o s y anaerobios.
p n e u m o p hila
N e u t r o p e n i a : P. aeru gin osa,
e n t e r o b a c t e r i a s , S. a ure us
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a grave: S. p n e u m o niae,
H ae m o p hilus
influ e n z ae,
S. a ure us
Anatoma patolgica
Hospitalizacin: BGN, S. a ure us

T t o . crnico c o n g l u c o c o r t i c o i d e s : Asp ergillus,
S. a ure us, M.
tu b erculosis,
N ocardia
Tabla 11. Principales agentes etiolgicos implicados e n la neumona
34
En funcin d e su c o r r e l a t o anatomorradiolgico, las neumonas se d i v i d e n e n tres tipos (Tabla 12 y Figura 11):
N E U M O N I A ALVEOLAR
BRONCONEUMONIA
N E U M O N I A LOBAR
Afectacin mltiples
alelos
Bronquiolos respetados
( b r o n c o g r a m a areo)
P u e d e afectar a t o d o u n
lbulo
Afectacin alvolos
NEUMONIA
y bronquiolos
NECROTIZANTE
Necrosis e n el parnquima p u l m o n a r , q u e radiolgicamente

aparece c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s e n el s e n o d e rea c o n d e n a d a
NO b r o n c o g r a m a areo
Afectacin d e l i n t e r s t i c i o
Neumona n e c r o t i z a n t e : mltiples pequeas
S e g m e n t a r i a y mltiple
Absceso p u l m o n a r : nica > 2 c m
Raro lbulo c o m p l e t o
C. psittaci,
Neumococo
ABSCESO P U L M O N A R
N E U M O N I A INTERSTICIAL
Sta p hylococcus
BGN
a ure us
C.
C o x iella
Myco plas m a
p n e u m o nia e
b urnetii
p n e u m o nia e
Localizacin tpica e n zonas declives
Anaerobios
S. a ure us
BGN, P.
a eru gin osa
A l g u n a s especies d e
Virus r e s p i r a t o r i os
S. p n e u m o nia e
Le gio n ella
tipo 3
Tabla 12. Patrones radiolgicos tpicos d e las neumonas
Kle bsiella (lbulos superiores)
Tuberculosis (miliar)
Neumococo (lbulos inferiores)
Myco plas m a
S. a ure us
(perihiliar)
Varicela (miliar confluente)
Figura 11. Patrones radiolgicos tpicos e n la neumona
N e u m o n a a l v e o l a r o l o b a r . A f e c t a a mltiples a l v o l o s , q u e se
lbulos s u p e r i o r e s c o n a b o m b a m i e n t o d e la c i s u r a
encuentran llenos de e x u d a d o p u d i e n d o incluso c o m p r o m e t e r
(Figura 1 2 ) .
nterlobar
u n lbulo c o m p l e t o ; n o o b s t a n t e los b r o n q u i o l o s estn b a s t a n t e
B r o n c o n e u m o n a . A f e c t a a los alvolos y a los b r o n q u i o l o s a d y a -
r e s p e t a d o s , m o t i v o p o r el q u e se p u e d e o b s e r v a r e n o c a s i o n e s
centes; la afectacin suele ser s e g m e n t a r i a mltipe, p e r o es raro
el f e n m e n o radiolgic o c o n o c i d o c o m o " b r o n c o g r a m a a r e o " .
q u e afecte a u n lbulo c o m p l e t o . D e b i d o a la afectacin d e b r o n -
Esta es la presentacin tpica d e la n e u m o n a
q u i o l o s , n o se a p r e c i a el s i g n o del b r o n c o g r a m a areo. Suele m a -
neumoccica.
T a m b i n se o b s e r v a e n las n e u m o n a s p o r Kle bsiella

niae
p n e u m o-
e n las q u e es adems m u y tpico el c o m p r o m i s o d e los
nifestarse d e este m o d o la neumona p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s

y p o r Sta p hylococcus
a ure us.
35

a
q u e radiolgicamente a p a r e c e c o m o zonas h i p e r l u c e n t es en el seno

de u n rea c o n d e n s a d a ; d e p e n d i e n d o d e q u e haya u n a nica c a v i d a d g r a n d e ( m a y o r de 2 c m ) o mltiples c a v i d a d e s pequeas, se h a bla r e s p e c t i v a m e n t e d e absceso p u l m o n a r (Figura 14) o neumona
n e c r o t i z a n t e (MIR 9 9 - 0 0 , 7).
Figura 12. Neumona a l v e o l a r p o r Stre p tococcus
p n e u m o niae
RECUERDA
P. aeru gin osa y 5. a ure us son microorganismos muy importantes en la
neumona nosocomial.
N e u m o n a i n t e rst ic i a l . A f e c t a a la z o n a del i n t e r s t i c i o , respetando

la l u z b r o n q u i o l a r y alveolar. Suele ser la f o r m a d e manifestacin d e
los grmenes d e n o m i n a d o s atpicos: C hla m yd o p hila
m yd o p hila
p n e u m o niae,
C o x iella
f l u e n z a , C M V ) , Myco plasm a
b urn etii,
p n e u m o niae
psittaci,
Figura 14. A b s c e s o p u l m o n a r
Clnica
C hla-
virus respiratorios ( i n y Pn e u m ocystis
jiroveci
N e u m o n a a d q u i r i d a e n la c o m u n i d a d
(Figura 13).
Clsicamente la clnica se ha d i v i d i d o en sndrome tpico y sndrome
atpico. Sin e m b a r g o , se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e q u e esta d i f e r e n c i a cin es a r t i f i c i a l en a l g u n o s casos, ya q u e ciertos m i c r o o r g a n i s m o s
p u e d e n tener u n a u otra presentacin, y en ocasiones, la clnica del
p a c i e n t e n o se e n c u a d r a c l a r a m e n t e en n i n g u n o d e los dos sndromes.
N o o b s t a n t e , en ocasiones, esta diferenciacin p u e d e o r i e n t a r el d i a g nstico etiolgico:
S n d r o m e t p i c o . C u a d r o a g u d o c o n f i e b r e e l e v a d a , escalofros,
tos p r o d u c t i v a y d o l o r pleurtico . S e m i o l g i c a m e n t e , e n la a u s c u l t a c i n p u l m o n a r se d e t e c t a n c r e p i t a n t e s y/o s o p l o t u b r l c o o
egofona (datos d e c o n d e n s a c i n d e los e s p a c i o s areos) ( M I R
9 8 - 9 9 F , 3 5 ) . R a d i o l g i c a m e n t e se a p r e c i a
u n a condensacin
homognea y b i e n d e l i m i t a d a q u e suele afectar a t o d o u n lb u l o . S u e l e n p r e s e n t a r l e u c o c i t o s i s . Esta es la f o r m a d e p r e s e n t a c i n h a b i t u a l d e 5. p n e u m o niae.
La c o m p l i c a c i n s u p u r a t i v a
ms f r e c u e n t e es el e m p i e m a . La r e a c t i v a c i n d e u n h e r p e s l a b i a l es m u y tpica e n el s e n o d e u n a n e u m o n a n e u m o c c i c a .
En la a c t u a l i d a d , L. p n e u m o p hila
se i n c l u y e m e j o r e n esta c a t e -
gora.
S n d r o m e a t p i c o . Se c a r a c t e r i z a p o r u n a clnica ms s u b a g u d a
c o n f i e b r e sin escalofros, cefalea, m i a l g i a s , artralgias y tos seca.
Semiolgicamente
la auscultacin p u l m o n a r suele
ser n o r m a l ,
a u n q u e a veces p u e d e n auscultarse a l g u n o s c r e p i t a n t e s y s i b i l a n cias. Radiolgicamente se a p r e c i a u n patrn i n t e r s t i c i a l o i n f i l t r a -
Figura 13. Neumona i n t e r s t i c i a l p o r c i t o m e g a l o v i r u s
dos mltiples. N o suele haber l e u c o c i t o s i s o sta es m e n o r . Es la

f o r m a d e presentacin ms h a b i t u a l d e M. p n e u m o niae,
N e u m o n a n e c r o t i z a n t e y a b sc es o
(anaerobios, S. a ure us
p u l m o n a r . A l g u n o s grmenes
p r o d u c t o r a d e la l e u c o c i d i n a d e Panton-Va-
l e n t i n e , Asp ergillus,
bacilos g r a m n e g a t i v o s entricos,
e q ui,
algunas especies d e Le gio n ella
P. aeru gin osa,
Rh o d ococcus
y el S.
p n e u m o-
niae t i p o 3) p u e d e n p r o d u c i r necrosis en el parnquima p u l m o n a r ,

36
m o niae,
C . psittaci,
C . b urn etiiy
C.
p n e u-
diversos v i r u s . Puede acompaar-
se d e diversas m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a p u l m o n a r e s : e s p l e n o m e g a l i a
(C. psittaci);
hepatitis (C . b urn etii);
a n e m i a hemoltica a u t o i n m u -
nitaria por crioaglutininas, miringitis hullosa, eritema m u l t i f o r m e

o ataxia (M.
p n e u m o niae).
de una F 0
RECUERDA
La determinacin d e l antgeno d e Le gio n ella
e n la o r i n a es el mtodo
s u p e r i or al 3 5 % para m a n t e n e r u n a saturacin arterial s u -
perior al 9 0 % ) , progresin radiolgica rpida, neumona m u l t i l o b u l a r ,
diagnstico d e e l e c c i n para d e t e c t a r u n a l e g i o n e l o s i s e n el s e r v i c i o d e
cavitacin, e v i d e n c i a d e sepsis c o n hipotensin y/o disfuncin d e a l -
urgencias.
gn rgano (presin arterial sistlica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastlica

m e n o r d e 6 0 m m H g ) , necesidad d e frmacos vasopresores d u r a n t e ms
de 4 horas, diuresis m e n o r d e 2 0 ml/hora o m e n o r d e 8 0 ml/4 horas,
sin otra causa q u e lo j u s t i f i q u e , i n s u f i c i e n c i a renal aguda q u e requiere
dilisis.
Neumona nosocomial
El diagnstico d e este proceso n o es fcil; los criterios clnicos c o m n m e n t e aceptados son los siguientes: presencia d e u n i n f i l t r a d o d e a p a -
Diagnstico
ricin nueva en la radiografa d e trax, j u n t o c o n fiebr e y secreciones

t r a q u e o b r o n q u i a l e s p u r u l e n t a s o l e u c o c i t o s i s . Sin e m b a r g o , a m e n u d o
estos criterio s son p o c o fiables en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s p u l m o -
El diagnstico sindrmico se basa en u n a histori a clnica c o m p a t i b l e
nares previas, I O T q u e irrita la m u c o s a u otros procesos q u e tambin
j u n t o c o n a l t e r a c i o n es radiolgicas. El diagnstico etiolgico p u e d e
p u e d e n p r o d u c i r f i e b r e y leucocitosis.
suponerse p o r los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la e x i s t e n cia o n o d e ciertos datos en la epidemiologa del p a c i e n t e .
A b sc e s o p u l m o n a r
Sin e m b a r g o , el diagnstico etiolgico d e s e g u r i d a d slo p u e d e c o -
Presenta p e c u l i a r i d a d e s respecto al resto d e las neumonas. La m a y o -
j u s t i f i c a d o s y, a veces, a pesar d e su realizacin, n o se conocer la
ra d e las veces la clnica es i n d o l e n t e y se parece a u n a t u b e r c u l o s i s :
etiologa del p r o c e s o , ya q u e hay u n a l t o p o r c e n t a j e d e neumonas
nocerse c o n p r o c e d i m i e n t o s d e l a b o r a t o r i o q u e n o s i e m p r e estarn
sudoracin n o c t u r n a , prdida p o n d e r a l , tos, fiebre n o m u y elevada,
a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d q u e d a n sin diagnstico etiolgico (en a l -
y expectoracin ftida y o c a s i o n a l m e n t e h e m o p t o i c a . En la e x p l o r a -
gunas series, a l c a n z a casi el 5 0 % ) .
cin fsica p o d r e m o s e n c o n t r a r ro ncus,
crepitantes, s o p l o anftero y
a l i e n t o ftido (MIR 0 9 - 1 0 , 11). Radiolgicamente la localizacin tpica
Los mtodos diagnsticos n o invasivos ms habituales s o n :
(segmento
E x a m e n d e es p u t o . La tincin d e G r a m y el c u l t i v o d e la muestra
superior del lbulo i n f e r i o r y posterio r del lbulo superior) y, d e m o d o
sigue s i e n d o til s i e m p r e q u e presente ms d e 2 5 p o l i m o r f o n u -
caracterstico, existe cavitacin c o n n i v e l hidroareo. Otras veces la
cleares y m e n o s d e d i e z clulas e p i t e l i a l e s p o r c a m p o d e p o c o
clnica del absceso es ms a g u d a . La p a t o g e n i a es p o r aspiracin d e
a u m e n t o (criterios d e M u r r a y ) . C u a n d o en la tincin d e G r a m slo
flora m i x t a a e r o b i a {Stre ptococcus
se a p r e c i a u n t i p o morfolgico d e b a c t e r i a , es p r o b a b l e q u e este
del i n f i l t r a d o son los segmentos p u l m o n a r e s ms declives
dens)
nas y
del g r u p o viridia ns,
y a n a e r o b i a (Fuso b acteriu m ,
Pe ptostre ptococcus,
Eik e n ella
corro -
m i c r o o r g a n i s m o sea el causante d e la neumona. La tincin d e l
Porp hyro m o -
Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y
Prevotella).
8 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para la identificacin d e patgenos c o m o

5.
p n e u m o nia e.
Si se o b t i e n e en la tincin d e G r a m f l o r a m i x t a (en muestras d e b u e -
Criterios de g raved a d
na c a l i d a d ) , sugiere infeccin p o r a n a e r o b i o s . En el esput o tambin

se p u e d e realizar la bsqueda d e Le gio n ella
m e d i a n t e u n a tincin
d i r e c t a c o n a n t i c u e r p o s fluorescentes ( i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c ta), p e r o su s e n s i b i l i d a d es i n f e r i o r al 5 0 % , p o r l o q u e n o c o n s t i t u y e
la tcnica de eleccin (MIR 98-99, 2 4 6 ) .

H a y varias escalas q u e d e f i n e n los criterio s de gravedad en la N A C ,
T c n i c a s s e r o l g i c a s . Son tiles en el cas o d e s o s p e c h a d e los
tales c o m o el ndice d e Fine o la escala C U R B 6 5 . Entre las variables
s i g u i e n t e s patgenos: L. p n e u m o p hila,
q u e f o r m a n parte d e dicha s escalas p o d e m o s sealar: trastornos d e la
m yd o p hila,
M.
p n e u m o nia e,
C hla-
y v i r u s . Se r e a l i z a n g e n e r a l m e n t e p o r
C . b urnetii
c o n s c i e n c i a (desorientacin o estupor), i n e s t a b i l i d a d hemodinmica
inmunofluorescencia
(tensin sistlica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastlica m e n o r de 6 0 m m H g ) ,
s u e l e n ser diagnsticos tardos, y a q u e r e q u i e r e n u n a u m e n t o
t a q u i c a r d i a (ms d e 1 4 0 I p m ) , t a q u i p n e a (ms d e 3 0 r p m ) , i n s u f i c i e n -
de al m e n o s c u a t r o v e c e s d e l ttulo d e a n t i c u e r p o s en la fase d e
cia respiratoria ( c o c i e n t e p 0 / F i 0
2
m e n o r d e 2 5 0 - 3 0 0 o p 0 m e n o r de
4 . 0 0 0 leucocitos/pl) o leucocitosis grave (ms de 2 0 . 0 0 0 leucocitos/uJ),

afectacin radiolgica bilateral o de ms d e un lbulo, d e r r a m e p l e u -
convalecencia.
6 0 m m H g ) , h i p e r c a p n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , l e u c o p e n i a (menos de
i n d i r e c t a o fijacin d e c o m p l e m e n t o
H e m o c u l t i v o s . Se r e a l i z a n a los pacientes ingresados y son m u y

especficos, a u n q u e de baja s e n s i b i l i d a d .
D e t e c c i n de antgenos b ac t e r i a n o s en o ri n a (ELISA o in m u n o -
ral, cavitacin, rpido i n c r e m e n t o del i n f i l t r a d o , b a c t e r i e m i a o afecta-
c r o m a t o g r a f a ) . E m p l e a d a e n caso d e s o s p e c h a d e L.
cin d e otros rganos.
la, es m u y s e n s i b l e y especfica p a r a el s e r o g r u p o 1 ( q u e p r o d u c e
p n e u m o p hi-
a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e las i n f e c c i o n e s p o r d i c h o g e r m e n ) ,
Son criterios de presentacin i n i c i a l m u y grave la i n s u f i c i e n c i a respira-
p o r l o q u e a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e el mtodo diagnstico d e r e -
toria q u e o b l i g a a ventilacin mecnica, shock, fracaso renal q u e p r e -
f e r e n c i a ( M IR 0 8 - 0 9 , 1 2 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 2 7 ) . El m e d i o d e c u l t i v o
cisa dilisis, coagulacin intravascular d i s e m i n a d a , m e n i n g i t i s o c o m a .
especfico para Le gio n ella
es el agar BCYE. T a m b i n se h a n d e -
s a r r o l l a d o tcnicas d e d e t e c c i n d e antgeno n e u m o c c i c o en
orina.
Neumona nosocomial
Los mtodos diagnsticos invasivos slo estn i n d i c a d o s en las N A C
Se c o n s i d e r a n criterios de g r a v e d a d q u e el pacient e est ingresado en
ms graves, d e curso f u l m i n a n t e o q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o e m -
U V I , f a l l o respiratorio (necesidad de ventilacin mecnica o necesidad
prico i n i c i a l . En el caso d e las neumonas n o s o c o m i a l e s se d e b e obte-
37

a
ner muestras respiratorias p o r p r o c e d i m i e n t o s invasivos para el anlisis

microbiolgico si hay datos d e g r a v e d a d o d e m a l a evolucin al c a b o
de 48-72 horas d e t r a t a m i e n t o emprico.
Comunitaria
Pu nci n - asp iraci n c o n a g u j a f i n a t ra nst o rcica . O f r e c e u n a alta
Cefalosporina
Bi o p si a p u l m o n a r a b i er t a . Es la tcnica ms agresiva d e todas y
Sanojoven
suele indicarse e n el caso d e q u e la neumona sea progresiva y las
Ancianoenfermedad
de base
muestras o b t e n i d a s p o r b r o n c o s c o p i a n o tengan v a l o r diagnstico.
T o r a c o c e n t es i s . En caso d e d e r r a m e pleura l paraneumnico y/o e m -
Tpica
p i e r r a ; es u n a tcnica m u y especfica.
Fi b ro b ro ncosco p ia.
Nosocomial
Grave
e s p e c i f i c i d a d , p e r o su s e n s i b i l i d a d es baja.
Es e n la a c t u a l i d a d el p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o
Neumococo
g u i r c o l o n i z a c i n d e infeccin. C u a n d o la m u e s t r a se o b t i e n e m e d i a n t e c e p i l l o b r o n q u i a l p r o t e g i d o , c e p i l l o b r o n q u i a l c o n catter
t e l e s c o p a d o o c e p i l l o p r o t e g i d o d e d o b l e c u b i e r t a (CBP, C B C T ,
C D C ) , se a c e p t a c o m o patgeno i n f e c t a n t e si se e n c u e n t r a e n
Atpica
de r e f e r e n c i a . Se d e b e n hacer c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s para d i s t i n -
3. + macrlido
Macrlidos
Levofloxacino
Tetraciclinas
(sobre t o d o en
fiebre Q)
Cefalosporina
3. +/macrlido
Levofloxacino
Riesgo d e bacilos
gramnegativos
(Pse u d o m o n as)
y cocos grampositivos
(S. a ure us resistente
a meticilina)
c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o iguales a 1 . 0 0 0 UFC/ml d e dilucin

d e la m u e s t r a .
Hospitalizacin
10-14 das
Amoxicilina-cido clavulnico
Cefditorn
Levofloxacino
Moxifloxacino
Cefalosporina 3. + vancomicina
Ambulatorio
Piperacilina + vancomicina
7-1 Odias
M e r o p e n e m + vancomicina
En e l c a s o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s > 1 0 . 0 0 0 U F C / m l . En e l c a s o d e l a s p i r a d o e n d o t r a q u e a l , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o i g u a l e s a
1 . 0 0 0 . 0 0 0 U F C / m l . T a m b i n se c o n s i d e r a especfica la e x i s t e n c i a d e ms d e 2 a 5 % d e grmenes i n t r a c e l u l a r e s e n los macrf a g o s e n el lquido r e c u p e r a d o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r .
Criterios d e ingreso hospitalario e n la NAC
Figura 15. Tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad
U n p r o b l e m a a c t u a l e n d i f e r e n t e s pases es la resistencia d e l 5.
m o niae
p n e u-
a la p e n i c i l i n a . Antes d e 1.970, la mayora d e las cepas d e
n e u m o c o c o eran u n i f o r m e m e n t e sensibles a p e n i c i l i n a ( c o n c e n t r a cin mnima i n h i b i t o r i a ( C M I ) < 0 , 0 6 pg/ml). Se c o n s i d e r a q u e u n a

D e b e n recibir t r a t a m i e n to hos-
c e p a d e 5. p n e u m o niae
pitalario aquellos pacientes q u e
c i l i n a c u a n d o su C M I es d e 0,12-1 p g / m l , y q u e la cepa es resistente
presenten: edad > 65 aos, co-
c o n u n a C M I > 2 (Jg/ml. En Espaa, la p r e v a l e n c i a d e a m b o s t i p o s d e
m o r b i l i d a d (EPOC, i n s u f i c i e n -
cepas se sita p o r e n c i m a d e l 4 0 % para las resistentes i n t e r m e d i a s y
cia cardaca, insuficiencia re-
del 2 0 % para las resistentes ( M I R 00-01 F, 2 8 ) . En las cepas c o n sen-
nal, a l c o h o l i s m o , cirrosis heptica, diabetes,...), presencia d e criterios d e
s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i c i l i n a p u e d e ser til el uso d e p e n i c i l i n a G
RECUERDA
Ser mayor de 65 aos es un criterio de ingreso en la NAC.
gravedad, signos radiolgicos (derrame o cavitacin) q u e sugieran e t i o l o ga n o h a b i t u a l , antecedente d e aspiracin, evolucin desfavorable a p e sar del tratamiento antibitico emprico a d e c u a d o y situacin social q u e
i m p i d a u n a d e c u a d o c u m p l i m i e n t o teraputico a m b u l a t o r i o (MIR 98-99,
107; M I R 97-98, 155).
a dosis altas p o r va i n t r a v e n o s a , a m p i c i l i n a e n dosis altas, c e f t r i a x o na o c e f o t a x i m a . En el caso d e cepas resistentes a p e n i c i l i n a ( C M I >

2 [Jg/ml) n o se c o n o c e si es e f i c a z la utilizacin d e dosis altas d e
p e n i c i l i n a p o r va i n t r a v e n o s a , p e r o , s i n e m b a r g o , s p a r e c e serlo el
uso d e c e f a l o s p o r i n a s d e tercera generacin. Por o t r a parte, las cepas
d e 5 . p n e u m o niae
Tratamiento
presenta u n a s e n s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i -
resistentes a la e r i t r o m i c i n a s o n m u y f r e c u e n t es e n
n u e s t r o m e d i o (hasta el 4 0 % d e los a i s l a m i e n t o s ) y, en m u c h a s o c a (Figura 15)
siones, c o m p a r t e n resistencia c r u z a d a c o n otros macrlidos y c o n las

l i n c o s a m i n a s ( f e n o t i p o MLSB) (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) .
N A C d e m a n e j o a m b u l a t o r i o . El t r a t a m i e n t o d e b e d i r i g i r s e f u n d a m e n t a l m e n t e a tratar el n e u m o c o c o . Si el p a c i e n t e presenta u n
sndrome tpico, p u e d e u t i l i z a r s e amoxicilina-cido c l a v u l n i c o,

cefditorn p i v o x i l o ( c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin a c t i v a p o r
En la mayora d e los casos n o se c o n o c e el agente causal d e la n e u m o -
va oral) o u n a q u i n o l o n a r e s p i r a t o r i a ( l e v o f l o x a c i n o o m o x i f l o x a -
na, p o r lo q u e v a a ser preciso establecer u n a a n t i b i o t e r a p i a emprica
c i n o ) . Si el p a c i e n t e presenta u n sndrome atpico, se p u e d e r e c u -
en funcin d e la g r a v e d a d , la etiologa ms p r o b a b l e y los patrones d e
rrir a u n macrlido
resistencia d e cada regin.
(en el caso d e sospecha d e C. psittaci
(claritromicina o azitromicina) o doxicilina

o C . b urnetii)
(MIR 9 9 - 0 0 ,
1). Si el c u a d r o es i n d e t e r m i n a d o (ni tpico n i atpico c l a r o ) , es

RECUERDA
Todo paciente con neumona adquirida en la comunidad de presentacin tpica debera recibir un tratamiento que incluyera cobertura para
neumococo.
p r e f e r i b l e u n a f l u o r o q u i n o l o n a . La duracin m e d i a d e l t r a t a m i e n t o
c o n P-lactmicos o f l u o r o q u i n o l o n a s es d e 8-10 das, y c o n u n
macrlido, d e 1 4 das.
N A C c o n c r i t e r i o d e in greso. En estos pacientes el n e u m o c o c o es

tambin el patgeno ms frecuente, pero existe u n m a y o r riesgo
de q u e presente resistencias o exista participacin d e bacilos g r a m -
RECUERDA
La hospitalizacin y el tratamiento antibitico previo son dos factores
que favorecen la aparicin de P.
aeruginosa.
38
negativos entricos. El t r a t a m i e n t o emprico p u e d e hacerse c o n

c u a l q u i e r a d e los siguientes antibiticos: c e f a l o s p o r i n a d e tercera
generacin o amoxicilina-cido clavulnico e n dosis elevadas, pre-
f e r i b l e m e n t e asociados a un macrlido en a m b o s casos (MIR 0 7 - 0 8 ,
los p r i m e r o s c i n c o das d e l i n g r e s o , y tarda c u a n d o lo h a c e des-
1 2 6 ; MIR 0 1 - 0 2 , 3 2 ; MIR 0 0 - 0 1 , 95). A u n q u e la e r i t r o m i c i n a se ha
pus d e los c i n c o p r i m e r o s das. D e n o m i n a m o s
c o n s i d e r a d o de eleccin (MIR 99-00F, 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ; MIR
p r i n c i p a l e s (o d e l g r u p o c o r e ) e n las neumonas n o s o c o m i a l e s a los
98-99F, 28) a c t u a l m e n t e se prefiere c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i n a
s i g u i e n t e s : n e u m o c o c o , H ae m o p hilus
(MIR 03-04, 1 1 4 ) . O t r o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o ser la m o n o t e r a p i a
gativos entricos n o Pse u d o m o n as
c o n l e v o f l o x a c i n o , i n d i c a d o e s p e c i a l m e n t e si se demuestra i n f e c -
Prote us,
cin por Le gio n ella
(MIR 0 6 - 0 7 , 130). La duracin del t r a t a m i e n t o
S. m arcesce ns),
influ e n z ae,
{E. coli,
y 5. a ure us
microorganismos
bacilos gramne-
Entero b acter,
Kle bsiella,
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a (MIR 0 6 - 0 7 ,
1 2 6 ) . El t r a t a m i e n t o emprico s i e m p r e deber t e n e r en consideracin
en estos pacientes deb e ser de 10 a 14 das. En caso de sospecha de
a este agentes.
broncoaspiracin se e m p l e a amoxicilina-cido clavulnico a dosis
elevadas (2 g/200 m g cada 8 horas) o, c o m o alternativa , c l i n d a m i -
Pr i m e r g r u p o : i n c l u y e a los pacientes c o n neumona no grave, p r e c o z o tarda, sin factores de riesgo o neumona grave sin factores
c i n a asociada a una c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin (MIR 09-
de riesgo de i n i c i o p r e c o z . El t r a t a m i e n t o sera: c e f a l o s p o r i n a d e
10, 12), o b i e n e r t a p e n e m o m o x i f l o x a c i n o si se sospechan bacilos
tercera generacin no antipseudomnica, o b i e n la asociacin d e
g r a m n e g a t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 5 ; M I R 99-00, 67). La duracin del
un B-lactmico ms i n h i b i d o r de p-lactamasas (ticarcilina/cido c l a -
t r a t a m i e n t o en este caso p u e d e llegar a 30-90 das. Este t r a t a m i e n t o
vulnico, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , amoxicilina/cido clavulnico).
es tambin el a d e c u a d o en el caso de un absceso p u l m o n a r . Si el
S e g u n d o g r u p o : i n c l u y e a los p a c i e n t e s c o n neumona n o grave
t r a t a m i e n t o mdico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intra-
p r e c o z o tarda y c o n factores de riesgo para a l g u n o s de los pat-
c a v i t a r i o c o n c o n t r o l radiolgico y, slo o c a s i o n a l m e n t e , reseccin
genos n o p r i n c i p a l e s . Si hay sospecha d e a n a e r o b i o s , se emplear
quirrgica.
un p-lactmico c o n i n h i b i d o r de P-lactamasas, o b i e n u n a c e f a -
N A C c o n c r i t e r i o d e i n g r es o e n U C I . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n
l o s p o r i n a de tercer a generacin a s o c i a d a a c l i n d a m i c i n a . Si hay
un c u a d r o inicial m u y grave y deben recibir una cefalosporina
sospecha de 5. a ure us
de t e r c e r a generacin a s o c i a d a
a u n a f l u o r o q u i n o l o n a a dosis
i n h i b i d o r de P-lactamasas o c e f a l o s p o r i n a de tercera generacin,
e l e v a d a s ( l e v o f l o x a c i n o c a d a 12 horas). C u a n d o e x i s t a n f a c t o r e s
aadiendo u n glucopptido ( v a n c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) o l i n e -
d e riesgo para infeccin p o r P. aeru gin osa
z o l i d . Si hay sospecha d e Le gio n ella
( b r o n q u i e c t a s i a s , an-
resistente a m e t i c i l i n a , u n p-lactmico ms
p n e u m o p hila,
un p-lactmico
t i b i o t e r a p i a p r e v i a , n e u t r o p e n i a ) , se d e b e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o
c o n un i n h i b i d o r d e p-lactamasas o una c e f a l o s p o r i n a d e tercera
c o m b i n a d o q u e c u b r a t a n t o a este m i c r o o r g a n i s m o c o m o al n e u -
generacin, a l o q u e se d e b e aadir u n a f l u o r q u i n o l o n a (y, en a l g u n o s casos, r i f a m p i c i n a ) .
m o c o c o . Para e l l o , p u e d e u t i l i z a r s e u n a c e f a l o s p o r i n a d e c u a r t a
generacin, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , i m i p e n e m o m e r o p e n e m ,
T e r c e r g r u p o : i n c l u y e a los pacientes c o n neumona grave tarda sin
a s o c i a d a a u n a q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) o a u n aminoglucsi-
factores de riesgo o la neumona grave p r e c o z o tarda c o n factores
do (amikacina).
de riesgo. El t r a t a m i e n t o deb e c u b r i r P. aeru gin osa

casos, Acin eto b acter
b a u m a nii;
y, en a l g u n os
se r e c o m i e n d a una p e n i c i l i n a a n -
tipseudomnica ms i n h i b i d o r de P-lactamasas ( p i p e r a c i l i n a / t a z o Neumona nosocomial
b a c t a m ) , c e f t a z i d i m a , c e f e p i m a o un carbapenmico ( i m i p e n e m ,
Los p a c i e n t e s se c l a s i f i c a n en d i f e r e n t e s g r u p o s para la e l e c c i n d e l
aade un aminoglucsido (preferentemente a m i k a c i n a , p o r su m a -
t r a t a m i e n t o emprico ms a d e c u a d o . Es p r e c o z c u a n d o a p a r e c e
yor a c t i v i d a d antipseudomnica).
m e r o p e n e m o d o r i p e n e m ) . A c u a l q u i e r a de estos antibiticos se le
en
Un estudiante de derecho de 20 aos, previamente sano, presenta un cuadro de

febrcula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolucin.
En el ltimo mes, sus dos hermanos de 9 y 17 aos han presentado consecutivamente
un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicrsele una
radiografa de trax, el mdico le ha diagnosticado de neumona atpica. Cul es el
agente etiolgico ms probable en este caso?:
1)
2)
C o x iella
b urn etti
(fiebre Q).
Virus sincitial respiratorio.
3)
H ae m o p hilus
4)
Myco plasm a
5)
Le gio n ella
influ e n z ae.
p n e u m o niae.
p n e u m o p hila.
MIR 02-03, 258; RC: 4

Acerca de la neumona por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta:
1
2)
3)
Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.

Se adquiere por inhalacin de las gotitas de Pfl g ge a partir de pacientes que tosen
o estornudan.
Tiene una mortalidad global que supera el 7 0 % .
4)
5)
Puede originar brotes epidmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en
casos espordicos.
Afecta raramente a personas sanas.
MIR 05-06, 126; RC: 4

Paciente de 64 aos, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de 48 h de
evolucin de fiebre y tos con expectoracin mucopurulenta. La radiografa de trax
muestra una condensacin alveolar en lbulo inferior derecho y un pequeo i n f i l trado en el lbulo inferior izquierdo. La gasometra arterial muestra un pH de 7,39,
una p 0 2 de 54 m m Hg y una p C 0 2 de 29 m m H g . Cul de las siguientes opciones
teraputicas le parece ms adecuada?:
1)
2)
3)
4)
5)
Claritromicina 500 mg i.v./12 h.

Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.
Amoxicilina-cido clavulnico 1g i.v./8 h.
Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
MIR 03-04, 114; RC: 5
39
07
TUBERCULOSIS
r
Orientacin
MIR
La tuberculosis representa
una de los temas MS
IMPORTANTES en la Seccin
de Enfer m e d a d es
(~~1
tu b erculosis,
la mayora d e los p a c i e n t e s e n t r a n e n la situacin d e
infeccin l a t e n t e, c u y o diagnstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e la o b t e n c i n d e u n a p r u e b a d e M a n t o u x p o s i t i v a .
infecciosas.
Se trata no slo de conocer sus

formas clnicas y tratamiento,
sino fundamentalmente
de entender las diferentes fases
de la infeccin y su correcto
diagnstico. Son tambin
importantes las preguntas
sobre las denominadas
"profilaxis".
Tras la infeccin p o r el Myco b acteriu m
Aspectos esenciales
Esta p r u e b a s i g n i f i c a q u e se h a a d q u i r i d o c i e r t a i n m u n i d a d f r e n t e a la infeccin, y p o r t a n t o ,
permanece
p o s i t i v a m i e n t r a s se c o n s e r v e la i n m u n i d a d .
[~2~|
La infeccin l a t e n t e p u e d e seguirse d e u n d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a , para c u y o diagnstico
se d e b e d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a d e b a c i l o s cido-alcohol resistentes, a u n q u e el diagnstico d e f i n i t i v o
e x i g e la o b t e n c i n d e u n c u l t i v o p o s i t i v o .
[~3~|
La t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r r e p r e s e n t a la f o r m a ms h a b i t u a l d e reactivacin t u b e r c u l o s a y s u e l e cursar c o n
i n f i l t r a d o s y c a v i t a c i o n e s e n l o s lbulos s u p e r i o r e s . La p l e u r i t i s suel e ser expresin d e u n a primoinfeccin,
p o r l o q u e e l M a n t o u x y el c u l t i v o s u e l e n ser n e g a t i v o s , h a c i e n d o necesari a la realizacin d e b i o p s i a p l e u r a l
para o b t e n e r u n diagnstico d e s e g u r i d a d .
[4]
Los s u j e t os c o n alteracin d e la i n m u n i d a d p u e d e n p r e s e n t ar f o r m a s hematgenas d i s e m i n a d a s
(miliares)
q u e g e n e r a l m e n t e n o s u e l e n t e n e r afectacin p u l m o n a r y , p o r t a n t o , n o son c o n t a g i o s a s . En m u c h o s d e estos

casos, e l M a n t o u x es tambin n e g a t i v o , l o q u e d i f i c u l t a e l diagnstico.
[~5~|
El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a se f u n d a m e n t a e n la c o m b i n a c i n d e v a r i o s frm a c o s : i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a z i n a m i d a y e t a m b u t o l d u r a n t e d o s meses, p a r a c o n t i n u a r c u a t r o meses

ms c o n i s o n i a c i d a y r i f a m p i c i n a . En l o s p a c i e n t e s c o n infeccin p o r el V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r la
s e g u n d a fase d e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses y c o m p l e t a r n u e v e e n t o t a l . En la e m b a r a z a d a ,
podemos
r e e m p l a z a r la p i r a z i n a m i d a p o r e t a m b u t o l .
[&]
La m a y o r p a r t e d e l o s frmacos u t i l i z a d o s e n e l t r a t a m i e n t o estndar d e la t u b e r c u l o s i s son hepatotxicos,

e s p e c i a l m e n t e la i s o n i a c i d a , c u y a t o x i c i d a d a u m e n t a c o n la e d a d y la hepatopata p r e v i a . A n t e u n a u m e n t o
de c i n c o v e c e s e l v a l o r d e las t r a n s a m i n a s a s , d e b e s u s p e n d e r s e la m e d i c a c i n , y si la t o x i c i d a d persiste,
u t i l i z a r otras pautas c o n frmacos d e s e g u n d a lnea.
("7"]
Los sujeto s q u e p r e s e n t e n infeccin l a t e n t e y c i r c u n s t a n c i a s d e r i e s g o a d i c i o n a l e s c o m o infeccin r e c i e n te, infeccin p o r V I H , s i l i c o s i s , a d i c c i n a d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l , lesiones p u l m o n a r e s f i b r o n o d u l a r e s ,

t r a t a m i e n t o nmunosupresor a s o c i a d o , e n f e r m e d a d d e b i l i t a n t e o ser t r a b a j a d o r e s s a n i t a r i o s, d e b e n r e c i b i r
i s o n i a c i d a d u r a n t e seis o n u e v e meses.
[g]
A n t e u n a exposicin a u n p a c i e n t e c o n t u b e r c u l o s i s bacilfera, se d e b e r e a l i z a r u n M a n t o u x . En c a s o d e q u e
ste sea p o s i t i v o , se iniciar i s o n i a c i d a d u r a n t e n u e v e meses. Si e l M a n t o u x es n e g a t i v o y e l c o n t a c t o es u n
nio, iniciar la i s o n i a c i d a , y d o s meses despus se repetir u n M a n t o u x para c o m p r o b a r si existi c o n t a g i o
y, p o r t a n t o , c o m p l e t a r e l t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a . Si e l c o n t a c t o es a d u l t o y su p r i m e r M a n t o u x es n e g a t i v o , e s p e r a r e m o s a los dos meses p a r a v a l o r a r si h a e x i s t i d o conversin , y slo e n t o n c e s i n i c i a r e m o s la
terapia c o n isoniacida.
(T)
Preguntas
- M I R 09-10, 1 1 9
7.1. Etiologa
- M I R 07-08, 45, 127

-MIR 06-07, 119, 187, 1 9 0
- M I R 05-06, 133, 2 5 6
- M I R 03-04, 116, 120
t u b erculosis
co m ple x
i n c l u y e n d i v e r s o s b a c i l o s cido-alcohol
resistentes, a e r o b i o s estrictos, n o e s p o r u l a d o s , inmviles y n o p r o d u c t o r e s de t o x i n a s . En su e s t r u c t u r a p r e s e n -
- M I R 01-02, 131
ta g r a n c a n t i d a d d e lpidos, cidos miclicos (base d e la cido-alcohol resistencia) y u n f a c t o r d e v i r u l e n c i a
- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 5 , 9 7 , 9 8
- M I R 99-00, 1 1 1 , 1 4 6
d e n o m i n a d o cor d - f act or.
-MIR99-00F,
( i m p l i c a d o en la i n m e n s a mayora d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a ) y M. b ovis
28, 36,107,
213, 214, 253

- M I R 98-99, 102, 1 0 5
- M I R 97-98, 30, 125, 163, 1 7 1
40
Las especies integrada s e n el Myco b act eriu m
- M I R02-03, 7 9
Las especies ms i m p o r t a n t e s e n la clnica h u m a n a son Myco b act eriu m
t u b erculosis
(responsable de algunos
casos d e t u b e r c u l o s i s intestina l contrada tras la ingesta d e p r o d u c t o s lcteos n o p a s t e u r i z a d o s ) . M. a frica n u m

M. m icro ti
p u e d e n p r o d u c i r patologa d e f o r m a ms e x c e p c i o n a l .
7.2. Patogenia e historia natural
RECUERDA
Esto j u s t i f i c a q u e los c o n v e r s o r e s r e c i e n t es d e l M a n t o u x ( m e n o s d e
d o s aos) d e b a n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e la infeccin l a t e n t e .
En la histori a n a t u r a l d e la t u b e r c u l o s i s p o d e m o s d i s t i n g u i r tres p o sibles s i t u a c i o n e s , c o n d i c i o n a d a s p o r la diversas f o r m a s d e relacin

entre el M. tu b erculosis
y el husped:
La e x p o s i c i n al M. tu b erculosis
se p r o d u c e tras su d i s e m i n a c i n
m e d i a n t e partculas d e a e r o s o l al toser u n e n f e r m o bacilfero

q u e , u n a v e z i n h a l a d a s , v e h i c u l i z a n al patgeno hasta e l e s p a -
7.3. Diagnstico
c i o a l v e o l a r d o n d e i n i c i a u n a r e p l i c a c i n b a c t e r i a n a l e n t a ( de
1 4 a 2 1 das). Para q u e esto s u c e d a , e l c o n t a c t o c o n el s u j e t o
bacilfero d e b e h a b e r s i d o ntimo y p r o l o n g a d o . En e l m e j o r d e
Prueba de la tu berculina
los p o s i b l e s e s c e n a r i o s , los macrfagos a l v e o l a r e s ( q u e f o r m a n
(Intradermorreaccin d e Mantou x)
p a r t e d e la i n m u n i d a d i n n a t a o inespecfica) e l i m i n a n a l b a c i l o
t u b e r c u l o s o , s i n intervencin d e los l i n f o c i t o s T, d e f o r m a q u e
n o l l e g a a p r o d u c i r s e i n f e c c i n . Se e s t i m a q u e este d e s e n l a c e
f a v o r a b l e o c u r r e e n ms d e la m i t a d d e los s u j e t o s e x p u e s t o s a l
El p r i n c i p a l sistema d e f e n s i v o c o n t r a M. tu b erculosis
b a c i l o e n la p o b l a c i n o c c i d e n t a l .
p o r la i n m u n i d a d c e l u l a r especfica ( m e d i a d a p o r l i n f o c i t o s T), q u e se
La i n f e c c i n p o r M. tu b erculosis
p o n e d e m a n i f i e s t o en la p r u e b a d e r e a c t i v i d a d cutnea a la t u b e r c u -
t i e n e l u g a r c u a n d o los m a c r -
est c o n s t i t u i d o
fagos a l v e o l a r e s n o s o n c a p a c e s d e c o n t e n e r y e l i m i n a r a l b a c i l o
lina. D i c h a r e a c t i v i d a d se demuestra m e d i a n t e la tcnica d e M a n t o u x ,
en u n p r i m e r m o m e n t o . Se p r o d u c e as su r e p l i c a c i n , i n i c i a l -
consistente e n la inyeccin intradrmica en la cara ventral d e l a n t e -
m e n t e a nivel alveolar, c o n posterior diseminacin
b r a z o d e u n c o n j u n t o d e protenas d e n o m i n a d o PPD (Purifie d
los vasos linfticos hasta los g a n g l i o s linfticos
mediante
regionales.La
expresin radiolgica d e este p r o c e s o o r i g i n a e l d e n o m i n a d o

" c o m p l e j o p r i m a r i o d e C h o n " ( n e u m o n i t i s ms l i n f a n g i t i s ms
Protein
El PPD c o n t i e n e protenas c o m u n e s a M. tu b erculosis,
D erivative).
b a c i l o d e la v a c u n a BCG ( d e r i v a d o d e M. bovis)
al
y a algunas m i c o b a c -
terias a m b i e n t a l e s .
a d e n i t i s ) . Tras e l d r e n a j e linftico el g e r m e n a l c a n z a la s a n g r e ,
d i s e m i n n d o s e p o r va hematgena al resto d e rganos. Esta d i -
La p r u e b a se c o n s i d e r a positiva c u a n d o la induracin (no el e r i t e m a ),
s e m i n a c i n hematgena s u e l e ser s i l e n t e y se a c o m p a a d e la
m e d i d a a las 48-72 horas, es m a y o r d e 5 milmetros d e dimetro, o b i e n
a p a r i c i n d e u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a o c e l u l a r ( t i p o IV)
d e 15 m m d e dimetro si ha e x i s t i d o vacunacin p r e v i a . N o obstante,
al m i c r o o r g a n i s m o , e n la q u e p a r t i c i p a n los l i n f o c i t o s T ( q u e
en la prctica h a b i t u a l se acepta q u e n o se tenga e n c u e n t a el a n t e c e -
f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d especfica o a d q u i r i d a ) . U n a v e z
dente v a c u n a l a la hora de interpretar la p r u e b a e n sujetos c o n riesgo
a c t i v a d o s , los l i n f o c i t o s T ( f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + c o n d i f e -
e l e v a d o d e desarrollar e n f e r m e d a d activa. Por e l l o , en pacientes i n m u -
r e n c i a c i n T h 1 ) segregan d i v e r s a s c i t o c i n a s ( e n t re las q u e d e s -
n o d e p r i m i d o s , i n c l u y e n d o infeccin p o r V I H , se acepta c o m o p o s i t i v a
t a c a el interfern-y) q u e f a v o r e c e n la migracin y a c t i v a c i n d e
c u a l q u i e r g r a d o d e induracin d e la p r u e b a .
macrfagos, d a n d o l u g a r as a la f o r m a c i n d e g r a n u l o m a s q u e
m a n t i e n e n " c o n t e n i d o " al b a c i l o , g r a c i a s f u n d a m e n t a l m e n t e a
ese estmulo d e los l i n f o c i t o s T. A u n q u e M. tu b erculosis
puede
D e b e tenerse m u y presente l o q u e s i g n i f i c a u n a p r u e b a p o s i t i va para

la t u b e r c u l i n a . Esta p r u e b a slo t r a d u c e la existencia d e i n m u n i d a d
s o b r e v i v i r e n su i n t e r i o r , su c r e c i m i e n t o se v e i n h i b i d o p o r la
cutnea ( h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada o d e t i p o IV) frente a M.
baja tensin d e 0
culosis
y la p r e s e n c i a d e u n p H c i d o , p e r m a n e c i e n -
tu b er-
q u e a su v e z p u e d e haberse a d q u i r i d o tras la infeccin previa
d o as e n e s t a d o l a t e n t e d u r a n t e meses, aos o , e n la m a y o r p a r t e
(an sin haber d e s a r r o l l a d o sintomatologa de e n f e r m e d a d activa), m e -
d e los casos ( 9 0 % ) , t o d a la v i d a d e l s u j e t o .
d i a n t e vacunacin
o tras el c o n t a c t o c o n d e t e r m i n a d a s m i c o b a c t e r i a s
a m b i e n t a l e s distintas d e M. tu b erculosis
La e n f e r m e d a d p o r M.
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o d e la
infeccin
n u n c a n e g a t i v i z a el M a n t o u x .
culosis
tu b er-
(o t u b e r c u l o s i s activa)
t i e n e lugar c u a n d o
croorganismos
los m i -
latentes
se
r e a c t i v a n , c o i n c i d i e n d o or
m a l m e n t e c o n u n a disminucin d e las defensas
inmunolgicas
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 9 ) . Esta reactivacin p u e d e tener lugar e n rganos

distintos d e l pulmn y, si la disminucin d e defensas es grave,
p r o d u c i r u na infeccin g e n e r a l i z a d a en f o r m a d e t u b e r c u l o s i s m i liar ( q u e vendra a ser u n a especie d e b a c t e r i e m i a p o r M.
culosis).
( h a b i t u a l m e n t e n o patgenas)
(Tabla 1 3 ) .
tu b er-
La infeccin p o r V I H c o n s t i t u y e a c t u a l m e n t e el p r i n c i p a l
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a y,
a su v e z , la t u b e r c u l o s i s s u p o n e u n a d e las e n f e r m e d a d d e f i n i torias d e S I D A (evento C d e la clasificacin d e los C D C ) s i e n d o
la ms f r e c u e n t e e n nuestro m e d i o (MIR 97-98, 1 7 1 ) . A u n q u e la
reactivacin p u e d a tener lugar al c a b o d e dcadas ( c o m o e n s u jetos d e e d a d a v a n z a d a q u e se i n f e c t a r o n e n la j u v e n t u d ) , hay
q u e recorda r q u e la mayora d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a se d a n e n los dos p r i m e r o s aos siguientes a la p r i m o i n f e c cin. T a n slo el 1 0 % d e los infectados p o r M. tu b erculosis
de-
sarrollarn e n f e r m e d a d e n algn m o m e n t o a lo largo d e su v i d a .
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
Edades e x t r e m a s
Vacunacin previa c o n BCG
I n m u n o d e f i c i e n c i a (infeccin V I H ,
Infeccin p o r m i c o b a c t e r i a s
tratamientos inmunosupresores,
malnutricin p r o t e i c a ,
ambientales
Error e n la realizacin
e n f e r m e d a d neoplsica)
o interpretacin d e la p r u e b a
Fase prealrgica ( " p e r i o d o

ventana")
Tuberculosi s m i l i a r o c o n
afectacin d e serosas (pleuritis)
A n e r g i a cutnea (sarcoidosis,
insuficiencia renal crnica)
Proceso f e b r i l ntercurrente
Vacunacin c o n virus vivos
Error e n la realizacin
o interpretacin d e la p r u e b a
Tabla 13. Causas d e falsos positivos y falsos negativos e n la p r u e b a
d e la t u b e r c u l i n a
41
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Existen s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s a f a l s o s n e g a t i v o s e n la p r u e b a
d e la t u b e r c u l i n a : i n m u n o d e f i c i e n c i a g r a v e , e d a d e s e x t r e m a s ,
a n e r g i a c u t n e a , malnutricin p r o t e i c a , p r o c e s o s f e b r i l e s interc u r r e n t e s o fase prealrgica ( " p e r i o d o v e n t a n a " e n las p r i m e ras s e m a n a s tras la p r i m o i n f e c c i n ) . L o s p a c i e n t e s c o n a l g u n a s
7.4. Manifestaciones clnicas

Tu berculosis p u l m o n ar
f o r m a s de e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a activa tambin p u e d e n p r e sentar u n r e s u l t a d o f a l s a m e n t e n e g a t i v o ( t u b e r c u l o s i s m i l i a r o

a f e c t a c i n d e serosas).
N e u m o n a t u b e r c u l o s a . La primoinfeccin t u b e r c u l o s a cursa, e n
En los p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 5 aos e x i s t e u n a m e n o r r e a c t i -
g e n e r a l , de f o r m a asintomtica o paucisintomtica, p r o d u c i e n d o
v i d a d a la t u b e r c u l i n a ; e n estos casos d e b e r e p e t i r s e la p r u e b a
una n e u m o n i t i s inespecfica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a lbu-
d e la t u b e r c u l i n a a los siete o d i e z das. La p r i m e r a r e a c c i n
los m e d i o s o inferiores, y q u e se acompaa d e adenopatas hiliares.
e s t i m u l a la i n m u n i d a d y s i r v e d e r e c u e r d o p a r a p o s i t i v i z a r la
Es la f o r m a d e p r e d o m i n i o e n la i n f a n c i a .
s e g u n d a ; es e l d e n o m i n a d o " e f e c t o b o o s t e r " o d e p o t e n c i a c i n
La reactivacin t u b e r c u l o s a afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a los seg-
(MIR 97-98, 163).
m e n t o s apicale s y posteriores d e los lbulos superiores y a los
Entre las causas d e falsos positivos en la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a
segmentos superiores d e los lbulos i n f e r i o r e s . La clnica
p o d e m o s destacar: infeccin p o r m i c o b a c t e r i a s a m b i e n t a l e s , v a c u -
ser i n s i d i o s a , c o n febrcula, malestar g e n e r a l , prdida d e peso, su-
nacin previa p o r B C G y errores e n la tcnica.
doracin n o c t u r n a , tos persistente y expectoracin e n o c a s i o n es
suele
h e m o p t o i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e los p a c i e n t e s c o n silicosis y
c a r c i n o m a p u l m o n a r t i e n e n m a y o r predisposicin a la t u b e r c u l o -
Ensayos d e liberacin d e interfern - y
sis p u l m o n a r ( M I R 00-01 F, 9 8 ) . El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e

b a c i l o s c o p i a d e e s p u t o , c u y a r e n t a b i l i d a d vara segn el t i p o d e
(IGRA, interfern-y relase assays)
lesin p u l m o n a r . La e n f e r m e d a d es m u y c o n t a g i o s a y r e q u i e r e
a i s l a m i e n t o i n i c i a l d e l e n f e r m o (dos semana s desde el i n i c i o d e l
t r a t a m i e n t o ) (Tabla 14) (Figura 1 6 ) .
A f i n d e s u b s a n ar a l g u n a s d e la l i m i t a c i o n e s d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , e n los ltimos aos se h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s tcnicas

basadas e n la d e t e c c i n y c u a n t i f i c a c i n e n s u e r o d e l interfern-y
s i n t e t i z a d o p o r los l i n f o c i t o s T d e m e m o r i a , a c t i v a d o s tras ser e x p u e s t o s al antgeno d e l M. tu b erculosis.
Los mtodos
se b a s a n e n e l ELISA y e n e l ELISpot. G e n e r a l m e n t e ,
empleados
p a r e c e n ser
PRIMOINFECCIN
REACTIVACIN
Lbulos m e d i o s o inferiores
S e g m e n t o s apicales y p o s t e r i o r e s
y adenopatas hiliares ( " c o m p l e j o
d e lbulos s u p e r i o r e s (cavitacin)
primario deGhon")
ms especficos q u e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , p u e s el antgeno
Derrame pleural
e m p l e a d o es p r o p i o d e M. tu b erculosis
Asintomtica o paucisintomtica
Insidiosa (febrcula, m a l e s t a r
( n e u m o n i t i s inespecfica)
g e n e r a l , prdida p o n d e r a l , t o s
y n o presenta
reactividad
c r u z a d a c o n otras m i c o b a c t e r i a s , y a l m e n o s i g u a l d e s e n s i b l e s e n
la p o b l a c i n g e n e r a l . Su p r i n c i p a l limitacin r a d i c a e n su m e n o r
persistente ocasionalmente
s e n s i b i l i d a d e n s u j e t o s c o n algn t i p o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a c e l u l a r
hemoptoica)
( p a r t i c u l a r m e n t e infeccin p o r V I H ) ; t a m p o c o se h a a c l a r a d o a n
su u t i l i d a d e n el diagnstico d e e n f e r m e d a d a c t i v a o e n la m o n i t o rizacin d e l t r a t a m i e n t o . Por t o d o e l l o , p o r e l m o m e n t o , d e b e n ser
Tabla 14. Formas d e afectacin clnica y radiolgica

e n la tuberculosis p u l m o n a r
c o n s i d e r a d a s c o m o tcnicas c o m p l e m e n t a r i a s d e las y a e x i s t e n t e s ,
e n t a n t o se d e s a r r o l l a n n u e v o s e s t u d i o s .
Tcnicas microbiolgicas directas

El diagnstico d e f i n i t i v o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a pasa p o r la d e mostracin de M. tu b erculosis
e n a l g u na muestra biolgica del p a c i e n t e
(MIR 0 7 - 0 8 , 4 5 ; M I R 98-99 , 1 0 5 ) tras su c u l t i v o e n m e d i o s especficos

(Lwenstein-Jensen o M i d d l e b r o o k ) . H a y q u e recordar q u e la presencia
de b a c i l o s cido-alcohol resistentes c o n las t i n c i o n e s d e Ziehl-Neelsen
o a u r a m i n a es m u y sugestiva d e t u b e r c u l o s i s , p a r t i c u l a r m e n t e e n u n
c o n t e x t o clinicoradiolgico a p r o p i a d o , p e r o n o es patognomnica. Por
e j e m p l o , la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a p u e d e resultar falsamente positiva
por la presencia d e M.
s m e g m atis.
RECUERDA
El diagnstico de seguridad requiere un cultivo positivo.
Figura16. T u b e r c u l o s is c a v i t a d a
O t r o s mtodos d e deteccin i n c l u y e n el c u l t i v o e n m e d i o lquido (BACTEC), q u e resulta ms rpido q u e el c u l t i v o clsico (tarda t a n slo dos
semanas), y las tcnicas d e amplificacin d e cidos n u c l e i c o s m e d i a n t e
Ple u ritis t u b e r c u l o s a . O c a s i o n a u n c u a d r o d e d e r r a m e p l e u r a l . En
sondas d e A D N m a r c a d o o PCR.
nios y adultos jvenes p u e d e ser la manifestacin d e u n a p r i m o -
42
infeccin t u b e r c u l o s a . Suele ser u n i l a t e r a l , d e c o m i e n z o brusco y
cia d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r activa (de h e c h o , m e n o s del 5 0 % t i e n e n
h a b i t u a l m e n t e cursa c o n u n e x u d a d o d e p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o
alteraciones radiogrficas en el trax) (Figura 18).
q u e , caractersticamente, presenta p o b r e z a d e clulas mesoteliales,
Me n i n g i t is t u b e r c u l o s a . Suele ser u n a f o r m a d e m e n i n g i t i s s u b a g u -
elevacin d e las cifras d e interfern-y y d e la i s o e n z i m a 2 d e la ade-
da o crnica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la base enceflica y se
n o s i n d e a m i n a s a ( A D A 2 ) , y cifras bajas d e amilasa.
acompaa de parlisis d e pares craneales (especialmente, los o c u l o -
La presencia d e bacilos t u b e r c u l o s o s en el lquido p l e u r a l es p o c o
motores), confusin, letarga y signos menngeos; o c a s i o n a secuelas
f r e c u e n t e , p o r l o q u e u n a b a c i l o s c o p i a negativa n o e x c l u y e el d i a g -
neurolgicas hasta en el 2 5 % de los casos tratados. A l g u n o s p a -
nstico d e la e n f e r m e d a d , q u e h a b i t u a l m e n t e d e b e realizarse m e -
cientes d e s a r r o l l a n t u b e r c u l o m a s ( g r a n u l o m a s d e gran tamao) m e -
d i a n t e p l e u r o s c o p i a y b i o p s i a (demostrndose b a c i l o s en el interior
nngeos o cerebrales q u e cursan c o n c o n v u l s i o n e s y se m a n i f i e s t a n
de los g r a n u l o m a s ) . La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p u e d e ser negativa
aos despus d e la infeccin menngea. El lquido cefalorraqudeo
hasta e n la tercera parte d e los casos. Si n o se asocia a neumona,
suele presentar l i n f o c i t o s i s (si b i e n e n fases m u y precoces la pleo-
la e n f e r m e d a d es p o c o c o n t a g i o s a, ya q u e n o existe c o n t a c t o del
citosis es d e p r e d o m i n i o p o l i m o r f o n u c l e a r ) , a u m e n t o d e protenas
g e r m e n c o n el exterior
y g l u c o r r a q u i a baja (MIR 98-99, 1 0 2 ) . En el t r a t a m i e n t o , adems d e

medicacin a n t i t u b e r c u l o s a , se aconseja t r a t a m i e n t o c o n esteroides
Tu berculosis miliar o d ise m i n a d a
para d i s m i n u i r las secuelas (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 3 ; M I R 03-04 , 1 2 0 ) .
| RECUERDA
Se p r o d u c e p o r la diseminacin hematgena en personas c o n altera-
La m e n i n g i t i s p o r Listeria
tambi n p u e d e cursar c o n afectacin d e pares
c r a n e a l e s , p e r o e n este c a s o p o r la p r e s e n c i a d e t r o m b o e n c e f a l i t i s .
cin grave d e l sistema i n m u n i t a r i o . Es ms f r e c u e n t e e n ancianos.

Presenta u n c o m i e n z o c l n i c o a g u d o o i n s i d i o s o , p r e d o m i n a n d o los
Tu berculosis
sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s y la f i e b r e ( d e h e c h o , la e n f e r m e d a d p u e -
p r o d u c e infeccin renal, q u e se e x t i e n d e p o r la va u r i n a r i a hacia
d e c u r s a r c o m o f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o ) . Se c i t a c o m o p a t o g -
urter, vejiga y rganos genitales. C o n s t i t u y e la localizacin extra-
n o m n i c o s la p r e s e n c i a d e tubrculos e n la c o r o i d e s e n e l f o n d o d e
p u l m o n a r ms f r e c u e n te d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a (si se e x c l u y e
o j o , p e r o esto es p o c o f r e c u e n t e .
genitourinaria.
Por diseminacin
hematgena
se
la afectacin g a n g l i o n a r ) . Cursa tpicamente c o n u n c u a d r o d e snd r o m e m i c c i o n a l y p i u r i a estril c o n o r i n a a c i d a y h e m a t u r i a (los
La radiografa d e trax s u e l e p r e s e n t a r u n patrn m i c r o n o d u l a r t-
c u l t i v o s son estriles p r e c i s a m e n te p o r q u e n o se h a n usado m e d i o s
p i c o " e n g r a n o d e m i j o " , si b i e n d e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e p u e d e
a p r o p i a d o s para m i c o b a c t e r i a s ) .
ser n o r m a l . El diagnstico se s u e l e r e a l i z a r m e d i a n t e c u l t i v o s d e
La t u b e r c u l o s i s genital m a s c u l i n a suele afectar al epiddimo y la
e s p u t o , j u g o gstrico, o r i n a (la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a t i e n e b u e n a
f e m e n i n a , a las t r o m p a s , o c a s i o n a n d o adems e s t e r i l i d a d .
r e n t a b i l i d a d diagnstica) y mdula sea ( p o s i t i v a e n el 5 0 % d e los

casos); c u a n d o n o se e n c u e n t r a n b a c i l o s cido-alcohol resistentes,
el p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i n es la b i o p s i a heptica. La p r u e b a d e la
t u b e r c u l i n a s u e l e ser n e g a t i v a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 3 6 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 4 ) .
Es u n a f o r m a d e e n f e r m e d a d p o c o c o n t a g i o s a (Figura 1 7).
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la u r e t r i t i s p o r C hla m ydia
es u n a d e las causas ms f r e -
c u e n t e s d e p i u r i a estril.
O s t e o m i e l i t i s t u b e r c u l o s a . F u n d a m e n t a l m e n t e afecta a la c o l u m n a
dorsal ( m a l d e Pott). P r o d u c e i m p o r t a n t e destruccin d e los c u e r pos vertebrales, c o n d o l o r y cifosis. Pueden existir abscesos fros
para vertebra les, q u e se e x t i e n d e n p o r las fascias y d r e n a n e n l o c a l i zaciones lejanas a la c o l u m n a . N o suele ser preciso su drenaje, ya
q u e r e s p o n d e n a la medicacin ( M IR 06-07 , 1 8 7 ) . La t u b e r c u l o s i s
articular afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a grandes a r t i c u l a c i o n e s d e carga, c o m o caderas y r o d i l l a s.
RECUERDA
Por el c o n t r a r i o , la e s p o n d i l o d i s c i t i s p o r Brucella
afecta f u n d a m e n t a l -
m e n t e a la c o l u m n a l u m b a r .
A d e n i t i s t u b e r c u l o s a . C o n s t i t u y e la f o r m a ms f r e c u e n t e d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r y es ms h a b i t u a l e n nios y e n a d u l t o s
c o i n f e c t a d o s p o r el V I H . Puede a p a r e c er c o m o e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e n el c u e l l o (escrfula) o e n f o r m a d e
adenopatas g e n e r a l i z a d a s . El g a n g l i o t i e n e c o n s i s t e n c i a g o m o s a ,
no suele ser d o l o r o s o y p u e d e f i s t u l i z a r a p i e l d r e n a n d o d e f o r m a
Tu berculosis e x tra p ul m o nar
espontnea m a t e r i a l caseoso. En o c a s i o n e s , es necesaria la reseccin quirrgica.

Serositis, p e r i c a r d i t i s y p e r i t o n i t i s , adems d e las citadas p l e u r i t i s
y m e n i n g i t i s . A l igual q u e en la p l e u r i t i s, la presencia d e bacilos
Se p u e d e manifestar e n tres c o n t e x t o s : e n el seno d e u n a t u b e r c u l o s i s
cido-alcohol resistentes es p o c o f r e c u e n t e , p o r l o q u e el diagns-
m i l i a r , simultneamente a u n a reactivacin p u l m o n a r , o b i e n en ausen-
t i c o suele ser difcil. La determinacin d e A D A es d e gran u t i l i d a d .
43

a
Va respiratoria
Va cutnea
Va d i g e s t i v a
Leche (M. bovis)
Paciente c o n
tuberculosis -TOS
BACILFERO
(Aerosol con M. tu b erculosis)
PRIMOINFECCIN
Inhalacin
(Asintomtica con mayor frecuencia)

Lbulo m e d i o e inferior
REACTIVACIN
> / .i
Lupus vulgar
(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis)

Lbulo superior
Cavernas
Piel
Chancro tuberculoso
Lupus vulgar(ms fr.): nodulos con aspecto
de jalea de manzana en cara y cuello
Tuberclides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Adenitis _
regional
Linfangitis
Neumonitis
Diseminacin
por contigidad
-._
Diseminacin
hematgena
I n m u n i d a d celular
Eficaz
Control
inmunolgico
de la infeccin
Bacilos latentes
en los macrfagos
Inmunodepresin
(meses-aos despus)
M a n t o u x positivo
Derrame con a u m e n t o de linfocitos y del ADA

Pocas clulas mesoteliales, bacilos y glucosa
Con frecuencia diagnstico por biopsia
Ineficaz
Diseminacin
de la infeccin
Pericarditis
Pleuritis
TBC e x t r a p u l m o n a r
TBC sea
Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
vertebral con aplastamiento y cifosis
Abscesos fros y fstulas
Reactivacin
Espondilitis
TBC miliar
Genitourinaria
Localizacin extrapulmona r ms frecuente
(aunque lo es an ms en el gangli o linftico,
si a ste se le considera un rgano c o m o tal).
Infeccin renal va hematgena
y desciende va urinaria a urter, vejiga y genitales
Afeccin ocular
Uvetis
Inmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx
M a n t o u x negativo con frecuencia
Neumona
Meningitis
Serositis
Tubrculos coroideos en f o n d o de o j o
Coroiditis
Meningitis
Curso subagudo-crnico
Afecta a la base del encfalo: pares
craneales, hidrocefalia...
LCR: mononucleares y protenas
altas. Glucosa baja
Figura 18. P a t o g e n i a y f o r m a s clnicas d e la t u b e r c u l o s i s
44
Estenosis tubrica
(esterilidad)
Orquiepididimitis
crnica
La p e r i c a r d i t i s p u e d e e v o l u c i o n a r hacia u n a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c -
el e m b a r a z o p u e d e utilizarse el t r a t a m i e n t o d e seis meses descrito al
tiva, p o r lo q u e d e b e n utilizarse c o r t i c o i d e s e n el t r a t a m i e n t o . La
i n i c i o ( H , R, Z y E d u r a n t e d o s meses, seguidos d e H y R d u r a n t e c u a -
p e r i t o n i t i s t u b e r c u l o s a suele a d q u i r i r s e p o r va hematgena y, e n
t r o meses). El nico frmaco a n t i t u b e r c u l o s o q u e ha d e m o s t r a d o tener
ocasiones, se asocia p o r contigidad a t u b e r c u l o s i s i n t e s t i n a l; esta
efectos teratognicos sobre el feto es la S (clasificado c o m o categora
ltima p r o d u c e u n c u a d r o clnico m u y semejante a la e n f e r m e d a d
D e n la F D A ) . N o obstante, algunos autores r e c o m i e n d a n evitar i g u a l -
i n f l a m a t o r i a intestinal, s i e n d o el leon distal y el c i e g o las l o c a l i z a -
m e n t e la Z (categora C en la F D A ) , r e c u r r i e n d o a pautas c o n H, R y E,
ciones ms frecuentes.
en este caso c o m p l e t a n d o n u e v e meses ( M I R 97-98, 3 0 ) .
T u b e rc u l o sis c u t n e a . Infrecuente e n la a c t u a l i d a d , p u e d e presentar

diversas f o r m a s : lupu s v u l g a r i s , e r i t e m a i n d u r a d o d e B a z i n , lesiones
miliares, o lceras y abscesos.
RECUERDA
En el m o m e n t o a c t u a l se r e c o m i e n d a q u e el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la
e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a e n Espaa i n c l u y a c u a t r o frmacos e n t o d o s
los p a c i e n t e s .
7.5. Tratamiento de la enfermedad

tuberculosa
Frmacos antitu berculosos
Los distinto s regmenes d i s p o n i b l e s para el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e -
PRIMERA LINEA
d a d t u b e r c u l o s a i m p l i c a n la administracin simultnea de varios fr-
Bactericidas:
macos a lo largo d e u n mnimo d e seis meses, a f i n d e d i s m i n u i r la a p a ricin d e resistencias. La causa ms f r e c u e n t e a c t u a l m e n t e e n nuestro

m e d i o d e fracaso d e l t r a t a m i e n t o consiste en el a b a n d o n o d e l m i s m o .
SEGUNDA LNEA
Administracin o r a l :
- Isoniacida (H)
- PAS (cido para-amino-saliclico)
- R i f a m p i c i n a (R)
- Cicloserina
- Pirazinamida (Z)
- Etionamida/protionamida
- E s t r e p t o m i c i n a (S)
- Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
levofloxacino, ofloxacino)
Bacteriostticos:
Regmenes d e primera lnea
- E t a m b u t o l (E)
Inyectables.
- Capreomicina
- Amikacina
- Kanamicina
En la a c t u a l i d a d , el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a en Espaa d e b e i n c l u i r la administracin de c u a t r o frmacos: i s o n i a c i d a (H),
O t r o s ( m e n o s eficaces o c o n m e n o r
r i f a m p i c i n a (R), p i r a z i n a m i d a (Z) y e t a m b u t o l (E) d u r a n t e dos meses,
experiencia):
- Linezolid
p r o s i g u i e n d o despus c o n H y R a lo largo d e c u a t r o meses ms hasta
- Clofazimina
c o m p l e t a r u n total d e seis meses. Hasta hace p o c o t i e m p o , el trata-
- Claritromicina
m i e n t o se basaba e n tres frmacos ( H , R y Z), y el E slo se aada en
- Amoxicilina-cido clavulnico
caso d e q u e se sospechara u n a cepa resistente (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 7 ; M I R
Tabla 15. Frmacos e m p l e a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la tuberculosis
99-00, 1 1 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 146). Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a e n nuestro

m e d i o d e cepas c o n resistencia p r i m a r i a a la H es s u p e r i or al 4 % a c t u a l m e n t e , c i r c u n s t a n c i a q u e ha o b l i g a d o a m o d i f i c a r las r e c o m e n d a c i o n e s
anteriores. U n a v e z q u e se d e m u e s t r e e n el a n t i b i o g r a m a la s e n s i b i l i -
F r m ac os d e p ri m era lnea
d a d a t o d o s los frmacos se p u e d e retirar el E, y c o m p l e t a r as los dos

p r i m e r o s meses c o n tres frmacos. C o n s t i t u y e u n a excepcin a esta
pauta el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e c o n V I H y e n el
silictico, q u e d e b e n r e c i b i r los c u a t r o frmacos d u r a n t e d o s meses
y c o n t i n u a r despus c o n H y R siete meses ms, hasta c u m p l i r u n
t o t a l d e n u e v e meses. En g e n e r a l , la respuesta al t r a t a m i e n t o e n este
g r u p o d e p a c i e n t es es s i m i l a r a la d e los n o i n f e c t a d o s p o r V I H ( M I R
00-01 F, 9 5 ) . Por o t r a parte, algunas f o r m a s d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r (menngea, o s t e o a r t i c u l a r y m i l i a r ) p u e d e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o
d u r a n t e n u e v e o 12 meses, a u n q u e n o existe c l a r a e v i d e n c i a d e su
Is o n i ac i d a ( H) . Es el frmaco ms i m p o r t a n t e . Acta d e f o r m a b a c t e ricida (por inhibicin de la sntesis d e los cidos miclicos y n u c l e i cos) sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en multiplicacin, y d e f o r m a
bacteriosttica, sobre los b a c i l o s e n reposo. Presenta m e t a b o l i s m o
heptico y n o precisa reduccin d e dosis e n casos d e disfuncin
renal n o a v a n z a d a .
Efectos adversos:
-
H e p a t o t o x i c i d a d . Es el ms i m p o r t a n t e . Hasta en el 1 0 % d e los
casos existe elevacin d e transaminasas, q u e n o requiere su sus-
u t i l i d a d . Los c o r t i c o i d e s estn e s p e c i a l m e n t e r e c o m e n d a d o s d u r a n t e
pensin si n o m u l t i p l i c a p o r c i n c o los valores n o r m a l e s para e n -
las fases i n i c i a l e s d e l t r a t a m i e n t o d e la m e n i n g i t i s y la p e r i c a r d i t i s .
z i m a s de citolisis ( G O T y GPT), o e n tres los valores n o r m a l e s

para e n z i m a s d e colestasis ( G G T y fosfatasa alcalina). La h e p a t o t o x i c i d a d es ms f r e c u e n t e en varones, alcohlicos y a n c i a n o s .
Regmenes d e se g u n d a lnea
Tambin es ms f r e c u e n t e c u a n d o se asocia a la R u otros frmacos hepatotxicos.

-
Neuropata perifrica. Se p r o d u c e p o r disminucin d e la v i t a -
Si n o se p u e d e u t i l i z a r Z d e b e , realizarse u n t r a t a m i e n t o e x t e n d i d o ,
m i n a B ( p i r i d o x i n a ) , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l i n c r e m e n t o d e su
consistente en la administracin d e H, R, E y, en ocasiones, u n c u a r t o
excrecin u r i n a r i a .
frmaco ( h a b i t u a l m e n t e u n inyectable) d u r a n t e seis u o c h o semanas,
Hipersensibilidad.
y p o s t e r i o r m e n t e H y R hasta c o m p l e t a r nueve meses. Si n o se p u e d e
Induccin d e a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r es ( A N A ) .
u t i l i z a r H ni R, el t r a t a m i e n t o d e b e r p r o l o n g a r s e hasta 12-18 meses e
Hiperuricemia.'
i n c l u i r al menos tres o c u a t r o frmacos activos, entre los q u e f i g u r a n la
N e u r i t i s ptica.
e s t r e p t o m i c i n a (S), las q u i n o l o n a s y los frmacos d e segunda lnea. En
Contractura palmar de Dupuytren.

45

a
Agranulocitosis.
la a c t u a l i d a d desarrollan c u a d r o s d e infeccin l o c a l . C o m o regla
A n e m i a hemoltica (en pacientes c o n dficit d e glucosa-6-fosfato
general, se realiza l i m p i e z a quirrgica y, en caso d e q u e el p a rnquima n o sea f u n c i o n a n t e , extirpacin.
deshidrogenasa).
R i f a m p i c i n a (R). El s e g u n d o en i m p o r t a n c i a , es u n b a c t e r i c i d a p o r
Pacientes q u e r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o mdico y presentan c a v i dades residuales o n o d u l o s cicatriciales . Se realiza ciruga si hay
inhibicin d e la sntesis d e A R N . Acta sobre las p o b l a c i o n e s b a -
sobreinfeccin o h e m o p t i s i s grave. La intervencin d e eleccin
cilares en multiplicacin activa, t a n t o a nivel i n t r a c e l u l a r c o m o ex-
es la reseccin p u l m o n a r , i n t e n t a n d o preservar la m a y o r c a n t i -
tracelular. Acta c o m o i n d u c t o r enzimtico, p r o v o c a n d o
interac-
d a d d e parnquima p o s i b l e .
ciones m e d i c a m e n t o s a s c o n los frmacos q u e se m e t a b o l i z a n p o r
Fracaso del t r a t a m i e n t o mdico. Excepciona l en la a c t u a l i d a d . I m -
el c i t o c r o m o P450 (especialmente relevante c o n algunos frmacos
p l i c a la reseccin d e la z o n a afectada.
antirretrovirales).
Efectos adversos:
-
H e p a t o t o x i c i d a d . Es el ms i m p o r t a n t e , puesto q u e p o t e n c i a la
de la H.
Fenmenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d .
Sndrome g r i p a l .
N e f r o t o x i c i d a d , f r e c u e n t e m e n t e d e naturaleza
inmunomediada
(nefritis intersticial inmunoalrgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) .

-
Tincin anaranjad a d e las secreciones c o r p o r a l e s.
I n s u f i c i e n c ia suprarrenal (MIR 99-00F, 2 5 3 ) .
Pautas
P i r a z i n a m i d a (Z) . Bactericida p o r m e c a n i s m o p o c o c o n o c i d o , acta
La pauta ms h a b i t u a l consiste en la administracin d e H d u r a n t e seis
sobre la poblacin bacilar latente en el i n t e r i or d e los macrfagos en
meses, c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a B
un m e d i o cido (slo es activ a c o n u n p H < 6).
d a d . En pacientes c o n infeccin p o r V I H se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r su
Efectos adversos:
duracin hasta los n u e v e o 12 meses, as c o m o en sujetos i n m u n o -
d e p r i m i d o s o ante la existenci a d e lesiones fibrticas residuales en la
H i p e r u r i c e m i a , q u e si b i e n es m u y f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , rara vez r e -
para p r e v e n i r la n e u r o t o x i c i -
radiografa d e trax (que p u e d e n sugerir secuelas d e una t u b e r c u l o s i s
sulta sintomtica u o b l i g a a la suspensin.
7.6. Tratamiento de la infeccin

tuberculosa latente. Vacunacin
H e p a t o t o x i c i d a d , p o c o frecuente y q u e n o potencia la de la H o R.
Fiebre.
previa m a l curada) (MIR 02-03, 79). En nios, conversores recientes (a

lo largo d e los ltimos dos aos) y c o n v i v i e n t e s se aconsejan
pautas
de n u e v e meses. Por otra parte, pautas intermitente s (H 9 0 0 m g dos
E t a m b u t o l (E). Es u n tuberculosttico p o r inhibicin d e la sntesis d e

la pared c e l u l a r y el A R N d e la bacteria. Acta sobre las p o b l a c i o n e s
bacilares en p r o c e s o d e multiplicacin activa. D e b e d i s m i n u i r s e su
dosis en situacin d e i n s u f i c i e n c i a renal.
veces a la semana d u r a n t e n u e v e meses) o d e duracin recortada (H y

R d u r a n t e tres meses, Z y R d u r a n t e dos meses, o R d u r a n t e c u a t r o m e ses) c o n s t i t u y e n i g u a l m e n t e posibles alternativas, si b i e n su p o t e n c i a l
h e p a t o t o x i c i d a d l i m i t a su aplicacin (MIR 97-98 , 1 2 5 ) .
Efectos adversos:
-
Neuritis ptica, cuya p r i m e r a manifestacin es una alteracin en

la percepcin d e los colores. Por este m o t i v o , n o se r e c o m i e n d a
In dicaciones
su administracin en nios menores d e c i n c o aos en los q u e

podra resultar difcil detectar p r e c o z m e n t e este fenmeno.
-
Neuropata perifrica.
Si b i e n e x i s t en mltiples i n d i c a c i o n e s para la realizacin d e t r a t a -
H i p e r u r i c e m i a , menos f r e c u e n t e q u e c o n la Z.
m i e n t o d e la infeccin t u b e r c u l o s a latente, algunas d e ellas r e c o g e n

m a y o r c o n s e n s o q u e otras. En c u a l q u i e r caso, antes d e i n i c i a r l a se
E s t r e p t o m i c i n a (S). Es u n frmaco aminoglucsido, c o n los m e c a -
d e b e descartar s i m p r e la e x i s t e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d a c t i v a m e -
nismos d e accin y los efectos secundarios d e los frmacos d e este
d i a n t e la realizacin d e u n a h i s t o r i a clnica, radiografa d e trax y, si
g r u p o . Acta c o m o b a c t e r i c i d a a n i v e l extracelular .
el p a c i e n t e e x p e c t o r a , b a c i l o s c o p i a y c u l t i v o d e e s p u t o (MIR 03-04,
116) (Figura 19).
Fr m acos d e s e g u n d a lnea
I n d ic a c i o n es a b s o l u t a s
Comprenden
los frmacos bacteriostticos d e administracin
oral
(PAS, c i c l o s e r i n a , e t i o n a m i d a y p r o t i o n a m i d a ) , inyectables ( k a n a m i c i -
na, a m i k a c i n a y c a p r e o m i c i n a ) , q u i n o l o n a s ( o f l o x a c i n o , l e v o f l o x a c i n o
y m o x i f l o x a c i n o ) y, otros agentes i n c l u i d o s ms r e c i e n t e m e n t e y c o n
m e n o r e v i d e n c i a d e su eficacia ( l i n e z o l i d , c l a r i t r o m i c i n a , c l o f a z i m i n a
C o n v e r s o r e s recientes (positivizacin d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a a l o largo d e los ltimos dos aos), i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la

edad.
o amoxicilina-cido clavulnico).
I n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , as
c o m o aqullos c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a q u e h a y a n
estado en c o n t a c t o c o n enfermos tuberculosos (MIR 08-09, 127).
Tratamiento quirrgico
Portadores d e lesiones fibrticas estables en la radiografa d e trax

c o n u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i va ( e x c l u y e n d o c a l c i f i c a c i o nes y p a q u i p l e u r i t i s ) . En esta categora se i n c l u y e n i g u a l m e n t e los
pacientes c o n silicosis y los U D V P , i n c l u s o si presentan u n a p r u e b a
Sus i n d i c a c i o n e s estn m u y limitadas en el m o m e n t o a c t u a l , e i n c l u y e n :
Secuelas de t u b e r c u l o s i s a n t i g u a :
-
46
Pacientes a los q u e se trat quirrgicamente en su da y q u e en
d e la t u b e r c u l i n a negativa.
Pacientes en lista d e espera d e trasplante de rgano slido, o q u e

v a y a n a ser s o m e t i d o s en los prximos meses a t r a t a m i e n t o i n m u -
Enfermedades infecciosas.
A) I n d i v i d u o q u e ha estado e n c o n t a c t o c o n paciente bacilfero
S
Tiene
enfermedad?
>Tto.
N o > QP
indep. de la edad
S >
: tiene
enfermedad?
Mantoux
Menor 20 a
>
Qu
edad tiene?
REPETIR MANTOUX
Isoniacida
(2 m)
(2 m)
No > Completar
FIN
QP
Nada
REPETIR MANTOUX
Mayor 20 a
Tto.
S - T t o .
: tiene
enfermedad?
No > Iniciar QP
B) Paciente con M a n t o u x p o s i t i v o sin a n t e c e d e n t e de exposicin
Tto.
Tiene enfermedad
clnica o radiolgica?
No
m e n o r 35
> QP si no existen contraindicaciones
VIH positivo
Edad?-
Silicosis, UDVP
mayor 35
de riesgo
Paciente con lesiones

fibrticas estables en Rx trax
Conversin del Mantoux
ha sido reciente (en los
ltimos dos aos)
C) M a n t o u x n e g a t i v o
VIH positivo con TBC en su

entorno
Silicticos, UDVP
y otros i n m u n o d e p r i m i d o s
QP si factores
Profilaxis
Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
nosupresor p r o l o n g a d o ( p a r t i c u l a r m e n t e , frmacos anti-TNFa), c o n
prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a .
Contactos ntimos c o n u n p a c i e n t e bacilfero q u e tenga la p r u e b a
I n d i v i d u o s c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a y situacin d e riesgo social ( f u n c i o n a r i o s d e prisiones, personal sanitario , etc).
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n
i n d i c a d o realizar t r a t a m i e n t o d e la
de la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , c o n i n d e p e n d e n c i a d e su e d a d . En los
infeccin t u b e r c u l o s a latente a t o d o sujeto c o n u n a p r u e b a d e la
nios y jvenes menores d e 2 0 aos se iniciar t r a t a m i e n t o d u r a n t e
t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , si b i e n su aplicacin es c o n t r o v e r t i d a y debe
dos meses, a u n q u e la p r i m e r a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a h u b i e r a sido
i n d i v i d u a l i z a r s e la relacin riesgo/beneficio ( q u e p r o b a b l e m e n t e
negativa. A los dos meses d e b e ser repetida y, si se ha h e c h o p o s i -
sea f a v o r a b l e en menores d e 3 5 aos, al asociar m e n o r riesgo d e
tiva, se continuar el t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses ms; si sigue
h e p a t o t o x i c i d a d p o r la H ) .
s i e n d o negativa, se suspender (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 9 ; MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 6 ;

MIR 0 0 - 0 1 F, 9 7 ; M IR 9 9 - 0 0 F, 2 8 ) .
Vacunacin
I n d ic a c i o n es relativas
La nica v a c u n a d i s p o n i b l e h o y e n da frente a la t u b e r c u l o s i s es la
Pacientes c o n p r u e b a de la t u b e r c u l i n a positiva y e n f e r m e d a d e s d e -
B C G . H a d e m o s t r a d o su eficacia a la hora d e r e d u c i r la i n c i d e n c i a de
bilitantes: diabetes m e l l i t u s , a l c o h o l i s m o , i n s u f i c i e n c i a renal crni-
formas menngeas y d i s e m i n a d a s e n la poblacin peditrica, p a r t i c u l a r -
ca, neoplasias slidas o hematolgicas (MIR 9 9 - 0 0 F, 2 1 3 ) , gastrec-
m e n t e e n pases c o n elevada p r e v a l e n c i a . Su eficacia e n la prevencin
t o m i z a d o s , bypass
de la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r es d i s c u t i b l e .
y e y u n o i l e a l , U D V P , sndromes d e malabsorcin
y desnutricin (MIR 01 - 0 2, 1 3 1 ) .
47

a
i
Mujer de 45 aos, de origen subsahariano y residente en nuestro pas desde hace

cinco aos, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolucin consistente en
tos no productiva, febrcula diaria de predominio vespertino y prdida ponderal. La
radiografa de trax demuestra un infiltrado con cavitacin central en el lbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos cido - alcohol resistentes.
Seale la actitud ms C O R R E C T A en este caso:
1)
2)
3)
4)
48
Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15 mm),
iniciar tratamiento con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) d u rante los dos primeros meses.
Iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese
intervalo el etambutol en funcin del resultado del antibiograma.
Esperar el resultado del cultivo en medio de Lwenstein-lensen y, si demuestra
crecimiento de Mycobacterium
tuberculosis,
iniciar tratamiento con cuatro frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros
meses.
Preguntar por el antecedente de vacunacin con BCG, realizar una prueba de la
tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres frmacos
(isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.
5)
Ante la sospecha de infeccin por Nocardia,

y solicitar una TC craneal.
iniciar tratamiento con cotrimoxazol
RC: 2
El pediatra visita a un nio de cinco aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de
tuberculosis pulmonar bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa.
Cul es la actitud C O R R E C T A en este caso?
1)
2)
3)
4)
5)
Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida.
Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se
ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso.
No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10
semanas despus.
Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida).
MIR 05-06, 256; RC: 2
08.
INFECCIONES DELTRACTO DIGESTIVO
Y DEL A B D O M E N
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema de moderada
importancia. Los subtemas
M S preguntados son las
infecciones por
Clostridiu m
difficile
y por
[~~]
Clostridiu m
difficile:
La d i a r r e a p o r C. difficile
C. difficile
Sal m o n ella;
se h a r e l a c i o n a d o c o n el u s o d e prcticamente c u a l q u i e r antibitico.
p r o v o c a d i a r r e a m e d i a n t e la p r o d u c c i n d e e n t e r o t o x i n a A y c i t o t o x i n a B.
El diagnstico d e la d i a r r e a p o r C. difficile
estos dos agentes renen ms

de la mitad de las preguntas,
por lo que debes saber su
epidemiologa, diagnstico
y tratamiento. Tambin se
debe conocer los mecanismos
patognicos y el tiempo
de incubacin para cada
mecanismo.
se basa e n la d e t e c c i n d e t o x i n a A o B e n h e c e s .
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n p a r a la d i a r r e a p o r C. difficile
es m e t r o n i d a z o l ; c o m o a l t e r n a t i v a , se u t i l i z a
vancomicina oral.
Las g a s t r o e n t e r i t i s p o r Sal m o n ella
["2]
N O d e b e n tratarse c o n antibiticos, e x c e p t o e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( S I D A ,
e s p l e n e c t o m a , . . . ) , a n c i a n o s , nios m e n o r e s d e 2 aos, p o r t a d o r e s d e prtesis v a s c u l a r e s .

("J]
Patogenia y t i e m p o d e incubacin:
Nusea s y vmitos, c o n i n c u b a c i n < 6 h o r a s : grmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s e n el
a l i m e n t o . C o n s i d e r a r 5. a ure us,
Los c u a d r o s emticos p o r B. cere us
B. cere us.
se a s o c i a n al c o n s u m o d e
arroz.
D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i n d e 8-16 h o r a s : grmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s
f o r m a d a s in vivo.
C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i n , se d e b e c o n s i d e r a r Clostridiu m
Los c u a d r o s d i a r r e i c o s p o r B. cere us
y B.
p erfrin g e ns
cere us.
se a s o c i a n al c o n s u m o d e c a r n e y v e g e t a l e s .
D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i n d e 1 6 - 7 2 h o r a s : v i r u s entricos y grmenes p r o d u c t o res d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo.

Esch erichia
coli
C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i n se d e b e c o n s i d e r a r v i r u s N o r w a l k ,
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a , Vibrio
0 1 (si p r o v i e n e d e rea e n d m i c a ) .
ch olera e
D i a r r e a c o n p r o d u c t o s patolgicos, c o n / s i n f i e b r e , c o n i n c u b a c i n d e 3-8 das: c u a d r o s p o r c i t o t o x i n a s t i p o

f o r m a d a s in vivo.
Shig a
C o n s i d e r a r Esch erichia
enterohemorrgico,
coli
Shig ella.
D i a r r e a c o n f i e b r e , con/sin p r o d u c t o s patolgicos, c o n i n c u b a c i n 1 6-48 h o r a s : grmenes e n t e r o i n v a s i v o s

c o m o C a m pylo b act er
jeju ni,
Sal m o n ella,
Shig ella,
enteroinvasivo.
E. coli
Cuadros postinfecciosos:
[4]
S n d r o m e u r m i c o hemoltico, a s o c i a d o a E. coli
Shig ella
enterohemorrgic o ( c o n ms f r e c u e n c i a el 0 1 5 7 : H 7 ) ,
dyse n t eria e.
S n d r o m e d e Reiter, a s o c i a d o a Sal m o n ella,
Yersinia,
C a m pylo b act er,
La mayora d e los casos e n
Shig ella.
p e r s o n a s c o n antgeno H L A - B 2 7 .
S n d r o m e d e C u i l l a i n - B a r r , a s o c i a d o a C a m pylo b act er
Infeccin e n d o v a s c u l a r : Sal m o n ella,
jeju ni.
C a m pylo b act er
fetus.
8.1. Caractersticas generales de las enterobacterias

El t r m i n o e n t e r o b a c t e r i a s e r e f i e r e a a q u e l l a s
bacterias c u y o
p r i n c i p a l h a b i t a t es e l t u b o d i g e s t i v o d i s t a l .
t r m i n o p u e d e r e s u l t a r c o n f u s o , y n o d e b e c o n s i d e r a r s e s i n n i m o d e En t e r o b act e riace a e
[D
f a m i l i a En t e r o b act e riace a e
Preguntas
- M I R 08-09,
ce a e
230
n o h a b i t a n e l t u b o d i g e s t i v o , y o t r a s b a c t e r i a s , c o m o a l g u n a s d e las f a m i l i a
y Pse u d o m o n ace a e ,
tambin cumpliran el requisito para p o d e r d e n o m i n a r s e enterobacterias).
r e c o r d a r q u e m s d e l 9 9 % d e la f l o r a c o l n i c a s o n a n a e r o b i o s , e s p e c i a l m e n t e e l g n e r o
M R 05 0 6 127
p e r t e n e c e a la f a m i l i a
El
( a l g u n o s g n e r o s d e la
Vi b ri o n a Conviene
Bacteroid es,
que no
En t e r o b act e riace a e .
-MIR 04-05, 127, 253
- M I R 03-04,123
l_
a s
b a c t e r i a s p e r t e n e c i e n t e s a l a f a m i l i a En t e r o b act e riace a e
-MIR 02-03, 149
- M I R 01-02
122
. .
126
..
son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios,

.
M I R 00-01, 9 8
- M I R 00-01F, 1 0 6 , 2 0 0
-MIR99-00 1 3 8
-M I R 97-98, 25,164
, .
a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s ; la m a y o r a s o n m v i l e s p o r f l a g e l o s p e r i t r i c o s ( s i t u a d o s a l r e d e d o r d e la c l u l a ) .
.
I I
oxidasa
RECUERDA
E
| e
g
n e
r o Kle bsiella
N O tiene motilidad.
negativa
catalasa,
( e x c e p t o Plesio m o n as),
pro-
f e r m e n t a n la g l u c o s a c o n p r o d u c -
49

a
ms frecuentes e n a d u l t o s , son responsables d e la mayora
cin d e c i d o y la mayora r e d u c e n los n i t r a t o s a n i t r i t o s ; s o n p o c o
(N orovirus),
e x i g e n t e s n u t r i c i o n a l m e n t e . N o son halfilos (el N a C I n o los e s t i m u l a
de los brotes a l i m e n t a r i o s c o n c o p r o c u l t i v o negativo, p r o v o c a n diarrea
para c r e c e r , a d i f e r e n c i a d e l gnero
acuosa, y c o n f r e c u e n c i a , se acompaan d e copioso s vmitos.
Tambin poseen f i m b r i a s o pili
Vibrio).
para adherirse a las clulas epiteliales
y moco.
Las diarreas d e o r i g e n b a c t e r i a n o se p u e d e n clasificar segn el m e c a n i s m o fisiopatolgico d e produccin d e la diarrea; hay q u e considerar

q u e algunas bacterias c o m p a r t e n ms d e u n m e c a n i s m o (Tabla 16).
Los grmenes d e la f a m i l i a Entero b acteriaceae
son huspedes h a b i t u a -
les d e l t u b o d i g e s t i v o, c o n s t i t u y e n el 8 0 % d e los b a c i l o s g r a m n e g a t i v os
c o n significacin clnica. La f a m i l i a Entero b acteriaceae
rosos gneros (Kle bsiella,
g a n ella,
Provid e ncia,
Plesio m o n as,
Entero b acter,
Citro b acter,
Sal m o n ella,
Shig ella
Serratia,
Ed wardsiella,
y
PRODUCCIN
DE NEUROTOXINAS
incluye nume-
Eiafnia,
Prote us,
Esch erichia,
Sta p hylococcus
cereus
Vibrio
ch olerae
Bacillus
cereus
Mor Pa nto ea,
Yersinia).
PRODUCCIN
DE ENTEROTOXINAS
Clostridiu m
Shig ella
M e d i o s o r d i n a r i o s (agar c o m n , agar sangre).
M e d i o s selectivos:
-
PRODUCCIN
DECITOTOXINAS
coli enterotoxignica
MECANISMO
ENTEROINVASIVO
M u y selectivos ( i n h i b e n tambin p a r c i a l m e n t e la f l o r a colnica

habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair
difficile
p ara h ae m olyticus
coli enterohemorrgica ( O I 57:H7)
C a m pylo b acter
p e r m i t e n el c r e c i m i e n t o d e todas las enterobacterias): EMB, M a c
Vibrio
Esch erichia
Conkey.
-
dyse nteriae
Clostridiu m
Poco selectivos ( i n h i b e n el c r e c i m i e n t o d e los g r a m p o s i t i v o s ,
( f o r m a s diarreicas)
p erfrin g e ns
Esch erichia
Para su a i s l a m i e n t o se usan:
a ure us
( f o r m a s emticas)
Bacillus
Esch erichia
enteroinvasiva
Shig ella
Sal m o n ella
(Sal m o n ella).
jejuni
coli
(especies n o typ hi)
Tabla 16. Mecanismos d e produccin d e la diarrea bacteriana
M e d i o s diferenciales. Permiten d i f e r e n c i a r los gneros e n funcin

de sus caractersticas bioqumicas: Kliger, m e d i o TSI (triple
su gar
Bacterias pro d uctoras d e neuroto xinas
iro n).
Poseen tres antgenos:
Antgeno O (somtico). C o r r e s p o n d e al polisacrido d e la m e m b r a -
Se d e n o m i n a n e u r o t o x i n a p o r q u e p r e d o m i n a su accin a nivel del hipot-
na externa. Permite d i f e r e n c i a r grupos O .
lamo, sobre el rea del vmito, d e m o d o q u e la clnica p r i n c i p a l es la d e
Antgeno K (capsular). C o r r e s p o n d e al A g V i d e 5. typ hi.
nuseas y vmitos. Esta t o x i n a se ingiere preformada c o n los alimentos,
Antgeno H (flagelar). Los A g K y H d i f e r e n c i a n serotipos o serova-
por lo q u e la clnica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo d e
riantes.
incubacin m e n o r d e seis horas). Los agentes q u e hay q u e recordar son

Bacillus
La f a m i l i a Vibrio n aceae
i n c l u y e e l g n e r o Vibrio,
bacilos gramne-
gativos, c u r v o s , mviles (poseen u n f l a g e l o p o l a r ), a n a e r o b i o s f a -
cereus
(la f o r m a emtica d e B. cereus
c o n s u m o d e arroz frito) y Sta p hylococcus
se asocia tpicamente al
a ure us,
q u e se asocia h a b i t u a l -
mente al c o n s u m o de pasteles, cremas y mayonesas (MIR 04-05, 127).
c u l t a t i v o s , a l g u n o s d e los q u e c r e c e n e n m e d i o s c o n N a C I ( h a l f i los). Se p u e d e n d e t e c t a r p o r e x a m e n d i r e c t o d e las heces e n c a m p o

o s c u r o y c r e c e n e n m e d i o s o r d i n a r i o s d e c u l t i v o s y e n el m e d i o
T C B S . Vibrio
ch olerae
Bacterias pro d uctoras d e enteroto xinas
se d i v i d e e n s e r o g r u p o s e n f u n c i n d e su
A g s o m t i c o O . La m a y o r a d e los c a s o s d e clera estn c a u s a d o s

p o r e l s e r o g r u p o 0 1 , q u e se c l a s i f i c a n e n d o s b i o t i p o s ( c l s i c o y El
T o r ) ; a su v e z , c a d a b i o t i p o e n d o s s e r o t i p o s (In a b a
y O g awa).
La
RECUERDA
f . coli
t o x i n a colrica t i e n e u n a s u b u n i d a d B d e anclaje y u n a A, causan-
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a es el a g e n t e ms f r e c u e n t e d e la d i a -
rrea d e l v i a j e r o .
te d e la d i a r r e a isosmtica. Los v i b r i o s v i v e n e n las a g u a s d e las

costas y se c o n c e n t r a n e n l o s t e j i d o s d e los m o l u s c o s ; a d e m s d e
V. ch olerae,
las e s p e c i e s ms i m p o r t a n t e s d e s d e u n p u n t o d e v i s t a
c l n i c o s o n : V. p ara h ae m olyticus
( p u e d e p r o d u c i r d i a r r e a tras la
i n g e s t a d e p e s c a d o c r u d o o m a l e l a b o r a d o ) , V. vulnificus
(causante
Este t i p o d e t o x i n a s actan a n i v e l d e la s u p e r f i c i e d e los e n t e r o c i t o s

sin destruccin d e la m u c o s a ; a l t e r a n el i n t e r c a m b i o inico y f a v o recen el paso d e a g u a l i b r e h a c i a la l u z i n t e s t i n a l . D e este m o d o ,
d e sepsis e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s y hepatpatas) y V.
p r o v o c a n u n a d i a r r e a d e t i p o a c u o s o , p o r t a n t o , sin p r o d u c t o s p a -
algin olyticus.
tolgicos (sin sangre, ni m o c o ) y sin l e u c o c i t o s al a n a l i z a r las heces

p o r el m i c r o s c o p i o ( M I R 00-01 F, 1 0 6 ) . La t o x i n a se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e i n vivo,
p o r l o q u e el t i e m p o d e incubacin es d e e n t r e
o c h o y 1 6 horas. La b a c t e r i a q u e p r o d u c e tpicamente este t i p o d e
8.2. Diarrea
d i a r r e a es el V. ch olerae,
agente causal d e l clera ( q u e se c a r a c t e r i z a
p o r la p r e s e n c i a d e heces e n " a g u a d e a r r o z " ) . T a m b i n p r o d u c e n

e n t e r o t o x i n a s el Bacillus
La diarre a d e causa infeccios a suele estar p r o d u c i d a p o r virus o bacterias, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , p o r p r o t o z o o s .
(la f o r m a d i a r r e i c a d e B. cereus
cereus
a s o c i a h a b i t u a l m e n t e al c o n s u m o d e c a r n e y v e r d u r a ) ,
p erfrin g ens
y Esch erichia
coli
se
Clostridiu m
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a (termolbil
y t e r m o e s t a b l e ) , q u e c o n s t i t u y e el a g e n t e ms f r e c u e n t e d e la d i a r r e a
Las diarreas d e o r i g e n viral son de t i p o acuoso , sin p r o d u c t o s p a t o -
d e l v i a j e r o (entre los responsables d e este c u a d r o tambin f i g u r a n ,
lgicos, n o r m a l m e n t e a u t o l i m i t a d a s . Los Rotavirus
entre o t r o s , Sal m o n ella,
son la causa ms
f r e c u e n t e d e diarrea en nios (MIR 9 7 - 9 8 , 1 6 4 ) . Los virus

50
Norwalk
dia,
Cyclosp ora
Shig ella,
o Crip tosp oridiu m)
C a m pylo b acter,
Enta m o e b a,
(MIR 01-02, 126).
Ciar -
r e c t a l y r e c t o r r a g i a ) . P e r t e n e c e n a este g r u p o C a m pylo b acter
Bacterias pro d uctoras d e citotoxinas
Shig ella,
Q
jejuni
( c o m o c o m p l i c a c i n , p u e d e p r o d u c i r sndrome d e Guillain-Barr),
Sal m o n ella
y E. coli
enteroinvasivo (MIR 00-01, 200) .
RECUERDA
Se d e b e s o s p e c h a r C. difficile
e n p a c i e n t e s c o n d i a r r e a , q u e estn r e c i -
b i e n d o antibitico o l o r e c i b i e r o n e n los ltimos d o s meses.
RECUERDA
La f i e b r e es h a b i t u a l e n los c u a d r o s p o r grmenes e n t e r o i n v a s i v o s .
Estas t o x i n a s r e c i b e n su n o m b r e p o r q u e destruye n las clulas, lo q u e
Las especies del gnero Sal m o n ella
causa u n a m a y o r inflamacin a n i v e l l o c a l y p r o v o c a n diarrea d e t i p o
tienen la p e c u l i a r i d a d d e p r o d u c i r bacteriemia, c o n tendencia a quedarse
disentera, es decir, c o n sangre, m o c o y presencia d e l e u c o c i t o s al o b -
acantonadas en el e n d o t e l i o previamente daado ( c o m o en aneurismas
servarlas al m i c r o s c o p i o . Pueden cursar c o n fiebre . El agente q u e da
arteriales o ventriculares) o e n dispositivos intravasculares, o r i g i n a n d o as
n o m b r e al g r u p o es la Shig ella
cuadros d e infeccin endovascular local c o n bacteriemias de repeticin.
dyse nteria e.
p o r este m e c a n i s m o Vibrio p ara h a e m olyticus,

c o y Clostridiu m
difficile.
Tambin p r o d u c e n diarrea
E. coli
(C. fetus)
enterohemorrgi-
Las bacterias q u e p r o d u c e n la t o x i n a Shiga
(tambin d e n o m i n a d a v e r o t o x i n a ) , c o m o E. coli enterohemorrgico (frec u e n t e m e n t e la c e p a 0 1 5 7 : H 7 ) y Shig ella
y algunas d e C a m pylo b acter
RECUERDA
La d i a r r e a p o r Esch erichia
coli
p u e d e estar m e d i a d a p o r e n t e r o t o x i n a s
tipo 1, pueden
(cepas enterotoxignicas), v e r o t o x i n a s (cepas enterohemorrgicas) o a
asociar c o m o complicacin p o s t i n f e c c i o s a el d e s a r r o l l o d e sndrome
travs d e la invasin d i r e c t a d e la m u c o s a i n t e s t i n a l (cepas e n t e r o i n -
dyse nteria e
vasivas).
urmico hemoltico (anemia hemoltica microangioptica, t r o m b o c i t o p e n i a , fracaso renal y alteracin neurolgica en el 2 5 % d e los casos).
Fiebres entricas
RECUERDA
La infeccin p o r C. difficile
es u n a infeccin n o s o c o m i a l d e adquisicin
f e c o o r a l , para la q u e se r e c o m i e n d a a i s l a m i e n t o entrico.
Son c u a d r o s en los q u e la clnica sistmica p r e d o m i n a sobre la digest i v a : f i e b r e (que suele ser el signo ms p r e c o z ) , cefalea, l e u c o p e n i a sin
merece u n a consideracin aparte, y a q u e es el a g e n -
e o s i n o f i l i a (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 3 ) , d o l o r a b d o m i n a l , e s p l e n o m e g a l i a y bradi-
te etiolgico ms frecuente en la diarrea d e adquisicin n o s o c o m i a l .
c a r d i a relativa (para la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l ) . Se d e b e n a bacterias q u e
O c a s i o n a u n a m p l i o espectro d e gravedad, desde cuadros a u t o l i m i t a d o s
p e n e t r a n la m u c o s a intestinal intacta (por eso p r o d u c e n escasa clnica
de diarrea acuosa hasta formas f u l m i n a n t e s d e colitis c o n m e g a c o l o n ,
a nivel digestivo), a l c a n z a n las placas d e Peyer d e la s u b m u c o s a y g a n -
pasando p o r su manifestacin ms caracterstica, la colitis p s e u d o m e m -
glios linfticos peridigestivos , y desde ah pasan al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o ,
branosa (cuyo diagnstico debe realizarse m e d i a n t e c o l o n o s c o p i a ) . En la
d a n d o lugar al c u a d r o sistmico (MIR 0 8 - 0 9 , 2 3 0 ) .
Clostridiu m
difficile
m a y o r parte d e las ocasiones se recoge c o m o antecedente el c o n s u m o

reciente d e antibiticos (MIR 07-08, 2 5 5 ; M I R 02-03, 149), q u e alteran
la flora saprofita intestinal, c i r c u n s t a n c i a q u e p e r m i t e la proliferacin
d e C. difficile.
RECUERDA
La d i a r r e a N O es u n h a l l a z g o e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n la f i e b r e
C u a l q u i e r antibitico p u e d e estar v i r t u a l m e n t e i m p l i c a d o
tifoidea.
en este c u a d r o . Las lincosamida s ( c l i n d a m i c i n a ) f u e r o n los p r i m e r o s a

los q u e se asoci, si b i e n en la a c t u a l i d a d las cefalosporinas d e tercera
generacin y las f l u r o q u i n o l o n a s son los agentes ms f r e c u e n t e m e n t e
i m p l i c a d o s , p u d i e n d o incluso deberse a la administracin d e antibiticos q u e - c o m o la v a n c o m i c i n a - paradjicamente se e m p l e a n para su
t r a t a m i e n t o . El c u a d r o d i a r r e i c o p u e d e acompaarse d e fiebre, l e u c o c i tosis y d o l o r a b d o m i n a l ; de f o r m a espordica se p u e d e c o m p l i c a r c o n
m e g a c o l o n o perforacin intestinal. El diagnstico se realiza m e d i a n t e
la deteccin d e e n t e r o t o x i n a A o d e la c i t o t o x i n a B en heces m e d i a n t e
ELISA ( M I R 0 0 - 0 1 , 9 8 ; M I R 97-98, 2 5 ) , c u y a c a n t i d a d n o se c o r r e l a c i o n a
c o n la gravedad d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00, 1 3 8 ) . El t r a t a m i e n t o de
eleccin es m e t r o n i d a z o l (por va oral o intravenosa) y, c o m o alternativa
en los pacientes c o n formas ms graves d e infeccin, v a n c o m i c i n a p o r
va oral ( c on mnima absorcin sistmica, d e tal m o d o q u e lleva a c a b o
la m a y o r parte d e su accin antibacterian a en la l u z del p r o p i o t u b o
digestivo). Se r e c o m i e n d a retirar, si es posible, el antibitico causal y
sustituirlo p o r una f a m i l i a farmacolgica diferente. El estado d e p o r t a d o r
asintomtico n o requiere t r a t a m i e n t o , a u n q u e debe ser s o m e t i d o a m e didas d e a i s l a m i e n t o entrico para evitar su diseminacin.
A este g r u p o pertenec e Yersinia
e nterocolitica
(puede p r o d u c i r d o l o r
en fosa ilaca derecha y o d i n o f a g i a ) , as c o m o Sal m o n ella

typ hi,
typ hi
y p ara -
q u e p r o d u c e n la fiebre t i f o i d e a (en d e f i n i t i v a , u n t i p o d e f i e b r e
entrica c o m o la descrita). El c u a d r o sistmico descrit o se p u e d e a c o m paar d e u n e x a n t e m a m a c u l a r (rosola t i f o i d e a ) e n trax y a b d o m e n ,

q u e c e d e d e f o r m a espontnea e n p o c o s das, as c o m o d e alteraciones
del nivel d e c o n s c i e n c i a en la f i e b r e t i f o i d e a (que aparecen sobre t o d o
al i n i c i o d e la segunda semana). Puede existir perforacin intestinal en
u n 5 % d e los casos, complicacin q u e se deber sospechar e n presencia d e d o l o r a b d o m i n a l b r u s c o y rpida elevacin d e l r e c u e n t o leucoc i t a r i o . El diagnstico d e eleccin d e la f i e b r e t i f o i d e a es el c u l t i v o , ya
sea m e d i a n t e la obtencin d e h e m o c u l t i v o s e n las dos p r i m e r as semanas (es el p r o c e d i m i e n t o ms rentable para el diagnstico p r e c o z , c o n
m a y o r r e n t a b i l i d a d e n la p r i m e r a semana) o m e d i a n t e el c u l t i v o d e las
heces a partir de la tercera semana.
D e b i d o a la a p a r i c i n d e c e p a s d e S. typ hi
resistentes a d i v e r s o s
antibiticos, e l t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o cefalosporinas d e tercera generacin (de eleccin
Bacterias enteroinvasivas
en presencia de bacteriemia).
N o actan p r o d u c i e n d o t o x i n a s s i n o q u e d i r e c t a m e n t e i n v a d e n la
el c l o r a n f e n i c o l d e m u e s t r a m e n o r tasa d e r e s i s t e n c i a y m e n o r i n -
m u c o s a i n t e s t i n a l ; p r o v o c a n f i e b r e y d i a r r e a q u e p u e d e llegar a ser
c i d e n c i a de estado d e portado r crnico, el riesgo de desarrollo
d i s e n t e r i f o r m e ( c o n postracin, d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o , t e n e s m o
d e a n e m i a aplsica idiosincrsica e i r r e v e r s i b l e (en u n o d e c a d a
En las f o r m a s ms g r a v e s p u e d e ser til a s o c i a r e s t e r o i d e s . Si b i e n
51
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
2 0 . 0 0 0 t r a t a m i e n t o s ) l i m i t a su e m p l e o e n n u e s t r o m e d i o . A pesar
Se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o emprico c o n antibitico e n : i n m u n o d e p r i -
d e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , la tasa d e recadas e n los s u j e t o s i n m u n o -
m i d o s , edades extremas (ancianos, menores d e dos aos), pacientes
c o m p e t e n t e s l l e g a al 1 0 % .
c o n e n f e r m e d a d asociada o presencia d e patologa o prtesis v a s c u lares; tambin se r e c o m i e n d a el uso d e antibiticos si existe fiebre,
sndrome disentrico, ms d e seis u o c h o deposiciones/da, afectacin
del estado general, deshidratacin.
Salmonella
enteritidis
Salmonella
typhi
En g e n e r a l , se u t i l i z a n f l u o r o q u i n o l o n a s o c o t r i m o x a z o l d u r a n t e tres
a c i n c o das (que tambin c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la
diarrea del v i a j e r o ). El t r a t a m i e n t o d e eleccin para C a m pylo b acter
los macrlidos (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 3 ) . Las diarreas p o r E. coli
son
enterohemo-
rrgico n o d e b e n tratarse c o n antibiticos, ya q u e su uso n o m e j o r a

la evolucin ( p u e d e a u m e n t a r la f r e c u e n c i a d e sndrome hemoltico
urmico).
Huevos, lcteos y salsas
Los i n h i b i d o r e s d e la m o t i l i d a d ( l o p e r a m i d a o derivado s o p i o i d e s) d e Agua, verduras contaminadas
ben evitarse si existen datos d e e n f e r m e d a d p o r g e r m e n e n t e r o i n v a s i v o

o p r o d u c t o r d e c i t o t o x i n a s (fiebre o sndrome disentrico).
Cefalea
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal

La p e r i t o n i t i s p u e d e ser p r i m a r i a , secundaria o t e r c i a r i a .
La p erit o n itis p r i m a r i a es u n a infeccin sin e v i d e n c i a de rotura d e v i s cera a b d o m i n a l ni d e inoculacin desde el exterior. Se p r o d u c e bsicam e n t e asociada a dos e n f e r m e d a d e s:
C i r r o s i s heptica c o n a s c i t i s p o r hipertensin p o r t a l ( p e r i t o n i t i s
b a c t e r i a n a espontnea), p a r t i c u l a r m e n t e si se a s o c i a a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a o el lquido asctico p r e s e n t a m e n o s d e 1 g/dl d e
protenas t o t a l e s ; p r o d u c i d a e n la m a y o r p a r t e d e las o c a s i o n e s
p o r E.
coli.
Sndrome nefrtico; en este caso, el agente responsabl e suele ser

Stre ptococcus
p n e u m o nia e.
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e c u l t i v o d e l lquido asctico, q u e

n o r m a l m e n t e es u n e x u d a d o c o n u n a citologa en la q u e p r e d o m i n a n
los p o l i m o r f o n u c l e a r e s (ms d e 2 5 0 p o r p l ) . El t r a t a m i e n t o empric o
de e l e c c i n son las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i n .
Diarrea
con productos
patolgicos
La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a es u n a i n f e c c i n g e n e r a l i z a d a d e l p e r i t o -
Osteomielitis
n e o q u e se p r o d u c e tras la r o t u r a d e u n a v i s c e r a h u e c a a b d o m i n a l
( p o r a p e n d i c i t i s , d i v e r t i c u l i t i s , ciruga, c u e r p o extrao, n e o p l a s i a s ,
Figura 20. Infecciones por
Salm onella
etc.).
p u e d e quedarse a c a n t o n a d a en el aparato diges-
Si la infeccin q u e d a l o c a l i z a d a en u n rea del p e r i t o n e o , se f o r m a u n
t i v o , sobre t o d o en la vescula b i l i a r y ms f r e c u e n t e m e n t e en mujeres
absceso i n t r a a b d o m i n a l . Las bacterias responsables de estos cuadros
c o n colelitiasis, d a n d o lugar a portadore s crnicos q u e e l i m i n a n bac-
son las q u e c o n s t i t u y e n la f l o r a saprofita del t u b o d i g e s t i v o , p r i n c i p a l -
Adems, la Sal m o n ella
terias c o n t i n u a m e n t e por las heces, lo q u e t i e n e gran t r a n s c e n d e n c i a a
m e n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s , a n a e r o b i o s ( i n c l u i d o Bacteroid es
n i v e l epidemiolgico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 7 ) . La pauta d e eleccin para el
y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e n t e r o c o c o .
fragilis)
p o r t a d o r crnico es el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n f l u o r o q u i n o l o n a s
( c i p r o f l o x a c i n o ) ; en caso d e q u e exista colelitiasis, p u e d e llegar a ser
necesaria la colecistectoma (MIR 0 1 - 0 2 , 122) (Figura 2 0 ) .
RECUERDA
Para tratar lo s a n a e r o b i o s a b d o m i n a l e s se d e b e u t i l i z a r u n antibitico
q u e sea e f i c a z c o n t r a Bact erio d es
El diagnstico en general d e las diarreas bacterianas se realiza m e d i a n -
fra gilis;
n o s i r v e la p e n i c i l i n a n i la
ampicilina.
te c o p r o c u l t i v o .
El t r a t a m i e n t o d e la diarrea bacteriana d e p e n d e d e la g r a v e d ad del c u a -
Su t r a t a m i e n t o d e b e c u b r i r las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s ( p o r e j e m p l o ,
d r o y del grado d e deshidratacin q u e p r o d u z c a ; lo ms i m p o r t a n t e es
cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos
m a n t e n e r u n a a d e c u a d a hidratacin del paciente, p o r va intravenosa
c i a d o a m e t r o n i d a z o l , q u e p e r m i t e c u b r i r grmenes a n a e r o b i o s y,
en casos graves o p o r va oral si es p o s i b l e (suero d e rehidratacin oral
c o m o a l t e r n a t i v a s , a m o x i c i l i n a - c i do c l a v u l n i c o , e r t a p e n e m o t i -
de la O M S ) .
geciclina).
52
aso-
En caso d e infeccin a d q u i r i d a e n el h o s p i t a l es n e c e s a r i o t e n e r e n
c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e infeccin p o r Pse u d o m o n as,
CUADRO
Cirrosis heptica:
d e b e n e m p l e a r pautas antibiticas c o n a c t i v i d a d f r e n t e a esta b a c t e r i a

(como
cefepima
c o n metronidazol,
ETIOLOGIA
p o r l o q u e se
piperacilina-tazobactam,
imipe-
nem, meropenem o doripenem).
coli y o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s
primaria
Sndrome nefrtico:
Stre ptococcus
RECUERDA
Ertapenem y tigeciclina n o son activos contra
Peritonitis
Pse u d o m o n as.
Esch erichia
Peritonitis
Cefalosporina
d e 3. generacin
a
p n e u m o niae
Bacilos g r a m n e g a t i v o s ,
C e f a l o s p o r i n a d e 3.
anaerobios y
generacin c o n metronidazol
Enterococcus
A m o x i c i l i n a - clavulnico
faecalis
secundaria
TRATAMIENTO
Ertapenem
Tigeciclina
Por p e r i t o n i t is t e r c i a r i a hay q u e referirse a los c u a d r o s d e p e r s i s t e n c i a y

sobreinfeccin d e u n a p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a p r e v i a , e n c u y o c o n t r o l ha
Igual q u e la s e c u n d a r i a
p-lactmico c o n a c t i v i d a d
Peritonitis
y considerar, adems,
frente a
f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o antibitico o quirrgico i n i c i a l . Suele verse e n
terciaria
Enterococcus
asociado a vancomicina
y h o n g o s (C a n did a
p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s o s o m e t i d o s a mltiples i n t e r v e n c i o n e s , y
su t r a t a m i e n t o o b l i g a a a m p l i a r la c o b e r t u r a f r e n t e a e n t e r o c o c o s resistentes {E. fa eciu m)
y h o n g o s (C a n d i d a
faeciu m
sp p.)
Pse u d o m o n as,
(o linezolid) y f l u c o n a z o l
Tabla 17. Etiologa y t r a t a m i e n t o emprico d e las distintas formas d e peritoniti s
s p p .) (Tabla 1 7).
Cul sera el proceso ms probable a descartar en una persona de 70 aos, que

ingresa en la UCI por una neumona grave, siendo tratado con cefalosporinas de
tercera generacin, y que desarrolla a los pocos das una diarrea muy copiosa, con
gran deterioro del estado general?
1)
2)
3)
4)
Colitis por C.
difficile.
Colitis ulcerosa.
Colitis isqumica.
Colitis granulomatosa.
5)
Sndrome de malabsorcin por dao del I. delgado.
RC: 1
Un varn de 56 aos, con antecedentes de E P O C moderado (FEV, 6 5 % ) y hepato pata crnica por V H C , fue sometido a un trasplante ortotpico heptico hace diez
das. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han
impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalizacin co nvencional. Co m ien z a con fiebre, hipotensin y leucocitosis, y una T C abdominal urgente demuestra una coleccin lquida intraperitoneal. Seale cul de los siguientes
tratamientos N O sera apropiado:
1) Piperacilina-tazobactam.
2) Meropenem.
3) Tigeciclina.
4) Doripenem.
5) Cefepime y metronidazol.
RC: 3
Una paciente de 42 aos consulta por presentar, tres horas despus de la ingesta
de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vmitos y deposiciones dia rreicas sin productos patolgicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su
marido inicia un cuadro similar. Cul de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clnico?
1)
Sal m o n ella
2)
Shig ella
e nteriditis.
so n n ei.
3)
Sta p hylococcus
4)
C a m pylo b acter
5)
Esch erichia
a ure us.
jeju ni.
coli.
MIR 04-05, 127; RC: 3
53
09
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.
NFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAAZOS
r
ste es un tema poco

preguntado en el MIR. Lo ms
importante es recordar que
las infecciones superficiales
(erisipela, celulitis) son
producidas por estreptococo
P-hemoltico del grupo A
(Stre ptococcus
pyo g e n es).
Q~)
Stre p t ococcus
pyo g e n es
Aspectos esenciales
es el a g e n t e c a u s a l d e e r i s i p e l a y d e c e l u l i t i s s u p e r f i c i a l . Es u n a b a c t e r i a s e n s i b l e a
p e n i c i l i n a s ( i n c l u s o d e p r i m e r a generacin).
[2]
Sta p hylococcus
a ure us
p r o d u c e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s (abscesos) e n partes b l a n d a s , p o r e j e m p l o , e n d r o -
g o d e p e n d i e n t e s p o r va p a r e n t e r a l .
[~3~|
Las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s p r o f u n d a s (fascitis, m i o s i t i s ) estn p r o d u c i d a s p o r b a c t e r i a s a n a e r o b i a s (Clostridiu m) o p o r Stre p t ococcus
pyo g e n es.
En este t i p o d e infeccin, es f u n d a m e n t a l el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico
agresivo.
("4")
Bart o n ella
h e nsela e
es el a g e n t e c a u s a l d e la e n f e r m e d a d p o r araazo d e g a t o .
9.1. Celulitis
La c e l u l i t i s es u n a infeccin l o c a l i z a d a q u e afecta al t e j i d o c e l u l a r subcutneo y a la fascia subyacente , sin
afectacin de los p l a n o s m u s c u l a r e s. Puede aparecer c o m o complicaci n de heridas previas o en pacientes c o n
e n f e r m e d a d e s d e b i l i t a n t e s . Entre los agentes causales ms frecuentes f i g u r a n los e s t r e p t o c o c o s B-hemolticos
del g r u p o A (Stre p tococcus
pyo g e n es),
Sta p hylococcus
a ure us
p r o d u c t o r a s de la l e u c o c i d i n a de Panton-Valentine), Clostridiu m
d e p r i m i d o s , Mucor,
p o r Erysip elothri x
Pse u d o m o n as
rh usio p at hia e
o Asp ergillus
( p a r t i c u l a r m e n t e cepas resistentes a m e t i c i l i n a y
y, en diabticos, grandes q u e m a d o s o i n m u n o -
(MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 4 3 ; M I R 00-01 F, 104). La c e l u l i t i s
es tpica de m a n i p u l a d o r e s de carne y pescaderos.
9.2. Fascitis necrotizante

Se trata de u n a infeccin l o c a l i z a d a en el p l a n o fascial s u p e r f i c i a l . A n t e r i o r m e n t e d e n o m i n a d a " g a n g r e n a estreptoccica", se ha d e m o s t r a d o q u e su etiologa, adems del e s t r e p t o c o c o del g r u p o A, suele i m p l i c a r u n a etiologa
m i x t a (bacterias aerobias y anaerobias). Es m u y f r e c u e n t e en diabticos, en los q u e suele afectar a los pies,
a p a r e c i e n d o tras pequeas heridas o t r a u m a t i s m o s , si b i e n en ocasiones n o se i d e n t i f i c a u n a p u e r t a de e n t r a d a .
I n i c i a l m e n t e p r o d u c e d o l o r l o c a l i z a d o c o n e r i t e m a y e d e m a q u e e v o l u c i o n a n h a c i a la formacin de vesculas; la
infeccin se e x t i e n d e p o r el espacio interfascial y llega, en un a l t o p o r c e n t a j e de casos, a p r o d u c i r m i o s i t i s (con
elevacin de los niveles sricos de CPK).
i RE CUER D A
En las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s d e partes b l a n d a s , el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico a g r e s i v o es i n c l u s o ms i m p o r t a n t e
q u e el t r a t a m i e n t o antibitico.
Preguntas
MIR 06-07, 120
MIR 02-03, 143
MIR 01-02, 232
MIR 00-01 F, 104
MIR 99-00, 6
54
En las fases i n i c i a l e s d e la i n f e c c i n es caracterstico q u e h a y a u n a d i s o c i a c i n e n t r e el d o l o r i n t e n s o q u e

r e f i e r e el p a c i e n t e y la escasa a f e c t a c i n c u t n e a q u e o b j e t i v a el m d i c o . P u e d e a s o c i a r t o x i c i d a d sistm i c a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , f r a c a s o multiorgnico y sh ock
(sh ock
txico estreptoccico). El t r a t a m i e n t o
r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirrgico a g r e s i v o y t r a t a m i e n t o antibitico c o n p e n i c i l i n a G y c l i n d a m i c i n a
( q u e a d e m s i n h i b e la sntesis d e la t o x i n a b a c t e r i a n a ) . Los p a c i e n t e s c o n f a s c i t i s estreptoccic a p u e d e n
b e n e f i c i a r s e tambi n d e la infusin d e dosis altas d e i n m u n o g l o -
Es caracterstico el i n t e n s o d o l o r , g e n e r a l m e n t e d e s p r o p o r c i o n a d o a
b u l i n a s p a r a n e u t r a l i z a r la a c c i n d e la t o x i n a q u e p r o d u c e esta
la a p a r i e n c i a d e la h e r i d a . La infeccin c o n f r e c u e n c i a q u e d a l o c a l i z a d a e n el msculo ( m i o n e c r o s i s ) . Suele e x i s t ir e d e m a y exudacin
b a c t e r i a (Figura 2 1 ) .
d e la h e r i d a , el gas a p a r e c e e n fases ms tardas. Si la infeccin p r o gresa, p r o d u c e afectacin sistmica, a u n q u e n o s u e l e e x i s t i r f i e b r e

elevada.
Clostridiu m
p erfrin g ens
posee u n a t o x i n a hemoltica q u e e x p l i c a las
crisis hemolticas q u e p u e d e n acompaar a las sepsis c l o s t r i d i a l e s . El

t r a t a m i e n t o r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirrgico y a n t i b i o t e r a p i a c o n
p e n i c i l i n a G asociada a c l i n d a m i c i n a . L i n e z o l i d, tigeciclin a o d a p t o m i c i n a c o n s t i t u y e n otras a l t e r n a t i v as teraputicas.
9.4. Infecciones por mordeduras

y araazos de animales
Los p e r r o s s u e l e n ser la c a u s a ms f r e c u e n t e d e m o r d e d u r a p o r a n i m a l e s y las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s s o n la l o c a l i z a c i n ms h a b i t u a l , a f e c t a n d o c o n ms f r e c u e n c i a a los nios. Los p r i n c i p a l e s
agentes
a ure us,
responsables
s o n Paste urella
e s t r e p t o c o c o s , Eik e n ella
m ultocid a,
corro d ens
Sta p hylococcus
y C a p n ocyto p h a g a
ca -
nim orsus.
( b a c i l o g r a m n e g a t i v o n u t r i c i o n a l m e n t e exigente) es u n o
P. m ultocid a
d e los p r i n c i p a l e s m i c r o o r g a n i s m o s responsables d e m o r d e d u r a s y
araazos d e a n i m a l e s , es caracterstica la existencia d e u n a c e l u l i t i s
a l r e d e d o r d e la h e r i d a , y en pacientes cirrticos p u e d e p r o d u c i r b a c t e r i e m i a . Tambin p u e d e o c a s i o n ar artritis e i n f e c c i o n e s respiratorias.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la amoxicilina-cido clavulnico.
Figura 2 1 . Fascitis n e c r o t i z a n t e p o r Stre ptococcus
cyto p h a g a
pyo g enes
tras el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico
ca ni m orsus
C a p n o-
( a n t i g u a m e n t e d e n o m i n a d o b a c i l o DF-2) es u n
b a c i l o g r a m n e g a t i v o q u e se asocia a s e p t i c e m i a y C I D tras m o r d e d u r a
de p e r r o en e s p l e n e c t o m i z a d o s y alcohlicos i n m u n o d e p r i m i d o s ; se
La g a n g r e n a d e F o u r n i e r c o n s t i t u y e u n t i p o especfico d e fascitis n e c r o -
trata i g u a l m e n t e c o n amoxicilina-cido clavulnico.
t i z a n t e d e localizacin escrotal y p e r i n e a l , p r o d u c i d a p o r u n a infeccin

m i x t a (aerobios y anaerobios). La n e u t r o p e n i a y los t u m o r e s son f a c t o -
El t r a t a m i e n t o general d e las heridas p o r m o r d e d u r a d e a n i m a l es c o m -
res de riesgo para su d e s a r r o l l o , adems d e la diabetes.
p r e n d e la irrigacin c o p i o s a y d e s b r i d a m i e n t o d e la lesin. Los antibiticos d e b e n utilizarse en heridas d e ms d e 12 horas d e evolucin y
La g a n g r e n a s i n r g i c a b a c t e r i a n a p r o g r e s i v a (de M e l e n e y ) es s i m i -
heridas en las m a n o s o la cara. Amoxicilina-cido clavulnico c u b r e la
lar a la f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e . C o m i e n z a c o m o u n a lesin e r i t e m a -
mayora d e patgenos posibles. D e b e valorarse la indicacin d e p r o f i -
tosa q u e t e r m i n a u l c e r n d o s e y a f e c t a n d o a t o d o el espeso r d e la
laxis c o n t r a el ttanos y la rabia.
p i e l d e l trax o a b d o m e n . S u e l e d e b e r s e a la a s o c i a c i n d e c o c o s
a n a e r o b i o s ( i n t e g r a n t e s d e la f l o r a s a p r o f i t a cutnea) y S.
a ure us.
La f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata est p r o d u c i d a p o r d o s grmenes:

Stre pto b acillus
llus
m uris)
m o nilifor m is
y Spirillu m
(actualmente denominado
m in us.
d e m a n i f e s t a r s e tras la resolucin d e la h e r i d a . El S.
9.3. Gangrena gaseosa
Actin o b aci -
En a m b o s casos, la infeccin p u e m o nilifor m is
s u e l e p r o d u c i r f i e b r e , a r t r i t i s y e x a n t e m a q u e , caractersticamente ,
a f e c t a a p a l m a s y p l a n t a s (la sfilis s e c u n d a r i a y la f i e b r e b o t o n o s a
mediterrnea c o n s t i t u y e n o t r o s e j e m p l o s d e e x a n t e m a d e etiologa
Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e p o r Clostridiu m
casos), C. se pticu m
o C. histolyticu m
p erfrin g ens
( 8 0 - 9 0 % d e los
( m o t i v o p o r el q u e esta e n t i d a d
tambin es d e n o m i n a d a " g a n g r e n a c l o s t r i d i a l " ) .

Las bacterias del gnero Clostridiu m
son bacilos g r a m p o s i t i v o s a n a e r o -
i n f e c c i o s a c o n afectacin p a l m o p l a n t a r ) . La nfecin p o r 5.
m in or
n o s u e l e t e n e r e x a n t e m a n i afectacin a r t i c u l a r . A m b o s r e s p o n d e n
al t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a .
La e n f e r m e d a d p o r araazo d e gato suele estar causada p o r
(MIR 01 -02, 2 3 2 ) , as c o m o A fipia
Barto n ella
felis es tambin responsable
b i o s , e n c a p s u l a d os y e s p o r u l a d o s . Suele existir u n a n t e c e d e n te traum-
h e nselae
t i c o e v i d e n t e (heridas sucias y penetrantes c o n lesin vascular). Sin e m -
d e una minora d e casos, (si b i e n su papel es d i s c u t i d o ) . Es ms f r e c u e n -
bargo, en pacientes neutropnicos, c o n neoplasias gastrointestinales,
te en nios, y suele p r o d u c i r u n a lesin p a p u l o c o s t r o s a c o n l i n f a d e n o -
d i v e r t i c u l o s i s o r a d i o t e r a p i a a b d o m i n a l , p u e d e p r o d u c i r s e gangrena sin
pata regiona l a u t o l i m i t a d a en 3-6 semanas. Histolgicamente cursa
antecedente traumtico, g e n e r a l m e n t e secundaria en esos casos a C.
c o n u n a inflamacin g r a n u l o m a t o s a . La localizacin ms f r e c u e n t e son
se pticu m.
las m a n o s y n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o antibitico (Tabla 18).
55
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
RECUERDA
Bart o n ella
h e nsela e
causa e n e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H u n a s l e s i o -
nes d e proliferacin v a s c u l a r d e n o m i n a d a s a n g i o m a t o s i s b a c i l a r (en e l

hgado tambin se d e n o m i n a n p e i i o s i s heptica). En este c a so s q u e hay
q u e poner tratamiento, d e eleccin c o n e r i t r o m i c i n a .
CELULITIS TRAS MORDEDURA

DE PERRO 0 GATO
SEPSIS TRAS MORDEDURA
DE PERRO
FIEBRE POR MORDEDURA
DE RATA
ENFERMEDAD POR A R A A Z O
DE GATO
Paste urella
Suelen ser i n f e c c i o n e s p o l i m i c r o b i a n a s e n las q u e estn
m ultocid a
Sta p hylococcus
Eik e n ella
9.5. Infecciones por mordedura

humana
a n a e r o b i o s , 5. a ure us,
aure us
c l u y e n Ei k e n ella
corro d ens
implicados
b a c t e r i a s d e l g r u p o H A C E K (entre las q u e se i n -
corro d e ns)
( M I R 9 9 - 0 0 , 6) y e s t r e p t o c o c o s . Las m a n o s ,
cara y c u e l l o s o n las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s ; e n o c a s i o n e s se
Actin o b acillus
canim orsus
Spirilu m
m o nilifor mis)
min us
Barto n ella
A tipla
zarse amoxicilina-cido c l a v u l n i c o , c l i n d a m i c i n a o c e f o x i t i n a .
m uris
(antes Stre pto b acillus
c o m p l i c a n c o n o s t e o m i e l i t i s o artritis. En su t r a t a m i e n t o p u e d e
h e nselae
felis
Tabla 18. Cuadros producidos por la mordedura de animales
rro d e ns
utiliE. c o-
suel e ser r e s p o n s a b l e d e la d e n o m i n a d a infeccin d e la h e r i d a
" e n puo c e r r a d o " , q u e se p r o d u c e e n el d o r s o d e la m a n o y se p u e d e

d i s e m i n a r a travs d e las v a i n a s d e los t e n d o n e s d e los msculos e x t e n sores. Esta infeccin se p r o d u c e e n el s u j e t o q u e d a u n puetazo a o t r o
en la cara y se c l a v a los d i e n t e s i n c i s i v o s d e su a d v e r s a r i o e n el d o r s o
de la m a n o .
Una paciente de 4 4 aos, sometida a mastectoma i z quierda con vaciamiento gan glionar, presenta, ocho meses despus de la intervencin, un cuadro febril con c elulitis extensa en bra z o i z quierdo, que se resuelve con tratamiento antibitico. Seis
meses ms tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. Cul es el agente etiolgico
ms probable?
1) Sta p hylococcus
e pid er midis.
2) Stre ptococcus
a g alactia e.
3) C oryn e b acteriu m
h e m oliticu m .
4) Stre ptococcus
pyo g e n es.
5) Paste urella
m ultocid a.
MIR 00-01 F.104; RC: 4
56
Un empleado del servicio municipal de limpie z a, esplenectomi z ado en la infancia

tras un accidente de trfico, refiere haber sufrido una mordedura accidental por una
rata. A las 24 horas co mien z a con fiebre, escalofros y un exantema eritematoso que
se extiende hasta palmas y plantas. Seale la combinacin C O R R E C T A :
1) Stre pto b acillus
m o nilifor mis. Penicilina G.
2) Paste urella m ultocid a. Amoxicilina-cido clavulnico.
3) Eik e n ella corro d e ns. Penicilina C.
4) Barto n ella h e nselae. Eritromicina.
5)
RC: 1
ca nim orsus.
Amoxicilina-cido clavulnico.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
r
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
L.
|~~|
Es un tema M U Y
IMPORTANTE, ya que casi
todos los aos hay preguntas.
La mayora de las preguntas
versan sobre meningitis y
algunas sobre encefalitis.
De las meningitis, se debe
estudiar todos sus aspectos:
etiologa (segn condiciones
del enfermo, segn las
caractersticas del lquido),
clnica (con especial atencin
a la Listeria y la tuberculosa),
diagnstico (por el Gram o por
las caractersticas del lquido),
tratamiento (emprico y con el
germen conocido), y profilaxis.
Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la
encefalitis conviene centrarse
en el herpes.
El G r a m d e l LCR es i m p o r t a n t e :
C o c o s g r a m p o s i t i v o s > n e u m o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) c o n
vancomicina.
C o c o s g r a m n e g a t i v o s - > m e n i n g o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generacin ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) .
B a c i l o s g r a m p o s i t i v o s - > Listeria,
a m p i c i l i n a c o n o s i n g e n t a m i c i n a ; e n c a s o d e a l e r g i a a B-lactmicos,
podra u t i l i z a r s e c o t r i m o x a z o l .
[Y]
El t r a t a m i e n t o antibitico d e u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es u n a u r g e n c i a m d i c a . Si fuese n e c e s a r i o r e a l i z a r
TC d e c r n e o antes d e la p u n c i n l u m b a r , se administrara d e f o r m a i n m e d i a t a la p r i m e r a dosis d e antibitico

y se solicitara T C d e c r n e o .
("3]
U n LCR p u r u l e n t o c o r r e s p o n d e h a b i t u a l m e n t e a u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a : se d e b e i n i c i a r , d e f o r m a i n m e d i a t a , t r a t a m i e n t o antibitico c o n t r a los grmenes ms p r o b a b l e s .
(~4~J
La causa ms f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a es v i r a l , e n p a r t i c u l a r e n t e r o v i r u s ; p e r o e x i s t e n otras e t i o l o gas p o s i b l e s para u n a m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a , q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e p o r la clnica d e l p a c i e n t e . N o se d e b e

o l v i d a r : Listeria,
("5")
t u b e r c u l o s a , fngica,
Le p tospira.
La causa ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s es e l v i r u s herpes s i m p l e ( V H S ) ; e l diagnstico se r e a l i z a p o r el h a l l a z g o d e u n a PCR p o s i t i v a para V H S e n LCR. A n t e u n a s o s p e c h a d e e n c e f a l i t i s v i r a l , se d e b e i n i c i a r a c i c l o v i r

d e f o r m a emprica.
10.1. Meningitis
C o nce p t o
La inflamacin d e las meninges se i d e n t i f i c a p o r la presencia d e l e u c o c i t os en LCR. Las m e n i n g i t i s p u e d e n ser d e
etiologa infecciosa o n o infecciosa (por e j e m p l o , qumica, p o s t r a d i o t e r a p i a o neoplsica) ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 4 ) . Entre
las etiologas infecciosas d i s t i n g u i r e m o s las d e o r i g e n v i r a l , b a c t e r i a n o y fngico. Existe u n pequeo p o r c e n t a j e
de m e n i n g i t i s c o n etiologa parasitaria, g e n e r a l m e n t e c o r r e s p o n d i e n t e a las d e n o m i n a d a s amebas d e v i d a libre
(N ae gleria,
Aca nth a m o e b a
Bala m uthia).
El trmino " m e n i n g i t i s asptica" es u n trmino c o n f u s o q u e se aplica a aquellas m e n i n g i t i s , h a b i t u a l m e n t e linfocitarias, e n las q u e los estudios microbiolgicos habituales n o revelan u n a etiologa infecciosa aparente; sin
Preguntas
e m b a r g o , m e d i a n t e tcnicas d e biologa m o l e c u l a r se p u e d e demostrar en la m a y o r parte d e los casos la i m p l i -
M I R 09-10,129
M I R 08-09,
cacin d e virus. D e n t r o d e las m e n i n g i t i s d e o r i g e n v i r a l , las ms frecuentes son las p r o d u c i d a s p o r e n t e r o v i r u s ,
64,120,128,
e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e el v e r a n o (MIR 99-00F, 1 2 1 ) .
226, 2 5 7
MIR 07-08, 1 2 9
M I R 06-07,129,190
M!R 04-05
124
184
M I R 03-04, 2 5 8
M ! R cn"o2 1 2 8 1 2 9 233
MIR
00-01 [
62,99
O t r o s agentes q u e o r i g i n a n m e n i n g i t i s viral son : virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 (casi s i e m p r e a s o c i a d o a herP
e s
e n i t a
' p r i m a r i o ) , V I H (la m e n i n g o e n c e f a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del sndrome retroviral agudo), virus d e la
p a r o t i d i t i s , virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a (zoonosis t r a n s m i t i d a p o r la inhalacin d e e x c r e m e n t o s de

roedores) o ciertos a r b o v i r u s . El virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 se ha asociado en algunos casos a la m e n i n g i t i s
l i n f o c i t a r i a recurrente ( m e n i n g i t i s d e M o l l a r e t ) (MIR 01 -02, 128).
M I R 0 0 - 0 1 F, 6 9 , 9 6 , 9 9 ,
101,
102
M I R 99-00,2 3 7
MIR99-00F,
112, 114, 1 2 1
Etiologa
M I R 98-99, 65, 1 9 1 , 1 9 2
MIR98-99F, 1 9 0
MIR 97-98,4,45,46,176
D e n t r o d e las m e n i n g i t i s bacterianas, la etiologa d e p e n d e d e la e d a d y d e los factores d e riesgo d e l p a c i e n t e .

57
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
En los recin nacidos (menores d e tres meses), la causa ms f r e c u e n te
bral). La infeccin se a d q u i e r e h a b i t u a l m e n t e p o r va digestiva, a travs
es el e s t r e p t o c o c o B-hemoltico del g r u p o B (Stre p tococcus
de a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s c o n Listeria,
a g alactia e),
a u n q u e d e f o r m a o c a s i o n a l se
s e g u i d o p o r los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i m p l i c a n u n a m a y o r m o r t a l i -
p u e d e aislar e n las heces d e personas sanas ( a p r o x i m a d a m e n t e e n el
dad). En esta situacin d e i n m a d u r e z , p u e d e aparecer tambin
5 % d e personas sanas) (MIR 08-09, 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 5 5 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
Listeria.
Entre el tercer mes y los 2 0 aos, los agentes ms frecuentes son el

m e n i n g o c o c o (N eisseria
flu e n z ae
m e nin gitidis),
n e u m o c o c o y H a e m o p hilus
i n-
t i p o b ( p a r t i c u l a r m e n t e antes d e los c i n c o aos, s i e n d o cada
vez m e n o s f r e c u e n t e gracias a la generalizacin d e la vacunacin) (MIR

04-05, 1 2 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 0 2 ) . En nios c o n u n f o c o sptico e n el rea
ORL, es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e el n e u m o c o c o . En adultos ( c o n s i d e r a n d o c o m o tales a los mayores d e 2 0 aos), la causa ms f r e c u e n t e es
el Stre ptococcus
p n e u m o nia e,
seguido p o r N eisseria
m e nin gitidis
(MIR
00-01 F, 101) (Tabla 19).
1 2 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 9 ) . La m o r t a l i d a d d e las m e n i n g i t i s p o r S.
p n e u m o-
niae y p o r Listeria (alrededor del 3 0 % en a m b o s casos) es m a y o r q u e e n

las meningoccicas.
RECUERDA
Se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e Listeria
e n recin n a c i d o s , e n a d u l -
tos c o n algn g r a d o d e inmunodepresin : a n c i a n o s ( > 55 aos), d i a b t i c o s , a l c o h l i c o s , s i t u a c i o n e s c o n inmunodepresin c e l u l a r f r a n c a (esf e r o i d e s , c i c l o s p o r i n a ) . Se considerar Listeria
siempre q u e haya bacilos
g r a m p o s i t i v o s e n e l lquido cefalorraqudeo.
RECUERDA
La primoinfecci n p o r V I H p u e d e cursar c o n m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a . El
El m e n i n g o c o c o es la causa ms f r e c u e n t e e n caso d e e p i d e m i a s ;
V H S 2 est r e l a c i o n a d o c o n m e n i n g i t i s ( c o n ms f r e c u e n c i a , d u r a n t e e l
afecta p r i n c i p a l m e n t e a nios y a d u l t o s jvenes ( i n t e r n a d o s o a c u a r -
p r i m e r e p i s o d i o d e herpes g e n i t a l ) , m i e n t r a s q u e el V H S 1 se r e l a c i o n a
t e l a m i e n t o ) . C i n c o serogrupo s (A, B, C, Y y W 1 3 5 ) s o n la causa d e
c o n encefalitis.
ms d e l 9 0 % d e los casos d e e n f e r m e d a d meningoccica . El serogrup o B p r e d o m i n a e n Europa; el s e r o g r u p o C p r e d o m i n a e n Amrica

del Sur ( a u n q u e est a u m e n t a n d o e n Espaa); el s e r o g r u p o A es el
ms f r e c u e n t e e n Amrica d e l N o r t e , A u s t r a l i a y e n el l l a m a d o " c i n -
GRUPOS DE EDAD
Stre ptococcus
Menores d e 3 meses
a g alactia e
Enterobacterias
Listeria
Entre 3 meses y 5 aos
N eisseria
Entre 5 y 2 0 aos
Entre 2 0 y 55 aos
influ e n z a e
tipo b
m e nin gitidis
Stre ptococcus
p n e u m o nia e
Stre ptococcus
p n e u m o nia e
N eisseria
m e nin gitidis
Stre ptococcus
Mayores d e 55 aos
m e n i n g o c o c o s d e los s e r o g r u p o s A y C s o n los q u e c o n ms f r e c u e n -
m e nin gitidis
H ae m o p hilus
p n e u m o nia e
Enterobacterias
Listeria
Embarazo, p u e r p e r i o ,
Listeria
inmunosupresin celular
Neurociruga,TCE
Sta p hylococcus
a ure us
Pse u d o m o n as
a eru gin osa
Derivacin d e LCR
Sta p hylococcus
Fractura d e la base d e l crneo,
Stre ptococcus
fstula d e LCR
H ae m o p hilus
cia causan e p i d e m i a s . El s e r o g r u p o Y es tpico d e pacientes d e e d a d

a v a n z a d a c o n e n f e r m e d a d e s crnicas s u b y a c e n t e s . El dficit d e los
ltimos factores d e c o m p l e m e n t o es u n f a c t o r p r e d i s p o n e n t e para la
infeccin p o r m e n i n g o c o c o , a u n q u e e n este g r u p o las i n f e c c i o n e s s o n
paradjicamente m e n o s graves, d a d a la m e n o r i n t e n s i d a d d e la respuesta i n m u n i t a r i a e i n f l a m a t o r i a e n este g r u p o d e p a c i e n t es ( M I R 0 2 0 3 , 2 0 6 ) . Tambin se d e s c r i b e n c u a d r o s d e m e n i n g o c o c e m i a crnica,
c o n f i e b r e episdica, erupcin cutnea y artralgias q u e , e n o c a s i o nes, p u e d e progresar a m e n i n g i t i s a g u d a o u n a sepsis f u l m i n a n t e ( p o r
e j e m p l o , si el p a c i e n t e r e c i b e c o r t i c o i d e s ) .
SITUACIONES E S P E C F I C A S
alcoholismo, neoplasia,
En Espaa, el
s e r o g r u p o ms f r e c u e n t e es el B, q u e se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d
endmica (casos espordicos o pequeos brotes), m i e n t r a s q u e los
N eisseria
turn a f r i c a n o d e la m e n i n g i t i s " (frica Subsahariana).
e pid er m idis
El n e u m o c o c o es la causa ms f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s s e c u n d a r i a
a fstula d e LCR ( p o r f r a c t u r a d e la base d e l crneo) y d e m e n i n gitis r e c u r r e n t e ( M I R 00-01 F, 1 0 2 ) . Los sujetos e s p l e n e c t o m i z a d o s ,
c o n h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o a l c o h l i c os p r e s e n t a n u n a e s p e c i a l
s u s c e p t i b i l i d a d (en estos ltimos la m e n i n g i t i s n e u m o c c i c a
pue-
d e a s o c i a r s e a neumona y m e n i n g i t i s e n la d e n o m i n a d a "trada d e
Austrian").
p n e u m o nia e
influ e n z a e
Sta p hylococcus
a ure us
es u n a etiologa a c o n s i d e r ar e n pacientes c o n
m e n i n g i t i s secundaria a e n d o c a r d i t i s , adquisicin n o s o c o m i a l , neuroE n d o c a r d i t i s infecciosa
Sta p hylococcus
Dficit d e c o m p l e m e n t o (C5-C9)
N eisseria
a ure us
ciruga y t r a u m a t i s m o craneoenceflico (en estos ltimos casos, t a m bin se d e b e c o n s i d e r ar Pse u d o m o n as
Inmunosupresin c e l u l a r (VIH)
m e nin gitidis
Cryptococcus
Myco b acteriu m
n e ofor m a ns
tu b erculosis
Tabla 19. Etiologa d e la m e n i n g i t i s d e etiologa n o viral
Listeria
d e b e tenerse e n cuenta c o m o p o s i b i l i d a d etio-
aeruginosa). 5. e pid er m idis
es
la etiologa ms f r e c u e n t e en portadores d e catter d e derivacin d e

LCR, q u e e n ocasiones resulta p o c o expresiva desde u n p u n t o d e vista
clnico. La m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , y d e n t r o de las fngicas, la criptoccica, son etiologas a tener e n cuenta e n sujetos c o n alteracin de la
i n m u n i d a d c e l u l ar (MIR 0 8 - 0 9 , 2 2 6 ) .
Clnica
lgica e n edades avanzadas (mayores d e 55 aos), e m b a r a z a d as (pud i e n d o p r o d u c i r m u e r t e fetal) y purperas, pacientes c o n algn grado
de inmunodepresin c e l u l a r ( c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , SIDA, cirrosis,
Las m e n i n g i t i s v i r a l e s s o n c u a d r o s d e f i e b r e , c e f a l e a , c o n escasa
receptores d e u n trasplante d e rgano slido, o e n f e r m e d a d d e H o d g -
r i g i d e z d e n u c a , m i e n t r a s q u e las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n c u a -
kin), y s i e m p r e q u e e n el LCR se o b j e t i v e n bacilos g r a m p o s i t i v o s o el
d r o s ms e x p l o s i v o s y r e c o r t a d o s e n e l t i e m p o , c o n f i e b r e e l e v a d a ,
c u a d r o clnico curse c o n r o m b e n c e f a l i t i s (encefalitis del t r o n c o cere-
c e f a l e a , r i g i d e z d e n u c a m a r c a d a , s i g n o s m e n n g e o s p o s i t i v o s (Ker-
58
n i g y B r u d z i n s k i ) , nuseas y v m i t o s, s u d o r a c i n y postracin.
o c a s i o n e s se p u e d e c o m p l i c a r c o n a f e c t a c i n d e pares
En
TPMN
craneales
t LINFO CIT OS
iGLUCOSA
(IV, V I y V I I ) , c o n f u s i n o c o n v u l s i o n e s . C u a n d o las l e s i o n e s s o n
e x t e n s a s e n nios, la e p i l e p s i a p u e d e ser u n a s e c u e l a . En c a s o d e
m e n i n g o c o c e m i a diseminada puede aparecer un exantema maculoeritematoso d i s e m i n a d o , en ocasiones
h e m o r r g i c o, as
como
una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal aguda p o r necrosis hemorrgica de

la glndul a (sndrome d e W a t e r h o u s e - F r e d e r i c h s e n ) .
Bacteriana
Listeria
Ocasionalmente e n :
Causas
i n fecciosas
Tuberculosa
precoz
- Viral p r e c o z
H a y q u e re-
c o r d a r q u e la a u s e n c i a d e f i e b r e o d e s i g n o s menngeos n o e x c l u y e
lGLUCOSA
Tuberculosa
Listeria
Fngica
Neurosfilis
Neurobrucelosis
A l g u n o s virus
Viral
Encefalitis v i r a l *
Leptospirosis
Infecciones
paramenngeas
(pueden
Algunos virus':
presentarse
c o n PMN)
- VCML*
Causas no
Qumica
Carcinomatosis
i n f ecc i osas
Behcet
Sarcoidosis
LINFO CIT OS
- Parotiditis
la p o s i b i l i d a d d e m e n i n g i t i s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n a n c i a n o s o i n m u nodeprimidos).
GLUC OSA NORMAL
Encefalomielitis
postinfecciosas
Enfermedades
desmielinizantes
Diagnstico
t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja

i: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria
*: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la
secundaria a virus Herpes, puede contener hemates
Se realiza m e d i a n t e el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico
Tabla 20. Caractersticas del LCR segn etiologa
de LCR. Es m u y i m p o r t a n t e r e c o r d ar q u e , antes de realizar una puncin

l u m b a r , hay q u e descartar hipertensin i n t r a c r a n e a l , m e d i a n t e la v i s u a lizacin del f o n d o d e o j o y, si fuese necesario, la realizacin d e una TC
craneal (Figura 22 y Tabla 2 0 ) .
citos ( a u n q u e p u e d e n ser P M N las p r i m e r a s 2 4 horas), g l u c o r r a q u i a

n o r m a l , c o n protenas n o r m a l es o l i g e r a m e n t e a u m e n t a d a s (MIR 0001 F, 6 9 ; MIR 97-98 , 4 6 ) .
En las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s (tambin d e n o m i n a d a s p u r u l e n t a s )
p r e d o m i n a n los P M N , la g l u c o r r a q u i a est d i s m i n u i d a ( < 4 0 m g / d l ,
a u n q u e s i e m p r e h a y q u e m e d i r l a e n c o m p a r a c i n r e l a t i v a c o n la
g l u c o s a e n sangre) y las protenas e l e v a d a s . La t i n c i n d e G r a m
y c u l t i v o d e LCR a y u d a n a la filiacin etiolgica. La p r e s e n c i a
d e n i v e l e s e l e v a d o s d e protena C r e a c t i v a e n s a n g r e perifrica
o r i e n t a h a c i a la etiologa b a c t e r i a n a d e l c u a d r o . En los casos
q u e h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o antibitico p r e v i o
y el G r a m y
el c u l t i v o d e l LCR s o n n e g a t i v o s , la p r u e b a d e a g l u t i n a c i n d e
partculas d e ltex p a r a la d e t e c c i n d e antgenos d e 5.
nia e,
N. m e nin gitidis
y, H. influ e n z ae
p n e u m o-
serotipo b y estreptococos
d e l g r u p o B es d e g r a n u t i l i d a d p a r a o b t e n e r u n diagnstico rpido.
RECUERDA
En la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la b a c i l o s c o p i a d e l LCR
p u e d e ser n e -
gativa.
Por ltimo, las d e n o m i n a d a s m e n i n g i t i s subagudas se c a r a c t e r i z a n

por un LCR c o n a u m e n t o de clulas d e p r e d o m i n i o linfoctico, g l u cosa d i s m i n u i d a (en el caso de la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , c o n frec u e n c i a es < 25 mg/dl) y protenas elevadas. En este g r u p o se i n c l u ye la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la fngica, la c a r c i n o m a t o s i s menngea
y la p r o d u c i d a p o r algunas bacterias c o m o Brucella
p allid u m
Tre p o n e m a
(MIR 0 8 - 0 9 , 6 4 ; M I R 06-07 , 1 9 0 ; M I R 00-01 F, 9 6 ) .
Tratamiento
H a y q u e destacar q u e la m e n i n g i t i s b a c t e r i a na es una urgencia mdica (MIR 97-98, 4 5 ) , p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l en cuestin de horas, de
m o d o q u e la s i m p l e sospecha clnica es razn s u f i c i e n t e para i n i c i a r
Figura 22.Tcnica e m p l e a d a e n la puncin l u m b a r
t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o , p o r p o c o t i e m p o q u e se p u e d a d e m o r a r la r e a l i zacin de la puncin l u m b a r o la TC (MIR 00-01 F, 9 9 ) .
En el caso de m e n i n g i t i s virales, lo caracterstico es la presencia de
Las m e n i n g i t i s vricas se t r a t a n d e f o r m a sintomtica ( e x c e p t u a n d o
m o d e r a d o nmero de clulas (< 1.000/pl) c o n p r e d o m i n i o d e linfo-
las herpticas,
q u e se t r a t a n c o n a c i c l o v i r p o r va p a r e n t e r a l ) . El
59
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e las b a c t e r i a n a s d e p e n d e r d e la etiologa
laxis. La q u i m i o p r o f i l a x i s se realiza c o n r i f a m p i c i n a o r a l , en dosis nica
q u e se s o s p e c h e segn las e d a d e s y f a c t o r e s d e riesgo n o m b r a d o s
diaria y d u r a n t e c u a t r o das (MIR 98-99F, 1 9 0 ) .
p r e v i a m e n t e . En el recin n a c i d o se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a ( q u e
cubrir Listeria)
y g e n t a m i c i n a , o c e f o t a x i m a y a m p i c i l i n a . En nios
m a y o r e s y en el a d u l t o , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e b e h a c e r s e c o n
una c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin ( c e f o t a x i m a o c e f t r i a x o -
CONTACTOS INTIMOS
DE UN C AS O
na) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 1 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 6 5 ) . En las z o n a s d o n d e la prev a l e n c i a d e S. p n e u m o niae
resistent e a c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a
g e n e r a c i n sea e l e v a d a , i n c l u i d a Espaa, es c o n v e n i e n t e aadir al

t r a t a m i e n t o e m p r i c o v a n c o m i c i n a . Si e x i s t e la p o s i b i l i d a d d e q u e
Listeria
est i m p l i c a d a , se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a d e f o r m a e m p r i -
ca ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 6 2 ) . En p a c i e n t e s
posneuroquirrgicos, c o n d e r i v a c i n d e LCR, o c o n t r a u m a t i s m o
c r a n e o e n c e f l i c o , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o c o n v a n c o m i c i n a y c e f e p i m a ( c u b r i e n d o as n e u m o c o , 5 . a u r e u s y
Pse u d o-
m o n as).
EN P O BLA CI N
GRUP O S CERRA D O :
M i e m b r o domiciliario
Personas expuestas a
secreciones orofarngeas
(incluido mdico q u e lo
atendi en urgencias)
ADULTOS
NIOS
En estudios realizados en nios se ha d e m o s t r a d o q u e la administracin

d e c o r t i c o i d e s (de f o r m a simultnea a la p r i m e r a dosis d e antibitico,
o b i e n i n m e d i a t a m e n t e antes) d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o nes al r e d u c i r la inflamacin menngea, p r i n c i p a l m e n t e en la base del
crneo y en i n f e c c i o n e s p o r H. influ e n z ae.
ESCUELA
INFANTIL
Tambin se ha d e m o s t r a d o
de f o r m a ms reciente su u t i l i d a d en adultos, p a r t i c u l a r m e n t e en m e -
ENSEANZA
UNIVERSIDAD TRABAJO
PRIMARIA
Y SECUNDARIA
ningitis neumoccica.
y
Compaero
habitual
Todo el
establecimiento
Profilaxis
y
No profilaxis
salvo caso
secundaria
La q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s meningoccica se debe i n d i c a r en
los c o n t a c t o s ntimos (famili a y personas expuestas a secreciones orofarngeas, c o m o p u e d e ser el mdico q u e atendi al p a c i e n t e , c o m p a e ros d e d o r m i t o r i o o compaeros habituales), a compaeros d e g u a r d e -
CASOS SLO
EN UNA CLASE
DOS CASOS EN
CLASES DIFERENTES
ra (a t o d a la guardera), a compaeros ms cercanos d e la escuela (si
TRES CASOS O MS
EN DOS O MS
CLASES DIFERENTES
en la escuela hubiese dos casos en u n aula, se dara p r o f i l a x i s a t o d a la

clase y al p r o f e s o r a d o , y si hubiese tres o ms casos en dos o ms aulas,
se justificara la q u i m i o p r o f i l a x i s a t o d a la escuela). Se realiza c o n ceft r i a x o n a p o r va i n t r a m u s c u l a r , en dosis nica r i f a m p i c i n a en el a d u l t o ,
y a dosis menores en nios, en t o d o s los casos p o r va o r a l , y d u r a n t e
y
Toda la clase
Las dos clases
Todo el
establecimiento
Figura 23. Indicaciones de quimioprofilaxis en la meningitis meningoccica
dos das; o b i en c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o oral en dosis nica (MIR

04-05, 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 76). C o m o alternativa t a m bin se p u e d e u t i l i z a r m i n o c i c l i n a (tetraciclina) p o r va oral d u r a n t e tres
das. Los nios y mujeres embarazada s n o d e b e n r e c i b i r q u i n o l o n a s ni
t e t r a c i c l i n a s (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 7 ) (Figura 2 3 ) .
Para el m e n i n g o c o c o del s e r o g r u p o B, q u e es el ms f r e c u e n t e entre los
10.2. Encefalitis por virus

herpes simple
casos espordicos en Espaa, n o hay v a c u n a . Si la infeccin est p r o d u c i d a p o r los serogrupos A o C, se aconseja tambin la vacunacin d e
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t is espordica en a d u l t o s i n m u -
aquellas personas a las q u e se a d m i n i s t r a q u i m i o p r o f i l a x i s antibitica.
n o c o m p e t e n t e s . P r o d u c i d a p o r virus herpes s i m p l e t i p o 1 (VHS-1) en
A c t u a l m e n t e se i n c l u y e la v a c u n a antimeningoccica en el c a l e n d a r i o
a d u l t o s ; en neonatos , el VHS-2 p u e d e causar e n c e f a l i t i s en el seno d e
v a c u n a l . Existe v a c u n a antineumoccica para subgrupos especiales d e
una infeccin p e r i n a t a l . Clnicamente se m a n i f i e s t a en f o r m a d e cefa-
poblacin (mayores d e 65 aos, i n m u n o d e p r i m i d o s o c o n e n f e r m e d a -
lea, f i e b r e y, caractersticamente, alteracin del n i v e l de la c o n s c i e n -
des crnicas) y frente al H. influ e n z ae
cia en diferentes grados, desde estupor a c o m a p r o f u n d o . En ocasiones
s e r o t i po b.
se acompaa d e f o c a l i d a d neurolgica o c o n v u l s i o n e s ( 5 0 % d e los

casos). La asociacin d e f i e b r e y f o c a l i d a d del lbulo t e m p o r a l sugiere
RECUERDA
La v a c u n a
a n t i m e n i n g o c c i c a c o m p l e m e n t a , p e r o N O s u s t i t u y e a la
p r o f i l a x i s c o n antibitico.
encefaliti s p o r herpes s i m p l e .
El diagnstico i n i c i a l m e n t e d e b e ser c l n i c o . En la T C o R M c e r e b r a l
se p u e d e n e n c o n t r a r h i p o d e n s i d a d e s
Se aconseja q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s por H ae m o p hilus
influ e n-
bilaterales a nivel t e m p o r a l
(ms o m e n o s b i l a t e r a l e s ) , y el EEG p u e d e m o s t r a r a l t e r a c i o n e s e n
en contactos ntimos ( f a m i l i a , guardera) menores d e seis aos y
d i c h o lbulo. El LCR se c a r a c t e r i z a p o r el i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s
q u e n o estn v a c u n a d o s ; si el c o n t a c t o fuese m a y o r d e seis aos, pero
y protenas, c o n g l u c o s a n o r m a l , as c o m o p r e s e n c i a d e hemates
c o n v i v e c o n menores d e esa e d a d aos, tambin debera r e c i b i r p r o f i -
hasta e n el 2 0 % d e los casos ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 2 ) . El diagnstico se
z ae
60
r e a l i z a m e d i a n t e la demostraci n d e A D N d e l v i r u s h e r p e s e n el
d e u n i n h i b i d o r , da lugar a u n a hiperactivacin d e la n e u r o n a m o t o r a
LCR m e d i a n t e PCR; sta es u n a p r u e b a c u y o s r e s u l t a d o s se o b t i e n e n
d e l asta anterior y la del sistema n e r v i o s o autnomo, responsable del
tardamente, p o r l o q u e , a n t e u n c u a d r o c l n i c o s u g e s t i v o , se d e b e
c u a d r o clnico d e espasmos e hipertona m u s c u l a r (del q u e d e r i v a el
i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o , d e e l e c c i n c o n a c i c l o v i r p o r va i n -
n o m b r e del c u a d r o : ttanos).
t r a v e n o s a ( M IR 0 1 - 0 2 , 2 3 3 ) .
Clnica
10.3. Absceso cerebral
C o m i e n z a c o n u n c u a d r o d e cefalea, i r r i t a b i l i d a d y r i g i d e z m u s c u l a r ,
tras u n a incubacin d e dos semanas (que resulta i n v e r s a m e n t e p r o p o r -
Se p r o d u c e n o r m a l m e n t e en el c o n t e x t o d e u n a infeccin p o r c o n t i -
c i o n a l a la d i s t a n c i a entre el p u n t o d e inoculacin y el SNC). El p e r i o -
gidad d e s d e el rea O R L (sinusitis, o t i t i s , f o c o d e n t a r i o ) , p r e s e n c i a
d o d e estado se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e t r i s m o , risa sardnica,
d e u n f o c o d i s t a n t e m e d i a n t e e m b o l i a sptica ( f o c o d e e n d o c a r d i t i s ,
posicin en opisttonos y espasmos q u e p u e d e n afectar a las e x t r e m i -
p r o d u c i e n d o en este caso c o n m a y o r f r e c u e n c i a abscesos mltiples),
dades o a la m u s c u l a t u r a respiratoria o larngea. Adems se acompaa
o b i e n p o r i n o c u l a c i n d i r e c t a (tras u n t r a u m a t i s m o craneoencefli-
de alteraciones vegetativas, tales c o m o f i e b r e , diaforesis, t a q u i c a r d i a ,
c o o h e r i d a neuroquirrgica). Los grmenes ms h a b i t u a l e s s o n los
hipertensin o hipotensin (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 8 ) . C a b e destacar q u e el
estreptococos, aunque con frecuencia contienen una flora mixta
n i v e l d e c o n s c i e n c i a se m a n t i e n e c o n s e r v a d o en t o d o m o m e n t o (la
q u e i n c l u y e a n a e r o b i o s . Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la e t i o l o -
t o x i n a acta a n i v e l d e la mdula espinal). El c u a d r o e v o l u c i o n a hacia
ga tpica es la f l o r a s a p r o f i t a d e esas l o c a l i z a c i o n e s
d e l g r u p o virid a ns
(Stre p tococcus
la mejora e n c i n c o o siete das. La m o r t a l i d a d d e p e n d e d e las c o m p l i -
y a n a e r o b i o s ) . Si el o r i g e n fuese tico, deberan
c a c i o n e s q u e surjan, c o m o d i f i c u l t a d v e n t i l a t o r i a o i n f e c c i o n e s , sobre
c o n s i d e r a r s e tambin e n t e r o b a c t e r i a s , i n c l u i d a Pse u d o m o n as.
Si es
s e c u n d a r i o a e n d o c a r d i t i s , el a g e n t e ms p r o b a b l e es 5. a ure us.
casos d e TCE o h e r i d a quirrgica, d e b e n c o n s i d e r a r s e 5. a ure us
t o d o , neumona.
En
y
Pse u d o m o n as.
Diagnstico
Clnicamente, el absceso cerebral p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e cefalea c o n

caractersticas d e o r g a n i c i d a d (> 8 0 % d e los casos). Tambin p u e d e
Es clnico. En ocasiones se aisla la bacteria en la h e r i d a a partir d e la
p r o d u c i r f o c a l i d a d neurolgica segn su localizacin ( f r e c u e n t e m e n te
q u e se ha i n i c i a d o el c u a d r o .
f r o n t a l o t e m p o r a l ) , c o n v u l s i o n e s , alteracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a ,
signos d e hipertensin i n t r a c r a n e a l , y fiebr e slo en u n t e r c i o de los
casos. En la TC se v i s u a l i z a u n a lesin r e d o n d e a d a c o n captacin d e
Tratamiento
contraste en a n i l l o , d e b i d o a la existencia d e e d e m a i n f l a m a t o r i o perilesional. La puncin l u m b a r est c o n t r a i n d i c a d a ante el riesgo d e enc l a v a m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 7 ) .
Se realiza a varios niveles. Lo ms i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n t o d e so-
El t r a t a m i e n t o emprico d e p e n d e d e la etiologa sospechada. En la m a -
a u d i t i v o s , g a r a n t i z a n d o una a d e c u a d a ventilacin e hidratacin y t r a -
yora d e los pacientes, el t r a t a m i e n t o antibitico d e b e acompaarse del
t a n d o p r e c o z m e n t e las c o m p l i c a c i o n e s q u e v a y a n s u r g i e n d o , p r i n c i -
drenaje quirrgico. Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la pauta antibitica
p a l m e n t e infecciosas. Se debe a d m i n i s t r a r , a s i m i s m o , g a m m a g l o b u l i n a
p u e d e ser c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin y m e t r o n i d a z o l
antitetnica y m e t r o n i d a z o l o p e n i c i l i n a .
porte: el p a c i e n t e d e b e ingresar en u n a U C I , sin estmulos visuales ni
(que es el a n a e r o b i c i d a q u e m e j o r atraviesa la barrera hematoenceflica). Si es s e c u n d a r i o a TCE penetrante o ciruga, d e b e emplears e cefep i m a y v a n c o m i c i n a . Si hay datos d e e d e m a o riesgo d e e n c l a v a m i e n t o ,
d e b e n aadirse c o r t i c o i d e s .
10.5. Botulismo
10.4. Ttanos
Etio patogenia
Etio patogenia
presinptico i n h i b i e n d o la liberacin d e a c e t i l c o l i n a , y c o n e l l o i m p i -
P r o d u c i d o p o r la t o x i n a de Clostridiu m
b otulin u m ,
q u e acta a nivel
d i e n d o la contraccin del msculo y d a n d o lugar al c u a d r o d e parlisis

m o t o r a q u e c a r a c t e r i z a al b o t u l i s m o . En el caso del b o t u l i s m o i n f a n t i l ,
P r o d u c i d o p o r la e x o t o x i n a d e Clostridiu m
(MIR 99-00F, 114),
l o caracterstico es la ingesta d e la bacteria c o n los a l i m e n t o s (tradicio-
d e n o m i n a d a tetanospasmina . C. teta ni es u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o a n a e -
n a l m e n t e c o n la m i e l ) y la formacin d e la t o x i n a en el t u b o d i g e s t i v o .
teta ni
r o b i o , e s p o r u l a d o y u b i c u o en la naturaleza . Puede infectar heridas

sucias d o n d e se p r o d u c e in situ
la t o x i n a q u e , centrpetamente p o r va
En el caso d e los a d u l t o s , se p u e d e a d q u i r i r la infeccin p o r c o n t a m i -
a x o n a l , a l c a n z a la mdula e s p i n a l , a c t u a n d o c o m o i n h i b i d o r a d e la
nacin d e heridas, p e r o el c u a d r o tpico es el d e la ingesta d e la t o x i n a
liberacin d e C A B A en la clula i n h i b i d o r a i n t e r n u n c i a l .
p r e f o r m a d a c o n los a l i m e n t o s ( a l i m e n t os enlatados o conservas caseras). Existen o c h o t i p o s de t o x i n a botulnica, d e los q u e los t i p o s A, B y
El C A B A es u n n e u r o t r a n s m i s o r q u e fisiolgicamente acta i n h i b i e n d o
E afectan al ser h u m a n o , s i e n d o la A la causante d e la e n f e r m e d a d ms
la a c t i v i d a d de la m o t o n e u r o n a a . Por t a n t o , al i n h i b i r la liberacin
grave. Pueden ser e m p l e a d a s c o m o agentes d e b i o t e r r o r i s m o .

61

a
as, murcilago). El t i e m p o d e incubacin es m u y v a r i a b l e , c o n una
RECUERDA
La asociacin d e parlisis d e pares c r a n e a l e s c o n p u p i l a s midriticas y
f o t o m o t o r a b o l i d o es m u y sugestiva d e b o t u l i s m o .
duracin m e d i a d e u n o a tres meses. El virus se r e p l i c a en las clulas

m u s c u l a r e s en el lugar d e inoculacin, a s c i e n d e p o r los n e r v i o s hasta
a l c a n z a r el SNC, d o n d e se r e p l i c a en las n e u r o n a s
(principalmente
g a n g l i o s d e la base y t r o n c o enceflico); a travs d e los n e r v i o s a u -
Clnica
tnomos se e x t i e n d e a n u m e r o s o s t e j i d o s . Los paciente s e l i m i n a n el

v i r u s p o r saliva.
Puede c o m e n z a r c o n sntomas digestivos, q u e se siguen d e afectacin

neurolgica q u e c o m i e n z a p o r los nervios ms cortos, i n i c i a l m e n t e c o n
Clnica
parlisis d e pares craneales altos (diplopa y midriasis), p o s t e r i o r m e n te pares bajos y f i n a l m e n t e msculos perifricos, d e f o r m a bilateral y
simtrica. A l igual q u e el ttanos, n o se acompaa d e alteracin d e
f u n c i o n e s corticales.
Se d i v i d e en c u a t r o fases: u n a fase prodrmica p o c o especfica (fiebre,

cefalea, mialgias, nuseas y vmitos); u n a segunda fase d e e n c e f a l i tis aguda s i m i l a r a la p r o d u c i d a p o r otros virus (agitacin, confusin,
a l u c i n a c i o n e s ) ; la tercera fase, c o n afectacin del t r o n c o del encfalo,
Diagnstico
da lugar a la clnica tpica d e la encefalitis rbica, c o n hipersalivacin

y disfagia (cuadr o clsico d e h i d r o f o b i a ) , diplopa, espasmo larngeo,
alteraciones autonmicas cardiovasculares ; y, c o m o fase f i n a l , el f a l l e -
El diagnstico se v e d i f i c u l t a d o p o r la ausencia d e f i e b r e a pesar d e ser
c i m i e n t o o raramente la recuperacin.
u n c u a d r o i n f e c c i o s o , p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e indagar sobre el
a n t e c e d e n t e epidemiolgico d e c o n s u m o d e d e t e r m i n a d o s a l i m e n t o s .
El diagnstico se realiza c o n la clnica y m e d i a n t e el a i s l a m i e n t o de la
Diagnstico
t o x i n a en sangre, heces, h e r i d a o a l i m e n t o s . El lquido cefalorraqudeo

es n o r m a l .
Se r e a l i z a e n base a la s o s p e c h a c l n i c a . La d e t e c c i n d e l v i r u s e n
s a l i v a , b i o p s i a cutnea (el v i r u s t i e n d e a c o n c e n t r a s e e n los f o l c u -
Tratamiento
los p i l o s o s ) , LCR, y a c t u a l m e n t e , c o n la a y u d a d e las t c n i c a s d e

PCR, as c o m o la serologa, p u e d e n o r i e n t a r el c u a d r o . La c o n f i r m a c i n se o b t i e n e n o r m a l m e n t e e n la a u t o p s i a , d e m o s t r a n d o la p r e -
A l igual q u e en el ttanos, es p r i n c i p a l m e n t e d e sostn, d e s b r i d a m i e n t o
s e n c i a e n el c e r e b r o d e u n a s e s t r u c t u r a s eosinfilas caractersticas
de la h e r i d a , aceleracin del trnsito intestinal, para d i s m i n u i r la a b -
d e esta e n f e r m e d a d , los " c u e r p o s d e N e g r i " .
sorcin, y administracin d e g a m m a g l o b u l i n a antibotulnica d e o r i g e n

e q u i n o (co n riesgo d e desencadenar
u n a e n f e r m e d a d del suero). En
nios n o se e m p l e a la a n t i t o x i n a de o r i g e n e q u i n o , sino i n m u n o g l o b u lina h u m a n a .
La h i s t o r i a d e la exposicin t a m b i n es i m p o r t a n t e p a r a el d i a g nstico. En el c a s o d e a n i m a l e s domsticos, d e b e n aislarse d u r a n t e

d i e z das p a r a v i g i l a r si d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d y, p o s t e r i o r m e n t e , s a c r i f i c a r l o s y a n a l i z a r el c e r e b r o .
10.6. Rabia
Tratamiento
Etio patogenia
f a t a l . Se p u e d e r e c u r r i r a la l i m p i e z a d e la h e r i d a , m e d i d a s d e s o -
Por d e s g r a c i a ,
la e v o l u c i n d e l c u a d r o s u e le ser u n i f o r m e m e n t e
p o r t e , g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrbica y v a c u n a c i n c o n c i n co dosis.
El virus d e la r a b i a ( A R N ) p e r t e n e c e al gnero Lyssavirus,
en la f a m i l i a d e los Rh a b d ovirus.
integrado
La infeccin en el ser h u m a n o se
p r o d u c e tras la m o r d e d u r a d e u n a n i m a l r a b i o s o (perro, g a t o , a l i m a -
62
La profilaxis en personas expuestas se realiza m e d i a n t e la administracin

de g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrbica y tres dosis d e la v a c u n a .

k.
Un estudiante de 20 aos acude a urgencias con una historia de cefalea progresiva,

somnolencia, nuseas y vmitos. En la exploracin, tiene una temperatura de 39 C y
est estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploracin y no se visualiza
adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal
izquierdo. El resto de la exploracin fsica es normal. Tras extraer dos hemocultivos,
cul es la decisin inmediata ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
TC craneal y puncin lumbar (si no est contraindicada por los resultados de dicha
TC), seguido de la administracin intravenosa de cefotaxima y ampicilina.
Puncin lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administracin intravenosa de ampicilina.
Administracin intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC craneal y
puncin lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC).
Admitir para observacin despus de realizar TC craneal y puncin lumbar (si
no est contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento
antimicrobiano hasta tener los resultados del anlisis del LCR.
Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxona y, cuando desaparezca la
rigidez de nuca, hacer puncin lumbar.
4)
Myco b acteriu m
5)
Listeria
MIR 08-09, 120; RC: 5

Una mujer de 78 aos, con otalgia derecha y otorrea persistente en los ltimos meses
y pendiente de valoracin por el otorrinolaringlogo, refiere a lo largo de la ltima
semana cefalea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tratamiento
analgsico. A la exploracin neurolgica, se objetiva una cuadrantanopsia homnima superior izquierda. Seale la actitud que considera ms apropiada:
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 00-01 F, 99: RC: 3

Un paciente de 60 aos, con antecedentes de bronquitis crnica en tratamiento con
prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la actualidad 20 mg y
etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres das de evolucin de cefalea,
nuseas, vmitos y febrcula; en la exploracin fsica destaca que el paciente est febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos. Ante la sospecha clnica,
y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento
emprico con:
1)
2)
3)
4)
5)
Ceftriaxona.
Ceftriaxona y vancomicina.
Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina.
Cefotaxima y vancomicina.
Ampicilina o penicilina G.
MIR 06-07; RC: 3

Un hombre de 35 aos fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusin. Siete
meses antes haba recibido un trasplante renal, despus de lo cual haba recibido
frmacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tom una muestra de LCR en
la que haba un recuento de 56 clulas/mm3 con 9 6 % de leucocitos polimorfonucleares, concentracin de glucosa de 40 mg/dl y concentracin de protenas 172 mg/
di. La tincin de Gram del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron
cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. Cul es la
causa ms probable de la meningitis de este paciente?
1)
N eisseria
2)
Stre ptococcus
m e nin gitidis.
p n e u m o niae.
tu b erculosis.
m o n ocyto g e n es.
Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico

a dosis elevadas (anaerobicidas).
Solicitar una TC craneal y de la base del crneo, e iniciar dexametasona de forma
urgente para disminuir la hipertensin intracraneal secundaria al edema cerebral.
Realizar una puncin lumbar y orientar el tratamiento en funcin del anlisis del
LCR.
Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina.
Solicitar una TC cerebral y de la base del crneo, e iniciar tratamiento con ceftriaxona y metronidazol.
RC: 5
U n varn de 78 aos, diabtico, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de
prednisona (5 m g en das alternos) desde hace seis meses por una miastenia gra vis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolucin de cefalea intensa, vmitos y
fiebre. A la exploracin fsica se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estmulos
(GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal derecho. Seale
la secuencia de acciones ms apropiada ante el cuadro que probablemente presenta
el paciente:
1)
2)
3)
4)
5)
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de
la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona
y vancomicina).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina),
precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilinai
y realizar inmediatamente despus una puncin lumbar, a fin de evitar que los
resultados del LCR se puedan ver artefactados.
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una puncin lumbar (si los hallazgos
de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a
continuacin tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona y vancomicina).
Iniciar tratamiento antibitico emprico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis previa de dexametasona (al tratarse de un paciente nmunodeprimido), solicitar una
TC craneal urgente y realizar una puncin lumbar (si los hallazgos de la TC no lo
contraindican).
RC: 2
63
11.
ENFERMEDADES
D E T R A N S M I S I N SEXUAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Casi todos los aos hay
alguna pregunta sobre este
tema, especialmente uretritis
(gonococo y
Chlamydia
trachomatis)
y sobre sfilis
(especialmente sobre
las pruebas serolgicas).
[~~]
A c t u a l m e n t e es ms f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e u r e t r i t i s , C hla m ydia
[~2~]
La u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o se d i a g n o s t i c a p o r la p r e s e n c i a d e d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O d e las c -
trach o m atis
que gonococo.
lulas i n f l a m a t o r i a s .
QTJ
La u r e t r i t i s p o r C hla m ydia
trach o m atis
se s o s p e c h a p o r la p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c o n clulas i n f l a m a t o r i a s , s i n
o b s e r v a r s e b a c t e r i a s d e n t r o d e ellas, y se c o n f i r m a m e d i a n t e tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a .
A n t e e l diagnstico d e infeccin p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar e m p r i c a m e n t e g o n o c o c o y C hla m ydia
["4"]
tra-
ch o m atis.
fin
La p r u e b a s d e diagnstico serolgico d e la sfilis p u e d e n ser reagnicas ( V D R L y RPR) o treponmicas (FTA

y TPHA).
["p~
Las p r u e b a s treponmicas s o n c u a l i t a t i v a s (+ / -), s o n las p r i m e r a s e n p o s i t i v i z a r s e ( i n c l u s o e n la sfilis p r i m a ria) y p u e d e n p e r m a n e c e r p o s i t i v a s t o d a la v i d a , a u n q u e e l t r a t a m i e n t o sea c o r r e c t o . Su m e d i c i n e n LCR n o

es til p a r a el diagnstico d e neurosfilis.
Las p r u e b a s reagnicas s o n c u a n t i t a t i v a s (1/16; 1/32; 1/64; 1 / 1 2 8 ... 1/1024; 1/2048). Se p o s i t i v i z a n a p a r t i r
["7"]
d e la sfilis s e c u n d a r i a . Son tiles para d e t e r m i n a r la a c t i v i d a d d e la infeccin y la respuesta a l t r a t a m i e n t o .

Bajo t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , l l e g a n a n e g a t i v i z a r s e . Estas s o n las p r u e b a s q u e se d e b e n d e t e r m i n a r en LCR para
el diagnstico d e neurosfilis.
fg"]
Las p r u e b a s reagnicas t i e n e n ms p o s i b i l i d a d e s d e o b t e n e r falsos p o s i t i v o s . La p r e s e n c i a d e u n a p r u e b a

treponmica n e g a t i v a simultnea es l o q u e d e t e r m i n a e l f a l s o p o s i t i v o d e la reagnica.
|~g"j
El p e r i o d o d e l a t e n c i a se d e f i n e p o r la a u s e n c i a d e c u a l q u i e r manifestacin c l n i c a d e sfilis e n u n s u j e t o q u e
simultneamente p r e s e n t a u n a p r u e b a reagnica y u n a p r u e b a treponmica p o s i t i v a s .
11.1. Infeccin gonoccica

Etiologa
Polimorfonucleares
El g o n o c o c o (N eisseria
g o n orrh o e a e)
es u n c o c o g r a m n e g a t i v o a e r o b i o e
inmvil c o n t e n d e n c i a a agruparse
e n p a r e j a s e n " g r a n o d e c a f " . Est
recubierto
de
fimbrias
que
pili
le p e r m i t e n a d h e r i r s e a las c l u l a s
(T)
Preguntas
-MIR 09-10, 120

-MIR 07-08, 128
- MIR 05-06, 134
-MIR 04-05, 134
-MIR 03-04, 121
- MIR 02-03, 75, 82
-MIR 00-01, 92
-MIR 00-01F, 103
-MIR 99-00, 139, 142
-MIR99-00F, 113, 115
-MIR98-99F, 114
-MIR 97-98, 23, 168
64
epiteliales y c u y a desaparicin p o r
variabilidad
de
diseminacin
fase
favorece
hematgena.
patgeno e x c l u s i v a m e n t e
que
contina
Es
su
un
humano,
constituyendo
una
causa d e enfermedade s d e t r a n s m i sin s e x u a l (ETS)

15-20%
de
d e b i d o a q u e el
Diplococos
gramnegativos
d e las m u j e r e s y el 5 - 1 0 %
los v a r o n e s i n f e c t a d o s s o n p o r -
t a d o r e s asintomtico s ( M I R
186) (Figura 2 4 ) .
97-98,
Se observan los diplococos gramnegativos (teidos de rojo)

DENTRO de las clulas inflamatorias (polimorfonucleares)
Figura 2 4 . Infeccin p o r N eisseria
g o n orrh o e a e
Enfermedades
Clnica
infecciosas
RECUERDA
C u a n d o se d i a g n o s t i c a u n a u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar d e
m a n e r a simultnea f r e n t e a g o n o c o c o y C hla m ydia
En los v a r o n e s, la g o n o c o c i a c o m o t a l se m a n i f i e s t a en f o r m a d e u r e -
d i a g n o s t i c a C hla m ydia
trach o m atis.
Si se
slo se trata esta b a c t e r i a .
trach o m atis,
tritis, q u e cursa c o n d i s u r i a y secrecin uretral b l a n q u e c i n a escasa, d e

p r e d o m i n i o m a t i n a l . La clnica c o m i e n z a d e dos a c i n c o das tras la
exposicin. En las m u j e r e s p u e d e p r o d u c i r uretritis (sndrome m i c c i o nal c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o) o c e r v i c i t i s n o c o m p l i c a d a . En este caso,
si la infeccin progresa , p u e d e dar lugar a e n d o m e t r i t i s , s a l p i n g i t i s ,
11.2. C hla m ydia
trach o m atis
e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica (EIP), abscesos a n e x i a l e s, p e r i t o n i t i s

g e n e r a l i z a d a o d e localizacin periheptica (sndrome d e Fitz-Hugh-
La C hla m ydia
Curtis).
o b l i g a d o . C hla m ydia
es una bacteria g r a m n e g a t i v a d e c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r
trach o m atis
c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e d e
uretritis en nuestro m e d i o (MIR 99-00F, 1 1 3 ) . Clnicamente p r o d u c e

Q
cuadros d e uretritis en a m b o s sexos y, en la m u j e r , adems, c e r v i c i t i s ,
RECUERDA
Para e s t a b l e c e r el diagnstico d e u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o m e d i a n t e t i n c i n d e G r a m , se d e b e n v i s u a l i z a r d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O
e n d o m e t r i t i s , salpingitis, EIP, p e r i t o n i t i s y p e r i h e p a t i t i s s u p e r p o n i b l e s
a los p r o d u c i d o s p o r el g o n o c o c o . El diagnstico se realiza m e d i a n t e
tincin d e G i e m s a o tcnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa en los
d e las clulas i n f l a m a t o r i a s . Los d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s " l i b r e s " s o n

s i m p l e m e n t e f l o r a s a p r o f i t a , y su visin n o es diagnstica d e infeccin
exudados.
gonoccica.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la d o x i c i c l i n a va oral d u r a n t e 7-10 das o

El g o n o c o c o tambin p u e d e p r o d u c i r infeccin a n o r r e c t a l u orofa -
u n a dosis nica d e a z i t r o m i c i n a (1 g) (MIR 98-99F, 1 1 4 ) .
rngea, c o n f r e c u e n c i a asintomticas. Tras la afectacin l o c a l c o m o

ETS, se p u e d e p r o d u c i r la infeccin g o n o c c i c a d i s e m i n a d a , d e s e n -
C. trach o m atis
cadenada
cin n a c i d o (o p htal m ia
f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e el e m b a r a z o o la menstruacin.
Los p a c i e n t e s c o n dficit d e los factores finale s d e l c o m p l e m e n t o
tambin p r o d u c e c o n j u n t i v i t i s d e inclusin e n el r e n e o n atoru m)
y los serotipos L 1 , L2 y L3, u n a
ETS d e n o m i n a d a l i n f o g r a n u l o m a venreo (o e n f e r m e d a d d e N i c h o l a s -
o c o m p l e j o d e a t a q u e a m e m b r a n a (C5 a C9) t i e n e n m a y o r riesgo
Favre), c a r a c t e r i z a d a p o r adenopatas i n g u i n a l e s c o n t e n d e n c i a a la
d e presentar infeccin d i s e m i n a d a . Se trata d e u n c u a d r o d e f i e b r e ,
fistulizacin y p o s t e r i o r cicatrizacin espontnea a l o largo d e v a r i os
t e n o s i n o v i t i s y p o l i a r t r a l g i a s , c o n lesiones cutneas p a p u l a r e s q u e se
meses.
p u e d e n h a c e r pustulosas o hemorrgicas, situadas caractersticamente s o b r e las a r t i c u l a c i o n e s y en las q u e n o se suele aislar el g o n o c o c o ;

a esta p r i m e r a fase bacterimica se s u c e d e u n a fase ms tarda c o n sistente e n artritis s u p u r a t i v a , tpicamente m o n o a r t i c u l a r y d e grandes
a r t i c u l a c i o n e s ( r o d i l l a , t o b i l l o o mueca) q u e , e x c e p c i o n a l m e n t e , se
11.3. Sfilis
p u e d e c o m p l i c a r c o n la aparicin d e e n d o c a r d i t i s , o s t e o m i e l i t i s o
meningitis.
Es una ETS p r o d u c i d a por Tre p o n e m a
p allid u m
subespecie
bacteria p e r t e n e c i e n te a la f a m i l i a de los Spiroch aetales
p i r a l , capaces de a u t o p r o p u l s a r s e g i r a n d o sobre s mismas, anaerobias
Diagnstico y trata miento
y n o c u l t i v a b l e s ) , d e n t r o d e la q u e tambin se i n c l u y e n los gneros

Borrelia
El diagnstico se r e a l i z a v i s u a l i z a n d o e n la tincin d e G r a m las N eis seria
d e localizacin i n t r a c e l u l a r (MIR 9 9 - 0 0 ; 1 3 9 ) , en m e d i o s d e
c u l t i v o especficos ( T h a y e r - M a r t i n ) ,
p allid u m ,
(forma d e es-
Le p tospira.
Clnica
o b i e n m e d i a n t e tcnicas ms
m o d e r n a s d e amplificacin d e cidos n u c l e i c o s . En la infeccin disem i n a d a los h e m o c u l t i v o s suelen ser p o s i t i v o s . El t r a t a m i e n t o se p u e d e
Se d i s t i n g u e n varias fases. Tras u n p e r i o d o d e incubacin d e 21 das,
r e a l i z a r c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin, c o m o c e f t r i a x o -
aparece la clnica d e la sfilis p r i m a r i a , c u y a lesin caracterstica es el
na i n t r a m u s c u l a r (en dosis nica, en caso d e infeccin genital ) (MIR
c h a n c r o d u r o , q u e aparece en el lugar d e inoculacin (pene, v a g i n a ,
0 4 - 0 5 , 1 3 4 ) o c e f i x i m a oral ( i g u a l m e n t e en dosis nica). Son a l t e r n a -
a n o , boca). Es una lesin sobreelevada, d e consistencia cartilaginosa,
tivas vlidas para el t r a t a m i e n t o d e la infeccin g e n i t a l las q u i n o l o -
n o d o l o r o s a , de f o n d o l i m p i o , sin e x u d a d o y n o r m a l m e n t e nica (MIR
nas ( c i p r o f l o x a c i n o ) p o r va o r a l e n dosis nica y la a z i t r o m i c i n a (po r
03-04, 1 2 1 ) . Histolgicamente cursa c o n u n a vasculitis d e los vasos
va o r a l en dosis nica d e 2 g); sta ltima es u n a a l t e r n a t i v a cara y
drmicos c o n un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o en el q u e p r e d o m i n a n las c l u -
c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e i n t o l e r a n c i a d i g e s t i v a . Por o t r a p a r t e , hasta
el 3 0 % d e las cepas d e g o n o c o c o en n u e s t r o m e d i o son resistentes a
las q u i n o l o n a s .
las plasmticas. Se acompaa d e adenopatas regionales, n o r m a l m e n t e

inguinales y bilaterales q u e , al igual q u e el c h a n c r o , son de c o n s i s t e n cia d u r a , n o dolorosas y no s u p u r a n . La duracin d e la clnica d e la
sfilis p r i m a r i a es d e dos a seis semanas.
En los pacientes d i a g n o s t i c a d o s d e infeccin gonoccica se d e b e reaya
Tras u n a fase asintomtica d e seis a o c h o semanas, aparece la clnica
q u e f r e c u e n t e m e n t e las i n f e c c i o n e s v a n asociadas y, si n o se trata esta
lizar t r a t a m i e n t o emprico simultneo para C hla m ydia
tpica d e la sfilis s ec u n d a r i a , q u e tambin d u r a d e dos a seis semanas.
trach o m atis,
ltima, se manifiesta clnicamente tras u n p e r i o d o d e incubacin ms
Es una fase d e generalizacin d e la infeccin, c a r a c t e r i z a d a p o r fiebre,
largo (uretritis posgonoccica, a las tres semanas) (MIR 0 0 - 0 1 , 9 2 ) . El
adenopatas, signos d e afectacin de diversos rganos ( m e n i n g i s m o ,
t r a t a m i e n t o c o n a z i t r o m i c i n a (2 g en dosis nica) o m e d i a n t e una q u i -
artritis, hepatitis, neuritis, uvetis, nefropata o gastritis hipertrfica) y
n o l o n a p o r va oral d u r a n t e siete das es eficaz para el t r a t a m i e n t o s i -
las lesiones cutneas caractersticas d e esta fase:
multneo, c o n un solo antibitico, de a m b a s i n f e c c i o n e s.
c o n afectacin d e palmas y plantas, l e u c o d e r m a sifiltico (lesiones hi-
maculoeritematosas
65

a
pocrmicas localizadas en c u e l l o , d o n d e f o r m a n el " c o l l a r e t e d e V e -
m o t o r a s (hiperreflexia), intelectuales ( m e m o r i a , clculo), d e l l e n -
nus"), lesiones en mucosas (tpicamente l i n g u a l , c o n depapilacin en
guaje y del sistema vegetativo, as c o m o las caractersticas p u p i l a s
" p r a d e r a segada"), zonas d e foliculiti s c o n alopeci a parcheada ("en tras-
de A r g y l l - R o b e r t s o n, q u e tambin p u e d e n observarse en la tabes
q u i l o n e s " ) y la lesin caracterstica d e la sfilis secundaria, el c o n d i l o m a
dorsal ( r e a c c i o n a n a la acomodacin per o n o al estmulo l u m i n o s o ) .
p l a n o , lesin m u y infectiva en z o n a d e pliegues ( s u b m a m a r io o i n g u i n a l ,

escroto, axilas), en f o r m a de placas n o exudativas ligeramente sobreele-
Diagnstico
vadas (Figura 25).
Vis u a l i z ac i n d i r e c t a del Tre p o n e m a
p allid u m
mediante
inmu-
n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a o microscopa d e c a m p o o s c u r o (los trep o n e m a s n o se p u e d e n c u l t i v a r ) , s i e n d o las lesiones ms infectivas

( c h a n c r o d u r o y c o n d i l o m a p l a n o ) las d e m a y o r r e n t a b i l i d a d . Poco
e m p l e a d a en la prctica h a b i t u a l .
T c n icas serol gicas. Se d i s t i n g u e n dos tipos d e pruebas: las reagnicas ( V D R L y RPR), m u y sensibles per o p o c o especficas, p o r l o
q u e se e m p l e a n c o m o c r i b a d o ; y las treponmicas ( T P H A y FTAabs), q u e gracias a su e s p e c i f i c i d a d p e r m i t e n la confirmacin d e l
diagnstico.
RECUERDA
En el LCR, el mtodo diagnstico d e e l e c c i n es la realizacin d e l
VDRL.
Tras la infeccin, las primeras en p o s i t i v i z a r s e son las treponmicas,

Figura 2 5 . E x a n t e m a c o n afectacin p a i m o p l a n t a r e n la sfilis s e c u n d a r i a
q u e p u e d e n p e r m a n e c e r positivas t o d a la vida a pesar del t r a t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , las pruebas reagnicas tardan ms en positivizarse, se
p u e d e n m e d i r c u a n t i t a t i v a m e n t e , a l c a n z a n cifras mximas en la sfilis
secundaria y d i s m i n u y e n (a veces hasta negativizarse) si el t r a t a m i e n t o
RECUERDA
El e x a n t e m a c u t n e o d e la sfilis s e c u n d a r i a afecta a p a l m a s y p l a n t a s .
es e f e c t i v o , s i e n d o p o r e l l o tiles para m o n i t o r i z a r la evolucin y respuesta al t r a t a m i e n t o del c u a d r o . Tambin se p u e d e n m e d i r en LCR y

sirve para m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o d e la neurosfilis (MIR 09-10, 1 2 0 ;
Tras la sfilis s e c u n d a r i a , existe u n p e r i o d o d e l a t e r ic i a d o n d e se d i s -
MIR 99-00, 3; M I R 99-00F, 1 1 5 ; MIR 97-98, 2 3 ) , j u n t o c o n el g r a d o
t i n g u e u n a fase p r e c o z ( m e n o s d e u n ao desde la infeccin) y u n a
de p l e o c i t o s i s del lquido cefalorraqudeo (que c o n s t i t u y e el parmetro
fase tarda, a p a r t i r d e l ao. D u r a n t e la fase p r e c o z son ms f r e c u e n t e s
ms sensible d e respuesta al t r a t a m i e n t o ) . La pruebas reagnicas p u e -
los c u a d r o s clnicos q u e r e m e d a n la sfilis s e c u n d a r i a . Los c r i t e r i o s
d e n presentar falsos positivos en caso d e infeccin p o r
diagnsticos d e la l a t e n c i a son la falta d e sntomas, la serologa luti-
Borrelia,
ca p o s i t i v a y el LCR sin a l t e r a c i o n e s (ya q u e si el LCR es patolgico,
i n m u n i t a r i a s o lepra (MIR 0 2 - 0 3 , 82) (Tabla 2 1 ) .
a u n q u e se c u m p l a n las dos p r i m e r a s c o n d i c i o n e s , se tratara d e u n a

neurosfilis asintomtica, q u e se i n c l u y e en la sfilis t e r c i a r i a ) (MIR
97-98, 168).
Hasta el 3 3 % d e los pacientes n o tratados, al c a b o d e 2 0 o 3 0 aos d e
la infeccin p r i m a r i a , desarrollarn la sfilis t e r c i a r i a , c u y a lesin c u tnea caracterstica es el g o m a , lesin g r a n u l o m a t o s a nica o mltiple
C hla m ydia,
TREPONMICAS
REGNICAS
(FTA - A bs.TPHA)
(RPR , V D R L )
Negativa
Negativa
Positiva
Positiva
Negativa
Sfilis i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d a
Sfilis s e c u n d a r i a (fenmeno d e p r o z o n a )
Sfilis t r a t a d a
Sfilis ( n o t r a t a d a ) e n fase d e latencia tarda
aorta ascendente c o n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r asociada.

Negativa
ningitis subaguda o crnica y accidentes cerebrovasculares . H a y dos
Sfilis m u y p r e c o z ( m e n o s d e tres semanas)
Sfilis p r e c o z (prerreagnica)
vasculitis c o n necrosis d e la m e d i a , s i e n d o la afectacin tpica la de la
Por ltimo, d e n t r o d e la sfilis t e r c i a r i a se i n c l u y e n los c u a d r o s d e n e u -
Ausencia d e sfilis
Reinfeccin
en p i e l , mucosas o sistema musculoesqueltico). Tambin pertenecen a
rosfilis, c o m o la neurosfilis asintomtica (descrita p r e v i a m e n t e ) , m e -
INTERPRETACIN
Sfilis n o t r a t a d a
Positiva
q u e p u e d e afectar a c u a l q u i e r rgano d e la economa ( c on f r e c u e n c i a

la sfilis terciaria los cuadros d e afectacin c a r d i o v a s c u l a r en f o r m a d e
Myco plas m a,
V I H , a n c i a n o s , embarazadas , e n f e r m e d a d es auto-
Positiva
Falso p o s i t i v o (otras e s p i r o q u e t a s , lepra,

VIH, LES, sndrome antifosfolpido)
Tabla 2 1 . Interpretacin d e las p r u e b a s serolgicas

para el diagnstico d e la sfilis
c u a d r o s d e neurosfilis, c o n afectacin p a r e n q u i m a t o s a :
66
T a b e s d o rsa l : c u a d r o d e desmielinizacin d e los c o r d o n e s poste-
Entre las i n d i c a c i o n e s para la realizacin d e puncin l u m b a r f i g u r a n :
riores d e la mdula espinal q u e p r o d u c e ataxia sensitiva, p r i n c i -
presencia d e sntomas sugerentes d e afectacin del sistema nervioso
p a l m e n t e en los m i e m b r o s inferiores, q u e c o n el t i e m p o da lugar
central u otras manifestaciones d e t e r c i a r i s m o , pacientes c o n sfilis la-
a lesiones cutneas (lceras plantares) y d e f o r m i d a d e s articulares
tente tarda, pacientes c o n infeccin p o r V I H ( p a r t i c u l a r m e n t e c o n m e -
(articulaciones de Charcot).
nos d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl) y sfilis latente tarda o d e evolucin
Parlisis g e n era l p r o g r esiva : degeneracin progresiva del S NC c o n
i n d e t e r m i n a d a , y en caso d e fracaso teraputico (ttulos serolgicos
alteraciones
> 1/32 q u e no d i s m i n u y e n al c a b o d e 12-24 meses desde el t r a t a m i e n t o ) .
psiquitricas
(personalidad,
nimo,
alucinaciones),
11.5. Herpes simple genital
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la fase d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n t o d as
Es la causa ms f r e c u e n t e d e lceras genitales. En el 7 0 - 9 0 % d e los
ellas el frmaco d e e l e c c i n es la p e n i c i l i n a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 2 8 ) . Las
casos se d e be al virus herpes s i m p l e t i p o 2 (VHS-2). Las lesiones son
sfilis p r i m a r i a , s e c u n d a r i a y d e l a t e n c i a p r e c o z ( m e n o r d e u n ao)
vesiculosas, dolorosas y p u e d e n ulcerarse. Se observan en el p e n e o en
se t r a t a n c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n dosis i n t r a m u s c u l a r nica d e
la v a g i n a . Su presencia en pacientes c o n infeccin p o r V I H a u m e n t a el
2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 2 ) . La sfilis l a t e n t e tarda
riesgo d e transmisin en el curs o del c o n t a c t o sexual. Pueden a c o m p a arse d e adenopatas i n g u i n a l e s bilaterales dolorosas (MIR 0 2 - 0 3 , 7 5 ;
(de ms d e u n ao d e e v o l u c i n ) o d e duracin i n c i e r t a , c o n LCR
M I R 00-01 F, 1 0 3 ) .
sin a l t e r a c i o n e s q u e s u g i e r a n neurosfilis, se trata c o n p e n i c i l i n a G

b e n z a t i n a i n t r a m u s c u l a r e n tres dosis d e 2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s
c a d a u n a ( d u r a n t e tres s e m a n a s c o n s e c u t i v a s ) . El t r a t a m i e n t o d e la
Hasta en dos tercios d e los casos aparecen recidivas, q u e suelen cursar
neurosfilis se r e a l i z a c o n p e n i c i l i n a G a c u o s a i n t r a v e n o s a d u r a n t e
c o n m e n o s sntomas q u e la primoinfeccin. El diagnstico es clnico,
1 0 a 1 4 das.
m e d i a n t e la visualizacin d e las caractersticas clulas gigantes m u l t i -
En p a c i e n t e s alrgicos a B-lactmicos, el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n
de T z a n k , o b i e n m e d i a n t e tcnicas d e PCR ( m u y sensibles). Son tiles
son las t e t r a c i c l i n a s , s a l v o e n la e m b a r a z a d a y e n la neurosfilis, q u e
para el t r a t a m i e n t o el a c i c l o v i r , el f a m c i c l o v i r y el v a l a c i c l o v i r .
nucleadas c o n i n c l u s i o n e s intracitoplasmticas en el citodiagnstico
se d e b e i n t e n t a r la desensibilizacin a p e n i c i l i n a s . D u r a n t e el t r a t a m i e n t o , p u e d e a p a r e c e r la d e n o m i n a d a r e a c c i n d e Jarisch-Her-
RECUERDA
x h e i m e r , d e b i d a a la liberacin d e e n d o t o x i n a s p o r la lisis m a s i v a
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e lceras g e n i t a l e s es la infeccin p o r v i r u s
d e las e s p i r o q u e t a s , m u y s e n s i b l e s a la p e n i c i l i n a . C l n i c a m e n t e , se
h e r p e s h u m a n o t i p o 2.
m a n i f i e s t a p o r f i e b r e , escalofros, c e f a l e a , m i a l g i a s y c u a d r o s v e g e t a t i v o s . F r e c u e n t e m e n t e es a u t o l i m i t a d a . El t r a t a m i e n t o es sintomtico, con antiinflamatorios.
11.6. Otras infecciones

de transmisin sexual
11.4. Chancro blando o chancroide

Es u n a e n f e r m e d a d d e transmisin sexual p r o d u c i d a p o r el
H a e m o-
El c o n d i l o m a a c u m i n a d o o verrug a genita l se p r o d u c e p o r el virus del
u n c o c o b a c i l o g r a m n e g a t i v o (MIR 0 5 - 0 6 , 134). Tras una
p a p i l o m a h u m a n o (VPH), f r e c u e n t e m e n t e d e los serotipos 6 y 1 1 . O t r o s
incubacin d e uno s tres das (es el c h a n c r o d e aparicin ms p r e c o z ) ,
serotipos, c o m o el 16 y el 1 8 , estn i m p l i c a d o s en la p a t o g e n i a del
se i n i c i a c o n una lesin d e consistencia b l a n d a , pustulosa, n o sobre-
cncer c e r v i c a l y a n a l .
p hilus
d ucreyi,
elevada, d o l o r o s a y c o n e x u d a d o q u e p u e d e llegar a ser p u r u l e n t o .

Frecuentemente se acompaa d e adenopatas, unilaterales o b i l a t e r a -
El m olluscu m
les, dolorosas y q u e p u e d e n fistulizar hacia la p i e l . El t r a t a m i e n t o d e
Po x virid ae;
co nta giosu m
est p r o d u c i d o por u n virus d e la f a m i l i a
es u n a lesin p a p u l o s a y u m b i l i c a d a q u e , en pacientes c o n
eleccin es la c e f t r i a x o n a en dosis nica i n t r a m u s c u l a r , q u e d a n d o los
infeccin p o r V I H , p u e d e n ser numerosas y d e m a y o r tamao. M u y
macrlidos c o m o alternativa (Tabla 2 2 ) .
contagiosas.
AGUD OS
Nombre
Etiologa
Incubacin
C l n ica : c h a n c r o
Chancro d u r o
Chancroide (blando)
CRNICOS
Herpes g e n i t a l
Linfogranuloma
Granuloma inguinal
venreo
Tre p o n e m a
p allid u m
H ae m o p hilus
d ucreyi
Herpes virus II ( 8 0 % ) .
C hla m ydia
trach o m atis
C aly m m ato b acteriu m
Tipo 1 (20%)
3 semanas
1-3 das
3-10 das
7-30 das
1-12 s e m a n a s
Duro e indoloro
Blando y doloroso
Vesculas, lceras
lcera f u g a z
L i m p i o , liso, r o s a d o
Sucio e inflamacin
dolorosas agrupadas
Ppulas q u e pasan a g r a n u l o m a s
c o n f l u e n t e s i n d o l o r o s q u e se
nico
perilesional
inadvertida
e n " r a c i m o " s o b r e base
Mltiples,
eritomatosa
u l c e r a n (pseudobubn)
p o r autoinoculacin
Adenopatas
Bilaterales, d u r a s
Unilaterales
Bilaterales
Unilaterales, d u r a s
Indoloras, no
D u e l e n , se u l c e r a n
Dolorosas
Inflamatorias
Es el ms p r e c o z
Malestar, f i e b r e
supurativas
Desaparece solo
Tpicas las clulas
Adenopatas b r o t a n u n a
plasmticas
Comentarios
s e m a n a tras c h a n c r o
Duelen, fistulizan
Sndrome f e b r i l
y proctocolitis
Recidivas (ms
leves) e n 5 0 % (1)
No. Extensin l e n t a y elefantiasis

crnica
El ms tardo
Tropical
Cronificacin-
y 9 5 % (II)
elefantiasis
Cicatrices retrctiles
Diagnstico
y tratamiento
M.O. c a m p o o s c u r o
Penicilina-Benzatina
Frotis
Ceftriaxona; eritro
Tzank
Serologa
Aciclovir
Biopsia
Tetraciclinas
Tetraciclinas
(Donovan)
Azitromicina
Tabla 22. Diagnstico diferencial d e los chancros
67
Manual CTO d e M e d i c i na y Ciruga, 8 . edicin

a

L.
Un varn de 2 3 aos, fumador de 20 cigarrillos al da y sexualmente activo, consulta

por disuria y secrecin uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la ltima semana. En la tincin de dicho exudado se visuali z an diplococos gramnegativos
agrupados "e n posos de ca f " en el interior de las clulas polimorfonucleares. Seale
la opcin CORRECTA:
1)
68
Administrara una dosis nica de azitromicina (1 g) por va oral ante el probable

diagnstico de uretritis por Chlamydia
trachomatis.
2)
3)
4)
5)
En nuestro medio, el 9 5 % de las cepas de Neisseria

gonorrhoeae
son sensibles a
las quinolonas.
No se reconoce el estado de portador crnico asintomtico para el gonococo.
Ante el probable diagnstico de uretritis gonoccica, administrara una dosis nica de ceftriaxona (250 mg) por va intramuscular.
Administrara una dosis nica de azitromicina (2 g) por va oral y recomendara
realizar despistaje de otras enfermedades de transmisin sexual.
RC: 5
12.
INFECCIONES Y PROFESIONES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Las preguntas aparecidas
en este tema no han sido
muy numerosas, si bien han
hecho referencia a varias
enfermedades. De ellas, sin
duda, la enfermedad
de Lyme es la ms preguntada,
aunque una lectura rpida
de la leptospirosis y la
tularemia tambin es
recomendable.
La e n f e r m e d a d d e L y m e est p r o d u c i d a p o r Borrelia
b urg d orferi.
Su c l n i c a i n i c i a l es u n a lesin cutnea
d e n o m i n a d a e r i t e m a m i g r a t o r i o ; p o s t e r i o r m e n t e se s i g u e d e m a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas y cardacas e n
u n a fase i n t e r m e d i a . Por ltimo, p u e d e p r e s e n t a r c o m p l i c a c i o n e s tardas, c o m o artritis , e n c e f a l i t i s o lesione s
cutneas c o m o la a c r o d e r m a t i t i s crnica atrfica.
La l e p t o s p i r o s i s p r e s e n t a u n a fase i n i c i a l , c o n f i e b r e , c e f a l e a , e n r o j e c i m i e n t o c o n j u n t i v a l y m i a l g i a s , q u e se
[j]
sigue d e u n a fase i n m u n i t a r i a c o n m e n i n g i t i s asptica.

(~3~|
La t u l a r e m i a es u n a e n f e r m e d a d tpica d e c a z a d o r e s . Su c u a d r o h a b i t u a l es u n a infeccin d e partes b l a n d a s

c o n adenopata. Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a e s t r e p t o m i c i n a .
12.1. Borreliosis de Lyme

Es p r o d u c i d a
p o r Borrelia
b urg d orf eri,
una
espiroqueta gramnegativa de
h a b i t u a l m e n t e p o r garrapatas del gnero Ix o d es
metabolismo anaerobio
transmitida
(o garrapatas duras). N o se t r a n s m i t e de p e r s o n a a p e r s o n a . La
mayora d e los casos o c u r r e n al i n i c i o del v e r a n o , ya q u e la infeccin suele p r o d u c i r s e en p e r s o n as q u e r e a l i z a n

a c t i v i d a d e s c o m o caceras, a c a m p a d a s o e x c u r s i o n e s c a m p e s t r e s (Figura 2 6 ) .
ANIMALES SALVAJES (ciervos...

Borrelia burgdorferi
GARRAPATA (Ixodes)
Preguntas
- MIR 02-03, 146
MIR 99-00, 8, 145
ERITEMA CRNICO
MIGRANS
AFECTACION
CARDACA
AFECTACIN
NEUROLGICA
Picadura
ARTRITIS OLIGOARTICULAR
ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA
Figura 2 6 . Borreliosis d e L y m e
69

a
Clnica
Clnica
I n f ecc i n i n ic i a l l o c a l i z a d a o c u t n e a . Cursa c o n la aparicin d e l
Afecta sobre t o d o a varones jvenes en c l i m a s clidos c o n u n p e r i o d o
tpico e r i t e m a m i g r a t o r i o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 4 6 ; M I R 99-00, 1 4 5 ) , q u e es
de incubacin c o n u n p r o m e d i o d e d i e z das.
una mcula eritematosa c o n p a l i d e z c e n t r a l , f r e c u e n t e m e n t e i n d o -
P r i m e r a fase o le p t osp ir m ica . Se caracteriz a p o r la presencia d e
lora e i n i c i a d a en el lugar d e la p i c a d u r a d e la garrapata. Se suele
leptospiras en sangre y LCR. C o m i e n z a b r u s c a m e n t e c o n cefalea,
l o c a l i z a r en ingles, muslos y axilas, y se resuelve d e f o r m a espont-
m i a l g i a s (co n elevacin d e CPK srica), f i e b r e elevada y m a n i f e s -
nea.
taciones d e diferentes rganos c o n fenmenos hemorrgicos. U n a

f o r m a grave es el sndrome d e W e i l (leptospirosis ictrica), q u e c o n -
siste en u n a lesin heptica c o n icterici a e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . El
RECUERDA
signo clnico ms caracterstico d e la leptospirosis es la h e m o r r a g i a
N o c o n f u n d i r c o n el e r i t e m a necroltico tpico d e u n a n e o p l a s i a e n d o -
c o n j u n t i v a l . Tras 4-9 das, la e n f e r m e d a d m e j o r a , c o i n c i d i e n d o c o n
crinolgica ( g l u c a g o n o m a ) .
la desaparicin del g e r m e n en sangre y LCR.

S e g u n d a fase o i n m u n i t a r i a . C o i n c i d e c o n la aparicin d e a n t i c u e r -
C o n f r e c u e n t e afectacin neurol-
pos. La clnica es s i m i l a r a la d e la fase a n t e r i o r , y c o m o otros d a -
g i c a en f o r m a d e m e n i n g o r r a d i c u l i t i s linfoctica o sndrome d e
tos d e l a b o r a t o r i o aparecen a n e m i a hemoltica intravascular (por
In fecci n inicial disemina da.
B a n n w a r t h (lesin d e pares craneales, tpicamente parlisis f a c i a l
p r o d u c t o s txicos d e las leptospiras) y l e u c o c i t o s is i m p o r t a n t e , en
b i l a t e r a l ) , m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s y cardacas (trastornos d e la
casos d e ictericia y t r o m b o p e n i a . El LCR p u e d e tener p r e d o m i n i o d e
c o n d u c c i n - s i e n d o el B A V el ms f r e c u e n t e - , a r r i t m i a s e i n s u f i -
neutrfilos o m o n o n u c l e a r e s , c o n g l u c o r r a q u i a n o r m a l .
c i e n c i a cardaca).
I n f e c c i n t a r d a p e rsist e n t e .
Puede aparecer meses o aos des-
pus d e la infeccin i n i c i a l . El c u a d r o tpico consiste en u n a artritis
Diagnstico
f r a n c a o l i g o a r t i c u l a r , d e p r e d o m i n i o en grandes a r t i c u l a c i o n e s ; es
caracterstica la afectacin d e las r o d i l l a s . En esta etapa p u e d e h a ber tambin signos cutneos, c o m o la d e n o m i n a d a a c r o d e r m a t i t i s
M e d i a n t e c u l t i v o en m e d i o s especiales en sangre o LCR en la p r i m e r a
crnica atrfica (lesiones rojoviolceas q u e se v u e l v e n esclerti-
fase y o r i n a en la segunda, o serologa en la segunda fase.
cas e n aos), as c o m o polineuropata o encefalopata crnicas.
Tratamiento
Diagnstico
Se realiza c o n p e n i c i l i n a G, q u e tambin p u e d e o c a s i o n a r u n a reaccin

El diagnstico es serolgico, d a d a la d i f i c u l t a d d e visualizacin directa
de Jarisch-Herxheimer. C o m o alternativas, se p u e d e n e m p l e a r t e t r a c i -
del g e r m e n (tincin d e plata) o su c u l t i v o . Entre las tcnicas serolgi-
clinas o e r i t r o m i c i n a .
cas, estn la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a y el enzimoinmunoanlisis,

ms sensible y especfico. Entre las e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n p r o d u c i r
falsos positivos estn sfilis, f i e b r e recurrente , m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o -
RECUERDA
La r e a c c i n d e J a r i s c h - H e r x h e i m e r p u e d e a p a r e c e r e n las fases i n i c i a l e s
sa, p a r o t i d i t i s y e n f e r m e d a d e s reumticas c o m o el LES. Para el diagns-
d e l t r a t a m i e n t o d e c u a l q u i e r infeccin c a u s a d a p o r e s p i r o q u e t a s (sfilis,
t i c o d e n e u r o b o r r e l i o s i s , la demostracin d e un ttulo d e a n t i c u e r p o s en
leptospirosis y borreliosis).
LCR s u p e r i o r al srico sugiere sntesis intratecal.
12.3. Carbunco
Tratamiento
Se realiza c o n tetraciclinas o a m o x i c i l i n a (embarazadas y nios). En los
Producido
casos en los q u e existe lesin neurolgica o articular grave, se aconseja
e n c a p s u l a d o , a e r o b i o o a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o q u e f o r m a c o l o n i a s en
la utilizacin d e c e f t r i a x o n a . En los pacientes c o n afectacin cardaca
f o r m a d e cabeza d e medusa y endosporas . P r o d u c e u n a t o x i n a res-
y b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p u e d e ser til aadir c o r t i c o i d e s al trata-
p o n s a b l e d e u n intenso e d e m a . Es u n a infeccin tpica d e a n i m a l e s
m i e n t o antibitico. Puede aparecer u n a reaccin d e Jarisch-Herxheimer.
p o r Bacillus
a nthracis,
u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o inmvil,
herbvoros; en el h o m b r e , la infeccin se p r o d u c e p o r c o n t a c t o c o n
a n i m a l e s infectados o sus p r o d u c t o s c o n t a m i n a d o s (pieles, pelos, lana).
Afecta, p o r t a n t o , a c a r n i c e r o s , peleteros, etc. Sus esporas se h a n u t i l i z a d o tambin para actos d e b i o t e r r o r i s m o (Figura 2 7 ) .
12.2. Leptospirosis
Clnica
Infeccin causada p o r Le p tospira
interro g a ns,
una espiroqueta d e m e t a -
b o l i s m o a e r o b i o . Se transmite a partir d e animales domsticos y salvajes

enfermos o portadores q u e e l i m i n a n el germen a travs d e la o r i n a . El
La f o r m a clnica ms f r e c u e n t e es la cutnea. Los pacientes p r e s e n -
c o n t a g i o del h o m b r e p u e d e ser por c o n t a c t o d i r e c t o c o n el a n i m a l o su
tan u n a lesin u l c e r a d a c o n u n a escara necrtica d e c o l o r n e g r u z c o ,
orina, o i n d i r e c t a m e n t e, sobre t o d o en el agua (arrozales), por entrada d e
tpicamente i n d o l o r a y r o d e a d a p o r u n intenso e d e m a sin fvea. El
la leptospira a travs d e lesiones cutneas. N o existe vector transmisor.
c a r b u n c o a d q u i r i d o p o r inhalacin presenta c o m o complicacin tpi-
70
ca u n a m e d i a s t i n i t i s hemorrgica " e n f e r m e d a d d e los c a r d a d o r e s d e

l a n a " . El c a r b u n c o d i g e s t i v o es m u y i n f r e c u e n t e y p r o d u c e c u a d r o s d e
gravedad.
12.5. Erisipeloide
P r o d u c i d a p o r Erysip elothri x
rh usio p athia e,
u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o ae-
r o b i o q u e tambin c o n s t i t u y e el agente etiolgico del " m a l r o j o del
Tratamiento
c e r d o " . O c u r r e tras el araazo o p i n c h a z o en la manipulacin d e pescados y mariscos (infeccin tpica de pescaderos). La lesin consiste
en u n e x a n t e m a e r i t e m a t o s o , acompaado d e vesculas y ppulas. El
El t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a . En casos d e infeccin p o r cepas aso-
t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a .
ciadas a b i o t e r r o r i s m o , se r e c o m i e n d a c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o .
12.6. Peste
12.4. Tularemia
Yersinia
Es una infeccin p r o d u c i d a p o r Fra ncisella
tulare nsis,
bacilo gramnega-
pestis
es u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o , inm-
v i l , c o n u n a tincin b i p o l a r " e n i m p e r d i b l e " . Se t r a n s m i t e al h o m b r e a
t i v o a e r o b i o q u e afecta a diversos animales . Su transmisin al h o m b r e
travs d e la p i c a d u r a d e la p u l g a d e la rata (Xe n o psylla
se p r o d u c e m e d i a n t e u n v e c t o r o m e d i a n t e el c o n t a c t o d i r e c t o c o n a n i -
c o n t a c t o c o n a n i m a l e s , inhalacin d e m a t e r i a l c o n t a m i n a d o o d e per-
males, f u n d a m e n t a l m e n t e liebres y c o n e j o s , m o t i v o p o r el q u e c a z a -
sona a persona en la f o r m a neumnica. T i e n e una f o r m a clnica adeno-
dores y veterinarios son las profesiones d e m a y o r riesgo (MIR 99-00 ,
ptica o bubnica, d e localizacin ms f r e c u e n t e en la regin i n g u i n a l ,
cheo pis)
o por
8). Recientemente se han descrito brotes epidmicos en nuestro m e d i o
una septicmica y otra neumnica, s i e n d o ms rara la menngea. Sin
( p a r t i c u l a r m e n t e en Castilla y Len) c o i n c i d i e n d o c o n la plaga d e t o p i -
t r a t a m i e n t o a d e c u a d o o c a s i o n a u n c u a d r o final d e sepsis y C I D , c o n
Ilo (Microtus).
una m o r t a l i d a d altsima. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la e s t r e p t o m i c i -
Es c o n s i d e r a d a u n a f o r m a d e b i o t e r r o r i s m o .
La infeccin suele a d q u i r i r s e p o r inoculacin cutnea, d e m o d o q u e la
na; en la f o r m a menngea se p u e d e e m p l e a r el c l o r a n f e n i c o l .
f o r m a u lc e r o g a n g l i o n a r es la afectacin clnica ms f r e c u e n t e ; consiste

en u n a lcera en sacabocados, acompaada de una gran adenopata
r e g i o n a l . M e n o s frecuentes son las f o r m a s o c u l o g a n g l i o n a r , orofarngea, neumnica y t i f o i d e a . El diagnstico es serolgico y el t r a t a m i e n t o
RECUERDA
La b r u c e l o s i s y la peste s o n otras d e las i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n
estreptomicina.
d e eleccin, la e s t r e p t o m i c i n a .
Pastos c o n t a m i n a d o s g a n a do vacuno y o v i n o
"Enfermedad del cardador de lana-
Figura 27. C a r b u n c o
71
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Una paciente de 17 aos, que estuvo de excursin por el campo hace algunas sema as, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofros y fotofobia, con una lesin en la
espalda de 15 c m de dimetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiologa
ms probable, entre las siguientes, es:
3) Borrelia
burgdorferi.
4) Spirillum
minus.
5) A c t i n o m y c e s sp p.
MIR 99-00, 145; RC: 3
72
1)
Sal m o n ella
2)
Streptococcus
typ hi.
grupo A.
13.
INMUNODEFICIENCIAS
E INFECCIONES
r
Aspectos esenciales
MIR
Se trata de un tema difcil,
porque las preguntas pueden
ser muy variadas, pero hasta
ahora slo haba una o
ninguna pregunta en cada
MIR sobre este tema. Lo que
ms se ha repetido han sido
las preguntas sobre paciente
neutropnico (habitualmente
en forma de caso clnico)
y sobre complicaciones
infecciosas del UDVP. Sin
embargo, el estudio de este
tema puede ser muy til
para la resolucin de los
casos clnicos en los que el
factor de riesgo del paciente
es la inmunosupresin.
En este sentido, es
importante prestar atencin
a los microorganismos
caractersticos de las
infecciones de los sujetos con
alteracin de la inmunidad
humoral, de la inmunidad
celular y de los neutrfilos.
k.
[~~|
El riesgo d e i n f e c c i o n e s e n los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a es a l t o p o r d e b a j o d e los 5 0 0 neutrfilos y e s p e c i a l m e n t e a l t o p o r d e b a j o d e 1 0 0 neutrfilos p o r m i c r o l i t r o .
("2~]
La n e u t r o p e n i a p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s p o r b a c t e r i as g r a m n e g a t i v a s , c o c o s g r a m p o s i t i v o s (en relacin c o n
["3"]
En e l t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e la n e u t r o p e n i a se d e b e e m p l e a r antibiticos a c t i v o s f r e n t e a u n a b a c t e r i a g r a m -
la infeccin d e catteres) y h o n g o s .
n e g a t i v a m u y f r e c u e n t e en este caso, c o m o es Pse u d o m o n as
infeccin g r a v e e n este c a s o es Sta p hylococcus
por
["4"]
a ure us.
Asp ergillus.
En el p a c i e n t e c o n dficit d e i n m u n o g l o b u l i n a s o e s p l e n e c t o m i z a d o a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s p o r
bacterias encapsuladas ( n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y
["5]
El c o c o g r a m p o s i t i v o q u e p r o d u c e
a eru gin osa.
La infeccin fngica ms i m p o r t a n t e es la n e u m o n a
H a e m o p hilus).
El t r a s t o r n o de la i n m u n i d a d c e l u l a r ( l i n f o c i t o s T) es caracterstico d e la infeccin p o r V I H , p e r o tambin se

p r o d u c e e n otras s i t u a c i o n e s c o m o el t r a t a m i e n t o c r n i c o c o n e s f e r o i d e s , el a l c o h o l i s m o , el e m b a r a z o y el
p u e r p e r i o , la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n y las e d a d e s e x t r e m a s d e la v i d a .
fj^j
Las i n f e c c i o n e s e n la inmunosupresin d e t i p o c e l u l a r se p r o d u c e n p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t r a c e l u l a r e s : a
efectos prcticos, los q u e r e c o r d a m o s c o m o caractersticas d e los sujetos i n f e c t a d o s p o r V I H .
["7"]
En el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r va p a r e n t e r a l , el a g e n t e c a u s a n t e f u n d a m e n t a l d e las i n f e c c i o n e s es
Sta p hylococcus
a ure us.
El sistema i n m u n i t a r i o es el e n c a r g a d o de la defensa del o r g a n i s m o frente a la agresin de los distintos t i p o s de

m i c r o o r g a n i s m o s . Las alteraciones cualitativas o cuantitativas , congnitas o a d q u i r i d a s , f a v o r e c e n las i n f e c c i o nes. Segn el t i p o de i n m u n o d e f i c i e n c i a s , la infeccin ser caractersticamente p o r u n t i p o u o t r o d e m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 23).
TRASTORNO
DEFENSIVO
Inmunodeficiencia
Congnita, m i e l o m a mltiple, l e u c e m i a
humoral
linftica crnica B
In munodeficiencia
celular
LL)
Preguntas
- MIR 07-08, 18, 243

-MIR 05-06, 52, 96, 189
- MIR 00-01, 57, 96, 98
-MIR 00-01 F, 100
-MIR 99-00, 46, 134
-MIR99-00F, 108, 109, 120,
247, 249
- MIR 98-99, 57, 98, 111
-MIR98-99F, 113
-MIR 97-98, 167
ENFERME D A DES ASOCIADAS
Congnita, sarcoidosis, enf. H o d g k i n , SIDA
G R M E N E S H ABITUALES
N e u m o c o c o , H a e m o p hilus,
S.
en dficit d e IgA)
(Giardia
Listeria
m o n ocyto g e n es,
Deficiencia
Congnita,
C1 0 C3: n e u m o c o c o
hepatopatas, LES
C5-C8:
Alteracin
d e la f a g o c i t o s i s
Hematolgicas,
posquimioterapia
m yco b acterias,
h e r p e s v i r u s , parsitos intracelulares, h o n g o s
de complemento
Neutropenia
meningococo,
a ure us,
N eisseria
Pse u d o m o n as
y o t r o s BGN, S. a ure us,
Sndrome d e Job,
S. a ure us,
Sndrome Chediak-Higashi,
catalasa + ( e n f e r m e d a d
e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a crnica
g r a n u l o m a t o s a crnica)
hongos
grmenes
Neumococo
Esplenecto ma
H ae m o p hilus,
Plasm o diu m ,
gnero N eisseria,
b a c i l o DF-2,
Ba b esia
Tabla 23. E n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s y a g e n t e s infecciosos asociados a a l t e r a c i o n e s d e l sistema i n m u n i t a r i o
73

a
13.1. Dficit de inmunidad humoral

(alteracin de los linfocitos B-clulas
plasmticas)
D f i c i t d e i n m u n o g l o b u l i n a A . C l o b a l m e n t e , es la ms f r e c u e n t e d e
las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s en nuestro m e d i o ; no obstante, en
m a d u r a n los l i n f o c i t o s T, p o r l o q u e tambin se ve afectada la

i n m u n i d a d celular.
A t a x i a - t el a n g i ect asi a . Es u n sndrome congnito q u e se asocia a
ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutneas e h i p o p l a s i a del

t i m o (por t a n t o , d e l i n f o c i t o s T).
D f i c i t c o n g n it o i d i o p tic o d e li n f ocit os T - C D 4 + .
Ad q uiridos
la mayora d e los sujetos es asintomtica. Se asocia a la e n f e r m e d a d

celaca. El c u a d r o caracterstico es la infeccin intestinal p o r Giar dia
La alteracin a d q u i r i d a ms i m p o r t a n t e d e los l i n f o c i t o s T es su d e s t r u c -
la m blia.
cin p o r el V I H . Tambin se p r o d u c e n alteraciones d e la i n m u n i d a d c e Q
lular en neoplasias hematolgicas c o m o la e n f e r m e d a d de H o d g k i n (en
RECUERDA
este caso, la infeccin tpica es la p r o d u c i d a p o r Listeria
El dficit a i s l a d o d e i n m u n o g l o b u l i n a A c o n s t i t u y e la f o r m a d e i n m u n o -
nes),
d e f i c i e n c i a p r i m a r i a ms f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o , y g e n e r a l m e n t e
m o n ocyto g e-
en sujetos en t r a t a m i e n t o crnico c o n esteroides, en alcohlicos,
en mujeres e m b a r a z a d a s y d u r a n t e el p u e r p e r i o y en las edades e x t r e -
s u e l e cursar d e m o d o asintomtico.
mas d e la v i d a (especialmente en el recin n a c i d o y en los a n c i a n o s ,

pero tambin, en general, en mayores d e 5 0 aos).
P r o d u c c i n d e f ic i e n t e d e las d iversas clases d e i n m u n o g l o b u l i n a s .

Puede ser u n a alteracin congnita (la ms i m p o r t a n t e es la l l a m a da in m u n o d eficie ncia
varia ble
co m n)
o a d q u i r i d a , tpicamente
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e H o d g k i n a u m e n t a el riesgo d e infeccin p o r List eria
asociada a neoplasias hematolgicas ( m i e l o m a mltiple o la l e u -
m o n ocyto g e n es.
c e m i a linftica crnica) o algunos frmacos (esteroides, fenitona,

m o f e t i l - m i c o f e n o l a t o , c a r b a m a c e p i n a o sulfasalazina). Las i n f e c c i o nes caractersticas en estos pacientes son las causadas p o r bacterias
encapsuladas (Stre p tococcus
p n e u m o nia e,
N eisseria
m e nin gitidis
(MIR 0 7 - 0 8 , 2 4 3 ) . Tambin son ms frecuentes las
H ae m o p hilus)
i n f e c c i o n e s p o r Pn e u m ocystis
RECUERDA
List eria
m o n ocyt o g e n es
es c a u s a d e m e n i n g i t i s e n s u j e t o s c o n a l -
t e r a c i n d e la i n m u n i d a d c e l u l a r y p a r a su t r a t a m i e n t o se e m p l e a
ampicilina.
jiroveci.
Los pacientes e s p l e n e c t o m i z a d o s presentan u n a m a y o r i n c i d e n c i a

de infeccin p o r bacterias encapsuladas ( i n m u n o g l o b u l i n a s y b a z o
c o n s t i t u y e n dos fases del m i s m o sistema defensivo), p o r lo q u e d e -
Los m i c r o o r g a n i s m o s q u e p r o d u c e n i n f e c c i o n e s en pacientes c o n alte-
b e n r e c i b i r vacunaci n frente a n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y
racin d e los l i n f o c i t o s T son los d e c r e c i m i e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e
m o p hilus
(MIR 0 0 - 0 1 , 9 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 57). La sepsis p o r
cyto p h a g a
ca ni m orsus
Bord etella
holm esii
H a eC a p n o-
( b a c i l o DF-2) tras m o r d e d u r a d e p e r r o y p o r
intracelular: m i c o b a c t e r i a s , virus ( p a r t i c u l a r m e n t e pertenecientes a la

f a m i l i a H erp esvirid a e),
hongos y parsitos.
son tambin caractersticas del p a c i e n t e esple-
n e c t o m i z a d o , as c o m o el p a l u d i s m o , la e r l i q u i o s is y la babesiosis,
e n f e r m e d a d e s ms graves en estos i n d i v i d u o s , p r o d u c i d a s p o r p a rsitos q u e i n v a d e n y d e f o r m a n los e r i t r o c i t o s (el b a z o es el rgano
en el q u e q u e d a n " a t r a p a d o s " esos e r i t r o c i t os d e f o r m a d o s , c o n l o
q u e su ausencia hace q u e esas clulas infectadas sigan c i r c u l a n d o y
a g r a v a n d o la e n f e r m e d a d ) . Por ltimo, tambin se ha c o m p r o b a d o
13.3. Dficit del sistema

del complemento
una m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d tromboemblica en estos p a cientes (MIR 0 7 - 0 8 , 18).
D f i c i t e n las vas i n iciales d el c o m p l e m e n t o (clsica o
alterna-
t iva). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre t o d o ,

n e u m o c o c o . Se p r o d u c e u n sndrome s i m i l a r al lupus e r i t e m a t o s o
13.2. Dficit inmunolgico celular

(alteracin de los linfocitos T)
sistmico.
D f i c i t e n l a v a fi n al c o m n del l l a m a d o " c o m p l e j o d e a t a q u e d e
m e m b r a n a " ( C 5 a C 9 ) . En estos sujetos son caractersticas las i n f e c ciones recurrentes o crnicas p o r N eisseria
(gonococo, y principal-
m e n t e , m e n i n g o c o c o ) (MIR 00-01 F, 1 0 0 ) .
Congnitos
S n d r o m e d e D i G e o r g e . Es u n a asociacin d e d e f e c t o s d e e s t r u c -
13.4. Alteracin de la fagocitosis
turas d e r i v a d a s del tercer y c u a r t o arcos farngeos, i n c l u y e n d o

las glndulas p a r a t i r o i d e s (lo q u e j u s t i f i c a el h i p o p a r a t i r o i d i s m o
S n d r o m e d e Job o h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a E. Cursa c o n d e r m a titis e c c e m a t o i d e , abscesos cutneos y neumonas p o r 5.
alteracin d e estructuras vasculares y faciales d e r i v a d a s d e esos
candidiasis mucocutnea y e o s i n o f i l i a ligera.
arcos farngeos e x p l i c a las anomalas d e los vasos supraarticos y
74
d e estos nios, c o n h i p o c a l c e m i a y s e c u n d a r i a m e n t e t e t a n i a ) . La
S n d r o m e d e C h e d i a k - H i g as h i .
a ure us,
Es la asociacin d e a l b i n i s m o , nis-
la facies p e c u l i a r d e estos sujetos. El t i m o d e r i v a tambin d e esas
t a g m u s , retraso m e n t a l y alteracin en la funcin de los lisosomas,
estructuras e m b r i o n a r i a s , y es el rgano d o n d e fisiolgicamente
q u e p r o d u c e infeccione s d e repeticin p o r S.
a ure us.
E n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o sa c r n ic a . Se
debe
a una
alteracin
de los neutrfilos, incapaces d e sintetizar perxido de hidrgeno

( H 0 ) por un d e f e c t o en la a c t i v i d a d de la N A D P H - o x i d a s a ,
2
lo q u e
p o s i b i l i t a q u e en su i n t e r i or p r o l i f e r e n bacterias catalasa positivas

(tpicamente, S. a ure us,
Serra d a,
N ocardia
o Asp ergillus),
dando lu-
gar a i n f e c c i o n e s g r a n u l o m a t o s a s supurantes crnicas. Se d i a g n o s t i ca m e d i a n t e la p r u e b a de reduccin del azul d e t e t r a z o l i o .
13.5. Neutropenia
Es una e n t i d a d cada vez ms f r e c u e n t e , en relacin c o n los t r a t a m i e n tos quimioterpicos intensivos. Las infeccione s graves aparecen
con
recuentos de neutrfilos menores de 5 0 0 / p l . A l no haber neutrfilos

q u e a c u d a n al lugar d o n d e se est p r o d u c i e n d o la infeccin, la reaccin i n f l a m a t o r i a q u e se p r o d u c e es escasa y, por t a n t o , los sntomas
clnicos son mnimos o inexistentes, n o s i e n d o infrecuentes i n f e c c i o n es
m u y graves en las q u e la nica manifestacin es la f i e b r e .
Las situaciones q u e se asocian a m a y o r riesgo de infeccin son los t r a t a m i e n t o de induccin en la l e u c e m i a m i e l o i d e aguda y los pacientes
Figura 28. Aspergilosis p u l m o n a r invasora
c o n trasplant e alognico d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos q u e desar r o l l e n una e n f e r m e d a d de i n j e r t o c o n t r a husped.
En p a c i e n t e s l e u c m i c o s e n f a s e d e r e c u p e r a c i n d e la n e u t r o En el p a c i e n t e c o n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a y fiebre, las bacterias q u e t-
p e n i a es t p i c a la c a n d i d i a s i s h e p a t o e s p l n i c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 0 )
p i c a m e n t e p r o d u c e n infeccin (y q u e resulta necesario c u b r i r de f o r m a
q u e p r o d u c e unas l e s i o n e s e n estos rganos e n f o r m a d e " o j o d e
emprica m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a precoz ) son los bacilos g r a m n e g a -
buey".
tivos, en p a r t i c u l a r Pse u d o m o n as
a eru gin osa
(MIR
99-00F, 1 0 8 ; MIR
98-99, 111)
La c o b e r t u r a especfica frente a cocos g r a m p o s i t i v o s resistentes (espec i a l m e n t e S. a ure us
resistente a m e t i c i l i n a ) se debera c o n s i d e r a r en p a -
cientes c o n dispositivo s intravasculares ( c o m o vas venosas centrales) o

m u c o s i t i s intensa (que f a v o r e c e la b a c t e r i e m i a por c o c o s g r a m p o s i t i v o s
13.6. Dficit combinado de varios

sistemas inmunolgicos
de la c a v i d a d oral), q u e hayan r e c i b i d o p r o f i l a x i s p r e v i a c o n q u i n o l o nas, o q u e presenten cuadros de g r a v e d ad (shock sptico). El proceso
i n f e c c i o s o intestinal ms f r e c u e n t e en pacientes neutropnicos es el
S n d r o m e de Wis k o t t - A l d r ic h . Asociacin de e c z e m a
cutneo,
t r o m b o c i t o p e n i a e i n f e c c i o n e s de repeticin (MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 9 ) .
absceso p e r i r r e c t a l .
RECUERDA
Las c e f a l o s p o r i n a s c o n a c t i v i d a d f r e n t e a Pse u d o m o n as
a eru gin osa
s o n c e f t a z i d i m a (de t e r c e r a g e n e r a c i n ) y c e f e p i m a (de c u a r t a g e neracin).
13.7. Infecciones en el receptor

de trasplante de rgano slido
o de progenitores hematopoyticos
Si una vez t r a n s c u r r i d o s 5-7 das desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o antibit i c o emprico el p a c i e n t e contina f e b r i l y los h e m o c u l t i v o s han sid o
negativos, se d e b e asumir q u e el agente responsable del c u a d r o f e b r i l
Segn el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde el trasplante se d i s t i n g u e n los s i -
es un m i c r o o r g a n i s m o diferent e de los q u e se han t r a t a d o , s i e n d o en
guientes p e r i o d o s :
este caso lo ms f r e c u e n t e la infeccin fngica, sobre t o d o , por
gillus
Asp er-
(MIR 99-00F, 109), por lo q u e se d e b e aadir empricamente una
Pr i m e r m es p ostrasp la n te.
Se trata de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en
los q u e p r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y del neutropni-
e q u i n o c a n d i n a (caspofungina o a n i d u l a f u n g i n a ) , v o r i c o n a z o l o anfote-
c o : b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u i d a P. a eru gin osa),
ricina B liposomal.
gos. Adems, es caracterstica la reactivacin de la infeccin por
S. a ure us
y hon-
virus Herpes s i m p l e .
El t r a t a m i e n t o se d e b e m a n t e n e r hasta q u e desaparezca
la f i e b r e o el
Seg u n d o a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la infec-
p a c i e n t e se r e c u p e re de la n e u t r o p e n i a . La presencia de lesiones suges-
cin por C M V c o m o causa de fiebre. Tambin se p r o d u c e n infecciones
tivas en u n a TC torcica ("signo del h a l o " ) o la deteccin del antge-
por otros microorganismos oportunistas c o m o micobacterias,
no de Asp ergillus
dia, Listeria,
en sangre ( g a l a c t o m a n a n o ) son pruebas q u e p u e d e n
a y u d a r al diagnstico de esta grave infeccin fngica del p a c i e n t e neu-
Cryp tococcus,
T o x o plas m a
M s all del se x to m es p ostrasp la n te.
o Pn e u m ocystis
N ocar-
jiroveci.
P r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s
tropnico. El t r a t a m i e n t o de eleccin de la aspergilosis invasora es el
a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d c o m o , por e j e m p l o , las causadas por
v o r i c o n a z o l (Figura 2 8 ) .
neumococo.
75
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
13.8. Infecciones en el paciente

usuario de drogas por va parenteral
RECUERDA
Sta p hylococcus
aure us
es u n a b a c t e r i a m u y a g r e s i v a c a p a z d e p r o d u -
c i r e m b o l i s m o sptico y f o r m a c i n s e c u n d a r i a d e a b s c e s o s e n d i f e r e n t e s rganos , tras su d i s e m i n a c i n p o r va h e m a t g e n a .
G l o b a l m e n t e , en el usuario d e drogas p o r va parenteral ( U D V P ) el germ e n ms f r e c u e n t e es el Sta p hylococcus
a ure us,
b i e n sea en f o r m a de
Entre otros m i c r o o r g a n i s m o s destacan:
bacteriemias, e n d o c a r d i t i s , e s p o n d i l o d i s c i t i s , artritis, flebitis o c e l u l i t i s
Est r e p t o c o c o s del g r u p o viridans
(MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 ; MIR 97-98, 167).
f l o r a o r o f ar n g ea (Pe p tococcus,
y del g r u p o A y a n a e r o b i o s de la
Pe ptostre ptococcus),
por c o n t a m i -
nacin de la d r o g a c o n saliva. Pueden p r o d u c i r i n f e c c i o n es de la

Por t a n t o , el t r a t a m i e n to emprico de estos cuadros deber i n c l u i r una
p e n i c i l i n a antiestafiloccica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 29).
piel y partes blandas.
Eikenella
corrodens:
causa infeccin en U D V P q u e se i n y e c t a n d e -
b a j o d e la piel c o m p r i m i d o s m a c h a c a d o s
y s o l u b i l i z a d o s de una
a n f e t a m i n a , m e t i l f e n i d a t o . Se p r o d u c e fiebre y mltiples abscesos

subcutneos.
Bac i l o s g r a m n e g a t ivos, f r e c u e n t e m e n t e Pse u d o m o n as,
que
puede
ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales (MIR 98-99, 98).

Candida
albicans:
o c a s i o na candidiasis l o c a l i z a d a o d i s e m i n a d a , en
relacin c o n la m e z c l a de la "herona marrn" c o n z u m o d e limn,

d a n d o lugar a una trada caracterstica consistente en f o l i c u l i t i s de la
barba y el c u e r o c a b e l l u d o , e n d o f t a l m i t i s (de m a l pronstico, p u e d e
ocasionar prdida irreversible de la visin) y o s t e o c o n d r i t is costoesternal.
Clostridium
Est a f i l o c o c o s c o a g u l asa n e g ativos.
tetani.
tuberculosis
(MIR 99-00 , 134).
Mycobacterium
In feccio nes transmitidas por compartir jeringuillas e
infecciones
d e transmisin sexual (hepatitis B y C, g o n o c o c i a , sfilis, infeccin

por VIH).
La c o n d u c t a ante la aparicin d e fiebre en estos pacientes, si su o r i g e n
n o es c l a r o , consiste en una a c t i t u d e x p e c t a n t e si el p a c i e n t e n o est
grave y t i e n e fiebre de menos d e 12-24 horas de duracin, ya q u e parte
de las bacteriemia s son a u t o l i m i t a d a s y la fiebre p u e d e deberse a pirgenos presentes en la droga.
Si el p a c i e n t e est grave o t i e n e f i e b r e ms p r o l o n g a d a , tras la e x Figura 29. E s p o n d i l o d i s c i t is p o r S. aure us
e n u n p a c i e n t e UDVP
traccin d e h e m o c u l t i v o s d e b e c o m e n z a r s e t r a t a m i e n t o emprico c o n
c l o x a c i l i n a y g e n t a m i c i n a p o r va p a r e n t e r a l (MIR 98-99F, 11 3).
Un hombre de 35 aos, heroinmano activo, consult por fiebre de cinco das de

evolucin y dolor lumbar. La exploracin mostraba a un paciente caquctico con
mltiples lesiones de venopuncin, abscesos cutneos y dolor al levantar el muslo
i z quierdo. El Gra m de un absceso mostraba cocos grampositivos en "raci m os" . Una
T C revel un absceso del psoas. Cul es la conducta ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiracin.

Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiracin.
Tratamiento con cloxaciiina y rifampicina que har innecesario el drenaje.
Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
Programar ciruga abierta y diferir el tratamiento hasta conocer los estudios microbiolgicos.
MIR98-99F, 113; RC: 1

Una mujer de 54 aos que est siendo sometida a quimioterapia por un carcinoma de
mama y que, unos das antes, tena 2.500 leucocitos por m m , con 2 0 % de segmentados, acude al hospital porque, en las ltimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles
de 38,5 C . Seale la conducta ms correcta en este caso:
3
1)
Se deben dar simplemente antipirticos, pues no es probable que tenga una i n feccin y, si damos antibiticos, haremos que una eventual infeccin sea por
grmenes resistentes.
2) Se deben tomar mltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibiticos, pues si damos antibiticos de entrada, haremos que una eventual infeccin
sea por grmenes resistentes.
3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prcticamente
nunca encontraremos el lugar de origen de la infeccin, por lo que basta con
iniciar tratamiento con una asociacin de antibiticos, incluso sin tomar hemocultivos.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin
de antibiticos, tal como una carboxipeniclina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generacin.
5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
como mnimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociacin
de antibiticos, tal como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas
y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas.
RC: 4
76
Una mujer de 35 aos es diagnosticada de una prpura trombocitopnica idiopti ca. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por va parenteral,
termina requiriendo esplenectoma al cabo de seis meses del primer episodio de
trombocitopenia. En relacin con la poblacin general, esta paciente presenta mayor
incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen,
EXCEPTO uno:
1)
Stre ptococcus
2)
3)
4)
5)
Ba b esia
Plasm o diu m
Bord etella
Paste urella
microti.
falcip aru m .
h olm esii.
m ultocid a.
RC: 5
p n e u m o niae.
77
14.
BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Son temas poco preguntados.
Se debe conocer la clnica,
diagnstico y tratamiento
de la brucelosis.
Nocardia
y A c t i n o m y c e s tienen algunas
peculiaridades que pueden ser
objeto de pregunta.
(~T|
El c u a d r o tpico d e b r u c e l o s i s c o n s i s t e en f i e b r e c o n e s p l e n o m e g a l i a y e s p o n d i l i t i s .
fj]
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s , m e n o s f r e c u e n t e s , d e b r u c e l o s i s q u e se d e b e n c o n o c e r :
N e u r o b r u c e l o s i s : c u a d r o s v a r i a d o s ( m e n i n g o e n c e f a l i t i s , m i e l i t i s , Cuillain-Barr, p r o c e s o s d e s m i e l i n i z a n tes...); el LCR m u e s t r a c e l u l a r i d a d l i n f o c i t a r i a .
E n d o c a r d i t i s : a f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a a la v l v u l a artica.
G r a n u l o m a s hepticos y e n mdula sea.
fj]
El diagnstico d e b r u c e l o s i s se r e a l i z a p o r c u l t i v o d e l g e r m e n : h e m o c u l t i v o e n m e d i o s e s p e c i a l e s , o c u l t i v o
d e l a s p i r a d o d e m d u l a sea. En e s p e ra d e l c u l t i v o , la serologa s i r v e c o m o diagnstico d e presuncin q u e
permite iniciar tratamiento.
f-T)
El c u a d r o tpico d e N ocardia
c o n s i s t e e n la c o n c u r r e n c i a d e a b s c e s o c e r e b r a l y n e u m o n a c a v i t a d a e n u n
p a c i e n t e i n m u n o d e p r i m i d o ( e n f e r m e d a d neoplsica, c o r t i c o t e r a p i a , t r a s p l a n t e . . . ).
[~5~)
La a c t i n o m i c o s i s c u r s a c o n abscesos orofarngeos, e n p u l m n o a b d o m e n , q u e e n su f o r m a ms caracterst i c a f i s t u l i z a n y d r e n a n u n m a t e r i a l c o n " g r a n u l o s d e a z u f r e " . Los " g r a n u l o s d e a z u f r e " s o n m u y sugestivos

de a c t i n o m i c o s i s , p e r o N O s o n patognomnicos; se p u e d e n o b s e r v a r en otras i n f e c c i o n e s . El diagnstico
se r e a l i z a p o r visualizacin ( G r a m , tincin d e p l a t a m e t e n a m i n a ) , o c u l t i v o d e los Actin o m yces
e n el p u s .
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta

La b r u c e l o s i s es u n a z o o n o s i s p r o d u c i d a p o r el gnero Brucella,
cocobacilos gramnegativos aerobios de
c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r f a c u l t a t i v o ; el husped h a b i t u a l est c o n s t i t u i d o p o r n u m e r o s o s a n i m a l e s d o m s t i c o s y salvajes, y c a d a e s p e c i e d e Brucella
t i e n e u n r e s e r v o r i o p r e f e r e n t e : B. m elitensis
(es la q u e c o n ms f r e c u e n c i a a f e c t a al ser h u m a n o ) , B. suis
e n c e r d o s , B. a b ortus
en cabras y ovejas
e n bvidos y B. canis
en
p e r r o s . El h o m b r e a d q u i e r e la infeccin t a n t o d e f o r m a i n d i r e c t a , tras la ingesta d e p r o d u c t o s lcteos c o n t a m i n a d o s ( l e c h e , q u e s o ) , c o m o d i r e c t a , tras el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s e n f e r m o s ( s e c r e c i o n e s ,
inhalacin)
(MIR 08-09, 2 4 7 ) .
Clnica
En Espaa, la b r u c e l o s i s es u n a e n f e r m e d a d todava r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , a pesar d e los c o n t r o l e s v e t e r i n a r i o s . La clnica q u e p r o d u c e es m u y v a r i a b l e , tratndose n o r m a l m e n t e d e u n c u a d r o f e b r i l p r o l o n g a d o
(patrn d e f i e b r e c o n t i n u a o n d u l a n t e ) a c o m p a a d o d e sudoracin p r o f u s a , astenia y postracin, c e f a l e a ,
d o l o r e s a r t i c u l a r e s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatas y o t r os sntomas d i v e r s o s.
Es u n a d e las p o s i b i l i d a d e s q u e s i e m p r e hay q u e tener en c u e n t a e n n u e s t r o m e d i o en el diagnstico d i f e r e n c i a l d e la f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .
GD
Preguntas
- MIR 08-09, 119, 247
-MIR 06-07, 121
-MIR99-00F, 111
78
A d e m s , p r o d u c e infeccin crnica l o c a l i z a d a en d i f e r e n t e s sistemas, s i e n d o los ms d e s t a c a d os los c u a d r o s

d e o s t e o m i e l i t i s ( c o n predileccin p o r la afectacin d e la c o l u m n a l u m b a r ) , o r q u i e p i d i d i m i t i s , m e n i n g o e n c e f a l i t i s , h e p a t i t i s g r a n u l o m a t o s a y e n d o c a r d i t i s s o b r e vlvula artica (es u n a d e las causas d e e n d o c a r d i t i s c o n
h e m o c u l t i v o s aparentemente negativos).
Enfermedades
Diagnstico
infecciosas
La afectacin del SNC o c a s i o n a a b sc es o s c e r e b r a l es , q u e tambin

e v o l u c i o n a n d e f o r m a insidiosa. La presentacin c o n j u n t a d e abscesos p u l m o n a r e s y cerebrales es m u y tpica d e la infeccin p o r
M e d i a n t e h e m o c u l t i v o o c u l t i v o d e a s p i r a d o d e mdula sea, en el
N ocardia.
m e d i o d e Ruiz-Castaeda, c o n u n p e r i o d o d e c r e c i m i e n t o p r o l o n g a d o
(cuatro semanas a p r o x i m a d a m e n t e ) .
Diagnstico y trata miento
RECUERDA
A n t e c u a d r o s neurolgicos c o m p l e j o s , es h a b i t u a l s o l i c i t a r e s t u d i o s se-
El diagnstico d e presuncin se r e a l i z a m e d i a n t e la v i s u a l i z a c i n
rolgicos para descartar sfilis, b o r r e l i o s i s d e L y m e o b r u c e l o s i s .
d e estas b a c t e r i a s f i l a m e n t o s a s , q u e e n su f o r m a ms caracterstica
s o n d b i l m e n t e cido-alcohol resistentes, y se c o n f i r m a m e d i a n t e
La serologa (Rosa d e Bengala, aglutinacin en t u b o o test d e C o o m b s )
cultivo.
p e r m i t e realizar u n diagnstico d e presuncin (MIR 08-09, 2 4 7 ; M I R

99-00F, 1 1 1 ) . Ttulos elevados d e I g M i n d i c a n exposicin reciente, t-
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el c o t r i m o x a z o l ( t r a t a m i e n t o d u r a n t e
tulos e l e v a d o s d e IgC sugieren infeccin activa, mientras q u e ttulos
6 a 12 meses, segn las f o r m a s c l n i c a s ) ; e n c a s o d e a b s c e s o c e -
bajos d e IgC se p u e d e n ver en sujetos c o n exposicin previ a o i n f e c -
r e b r a l p u e d e ser n e c e s a r i o a s o c i a r c e f t r i a x o n a o i m i p e n e m
cin tratada.
08-09, 119).
Tratamiento
(MIR
14.3. Actinomicosis
Se d e b e r e a l i z a r m e d i a n t e la c o m b i n a c i n d e v a r i o s antibiticos e n
c i c l o s p r o l o n g a d o s (al m e n o s seis s e m a n a s ) .
La c o m b i n a c i n ms
P r o d u c i d a p o r b a c t e r i a s d e l gnero Actin o m yces,
bacilos grampo -
e f i c a z es d o x i c i c l i n a c o n a m i n o g l u c s i d o s ( e s t r e p t o m i c i n a o g e n t a -
sitivos, filamentosos, ramificados, anaerobios (aerobios
m i c i n a ) ; o t r o s antibiticos tiles s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o el c o t r i -
v o s ) , q u e f o r m a n p a r t e d e la f l o r a s a p r o f i t a d e la o r o f a r i n g e (Figura
facultati-
m o x a z o l . En caso d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s y e n d o c a r d i t i s debe a d m i n i s -
30).
trarse la asociacin d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l d u r a n t e
u n mnimo d e seis meses, aadiendo u n aminoglucsido d u r a n t e el
p r i m e r mes en caso d e e n d o c a r d i t i s . En nios y mujeres embarazadas,
se deb e e m p l e a r c o t r i m o x a z o l y r i f a m p i c i n a .
Profilaxis
La m e j o r p r o f i l a x is para evitar la e n f e r m e d a d es la vacunacin del g a n a d o y la pasteurizacin d e la leche y sus d e r i v a d o s.
14.2. Nocardiosis
I I
RECUERDA
Es un gmen dbilmente cidoalcohol resistente y ramificado.
N ocardia
s i t i v o
es u n b a c i l o grampo-
a e r o b i o
'
lamentoso
dbilmente cido-alcohol resistente, r e l a c i o n a d o estructural y

taxonmicamente c o n las m i -
cobacterias. Habita en el suelo y tpicamente p r o d u c e infeccin en sujetos c o n algn t i p o d e inmunodepresin celular (infeccin por V I H , corticoterapia, trasplantados, oncolgicos). Tambin p u e d e aparecer en la
e n f e r m e d a d granulomatos a crnica (es una bacteria catalasa positiva).
Figura 30. Formas f i l a m e n t o s a s g r a m p o s i t i v a s c o r r e s p o n d i e n t e s

a Actin o m yces
Clnica
israelii
La infeccin q u e p r o d u c e se c a r a c t e r i z a p o r la formacin d e a b s c e sos d e e v o l u c i n s u b a g u d a a n i v e l d e la regin c e r v i c o f a c i a l (la l o c a -
La afectacin caracterstica es la p u l m o n a r y la del sistema
n e r v i o so
central:
lizacin ms f r e c u e n t e es el rea p e r i m a n d i b u l a r ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 1 )
torcica (en f o r m a d e neumona c a v i t a d a o e m p i e r r a ) , a b d o m i n a l (en
En el p r i m e r caso, en f o r m a d e n e u m o n a n e c r o t i z a n t e o a b sc es o
o c a s i o n e s s e c u n d a r i a a a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a ) o plvica (en m u j e r e s
p u l m o n a r de evolucin subaguda y oscilante.
portadoras de DIU).
79
Manual CTO de M e d i c i na y Ciruga, 8 . edicin

a
En c u a l q u i e r a d e las l o c a l i z a c i o n e s es caracterstica la t e n d e n c i a a
f i s t u l i z a r h a c i a el e x t e r i o r , d r e n a n d o u n m a t e r i a l p u r u l e n t o e n f o r m a
d e " g r a n u l o s d e a z u f r e " ( m a c r o c o l o n i a s d e Actin o m yces)
cuya de-
mostracin n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o p a t o g n o m n i c a ( F i g u r a
31).
RECUERDA
La a c t i n o m i c o s i s n o r e s p o n d e a m e t r o n i d a z o l .
La visualizacin d e la bacteria f i l a m e n t o s a en los g r a n u l os ( G r a m o

tincin d e plata m e t e n a m i n a ) , o el c u l t i v o d e Actin o m yces,
confirma
el diagnstico. El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la p e n i c i l i n a G; p u e d e ser

necesario el drenaje quirrgico o p o r puncin percutnea.
Figura 31 . " G r a n u l os d e azufre " p o r Actin o m yces
israelii
80
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofros, cefalea, debilidad
y abundante diaforesis nocturna de tres das de evolucin. Co m o antecedente epidemiolgico destaca un viaje a la Pennsula Arbiga hace tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo ms rpido de diagnosticar la infeccin sospechada es:
2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina.

3) Prueba del Rosa de Bengala.
4) Gram directo del lquido cefalorraqudeo.
5) Test para deteccin de anticuerpos heterfilos (Paul-Bunnel
1)
MIR 08-09, 247; RC: 3
Prueba de la tuberculina.
15.
ENFERMEDADES POR
RICKETTSIAS
Y G R M E N E S HISTRICAMENTE RELACIONADOS
Aspectos esenciales
MIR
Las dos enfermedades ms
preguntadas son la fiebre
botonosa y la fiebre Q, de
las que se debe conocer
la clnica, diagnstico y
tratamiento.
(~~)
En n u e s t r o m e d i o , la asociacin d e f i e b r e , e x a n t e m a y u n a escara n e g r a es m u y sugestiva d e infeccin p o r

Ric k e sia
[2]
( f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea).
conorii
La escara negra d e la f i e b r e b o t o n o s a a p a r e c e e n el l u g a r d o n d e mordi la g a r r a p a t a . La e s c a r a n e g r a es

frecuente, pero en ocasiones n o aparece.
("3]
El t r a t a m i e n t o d e la f i e b r e b o t o n o s a es d o x i c i c l i n a , c o m o a l t e r n a t i v a c i p r o f l o x a c i n o .
["4]
C o x iella
N O t i e n e v e c t o r , se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i n .
b urn etii
Se p u e d e t e n e r neumona p o r C o x iella
sin v i v i r e n a m b i e n t e r u r a l .
b urn etii
La asociacin d e n e u m o n a y afectacin heptica s u g i e r e f i e b r e Q .

La f i e b r e Q N O cursa c o n e x a n t e m a .
El diagnstico d e f i e b r e Q se r e a l i z a p o r serologa.
["5"]
' La a n g i o m a t o s i s b a c i l a r es p r o p i a d e p a c i e n t e s c o n inmunodepresin c e l u l a r ( p a r t i c u l a r m e n t e infeccin p o r

V I H . . . ) . P u e d e n c a u s a r l a Barto n ella
B. q uinta n a
h e nselae
y, m e n o s f r e c u e n t e , B.
q uinta n a.
es c a u s a d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , d e s c r i t a e n a l c o h l i c o s i n d i g e n t e s
(transmitida por piojos).

c a u s a , e n la fase a g u d a , f i e b r e y a n e m i a hemoltica (fiebre d e O r o y a ) , y e n el p e r i o d o d e
B. b acillifor m is
convalecencia,
lesiones cutneas d e a s p e c t o v a s c u l a r (verruga p e r u a n a ) .
15.1. Taxonoma
D e n t r o d e la f a m i l i a Rick ettsiaceae
se agrupab a clsicamente u n g r u p o heterogneo de c o c o b a c i l o s g r a m n e -
gativos, parsitos intracelulares, q u e se tien c o n G i e m s a o m e d i a n t e la tincin d e G i m n e z , y e n su m a y o r

parte t r a n s m i t i d o s p o r artrpodos. La f a m i l i a Rick ettsiaceae
inclua los gneros Rick ettsia,
C o x iella,
Ehrlichia
Barto n ella.
El d e s a r r o l l o del anlisis d e A D N ha m o d i f i c a d o r a d i c a l m e n t e esta a n t i g u a clasificacin basada e n caractersticas
e x c l u s i v a m e n t e fenotpicas. D e este m o d o , el g r u p o se ha r e o r g a n i z a d o r e c i e n t e m e n t e en base a sus caractersticas filogenticas.
D e n t r o d e la clase Alp h a prote o b acteria
O r d e n Rick ettsiales,
Familia Rick ettsiaceae,

-
se i n c l u y e n diversos rdenes:
q u e agrupa a su v e z las siguientes f a m i l i a s :
Familia Ehrlichiaceae,
c o n los gneros Rick ettsia

c o n los gneros Ehrlichia
c i a d o a h e l m i n t o s ) , Wolb achia
y O rie ntia
y A n a plasm a
(asociados a artrpodos).
(asociados a garrapatas), N e orick ettsia
(aso-
(asociado a artrpodos y h e l m i n t o s , p u e d e c o n t r i b u i r al c u a d r o clnico d e
algunas filariasis).
- MIR 07-08,
-MIR 05-06,
- MIR 04-05,
-MIR 03-04,
-M1R99-00F,
-MIR98-99F,
119
227
125
125
110, 152
149
O r d e n Rhi z o biales,
q u e i n c l u y e la f a m i l i a Barto n ellaceae,
D e n t r o d e la clase C a m m a prote o b acteria

filogenticamente del o r d e n Rick ettsiales
los gneros Le gio n ella,
Vibrio y Fra ncisella,
d o n d e se l o c a l i z a el gnero
se i n c l u y e en la a c t u a l i d a d el gnero C o x iella,
Barto n ella.
por tanto m u y alejado
(de h e c h o , d e n t r o d e las g a m m a p r o t e o b a c t e r i a s se a g r u p an i g u a l m e n t e
entre otros).
81

a
15.2. Fiebres manchadas y tifus
07-08, 1 1 9 ; M I R 99-00F, 1 1 0 ; M I R 98-99F, 149) (Figura 32). D e n t r o d e

las rickettsiosis d e l g r u p o d e l tifus hay tres e n f e r m e d a d e s:
Las fiebres m a n c h a d a s s o n e n f e r m e d a d e s p r o v o c a d a s p o r especies

d e los gneros Rick ettsia
u O rie ntia
q u e c u r s a n c o n e x a n t e m a . Exis-
ten fiebres m a n c h a d a s endmicas e n t o d o s los c o n t i n e n t e s , c a d a u n a

t r a n s m i t i d a p o r u n a especie, d e este m o d o , R. rick ettsii,
RECUERDA
La f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea, p r o d u c i d a p o r R. co n orii,
es t r a n s m i -
t i d a p o r la g a r r a p a t a d e l p e r r o y p r o d u c e u n a lesin tpica, la m a n c h a
transmitida
negra.
p o r u n a g a r r a p a t a , es endmica en t o d o el c o n t i n e n t e a m e r i c a n o y
p r o v o c a la d e n o m i n a d a " f i e b r e m a n c h a d a d e las Montaas Rocosas".
R. a k ari,
t r a n s m i t i d a p o r u n a c a r o d e l ratn, d e distribucin m u n d i a l ,
cursa c o n u n e x a n t e m a v a r i o l i f o r m e . R. a ustralis,
t r a l i a , R. sibirica,
endmica d e A u s -
endmica d e Siberia, o R. h elv tica,
observada en
Escandinavia, f i g u r a n i g u a l m e n t e e n t r e m u c h a s otras especies e n d m i c a s e n diversas reas (Tabla 2 4 ) .
Tif us e n d m i c o o m u r i n o , p r o d u c i d o p o r R. typ hi
la p u l g a d e la rata (Xe n o psylla
Tif us e p i d m i c o , p r o d u c i d o p o r R. prowa z e kii

p i o j o h u m a n o (Pe diculus
h u m a n us
y transmitido por
cheo pis).
y t r a n s m i t i d o p o r el
corp oris).
E n f e r m e d a d d e Brill - Zi nsser, q u e consiste e n u n a reactivacin tarda del tifus epidmico, tras q u e d a r a c a n t o n a d a la Rick ettsia
durante
largo t i e m p o en los ganglios linfticos.
FIEBRE B O T O N O S A M E D I T E R R N E A
Rick ettsia
conorii
FIEBRE D E LAS M O N T A A S R O C O S A S
Rick ettsia
rick ettsii
TIFUS D E LOS MAT ORRALES
O rie ntia
tsutsu g a m ushi
RICKETTSIOSIS PUSTUL O SA
Rick ettsia
a k ari
TIFUS EXANTEMTIC O E N D MIC O
Rick ettsia
typ hi
TIFUS EXANTEMTIC O EPI D MIC O
Rick ettsia
prowa z e kii
E R L I Q U I O S I S M O N O C I' T I C A
Ehrlichia
chaffeensis
ERLIQUIOSIS GR A NUL O CTIC A
Ehrlichia
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinsser es u n a reactivacin: a p a r e c e n a n t i c u e r pos IgC.
El c u a d r o c l n i c o es m u y s i m i l a r e n t o d a s las e n f e r m e d a d e s a n t e r i o res: f i e b r e , malesta r g e n e r a l , m i a l g i a s g e n e r a l i z a d a s , cefale a intensa

y, caractersticamente, lesiones cutneas e r i t e m a t o s a s q u e a f e c t a n a
p a l m a s y p l a n t a s ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 1 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 2 5 ) ( n o es h a b i t u a l
ewin gii
e n los e x a n t e m a s i n f e c c i o s o s , c o n a l g u n a s e x c e p c i o n e s , c o m o e n
Tabla 24. Cuadros p r o d u c i d o s p o r bacterias del o r d e n Rick ettsiales
este caso, la sfilis s e c u n d a r i a o la f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata).

C u a n d o el c u a d r o c l n i c o es s u g e s t i v o , es n e c e s a r i o i n d a g a r s o b r e
el a n t e c e d e n t e epidemiolgico d e c o n t a c t o ; e n el caso d e la f i e b r e
b o t o n o s a , b u s c a r la m a n c h a negra. El gnero Rick ettsia
tiene tropis-
m o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 7 ) ; esta c i r c u n s t a n c i a
j u s t i f i c a otras m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p r o d u c e n e n cas o d e i n f e c c i o nes m u y graves, c o m o e d e m a s g e n e r a l i z a d o s , h e m o r r a g i a s graves,
fracaso r e n a l p r e r r e n a l p o r h i p o v o l e m i a , e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o gnico p o r lesin d e l e n d o t e l i o d e los vasos p u l m o n a r e s o e n c e f a lopata p o r e d e m a c e r e b r a l (tifus es u n a p a l a b r a d e r i v a d a d e l g r i e g o
que significa "estupor").
El diagnstico d e estas enfermedades es serolgico. A n t i g u a m e n t e se e m pleaba la reaccin d e Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y
en el tifus endmico y epidmico, y negativa en la e n f e r m e d a d d e BrillZinsser y en la fiebre Q . El t r a t a m i e n t o de eleccin es la d o x i c i c l i n a (MIR
99-00F, 152) asociada a corticoide s en las formas graves.
La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinser se trata igual q u e la infeccin a g u d a .
15.3. Erliquiosis humanas
Erli q u i osis m o n oc t ic a . P r o d u c i d a p o r E. ch affe e nsis,
transmitida por
p i c a d u r a de la garrapata. O c a s i o n a u n c u a d r o clnico s i m i l a r a las

rickettsiosis, q u e e n las f o r m a s graves cursa c o n i n f i l t r a d o s p u l m o nares, afeccin neurolgica e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , alteracin bioqum i c a heptica, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e n i a y l i n f o p e n i a .
Figura 32. Fiebre b o t o n o s a mediterrnea
Erli q u i osis g r a n u l oc t ica . P r o d u c i d a p o r A n a plas m a
p h a g ocyto p hila
y tambin t r a n s m i t i d a p o r garrapatas. El c u a d r o clnico es pseudoEn nuestro m e d i o resulta relevante la f i e b r e b o t o n o s a mediterrnea,

p r o d u c i d a p o r R. conorii
ce p halus
sa n g uin e us),
q u e p r o d u c e u n a lesin cutnea caracterstica e n
el p u n t o d e inoculacin, la l l a m a d a " m a n c h a n e g r a " (tach e

82
gripal, c o n citopenias.
y t r a n s m i t i d a p o r la garrapata del p e r r o (Rhipi noir)
(MIR
El diagnstico d e ambas es serolgico, m e d i a n t e PCR o visualizacin

del g e r m e n ("mrulas") en el c i t o p l a s m a d e los neutrfilos o d e los mo-
n o c i t o s en una extensin de sangre perifrica. El t r a t a m i e n t o se realiza
El t r a t a m i e n t o de eleccin es la d o x i c i c l i n a , a la q u e deber asociarse
con tetraciclinas.
una q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i n o ) o c o t r i m o x a z o l en caso de e n d o c a r d i t i s .
15.4. Fiebre Q
15.5. Infecciones por
El agent e causal es C o x iella
b urn etii,
q u e se t r a n s m i t e al ser h u m a n o
Las tres especies de Barto n ella
ms relevantes son B. q uinta n a,
por c o n t a c t o d i r e c t o c o n su husped h a b i t u a l ( n o r m a l m e n t e vacas,
selae
o v e j a s o cabras), o p o r inhalacin d e esporas, sin q u e exista v e c t o r
ren m e d i o s especiales para su a i s l a m i e n t o .
intermedio
(MIR
0 4 - 0 5 , 1 2 5 ) . T a m p o c o se t r a s m i t e de p e r s o n a a
B.
h e n-
Son grmenes de lento c r e c i m i e n t o , q u e r e q u i e -
y B. b acillifor m is.
t r a n s m i t i d a por p i o j o s , causa la d e n o m i n a d a " f i e b r e
B. q uinta n a,
p e r s o n a . C l n i c a m e n t e se p u e d e n d i s t i n g u i r dos fases: la fase a g u d a
Barto n ella
q u i n t a n a o de las t r i n c h e r a s " (descrita i n i c i a l m e n t e en la Primera
se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e f i e b r e , astenia, c e f a l e a y t r o m b o p e -
G u e r r a M u n d i a l ) , e n d o c a r d i t i s y, en personas c o n inmunodepresin
nia,
celular, angiomatosis bacilar.
sin lesiones cutneas, y tpicamente c o n afectacin p u l m o n a r
(en f o r m a d e neumona q u e , radiolgicamente, presenta mltiples
B. h e nsela e
causa a n g i o m a t o s i s b a c i l ar en pacientes c o n i n m u n o d e -
o p a c i d a d e s r e d o n d e a d a s ) y heptica, c o n la formacin d e g r a n u l o -
presin c e l u l a r (la localizacin heptica d e estas lesiones vasculares
mas " e n r o s q u i l l a " (hasta u n t e r c i o d e los casos se p u e d e c o m p l i c a r
se d e n o m i n a peliosis heptica), y la " e n f e r m e d a d por araazo de
c o n h e p a t i t i s ) . La lesin caracterstica d e la fase crnica es la e n d o c a r d i t i s (co n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s ) , q u e afecta d e f o r m a p r e f e r e n t e
g a t o " en i n m u n o c o m p e t e n t e s .
B. b acillifor m is,
a la vlvula artica.
t r a n s m i t i d a p o r un m o s q u i t o del gnero
Lut z o m yia,
endmica en regiones a n d i n a s de Per, C o l o m b i a y Ecuador, c a u sa la f i e b r e d e O r o y a ( e n f e r m e d a d d e Carrin) y la v e r r u g a p e r u a -
na. La f i e b r e d e O r o y a es la manifestacin i n i c i a l de la infeccin
RECUERDA
por
C. burnetii y B. quintana son etiologas a considerar en las endocarditis

con hemocultivos negativos.
B. b acillifor m is,
cursa c o n a n e m i a hemoltica; en el p e r i o d o
de c o n v a l e c e n c i a , semanas o meses despus de la resolucin de

la infeccin a g u d a , los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n las lesiones cutneas
de la v e r r u g a p e r u a n a (lesiones vasculares p a r e c i d a s a las de la
angiomatosis bacilar).
RECUERDA
La fiebre Q se produce por la inhalacin de pseudoesporas de

burnetii, sin que medie ningn vector.
El diagnstico es serolgico, c o n la p e c u l i a r i d a d de q u e la
b urnetii
Co xiella
Q
RECUERDA
Fiebre y anemia hemoltica, en paciente que proviene de rea endmica, sugiere B.

bacilliformis.
C o x iella
t i e n e dos f o r m a s antignicas, fase I y fase II, q u e varan segn
el estadio de la e n f e r m e d a d ; si el p a c i e n t e presenta un c u a d r o clnico
El diagnstico se realiza h a b i t u a l m e n t e por visualizacin de los gr-
c o m p a t i b l e c o n la fase aguda, el diagnstico se c o n f i r m a m e d i a n t e la
menes en las lesiones (con la tincin argntica d e Warthin-Starry),
deteccin de a n t i c u e r p o s c o n t r a antgenos de la fase II, mientras q u e en
serologa o PCR.
la crnica se detectan adems a n t i c u e r p o s c o n t r a antgenos d e fase I.
realiza c o n e r i t r o m i c i n a .
El t r a t a m i e n t o de las i n f e c c i o n e s p o r Barto n ella
se

L.
Un hombre de 45 aos acudi al rea de Urgencias de un hospital por fiebre elevada

y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente
vive en el campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Seale la
enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado:
2)
3)
4)
5)
1)
RC: 1
Fiebre botonosa, Rickettsia
conorii:
doxiciclina.
Kala-azar, Leish mania

donovani:
antimoniales.
Dengue, Aedes aegypti:
tratamiento sintomtico.
Fiebre Q, Co xiella burnetii: doxiciclina.
Fiebre de Malta, Brucella
mellitensis:
cotrimoxazol.
83
16.
ENFERMEDADES POR VIRUS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En este tema, lo ms
preguntado ha sido
el sndrome mononuclesico
(en especial, el producido
por el virus de Epstein-Barr).
Se suelen centrar ms en los
aspectos clnicos que en los
puramente microbiolgicos,
por lo que resulta importante
recordar el cuadro clnico
caracterstico de estos virus.
En los ltimos aos, han
incluido varias preguntas
sobre el virus del dengue
y su tratamiento.
El sndrome m o n o n u c l e s i co se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e f i e b r e alta, adenopatas, f a r i n g i t i s c o n o d i n o f a g i a intensa y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a se o b s e r v a u n a g r a n l i n f o c i t o s i s c o n clulas

"atpicas".
[~2~]
En u n sndrome m o n o n u c l e s i c o , la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s heterfilos p o s i t i v o s nos d e b e h a c e r p e n s a r e n

q u e la etiologa es e l v i r u s d e Epstein-Barr.
T]
Si los a n t i c u e r p o s heterfilos s o n n e g a t i v o s , la etiologa p u e d e seguir s i e n d o el VEB, p e r o tambin h a y q u e

b a r a j a r la p o s i b i l i d a d d e otras etiologas c o m o : C M V , primoinfecci n p o r V I H , rubola, t o x o p l a s m o s i s , i n feccin a g u d a p o r v i r u s d e h e p a t i t i s y d e b u t d e e n f e r m e d a d e s hematolgicas.
[~4~|
El v i r u s d e la g r i p e p r o d u c e u n a infeccin q u e p u e d e c o m p l i c a r s e e n f o r m a d e neumona p o r el p r o p i o v i r u s
o p o r sobreinfeccin p o r n e u m o c o c o o Stap hylococcus
aureus.
El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la neura-
m i n i d a s a p u e d e d i s m i n u i r el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s .
Para e l l o , h a y q u e i n i c i a r su administracin e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l c u a d r o c l n i c o .
16.1. Caractersticas generales de los virus

C o nce p t os
Los v i r u s son agentes infeccioso s d e pequeo tamao (20-300 n m ) q u e c o n t i e n e n u n a sola clase de cido n u c l e i c o ( A D N o A R N ) c o m o g e n o m a , as c o m o u n a cpside y, d e f o r m a o p t a t i v a , u n a c u b i e r t a .
C p si d e . C u b i e r t a p r o t e i c a q u e e n v u e l v e el cido n u c l e i c o . Las cpsides vacas p u e d e n ser p r o d u c t o s i n t e r m e d i o s d e la replicacin d e v i r u s c o n simetra icosadrica. El c o n j u n t o d e cpside y cido n u c l e i c o se
d e n o m i n a nucleocpside. Los capsmeros son u n i d a d e s morfolgicas vistas p o r microscopa electrnica en
la s u p e r f i c i e d e las partculas virales c o n simetra icosadrica; estn c o n s t i t u i d o s p o r polipptidos a g r u p a d o s ,
p e r o las u n i d a d e s morfolgicas (capsmeros) n o n e c e s a r i a m e n te se c o r r e s p o n d e n c o n u n i d a d e s estructurales
qumicamente d e f i n i d a s .
C u b i e r t a . M e m b r a n a d e n a t u r a l e z a lipdica q u e poseen a l g u n o s t i p o s de v i r u s . Se a d q u i e r e d u r a n t e la m a d u racin v i r a l p o r evaginacin a travs d e la m e m b r a n a citoplsmica d e la clula.
QD
Preguntas
La replicacin o multiplicacin v i r a l o c u r r e s o l a m e n t e en clulas vivas; los v i r u s son inertes en el m e d i o extracelular.
MIR 09-10, 113, 1 1 7

M I R 07-08, 220, 2 3 2
M I R 06-07, 123, 2 3 0
[Z^tlfs
Estructura y morfologa
MIR 03-04, 55, 83, 112, 124

MIR 01-02, 2 3 4
MIR 00-01, 2 5 7
M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 1
M I R 99-00,5, 2 2 8
MIR98-99F
122
MIR 97-98,29,161,162,185
84
Si m et r a c b i c a . Los v i r u s c o n o c i d o s q u e poseen esta simetra son icosaedros (20 caras triangulares), c o n una
distribucin d e los capsmeros p e r f e c t a m e n t e c o n o c i d a ( c o m o es el caso d e los a d e n o v i r u s ) .
'
Si m et r a h e l i c o i d a l . Las protenas d e la cpside se d i s p o n e n r o d e a n d o al A D N d e f o r m a peridica, a m o d o

d e hlice. La nucleocpside est i n c l u i d a en u n a c u b i e r t a lipdica (por e j e m p l o , los o r t h o m i x o v i r u s ) .
Si m et r a c o m p l e j a . N o manifiesta n n i n g u n a d e las anteriores estructuras (por e j e m p l o , los p o x v i r u s ) .
Com posicin
Virus vacunal
(cuerpos de Guarneri)
Pr o te n as
Las protenas estructurales t i e n e n varias m i s i o n e s : p e r m i t e n la
Virus del herpes

(inclusiones de
C o w d r y t i p o A)
Virus rbico
(cuerpos de Negri)
CMV
(en " o j o de lechuza")
Adenovirus
transferencia del m a t e r i a l gentico viral d e u n a clula a otra,

d e t e r m i n a n p r o p i e d a d e s antignicas, protegen el g e n o m a v i r a l
de la inactivacin p o r nucleasas, etc.
-
D e t e r m i n a d o s virus c o n t i e n e n e n z i m a s q u e se e n c u e n t r a n en
pequea cuanta y son necesarias en la iniciacin d e l c i c l o de
replicacin v i r a l : A R N - p o l i m e r a s a para sintetizar A R N en virus
c o n A R N en sentid o n e g a t i v o (O rth o m y x ovirus);
inversa o A D N - p o l i m e r a s a - A R N
genmico en A D N
transcriptasa
d e p e n d i e n t e , q u e c o p i a el A R N
Reovirus
(cuerpos perinucleares)
(Retrovirus).
Figura 3 3 . C u e r p o s d e inclusin intracitoplasmticos
c i d o n u c l e i c o v i r a l . Los v i r u s c o n t i e n e n u n s o l o t i p o d e cido
n u c l e i c o , A D N o A R N , q u e c o d i f i c a la informacin gentica n e c e saria para la replicacin v i r a l . La mayora d e los viru s A D N t i e n e
S n t esis d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s . T r a n s c r i p c i n d e l c i d o n u -
una molcula nica d e A D N l i n e a l o c i r c u l a r ( q u e suele ser en
c l e i c o a A R N m c a p a z d e e x p r e s a r y d u p l i c a r el g e n o m a v i r a l .
a m b o s casos b i c a t e n a r i o , salvo Parvovirid a e).
En los v i r u s A R N ,
ste p u e d e ser d e c a d e n a nica l i n e a l (Picorn avirus)

do
En g e n e r a l , los v i r u s d e m a y o r t a m a o c u e n t a n c o n m a y o r d o tacin e n z i m t i c a y s o n ms i n d e p e n d i e n t e s d e las f u n c i o n e s
o fragmenta-
c e l u l a r e s q u e los v i r u s p e q u e o s ( p o r e l l o s o n ms s u s c e p t i b l e s
(O rth o m y x ovirus).
El A R N aislado d e u n virus p u e d e ser infectante, f u n c i o n a n d o c o m o
a los a n t i v i r a l e s ) . La sntesis d e protenas v i r a l e s o c u r r e e n el
A R N m en la clula infectada; en ese caso, se d e n o m i n a A R N en
c i t o p l a s m a . El c i d o n u c l e i c o g e n m i c o v i r a l se r e p l i c a e n el
n c l e o si es A D N o, e n el c a s o d e l A R N , e n el c i t o p l a s m a ( h a y
sentido p o s i t i v o . En c a m b i o , se c o n s i d e ra A R N en s e n t i d o negativo
si el A R N aislado p o r s m i s m o n o es infectante, sino q u e necesita
excepciones).
una A R N - p o l i m e r a s a q u e t r a n s c r i be en la clula infectada el A R N
M o r f o g n e s i s y l i b e r a c i n . El g e n o m a v i r a l y los polipptidos d e
genmico v i r a l a A R N m c o m p l e m e n t a r i o q u e s p u e d e ser t r a d u c i d o
la c p s i d e s i n t e t i z a d o s se e n s a m b l a n p a r a f o r m a r los v i r u s h i j o s .
a protenas vricas.
En los v i r u s c o n simetra icosadrica, protenas d e la c p s i d e
Lpid os vi r a l es . El c o m p o n e n t e lipdico es a d q u i r i d o d u r a n t e la e x -
e n e x c e s o p u e d e n o r i g i n a r cpsides v a c a s , f e n m e n o q u e n o
trusin d e la nucleocpside a travs d e la m e m b r a n a en la clula
se p r e s e n t a e n los v i r u s c o n simetra h e l i c o i d a l q u e p r e c i s a n el
husped. Los viru s c o n c u b i e r t a lipdica son sensibles al t r a t a m i e n t o
A R N p a r a q u e se e n s a m b l e la c p s i d e . Los v i r u s n o c u b i e r t o s se
l i b e r a n g e n e r a l m e n t e p o r lisis d e la clula i n f e c t a d a . Los v i r u s
c o n ter.
c o n cubiert a presentan u n proceso de maduracin q u e i m p l i -
H i d r a t o s d e c a r b o n o . Las cubiertas virales p u e d e n c o n t e n e r g l u c o -
ca la insercin d e giucoprotenas especficas e n d e t e r m i n a d a s
protenas q u e estn c o d i f i c a d a s p o r el v i r u s ; f i j a n la partcula v i r a l a
l o c a l i z a c i o n e s d e la m e m b r a n a c e l u l a r ; p o s t e r i o r m e n t e , la n u -
una clula b l a n c o .
c l e o c p s i d e se e v a g i n a a travs d e la m e m b r a n a e n estos s i t i o s .
En o c a s i o n e s , la m a d u r a c i n v i r a l o c u r r e d e f o r m a i n a d e c u a d a y
Replicacin viral
se o r i g i n a a c u m u l a c i n d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s q u e f o r m a n u n
La clula husped p r o p o r c i o n a energa, sistemas enzimticos, p r e c u r -
v i r a l , se p r o d u c e u n e f e c t o citoptic o q u e t r a e c o m o c o n s e c u e n -
c u e r p o d e i n c l u s i n , q u e p u e d e n r e s u l t a r e f i c a c e s para el d i a g n o s t i c o d e i n f e c c i o n e s v r i c a s . C o m o r e s u l t a d o d e la r e p l i c a c i n
c i a la m u e r t e c e l u l a r . Este f e n m e n o es til p a r a el diagnstico
sores d e b a j o peso m o l e c u l a r . El virus p r o p o r c i o n a , m e d i a n t e su cido
v i r o l g i c o , p u e s p e r m i t e la o b s e r v a c i n d e l e f e c t o
n u c l e i c o , la informacin gentica q u e c o d i f i c a todas las macromol-
citoptico
en los t e j i d o s i n f e c t a d o s o e n c u l t i v o s c e l u l a r e s i n o c u l a d o s c o n
culas virales; d i r i g e la a c t i v i d a d c e l u l a r a la sntesis d e l virus , a l t e r a n d o
muestras del paciente.
en g r a d o v a r i a b l e la a c t i v i d a d c e l u l a r. Se d e n o m i n a n bacterifagos a
a q u e l l o s virus q u e i n f e c t a n e x c l u s i v a m e n t e bacterias (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 0 )
(Figura 3 3 ) .
Se d i s t i n g u e n las siguientes fases en el p r o c e s o r e p l i c a t i v o :
A d h esi n . Interaccin c o n receptores especficos d e la s u p e r f i c ie d e

la clula susceptible, q u e a su vez c o n d i c i o n a n el t r o p i s m o c e l u l a r
( c o n j u n t o d e clulas q u e el virus es c a p a z d e infectar).
Pe n e t r a c i n o viropexis.
16.2. Frmacos antivirales

Antiherpticos
M e d i a n t e e n d o c i t o s is m e d i a d a p o r r e c e p-
tor u otros m e c a n i s m o s .
L i b e r a c i n o d e s e n v o l v i m i e n t o . C o n separacin d e l c i d o n u -
A c i c l o v i r . Es u n anlogo d e la g u a n i d i n a q u e precisa, para fosfori-
c l e i c o v i r a l d e los restantes c o m p o n e n t e s . En este m o m e n t o , la
larse y p o r t a n t o para i n h i b i r la A D N p o l i m e r a s a , u n a e n z i m a q u e
i n f e c t i v i d a d d e l v i r u s d e s a p a r e c e y se t r a n s f o r m a e n u n a mquina
slo poseen los herpesvirus (ti m idin a
replicativa.
las i n f e c c i o n e s p o r herpes s i m p l e y varicela zoster. Es u n frmaco
cin asa).
Sus i n d i c a c i o n e s son
85

a
R i b a vi r i n a . Es u n anlogo d e la p u r i n a s i m i l a r a la g u a n o s i n a . Est
bastante seguro q u e se p u e d e dar en el e m b a r a z o . Su p r i n c i p a l t o x i -
c i d a d , en dosis altas, es n e f r o t o x i c i d a d y n e u r o t o x i c i d a d . El valaci-
i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o d e la infeccin p o r el virus s i n c i t i a l respi-
c l o v i r es u n profrmaco oral del a c i c l o v i r .
r a t o r i o , hepatitis C asociada a interfern-a, f i e b r e d e Lassa y fiebre
P e n c i c l o v i r , y su profrmaco f a m c i c l o v i r , t i e n e n las mismas i n d i c a -
hemorrgica p o r H a ntavirus.
ciones q u e el a c i c l o v i r , c o n m e j o r farmacocintica o r a l .
mias graves reversibles y tos.
Es teratgeno y p u e d e p r o d u c i r ane-
G a n c i c l o v i r . Frmaco c o n indicacin en las i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s en pacientes c o n S I D A y en los receptores d e trasplantes.

Puede p r o d u c i r t r o m b o c i t o p e n i a y n e u t r o p e n i a p o r t o x i c i d a d m e d u lar. Se a d m i n i s t r a por va intravenosa y su profrmaco va l g a ncicl o vir se a d m i n i s t r a p o r va o r a l .
C i d o f o v i r . Se caracteriza p o r una v i d a m e d i a i n t r a c e l u l a r m u y larga,

lo q u e p e r m i t e su administracin u n a v e z a la semana en i n f e c c i o nes p o r c i t o m e g a l o v i r u s .
16.3. Virus ADN

Simetra icosadrica
F o sc a r n e t . Es u n p i r o f o s f a t o q u e i n h i b e la A D N p o l i m e r a s a viral
del herpes y la transcriptasa inversa del V I H - 1 . Es eficaz en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes s i m p l e o varicela
N o cubiertos:
zoster, c u a n d o son resistentes a g a n c i c l o v i r y a c i c l o v i r , respectiva-
m e n t e , o hay mielosupresin p r e v i a. Es nefrotxico y altera el m e -
Pa p ovavirid ae.
t a b o l i s m o del c a l c i o , el potasio y el m a g n e s i o, p u d i e n d o p r o d u c i r
A d e n ovirid ae.
dficit d e estos iones.
Cubiertos:
-
Antigripales
Parvovirid ae.
H erp esvirid ae.
Simetra co m p leja
Para el t r a t a m i e n t o etiolgico d e la infeccin p o r v i r u s d e la g r i p e

e x i s t e n d o s t i p o s d e f r m a c o s : los q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la
m e m b r a n a d e l v i r u s ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) y los i n h i b i d o r e s
Po x virid ae.
H e p a d n avirid ae.
d e la n e u r a m i n i d a s a ( o s e l t a m i v i r p o r va o r a l y z a n a m i v i r p o r v a
i n h a l a d a ) . A m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a slo s o n a c t i v o s f r e n t e al v i rus d e la g r i p e d e t i p o A , p r e s e n t a n f r e c u e n t e s e f e c t o s
secundarios
Parvoviridae
( p r i n c i p a l m e n t e , a l t e r a c i o n e s neurolgicas) y el v i r u s d e s a r r o l l a rp i d a m e n t e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s e n su p r e s e n c i a .
Actualmente
se c o n s i d e r a c o m o t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n a los i n h i b i d o r e s d e la
Los p a r v o v i r u s s o n c a u s a n t e s d e l e r i t e m a i n f e c c i o s o o q u i n t a e n f e r -
n e u r a m i n i d a s a : s o n a c t i v o s f r e n t e al v i r u s d e t i p o A y B, es m e n o s
m e d a d exantemtica ( P a r v o v i r u s B 1 9 ) , a r t r i t i s , crisi s aplsicas e n
f r e c u e n t e el d e s a r r o l l o d e resistencia s y p r e s e n t a n escasos e f e c t o s
p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a o hemodilisis c r n i c a ,
s e c u n d a r i o s . Es i m p o r t a n t e sealar q u e , para q u e sean e f i c a c e s , se

d e b e n a d m i n i s t r a r e n las p r i m e r a s 4 8 hora s d e s d e el i n i c i o d e l c u a d r o c l n i c o d e sndrome g r i p a l . En a d u l t o s sanos, h a n d e m o s t r a d o
d i s m i n u i r la d u r a c i n d e l c u a d r o c l n i c o en u n a m e d i a d e 1,5 das.
T a m b i n d i s m i n u y e n la p o s i b i l i d a d d e progresin a n e u m o n a d e la
infeccin d e vas r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s . En c o m u n i d a d e s
cerradas
(por e j e m p l o , r e s i d e n c i a s d e a n c i a n o s o p l a n t a s d e hospitalizacin
d e p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s ) se h a n e m p l e a d o d e m a n e r a e x i -
muerte
fetal y h e p a t i t i s e n nios. A v e c e s p r o d u c e u n e x a n t e m a caracterst i c o d e distribucin " e n g u a n t e y c a l c e t n " . N o h a y t r a t a m i e n t o esp e c f i c o , administrndose g a m m a g l o b u l i n a e n i n m u n o d e p r i m i d o s

y
embarazadas.
Papovaviridae
tosa c o m o p r o f i l a x i s d e la infeccin a n t e la e x p o s i c i n a u n s u j e t o
enfermo de gripe.
I n c l u y e los gneros Pa pillo m avirus
y Polyo m avirus.
Los
Pa pillo m avi -
rus h u m a n o s son causantes d e v e r r u g a s, p a p i l o m a s larngeos, c o n d i -
Otros antivirales
l o m a s a c u m i n a d o s (tipos 6 y 1 1 ) , c n c e r d e crvix y anal (tipos 16 y

18) y n e o p l a s i a s nasales (tipos 1 6 y 5 7 ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n
criociruga, lser, interfern i n t r a l e s i o n a l o p o d o f i l i n o tpico ( c o n t r a i n d i c a d o en e m b a r a z a d a s ) .
El v i r u s JC (un Polyo m avirus)
c a u s a la
El i n t e r f e r n es u n a s u s t a n c i a p r o d u c i d a p o r el o r g a n i s m o c o m o
leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a en sujetos i n m u n o d e p r i m i -
u n m e d i o d e d e f e n s a f r e n t e a las i n f e c c i o n e s v i r a l e s . Se d i s t i n -
dos (tpicamente, infeccin p o r V I H ) sin t r a t a m i e n t o s e f i c a c e s hasta
g u e n tres clases d e interfern: a , p r o d u c i d o p o r los l e u c o c i t o s ;
este m o m e n t o .
B, p r o d u c i d o p o r f i b r o b l a s t o s y clulas e p i t e l i a l e s ; y y, p r o d u c i d o
p o r l i n f o c i t o s T. El i n t e r f e r n - a se ha m o s t r a d o e f i c a z f r e n t e a la
h e p a t i t i s c r n i c a p o r v i r u s B y C. En este ltimo c a s o, se a d m i n i s t r a a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Es t p i c o, c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o ,
Adenoviridae
u n sndrome g r i p a l , s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e s las c i t o p e n i a s , la
disfuncin t i r o i d e a o los f e n m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o o psiquit r i c o s . Los d e r i v a d o s p e g i l a d o s d e l i n t e r f e r n - a se h a n m o s t r a d o
ms e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s C q u e el interfern
convencional.
86
Los a d e n o v i r u s o c a s i o n a n i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s en nios y r e c l u tas, f i e b r e a d e n o f a r i n g o c o n j u n t i v a l (tipos 3 y 7) (MI R 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) ,

d i a r r e a a g u d a i n f a n t i l (tipos 4 0 y 4 1 ) , cistitis hemorrgica (tipos 11
y 2 1 ) , q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s epidmica e i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s en
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o hay t r a t a m i e n t o especfico. Se ha e m p l e a d o
en o c a s i o n e s c i d o f o v i r , c o n r e s u l t a d o d e s i g u a l .
RECUERDA
V V Z es m e n o s sensible q u e herpes s i m p l e a los a n t i v i r a l e s , p o r l o q u e
p a r a su t r a t a m i e n t o h a y q u e e m p l e a r dosi s m u c h o ms altas d e a c i c l o v i r
y sus d e r i v a d o s .
H erp esvirid ae
G n e r o Cytomegalovirus.
C o n t i e n e al c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o
( C M V ) . Es el a g e n t e q u e c a u s a c o n ms f r e c u e n c i a
Caracteri z aci n
i n f e c c i n
congnita ( 1 % d e los recin n a c i d o s estn i n f e c t a d o s , c o n m a La f a m i l i a H erp esvirid a e
y o r f r e c u e n c i a si la m a d r e sufre la p r i m o i n f e c c i n e n el e m -
i n c l u y e virus A D N de tamao m e d i a n o d e
d o b l e c a d e n a , c o n u n a nucleocpside d e simetra cbica c o n 1 6 2 c a p -
b a r a z o ) . En u n husped i n m u n o c o m p e t e n t e se m a n i f i e s t a ms
smeros. Poseen u n a c u b i e r t a lipdica q u e los hace sensibles al ter,
f r e c u e n t e m e n t e c o m o u n s n d r o me m o n o n u c l e s i c o c o n a n t i -
q u e se a d q u i e r e p o r evaginacin a travs d e la lmina interna d e la
c u e r p o s heterfilos n e g a t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 5 ) ; despus d e la
i n f e c c i n p e r s i s t e i n d e f i n i d a m e n t e e n los t e j i d o s d e l husped
m e m b r a n a nuclear.
( M I R 0 3 - 0 4 , 5 5 ) . El C M V es el patgeno v i r a l q u e ms a m e n u d o
c o m p l i c a el t r a s p l a n t e d e rganos, s o b r e t o d o e n t r e 2-6 meses
despus ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 3 ) . T a m b i n es u n patgeno i m p o r t a n t e
Pato genicidad
en el s u j e t o i n f e c t a d o p o r V I H , p r o d u c i e n d o r e t i n i t i s , e s o f a g i t i s
G n e r o Simplexvirus.
y colitis (MIR 07-08, 2 3 2 ) .
V i r u s h e r p e s s i m p l e ( V H S ) . VHS-1 y VHS-
2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales

q u e c l n i c a m e n t e s o n i n d i s t i n g u i b l e s . V H S - 1 , ms f r e c u e n t e b u c o f a c i a l , y el VHS- 2 ms f r e c u e n t e g e n i t a l . La i n f e c c i n g e n i t a l
RECUERDA
C M V p r o d u c e infeccin t a n t o e n p a c i e n t e s V I H c o m o e n p a c i e n t e s he-
p o r VHS-2 r e c i d i v a d i e z v e c e s ms q u e la c a u s a d a p o r V H S - 1 ;
matolgicos o c o n t r a s p l a n t e d e rgano slido. En el V I H es ms f r e -
lo c o n t r a r i o s u c e d e c o n el h e r p e s b u c o f a c i a l . El v i r u s p e n e t r a
c u e n t e la r e t i n i t i s , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s g r u p o s es ms f r e c u e n t e el
sndrome v i r a l g e n e r a l i z a d o .
p o r m u c o s a s o r o z a d u r a s cutneas , p o s t e r i o r m e n t e se t r a s l a d a
i n t r a a x o n a l m e n t e hasta los c u e r p o s d e las n e u r o n a s g a n g l i o nares y v u e l v e a e x i s t i r u n a e m i g r a c i n centrfuga d e v i r i o n e s
i n f e c c i o s o s a l o l a r g o d e los n e r v i o s s e n s i t i v o s perifricos ( a p a -
O t r o s h e r p esvi r u s h u m a n o s . El t i p o 6 causa el e x a n t e m a sbito i n -
r e c i e n d o l e s i o n e s lejos d e l b r o t e i n i c i a l ) . U n a v e z r e s u e l t a la
fantil e i n f e c c i o n e s en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , c o m o los re-
p r i m o i n f e c c i n , d i v e r s o s estmulos c o m o la l u z U V , la i n m u n o -
ceptores d e u n trasplante d e rgano slido. El t i p o 8 est i m p l i c a d o
depresin o los t r a u m a t i s m o s c u t n e o s s o n c a p a c e s d e r e a c t i v a r
en la e t i o p a t o g e n i a del s a r c o m a de Kaposi y d e l l i n f o m a p r i m a r i o de
el v i r u s .
cavidades.
La primoinfeccin p o r VHS-1 se manifiesta c o n m a y o r f r e c u e n c i a
G n e r o Lymphocryptovirus.
por g i n g i v o e s t o m a t i t i s y faringitis, mientras q u e la manifestacin
Epstein-Barr (VEB). C o n s t i t u y e el a g e n t e etiolgico d e la m o n o -
A este gnero p e r t e n e c e el v i r u s d e
ms f r e c u e n te d e la reactivacin d e la infeccin p o r VHS-1 es el
n u c l e o s i s i n f e c c i o s a c o n a n t i c u e r p o s heterfilos p o s i t i v o s , p e r o
herpes facial r e c i d i v a n t e .
adems se ha i m p l i c a d o e n la etiologa d e d i v e r s o s t u m o r e s ,
La p r i m o i n f e c c i n p o r V H S - 2 p r e s e n t a l e s i o n es b i l a t e r a l e s e n
c o m o el c a r c i n o m a nasofarngeo (tpico d e la p r o v i n c i a c h i n a
g e n i t a l e s e x t e r n o s , afectacin c e r v i c a l y u r e t r a l y m a l e s t a d o
de Cantn) y el l i n f o m a t i p o B u r k i t t , as c o m o e n a l g u n a s e n f e r -
g e n e r a l , a u s e n t e e n las r e a c t i v a c i o n e s ; VHS-2 es la c a u s a ms
m e d a d e s a s o c i a d a s a la infeccin V I H ( l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a ,
f r e c u e n t e d e lceras g e n i t a l e s e n n u e s t r o m e d i o ( s e g u i d o p o r la
n e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l l i n f o i d e y l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o ) (MI R
sfilis y el c h a n c r o b l a n d o ) . Las i n f e c c i o n e s u l c e r o s a s p e r s i s t e n -
06-07, 123).
tes s o n u n a d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ms f r e c u e n t e s e n los
La m o n o n u c i e o s i s infecciosa p o r VEB, tambin d e n o m i n a d a " e n -
s u j e t o s i n f e c t a d o s p o r V I H ; e x i s t e ms f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s
f e r m e d a d del b e s o " (por ser sta una va f r e c u e n t e d e transmisin),
d i s e m i n a d a s p o r herpe s e n i n m u n o d e f i c i e n c i a s c e l u l a r e s ( H o d g -
afecta h a b i t u a l m e n t e a sujetos entre 15 y 2 5 aos y se trata d e una
k i n ) y d e r m a t i t i s atpica.
infeccin d e los l i n f o c i t o s B. El p e r i o d o d e incubacin es d e 30-45
La infeccin p o r V H S es el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e l 7 5 % d e los c a -
das, c o m i e n z a c o n sntomas gripales q u e d u r a n 7-14 das, s e g u i d o
sos d e e r i t e m a m u l t i f o r m e m in or.
Tambin p r o d u c e el p a n a d i z o
del c u a d r o f l o r i d o d u r a n t e dos a c u a t r o semanas, y c a r a c t e r i z a d o
herptico, q u e r a t i t i s ( c o n la tpica lesin dendrtica) y e n c e f a l i t i s
por f i e b r e alta, astenia y a n o r e x i a graves, d o l o r farngeo intenso,
(es la causa ms f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s v i r a l a g u d a espordica,
mialgias, cefalea, adenopatas de p r e d o m i n i o c e r v i c a l ,
a f e c t a n d o sobre t o d o al lbulo t e m p o r a l ) . El 7 0 % d e los casos d e
p l e n o m e g a l i a y e x a n t e m a cutneo m a c u l o p a p u l a r (esto es e s p e c i a l -
hepatoes-
infeccin n e o n a t a l p o r V H S se d e b e n al t i p o 2, p o r transmisin en
m e n t e f r e c u e n t e en los pacientes q u e son tratados c o n a m p i c i l i n a ,
el c a n a l d e l p a r t o (en caso d e infeccin m a t e r n a a c t i v a p o r V H S ,
al s u p o n e r errneamente q u e el c u a d r o d e faringiti s es d e etiologa
hay q u e realizar cesrea).
bacteriana) (Figura 34).
Gnero
Varicellovirus.
El h o m b r e es e l n i c o r e s e r v o r i o . El
v i r u s varicela-zste r ( V V Z ) est i m p l i c a d o e n la v a r i c e l a ( a f e c ta s o b r e t o d o a nios d e 5-9 a o s ; la c o m p l i c a c i n m s f r e -
RECUERDA
La aparicin d e u n e x a n t e m a cutneo tras la administracin d e antibi-
c u e n t e es la s o b r e i n f e c c i n d e las v e s c u l a s , s e g u i d a d e a t a x i a
t i c o (tras la asuncin errnea d e u n a f a r i n g i t i s estreptoccica) o r i e n t a
c e r e b e l o s a a g u d a y neumona v a r i c e l o s a , q u e afecta hasta a
h a c i a el diagnstico d e u n sndrome m o n o n u c l e s i c o .
u n 2 0 % d e l o s a d u l t o s c o n v a r i c e l a ) . El h e r p e s zster es u n a
e n f e r m e d a d espordica d e b i d a a reactivacin del virus latente
s i t u a d o e n los g a n g l i o s d e las races p o s t e r i o r e s q u e p r o v o c a
En el e s t u d i o hematolgico es caracterstica la linfocitosis absoluta
n e u r a l g i a p o s t h e r p t i ca e n el 5 0 % d e los e n f e r m o s m a y o r e s d e
( 1 0 . 0 0 0 - 2 0 . 0 0 0 l e u c o c i t o s c o n ms d e 4 . 5 0 0 l i n f o c i t o s p o r m m ) o re-
50 aos.
lativa (ms del 5 0 % d e l i n f o c i t o s ) . Entre el 1 0 y el 2 0 % d e los l i n f o c i t o s
87

a
El T o x o plasm a
Fiebre
gon dii
tambin p r o d u c e sndrome m o n o n u c l e s i -
c o , c o n adenopatas c e r v i c a l e s nicamente p o s t e r i o r e s y sin f a r i n -
Faringoamigdalitis
g i t i s . El h a l l a z g o ms c o m n en la t o x o p l a s m o s i s a g u d a a d q u i r i d a
es la aparicin d e u n a adenopata. El diagnstico es p r i n c i p a l m e n t e serolgico y el t r a t a m i e n t o n o es n e c e s a r i o e n la mayora
Adenopatas
cervicales
d e los casos.
Las hepatitis virales se acompaan o c a s i o n a l m e n t e d e l i n f o c i t o s atpicos, p e r o es caracterstica u n a elevacin d e transaminasas d e s p r o -
Linfocitosis
Linfocitos atpicos
Paul-Bunnel (+)
p o r c i o n a d a respecto d e los niveles d e fosfatasa a l c a l i n a , mientras

q u e en la infeccin p o r VEB o C M V o c u r r e l o c o n t r a r i o .
La rubola se asocia a adenopatas retroauriculares y s u b o c c i p i t a l e s ,
u n e x a n t e m a caracterstico y u n curso ms c o r t o q u e la m o n o n u cleosis infecciosa clsica.
Hepatomegalia
Las leucemias y l i n f o m a s tambin d e b e n tenerse en c u e n t a en el

diagnstico d i f e r e n c i a l .
Por ltimo, la primoinfeccin por V I H p u e d e remedar u n sndrome
mononuclesico, t e n i e n d o su diagnstico i m p o r t a n t e s i m p l i c a c i o nes pronostica s (vase el A p a r t a d o d e In f ecci n
in m u n o d eficie ncia
p or el virus
d e la
h u m a n a).
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , en t o d o sndrom e m o n o n u c l e s i c o c o n a n t i c u e r p o s h e t e rfilos n e g a t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e l
c u a d r o c l n i c o d e la primoinfeccin p o r V I H . En ese m o m e n t o , la p r u e ba diagnstica d e e l e c c i n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s , ya
q u e la serologa ser p r o b a b l e m e n t e n e g a t i v a , al e n c o n t r a r s e el p a c i e n t e
todava en el " p e r i o d o v e n t a n a " .
D ia g n stico
V H S . La deteccin d i r e c t a se p u e d e realizar p o r la demostracin d e

clulas m u l t i n u c l e a d a s gigantes en las clulas epiteliales d e l rasp a d o d e u n a lesin ( G i e m s a o preparacin d e T z a n c k ; t i e n e baja
Figura 34. M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e l sndrome mononuclesico
s e n s i b i l i d a d y n o d i f e r e n c i a V H S d e V V Z ) , deteccin d e antgenos
p o r IFD o microscopa electrnica. M s til es el a i s l a m i e n t o e n
c u l t i v o s celulares, d e m o s t r a n d o efect o citoptico. La s e n s i b i l i d a d
presentan f o r m a s atpicas ( M I R 03-04 , 1 1 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 161) (son l i n f o -
del a i s l a m i e n t o es m a y o r en las lesiones vesiculosas q u e en las u l -
citos T a c t i v a d o s , a u n q u e c o m o se ha d i c h o , la clula infectada p o r el
cerosas y m a y o r en la primoinfeccin y en los i n m u n o d e p r i m i d o s .
virus es en r e a l i d a d el l i n f o c i t o B) (MIR 98-99, 1 2 2 ) , a u n q u e esto n o es
La serologa slo t i e n e v a l o r en la primoinfeccin ( c u a n d o muestra
patognomnico d e la infeccin por VEB.
seroconversin) y en la infeccin n e o n a t a l , c u a n d o existe u n a u m e n t o d e I g M especfica; los a n t i c u e r p o s n o suelen a u m e n t a r en las
La m o n o n u c l e o s i s infecciosa p u e d e asociarse a diversas c o m p l i c a c i o nes: a n e m i a hemoltica o t r o m b o p e n i a d e etiologa a u t o i n m u n i t a r i a ,
reactivaciones.
rotura esplnica (ocurr e en m e n o s del 0 , 5 % d e los casos), sndrome d e

Guillain-Barr, m i o p e r i c a r d i t i s o fracaso heptico grave. En los p a c i e n tes c o n sndrome l i n f o p r o l i f e r a t i v o l i g a d o al c r o m o s o m a X (sndrome
V V Z . La confirmacin microbiolgica se p u e d e realizar m e d i a n t e

citodiagnstico d e T z a n c k (MIR 9 7 - 9 8 , 2 9 ) , IFD, a i s l a m i e n t o en lneas celulares adecuadas o d e m o s t r a n d o seroconversin.
de D u n c a n ) , la infeccin p o r VEB o c a s i o n a procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
C M V . El diagnstico etiolgico r e q u i e r e seroconversin o a i s l a m i e n t o d e l v i r u s en c u l t i v o d e f i b r o b l a s t o s h u m a n o s (para o b t e n e r
con elevada mortalidad.
resultados en 2 4 horas se e m p l e a la tcnica d e l shell
vial
assay,
q u e c o n s i s t e en c u l t i v o 2 4 horas, centrifugacin y deteccin d e l

El t r a t a m i e n t o d e la m o n o n u c l e o s i s infecciosa es sintomtico (salicila-
antgeno). El a i s l a m i e n t o d e C M V en saliva y o r i n a p o r s slo
tos o p a r a c e t a m o l ) y el p r o p i o d e las c o m p l i c a c i o n e s .
n o d e m u e s t r a infeccin a g u d a , pues el v i r u s se sigue e x c r e t a n d o

despus d e la e n f e r m e d a d ; la identificacin d e la v i r e m i a (antige-
En la infeccin p r o d u c i d a p o r VEB hay q u e hacer el diagnstico d i f e -
n e m i a p p 6 5 ) o las tcnicas c u a n t i t a t i v a s basadas en PCR r e s u l t a n
rencial c o n los agentes etiolgicos del sndrome mononuclesico c o n

a n t i c u e r p o s heterfilos negativos (MIR 00-01 F, 2 0 1 ) :
D e n t r o d e este g r u p o , el ms f r e c u e n t e es el c a u s a d o
p o r el
V E B . Son d a t os sugerentes los a n t i c u e r p o s heterfilos c o n t r a los

e r i t r o c i t o s d e l c a r n e r o (tcnica d e Paul B u n e l l ) (MI R 9 7 - 9 8 , 1 6 2 ) ,
C M V , q u e cursa c o n e s p l e n o m e g a l ia menos p r o m i n e n t e y c o n
presentes e n el 5 0 % d e los nios y el 9 0 % d e los a d u l t o s . A d e m s ,
menos frecuencia
el 7 5 % t i e n e n l i n f o c i t o s i s atpica. La serologa p e r m i t e c o n f i r m a r
presenta f a r i n g i t i s y adenopatas (MIR 9 8 -
9 9 F , 1 2 2 ) . El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e serologa o c u l t i v a n d o el v i r u s e n s a l i v a u o r i n a . El t r a t a m i e n t o es sintomtico ,

pudindose e m p l e a r g a n c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en
inmunodeprimidos.
88
ms tiles.
la etiologa d e l c u a d r o , q u e p u e d e estar p r o d u c i d o , c o n m e n o r
f r e c u e n c i a , p o r o t r o s v i r u s : la p r e s e n c i a d e I g M a n t i - V C A (A g d e
la cpside v i r a l ) y la seroconversin al a n t i - E B N A ( A g n u c l e a r ) ,
q u e se p r o d u c e ms tardamente, a las 3-6 semanas, son diagns-
Enfermedades
infecciosas
ticas d e primoinfeccin p o r VEB. Las IgG a n t i - V C A persisten d e
Los Poliovirus
p o r v i d a . La p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - A P D (antgeno p r e c o z
9 5 % d e los casos; e n otros sujetos, p r o d u c e n u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s
serotipos I, II y III p r o d u c e n infeccin asintomtica e n el
c o m p l e j o ) es til para p r e d e c i r e l riesgo d e c a r c i n o m a nasofarn-
"asptica" s i m i l a r a otros e n t e r o v i r u s , q u e en ocasiones p u e d e a c o m p a -
g e o e n p o b l a c i o n e s d e a l t o riesgo. N o es til aislar el v i r u s , p u e s t o
arse d e afectacin d e las m o t o n e u r o n a s y cursan c o n parlisis f l a c c i d a
q u e se e l i m i n a p o r la f a r i n g e hasta 1 8 meses despus d e la p r i m o -
asimtrica, d e p r e d o m i n i o distal , e n m i e m b r o s inferiores, sin altera-
infeccin.
ciones d e la s e n s i b i l i d a d . En dos tercios d e los casos q u e d a n secuelas

neurolgicas.
Tratamiento
Los o t r o s e n t e r o v i r u s p r o d u c e n d i v e r s o s c u a d r o s c l n i c o s : sndroA c i c l o v i r , v a l a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r e n V H S y V Z V . G a n c i c l o v i r o val-
mes f e b r i l e s inespecficos, m e n i n g i t i s asptica ( p r o d u c e n ms d e l
g a n c i c l o v i r (y c o m o alternativa, foscarnet) para el C M V .
90%
d e las m e n i n g i t i s v i r a l e s e n nios y a d u l t o s ) , m i o c a r d i t i s y
p e r i c a r d i t i s ( p r i n c i p a l m e n t e e n j v e n e s , p o r e l C o x sackievirus
B).
T a m b i n p r o d u c e n la p l e u r o d i n i a o " e n f e r m e d a d d e B o r n h o l m " ,
Poxviridae
p r i n c i p a l m e n t e p o r C o x sackievirus
B, q u e c u r s a c o n f i e b r e y m i a l -
gias d e la p a r e d torcica y a b d o m i n a l a l t a .
Causantes d e v i r u e l a y Molluscu m
co nta giosu m .
La h e r p a n g i n a est p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e p o r e l
C o x sackievirus
A, y se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e , d o l o r farngeo, d i s f a g i a y
Hepadnaviridae
lesiones
p a p u l o v e s i c u l o s a s s o b r e base e r i t e m a t o s a e n el p a l a d a r b l a n d o , p i lares a n t e r i o r e s y v u l a . Por ltimo, la e n f e r m e d a d
Virus d e la hepatitis B (vase la Seccin d e Dig estivo
y ciru ga
g e n eral).
tambin d e b i d a p r i n c i p a l m e n t e al C o x sackievirus
mano-pie-boca
A , cursa c o n f i e -
b r e , a n o r e x i a , vesculas e n la m u c o s a b u c a l y l i n g u a l , e n el d o r s o d e
las m a n o s , as c o m o e x a n t e m a c u t n e o e n los p i e s .
16.4. Virus ARN
La mayora d e las e n f e r m e d a d e s p o r e n t e r o v i r us se resuelven espontn e a m e n t e y nicamente precisan t r a t a m i e n t o de s o p o r t e .
I) V i r u s A R N c o n si m etra ic osa d rica
Reoviridae
C o n cubierta.
-
Togaviridae.
Sin c u b i e r t a .
El gnero p r i n c i p a l es Rotavirus,
d i a g n o s t i c a p o r visualizacin al m i c r o s c o p i o electrnico o deteccin
Picorn avirid ae.
de A g o cidos n u c l e i c o s . T r a t a m i e n t o inespecfico.
Re ovirid ae.
-
causa f r e c u e n t e d e diarrea i n f a n t i l . Se
C alicivirid ae.
Caliciviridae
II) V i r u s A R N c o n si m etra h e l ic o i d a l (to d os s o n c u b i e r t os)

Bu nyavirid ae.
O rth o m y x ovirid ae.
Para m y x ovirid ae.
Pertenecen a este g r u p o el virus d e N orwalk,
'
Rh a b d ovirid ae.
y el virus E d e la hepatitis. N o h a y t r a t a m i e n t o especfico.
Filovirid ae.
Bunyaviridae
III) Si m et r a d e s c o n o c i d a o c o m p l e j a (to d os so n c u b i e r t os)
Flavivirid ae.
Are n avirid ae.
causante d e gastroenteritis
En este g r u p o se e n c u e n t r a n los Bu nyavirus,
C oro n avirid ae.
y causantes d e encefaliti s y los H a ntavirus,
Retrovirid ae.
transmitidos por mosquitos

q u e se a l o j a n en roedores y
o c a s i o n a n fiebres hemorrgicas c o n afeccin p u l m o n a r o renal. Estos

ltimos se tratan c o n r i b a v i r i n a .
Togaviridae
El gnero p r i n c i p a l es el Ru bivirus,
en el q u e se i n c l u y e el virus d e la
Orthomyxoviridae
rubola. N o hay t r a t a m i e n t o especfico.

La f a m i l i a O rth o m y x ovirid ae
Picornaviridae
virus o virus Influ e n z a
i n c l u y e c o m o gnero nico los Influ e n z a -
A, B y C. La denominacin d e los virus gripales
c o m o tipos A, B y C se basa en las caractersticas antignicas d e los A g

nucleoprotenicos y d e la m a t r i z . Los virus d e la gripe A causan los b r o Gnero Rhin ovirus.
Gnero Enterovirus.
pos: Poliovirus,
Enterovirus.
tes ms graves y extensos, y se s u b d i v i d e n segn dos A g de superficie:
Causante d e l resfriado comn.

Son u n g r u p o d e virus f o r m a d a p o r 6 7 s e r o t i -
C o x sackievirus
A , C o x sackievirus
B, Ech ovirus
y los
h e m a g l u t i n i n a (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores e n estos

A g del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 07-08, 2 2 0 ) ;
(MIR 99-00, 2 2 8 ) (Figura 35).
89

a
Bicapa lipdica
La complicacin ms f r e c u e n t e d e la g r i p e es la neumona: p o r i n f e c -
Hemaglutinina
cin p o r el p r o p i o virus influ e n z a
o p o r sobreinfeccin bacterian a o
infeccin m i x t a . La neumona p o r el virus influ e n z a
t i e n e predileccin
por pacientes cardipatas, radiolgicamente se observa u n i n f i l t r a d o

intersticial b i l a t e r a l , la evolucin es progresiva y c o n elevada m o r t a l i d a d . La sobreinfeccin bacteriana afecta a ancianos y pacientes c o n
patologa p u l m o n a r previa. Los agentes causales tpicos son n e u m o c o c o , H ae m o p hilus
y 5. a ure us.
O t r a complicacin d e la g r i p e es el
sndrome d e Reye; se trata d e u n a encefalopata heptica q u e afecta a

nios c o n infeccin p o r influ e n z a
t i p o B en t r a t a m i e n t o c o n aspirina.
Otras c o m p l i c a c i o n e s son rabdomilisis, m i o p e r i c a r d i t i s y trastornos

neurolgicos. La p r o f i l a x i s d e la infeccin gripal se realiza m e d i a n te la vacunacin en otoo d e los sujetos e s p e c i a l m e n t e
susceptibles:
enfermos crnicos (cardipatas, broncpatas, nefrpatas), mayores d e

65 aos, infeccin p o r V I H y d e t e r m i n a d o s grupos sociales (sanitarios,
policas, bomberos...) (MIR 0 4 - 0 5 , 2 1 8 ) .
La v a c u n a se prepara segn las m o d i f i c a c i o n e s antignicas previstas
para ese i n v i e r n o , c o n virus i n a c t i v a d o s enteros o f r a c c i o n a d o s , estand o c o n t r a i n d i c a d a en alrgicos al h u e v o .
Figura 35. Estructura y morfologa d e l v i r u s d e la g r i p e
Gripe pandmica d e 2009

La h e m a g l u t i n i n a es el sitio u t i l i z a d o p o r el virus para fijarse a los receptores celulares y es la p r i n c i p a l responsable d e su i n f e c c i o s i d a d
En el ao 2 0 0 9 la Organizacin M u n d i a l de la Salud (OMS) declar
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 4 ) , mientras q u e la n e u r a m i n i d a s a desintegra la unin
una p a n d e m i a p o r u n a nueva v a r i a n te del virus d e la gripe, c u y a d e -
de la h e m a g l u t i n i n a al receptor e i n t e r v i e n e en la liberacin del virus
nominacin tcnica es A/California/7/2009 ( H 1 N 1 ) v . Se trata d e u n a
de las clulas infectadas. Los A c anti-H son los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n -
nueva v a r i a n t e d e l virus d e la g r i p e d e t i p o A q u e se ha p r o d u c i d o p o r
tes d e la i n m u n i d a d . D e s d e 1 9 7 7 h a n c i r c u l a d o simultneamente los
la recombinacin d e secuencias genticas d e virus d e la gripe d e o r i g e n
virus A / H 1 N 1 y A / H 3 N 2 .
a v i a r i o , p o r c i n o y h u m a n o . Las cepas d e virus d e la gripe q u e hasta

ahora producan la gripe estacional eran d e t i p o A (variantes H 3 N 2 y
El virus d e la g r i p e presenta c o m o p r i n c i p a l reservorio a las aves (sil-
H 1 N 1 ) y d e t i p o B, d e m o d o q u e la denominacin d e la nueva v a r i a n t e
vestres y domsticas). Los virus q u e infectan a las aves (cepas aviares)
del ao 2 0 0 9 c o m o " g r i p e A " o i n c l u s o " g r i p e H 1 N 1 " es i n c o r r e c t a , y a
no suelen infectar al ser h u m a n o p o r q u e presentan a f i n i d a d p o r u n
q u e u n o d e los t i p os d e g r i p e estacional hasta a h o r a c i r c u l a n t e tambin
receptor q u e n o se e n c u e n t r a en las clulas del e p i t e l i o respiratorio
era d e t i p o A y H 1 N 1 (MIR 0 9 - 1 0 , 11 3).
del ser h u m a n o . En ocasiones se p r o d u c e n m u t a c i o n e s en las cepas

aviarias, o r e c o m b i n a c i o n e s c o n virus h u m a n o s , q u e presentan m a y o r
La p a n d e m i a del ao 2 0 0 9 se ha caracterizado por afectar c o n ms fre-
a f i n i d a d p o r el receptor de las clulas h u m a n a s . Estas nuevas cepas q u e
cuencia a sujetos jvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
infectan al ser h u m a n o (y para las q u e c a r e c e de i n m u n i d a d previa) son
ms importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respirato-
las responsables d e las p a n d e m i a s d e g r i p e q u e , d e m a n e r a peridica,
rias. U n g r u p o d e especial riesgo ha sido el d e las mujeres embarazadas.
afectan a la h u m a n i d a d .
El c u a d r o clnico es similar al p r o d u c i d o por la g r i p e estacional. Para el
Recientemente se ha descrito en Asia o r i e n t a l (y p o s t e r i o r m e n t e en pa-
diagnstico de confirmacin microbiolgico se ha c o n s i d e r a d o q u e la
ses c o m o Turqua) la infeccin en h u m a n o s p o r u n a c e p a aviar c a p a z
prueba d e eleccin era la reaccin en cadena de la polimeras a (PCR). Se
de p r o d u c i r una infeccin agresiva d i s e m i n a d a , cuyos
d e t e r m i n a n t es
antignicos son H 5 N 1 .
ha r e c o m e n d a d o t r a t a m i e n t o c o n frmacos i n h i b i d o r e s de la n e u r a m i n i dasa (oseltamivir o z a n a m i v i r ) para los sujetos d e alto riesgo, c o n la i n tencin d e d i s m i n u i r el riesgo d e complicacin en f o r m a d e neumona.
La clnica d e la infeccin p o r el virus d e la gripe comn se caracteriza

por u n c o m i e n z o brusco, c o n fiebre , irritacin farngea, tos, escalofros,
Desde el mes d e n o v i e m b r e d e 2 0 0 9 existe d i s p o n i b l e una v a c u n a es-
mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El c u a d r o suele p r o -
pecfica frente a la cepa p r o d u c t o r a d e la gripe pandmica. Esta v a c u n a
longarse d u r a n t e menos d e u n a semana. El diagnstico f u n d a m e n t a l -
ha d e m o s t r a d o p r o d u c i r una buena respuesta inmunolgica y u n perfil
m e n t e es clnico y el t r a t a m i e n t o sintomtico (paracetamol o salicilatos).
de seguridad similar al de la v a c u n a hasta ahora d i s p o n i b l e para la gripe

estacional. Se ha r e c o m e n d a d o la vacunacin para los sujetos d e alto
RECUERDA
Los mejores frmacos antivirales disponibles para el tratamiento d e l virus d e
riesgo y para el personal sanitario y d e servicios sociales (policas, b o m beros, etc.).
la g r i p e son los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a : z a n a m i v i r y o s e l t a m i v i r .
Paramyxoviridae
En el t r a t a m i e n t o etiolgico se p u e d e n e m p l e a r frmacos q u e b l o q u e a n
el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a del virus ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) , q u e
slo son activos frente al virus t i p o A, o los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i -
I n c l u y e los grmenes Para m y x ovirus
nidasa (oseltamivir p o r va oral y z a n a m i v i r p o r va inhalada).
ditis), Morbillivirus
90
(virus d e p a r a l n f l u e n z a y p a r o t i -
(sarampin) y Pn e u m ovirus
(virus respiratorio sin-
citial), c u y o t r a t a m i e n t o se p u e d e realizar c o n r i b a v i r i n a (en aerosol

o p o r va intravenosa) (MIR 9 9 - 0 0 , 5). Recientemente se h a n descrito
nuevos virus q u e p r o d u c e n infeccin d e vas respiratorias altas (y e n
ocasiones bajas) d e n o m i n a d o s Meta p n e u m ovirus.
Para el diagnstico,
son necesarias las tcnicas d e reaccin en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a ,

puesto q u e n o se detectan e n los m e d i o s d e c u l t i v o celulares para virus
respiratorios.
Rhabdoviridae
El gnero p r i n c i p a l es el Lyssavirus,
A p a r t a d o Infeccio nes
d el siste m a
c o n el virus d e la rabia (vase el

n ervioso).
Filoviridae
C o m p r e n d e los viru s d e Marb urg
Figura 3 6 . E x a n t e m a caracterstico d e l d e n g u e
y b ola, d e transmisin p o r c o n t a c t o s
personales o p a r e n t e r a l, causantes d e fiebres hemorrgicas sin tratam i e n t o especfico.
En la analtica, es f r e c u e n t e la presencia d e alteracin d e e n z i m a s h e pticos y, sobre t o d o , d e disminucin d e l nmero d e p l a q u e t a s . La

infeccin se p u e d e c o n f i r m a r p o r la presencia d e I g M especfica f r e n -
Flaviviridae
te al virus o d e t e c t a n d o u n a u m e n t o d e l ttulo d e I g G . N o existe u n

t r a t a m i e n t o especfico, slo sintomtico. La m e d i d a profilctica ms
i m p o r t a n t e es evitar la p i c a d u r a d e l m o s q u i t o q u e t r a n s m i t e la i n f e c -
C o m p r e n d e Flavivirus t r a n s m i t i d o s p o r artrpodos ( m o s q u i t o A e d es
gypti,
ae-
en la fiebre a m a r i l l a ) , causantes d e fiebres hemorrgicas (dengue,
fiebre a m a r i l l a ) ( M IR 0 3 - 0 4 , 124) y e n c e f a l i t i s. H a y v a c u n a para la f i e bre a m a r i l l a , per o n o t r a t a m i e n t o especfico.
cin, pues n o se d i s p o n e d e v a c u n a e n la a c t u a l i d a d ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 7 ) .
El virus d e l d e n g u e presenta t r o p i s m o p o r el e n d o t e l i o vascular , p o r
lo q u e p u e d e n p r o d u c i r s e f o r m a s agresivas d e infeccin q u e cursan
c o n h e m o r r a g i a en diferentes l o c a l i z a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e la p i e l
( d e n g u e hemorrgico). Las f o r m a s hemorrgicas son ms frecuentes
c u a n d o se p r o d u c e n r e i n f e c c i o n e s q u e e n la primoinfeccin, p o r lo
Dengue
q u e estas f o r m a s graves son ms p r e d o m i n a n t e s e n los o r i u n d o s d e los
El d e n g u e es u n a infeccin f r e c u e n t e e n a l g u n o s pases del c e n t r o y sur
a d q u i e r e n e n esos lugares.
pases e n los q u e se p r o d u c e la infeccin q u e e n los viajeros q u e las
d e Amrica, frica y l e j a n o o r i e n t e . Se t r a n s m i t e p o r el m o s q u i t o A e des, q u e p i c a d u r a n t e t o d o el h o r a r i o d i u r n o y q u e se e n c u e n t r a e n las

c i u d a d e s ( n o es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse
Arenaviridae
por este virus). La infeccin presenta u n p e r i o d o d e incubacin c o r t o

( m e n o r d e 10-15 das). En ocasiones, la nica manifestacin clnica es
la f i e b r e . En otras se acompaa d e astenia e intensas mialgias y artral-
I n c l u y e los virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( q u e p u e d e p r o d u c i r
gias ("fiebre q u e b r a n t a h u e s o s " ).
m e n i n g i t i s o encefalitis c o n p l e o c i t o s is l i n f o c i t a r i a i m p o r t a n t e e hipog l u c o r r a q u i a ) y fiebr e hemorrgica d e Lassa; a m b o s infectan roedores.
Este c u a d r o c l n i c o se p u e d e c o n f u n d i r c o n u n a i n f e c c i n g r i p a l .
El virus d e Lassa se trata c o n r i b a v i r i n a .
P u e d e a p a r e c e r u n e x a n t e m a c u t n e o caracterstico, q u e a f e c t a a l
t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , c o n s i s t e n t e e n e r i t e m a g e n e r a l i z a d o c o n
p e q u e a s z o n a s r e d o n d e a d a s d e p i e l r e s p e t a d a ("islas d e b l a n c o
Coronaviridae
s o b r e u n m a r d e r o j o " ) . Es f r e c u e n t e q u e el p a c i e n t e q u e p r e s e n t e
e d e m a s e n t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ("sensacin d e h i n c h a z n " ) ( F i gura 3 6 ) .
Son causantes d e i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias superiores y diarrea.
La infeccin p o r e l v i r u s d e l d e n g u e p r o d u c e f r a g i l i d a d v a s c u l a r q u e
t o r i o A g u d o G r a v e (SARS). Sin t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o.
Recientemente se h a n i m p l i c a d o e n la etiologa d e l Sndrome Respirase p u e d e p o n e r d e m a n i f i e s t o p o r la a p a r i c i n d e lneas equimticas e n la p i e l c u a n d o se a u m e n t a la presin s o b r e e l l a ( " s i g n o d e l

torniquete positivo") (MIR 05-06, 129)
RECUERDA
El p e r i o d o d e i n c u b a c i n d e l v i r u s d e l d e n g u e es c o r t o , p o r l o q u e
nicamente h a y q u e s o s p e c h a r l o e n los sndromes febriles d u r a n t e
l o s p r i m e r o s 1 5 d a s , tras e l r e g r e s o d e u n a z o n a e n d m i c a . H a y q u e
r e c o r d a r q u e se p u e d e a d q u i r i r e n e l m e d i o u r b a n o y q u e p r o d u c e
unas lesiones cutneas m u y caractersticas y curs a c o n e d e m a .
Retroviridae
I n c l u y e la s u b f a m i l i a O ncovirid a e
c o n los v i r u s HTLV-1 ( c a u s a n t e
d e la l e u c e m i a - l i n f o m a d e clulas T d e l a d u l t o y d e la p a r a p a r e s i a
espstica t r o p i c a l ) y H T L V - 2 , c a u s a n t e d e t r i c o l e u c e m i a T. N o e x i s t e
t r a t a m i e n t o especfico. La o t r a s u b f a m i l i a es Le ntivirid a e,
V I H 1 y 2 (vase e l A p a r t a d o In f ecci n
ficie ncia
p o r el virus
d e la
c o n los
in m u n o d e-
h u m a n a).
91
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Un hombre d e 3 2 aos acu di a Ur g e ncias, tres das despus de volver de su

viaje de luna de miel en Vi et n a m , por presentar fiebre eleva d a de cu atro das
de d uracin c o n mialgias graves y cefalea intensa. El mismo da de su visita a
urgencias comen z a presentar un e x a nte m a maculo pa p uloso pruriginoso. El
e x a men de la sangre mostr los siguientes datos: valor hematocrito 3 8 % , leucocitos 3.7 0 0 p / mm c o n 8 2 % neutrfilos y 1 2 % linfocitos. Plaquetas 1 1 5 . 0 0 0 p /
m m . Placa d e trax n or m al. El paciente fue dado de alta c o n el diagnstico de
c u a d r o viral , e n tratamiento c o n paraceta m ol y antihistamnicos para el picor.
A las 4 8 horas, volvi a Ur g e ncias c o n m uy m al asp ecto: estaba afeb ril, tena
confusin mental, se o bserva ban petequias e n a n te b ra z os y piernas, edema en
pies, T A 8 5 / 7 0 . Pulso 1 1 0 Ipm de am plitu d pequea. En los nuevos exmenes de
la sangre d estaca b a n : Valor hematocrito 4 6 % , leucocitos 3.6 0 0 p / mm sin c a m bios e n la frmula y plaquetas 6 5 . 0 0 0 p / mm . G l u c o s a 1 0 6 m / p / dl. C rea ti n i n a
1,8 m / p / dl. Sodio 1 2 6 mEq / l. Potasio 4,2 mEq / l. La p laca de trax mostraba u n
pequeo d erra m e pleural b ilateral. Cul es, entre los siguientes, el diagnstico
ms probable?
4)
Serologa para virus de Epstein-Barr.
5) Tratamiento con clindamicina.

MIR 03-04, 1 1 2; RC: 4
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolucin que acude al servicio de

Urgencias por sndrome febril, de tres das de evolucin, bien tolerado y aco m paado de epigastralgias. En la analtica practicada, destaca una moderada leucopenia
(2.400 / mm ) con una leve elevacin en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul / I; AST
89 Ul / I). Cul sera el primer diagnstico de sospecha?
1
1)
Malaria por Plasm o diu m
Neumona por Le gio n ella
p n e u m o p hila.
MIR 05-06, 129; RC: 2

Un joven de 16 aos reali z a un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de regreso,
co mien z a con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploracin, destaca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatas occipitales, laterocervicales,
dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de ellos atpicos. Ante la
sospecha diagnstica, se debe reali z ar:
1) Biopsia ganglionar.
2) Biopsia de mdula sea.
3) Tratamiento con penicilina.
92
Infeccin por H elico b acter
3)
Infeccin por Pn e u m ocystis
4)
5)
p ylo r.
carinii.
Infeccin por Citomegalovirus.

Hepatitis por V H C
falcip aru m .
2) Dengue.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea.
5)
1) Tuberculosis pulmonar.
2)
MIR 03-04, 83; RC: 4

Un varn de 18 aos, previamente sano y sin hbitos txicos, acude a su consulta
por un cuadro de cinco das de evolucin consistente en malestar general, intensa
astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 C ) de predominio vespertino. A la exploracin fsica presenta adenopatas rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, as
como una discreta esplenomegalia. Cul de los siguientes agentes N O incluira en
su diagnstico diferencial?
1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
2) Citomegalovirus (CMV).
3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
4) Primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
5)
T o x o plasm a
RC:
g o n dii.
17.
INFECCIN POR ELVIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA H U M A N A
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
ste es un tema fundamental
para el MIR, puesto que
en todos los exmenes
hay 3-4 preguntas. Ha
habido preguntas sobre
aspectos microbiolgicos,
enfermedades oportunistas
y tratamiento antirretroviral.
Para contestar los casos
clnicos, es importante
recordar el nmero de
linfocitos T-CD4+ por
debajo de los que aparecen
cada una de las infecciones
oportunistas. La infeccin
oportunista ms preguntada es
la neumona por Pneu m ocysts
jiroveci.
Del tratamiento
antirretroviral, es importante
conocer el mecanismo de
accin de cada grupo de
frmacos, las indicaciones
para iniciar el tratamiento
y las combinaciones que
actualmente se consideran de
primera eleccin.
L.
|~~]
V I H es u n r e t r o v i r u s c a p a z d e i n f e c t a r a a q u e l l a s clulas q u e e n su s u p e r f i c i e t i e n e n r e c e p t o r para e l v i r u s
(protena C D 4 ) y c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 y C C R 5 ) . La protena g p 1 2 0 d e la s u p e r f i c i e d e l v i r u s se u n e simultn e a m e n t e al r e c e p t o r y c o r r e c e p t o r .
fT]
("3"]
En el m u n d o , la va ms f r e c u e n t e d e transmisin d e l V I H es la h e t e r o s e x u a l .
La infeccin p o r V I H se d i a g n o s t i c a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e serologa (deteccin d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al
v i r u s ) , p e r o e n el m o m e n t o d e la primoinfecci n y e n el recin n a c i d o d e u n a m u j e r i n f e c t a d a p o r el v i r u s , la
p r u e b a d e e l e c c i n es la reaccin e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR - carga v i r a l ) .
[~4~|
En las p r i m e r a s s e m a n a s tras la infeccin se p u e d e p r o d u c i r u n sndrome c l n i c o d e s e n c a d e n a d o
p o r el
p r o p i o v i r u s (primoinfeccin clnica ) q u e curs a h a b i t u a l m e n t e e n f o r m a d e sndrome m o n o n u c l e s i c o ( c o n

a n t i c u e r p o s heterfilos n e g a t i v o s ) .
["7]
Pn e u m ocysts
jiroveci
es u n h o n g o q u e p r o d u c e neumona en pacientes c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l .
Cursa c o n tos seca, disnea e i n f i l t r a d o p u l m o n a r intersticial b i l a t e r a l.

fJTJ
Pn e u m ocysts
jiroveci
se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e visin d i r e c t a d e l m i c r o o r g a n i s m o e n las s e c r e c i o n e s r e s p i r a -
torias ( h a b i t u a l m e n t e o b t e n i d a s m e d i a n t e l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r ) . El t r a t a m i e n t o d e eleccin es c o t r i m o x a z o l .
[7]
La t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H r e q u i e r e t r a t a m i e n t o ms p r o l o n g a d o . Segn a u m e n t a e l g r a d o d e inmunosupresin, m a y o r e s s o n las p o s i b i l i d a d e s d e f o r m a s e x t r a p u l m o n a r e s o d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .

U n a p r u e b a d e M a n t o u x n e g a t i v a n o e x c l u y e la p o s i b i l i d a d d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a .
(~3"|
Cryp tococcus
p r o d u c e u n a m e n i n g i t i s s u b a g u d a e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H q u e se p u e d e
parecer
c l n i c a m e n t e , y p o r las caractersticas d e l LCR, a la p r o d u c i d a p o r t u b e r c u l o s i s . La detecci n d e l antgeno d e

c r i p t o c o c o en LCR es u n a p r u e b a ms s e n s i b l e para el diagnstico q u e la tincin c o n t i n t a c h i n a .
["g~|
En u n a T C c e r e b r a l e n la q u e se o b s e r v a u n a lesin r e d o n d e a d a q u e c a p t a c o n t r a s t e e n f o r m a d e a n i l l o y
c o n e d e m a p e r i l e s i o n a l , se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y d e l i n f o m a c e r e b r a l
primario.
| l Q|
Ei l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o se asocia a la infeccin p o r v i r u s d e Epstein-Barr. Ei v i r u s H e r p e s h u m a n o t i p o 8

al s a r c o m a d e K a p o s i y a los l i n f o m a s p r i m a r i o s d e c a v i d a d e s .
rjYj
La leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a p o r v i r u s JC p r o d u c e lesiones d e s m i e l i n i z a n t e s e n s u s t a n c i a
b l a n c a e n p a c i e n t e s c o n m e n o s d e 5 0 l i n f o c i t o s T + C D 4 t o t a l e s / u l . Para su c o n t r o l , l o ms e f i c a z es el p r o p i o
tratamiento frente a V I H .
py/|
Los frmacos a c t i v o s f r e n t e a V I H se c l a s i f i c a n en seis g r u p o s . Estos frmacos actan i n h i b i e n d o d i v e r s o s

e n z i m a s e s e n c i a l e s para la replicacin d e l v i r u s o i n h i b i e n d o su e n t r a d a e n la clula.
[T3J
Los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a anlogos d e lo s n u c l e s i d os (o d e los nucletidos)
pueden
p r o d u c i r a c i d o s i s lctica. E f a v i r e n z p r o v o c a p e s a d i l l a s d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o . Los

i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c a u s a n c o n f r e c u e n c i a d i s l i p e m i a . La t r i p l e t e r a p i a p u e d e p r o d u c i r alteracin e n
la distribucin d e la grasa c o r p o r a l ( l i p o d i s t r o f i a ) .
Preguntas
MIR 09-10, 121, 122
MIR 08-09, 126, 130
MIR 07-08, 130, 228
MIR 06-07, 58, 123, 124,
125, 186
MIR 05-06, 130, 131, 132,
226
MIR 04-05, 130
MIR 03-04, 52, 117, 119
MIR 02-03, 76, 77, 84
- MIR 01-02, 132, 133, 134,
194
MIR 00-01, 101, 102, 245
MIR 00-01F, 92, 93, 94,
107, 257
MIR 99-00, 136, 141, 247
MIR 99-00F, 116
- MIR 98-99, 100, 104, 112,
228
- MIR 98-99F, 115, 117, 257
- MIR 97-98, 24, 69, 1 71
fj^j
En el t r a t a m i e n t o d e l V I H , se d e b e e m p l e a r t r i p l e t e r a p i a , para l o q u e h a y tres o p c i o n e s : a) c o m b i n a c i n
de d o s anlogos d e los nuclesidos ms u n i n h i b i d o r d e p r o t e a s a ; b) c o m b i n a c i n d e d o s anlogos d e los
nuclesidos (o nucletidos) ms u n n o anlogo; c) c o m b i n a c i n d e d o s anlogos d e los nuclesidos (o n u cletidos) ms u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
IY5J
jTjTJ
E m t r i c i t a b i n a + t e n o f o v i r + e f a v i r e n z es la c o m b i n a c i n c o n la q u e se o b t i e n e n e n la prctica m e j o r e s r e s u l -
tados, ya q u e los tres frmacos se a d m i n i s t r a n en u n a sola dosis d i a r i a .

Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s
i n f e c t a d a s p o r V I H d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . N u n c a se d e b e p a u t a r e f a v i r e n z ,
p o r su a c c i n teratognica.
[77]
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ( g r u p o B o C) d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
|l gj
LOS i n f e c t a d o s p o r V I H asintomticos, c o n m e n o s d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / uJ, d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
La c a r g a v i r a l , c o m o parmetro a i s l a d o , n o es u n c r i t e r i o para el i n i c i o d e t r i p l e t e r a p i a e n u n s u j e t o asintomtico.
p"g"]
[7Q]
En c a s o d e exposicin a c c i d e n t a l al V I H e n p e r s o n a l s a n i t a r i o , se d e b e i n i c i a r t r i p l e t e r a p i a l o antes p o s i b l e
(en m e n o s d e 72 h o r a s , tras la exposicin a c c i d e n t a l sangunea e n el p e r s o n a l s a n i t a r i o ) .
Si, b a j o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , m e j o r a la situacin inmunolgica, se p u e d e n s u s p e n d e r t a n t o las p r o f i laxis p r i m a r i a s c o m o las s e c u n d a r i a s d e las d i f e r e n t e s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
93

a
17.1. Microbiologa
Taxonoma
El v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n v i r u s
p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Retrovirid a e,
ARN
s u b f a m i l i a Le ntivirin a e.
En
1 9 8 1 se c o m u n i c a r o n los p r i m e r o s casos d e n e u m o n a p o r
Pn e u-
m ocysts
( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii))
jiroveci
y de sarco-
m a d e K a p o s i e n h o m o s e x u a l e s d e N u e v a Y o r k y Los n g e l e s , y
f u e d e f i n i t i v a m e n t e e n 1 9 8 4 c u a n d o se demostr q u e el V I H era el
agente etiolgico responsable del sndrome d e i n m u n o d e f i c i e n c i a
a d q u i r i d a (SIDA).
El VIH-1 es el r e s p o n s a b l e d e la i n m e n s a mayora d e los casos d e
e n f e r m e d a d en n u e s t r o m e d i o , y e n l se r e c o n o c e n tres g r u p o s : M
(m ain
o m a y o r i t a r i o ) , N y O (o utlin er
o m a r g i n a l ) ; estos d o s ltimos
slo se h a n i d e n t i f i c a d o e n C a m e r n y C a b n . El g r u p o M , a su v e z ,
se d i v i d e e n n u e v e s u b t i p o s (de A a J), s i e n d o el A el ms p r e v a l e n t e
a n i v e l m u n d i a l y el B el ms f r e c u e n t e en E u r o p a y A m r i c a . El
Figura 37. Estructura y morfologa d e l VIH
g r u p o O , t i e n e c i n c o s u b t i p o s (de A a E) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 6 ) . El V I H - 2
p r e s e n t a m a y o r homologa e v o l u t i v a c o n el v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a e n s i m i o s (VIS), se c i r c u n s c r i b e al frica s u b s a h a r i a n a , y
p r o d u c e u n a infeccin m e n o s a g r e s i v a, si b i e n p r e s e n t a r e s i s t e n c ia
intrnseca a los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a n o anlogos
17.2. Transmisin
d e nuclesidos.
Existen slo tres m e c a n i s m o s d e transmisin d e la infeccin p o r V I H :
transmisin sexual, parental y v e r t i c a l o p e r i n a t a l .
Estructura viral
Transmisin sexual
El viri n d e l V I H es u n a partcula esfrica, q u e c o n t i e n e e n su i n t e r i o r u n a c a d e n a d e A R N j u n t o c o n la m a q u i n a r i a e n z i m t i ca (transc r i p t a s a i n v e r s a e ntegrasa) q u e le p e r m i t e su p a s o a A D N en el
Las relaciones heterosexuales sin proteccin c o n u n a persona i n f e c t a -
c i t o p l a s m a d e la clula husped, y la p o s t e r i o r integracin d e este
da p o r el V I H c o n s t i t u y e n la va ms f r e c u e n t e d e transmisin a nivel
m a t e r i a l e n el g e n o m a d e d i c h a clul a ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 2 ) . Las t r a n s -
m u n d i a l , i n c l u y e n d o nuestro pas. La prctica sexual ms e f i c i e n t e para
c r i p t a s a i n v e r s a , la i n t e g r a s a y la p r o t e a s a estn c o d i f i c a d a s en el
la infeccin es el c o i t o anal r e c e p t i v o (riesgo e s t i m a d o del 0 , 1 - 3 % ) ,
g e n p ol.
s e g u i d o del c o i t o vagina l r e c e p t i v o , el c o i t o vagina l insertivo , el c o i t o

anal insertivo y el sexo oral r e c e p t i v o (MIR 01 -02, 1 9 4 ) . La coinfeccin
A l r e d e d o r d e l A R N se e n c u e n t r a u n a e s t r u c t u r a p r o t e i c a , d e n o m i -
por otras e n f e r m e d a d es d e transmisin sexual (especialmente si son
n a d a n u c l e o i d e o c o r e , d o n d e se sita la protena p 2 4 . M s e x t e r -
ulcerovesiculosas), la carga v i r al elevada, el c o i t o d u r a n t e la m e n s t r u a -
n a m e n t e se sita u n a cpside icosadrica i n t e r n a ( s i n t e t i z a d a j u n t o
cin y la ausencia d e circuncisin en el varn son c i r c u n s t a n c i a s q u e
a p 2 4 a p a r t i r d e l g en g a g) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 5 ) c o n la protena p 1 8 y,
a u m e n t a n el riesgo d e transmisin (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 0 ) .
por ltimo, la m e m b r a n a e x t e r n a , d e r i v a d o lpidico d e la clula husp e d y d o n d e se insertan las protenas d e s u p e r f i c i e d e l v i r u s (gp41

y g p 1 2 0 ) q u e s o n las q u e f a c i l i t a n la infeccin d e nuevas clulas
Transmisin parenteral
(Figura 3 7 y T a b l a 2 5 ) .
GENES
Protenas estructurales
gag
FUNCIONES
N u c l e o i d e (p24) y cpside i n t e r n a ( p l 7)
Glucoprotenas d e s u p e r f i c i e ( g p 4 1 , g p l 20)
env
M a q u i n a r i a enzimtica (transcriptasa inversa,
pol
proteasa e integrasa)
Protenas reg ula d oras
Transcripcin d e l A R N m viral
tat
Protenas accesorias
en los p r i m e r o s aos d e la p a n d e m i a en nuestro m e d i o , si b i e n su i m p o r t a n c i a relativa ha d i s m i n u i d o gracias a la implantacin d e p r o g r a mas d e c o n t r o l . El riesgo d e transmisin postexposicin o c u p a c i o n a l a
material quirrgico y agujas c o n t a m i n a d a s se estima en el 0 , 3 % .
Transmisin vertical o perinatal
A u m e n t a n la i n f e c t i v i d a d d e l virin
n ef, vif, cp r, v p u, v p x
Tabla 25. G e n o m a y principales protenas d e l VIH
94
El uso c o m p a r t i d o d e j e r i n g u i l l a s entre usuarios d e drogas p o r va p a renteral ( U D V P ) supuso u n m e c a n i s m o d e transmisin m u y i m p o r t a n t e
La transmisin se p u e d e p r o d u c i r d u r a n t e el e m b a r a z o ( c o n ms
p r o b a b i l i d a d e n el t e r c e r t r i m e s t r e ) , e n el m o m e n t o d e l p a r t o y
m e d i a n t e la l a c t a n c i a m a t e r n a ( q u e se e n c u e n t r a
contraindicada
e n pases d e s a r r o l l a d o s i ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 8 6 ) . La i n f e c c i n
neonatal
e n a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 %
d e los casos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e la e m b a r a z a d a
con
t r i p l e t e r a p i a d u r a n t e la gestacin y c o n z i d o v u d i n a ( A Z T ) d u r a n t e
el p a r t o , la r e a l i z a c i n d e cesrea e n a q u e l l a s p a c i e n t e s e n las q u e
17.4. Diagnstico
Tcnicas serolgicas
n o est c o n t r o l a d a la c a r g a v i r a l e n el m o m e n t o d e l p a r t o , y el t r a t a m i e n t o d e l recin n a c i d o c o n A Z T e n las p r i m e r a s s e m a n a s , h a n

c o n s e g u i d o en los ltimos aos q u e la transmisin m a t e r n o f e t a l sea
El c u l t i v o e n lneas c e l u l a r e s d e l V I H r e q u i e r e u n a s m e d i d a s d e
i n f e r i o r al 1 % .
s e g u r i d a d q u e l o h a c e n i n v i a b l e c o m o t c n i c a d e diagnstico r u t i n a r i o . H a b i t u a l m e n t e el diagnstico d e la i n f e c c i n se e s t a b l e -
En la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e , e n gestantes c o n i n f e c c i n b i e n
c e m e d i a n t e la d e t e c c i n d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al V I H (serologa).
c o n t r o l a d a y c a r g a v i r a l i n f e r i o r a 1 . 0 0 0 c o p i a s / m l e n la s e m a -
Para e l l o se e m p l e a n d o s t c n i c a s : ELISA (En z y m e
na 3 4 - 3 6 , se p u e d e l l e v a r a c a b o el p a r t o p o r va v a g i n a l , s i e n d o
n oa bsorve nt
i g u a l m e n t e i n n e c e s a r i a la a d m i n i s t r a c i n d e A Z T i n t r a v e n o s o d u -
f r e n t e a mltiples antgenos d e l V I H . Por t a n t o , es u n a t c n i c a m u y
r a n t e el m i s m o .
s e n s i b l e ( s e n s i b i l i d a d m a y o r al 9 9 , 5 % ) , p e r o p o c o especfica, d e
Assay)
Lin k e d
In m u -
y W e s t e r n - B l o t . La p r i m e r a d e t e c t a a n t i c u e r p o s
a h q u e sea la q u e se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o c r i b a d o . En el
Se ha d e m o s t r a d o q u e el e f a v i r e n z (EFV) es teratgeno en a n i m a l e s
c a s o d e q u e el ELISA sea p o s i t i v o e n d o s d e t e r m i n a c i o n e s c o n s e -
(categora D d e la F D A ) , y p o r t a n t o , n o d e b e ser i n c l u i d o en las p a u -
c u t i v a s , el r e s u l t a d o se d e b e c o n f i r m a r c o n u n a p r u e b a ms e s p e -
tas d e t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o d e la e m b a r a z a d a . H a y q u e r e c o r d a r
cfica ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 7 ) . El W e s t e r n - B l o t d e t e c t a a n t i c u e r p o s d i r i -
q u e , s i e m p r e q u e se p u e d a , se d e b e i n c l u i r A Z T en la p a u t a d e t r a t a -
g i d o s e x c l u s i v a m e n t e f r e n t e a tres protenas d e l V I H ( g p 4 1 , g p 1 2 0
m i e n t o e m p l e a d a d u r a n t e el e m b a r a z o .
y p 2 4 ) , a p a r e c i e n d o e n f o r m a d e b a n d a s c o n el peso
molecular
c o r r e s p o n d i e n t e a los p r o d u c t o s gnicos d e l V I H . Para q u e la p r u e H
ba d e l W e s t e r n - B l o t
RECUERDA
El efavirenz es el nico frmaco antirretroviral contraindicado durante

la gestacin (categora D).
se c o n s i d e r e p o s i t i v a d e b e d e t e c t a r al m e n o s
d o s d e esas b a n d a s ; si t a n slo d e t e c t a u n a d e e l l a s , el r e s u l t a d o
se c o n s i d e r a i n d e t e r m i n a d o y o b l i g a a r e p e t i r la p r u e b a al c a b o d e
u n a s s e m a n a s , o b i e n a e m p l e a r u n a t c n i c a d e diagnstic o d i r e c t o
( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 1 ) (Figura 3 8 ) .
17.3. Clulas diana del VIH
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la c a r g a v i r a l ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o m o f a c t o r p r e d i c t or d e e v o l u c i n a fases a v a n z a d a s d e inmunosupresin.
U n a v e z p r o d u c i d a la i n f e c c i n p o r las vas p r e v i a m e n t e c i t a d a s ,
t i e n e l u g a r la invasi n d e las l l a m a d a s " c l u l a s d i a n a d e l V I H " ,
ELISA
q u e s o n a q u l l as q u e e x h i b e n e n su s u p e r f i c i e e s t r u c t u r a s p r o t e i c a s
alta sospecha
clnica?
(el r e c e p t o r C D 4 ) a las q u e se u n e la protena g p 1 2 0 d e la m e m b r a n a e x t e r n a d e l v i r u s . Este r e c o n o c i m i e n t o i n d u c e u n c a m b i o

c o n f o r m a c i o n a l q u e p e r m i t e q u e el v i r u s p e n e t r e e n el i n t e r i o r d e
ESTERN - BLOT
la c l u l a husped m e d i a n t e u n p r o c e s o d e a b s o r c i n , fusin e i n ternalizacin.
Prueba directa:
PCR o p24
no infectado
(no certeza)
o ms antgenos j l antgeno
Infeccin
p o r VIH
H a y dos t i p o s d e clulas q u e t i e n e n esas protenas en su s u p e r f i c i e :

los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ( l i n f o c i t o s help er
o d e ayuda) y las clulas del
sistema monoctico-macrofgico ( m o n o c i t o s , macrfagos y clulas d e -
gag
rivadas, c o m o las clulas dendrticas, las d e Langerhans, las d e Kupffer
c e p t o r p a r a q u e el V I H p u e d a f u s i o n a r s e y p e n e t r a r e n la clul a
2 o ms antgenos
(progresin)
1 antgeno (
pero PCR
/p24G
h u s p e d . Los p r i n c i p a l e s c o r r e c e p t o r e s s o n el C C R 5 ( p r e s e n t e en
los monocitos-macrfagos) y el C X C R 4 ( p r e s e n t e e n los l i n f o c i t o s
T - C D 4 + ) . El uso d e u n o u o t r o d e f i n e el d e n o m i n a d o t r o p i s m o
v i r a l , q u e podr ser R5, X 4 o d u a l / m i x t o ( c u a n d o el v i r u s p u e d e
e m p l e a r c u a l q u i e r a d e e l l o s d e f o r m a i n d i s t i n t a ) . Las q u i m i o c i n a s
son los l i g a n d o s n a t u r a l e s d e estos c o r r e c e p t o r e s .
RECUERDA
Para q u e el V I H p u e d a p e n e t r a r d e n t r o d e la clula es i m p r e s c i n d i b l e
No i n f ecta d o
F A L S O P O SITIV O
d e ELISA
epetir 4 - 6 s e m a n a s
+ PCR / p24
del hgado o la microgla del SNC).

A su v e z , j u n t o al r e c e p t o r p r i n c i p a l ( C D 4 ) d e b e e x i s t i r u n c o r r e -
Indeterminado
le
A - Carril con resultado POSITIVO
B - Carril con resultado INDETERMINADO
1 antgeno
(no progresin)
yPCR/p24
Perio d o ve n t a n a
R e p e t i r Western-Blot
en un m es
Figura 38. Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH-1
C u a n d o u n i n d i v i d u o se p r i m o i n f e c t a , tarda d e c u a t r o a o c h o semanas
en p r o d u c i r a n t i c u e r p o s frente al V I H . Es el d e n o m i n a d o " p e r i o d o v e n -
q u e la protena g p 1 2 0 d e su s u p e r f i c i e se u n a d e m a n e r a simultnea al
t a n a " , d u r a n t e el q u e las tcnicas serolgicas p u e d e n n o ser lo s u f i c i e n -
r e c e p t o r ( C D 4 ) y al c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 e n los l i n f o c i t o s T y C C R 5 e n
t e m e n t e rentables. T a m p o c o p e r m i t e n el diagnstico d e la infeccin en
monocito-macrfagos).
el recin n a c i d o (ya q u e la IgG ha p o d i d o pasar la barrera p l a c e n t a r i a,

sin q u e l o haya h e c h o el virus).
95
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Tcnicas d e diagnstico directo
Carga viral del VIH
Existen varias pruebas de l a b o r a t o r i o q u e p e r m i t e n realizar la deteccin
I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e u n a g r a n r e p l i c a c i n d e l v i r u s c o n u n p i c o
d i r e c t a del V I H o d e a l g u n o d e sus c o m p o n e n t e s :
d e c a r g a v i r a l ( s u p e r i o r a 1 0 c o p i a s / m l ) q u e c o i n c i d e c o n la c l n i c a
A n t i g e n e m i a : anlisis d e captacin del antgeno p 2 4 . Se ha visto
d e la p r i m o i n f e c c i n . En este m o m e n t o se p r o d u c e la a c t i v a c i n
r e m p l a z a d a en gran parte p o r otras tcnicas d e d e s a r r o l l o ms re-
d e l s i s t e m a i n m u n o l g i c o d e l s u j e t o i n f e c t a d o (se e x p r e s a , e n t r e
ciente.
otras cosas,
D e t e c c i n d e c i d o s n u c l e i c o s : se b a s a n e n la r e a c c i n e n c a -
m e n t e r e t e n i e n d o al v i r u s en los g a n g l i o s linfticos
d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) y p r e s e n t a n la v e n t a j a d e o f r e c e r
m e d i a n t e las c l u l a s dendrticas f o l i c u l a r e s ) , d e m o d o q u e d i s m i -
u n r e s u l t a d o c u a n t i t a t i v o (carga v i r a l e n c o p i a s d e A R N p o r m i )
n u y e la c a r g a v i r a l . D u r a n t e la fase asintomtica, la c a r g a v i r a l se
p o r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ) , q u e acta p r i n c i p a l (especialmente
a d e m s d e c u a l i t a t i v o . Entre las tcnicas d e s e g u n d a g e n e r a c i n
m a n t i e n e ms o m e n o s e s t a b l e ( e n t r e 1 0 y 1 O
p a r a la d e t e c c i n d e c a r g a v i r a l f i g u r a n el RT-PCR ( t r a n s c r i p t a s a
v o l v e r a a u m e n t a r d e f o r m a e x p o n e n c i a l e n la fase a v a n z a d a d e la
inversa-PCR), el N A S B A ( " a m p l i f i c a c i n b a s a d a e n
e n f e r m e d a d (Figura 3 9 ) .
d e cidos n u c l e i c o s " ) y el A D N b ( A D N branch e d
secuencias
copias/ml), para
o ramificado).
Su u m b r a l d e d e t e c c i n se sita e n t o r n o a las 5 0 c o p i a s / m l .
Las tcnicas m o d e r n a s d e t e r c e r a generaci n e m p l e a n la
"PCR
e n t i e m p o r e a l " y s o n a n ms s e n s i b l e s, c o n u n u m b r a l d e d e -
CD4
t e c c i n i n f e r i o r a las 2 5 c o p i a s / m l . N o o b s t a n t e , e n la prctica
c l n i c a h a b i t u a l se s i g u e e m p l e a n d o el u m b r a l d e 5 0 c o p i a s / m l
p a r a h a b l a r d e " c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e " . Segn los e s t u d i o s ms
r e c i e n t e s , la c a r g a v i r a l n o s i e m p r e c o n s t i t u y e u n f a c t o r p r e d i c tor i m p o r t a n t e de d e t e r i o r o inmunolgico: sujetos c o n
cargas
v i r a l e s m u y e l e v a d a s m a n t i e n e n b u e n a situacin i n m u n o l g i c a
d u r a n t e aos, m i e n t r a s q u e o t r o s c o n cargas v i r a l e s ms bajas
e v o l u c i o n a n rpidamente a S I D A ( M I R 0 0 - 0 1 F, 9 4 ) . N o o b s t a n t e , el o b j e t i v o g l o b a l d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e b e ser la
o b t e n c i n d e u n a c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e , q u e e n la mayora d e
los casos se s i g u e d e u n a p r o g r e s i v a n o r m a l i z a c i n d e la f u n c i n
inmunolgica.
Inf. aguda
17.5. Historia natural

de la infeccin VIH
Asintomtico
Entrada
a los ganglios
Final
Salida
de los ganglios
Recuento d e linfocitos T - CD4 +

Figura 3 9 . Historia n a t u r a l d e la infeccin p o r VIH
C u a n d o u n sujeto se infecta p o r el V I H se p r o d u c e u n descenso i n i c i a l

del nmero d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o i n c i d i e n d o c o n la fase d e p r i m o infeccin (entre dos y c u a t r o semanas despus d e la infeccin), q u e
C u a n d o el s i s t e m a i n m u n i t a r i o n o es c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s e n
podr ser sintomtica o n o . Despus se p r o d u c e u n a recuperacin par-
los g a n g l i o s linfticos, ste c o m i e n z a a r e p l i c a r s e a m a y o r v e l o c i -
c i a l , q u e d e s c i e n de l e n t a m e n t e d u r a n t e la fase asintomtica (duracin
d a d y pasa d e n u e v o a la s a n g r e . Existe u n m o m e n t o i m p o r t a n t e e n
m e d i a n a d e 7-10 aos) y d e m o d o ms rpido, en la fase f i n a l , c o n u n a
la c u r v a d e e v o l u c i n d e la c a r g a v i r a l , q u e es el d e n o m i n a d o se t
situacin d e i n m u n o d e f i c i e n c i a m a r c a d a p o r d e b a j o d e 5 0 0 l i n f o c i t o s
p olnt
T-CD4+/pl y graves enfermedades o p o r t u n i s t as p o r d e b a j o d e 2 0 0 l i n -
c o n la q u e i n i c i a el i n d i v i d u o la fase asintomtica, despus d e l g r a n
focitos T - C D 4 + / u l .
p i c o i n i c i a l d e v i r e m i a . N o o b s t a n t e , este c o n c e p t o ha p e r d i d o i m -
o e s t a d o d e e q u i l i b r i o d i n m i c o . Este p u n t o es la c a r g a v i r a l
p o r t a n c i a c o n la introduccin d e los t r a t a m i e n t o s a n t i r r e t r o v i r a l e s
Adems del descenso d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (que i n i c i a l m e n t e t i e n e l u -
de a l t a e f i c a c i a .
gar a u n r i t m o a n u a l de 5 0 clulas/pl), se p r o d u c e n otras alteraciones

inmunolgicas:
Activacin p o l i c l o n a l d e los l i n f o c i t o s B c o n a u m e n t o d e los niveles

sricos d e i n m u n o g l o b u l i n a s .
Disminucin d e la respuesta p r o l i f e r a t i v a de los l i n f o c i t o s frente a la

estimulacin c o n mitgenos.
Inversin del c o c i e n t e l i n f o c i t a r i o C D 4 + / C D 8 + (por disminucin d e
17.6. Clasificacin
de la infeccin VIH
los l i n f o c i t o s T-CD4+) (MIR 99-00, 2 4 7 ) .
Descenso d e interIeucina-2 (IL-2).
Disminucin d e la a c t i v i d a d de los l i n f o c i t o s N K {n atural
Los C D C (C e nters
killer).
Disminucin d e la reaccin cutnea a antgenos d e r e c u e r d o .

96
f or Disease
C o ntrol)
e s t a b l e c i e r o n en 1 9 8 7 unos c r i -
terios d e clasificacin, t a n t o clnica c o m o inmunolgica, d e la i n f e c cin p o r el V I H , q u e f u e r o n p o s t e r i o r m e n t e revisados en 1 9 9 3 .
Clasificacin clnica
C a t e g o r a A : i n c l u y e la primoinfeccin clnica (o sndrome retro-
17.7. Primoinfeccin clnica

(sndrome retroviral agudo)
viral a g u d o ) , la fase asintomtica y la linfadenopata g e n e r a l i z a d a

persistente.
La p r i m o i n f e c c i n p o r V I H c u r s a d e m o d o sintomtico e n t a n slo
C a t e g o r a B: i n c l u y e las patologas n o i n c l u i d a s en las categoras
el 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s . Se m a n i f i e s t a e n t r e d o s y c u a t r o s e m a -
A y C , es d e c i r , aqullas q u e se m a n i f i e s t a n al p r i n c i p i o d e la fase
nas despus d e la i n f e c c i n , c o i n c i d i e n d o c o n el p i c o i n i c i a l d e
a v a n z a d a , c u a n d o el d e t e r i o r o inmunolgico todava n o es m u y
c a r g a v i r a l y el d e s c e n s o t r a n s i t o r i o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + . H a y
grave (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 6 ) .
d i v e r s o s c u a d r o s c l n i c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e e n este m o m e n t o ,
C a t e g o r a C : i n c l u y e las e n f e r m e d a d e s o p o r t u n i s t a s tpicas d e
si b i e n el ms caracterstico r e m e d a u n s n d r o m e m o n o n u c l e s i c o
las fases ms a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . La
( f i e b r e , c e f a l e a , f a r i n g i t i s , a s t e n i a , a r t r o m i a l g i a s y linfadenopatas)
revisin d e 1 9 9 3 i n c l u y tres n u e v a s e n t i d a d e s : t u b e r c u l o s i s p u l -
q u e d e s a p a r e c e espontneamente al c a b o d e p o c a s s e m a n a s .
m o n a r , neumon a d e repeticin y c a r c i n o m a d e crvix i n v a s i v o
o c a s i o n e s se p u e d e a c o m p a a r d e u n a m e n i n g o e n c e f a l i t i s asptica
(Tabla 2 6 ) .
s i m i l a r a otras i n f e c c i o n e s v i r a l e s , c u a d r o s d e neuropata perifrica

o d i v e r s as m a n i f e s t a c i o n e s dermatolgica s ( e x a n t e m a
maculopa-
p u l a r e r i t e m a t o s o o lceras m u c o c u t n e a s ). E x c e p c i o n a l m e n t e , se
EVENTOS DE C A T E G O R A B
p u e d e a s o c i a r a u n a i n m u n o d e p r e s i n g r a v e t r a n s i t o r i a q u e f a v o -
A n g i o m a t o s i s bacilar
Candidiasis oral
En
r e z c a la a p a r i c i n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
(m u g u et)
Candidiasis v u l v o v a g i n a l d e repeticin o refractaria al t r a t a m i e n t o

Diplasia d e crvix d e a l t o g r a d o o c a r c i n o m a in sito
RECUERDA
Fiebre o diarrea d e ms d e u n m e s d e evolucin
Para e l diagnstico d e la infeccin p o r V I H en el m o m e n t o d e la p r i -
Leucoplasia oral vellosa
m o i n f e c c i n y e n el recin n a c i d o d e u n a m a d r e i n f e c t a d a , la p r u e b a
Herpes zster d e repeticin o c o n afectacin d e ms d e u n d e r m a t o m a
diagnstica d e e l e c c i n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s ( n o las
T r o m b o c i t o p e n i a asociada al VIH
Infeccin p o r Listeria
tcnicas serolgicas q u e se e m p l e a n h a b i t u a l m e n t e ) .
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica
TOS DE CATEGORIA C (DEFINITORIOS DE SU
17.8. Linfadenopata
generalizada persistente
Candidiasis t r a q u e a l , b r o n q u i a l o p u l m o n a r
Candidiasis esofgica
C a r c i n o m a cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis e x t r a p u l m o n a r
C r i p t o s p o r i d i o s i s i n t e s t i n a l crnica (ms d e u n mes)
Infeccin p o r c i t o m e g a l o v i r u s d i s t i n t a d e hgado, bazo o g a n g l i o s linfticos
Retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s
Este c u a d r o , i n c l u i d o en la categora A d e los C D C , se d e f i n e p o r
Encefalopata p o r VIH
Herpes s i m p l e c o n lcera mucocutnea d e ms d e u n m e s d e evolucin,
b r o n q u i t i s o neumona
l o c a l i z a c i o n e s e x t r a i n g u i n a l e s , d u r a n t e ms d e tres meses, sin causa

a p a r e n t e . Es la expresin clnica d e esa hiperactivacin d e l sistema
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar .
i n m u n i t a r i o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 8 ) q u e i n t e n t a c o n t e n e r al V I H e n los g a n -
Isosporiasis crnica (ms d e u n mes)

Sarcoma d e Kaposi
L i n f o m a s n o H o d g k i n ( B u r k i t t , inmunoblstico, l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o )
Infeccin p o r Myco b acteriu m
la p r e s e n c i a d e g a n g l i o s linfticos m a y o r e s d e 1 c m en d o s ms
aviu m - intracellulare
o k ansasii
extrapulmonar
Tuberculosis p u l m o n a r o e x t r a p u l m o n a r
g l i o s linfticos. En la era p r e v i a al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n
a c t i v i d a d ( T A R C A ) , la disminucin d e l tamao d e las adenopatas
r e p r e s e n t a b a u n s i g n o d e m a l pronstico, ya q u e i m p l i c a b a q u e el
Otras m i c o b a c t e r i a s , d i s e m i n a d a s o e x t r a p u l m o n a r e s
sistema i n m u n i t a r i o d e l p a c i e n t e n o era c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s
Neumona p o r Pn e u m ocysts
e n los g a n g l i o s linfticos, q u e el v i r u s se estaba r e p l i c a n d o ms a c t i -
jiroveci
Neumona r e c u r r e n t e (dos o ms e p i s o d i o s e n u n ao)

Leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a
Bacteriemia r e c u r r e n t e p o r Sal m o n ella
n o - typ hi.
T o x o p l a s m o s i s cerebra l
Sndrome d e emaciacin p o r VIH {wastin g
syn dro m e)
v a m e n t e y q u e , p o r t a n t o , se estaba a c e r c a n d o a la fase a v a n z a d a d e
la e n f e r m e d a d . Sin e m b a r g o , esta e n t i d a d c a d a v e z se ve c o n m e n o s
f r e c u e n c i a en la a c t u a l i d a d en los p a c i e n t e s c o n a d e c u a d o c o n t r o l
virolgico.
Tabla 26. Clasificacin clnica d e la infeccin por VIH (criterios CDC)
Clasificacin inmunolgica
C a t e g o r a 1: p a c i e n t e c o n > 5 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o m a y o r d e
Se repasa a continuacin las infecciones ms importantes asociadas a la
2 8 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).
situacin de inmunodepresin causada por la infeccin por V I H (Tabla 27).
C a t e g o r a 2 : p a c i e n t e c o n 2 0 0 - 4 9 9 l i n f o c i t o s T-CD4+/ul (o 1 4 - 2 8 %
del r e c u e n t o l i f o c i t a r i o t o t a l ) .
17.9. Infecciones oportunistas
Ca te g o ra 3: p a c i e n t e c o n < 2 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o i n f e r i o r al
Infecciones fngicas
1 4 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).
Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e c u m p l e criterios d e S I D A si est i n c l u i d o
Candida.
La c a n d i d i a s i s es la infeccin fngica ms f r e c u e n t e del
en la categora C ( C 1 , C 2 , C3) en Europa. En Estados U n i d o s , tambin
p a c i e n t e c o n infeccin V I H . Afect a a las mucosas, s i e n d o e x c e p -
se c o n s i d e r a S I D A el A 3 y B3.
c i o n a l el c u a d r o d e c a n d i d e m i a y se trata de u n a d e las i n f e c c i o n e s
97

a
precoces del p a c i e n t e c o n V I H , en f o r m a de lesiones d e la m u c o s a
B l i p o s o m a l asociada c o n 5 - flucitosina. Se d e b e realizar p r o f i l a x i s
oral {m u g u et),
secundaria c o n f l u c o n a z o l .
farngea y v a g i n a l (lesiones sobreelevadas y b l a n q u e -
cinas q u e se separan c o n f a c i l i d a d c o n una esptula). En etapas ms
Pneumocysts
jiroveci
( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii).
Las l-
avanzadas d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a , se p u e d e p r o d u c i r c a n d i d i a s is
timas c l a s i f i c a c i o n es taxonmicas lo sitan entr e los h o n g o s . Es un
t r a q u e a l , b r o n q u i a l , p u l m o n a r o esofgica.
m i c r o o r g a n i s m o u b i c u o , est infectada la gran mayora de la p o -
El diagnstico se basa en el c u l t i v o del e x u d a d o de la z o n a afectada.
blacin, pero caractersticamente slo p r o d u c e patologa en sujetos
El t r a t a m i e n t o de las lesiones orales o vaginales se p u e d e hacer c o n
c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . El c u a d r o clnico tpico es
nistati na tpica. Las infecciones ms graves requieren t r a t a m i e n t o
el de una neumona de evolucin subaguda, c o n h i p o x e m i a p r o g r e -
sistmico c o n f l u c o n a z o l , u otros a z o l es, e q u i n o c a n d i n a s o anfoteri -
siva y escasa tos sin expectoracin.
c i n a B en especies resistentes al f l u c o n a z o l (C. krusei
o C.
R a d i o l g i c a m e n t e , el c u a d r o s u g e s t i v o es el d e i n f i l t r a d o s i n -
gla brata).
tersticiales bilaterales, a u n q u e en sujetos m u y i n m u n o d e p r i m i 1.
AGENTE
2.
ELECCIN
d o s la radiografa p u e d e ser n o r m a l . A n a l t i c a m e n t e es c a r a c t e -
ELECCIN
rstica la e l e v a c i n d e las c i f r a s d e
Bacterias
Eritromicina
Barto n ella
ciprofloxacino
a z u l d e t o l o u d i n a o p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (MIR
ms c l a r i t r o m i c i n a
co m ple x
( c o t r i m o x a z o l ) , c u y o p r i n c i p a l e f e c t o s e c u n d a r i o es la t o x i c i d a d
ms e t a m b u t o l
Eritromicina
Rh o d ococcus
sobre la mdula sea (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 1 ) . En casos graves ( p 0
Linezolid
rial m e n o r de 70 m m H g o g r a d i e n t e alvolo-arterial de 0
ms r i f a m p i c i n a
eq ui
Anfotericina B
q u i n a , o a t o v a c u o n a ) . T o d o s los sujetos q u e han s u f r i d o la n e u m o -
Fluconazol, itraconazol
na d e b e n r e a l i z a r p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a ; adems, t i e n e n i n d i c a cin d e p r o f i l a x i s p r i m a r i a los sujetos c o n m e n o s de 2 0 0 l i n f o c i t o s
5-flucitosina
Cotrimoxazol
d a p s o n a ms p i r i m e t a m i n a ,
jiroveci
c l i n d a m i c i n a ms
primaquina, atovacuona
RECUERDA
Pn e u m ocysts
jiroveci
es u n h o n g o q u e n o se ha l o g r a d o c u l t i v a r . La m a -
nera d e d i a g n o s t i c a r l o es m e d i a n t e visualizacin d i r e c t a en las m u e s t r a s
Pa r si t os
r e s p i r a t o r i a s , p e r o n o m e d i a n t e c u l t i v o microbiolgico .
Tratamiento
antirretroviral
Cotrimoxazol
Cyclosp ora
El frmaco de eleccin c o m o p r o f i l a x i s es el c o t r i m o x a z o l
cayeta n e nsis
Leish m a nia
Anfotericina B
d o n ovani
liposomal
Microsporidios
Albendazol
gon dii
Antimoniales pentavalentes
frente a las f o r m a s p u l m o n a r e s de la infeccin) o la d a p s o n a .
Infecciones por parsitos
Sulfadiacina
Clindamicina
ms p i r i m e t a m i n a
ms p i r i m e t a m i n a
Toxoplasma
Virus
Citomegalovirus
y, c o m o
alternativa, la p e n t a m i d i n a i n h a l a d a ( a u n q ue este ltimo slo protege
Cotrimoxazol
belli
T o x o plasm a
T - C D 4 + / u l (MIR 00-01 F, 9 3 ) .
Pentamidina intravenosa,
Pn e u m ocysts
Isosp ora
a l t e r n a t i v a s ( d a p s o n a ms p i r i m e t a m i n a , c l i n d a m i c i n a ms p ri m a -
l i p o s o m a l ms
Cryptosp oridiu m
arte-
mayor
s e g u n d a eleccin es la p e n t a m i d i n a i n t r a v e n o s a , e x i s t i e n d o otras
A n f o t e r i c i n a B, i t r a c o n a z o l ,
voriconazol, equinocandinas
n eofor m ans
0 6 - 0 7 , 1 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 7 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 1 ) . El t r a t a m i e n t o d e
Fluconazol
Cryptococcus
de 35 m m H g ) se aconsej a aadir esteroides al t r a t a m i e n t o (MIR
y/o v a n c o m i c i n a
C a n did a
01-02,
1 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o x a z o l
Rifampicina
Myco b acteriu m
aviu m
p u t o i n d u c i d o o en el l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r c o n t i n c i o n e s c o m o
Azitromicina, claritromicina,
h e nselae
LDH.
El diagnstico se realiza v i s u a l i z a n d o el m i c r o o r g a n i s m o e n el es-
Ganciclovir,
Foscarnet, c i d o f o v i r
valganciclovir
Polyomavirus
Tratamiento
(virus JC)
antirretroviral
Arabinsido d e c i t o s i n a
Tabla 27. T r a t a m i e n t o de las infecciones o p o r t u n i s t a s
gondii.
Es la causa ms f r e c u e n t e d e c o n v u l s i o n e s tras
la encefalopata p o r V I H y c o n s t i t u y e la infeccin secundaria del

SNC ms h a b i t u a l en los pacientes c o n S I D A (MIR 00-01 F, 9 2 ) . Es
un parsito c u y o husped h a b i t u a l es el gato. Se t r a n s m i t e al ser
h u m a n o m e d i a n t e c o n t a c t o c o n este f e l i n o o i n g i r i e n d o carne p o c o
c o c i n a d a . Suele p r o d u c i r clnica en el p a c i e n t e c o n m e n o s d e 1 0 0
l i n f o c i t o s T - C D 4 + /ul (MIR 98-99F, 2 5 7 ) . El c u a d r o caracterstico
consiste en la presencia d e abscesos cerebrales, c u y a clnica d e p e n -
Es la causa ms f r e c u e n t e de m e n i n g i t i s
de de la localizacin, en f o r m a de f o c a l i d a d neurolgica o c o n v u l -
en pacientes c o n SIDA. Se a d q u i e r e por inhalacin de las levaduras,
siones. La i m a g e n caracterstica en la TC es una lesin r e d o n d e a d a
p a r t i c u l a r m e n t e tras la exposicin a los e x c r e m e n t o s de p a l o m a s .
c o n efecto masa (edema y compresin de estructuras adyacentes)
Afecta a sujetos c o n m e n o s de 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . Produce
q u e capta contraste " e n a n i l l o " . Esta i m a g e n radiolgica, en el
u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s subaguda c o n las caractersticas p r o p i as
c o n t e x t o de infeccin V I H a v a n z a d a y serologa positiva frente a
Cryptococcus
neoformans.
T o x o plasm a,
c o r r a q u i a e h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 8 4 ) . Es caracterstico
r i c o (MIR 9 9 - 0 0 , 136). A c t u a l m e n t e , la amplificacin del A D N
q u e se acompae de n o t a b l e hipertensin i n t r a c r a n e a l.
T o x o plasm a
de
en LCR m e d i a n t e tcnicas de PCR tambin p u e d e ser
El diagnstico de presuncin se hace v i e n d o estructuras tpicas q u e
ltil en el diagnstico. Si la evolucin n o es a d e c u a d a baj o d i c h o
se tien c o n tinta c h i n a , confirmndose m e d i a n t e la deteccin del
t r a t a m i e n t o , est i n d i c a d a la b i o p s i a cerebral para d i a g n o s t i c a r otras
antgeno capsular del Cryp tococcus
patologas (otro t i p o de abscesos o, f r e c u e n t e m e n t e , u n l i n f o m a c e -
m e d i a n t e aglutinacin de part-
culas de ltex en LCR. El t r a t a m i e n t o de eleccin es la a n f o t e r i c i n a

98
es u n c r i t e r i o suficient e para i n i c i a r t r a t a m i e n t o emp-
en el LCR (pleocitosis de p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o , m a r c a d a h i p o g l u -
rebral p r i m a r i o ) (Figura 4 0 ) .
n e r a l , los s u j e t o s c o n l e i s h m a n i a s i s e i n f e c c i n p o r V I H t i e n d e n
RECUERDA
La t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o p u e d e n p r o d u -
a p r e s e n t a r l o c a l i z a c i o n e s v i s c e r a l e s atpicas, falsos
negativos
c i r u n c u a d r o c l n i c o y radiolgico s i m i l a r , p e r o d i f e r e n t e d e l o q u e se
en la serologa, a b u n d a n t e p r e s e n c i a d e a m a s t i g o t e s cutneos
o b s e r v a e n la leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a .
y f r e c u e n t e s r e c i d i v a s . Para el t r a t a m i e n t o se r e c u r r e a la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l y , c o m o a l t e r n a t i v a , a los a n t i m o n i a l e s
pentavalentes.
Infecciones bacterianas
B a c t e r i a s c a u s a n t e s d e d i a r r e a (Sal m o n ella,
b acter,
Clostridiu m
Shig ella,
C a m pylo-
El diagnstico e n los tres p r i m e r o s
difficile).
casos n e c e s i t a d e l c o p r o c u l t i v o , m i e n t r a s q u e p a r a d i a g n o s t i c a r
u n c u a d r o d i a r r e i c o p r o d u c i d o p o r C. difficile,
basta c o n e n c o n -
trar la t o x i n a d e ste en las heces. A n t e u n a d i a r r e a en u n p a c i e n te V I H d e b e m o s p e n s a r t a m b i n , c o m o agentes etiolgicos a l t e r n a t i v o s , e n Giardia
la m blia,
Isosp ora
belli
y Cryp tosp oridiu m ;
la
p r i m e r a se d i a g n o s t i c a d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a d e l p r o t o z o o
en las heces o e n el a s p i r a d o d u o d e n a l ; e n los o t r o s d o s casos es
n e c e s a r i o e n c o n t r a r los q u i s t e s p r o d u c i d o s p o r d i c h o s a g e n t e s .
Si t o d o s los e s t u d i o s son n e g a t i v o s , se d e b e r e a l i z a r u n a b i o p s i a
r e c t a l , a n t e la p o s i b i l i d a d d e q u e la d i a r r e a p u e d a estar p r o d u cida por CMV,
m i c o b a c t e r i a s atpicas o Microsp oridiu m
(MIR
0 0 - 0 1 F, 1 0 7 ) . Si sta es n e g a t i v a y el c u a d r o t i e n e u n a d u r a c i n
Figura 4 0 . T o x o p l a s m o s i s cerebral (captacin d e c o n t r a s t e "en a n i l l o " !
m a y o r d e u n m e s , l o ms p r o b a b l e es q u e el a g e n t e c a u s a l sea el
propio VIH.
El t r a t a m i e n t o de p r i m e r a eleccin es la combinacin de
s u l f a d i ac i n a
ms p i r i m e t a m i n a (el p r i n c i p a l efecto adverso es la l e u c o p e n i a , q u e
Mycobacterium
tuberculosis.
La
enfermedad
tuberculosa
es
m u y p r e v a l e n t e e n Espaa e n t r e p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n V I H ,
se p u e d e a m i n o r a r aadiendo cido folnico) de 6 a 8 semanas. C o m o
hasta el p u n t o d e q u e c o n s t i t u y e la e n f e r m e d a d d e f i n i t o r i a d e
alternativa, p u e d e e m p l e a r se c l i n d a m i c i n a ms p i r i m e t a m i n a .
S I D A ( e v e n t o C d e los C D C )
(MIR
La profila xis
pri m aria
se realiza c o n c o t r i m o x a z o l (que el p a c i e n t e esta-
r r e c i b i e n d o c o m o p r o f i l a x i s para P. jiroveci).
La profila xis
97-98, 24; MIR
ms f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o
9 7 - 9 8 , 1 71). Produce
d e t e r i o r o i n m u n o l g i c o an
c l n i c a c u a n d o el
n o es m u y g r a v e ( p o r d e b a j o
de
secu n d aria
u n o s 3 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l ) , y a sea c o n f o r m a s p u l m o n a r e s
se realiza c o n s u l f a d i ac i n a ms p i r i m e t a m i n a (igual q u e el t r a t a m i e n t o)
o, ms f r e c u e n t e m e n t e q u e e n s e r o n e g a t i v o s , i n f e c c i n m i l i a r o
o, c o m o a l t e r n a t i v a, c l i n d a m i c i n a ms p i r i m e t a m i n a .
d i s e m i n a d a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 1 ; MIR 0 2 - 0 3 , 77; M I R 0 5 - 0 6, 132).

A d i f e r e n c i a d e l p a c i e n t e sin i n f e c c i n p o r V I H , se r e c o m i e n d a
p r o l o n g a r el t r a t a m i e n t o hasta n u e v e meses, c o n c u a t r o f r m a-
RECUERDA
cos ( H , R, Z y E) d u r a n t e los d o s p r i m e r o s , p a r a c o n t i n u a r c o n
La p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a e n p a c i e n t e s c o n t o x o p l a s m o s i s d e b e r e a l i z a r s e
c o n s u l f a d i a c i n a y p i r i m i t e m a m i n a , los m i s m o s frmacos e m p l e a d o s e n
H y R a l o l a r g o d e siete meses ms. Las i n t e r a c c i o n e s e n t r e los
su t r a t a m i e n t o .
frmacos a n t i t u b e r c u l o s o s y a n t i r r e t r o v i r a l e s c o n s t i t u y e n u n o d e
los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s e n la p o b l a c i n V I H . Se d e b e e v i t a r la
a d m i n i s t r a c i n c o n j u n t a d e R e i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a ( a m b elli,
microspo-
b o s se m e t a b o l i z a n p o r el c i t o c r o m o P 4 5 0 ) , p o r l o q u e se i n t e n t a
r i d i o s (la p r i n c i p a l e s p e c i e patgena es Enterocyto z o o n
ble n e u -
r e c u r r i r a regmenes c o n i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
Pa r si t os i n t es t i n a l es : Cryp tosp oridiu m ,
de
n o a n l o g o s (EFV) o, si n o es p o s i b l e p o r el p e r f i l d e r e s i s t e n c i a s
carcter inespecfico e n p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a a v a n -
d e l V I H , s u s t i t u i r la R p o r r i f a b u t i n a . El t r a t a m i e n t o d e la i n f e c -
zada.
c i n t u b e r c u l o s a l a t e n t e (rgimen d e 9-12 meses c o n H)
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e c c i n d e o o q u i s t e s
ser a d m i n i s t r a d o a t o d o s los i n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a
o f o r m a s i n f e c t a n t e s d e l parsito e n heces, q u e e n el c a s o d e
d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e d a d y d e l
sij
Cyclosp ora.
Cryptosp oridiu m ,
Causan cuadros
Isosp ora
Isosp ora
de diarrea prolongada
Cyclosp ora
pueden
visualizarse
debe
g r a d o d e i n d u r a c i n ) , as c o m o a a q u l l o s c o n p r u e b a d e la t u -
c o n t i n c i o n e s d e c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n c i a (tincin d e K i n y o u n )
b e r c u l i n a negativa que hayan estado en c o n t a c t o c o n e n f e r m o s
(MIR
tuberculosos.
0 7 - 0 8 , 2 2 8 ) . El t r a t a m i e n t o p a r a Isosp ora
Cyclosp ora
p u e d e ser c o t r i m o x a z o l ; e n el c a s o d e m i c r o s p o r i d i a , a l b e n d a z o l o f l u m a g i l i n a . Para la i n f e c c i n p o r Cryp tosp oridiu m
no hay
f r m a c o s e f i c a c e s . N o o b s t a n t e , la m e j o r o p c i n teraputica e n
estas i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s p o r parsitos es la mejora d e la
situacin i n m u n o l g i c a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la i n t r o d u c c i n
del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .
Leishmania
donovani.
RECUERDA
A l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i t u b e r c u l o s o e n u n p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r
V I H , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e interaccin e n t r e la r i f a m p i c i n a y los frmacos a n t i r r e t r o v i r a l e s ( e s p e c i a l m e n t e los i n h i b i d o r e s
d e la proteasa).
C o n s t i t u y e u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e sn-
d r o m e f e b r i l e n los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r el V I H . T p i c a m e n t e
cursa c o n h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a, fiebre p r o l o n g a d a , diaforesis
Mycobacterium
y c i t o p e n i a s perifricas. En c o m p a r a c i n c o n la p o b l a c i n g e -
portante, que p r o d u c e infeccin en fases m u y avanzadas de la en-
avium complex.
Es la m i c o b a c t e r i a atpica ms i m -
QQ
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
f e r m e d a d (menos de 5 0 linfocitos T-CD4+/ul). Se m a n i f i e s t a h a b i -
f o m a t i p o B u r k i t t , en el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o y en la n e u m o -
t u a l m e n t e c o m o u n a infeccin d i s e m i n a d a , c o n f i e b r e , diaforesis ,
na i n t e r s t i c i a l l i n f o i d e ( p r o p i a de p a c i e n t e s peditricos), as c o m o
prdida p o n d e r a l y, o c a s i o n a l m e n t e , d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a .
en la l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a (lesiones nacaradas en los b o r d e s de
El diagnstico se establece
la l e n g u a c o n escasa significacin clnica, q u e s u p o n e un e v e n t o
mediante h e m o c u l t i v o o biopsia del
rgano i n v o l u c r a d o (mdula sea o i n t e s t i n o ) . El t r a t a m i e n t o de
B d e la clasificacin clnica d e los C D C ) .
e l e c c i n se basa en la c o m b i n a c i n de c l a r i t r o m i c i n a , e t a m b u t o l y
V i r u s h e r p es h u m a n o ti p o 8 ( V H H - 8 ) . Se ha i m p l i c a d o en la e t i o l o -
rifabutina.
ga del s a r c o m a de Kaposi y en el l i n f o m a p r i m a r i o de cavidades o
Rhodococcus
equi.
Es
un c o c o b a c i l o
grampositivo que
puede
de serosas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 2 ) .
p r o d u c i r c u a d r o s de neumona n e c r o t i z a n t e , p a r t i c u l a r m e n t e e n
Vir us JC.
sujetos en c o n t a c t o c o n el g a n a d o e q u i n o . Para el t r a t a m i e n t o se
avanzadas
r e c u r r e a la e r i t r o m i c i n a , en o c a s i o n e s a s o c i a d a a r i f a m p i c i n a y
cuadro
vancomicina.
Bartonella
P e r t e n e c e al gnero Polyo m avirus

(menos
de
denominado
50
y, e n fases
muy
linfocitos T-CD4+/pl), produce
le uco e nce f alo p a ta
m ultifocal
un
pro gresiva.
Se p r e s e n t a c o n d i v e r s o s c u a d r o s d e a f e c t a c i n neurolgica y
henselae.
En i n m u n o c o m p e t e n t e s es el agente etiolgico
c o n u n a i m a g e n caracterstica e n la R M N
(lesiones
redondeadas
de la " e n f e r m e d a d p o r araazo de g a t o " , p e r o adems, en el p a -
mltiples, e n s u s t a n c i a
c i e n t e c o n infeccin p o r V I H p r o d u c e un c u a d r o
contraste y q u e n o t i e n e n efecto masa) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 0 ; M I R 06-
a n gio m atosis
b acilar,
cutaneovascular,
c u y a expresin a nivel visceral se d e n o m i n a
blanca
periventricular, que no
captan
0 7 , 5 8 ) . La a m p l i f i c a c i n d e l g e n o m a v i r a l e n LCR m e d i a n t e
peliosis heptica. El diagnstico es p o r b i o p s i a (tincin de W a r t h i n -
PCR
p u e d e ser til p a r a el diagnstico, a d i f e r e n c i a d e la serologa (ya
Starry) o m e d i a n t e c u l t i v o en sangre. El t r a t a m i e n t o de eleccin es
q u e el v i r u s JC i n f e c t a a g r a n p a r t e d e la p o b l a c i n g e n e r a l ) . El
la e r i t r o m i c i n a .
n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z es la m e j o r a d e l e s t a d o i n m u n o l g i c o
d e l p a c i e n t e m e d i a n t e el p r o p i o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , g r a c i a s a e l l o la i n c i d e n c i a d e esta e n t i d a d ha d i s m i n u i d o n o t a b l e -
Infecciones por virus
m e n t e e n los ltimos a o s .
V i r u s d e l a h e p a t i t i s C ( V H C ) . Es el p r i n c i p a l c a u s a n t e d e hepatopata c r n i c a en p a c i e n t e s c o n V I H . H a s t a el 3 3 % d e e l l o s
Citomegalovirus ( CMV) .
de
la
enfermedad
T-CD4+/pl).
P r o d u c e c l n i c a e n fases
(normalmente
Puede cursar
como
menos
de
avanzadas
p r e s e n t a n c o i n f e c c i n p o r el v i r u s C, s i e n d o t o d a v a ms f r e -
75-50 linfocitos
c u e n t e en el g r u p o d e U D V P . Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a el
adrenalitis, colitis,
esofagitis
i n t e r f e r n - a p e g i l a d o a s o c i a d o a r i b a v i r i n a , si b i e n las tasas d e
(lcera g r a n d e y n i c a ) , m e n i n g o e n c e f a l i t i s o, l o q u e es ms c a -
respuesta virolgica sostenida son m e n o r e s q u e en
racterstico, r e t i n i t i s . La r e t i n i t i s p o r C M V
m o n o i n f e c t a d o s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n los g e n o t i p o s 1 y 4 , ya d e
se p r e s e n t a e n f o r m a
d e prdida d e v i s i n i n d o l o r a y c o n u n a i m a g e n o f t a l m o s c p i c a
p o r s ms resistentes al t r a t a m i e n t o e n la p o b l a c i n g e n e r a l ) .
m u y s u g e r e n t e p a r a el diagnstico, e n f o r m a d e h e m o r r a g i a s y
A c t u a l m e n t e , la hepatopata y la c i r r o s i s p o r este v i r u s s o n u n a
e x u d a d o s a m a r i l l e n t o s perivasculares (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 0 ; M I R 99-
c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i l i d a d y d e i n g r e s o h o s p i t a l a r i o e n los
00F, 116) (Figura 41).
pacientes infectados por V I H .
En Espaa se v i e n e n
t r a s p l a n t e s hepticos y r e n a l e s e n p a c i e n t e s
El t r a t a m i e n t o de eleccin es el
oral
tratamiento
antirretroviral y
ausencia
de
por
bajo
contraindicaciones
p a r a el p r o c e d i m i e n t o .
valganciclovir.
En caso d e
realizando
coinfectados
V I H - V H C q u e m a n t e n g a n b u e n a situacin i n m u n o l g i c a
g a n c i c l o v i r , o su profrmaco
pacientes
resistencia
viral o toxicidad medular,
se
tituir
por
f o sc a r n e t
(prestando
toxicidad
renal
debe
17.10. Afectacin neurolgica
alteraciones
electrolticas) o cido -
Adems d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s y de las neoplasias c o n afecta-
Actualmente,
cin del SNC, el p r o p i o V I H es responsable de diversas m a n i f e s t a c i o -
f ovir .
la
profilaxis
daria
secun-
frente
infeccin
se
realizar c o n
Figura 4 1 . Retinitis p o r CMV
sus-
esta
puede
valgan-
nes neurolgicas q u e no n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o
de inmunosupresin. D e h e c h o , s u p o n e la causa ms f r e c u e n t e de cln i c a neurolgica (convulsiones ) en pacientes infectados .
Encefalopata por VI H
o c o m p l e j o d e m e n c i a - S I D A . Se t r a t a d e
c i c l o v i r (algunos a u -
u n c u a d r o d e e n c e f a l i t i s s u b a g u d a o d e m e n c i a de t i p o s u b c o r -
tores
t i c a l ; el lquido c e f a l o r r a q u d eo p u e d e m o s t r a r a u m e n t o d e c -
tambin
reco-
m i e n d a n la p r o f i l a x i s
p r i m a r i a en sujetos c o n recuento s d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + inferiores a
lula s y protenas, y e n las imgenes d e la R M N
aparecen
datos
inespecficos ( n o d u l o s h i p e r i n t e n s o s y a t r o f i a c o r t i c a l ) . El t r a t a -
75-50/ul).
m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l p u e d e m e j o r a r la situaci n f u n c i o n a l d e
V i r u s h er p es si m p l e ( V H S ) . P r o d u c e infeccin r e c u r r e n te oro-
estos p a c i e n t e s .
labial, genital y perianal. Tambin p r o d u c e esofagitis, c o n lc e r a s p e q u e a s y m l t i p l e s. El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el

aciclovir.
V i r u s varicela - z ster ( V V Z ) . En el p a c i e n t e c o n V I H
RECUERDA
C u a n d o un paciente infectado por V I H m u y i n m u n o d e p r i m i d o inicia
produce in-
t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , se p u e d e p r o d u c i r u n e m p e o r a m i e n t o p a r a -
f e c c i o n e s cutneas extensas, a f e c t a n d o a varios d e r m a t o m a s y m u y
djico d e sus i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s . Esto se d e b e al a s c e n so rpido
d o l o r o s a s . El t r a t a m i e n t o de eleccin es a c i c l o v i r , si b i e n el valaci c l o v i r o el f a m c i c l o v i r presentan u n a posologa ms cmoda.

V i r u s d e E p st ei n - Ba r r ( V E B) . Se i m p l i c a etiolgicamente en el l i n -
100
d e l r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (sndrome d e reconstitucin i n m u n i taria). Esta p o s i b i l i d a d d e e m p e o r a m i e n t o es e s p e c i a l m e n t e r e l e v a n t e e n

e l caso d e r e t i n i t i s p o r C M V y d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .
Enfermedades
Me n i n g o e n c e f a l i t is as p tica, c o m o parte del sndrome retroviral
a g u d o d u r a n t e la primoinfeccin.
M i e l o p a t a v a c u o l a r , c o n afectacin p r e d o m i n a n t e de los c o r d o n e s
posteriores. N o suele reaparecer tras la introduccin del t r a t a m i e n t o

antirretroviral.
infecciosas
17.12. Tratamiento
Profilaxis y vac u n aci o n es
Po l i n e u r o p a t a d es m i e l i n i z a n t e i n f l a m a t o r i a c r n ic a , c o n u n curso
recurrente.
Po l i n e u r o p a t a sensitiva d istal , simtrica y de p r e d o m i n i o sensitivo,
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n V I H
en ocasiones asociada al t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la trans-
neumoccica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+
criptasa inversa anlogos de nuclesidos.
superior a 200/pl), vacunacin antigripal anual y frente a V H A
M i o p a t a , tpica de pacientes s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o c o n A Z T .
VHB
deben recibir vacunacin antiy
(si p r o c e d e ) , t r a t a m i e n t o de la i n f e c c i n t u b e r c u l o s a l a t e n -
te (si est i n d i c a d a ) , y las p r o f i l a x i s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s
que
c o r r e s p o n d a n segn su situacin i n m u n o l g i c a . Es n e c e s a r i o
re-
c o r d a r q u e en el m o m e n t o a c t u a l se c o n t e m p l a la r e t i r a d a d e la
17.11. Neoplasias asociadas

a la infeccin por VIH
p r o f i l a x i s p r i m a r i a y s e c u n d a r i a f r e n t e a T o x o plasm a
m ocysts
jiroveci
gon dii
Pn e u-
b a j o c i e r t a s c o n d i c i o n e s (carga v i r a l c o n t r o l a d a
tras al m e n o s seis meses d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , y r e c u e n t o

d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a 2 0 0 / p l d u r a n t e al m e n o s 3 - 6 m e ses). A l g u n a s v a c u n a s v i v a s a t e n u a d a s ( V V Z
Neoplasias de rgano slido
o fiebre amarilla) de-
b e n a d m i n i s t r a r s e t a n slo e n p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s d e l i n f o c i t o s
T - C D 4 + s u p e r i o r e s a 2 0 0 / p l , m i e n t r a s q u e o t r a s estn c o n t r a i n d i c a d a s e n t o d a s las c i r c u n s t a n c i a s
Los c a r c i n o m a s d e crvix y a n o son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en p a -
t i f o i d e a o r a l o BCG)
( p o l l o o r a l , cler a o r a l , f i e b r e
( M I R 0 2 - 0 3 , 7 6) ( T a b l a 2 8 ) .
cientes c o n infeccin V I H , en a m b o s casos r e l a c i o n a d o s c o n la i n f e c cin por el virus d e l p a p i l o m a h u m a n o (VPH). Tambin presentan una
AGENTE
m a y o r i n c i d e n c i a de m e l a n o m a cutneo.
INDICACIN
Pri m aria: < 200
PAUTA
Cotrimoxa z ol
linfocitos T - CD 4 + / ul
Linfomas
jiroveci
S u e l e n ser d e a l t o g r a d o e i n m u n o f e n o t i p o B, c o m o el l i n f o m a i n -
Cryptococcus
m u n o b l s t i c o , el l i n f o m a t i p o B u r k i t t o el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o
neoformans
( t o d o s e l l o s c l a s i f i c a d o s d e n t r o d e la categora C d e los C D C ) . En el
(que en ocasiones
cerebral
e x i g e u n a b i o p s i a c e r e b r a l ) . T a m b i n es
f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n
infeccin V I H
ms
la e n f e r m e d a d
Toxoplasma
gondii
S e c u n d a r i a : episo dio
Fl u c o n a z o l
p revi o d e in fecci n
p or C.
neoformans
Pr i m a r i a : cotrimoxa z ol
T - C D 4 + /ni
S e c u n d a r i a : su l f a d i aci n a
p revi o d e i n fecci n
m s p i r i m e t a m i n a
p or T. gondi
de
C a s t l e m a n multicntric a ( h i p e r p l a s i a a n g i o f o l i c u l a r l i n f o i d e ) , a u n q u e n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n l i n f o m a p r o p i a m e n t e d i c h o .
d a p s o n a (alternativa)
P r i m a r i a : < 100 linfocitos
l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o a p a r e c e i m p l i c a d o el VEB, y es n e c e s a r i o
la t o x o p l a s m o s i s
Pentamidina inhalada,
p revio d e n e u m o n a
p or P. jiroveci
r e a l i z a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n
Pr i m a r i a : en casos
Citomegalovirus
Va l g a ncicl ovi r
s e l ec c i o n a d o s c o n < 5 0
linfocitos T - CD 4 + / ul
Pr u e b a d e la t u b e rc u l i n a
Sarco m a de Kaposi
Mycobacterium
tuberculosis
Su i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e tras la i n t r o d u c c i n d e l
t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d . El V H H - 8 p a r e c e estar
i m p l i c a d o e n su e t i o p a t o g e n i a ( M I R
0 6 - 0 7 , 1 2 3 ) . Son l e s i o n e s
de
p r o l i f e r a c i n v a s c u l a r (clulas f u s i f o r m e s ) t p i c a m e n t e cutneas y
Iso n iaci d a (12 m eses)
p ositiva
C o n v i v e n c i a c o n su j et o
bacilfero
Tabla 2 8 . In dicacio nes y pautas e n la profilaxis d e las infecciones o p ortu nistas
Frmacos antirretrovirales
m u c o s a s ( c a v i d a d o r a l ) , si b i e n p u e d e n a f e c t a r a c u a l q u i e r rgan o . Se m a n i f i e s t a n c o m o p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l c e o , q u e
en ocasiones
o b l i g a n a r e a l i z a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l especfico para el V I H , a c t u a l -
a n g i o m a t o s i s b a c i l a r . La l o c a l i z a c i n v i s c e r a l ms f r e c u e n t e es la
m e n t e hay c i n c o g r u p o s de frmacos diferentes (MIR 9 8 - 9 9 F, 11 7) (Ta-
i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e la p u l m o n a r es la q u e c o n f i e r e u n
bla 29).
peor
pronstico.
Segn la l o c a l i z a c i n y g r a d o d e extensin, el t r a t a m i e n t o ser
ms
menos
agresivo,
desde
reseccin
local
inyeccin
In h i b i d o r es d e la t r a nscr i p t asa i nversa a n l o g o s d e los n ucle si d os
de
interfern-a i n t r a l e s i o n a l , hasta r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a sist-
Se une n c o m o una base ms a la cadena d e l A D N
m i c a ( d o x o r r u b i c i n a l i p o s o m a l o a d r i a m i c i n a ) . La a p a r i c i n y p r o -
m a n d o a partir del A R N v i r a l , i n t e r r u m p i e n d o su sntesis. Requieren de
nstico d e esta e n f e r m e d a d est m u y r e l a c i o n a d a c o n el d e t e r i o r o
un p r o c e so p r e v i o d e fosforilizacin en el i n t e r i o r de la clula. Todo s
inmunolgico, y por e l l o en m u c h a s ocasiones
los frmacos pertenecientes a este g r u p o c o m p a r t e n , en m a y o r o m e -
mejora de forma
espontnea tras la i n t r o d u c c i n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .
q u e se est f o r -
nor m e d i d a , un m e c a n i s m o c o m n de t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l y son
1 ni

a
FRMACO
t a d o s , q u e p u e d e llegar a ser m o r t a l si se r e i n t r o d u c e el frmaco.
EFECTOS ADVERSOS
La detecin d e u n h a p l o t i p o especfico ( H L A B * 5 7 0 1 ) presenta u n
I n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n ve r s a a n l o g o s d e l os n u c l e s i d o s
Z i d o v u d i n a (AZT)
D i d a n o s i n a (ddl)
Z a l c i t a b i n a (ddC)
Estavudina
(d4T)
L a m i v u d i n a (3TC)
E m t r i c i t a b i n a (FTC)
Abacavir
(ABC)
T e n o f o v i r (TDF)
(NVP)
p o r lo q u e slo se p u e d e a d m i n i s t r a r en p a c i e n t e s n o p o r t a d o r e s
A n e m i a , miopata m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a
d e este a l e l o .
Acidosis lctica, p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica

M i e l o t o x i c i d a d , p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica
Acidosis lctica, p a n c r e a t i t i s y neuropata perifrica
Bien t o l e r a d o
RECUERDA
El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l -
Reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( e s p e c i a l m e n t e
m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o H L A
e n p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o HLA*5701)
B*5701.
N e f r o t o x i c i d a d y o s t e o p e n i a a l a r g o plazo
I n h i b i d o r e s d e la t r a ns c r i p t a s a i n v e r s a n o a n l o g o s d e l o s n u c l e s i d o s
Nevirapina
v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o prximo al 1 0 0 % para d i c h a reaccin,
H i p e r s e n s i b i l i d a d ( e x a n t e m a y a l t e r a c i o n es d e l p e r f i l
largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r n e f r o t o x i c i d a d y disminucin de la d e n -
heptico)
Efavirenz
(EFV)
Mareos, "sueos v i v i d o s " y t e r a t o g e n i c i d a d
Etravirina
(ETV)
Bien t o l e r a d o . H i p e r s e n s i b i l i d a d
T e n o f o vi r ( T D F ) . Es un anlogo d e nucletido, a u n q u e e s t r u c t u r a l m e n t e e m p a r e n t a d o c o n el resto del g r u p o . M u y bie n t o l e r a d o , a

sidad m i n e r a l sea.
RECUERDA
U n e f e c t o s e c u n d a r i o g r a v e d e s c r i t o c o n el uso d e los anlogos d e los
Saquinavir
(SQV)
Nelfinavir(NFV)
Ritonavir
(RTV)
I n d i n a v i r (IDV)
F o s a m p r e n a v i r (fAPV)
Lopinavir
(LPV)
A t a z a n a v i r (ATV)
Darunavir(DRV)
Tipranavir
(TPV)
nuclesidos es la a c i d o s i s lctica p o r t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l , q u e p u e d e
Nuseas
c o n d u c i r a la m u e r t e d e l p a c i e n t e .
Diarrea
Diarrea, nuseas y vmitos
Nefrolitiasis
Exantema
Diarrea
Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
I n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a
inversa no a n l o g os
d e los n u c l e s i d o s
Hemorragia intracraneal (infrecuente)
I n h i b e n la a c t i v i d a d de la e n z i m a p o r un m e c a n i s m o no c o m p e t i t i v o ,
diferente del de los anteriores ( c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l ) . N o r e q u i e r e n
In h i b i d o res d e la f usi n
Enfuvirtida
Reacciones locales e n el p u n t o d e inyeccin
del paso p r e v i o de fosforilizacin intracelular.
N e v i r a p i n a ( N V P ) . Puede p r o d u c i r fenmenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , c o n aparicin de e x a n t e m a y a l t e r a c i o n e s d e l perfi l heptico

(en o c a s i o n es en f o r m a d e h e p a t i t i s grave). Esta t o x i c i d a d resulta
Raltegravir
Elvitegravir
(RAL)
(EVG)
En fase d e d e s a r r o l l o clnico
Antag o nistas del correceptor C CRS

Maraviroc
(MVC)
e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en m u j e r e s c o n b u e n a situacin i n m u n o lgica.
E f a vi r e n z (E FV) . P r o d u c e sensacin intensa de m a r e o al i n i c i o del

t r a t a m i e n t o , y sueos v i v i d o s . C o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e la gestacin
(categora D de la FDA).
Tabla 29. Principales efectos adversos d e los frmacos antirretrovirales
E t r a vi r i n a ( E T V) . Recientemente
i n t r o d u c i d o en la prctica clnica,
p u e d e ser eficaz en pacientes c o n resistencias a los dos frmacos

anteriores.
los p r i n c i p a l e s responsables de los fenmenos de l i p o d i s t r o f i a en tratamientos prolongados.
I n h i b i d o r es d e la p r o t e asa
Z i d o v u d i n a ( A Z T ) . Fue el p r i m e r frmaco a n t i r r e t r o v i r a l a u t o r i z a d o . Sus p r i n c i p a l e s efectos adversos son la m i e l o t o x i c i d a d (ane-
Actan i n h i b i e n d o la proteasa, e n z i m a e n c a r g a d a d e s e c c i o n a r
m i a ) , miopata m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 3 ; M I R
protenas s i n t e t i z a d a s a p a r t i r d e l m a t e r i a l gentico d e l v i r u s para
las
97-98, 169).
q u e se p u e d a n e n s a m b l a r y c o n f o r m a r as las d i f e r e n t es
D i d a n o s i n a ( d d l) . Sus efectos secundarios p r i n c i p a l e s son la p a n -
d e l virin. T o d o s e l l o s se m e t a b o l i z a n a travs d e l c i t o c r o m o P 4 5 0 ,
creatitis (MIR 9 8 - 9 9 , 100) y la neuropata perifrica (efecto s e c u n -
c i r c u n s t a n c i a q u e o b l i g a a v i g i l a r las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r-
d a r i o ms frecuente). Es el frmaco a n t i r r e t r o v i r a l c o n m a y o r riesgo
macolgicas, p a r t i c u l a r m e n t e c o n
d e acidosis lctica. A c t u a l m e n t e en desuso.
p r o f i l a x i s d e la t u b e r c u l o s i s . C o m o e f e c t o a d v e r s o c o m n al g r u p o ,
cubiertas
la r i f a m p i c i n a e m p l e a d a
en
la
Z a l c i t a b i n a ( d d C ) . P r o d u c e neuropata perifrica y pancreatitis (me-
i n d u c e n resistencia a la i n s u l i n a y d e t e r i o r o d e l p e r f i l lipdico a largo
nos q u e el d d l ) y m i e l o t o x i c i d a d (menos q u e el A Z T ) . Tambin en
p l a z o (Figura 4 2 ) .
desuso en la a c t u a l i d a d .
S a q u i n a v i r ( S Q V ) . Fue el p r i m e r i n h i b i d o r d e la p r o t e a s a
co-
m e r c i a l i z a d o . M a l a b i o d i s p o n i b i l i d a d oral. A c t u a l m e n t e en des-
Est av u d i n a ( d 4 T ) . I g u a l m e n t e p u e d e p r o d u c i r neuropata perifrica,
uso.
pancreatitis y acidosis lctica. Es u n o de los antirretrovirales q u e

p r o d u c e n ms l i p o d i s t r o f i a a largo p l a z o . Cada vez menos e m p l e a -
N el f i n avi r ( N F V ) . El p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la diarrea.
d o en los regmenes m o d e r n o s .
R i t o n avi r ( R T V) . P r o d u c e i n t o l e r a n c i a gastrointestinal las primera s
L a m i v u d i n a ( 3 T C ) . Es u n o d e los antirretrovirale s c o n m e n o r t o x i c i -
semanas de t r a t a m i e n t o y, sobre t o d o , es un p o t e n t e i n h i b i d o r del
dad.
c i t o c r o m o P450. A l d i s m i n u i r el m e t a b o l i s m o de los otros i n h i b i d o -
E m t r i c i t a b i n a ( F T C ) . Estructuralmente m u y p a r e c i d o a 3TC.
res de la proteasa a travs d e esta va, en la a c t u a l i d a d se e m p l e a
A b a c a v i r ( A B C ) . P r o d u c e u n a reaccin de h i p e r s e n s i b i l i d a d ( f i e -
e x c l u s i v a m e n t e a bajas dosis en asociacin c o n stos para p o t e n c i a r
b r e , erupcin cutnea y dispepsias) e n el 5 % d e los p a c i e n t e s t r a -
su accin teraputica ( " t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o " ) .
102
Elvite g ravir ( E V C ) . An se e n c u e n t r a en fase de

d e s a r r o l l o clnico.
A n t a g o n i s t a s d el c o r r ec e p t o r C CR 5
Su mecanismo de accin pasa por i m p e d i r el reconoc i m i e n t o entre la glucoprotena g p 1 2 0 del V I H y el
correceptor CCR5, evitando as la fusin del virus con
la clula husped. Para ser e m p l e a d o previamente se
debe demostrar el t r o p i s m o viral R5 (es decir, que el
virus emplea exclusivamente d i c h o correceptor para
su entrada en la clula, en lugar del CXCR4 o ambos).
M a r a v i r o c ( M V C ) . Es u n frmaco b i e n t o l e r a d o y
c o n pocas i n t e r a c c i o n e s .
I n d ic ac i o n es d el t r a t a m i e n t o a n tirretr oviral
A c t u a l m e n t e existen c i n c o i n d i c a c i o n e s de i n i c i o
de tratamiento antirretroviral:
In d i n avi r ( I D V ) . Su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la nefrolitiasis . Se
T o d a gestante infectada p o r el V I H .
p u e d e a d m i n i s t r a r de f o r m a no p o t e n c i a d a (sin dosis bajas de RTV).
Profilaxis postexposicin, t a n t o o c u p a c i o n a l
A c t u a l m e n t e en desuso.
q u e a c c i d e n t a l m e n t e se e x p o n e al v i r u s tras u n p i n c h a z o ) c o m o
(personal
sanitario
F o s a m p r e n a vi r ( f APV) . Es el ms seguro en pacientes c o n hepatopa-
no o c u p a c i o n a l (por e j e m p l o , en caso de agresin sexual c o n p e -
ta crnica. Puede p r o d u c i r e x a n t e m a .
netracin).
L o p i n avi r (LPV) . Puede p r o d u c i r diarrea. Es el nico i n h i b i d o r de
En este caso, la eficacia del t r a t a m i e n t o profilctico para evitar la
la proteasa q u e se c o m e r c i a l i z a c o f o r m u l a d o c o n r i t o n a v i r a dosis
infeccin es m a y o r si se i n i c i a la t o m a d e los frmacos en las p r i -
bajas en u n nico c o m p r i m i d o (LPV/r).
meras 2 4 horas despus de la exposicin a c c i d e n t a l (todava m e j o r
A t a z a n a v i r ( A T V) . T i e n e la ventaja de q u e se a d m i n i s t r a u n a vez al
si se realiza en las primeras c u a t r o horas) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 1 9 ) . Esta
da. Produce h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a transitoria .
p r o f i l a x i s carece d e u t i l i d a d si se i n i c i a ms de 72 horas despus de
D a r u n a v i r ( D R V ) . U n o de los i n h i b i d o r e s de la proteasa m e j o r t o l e -
la p o t e n c i a l exposicin al v i r u s.
rados y ms e m p l e a d o s en la a c t u a l i d a d .
Pacientes q u e presenten o hayan presentad o i n f e c c i o n e s o e n f e r m e -
T i p r a n a vi r ( T PV) . Se reserva para pacientes q u e hayan d e s a r r o l l a d o
dades oportunista s (categoras B y C de los C D C ) ,
resistencias a los frmacos anteriores. E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e p r o -
m e n t e de la cifra de l i n f o c i t o s T - C D 4 + y de carga v i r a l .
d u c i r h e m o r r a g i a i n t r a c r a n e a l.
Pacientes (asintomticos o no) c o n u n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +
independiente-
inferior a 350/pl (MIR 0 6 - 0 7 , 1 24).

En pacientes c o n recuentos de l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o m p r e n d i d o s e n -
RECUERDA
U n e f e c t o s e c u n d a r i o d e los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a q u e
puede
l l e g a r a ser m u y g r a v e es la d i s l i p e m i a ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p e r trigliceridemia). M u c h o s pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de

la p r o t e a s a t i e n e n q u e r e c i b i r s i m u l t n e a m e n t e h i p o l i p e m i a n t e s c o m o
las e s t a t i n a s .
tre 5 0 0 y 350/pl se d e b e i n d i v i d u a l i z a r y r e c o m e n d a r el i n i c i o de
t r a t a m i e n t o en c u a l q u i e r a d e las siguientes situaciones (si b i e n no
c o n s t i t u y e n por el m o m e n t o u n a indicacin a b s o l u t a , las ltimas
t e n d e n c i a s a p u n t a n hacia el b e n e f i c i o q u e s u p o n e c o m e n z a r cada
vez ms p r e c o z m e n t e el t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ) :
-
Coinfeccin p o r V H C o V H B (en este ltimo caso, slo si e x i s t i era adems indicacin d e t r a t a m i e n t o del V H B ) .
I n h i b i d o r es d e la f usi n
E n f uvi r t i d a (T - 2 0). Acta interponindose entre la glucoprotena
Nefropata asociada al V I H o e n f e r m e d a d neoplsica.
R i t m o a n u a l d e d e s c e n s o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a
t r a n s m e m b r a n a g p 4 1 del V I H y el receptor de la m e m b r a n a de la
clula husped. D e este m o d o , i m p i d e la fusin d e ambas m e m branas, e v i t a n d o q u e el materia l gentico v i r a l p u e d a a l c a n z a r el
Carga v i r a l s u p e r i or a 105 c o p i a s / m l .
50-100/pl.
-
Recuento r e l a t i v o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + m e n o r del 1 4 % .
Edad m a y o r d e 55 aos o e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r.
c i t o p l a s m a celular. Presenta el i n c o n v e n i e n t e de q u e d e b e a d m i nistrarse por va subcutnea cada 12 horas, y p r o d u c e frecuentes

reacciones locales en el p u n t o d e inyeccin.
I n h i b i d o r es d e la i n t e g r asa
Pautas de trata miento antirretroviral

El t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e i n i c i o i m p l i c a la administracin
c o m b i n a d a d e tres frmacos ( M I R
98-99, 104; MIR
98-99F, 115).
I n h i b e n la integrasa, u n a e n z i m a necesaria para la integracin del ge-
Este t i p o d e p a u t a tambi n se c o n o c e c o m o T A R G A ( t e r a p i a a n t i -
n o m a v i r a l en el de la clula husped.
r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ) o H A A R T {hig hly
Raltegravir (RAL). M u y bien tolerado y eficaz en pacientes q u e han de-
treat m e nt).
active
a ntiretroviral
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es c o n s e g u i r q u e la c a r g a v i -
sarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su principal
ral se haga i n d e t e c t a b l e e n u n p l a z o m x i m o d e seis meses ( m e n o s
inconveniente radica en su elevado coste.
d e 5 0 c o p i a s / m l ) . Este d e s c e n s o d e la c a r g a v i r a l s u e l e c o r r e s p o n d e r
103
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
con
u n a u m e n t o del nmero de l i n f o c i t os T - C D 4 + , de tal m o d o
Los d o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a sa inversa anlogos d e los n u c l e -
que
d i s m i n u y e el r i e s g o d e i n f e c c i o n e s y t u m o r e s o p o r t u n i s t a s a l
sidos q u e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i n s o n : e m t r i c i t a b i n a (FTC) ms t e -
m e j o r a r e l e s t a d o i n m u n o l g i c o ( p e r m i t i e n d o i n c l u s o m o d i f i c a r las
n o f o vi r (TDF), o b i e n l a m i v u d i n a (3TC) ms a b a c a v i r (ABC), y a q u e se
profilaxis).
a d m i n i s t r a n c o f o r m u l a d o s e n u n nico c o m p r i m i d o .
A c t u a l m e n t e n o se r e c o m i e n d a n
las d e n o m i n a d a s i n -
t e r r u p c i o n e s estructuradas d e l t r a t a m i e n t o ( " v a c a c i o n e s teraputicas") (MIR 0 9 - 1 0, 1 2 2 ) .
El i n h i b i d o r de la transcriptasa inversa n o anlogo d e los nuclesidos

d e e l e c c i n es el e f a v i r e n z (EFV).
Las c o m b i n a c i o n e s q u e a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i n son las

siguientes :
Por su p a r t e , l o s i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c o n s i d e r a d o s d e p r i m e -
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa anlogos d e los nuclesi-
ra e l e c c i n s o n : d a r u n a v i r p o t e n c i a d o c o n r i t o n a v i r , a t a z a n a v i r
dos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r de la t r a n s c r i p t a sa inversa
p o t e n c i a d o c o n ritonavir, o bien lo p i navir p o t e n c i a d o c o n rito-
n o anlogo d e los nuclesidos.
navir.
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a sa inversa anlogos d e los n u c l e sidos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r d e la proteasa.
La c o m b i n a c i n d e FTC, T D F y EFV presenta la v e n t a j a d e q u e los tres
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a sa inversa anlogos d e los n u c l e -
frmacos se p u e d e n a d m i n i s t r a r e n u n a sola dosis d i a r i a m e d i a n t e p r e -
sidos (o d e los nucletidos) y u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
p a r a d o c o m e r c i a l q u e los i n c l u y e c o f o r m u l a d o s (Atripla).
Paciente con infeccin por V I H y ltima determinacin conocida de linfocitos C D 4

de 2 3 4 clulas / ml. Durante los ltimos seis meses, no ha reali z ado tratamiento, ni
seguimiento mdico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una
semana de evolucin. En la gasometra arterial se aprecia hipoxemia, la placa de
trax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado
broncoalveolar, la tincin con plata - metenamina es positiva. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta?
1)
2)
3)
4)
Se debera administrar cotrimoxazol por va intravenosa.

Se debera indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnstico.
Los corticoides estn contraindicados por el riesgo de inmunodepresin.
Tiene una infeccin pulmonar por CMV.
5)
En caso de alergia a sulfamidas, podramos tratarle con pentamidina inhalada.
MIR 05-06, 1 3 1 ; RC: 1

Un paciente de 4 0 aos, diagnosticado de infeccin por VI H (virus de la inmunodeficiencia humana) hace diez aos, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta
sntomas compatibles con candidiasis esofgica, y adems refiere un cuadro de die z
das de evolucin de cefalea, fiebre, vmitos y, en las ltimas 24 horas, disminucin
del nivel de consciencia; la exploracin fsica muestra confusin y rigidez de nuca, la
T C de crneo es normal, y en la puncin lumbar existe una presin de apertura elevada, no se ven clulas y las protenas son del 3 0 0 mg / dl. El cuadro es compatible con:
1)
2)
3)
4)
5)
Hipertensin intracraneal benigna.

Hidrocefalia.
Meningitis tuberculosa.
Meningitis criptoccica.
Toxoplasmosis cerebral.
MIR 04-05, 130; RC: 4
Una mujer de 27 aos, diagnosticada recientemente de infeccin por HIV, consulta

por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrcula. La frecuencia respiratoria
es de 3 6 rpm. La Rx de trax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra
de linfocitos C D 4 es de 1 4 0 / ml. Cul de estas pautas elegira para iniciar el tratamiento emprico?
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 00-01, 101; RC: 3

En una mujer en la semana 17 de gestacin, que no haba acudido previamente a
control ginecolgico, se obtiene una serologa positiva para V I H dentro del cribado
habitual. La cifra de linfocitos T - C D 4 + es de 3 1 0 / mcl, con una carga viral superior
a 1 0 ' copias / ml. Al margen de las molestias propias del em bara z o, la paciente permanece asintomtica y no parece haber presentado ninguna infeccin oportunista.
Q u actitud le parece ms adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que
ha recibido un pincha z o profundo, sin guantes, con una aguja gruesa visiblemente
manchada de sangre, de un paciente usuario de drogas por va parenteral. Tras i nterrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas
y que nunca se ha reali z ado una serologa para el VIH . Cul de las siguientes es la
actitud ms correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
Esperar al da siguiente hasta que est el resultado de la serologa de V I H .

Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales.
Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT.
Realizar serologa de V I H , carga viral de V I H y test de resistencias genotpicas (en
caso de carga viral detectable) y revisar, cuando estn los resultados, la necesidad
de tratamiento antirretroviral.
Tranquilizar al enfermero, debido al bajo riesgo de transmisin del V I H , y reevaluar en un mes.
MIR 03-04, 119; RC: 2
104
Isoniacida + rifampicina + pirazinamida.

Ganciclovir + eritromicina.
Cotrimoxazol + corticoides.
Cefalosporina de tercera generacin + eritromicina.
Cefalosporina de tercera generacin + aminoglicsido.
Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestacin y el periodo

posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene ms de
200 linfocitos T-CD4+/pl).
Esperar hasta la semana 28 de gestacin, a fin de disminuir al mximo el riesgo de
teratognesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV).
Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lamivudina
(3TC) y saquinavir (SQV).
Esperar a que finalice la gestacin, con un seguimiento clnico estrecho, e iniciar
despus del parto tratamiento antirretroviral c o n tenofovir (TDF), emtricitabina
(FTC) y efavirenz (EFV).
Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestacin, en perfusin
intravenosa durante el parto, y al recin nacido durante las primeras semanas.
RC: 3
Un paciente V I H positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sis tmicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolucin de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e
hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El
diagnstico ms probable es:
1) Toxoplasmosis cerebral.
2) Linfoma cerebral primario.
3) Tuberculoma cerebral.
4) Encefalitis herptica.
5) Leucoencefalopata multifocal progresiva.
MIR 05-06, 130; RC: 5
Enfermedades infecciosas.
Varn homosexual de 35 aos, con diagnstico de infeccin VIH hace seis aos y
ltimo recuento de linfocitos T - CD 4 + de 23 clulas / ul. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisin propia. Es llevado al servicio
de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generali z ada.
Niega el consumo reciente de txicos. Convive con varios periquitos y un gato. A la
exploracin fsica destaca una leve hemiparesia i z quierda de predominio faciobra quial. La T C craneal urgente muestra una lesin parenquimatosa en el hemisferio
derecho de 3 x 4 c m , con captacin perifrica de contraste intravenoso. Seale la
respuesta IN C O RRE C T A :
1)
2)
3)
4)
5)
No sera necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tratamiento

emprico.
La realizacin de una puncin lumbar est contraindicada.
La imagen radiolgica obliga a realizar el diagnstico diferencial con el linfoma
cerebral primario, entre otras entidades.
El tratamiento se basa en la administracin de sulfadiacina y pirimetamina, con
suplementos de cido folnico.
En caso de que se confirmara el diagnstico ms probable, el paciente debera
realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.
RC: 5
Una mujer de 3 8 aos aca b a de recibir un diagnstico de infeccin VIH tras un co ntrol rutinario. Se encuentra asintomtica en este momento, y niega sintomatologa
previa sugerente de infeccin oportunista. Analticamente destaca un recuento de
linfocitos T - CD 4 + de 2 6 0 clulas / ul y una carga viral de 1 0 " copias / ml, con hemo grama, funcin renal y transaminasas normales. Las serologas para virus hepatotro -
pos son negativas (incluyendo anti - VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una
induracin de 3 mm. La radiografa de trax es normal, y no se observan bacilos
cido - alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA B*5701 positivo. Cul
sera su actitud?
1)
2)
3)
Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento

de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneu m ocysts
jiroveci
(cotrimoxazol).
Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene an indicacin), i n i ciar tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses)
y administrar vacunacin antineumoccica y antigripal.
Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y
profilaxis primaria frente a Candida
(fluconazol). La vacunacin antigripal y
antineumoccica estn contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos
T-CD4+/ul.
4)
Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a v i r ) y
a d m i n i s t r a r vacunacin antineumoccica, a n t i g r i p a l , a n t i - V H A y antiV H B . A l presentar u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a negativa (menos de 5 m m
de induracin) no t i e n e indicacin d e t r a t a m i e n t o de la infeccin t u b e r c u losa latente.
5)
Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, e m t r i c i t a b i n a y efavirenz) y t r a t a m i e n t o de la infeccin tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses),
y administrar vacunacin antineumoccica, a n t i g r i p a l , anti-VHA y antiVHB.
RC: 5
105
18.
INFECCIONES POR HONGOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
Se trata de un tema poco

preguntado. Prcticamente
todas las preguntas han sido
sobre Asp ergillus
es u n h o n g o f i l a m e n t o s o q u e p r o d u c e infeccin en p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , e s p e c i a l m e n t e
Aspergillus
neutropnicos.
Mucor.
[~2~]
La infeccin ms i m p o r t a n t e q u e p r o d u c e es neumona c a v i t a d a ; tambin p u e d e p r o d u c i r sinusitis y, ms

r a r a m e n t e , afectacin d e otras l o c a l i z a c i o n e s .
[~3~|
El diagnstico d e f i n i t i v o d e la infeccin se e s t a b l e c e d e m o s t r a n d o la invasin tisular p o r p a r t e del h o n g o . El

t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n en el m o m e n t o a c t u a l es el v o r i c o n a z o l , s i e n d o i g u a l m e n t e tiles la a n f o t e r i c i n a ES
y las e q u i n o c a n d i n a s .
j~4~|
p u e d e p r o d u c i r tambin u n c u a d r o de c o l o n i z a c i n d e c a v i d a d e s t u b e r c u l o s a s residuales (as-
Aspergillus
p e r g i l o m a ) y u n c u a d r o m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunolgico (aspergilosis b r o n c o p u l m o n a r alrgica).

HH
Los h o n g o s del o r d e n d e los m u c o r a l e s p r o d u c e n c u a d r o s de z i g o m i c o s i s o m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l e n

p a c i e n t e s c o n c e t o a c i d o s i s diabtica y e n neutropnicos.
rp~]
C a n did a
albicans
p r o d u c e infeccin de catteres i n t r a v e n o s o s e n p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o antibitico p r o -
l o n g a d o o c o n nutricin p a r e n t e r a l .
["7"]
Cryptococcus
nos d e 100
neoform ans
es u n a causa i m p o r t a n t e d e m e n i n g i t i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H c o n m e l i n f o c i t o s T-CD4+ totales p o r m i c r o l i t r o T-CD4+/ul.
18.1. Generalidades
Los h o n g o s son o r g a n i s m o s eucariotas, c o n m e t a b o l i s m o quimiohetertrofo, q u e poseen una pared c e l u l a r c o n s t i t u i d a p o r q u i t i n a , celulosa o a m b o s . La u n i d a d estructural de los hongo s se d e n o m i n a " t a l o " .
Las levaduras son h o n g os u n i c e l u l a r e s q u e se r e p r o d u c e n por gemacin, f o r m a n d o b l a s t o c o n i d i a s . C u a n d o
las b l a s t o c o n i d i a s se p r o d u c e n una detrs de otra, en una disposicin l i n e a l , o r i g i n a n las pseudohifas. A l g u nas levaduras p u e d e n f o r m a r hifas verdaderas septadas. En los m e d i o s de c u l t i v o artificiales f o r m a n c o l o n i a s
redondas, d e consistencia pastosa o m u c o s a .
Los hongo s f i l a m e n t o s o s son m u l t i c e l u l a r e s y estn c o n s t i t u i d o s por estructuras alargadas d e n o m i n a d a s hifas,

q u e se e n t r e l a z an f o r m a n d o m i c e l i o s . Las c o l o n i a s q u e f o r m a n en los m e d i o s de c u l t i v o son aterciopeladas o
c o n evidentes m i c e l i o s areos, q u e les d a n un aspecto " p e l u d o " .
M u c h o s h o n g os de i m p o r t a n c i a clnica t i e n e n a m b a s f o r m a s , denominndose hongos dimrficos. Los hongos

se r e p r o d u c e n po r esporas, q u e p u e d e n ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). U n m i s m o h o n g o p u e d e
r e p r o d u c i r s e por un m e c a n i s m o sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos t i p o s : esporangiospora s y
c o n i d i a s (stas son tpicas de los d e u t e r o m i c e t o s u hongos imperfectos) .
18.2. Frmacos antifngicos

Preguntas
-MIR
-MIR
-MIR
-MIR
-MIR
-MIR
106
09-10,
05-06,
01-02,
99-00,
98-99,
97-98,
206
123
31, 127
144
106
166
En funcin de su m e c a n i s m o de accin los antifngicos p u e d e n actuar a n i v e l de:
Acid os
Me m bra n a,
n ucleicos,
i n h i b i e n d o la sntesis de A D N o A R N (5-flucitosina, g r i s e o f u l v i n a ) .
i n h i b i e n d o la sntesis d e ergosterol (azoles o i m i d a z o l e s ) , a l t e r a n d o la p e r m e a b i l i d a d p o r rotura
d e la m e m b r a n a ( a n f o t e r i c i n a B, nistatina) o a m b o s (terbinafina).
Pare d,
i n h i b i e n d o su sntesis ( e q u i n o c a n d i n a s ) .
G r i s e o f u l v i n a y t e r b i n a f i n a . A m b o s son tiles e x c l u s i v a m e n t e en las
clara. El diagnstico se realiza h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e la o b s e r v a -
d e r m a t o m i c o s i s (tinas), p o r va o r a l .
cin al m i c r o s c o p i o d e escamas cutneas o b t e n i d a s de las lesiones

(levaduras redondas).
N i s t a t i n a . F u n g i c i d a q u e n i c a m e n t e se u t i l i z a p o r va tpica
para el t r a t a m i e n t o d e c a n d i d i a s i s s u p e r f i c i a l e s (cutneas o m u -
Son i n f e c c i o n e s cutneas q u e afectan a los t e j i -
A n f o t e r i c i n a B. F u n g i c i d a . El ms eficaz d e los antifngicos, c o n u n
c o m o tinas. Los agentes etiolgicos p e r t e n e c e n a los gneros
a m p l i o espectro d e accin. Es el d e eleccin e n las m i c o s i s graves,
p hyto n,
as c o m o en algunas i n f e c c i o n e s p o r parsitos (Leish m a nia,
Microsp oru m
Trich o -
Epid er m o p hyto n.
N a e gle -
Se a d m i n i s t r a p o r va intravenosa. Su t o x i c i d a d
ria, Aca nth a m o e b a).
Dermatomicosis.
dos q u e r a t i n i z a d o s , i n c l u y e n d o el p e l o , piel y uas. Son c o n o c i d a s
cosas).
El diagnstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n microscpico d i r e c t o d e
p r i n c i p a l consiste e n reacciones febriles agudas, h i p o p o t a s e m i a ,
la muestra (escamas cutneas, p e l o ) ; p u e d e hacerse e n fresco o c o n
h i p o m a g n e s e m i a y n e f r o t o x i c i d a d , d e carcter dosis-dependiente.
t i n c i o n e s especficas para hongos (calcoflor). Las muestras se d e b e n
Hay f o r m u l a c i o n e s lipdicas d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m -
digerir c o n potasa ( K O H ) o sosa ( N a O H ) para liberar las hifas d e las
p l e j o lipdico y dispersin c o l o i d a l ) q u e r e d u c e n la t o x i c i d a d t a n to
escamas, pelos o uas. Los h o n g o s d e r m a t o f i t o s c r e c en b i e n e n agar
aguda c o m o crnica.
Sabouraud a 25-30 C .
RECUERDA
Las n u e v a s f o r m u l a c i o n e s d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m p l e j o l i p d i c o y dispersin c o l o i d a l ) h a n p e r m i t i d o d i s m i n u i r el riesgo d e n e f r o -
18.4. Micosis subcutneas
t o x i c i d a d a s o c i a d a al frmaco.
A z o l e s ( i m i d a z o l e s y t r i a z o l e s) . Son antifngicos d e a m p l i o espec-
Genricamente son i n f e c c i o n e s q u e n o se d i s e m i n a n ms all d e l t e j i d o
t r o . La mayora s o n d e a p l i c a c i n tpica, para m i c o s i s cutneas
subcutneo. Son saprofitos e n la n a t u r a l e z a, y los h u m a n o s se infectan
o m u c o s a s ( c l o t r i m a z o l ) . El k e t o c o n a z o l se p u e d e usar d e f o r m a
c u a n d o p e n e t r a n las esporas m e d i a n t e inoculacin traumtica e n el
tpica y tambin o r a l ; es u n i n h i b i d o r d e l c i t o c r o m o P450 y p u e d e
t e j i d o cutneo y subcutneo.
p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l y disminucin d e la testosterona. El f l u c o n a z o l es hidroflico, se p u e d e u t i l i z a r p o r va o r a l e

i n t r a v e n o s a , s i e n d o d e e l e c c i n e n el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o nes sistmicas p o r C a n did a
albica ns
a f l u c o n a z o l , c o m o C. gla brata
o C. krusei).
Atraviesa m u y b i e n
la b a r r e r a hematoenceflica, s i e n d o d e e l e c c i n e n la p r o f i l a x i s
s e c u n d a r i a tras la m e n i n g i t i s p o r Cryp tococcus
n e ofor m a ns.
El
i t r a c o n a z o l es lipoflico y t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Asp ergillus

especies d e C a n did a
resistentes a f l u c o n a z o l . El v o r i c o n a z o l es
tambin a c t i v o p o r va o r a l y p a r e n t e r a l c o n m a y o r e f i c a c i a q u e el
f l u c o n a z o l , c o n s t i t u y e n d o a c t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o d e elecci n
de la aspergilosis p u l m o n a r i n v a s o r a . H a a p a r e c i d o r e c i e n t e m e n t e
un n u e v o frmaco e n este g r u p o , el p o s a c o n a z o l ,
tambin ms
e f i c a z y d e m a y o r e s p e c t ro q u e el f l u c o n a z o l (es a c t i v o f r e n t e a los
mucorales).
Esporotricosis
(otras especies son resistentes

Est causada p o r el h o n g o dimrfico Sp orothri x
sch e nckii.
El habita t
natural d e l h o n g o es la vegetacin v i v a o m u e r t a . Tras u n t r a u m a t i s m o ,

tpicamente p i n c h a z o c o n u n rosal, se p r o d u c e u n a lcera q u e n o cura
y, s e c u n d a r i a m e n t e , se afectan los vasos linfticos y g a n g l i o s linfticos
del t e r r i t o r i o d e d r e n a j e .
El mtodo d e diagnstico p r e f e r i b l e es el c u l t i v o d e p u s , lquido art i c u l a r , b i o p s i a cutnea ( q u e resulta p o c o r e n t a b l e ) . C r e c e n e n agar
S a b o u r a u d a 3 0 C , f o r m a n d o c o l o n i a s negras c o n s t i t u i d a s p o r hifas
o s c u r a s ; e n m e d i o s ricos i n c u b a d o s a 3 7 C p r o d u c e c o l o n i a s i n -
E q u i n o c a n d i n as .
I n h i b e n la sntesis d e l B (1,3)-D-glucano d e la p a -
red fngica. A c t u a l m e n t e se i n c l u y e n en este g r u p o
tegradas p o r o r g a n i s m o s l e v a d u r i f o r m e s h i a l i n o s , n o p i g m e n t a d o s .
cas p o f u n g i n a ,
El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n y o d u r o potsico o i t r a c o n a z o l , q u e se
a n i d u l a f u n g i n a y m ic a f u n g i n a . Indicadas en el t r a t a m i e n t o d e asper-
p u e d e u t i l i z a r tambi n e n las f o r m a s sistmicas, al i g u a l q u e la a n -
gillosis refractarias e n pacientes neutropnicos y e n c a n d i d i a s is i n -
f o t e r i c i n a B.
vasores p o r cepas d e este h o n g o resistentes a azoles. G e n e r a l m e n t e

m u y b i e n toleradas. N o presentan a c t i v i d a d frente a
n eofor m ans
Cryp tococcus
ni f r e n t e a m u c o r a l e s .
5 - f l u c i t o s i n a . Es u n anlogo d e nuclosido q u e se e m p l e a e x c l u s i v a m e n t e asociada a la a n f o t e r i c i n a B e n el t r a t a m i e n t o d e algunas
18.5. Micosis sistmicas
c a n d i d i a s i s p r o f u n d a s o e n la m e n i n g i t i s criptoccica.
I n i c i a l m e n t e afectan al pulmn, per o p u e d e n extenderse a c u a l q u i e r
rgano d e l c u e r p o . La mayora d e los casos son i n f e c c i o n e s asintomti-
18.3. Micosis cutneas y superficiales
cas, a u t o l i m i t a d a s , y afectan a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s . En Espaa

son i n f e c c i o n e s infrecuentes; el r e d u c i d o nmero d e casos descritos
son i m p o r t a d o s o, ms raro a n , reactivacione s e n i n m u n o d e p r i m i d o s
de i n f e c c i o n e s latentes. La histoplasmosis (Histo plas m a
Son p r o d u c i d a s p o r hongos d e m u y baja v i r u l e n c i a , c o n una mnima

respuesta i n m u n i t a r i a / i n f l a m a t o r i a d e l husped p o r e l l o g e n e r a l m e n t e
son asintomticas.
T i n a ve r s i c o l o r . Est p r o d u c i d a p o r Malasse z ia
poflico. Se l o c a l i z a e n t r o n c o y cara, e n f o r m a d e zonas d e c o l o r a das e n personas d e piel oscur a y zonas oscuras e n personas d e piel
es
m e d i a n t e la inhalacin d e esporas es tpica tras la visita d e cuevas c o n t a m i n a d a s c o n e x c r e m e n t o s d e murcilagos (MIR 0 9 - 1 0 , 2 0 6 ) . La cocc i d i o i d o m i c o s i s (C occidioid es
f rf u r, u n h o n g o l i -
ca psulatu m)
p r o p i a d e zonas endmicas del c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , y su adquisicin
i m m itis)
se observa en a l g u n o s m e d i o s
desrticos d e Estados U n i d o s , e n t a n t o q u e la p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s i s
(Paracoccidioid es
brasiliensis)
se c i r c u n s c r i b e a zonas boscosas y h -
medas d e Sudamrica. La distribucin geogrfica d e la b l a s t o m i c o s i s
107

a
(Blasto m yces
a p a r e c e l i m i t a d a a la c u e n c a d e l ro Missis-
d erm atitidis)
pnicos; en este caso, es el p r o p i o h o n g o f i l a m e n t o s o el q u e i n v a d e
sippi y a la z o n a d e los grandes lagos, e n Estados U n i d o s .
el parnquima p u l m o n a r y p r o d u c e u n a infeccin q u e radiolgica-
Todos ellos son h o n g o s dimrficos q u e c r e c e n e n f o r m a d e m i c e l i o s
terstica la presencia del " s i g n o del h a l o " . El t r a t a m i e n t o d e eleccin
en la naturaleza o al c u l t i v a r l o s e n el l a b o r a t o r i o a 25-30 C en m e d i o s
es el v o r i c o n a z o l , a s o c i a d o e n ocasiones a u n a e q u i n o c a n d i n a .
m e n t e a d q u i e r e el aspecto d e una neumona c a v i t a d a , s i e n d o carac-
pobres. Forman levaduras c u a n d o se d i v i d e n en los t e j i d o s infectados

o al c u l t i v a r l o s e n m e d i o s e n r i q u e c i d o s a 3 7 C . Se a d q u i e r e n p o r i n halacin d e las esporas (son hongos d e l suelo) y d a n lugar a neumona,
RECUERDA
A n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l es m u c h o m e n o s nefrotxica q u e la a n f o t e r i c i -
formas crnicas p u l m o n a r e s similares a t u b e r c u l o s i s e i n f e c c i o n e s d i s e-
n a B clsica. Este frmaco t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a
m i n a d a s ( p o c o frecuentes).
Leish m a nia.
La mayora d e los casos d e histoplasmosis p u l m o n a r cursa d e f o r m a
En l o referente al diagnstico, p u e d e ser difcil d i f e r e n c i a r colonizacin
asintomtica, a u n q u e c o n la curacin p u e d e n q u e d a r c o m o secuelas
de infeccin, pero n o se d e b e n m e n o s p r e c i a r los hongo s a m b i e n t a l e s
c a l c i f i c a c i o n e s p u l m o n a r e s o e n adenopatas hiliares. A veces p u e d e
aislados e n c u l t i v o s d e muestras clnicas, e s p e c i a l m e n t e si son positivo s
dar lugar a masas p u l m o n a r e s (Histo plas m a)
en diferentes muestras y se observa e n el e x a m e n microscpico d i r e c t o .
que pueden
presentar
calcificacin e n d i a n a . El diagnstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n en

fresco d e las muestras clnicas (levaduras c o n yemas d e a n c h a base
Los aislados de c u l t i v o s nasales c o n f r e c u e n c i a se c o r r e l a c i o n a n d i r e c -
de implantacin en B. d er m atitidis,
t a m e n t e c o n u n a aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histolgi-
b i o p s i a , etc. En Histo plas m a
base estrecha en H .
ca psuiatu m),
se e m p l e a serologa, p e r o el diagnstico
de certeza exige d e m o s t r a r el agente.
cos q u e p e r m i t e n u n diagnstico de s e g u r i d a d , los Asp ergillus
se v e n
c o m o hifas hialinas (MIR 9 7 - 9 8 , 166), d e paredes lisas, paralelas, c o n

frecuentes septos q u e n o constrien la hifa y q u e se r a m i f i c a n dicotm i c a m e n t e en ngulo de 4 5 . Para el diagnstico d e f i n i t i v o d e la i n feccin es preciso demostrar invasin tisular por el h o n g o (MIR 98-99,
18.6. Micosis oportunistas
106). U n a p r u e b a q u e se e m p l e a c o m o c o a d y u v a n t e e n el diagnstico
de la infeccin invasiva aspergilar es la deteccin e n sangre d e u n antg e n o d e este h o n g o , d e n o m i n a d o g a l a c t o m a n a n o (Figura 4 3 ) .
Aspergilosis
RECUERDA
La determinaci n e n sangre d e g a l a c t o m a n a n o (antgeno d e
Asp ergillus)
p u e d e ser til p a r a e l diagnstico d e aspergilosi s i n v a s o r a e n p a c i e n t e s
Asp ergillus
es la especie ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a . Son
fu m ig atus
i n m u n o d e p r i m i d o s , especialmente e n caso d e n e u t r o p e n i a .
hongos a m b i e n t a l e s ; a u n q u e podran crecer e n c u a l q u i e r t e j i d o o f l u i d o c o r p o r a l , la colonizacin o invasin o c u r r e ms comnmente en el

t e j i d o subcutneo o las m e m b r a n a s mucosas ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 3 ) .
Asp er-
p u e d e p r o d u c i r c u a t r o c u a d r o s clnicos a n i v e l p u l m o n a r :
gillus
La asp er g il osis
b r o n c o p u l m o n a r alr g ica ( A BP A ) es u n c u a d r o
m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunolgico e n el q u e el alrgeno
d e s e n c a d e n a n t e es la presencia d e l h o n g o c o m o c o l o n i z a d o r d e l
rbol t r a q u e o b r o n q u i a l . Clnicamente se manifiesta en f o r m a d e
h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l y c o n b r o n q u i e c t a s i as p r o x i m a l e s e n la
TC. D a d o q u e la causa s u b y a c e n t e es u n a respuesta i n m u n i t a r i a
excesiva se trata f u n d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o los
esteroides; e n caso de clnica persistente, se p u e d e intentar el t r a t a m i e n t o d e descolonizacin del rbol t r a q u e o b r o n q u i a l m e d i a n t e
i t r a c o n a z o l , d e tal f o r m a q u e e l i m i n a m o s el estmulo antignico o r i g i n a l (MIR 0 1 - 0 2 , 3 1 ) .
El as p e r g i l o m a
e n u n a esfera fngica q u e c o l o n i z a u n a c a v i d a d
p u l m o n a r preexistente ( h a b i t u a l m e n t e u n a caverna t u b e r c u l o s a r e sidual); radiolgicamente se v i s u a l i z a c o m o u n a estructura r e d o n deada, d e n t r o d e la c a v i d a d p u l m o n a r , q u e c a m b i a d e posicin c o n

los m o v i m i e n t o s . Si el p a c i e n t e presenta h e m o p t i s i s p o r erosin d e
las paredes d e la caverna, se d e be realizar u n a reseccin quirrgica.
La asp er g il osis n e c r o t i z a n t e c r n i c a (o se m i i n vas o r a) se observa

en pacientes d e e d ad a v a n z a d a c o n procesos subyacentes (EPOC o
Figura 4 3 . Hifas d e p a r e d e s lisas, s e p t a d a s y c o n dicotomizacin e n ngulo

a g u d o , c o m p a t i b l e s c o n Aspergillus
sarcoidosis) o c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a . La sintomatologa es inespecfica (tos, febrcula o prdida p o n d e r a l ) y radiolgicamente se

expresa p o r i n f i l t r a d o s crnicos l o c a l i z a d o s en los lbulos s u p e r i o -
Zig o micosis o m ucormicosis
res y e n g r o s a m i e n t o p l e u r a l . Puede e v o l u c i o n a r hacia la cavitacin.

La lenta evolucin p e r m i t e la formacin d e a n t i c u e r p o s especficos
f r e n t e a Asp ergillus,
c u y a presencia a p o y a el diagnstico.
Rene todas las infecciones causadas por hongos d e la clase
Zyg o m yce -
La asp er g ilosis p u l m o n a r i n vas o r a es el c u a d r o ms grave. A p a r e c e
tes. I n c l u y e hongos d e l o r d e n d e los mucorales, destacando d e t e r m i n a -
en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , p r i n c i p a l m e n t e pacientes n e u t r o -
das especies de los gneros Rhi z o p us,
108
Rhi z o m ucor
C u n nin g h a m ella.
Candidiasis
RECUERDA
En aspergilosis y m u c o r m i c o s i s , l o q u e d i s t i n g u e c o l o n i z a c i n d e i n f e c c i n a c t i v a es q u e , e n este s e g u n d o c a s o , se o b s e r v a el h o n g o i n v a d i e n d o los t e j i d o s .
Es la infeccin fngica ms c o m n . La especi e causante ms f r e c u e n t e

es C a n did a
gla brata
pero C. tro picalis,
albica ns,
C . p ara psilosis,
tambin p u e d e n p r o d u c i r ca n didiasis
invasivas.
y C.
C . krusei
C.
p ara psilosis
Es u n a infeccin m e n o s comn q u e la aspergilosis, p e r o es causa d e
se asocia a infeccin del catter y e n d o c a r d i t i s . Las especies patgenas
micosis en sujetos sanos y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , en i n m u n o d e p r i m i -
se aislan en ocasiones c o m o saprofitos d e la m u c o s a o r a l , Intestinal o
dos. La infeccin se a d q u i e r e m e d i a n t e la inhalacin d e esporas p r e -
vaginal.
sentes en el suelo y restos vegetales. Los factores d e riesgo i n c l u y e n la

diabetes m e l l i t u s ( p a r t i c u l a r m e n t e en situacin d e descompensacin
C r e c e n b i e n en m e d i o s h a b i t u a l e s para h o n g o s y en m e d i o s para
metablica aguda) y los t r a t a m i e n t o s c o r t i c o i d e o , antibitico o q u i m i o -
bacterias a 2 5 - 3 7 C , o r i g i n a n d o c o l o n i a s c r e m o s a s o pastosas c o n s -
terpico p r o l o n g a d o s . El h o n g o t i e n e propensin a la invasin vascular,
t i t u i d a s p o r e l e m e n t o s l e v a d u r i f o r m e s o v o i d e s q u e p u e d e n g e m a r . En
p r o d u c i e n d o t r o m b o s i s y necrosis del t e j i d o . La f o r m a ms c o m n es
m e d i o s d e c u l t i v o e s p e c i a l e s (agar morfolgico) se o b s e r v a la f o r m a -
la f o r m a r i n o c e r e b r a l en diabticos d e s c o m p e n s a d o s (MIR 0 1 - 0 2 , 1 2 7 ;
cin d e hifas o la p r e s e n c i a d e e s t r u c t u r a s alargadas y r a m i f i c a d a s
M I R 9 9 - 0 0 , 144), si b i e n se d e s c r i b e n i g u a l m e n t e f o r m a s sinusales o
q u e se d e n o m i n a n p s e u d o h i f a s (C. gla brata
p u l m o n a r e s y digestivas (Tabla 3 0 ) .
dohifas).
Mucormicosis
Diabetes m a l controlada
rinocerebral
C a n did a
albica ns
n o f o r m a hifas n i pseu-
se p u e d e i d e n t i f i c a r p r e s u n t i v a m e n t e p o r la f o r m a -
cin d e t u b o s g e r m i n a l e s en suero h u m a n o y por la presencia d e g r a n -
Mucormicosis
T r a s p l a n t e d e rganos, neoplasias hematolgicas,
des esporas d e pared gruesa d e n o m i n a d a s chla m yd osp oras.
sinusal o p u l m o n a r
tratamiento prolongado con desferroxamina
tracin d e pseudohifas en el e x a m e n en fresco, acompaado d e u n
Mucormicosis
U r e m i a , desnutricin severa, e n f e r m e d a d e s diarreicas
digestiva
La d e m o s -
c u l t i v o p o s i t i v o , es diagnstico d e las c a n d i d i a s is superficiales .

En las micosis p r o f u n d a s , el diagnstico se establece p o r el e x a m e n
d i r e c t o , la tincin histolgica o p o r el a i s l a m i e n t o m e d i a n t e c u l t i v o
Tabla 30. Localizaciones d e la m u c o r m i c o s i s
de muestras clnicas.
Las pruebas d e deteccin d e antgenos o a n t i c u e r p o s n o son tiles o

no estn estandarizadas.
En los cortes histolgicos, las hifas son gruesas, n o septadas, c o n ramificacin irregular en ngulo recto, d e t a l l e q u e a y u d a al diagnstico.
C r e c e n b i e n en los m e d i o s habituales , en 3-5 das. La identificacin d e
El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e candidiasis es c o n f l u c o n a z o l ( q u e n o
la especi e se realiza p o r la morfologa d e la c o l o n i a y las caractersticas
es a c t i v o frente a C. krusei
microscpicas (Figura 4 4 ) .
ternativas, p a r t i c u l a r m e n t e en caso d e c a n d i d e m i a grave o infeccin
y algunas cepas de C. gla brata).
Las a l -
p r o f u n d a , son las e q u i n o c a n d i n a s y la a n f o t e r i c i n a B (que n o presenta

a c t i v i d a d frente a C.
lusita nia e).
Criptococosis
Slo Cryp tococcus
n e ofor m a ns
es c o n s i d e r a d o patgeno. Es u n h o n g o
l e v a d u r i f o r m e q u e se aisla del suelo, e s p e c i a l m e n t e en relacin c o n

d e y e c c i o n e s de p a l o m a s .
La i n f e c c i n se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i n d e l e v a d u r a s d e l h o n g o .
La i n f e c c i n p u l m o n a r t i e n e t e n d e n c i a a la resoluci n espontnea
y es g e n e r a l m e n t e asintomtica. La d i s e m i n a c i n hematgena al
s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o r i g i n a f o c o s d e l e v a d u r a s e n reas per i v a s c u l a r e s d e la c o r t e z a , g a n g l i o s bsales y o t r a s reas d e l sist e m a n e r v i o s o c e n t r a l . En i n m u n o d e p r i m i d o s , es f r e c u e n t e q u e se
m a n i f i e s t e c o m o m e n i n g o e n c e f a l i t i s (en p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o
c o n c o r t i c o i d e s e infeccin V I H c o n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +
Figura 4 4 . Biopsia d e l seno m a x i l a r e n u n p a c i e n t e neutropnico c o n
m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l . Se o b s e r v a n hifas gruesas, n o septadas,
c o n dicotomizacin e n ngulo recto
menor de 1 00/pl).
Diagnstico d e la m e n i n g i t i s e infeccin d i s e m i n a d a :
La tincin c o n tinta c h i n a del s e d i m e n t o del LCR c e n t r i f u g a d o d e muestra la tpica levadura c o n una m a r c a d a cpsula. El e x a m e n c o n
El t r a t a m i e n t o de la m u c o r m i c o s i s se f u n d a m e n t a en tres pilares: trata-
tinta c h i n a t i e n e m a y o r s e n s i b i l i d a d en pacientes q u e estn en fase
m i e n t o antifngico ( i n i c i a l m e n t e a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , para c o n t i -
de SIDA. En el e x a m e n en fresco o c o n calcoflor se o b s e r v a n le-
nuar c o n p o s a c o n a z o l c o m o frmaco d e m a n t e n i m i e n t o ) , reversin del
vaduras ovales, grandes (3-8 p m ) , c o n yemas unidas p o r u n a base
factor d e riesgo (por e j e m p l o , d e la situacin de n e u t r o p e n i a m e d i a n t e

factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s o reversin d e la situacin de c e t o a c i d o -
estrecha a la clula p r o g e n i t u r a .
La deteccin d e l antgeno capsular m e d i a n t e tcnica d e a g l u t i n a -
sis diabtica) y t r a t a m i e n t o quirrgico ( m e d i a n t e la reseccin d e t o d o
cin d e partculas d e ltex en LCR o suero es ms sensible q u e la
el t e j i d o necrtico).
tincin, y es p o s i t i v o en la mayora d e los casos d e m e n i n g i t i s .

109
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
a veces
El t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i n e n caso de infeccin g r a v e ( m e n i n -
se e l i m i n a p o r o r i n a d e p a c i e n t e s c o n m e n i n g i t i s y se p u e d e aisla r
gitis) es la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , a veces a s o c i a d a a 5 - f l u c i t o s i n a .
d e sangr e hasta e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n -
T a m b i n se p u e d e e m p l e a r f l u c o n a z o l , e s p e c i a l m e n t e ltil c o m o p r o -
tes c o n S I D A . T o d o s los m i e m b r o s d e l gnero p r o d u c e n ureasa.
filaxis s e c u n d a r i a .
El c u l t i v o a p o r t a el diagnstico d e f i n i t i v o ;
C . n e o f or m a ns
Mujer de 65 aos, con antecedentes de asma crnico y crisis frecuentes que precisan
tratamiento con glucocorticoides por va sistmica, la ltima hace 15 das. Una semana antes de ingresar en el hospital co mien z a con tos, expectoracin amarillenta,
en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparicin de disnea, que no mejora a
pesar del tratamiento con amoxicilina - cido clavulnico. En la placa de trax, al
ingreso en el hospital, se observan mltiples nodulos pulmonares, mal definidos,
alguno de ellos cavitado. D e los diagnsticos siguientes, cul es el ms probable?
1)
Neumona viral.
2)
Infeccin por Asp ergillus
3)
Infeccin por Stre ptococcus
4)
Infeccin por Le gio n ella
5)
Neumona por C a n did a
p n e u m o niae.
p n e u m o p hyla.
albica ns.
1)
Asp ergillus
2)
Histo plasm a
3)
Pe nicilliu n a
4)
C a n did a
5)
Sce d osp oriu m
fu mig atus.
ca psulatu m .
m arn effei.
albica ns.
a piosp er m u m .
MIR 01-02, 3 1 ; RC: 2
MIR 09-10, 206; RC: 2
Un paciente, con 5 7 aos y diabetes mellitus mal controlada, comien z a con fiebre,
dolor profundo en seno maxilar, congestin y secrecin nasal serosanguinolenta. Se
instaura tratamiento antibitico, sin objetivar mejora. En la evolucin de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la T C se
aprecia opacificacin de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y
en el laboratorio de microbiologa informan de la presencia de hifas no tabicadas.
Cul es el diagnstico ms probable?
Una mujer de 40 aos, diabtica en tratamiento con insulina, ingresa por cetoaci dosis. Unos das despus de su recuperacin metablica co m ie n z a con fiebre, d olor facial, cefalea, disminucin del nivel de co nsciencia y enrojecimiento nasal
con lesin negru z ca en fosa nasal derecha. Cul de estos diagnsticos es ms
probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Aspergillosis.
Mucormicosis.
Candidiasis invasora.
Actinomicosis.
Rinosporidiosis.
MIR 01-02, 127; RC: 2
110
fu mig atus.
Un excursionista ha regresado a Espaa despus de explorar unas cuevas cerca del

ro Mississippi (EE U U ) . No se encuentra bien y acude al mdico que documenta
radiolgicamente una neumonitis. En el estudio microbiolgico de un lavado broncoalveolar se aisla e identifica un hongo dimrfico, ya que crece como levadura en
agar - sangre incubado a 3 7 C y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud
incubado a 2 8 C . D e qu hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos
epidemiolgicos y microbiolgicos aportados?
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Wegener.
Endocarditis por 5. aureus.
Infeccin por Mucor.
Carcinoma epidermoide.
Infeccin por M.
tuberculosis.
MIR 99-00, 144; RC: 3
fe
19.
INFECCIONES POR PARSITOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[Y]
Es un tema amplio, complejo,

difcil de memorizar y fcil
de olvidar, pero... sale con
frecuencia en el examen.
Pueden preguntar cualquier
parsito, pero los MS
preguntados son
Leish mania,
paludismo, A m e b a
Los p r o t o z o o s i n t e s t i n a l es n o se a s o c i a n a e o s i n o f i l i a ; slo se ha d e s c r i t o c o n Isosp ora

rdica, c o n Die nta m o e b a
[~2~|
La e o s i n o f i l i a es h a b i t u a l e n las i n f e c c i o n e s p o r h e l m i n t o s t i s u l a r e s, o e n la fase t i s u l a r d e h e l m i n t o s i n t e s t i n a les: Ascaris,

so m a,
QTJ
Giardia,
b elli, y d e f o r m a e s p o -
fra gilis.
A ncylosto m a,
Stro n gyloid es,
T o x ocara,
Trichin ella,
Filaras, Echin ococcus,
Cisticercosis,
Schisto -
y otras d u e l a s . En los h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s , la e o s i n o f i l i a n o es t a n f r e c u e n t e .
Fasciola
Fiebre al regreso d e u n rea p a l d i c a : se d e b e s o s p e c h a r p a l u d i s m o y r e a l i z a r e x a m e n d e sangre perifrica

(gota gruesa); si n o fuese p o s i b l e r e a l i z a r l o y e l p a c i e n t e t u v i e s e d a t o s d e g r a v e d a d (afectacin c e r e b r a l ,
hada los que se debe dirigir

el esfuerzo. Del resto de
parsitos, es recomendable
recordar los aspectos curiosos,
ya sean tpicos o atpicos (ms
fcil que los pregunten).
c a r d a c a . . . ) , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p r i c o d e p a l u d i s m o , tras r e a l i z a r extraccin p a r a u n p o s t e r i o r
e x a m e n d e gota gruesa.
[~4~]
La l e i s h m a n i a s i s v i s c e r a l cursa c o n f i e b r e , e s p l e n o m e g a l i a y afectacin d e m d u l a sea ( c i t o p e n i a s h e m a t o lgicas); es h a b i t u a l la p r e s e n c i a d e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l .
p5~]
P r o t o z o o s r e l a c i o n a d o s c o n e l a g u a : Ciardia,
Bala m uthia),
Se p tata,
fjTJ
Isosp ora,
Pleisto p h ora,
Cyclosp ora,
a m e b a s (Enta m o e b a
Vittafor m a,
histolytica,
N ae gleria,
Aca nth a m o e b a,
m i c r o s p o r i d i o s , {Ence p h alito z o o n,
Cryp tosp oridiu m ,
Enterocyto z o o n,
Microsp oridlu m).
P o c o s h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s se a s o c i a n c o n a n e m i a . Se d e b e c o n o c e r :
Dip hyllo b othriu m
A ncylosto m a
latu m ,
y N ecator,
a s o c i a d o c o n a n e m i a megaloblstica p o r dficit d e v i t a m i n a B .
|2
a s o c i a d o s c o n a n e m i a ferropnica.
19.1. Clasificacin de los parsitos

PrOtOZOOS (MIR 00-01, 243)
Ph ylu m
QD
Mastig o p h ora
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
09-10, 118
08-09, 125
07-08, 122
06-07, 122, 127, 229
05-06, 125, 1 2 8 , 2 2 8
04-05, 128, 230, 254
M I R 03-04,118,123
- M I R 02-03, 9, 83, 85
- M I R 00-01, 243
- M I R 00-01 F, 105
- M I R 99-00, 2, 112, 133,
209, 232
- M I R 98-99, 122, 186
- M I R 97-98,11
(flagelados):
C occidia:
H a e m osp orin a:
Piro plas m ia:
Giar dia,
A ca n t h a m o e b a,
D ie n t a m o e b a,
N a e gleria,
Bala m u t h ia.
T rich o m o n as,
Leish m a nia,
T ry p a n oso m a.
Microsp oridia,
Sarcocystis,
T o x o plas m a.
(microtbulos a p i c a l e s ) .
a pico m ple x a
Ph ylu m
Preguntas
(pseudpodos): En t a m o e b a,
Sarco din a
Ph ylu m
(pseudpodos, flagelos).
sarco m astig o p h ora
Isosp ora,
C yclosp ora,
C ry p t osp oridiu m ,
Plas m o diu m .
Ba b esia.
cilio p h ora
( c i l i a d o s ) : Bala n tidiu m
coli.
Helmintos (MIR0203,83)
Ph ylu m
-
T rich u ris
T richin ella,
Filarlas.
Ph ylu m
-
n e m a t h el m in t h es,
En t ero bius,
pla ty h el m in t h es
nemtodos o gusanos r e d o n d o s .
trichiu ra,
A scaris,
A ncylost o m a,
Stro n g yloid es,
A nisa k is,
T o x ocara.
o gusanos p l a n o s .
Tremtodos o d u e l a s : F asciola,
Schist oso m a,
C lo n orchis,
Para g o ni m us.
111
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
Cestodos
edicin
o t e n i a s : i n t e s t i n a l e s (T. soliu m ,
p hyllo b othriu m
di m in uta);
latu m ,
Dipylidiu m
T. sa gin ata,
ca nin u m ,
t i s u l a r e s {Echin ococcus
Di -
gra n ulosus,
E.
P a r o m o m i c i n a . Aminoglucsido i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de las
f o r m a s intestinales de amebiasis por Enta m o e b a
Hy m e n ole pis
(amebi-
histolytica
c i d a l u m i n a l ) . Es de eleccin en el e m b a r a z o , ya q u e su absorcin
m ultilocu -
sistmica es m u y r e d u c i d a .
laris).
Pe n t a m i d i n a . T r a t a m i e n t o de segunda lnea de la leishmaniasis visceral, Pn e u m ocysts
jiroveci
(en caso de alergia o t o x i c i d a d al c o t r i -
m o x a z o l ) y t r i p a n o s o m i a s i s africana.
19.2. Frmacos antiparasitarios
P i r i m e t a m i n a m s s u l f a d o x i n a ( F a n s i d a r ) . E s q u i z o n t i c i d a f r e n t e
al Plasm o diu m
falcip aru m .
T a m b i n es a c t i v o f r e n t e a la t o x o p l a s -
mosis.
Albenda z ol y mebendaz ol.
Bloquean
la entrada de glucos a
en
filariasis, ascariasis, h i d a t i d o s i s y cisticercosis. N o deb e usarse en
c o p e n i a , q u e se p u e d e p r e v e n i r a s o c i a n d o s u p l e m e n t o s d e cido
e m b a r a z o y lactancia.
folnico.
A n f o t e r i c i n a B. P o l i e n o q u e altera la m e m b r a n a
citoplasmtica
niasis v i s c e r a l y d e las i n f e c c i o n e s d e l SNC
N o se p u e d e dar d u r a n t e el e m b a r a z o .
por amebas de vida
libre.
P r a z i q u a n t e l . C o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o de eleccin de tremtodos
y cestodos, c o m o la cisticercosis, c l o n o r q u i a s i s o esquistosomiasis.
d e h o n g o s y p r o t o z o o s . I n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de la l e i s h m a -
p i r i m e t a m i n a . T r a t a m i e n t o d e eleccin de la
S u l f a d i a c i n a m s
t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l . Entre sus efectos adversos destaca la leu-
m u c h o s n e m a t o d o s intestinales. Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s son:
M e t r o n i d a z o l y t i n i d a z o l . T r a t a m i e n t o de bacterias anaerobias
A n t i m o n i a t o d e m e g l u m i n a ( G l u c a n t i m e ) . Es u n a n t i m o n i a l pen-
diversos p r o t o z o o s , tales c o m o Enta m o e b a
t a v a l e n t e i n d i c a d o en leishmaniasis. A u n q u e p o c o f r e c u e n t e , su
tisulares), Giardia
efecto s e c u n d a r i o p r i n c i p a l consiste en la aparicin de arritmias por
dos en el p r i m e r trimestre d e l e m b a r a z o . Pueden p r o d u c i r neuro-
prolongacin del i n t e r v a l o Q T .
t o x i c i d a d (neuropata perifrica o c o n v u l s i o n e s en pacientes
A t o v a c u o n a - p r o g u a n i l ( M a l a r o n e ) . E m p l e a d o e n el t r a t a m i e n t o
i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r ) y efecto d i s u l f i r a m c o n el c o n s u m o de
d e las f o r m a s intrahepticas d e Plasm o diu m
bebidas alcohlicas.
falcip aru m .
Igualmen-
la m blia
o Trich o m o n as
(amebicida s
histolytica
Contraindica-
va gin alis.
con
te, se u t i l i z a j u n t o c o n c l o r o q u i n a para la p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o .

D e b e evitarse d u r a n t e el e m b a r a z o y e n p a c i e n t es c o n i n s u f i c i e n cia r e n a l .
C l o r o q u i n a . Sigue c o n s t i t u y e n d o el frmaco d e p r i m e r a eleccin

para el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o p r o v o c a d o por cepas
de Plasm o diu m
19.3. Paludismo
sensibles. D e n t r o de su c i c l o biolgico, acta a n i v el
d e los esquizontes ( e s q u i z o n t i c i d a ) . Puede p r o d u c i r c a r d i o t o x i c i d a d
Es la e n f e r m e d a d parasitaria ms i m p o r t a n t e en el ser h u m a n o , y se
(prolongacin del i n t e r v a l o Q T ) , queratopata (opacidades
cornea-
estima q u e causa entre u n o y tres m i l l o n e s de muertes anuales. El a g e n -
les reversibles), retinopata (en ocasiones irreversible y progresiva
te causal es t r a n s m i t i d o por la p i c a d u r a de la h e m b r a del m o s q u i t o
tras la suspensin del frmaco) y distonas ( p a r t i c u l a r m e n t e en su
A n o p h eles.
administracin c o n j u n t a c o n m e t r o n i d a z o l ) . Se p u e d e e m p l e a r en
embarazadas.
M e f l o q u i n a . E s q u i z o n t i c i d a hemtica frente a todas las formas de

Plasm o diu m ,
en estadios asexuados. T r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de m a -
Etiologa
laria en zonas resistentes a c l o r o q u i n a . Puede utilizars e a partir del

s e g u n d o trimestr e del e m b a r a z o y debe evitarse en sujetos c o n a n -
tecedentes de trastornos psiquitricos graves, epilepsia o alteracin
C l s i c a m e n t e se h a n
i n c l u i d o cuatro especies d e n t r o del
del r i t m o cardaco.
r o Plasm o diu m:
ovale,
m alariae
y falcip aru m
(el ms
P r i m a q u i n a . A c c i n frente a las f o r m a s hepticas " l a t e n t e s " de m a -
r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e los casos letales). M s
laria, por Plasm o diu m
m e n t e se ha i d e n t i f i c a d o u n a q u i n t a e s p e c i e (P. k nowlesi)
anemia
viva x
y ovale
(hipnozotos). Puede p r o d u c i r
hemoltica en pacientes c o n dficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
viva x ,
cip aru m .
fal-
E s q u i z o n t i c i d a hemtico. Puede p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a ,
recientecapaz de
p r o d u c i r e n f e r m e d a d en el ser h u m a n o . La p i c a d u r a d e l m o s q u i t o
A n o p h eles
Q u i n i n a . T r a t a m i e n t o d e la m a l a r i a resistente p o r Plasm o diu m
gnegrave,
i n o c u l a esporozotos d e l p r o t o z o o q u e se d i r i g e n a los
h e p a t o c i t o s d e l husped, d o n d e se t r a n s f o r m a n e n merozotos (fase

preeritrocitaria).
a r r i t m i a s y c i n c o n i s m o (acfenos, cefalea, visin b o r r o s a ). Se a d m i n i s t r a asociad a a d o x i c i c l i n a o c l i n d a m i c i n a (en nios y e m b a
Tras la r u p t u r a d e los h e p a t o c i t o s , se l i b e r a n los merozotos, q u e
razadas).
i n v a d e n r p i d a m e n te los hemates y se t r a n s f o r m a n en trofozotos
D o x i c i c l i n a . Es una t e t r a c i c l i n a . Antibitico de a m p l i o espectro q u e
e n u n c i c l o q u e d u r a 4 8 h o r a s (72 h o r a s e n P. m alariae).
se u t i l i z a j u n t o c o n la q u i n i n a para el t r a t a m i e n t o de la m a l a r i a por
tes se r o m p e n , l i b e r a n d o n u e v o s trofozotos q u e i n v a d e n
P. falcip aru m .
N o deb e administrars e d u r a n t e el e m b a r a z o ni en
Los h e m a nuevos
hemates.
nios menores de o c h o aos, y p r o d u c e alteraciones gastrointestinales y f o t o s e n s i b i l i d a d , c i r c u n s t a n c i a q u e d i f i c u l t a su e m p l e o e n
metocitos), q u e al ser a su vez ingeridos d u r a n t e la p i c a d u r a del m o s -
D i e t i l c a r b a m a c i n a . T r a t a m i e n t o d e eleccin de las filaras linfticas
q u i t o A n o p h eles
(Wuch ereria
sito (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 8 ) .
b a ncrofti,
Loa loa, Ma nso n ella
p ersta ns).
p e r m i t e n q u e se c o m p l e t e el c i c l o biolgico del par-
Iv e r m e c t i n a . T r a t a m i e n t o de eleccin de a l g u n os n e m a t o d o s intestinales, c o m o Stro n gyloid es
stercoralis;
cutnea), y algunas filaras {O nch ocerca
A l g u n o s de stos terminarn desarrollndose en f o r m as sexuales (ga-
pases t r o p i c a l e s .
tisulares (larva m i g r a t o r i a
volvulus).
P a m o a t o de p i r a n t e l . T r a t a m i e n t o de ascaridiasis y o x i u r o s .
112
En las f o r m as de P. viva x y P. ovale,
los merozotos hepticos p u e d e n
q u e d a r e n estado latente (hipnozotos), f a c i l i t a n d o recadas; esto n o

o c u r r e en el resto de las especies de Plasm o diu m
(Figura 4 5 ) .
Enfermedades
infecciosa
Pa l u d i s m o c e r e b r a l (MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 8 ) . Encefalopata p o r trastorno c i r c u l a t o r i o sanguneo. Cursa, sobre t o d o , c o n

alteracin del n i v e l de c o n s c i e n c i a , s i e n d o m e n o s frecuentes las
c o n v u l s i o n e s (que aparecen en 5 0 % d e los casos) o la aparicin d e
f o c a l i d a d neurolgica. Se acompaa d e una m o r t a l i d a d del 2 0 % en
a d u l t o s a pesar del t r a t a m i e n t o .
H i p o g l u c e m i a . C a u s a d a p o r el c o n s u m o d e g l u c o s a p o r parte d e l
husped y parsito, y f a l l o en la neoglucognesis heptica. Resulta
p a r t i c u l a r m e n t e grave en nios y e m b a r a z a d a s .
Puede ser agra-
v a d a p o r la q u i n i n a y la q u i n i d i n a , q u e e s t i m u l a n la secrecin d e
insulina.
I n s u f i c i e n c i a r e n a l . Similar a la necrosis t u b u l a r aguda y m a r c a d o r
de m a l pronstico.
O t r a s . Edema p u l m o n a r n o cardiognico ( m o r t a l i d a d superior al 8 0 % ) ,
t r o m b o p e n i a , coagulacin intravascular diseminada , sepsis
t o d o , p o r sobreinfeccin p o r Sal m o n ella)
(sobre
o acidosis lctica.
Diagnstico
Se realiza m e d i a n t e la visualizacin d e las formas asexuales del parsito en u n a muestra d e sangre perifrica (frotis/gota gruesa) teida c o n
G i e m s a ; tambin es til la deteccin d e antgeno paldico en sangre
m e d i a n t e tcnicas d e inmunocromatografa.
El g r a d o d e parasitemi a (nmero d e hemates parasitados p o r c a d a
Clnica
1.000 clulas o p o r pl) t i e ne relacin c o n el pronstico. En las i n f e c ciones p o r P. falcip aru m ,
la parasitemi a real es superior a la o b j e t i v a d a
en sangre perifrica, c o m o c o n s e c u e n c i a del secuestro d e hemates p o r

Las i n f e c c i o n es en la edad a d u l t a p u e d e n ser asintomticas. Sin e m -
adhesin al e n d o t e l i o vascular.
bargo, l o ms f r e c u e n t e es q u e cursen i n i c i a l m e n t e c o n prdromos d e

t i p o " v i r a l " (fiebre, cefalea, d o l o r e s generalizado s y diarrea), q u e se v e n
seguidos d e accesos paldicos clsicos: fiebre, escalofros y tiritonas
Tratamiento
a intervalos regulares. N o obstante, en la prctica clnica lo h a b i t u a l

es q u e la fiebre tenga un carcter ms b i e n irregular. A largo p l a z o
se p u e d e desarrollar a n e m i a y e s p l e n o m e g a l i a . Es i m p o r t a n t e recordar
P. falciparum
q u e , ante la presencia d e f i e b r e al regreso d e u n a z o n a paldica, e
riae (que suelen ser sensibles de f o r m a universal a la c l o r o q u i n a ) :
i n d e p e n d i e n t e m e n t e del p e r i o d o d e incubacin, se d e b e c o n s i d e r a r el
c l o r o q u i n a (cada vez hay m e n o s regiones c o n p a l u d i s m o falcparo
diagnstico de p a l u d i s m o mientras n o se demuestre l o c o n t r a r i o ; este
sensible a la c l o r o q u i n a ) .
p r i n c i p i o se a p l i c a an c u a n d o el p a c i e n t e refiera haber r e a l i z a d o la
P. falciparum
profilaxis c o r r e c t a m e n t e .
nios y embarazadas se u t i l i z a q u i n i n a c o n c l i n d a m i c i n a . Son alter-
se nsi b le a c l o r o q u i n a y P. vivax, P. ovale, P. mala-
resisten te a c l o r o q u i n a : q u i n i n a c o n d o x i c i c l i n a ; en
nativa a t o v a c u o n a c o n p r o g u a n i l (Malarone), derivados d e la artem i s i n a (artemter c o n l u m e f a n t r i n a ) , o m e f l o q u i n a (no se consider a
C o m p licaci o n es crnicas
de p r i m e r a eleccin por ser peor tolerada). En caso d e p a l u d i s m o

grave, se deb e realizar t r a t a m i e n t o p o r va parenteral c o n q u i n i n a o
q u i n i d i n a o l u m e f a n t r i n a p o r va intravenosa, y considerar el ingreso
E s p l e n o m e g a l i a t r o p ic a l (esplenomegali a
paldica
hiperreactiva) .
en u n a U n i d a d d e C u i d a d o s Intensivos.
P r o d u c i d a p o r reaccin i n m u n i t a r i a a n o r m a l , se acompaa d e hipergammaglobulinemia.
N e f r o p a t a p a l d ica asociada a P. m alariae:
sndrome nefrtico p o r
depsito g l o m e r u l a r d e i n m u n o c o m p l e j o s , c o n histologa d e glom e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria.
TRATAMIENT O
Plasmodium
falciparum
sensible a cloro q ui na
Pr i m a q u i n a
Otras especies
(slo h i p n o z otos
de
Plasmodium
Plasmodium
falciparum
resistente a cl o r o q u i n a
P. falcip aru m
p r o v o c a , adems d e la destruccin d e los hemates, la
adhesin d e los m i s m o s al e n d o t e l i o vascular, p o r l o q u e t i e n e u n curso

ms grave c o n trastornos c i r c u l a t o r i o s , sobre t o d o en c e r e b r o ( p a l u d i s m o cerebral) y corazn.
PR OFILAXIS
Cloroquina
d e P. vivax o P. ovale)
C o m p licaci o n es d e p al u d ism o grave
por Plasmodium falciparum
Cloroquina
Q u i n i n a m s d o x icicli n a
Me f l o q u i n a
Q u i n i n a m s c l i n d a m i c i n a
Atovacu nona
Atovacu nona
m s p r o g u a n i l
m s p r o g u a n i l
D o x iclina
Me f l o q u i n a
Pr i m a q u i n a
A r t m e t e r ms
A z i t r o m ic i n a
lumefantrina
(en p ri m er t r i m est r e
Quinina
d el e m b a r a z o )
m s l u m e f a n t r i n a i.v.
Tabla 3 1 . Trata miento y profilaxis d e la malaria
113
Manual CTO de Medicin a y Ciruga, 8 . edicin

a
Se r e c o m i e n d a realizar exanguinotransfusin c u a n d o el g r a d o de p a rasitemia es superior al 1 0 % y el p a c i e n t e simultneamente presenta

alteraciones neurolgicas, e d e m a p u l m o n a r o fracaso renal. En los casos por P. viva x y ovale,
Hepatoesplenomegalia
Fiebre
para el t r a t a m i e n t o de los hipnozotos (formas
" d u r m i e n t e s " hepticas), se e m p l e a p r i m a q u i n a a s o c i a d o al resto del

tratamiento convencional.
Q uimioprofilaxis
D e b e iniciarse antes del viaje y c o n t i n u a r s e despus del regreso. La
duracin, antes y despus, depender del frmaco e m p l e a d o .
F o r m a s sensi b les a c l o r o q u i n a : c l o r o q u i n a (se i n i c i a a lo largo de la
semana p r e v i a al viaje, y se d e be m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la

vuelta). Se p u e d e e m p l e a r d u r a n t e el e m b a r a z o .
F o r m as resistentes a c l o r o q u i n a :
a t o v a c u o n a ms p r o g u a n i l (des-
de dos o tres das antes del viaje, p u e d e suspenderse una semana

despus de la vuelta). Otras p o s i b i l i d a d e s seran la m e f l o q u i n a (que
tambin se i n i c i a una semana antes y se d e be m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la vuelta) (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 2 ) o la d o x i c i c l i n a .
U n a vez f i n a l i z a d a la p r o f i l a x i s c o n v i e n e a d m i n i s t r a r p r i m a q u i n a c o n
o b j e t o de evitar recidivas tardas por P. viva x o P.
ovale.
19.4. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o k ala - a z ar ("fiebre negra" en hindi) est p r o d u cida por especies del Leish m a nia
d o n ova ni
la especie ms frecuente es Leish m a nia
co m ple x .
infa ntu m .
En nuestro m e d i o ,
La infeccin se p r o d u c e
desde el reservorio, h a b i t u a l m e n t e el perro en nuestro m e d i o , y se transm i t e al h o m b r e por la p i c a d u r a de un dptero del gnero
Hiperpigmentacin en parte distal

de las extremidades
(tardo)
Phle b oto m us.

Figura 4 6 . M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la leishmaniasis visceral
Clnica
plnica, a u n q u e t i e n e gran s e n s i b i l i d a d , n o se suele e m p l e a r en pases
desarrollados por el riesgo de sangrado. La p r u e b a cutnea c o n leishLa e n f e r m e d a d p u e d e afectar a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s (MIR 9 9 - 0 0 ,
m a n i n a (intradermorreaccin de M o n t e n e g r o ) suele ser negativa en las
209) e i n m u n o d e p r i m i d o s (pacientes c o n infeccin p o r V I H y r e c u e n t o
formas viscerales (Figura 4 7 ) .
de l i n f o c i t o s T - C D 4 + < 200/pl). Entre sus manifestacione s clnicas, son

caractersticas la f i e b r e , d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , la e s p l e n o m e g a l i a ,
la p a n c i t o p e n i a c o n l i n f o m o n o c i t o s i s relativa y la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l c o n i n m u n o c l o m p l e j o s c i r c u l a n t e s (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 5 ;
M I R 9 8 - 9 9 F , 122).
Tambin p u e d e n existir adenopatas. En las etapas ms avanzadas e x i s te e d e m a e hiperpigmentacin (que j u s t i f i c a su n o m b r e clsico " f i e b r e
negra") (Figura 4 6 ) .
RECUERDA
En e l p a c i e n t e V I H , la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ( h a b i t u a l e n estadios
a v a n z a d o s ) n o t i e n e p o r q u sugeri r l e i s h m a n i a s i s .
Diagnstico
Se u t i l i z a la aspiracin y b i o p s i a de mdula sea para visualizacin de
los amastigotes d e Leish m a nia
en el i n t e r i o r de los macrfagos; tambin
se p u e d e realizar c u l t i v o en m e d i o N N N y serologa. La puncin es-
114
Figura 4 7 . M e d u l o g r a m a d o n d e se o b s e r v a n a m astig otes
de
Leish m a nia
Tratamiento
RECUERDA
N o es n e c e s a r i o p a r a el diagnstico d e a m e b i a s i s h a c e r u n a p u n c i n d e l
a b s c e s o heptico.
Se u t i l i z a a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l . C o m o alternativas: a n t i m o n i a l e s
pentavalentes ( a n t i m o n i a t o d e m e g l u m i n a o e s t i b o g l u c o n a t o sdico),
p e n t a m i d i n a , a l o p u r i n o l , f l u c o n a z o l o interfern-a.
Es c o m p l i c a d o d i f e r e n c i a r entre E. histolytica
(patgena) y E. dispar
(no
patgena); el h a l l a z g o de trofozotos hematfagos p e r m i t e d i a g n o s t i c a r

colitis a m e b i a n a ; tambin es til la deteccin d e antgenos d e E.
19.5. Giardia
lytica
la m blia
(G.
intestin alis)
histo-
en heces y la serologa (MIR 0 4 - 0 5 , 2 3 0 ) .
El t r a t a m i e n t o , t a n t o d e la infeccin intestinal c o m o d e la heptica,

d e b e i n c l u i r u n a m e b i c i d a tisular ( m e t r o n i d a z o l , t i n i d a z o l o c l o r o q u i -
D e distribucin m u n d i a l , se a d q u i e r e p o r ingesta d e agua c o n t a m i n a d a
na), s e g u i d o d e u n a m e b i c i d a l u m i n a l ( p a r o m o m i c i n a , s i e n d o d e se-
o de persona a persona p o r va f e c o o r a l . Es u n a d e las etiologas de la
g u n d a eleccin el odoquinol o el f u r o a t o de d i l o x a n i d a ) . El absceso
diarrea del v i a j e ro (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 6 ) . Tambin p r o d u c e infeccione s en
heptico suele resolverse b a j o t r a t a m i e n t o mdico, sin n e c e s i d ad d e
personas c o n dficit selectivo d e IgA, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , en situa-
drenaje quirrgico ni percutneo (excepto en caso d e ausencia d e res-
ciones d e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ( a g a m m a g l o b u l i n e m i a , m i e l o m a
puesta c o n el t r a t a m i e n t o mdico o riesgo d e rotura i n m i n e n t e ) .
mltiple o l e u c e m i a linftica crnica).

A n i d a en el d u o d e n o y en el intestino p r o x i m a l y suele cursar d e f o r -
A m e b as de vida libre
m a asintomtica ( 6 0 % d e los casos) a u n q u e sus manifestacione s clnicas son m u y variables, e i n c l u y e n c u a d r o s d e diarrea crnica c o n
malabsorcin y prdida d e peso, o b i e n f l a t u l e n c i a , nuseas y diarrea
Existen tres gneros d e amebas d e v i d a l i b r e, N a e gleria,
i n t e r m i t e n t e (que p u e d e recordar al sndrome d e l c o l o n irritable) (MIR
b a y Bala m uthia,
06-07, 1 2 7 ) .
Aca nth a m o e-
q u e causan infeccin en el sistema n e r v i o s o central
(SNC); en todos los casos, la infeccin se a d q u i e r e p o r c o n t a c t o c o n

aguas estancadas, t e m p l a d a s o mal cloradas. N a e gleria
Bala m uthia
El diagnstico se realiza p o r demostracin del parsito en las heces
afectan a i n m u n o c o m p e t e n t e s , mientras q u e Aca nth a m o e b a
afecta a
(trofozotos o quistes), o p o r deteccin d e antgeno en heces, c o n l o
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o existe ningn t r a t a m i e n t o e f i c a z , a u n q u e p u e -
q u e se c o n s i g u e el diagnstico en ms d e la m i t a d d e los casos; el
d e e m p l e a r s e a n f o t e r i c i n a B o azoles.
aspirado y b i o p s i a d u o d e n a l son tiles c u a n d o el estudio d e heces es

negativo.
N a e gleria
atraviesa la m u c o s a o l f a t o r i a y llega al SNC, d o n d e p r o v o -
ca m e n i n g o e n c e f a l i t i s a g u d a f u l m i n a n t e .
El t r a t a m i e n t o es m e t r o n i d a z o l o t i n i d a z o l ; d u r a n t e el p r i m e r trimestre
del e m b a r a z o p u e d e ser p r e f e r i b l e u t i l i z a r p a r o m o m i c i n a .
Aca nth a m o e b a
y Bala m uthia
penetran p o r inhalacin o la p i e l , y
por va sangunea a l c a n z a n el SNC, d o n d e p r o v o c a n m e n i n g o e n c e falitis g r a n u l o m a t o s a crnica.
19.6. Amebiasis
Entamoeba histolytica
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
A m e b a d e distribucin m u n d i a l ( a u n q u e es ms f r e c u e n t e en reas t r o -
Responsable d e la e n f e r m e d a d d e Chagas (tripanosomiasis a m e r i c a n a ) ,
picales o s u b t r o p i c a l es en vas d e desarrollo) . Existe una especie n o
t r a n s m i t i d a p o r las heces d e c h i n c h e s d e s u b f a m i l i a Triato m in a e.
patgena (. dispar)
e n f e r m e d a d aguda cursa c o n lesin i n f l a m a t o r i a en el rea d e entrada,
cuyos quistes y trofozotos t i e n e n el m i s m o aspecto
q u e los d e . histolytica
(patgena) s i e n d o las diferencias antignicas.
La
acompaada de adenopata r e g i o n a l ; c u a n d o el i n o c u l o es en el rea

f a c i a l , se observa el l l a m a d o signo d e Romana (edema o c u l a r y perio-
Puede p r o d u c i r mltiples manifestaciones, desde estado d e p o r t a d o r
cular). La fase crnica cursa c o n miocardiopata s i m i l a r a la d i l a t a d a (es
asintomtico (la situacin ms frecuente) a cuadros d e diarrea p o c o i m -
la causa ms f r e c u e n t e de m i o c a r d i t i s infecciosa a n i v e l m u n d i a l ) y los
p o r t a n t e o d e disentera grave, c o n o c a s i o n a l ulceracin colnica. Por

va hematgena, desde el c o l o n p u e d e llegar al hgado, p r o v o c a n d o
la formacin de u n absceso a m e b i a n o heptico c o n tpico c o n t e n i d o
a c h o c o l a t a d o . O t r a complicacin es la presencia d e masas pseudotu -
l l a m a d o s "megasndromes" (megaesfago y m e g a c o l o n ) . El diagnstico

se realiza m e d i a n t e serologa y el t r a t a m i e n t o se basa en el b e n z n i d a z o l
o en el n i f u r t i m o x , q u e son ms eficaces y m e j o r tolerado s en nios y
en la fase aguda d e la infeccin.
morales en ei c i e g o (amebomas) .
El diagnstico d e la amebiasis intestinal se realiza m e d i a n t e el e x a m e n
Trypanosoma bruce!
d i r e c t o d e heces, mientras q u e el absceso a m e b i a n o d e b e d i a g n o s t i c a r se por serologa, c o n una s e n s i b i l i d ad del 9 0 % a partir d e la p r i m e r a

semana (MIR 06-07, 2 2 9 ; M I R 99-00, 133). Caractersticamente, y a d i -
Causa la enfermedad del sueo (tripanosomiasis africana), transmitida por
ferencia de las disentera bacteriana, n o cursa c o n presencia d e l e u c o c i -
la mosca ts-ts (Glossin a
tos en las heces d e b i d o a la destruccin d e estas clulas p o r el parsito.
tas, esplenomegalia (fase hemolinftica), seguida de otra fase ms tarda
sp p). Tiene una fase inicial c o n fiebre, adenopa -
115

a
c o n encefalitis (la q u e merece el apelativo d e "enfermeda d del sueo").

Existen dos subespecies: T . brucei
rio, el hombre) y T . brucei
g a m bie nse
rho d esiense
(frica occidental ; reservo-
(frica oriental; reservorio, antlo-
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis
pes y otros mamferos) de curso ms rpido q u e la f o r m a " o c c i d e n t a l " . El
Infeccin p o r Entero bius
diagnstico se establece mediante la demostracin del parsito en sangre,
cia en Espaa. Se t r a n s m i t e p o r va f e c o o r a l , y o c a s i o n a p r u r i t o anal y
tejidos o LCR (tincin d e G i e m s a ) , as c o m o por serologa. En el trata-
p e r i n e a l , d e p r e d o m i n i o v e s p e r t i n o , y b r u x i s m o (rechinar d e dientes).
m i e n t o se e m p l e a s u r a m i n a , p e n t a m i d i n a , e f l o r n i t i n a o m e l a r s o p r o l .
ver m icularis,
el h e l m i n t o d e m a y o r i n c i d e n -
El diagnstico se establece m e d i a n t e la visualizacin d e los huevos del

parsito en una c i n t a adhesiva transparente a p l i c a d a a los mrgenes
del a n o (test de G r a h a m ) . T r a t a m i e n t o c o n m e b e n d a z o l , a l b e n d a z o l o
pamoato de pirantel.
19.8. Babesiosis
Ba b esia
microti
es el agente etiolgico d e esta e n f e r m e d a d , t r a n s m i t i d a
p o r garrapatas y p r o p i a de d e t e r m i n a d a s zonas d e C e n t r o e u r o p a y Esta-
19.12. Estrongiloidiasis
dos U n i d o s . P r o d u c e infeccin e r i t r o c i t a r i a , c o n u n a clnica s i m i l a r al

p a l u d i s m o (anemia hemoltica, infartos y rotura esplnica). Los p a c i e n -
Producida por Stro n gyloid es
tes e s p l e n e c t o m i z a d o s p u e d e n desarrollar formas ms graves. El d i a g -
c o n infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes c o n alteracin de la
stercoralis.
Ocasiona
infeccin p u l m o n a r
nstico se realiza p o r visualizacin en extensin d e sangre perifrica
i n m u n i d a d celular (por e j e m p l o , infeccin por V I H ) se p r o d u c e una r e p l i -
(Giemsa), serologa o PCR. Para el t r a t a m i e n t o se e m p l e a a t o v a c u o n a
cacin i n c o n t r o l a d a del parsito y las larvas invaden mltiples tejidos, i n -
con azitromicina o quinina con clindamicina.
c l u i d o el SNC, p r o v o c a n d o m i c r o h e m o r r a g i a s, sepsis, meningiti s o p e r i tonitis por bacilos gramnegativos, q u e alcanzan los tejidos transportados
en la cutcula externa de las larvas. Los pacientes c o n sndrome d e hiperinfestacin pueden presentar lesiones cutneas purpricas o petequiales
19.9.Teniasis
y afectacin p u l m o n a r grave c o n tos, disnea y hemoptisis acompaadas

de un patrn intersticial r e t i c u l o n o d u l a r difuso en la TC, c o n frecuente
aparicin d e distrs respiratorio. La mayora de los pacientes fallece g e -
T ae nia soliu m
(procedente del cerdo) y T . sa gin ata (procedente del ganado
bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestacin por la larva, en vez
neralmente en el seno d e u n f a l l o multiorgnico. El diagnstico se realiza

por e x a m e n de heces y el tratamiento c o n i v e r m e c t i n a (Figura 4 9 ) .
del parsito adulto, q u e p r o d u c e una enfermedad d e n o m i n a d a cisticercosis. La cisticercosis afecta al msculo y al SNC, cursa c o n lesiones qusticas q u e e v o l u c i o n a n a c a l c i f i c a c i o n e s en dichas zonas y, en ocasiones,
crisis c o m i c i a l e s . El t r a t a m i e n t o se basa en p r a z i q u a n t e l o a l b e n d a z o l .
19.10. Ascariasis
Infestacin p o r Ascaris
lu m bricoid es,
c o n u n a fase d e d e s a r r o l l o p u l m o -
nar q u e p u e d e o c a s i o n a r i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c o n e o s i n o f i l i a . Tratam i e n t o c o n a l b e n d a z o l (Figura 4 8 ) .
Figura 4 9 . Stro n gyloid es
stercoioris
19.13. Triquinosis
P r o d u c i d a p o r Trichin ella
spiralis,
d e distribucin universal , tras la i n -
gestin d e carne d e c e r d o p o c o c o c i n a d a o d e r i v a d o s crnicos p r o cedentes d e a n i m a l e s infestados p o r larvas. El h o m b r e c o n s t i t u y e u n

husped a c c i d e n t a l . O c a s i o n a clnica digestiva (por la presencia del
gusano a d u l t o en el intestino), seguida d e los sntomas d e r i v a d o s d e la
Figura 4 8 . Ascaris
116
lu m bricoid es
presencia d e larvas en los msculos: f i e b r e , m i a l g i a s , e d e m a o r b i t a r i o ,

hemorragias c o n j u n t i v a l e s y, o c a s i o n a l m e n t e , m i o c a r d i t i s , c o n eosino-
Enfermedades
f i l i a . El diagnstico se realiza m e d i a n t e serologa o b i o p s i a m u s c u l a r .

N o existe u n t r a t a m i e n t o satisfactorio; el m e b e n d a z o l es e f i c a z c o n t r a
infecciosas
Clnica
los gusanos a d u l t o s d e l intestino ; para la miositis o m i o c a r d i t i s se p u e d e n usar salicilatos o esteroides.
El parsito t i e ne u n c r e c i m i e n t o lento a n i v el visceral y n o suele dar

sntomas, s i e n d o l o ms c o m n u n discreto d o l o r e h i p e r s e n s i b i l i d a d
a b d o m i n a l . En ocasiones se palp a u n a masa en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o
RECUERDA
M i o s i t i s ( m i a l g i a s , CPK e l e v a d a ) , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y e o s i n o f i l i a , h a b i e n d o c o m i d o c e r d o o jabal q u e n o pas c o n t r o l s a n i t a r i o , sugier e
triquinosis.
h e p a t o m e g a l i a . Las c o m p l i c a c i o n e s son p o c o frecuentes. Es m u y rara

la i c t e r i c i a . La f o r m a p u l m o n a r suele ser u n h a l l a z g o radiolgico, pero
p u e d e ocasiona r tos, d o l o r torcico y, a veces, expulsin d e l material
p o r va area en f o r m a de " p e l l e j o s d e u v a " (vmica).
19.14. Anquilostomiasis
s u g i e r e q u i s t e hidatdico.
Producida p o r los dos gneros de a n q u i l o s t o m a (A ncylosto m a

le y N ecator
a m erica n us),
RECUERDA
Lesin d e c o n t e n i d o lquido e n hgado (ecografa o T C ) y e o s i n o f i l i a
duodena -
la m a y o r parte d e los infectados p e r m a n e c e n
asintomticos. Puede p r o d u c e a n e m i a ferropnica e h i p o p r o t e i n e m i a en
C o m p licaci o n es
pacientes m a l n u t r i d o s . Su t r a t a m i e n t o i n c l u y e a l b e n d a z o l o m e b e n d a z o l .
R o t u r a a la v a b iliar . Es la complicacin ms f r e c u e n t e ( 5 - 1 0 % ) . Se
manifiesta p o r clico b i l i a r , ictericia y p r u r i t o .
19.15. Hidatidosis
S o b r e i n f ecc i n . H e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a , escalofros, f i e b r e e n p i cos, absceso p u l m o n a r .
R o t u r a a l a c a v i d a d p e r i t o n e a l . D o l o r a b d o m i n a l brusco y
shock
anafilctico, q u e p u e d e ser m o r t a l .
Etio patogenia
Pe r f o r a c i n
i n t r a t o r c ic a
(trnsito
h e p a t o p u l m o n a r ) . D o l o r en
h o m b r o , tos c o n expulsin d e vesculas hijas o hidtides e n f o r m a

de vmica y b i l i s .
En nuestro m e d i o la e n f e r m e d a d es causada p o r la f o r m a larvaria d e l
Echin ococcus
gra n ulosus,
mientras q u e . m ultlocularis
predomina en
las regiones subrticas y Europa C e n t r a l . Los perros s o n los huspedes
Diagnstico
d e f i n i t i v o s , a l m a c e n a n los gusanos adultos e n su intestino . Los huevos

e m b r i o n a d o s salen c o n las heces y pasan al husped i n t e r m e d i a r i o ,
c o m o g a n a d o , ovejas, roedores y el h o m b r e . La mayora d e las i n f e c ciones e n el h o m b r e se p r o d u c e n en la niez debidas a la ingestin d e
A n a l t ic a . Hasta el 2 5 - 4 0 % d e los pacientes p u e d e presentar e o s i n o f i l i a e n sangre perifrica.
material c o n t a m i n a d o p o r heces d e p e r r o ; la t e n i a penetra e n el intesti-
La ra d io g rafa si m p l e p u e d e mostrar u n a elevacin diafragmtica
no y, p o r va p o r t a l , llega al hgado, desde d o n d e p u e d e pasar hacia el
derecha y u n a masa heptica c a l c i f i c a d a . La eco g ra f a y la T C t i e -
pulmn y otros rganos. En el 7 0 % d e los casos se p r o d u c e afectacin
nen gran r e n d i m i e n t o , observndose u n a masa, c o n f r e c u e n c i a po-
heptica, p o r lo general en lbulo d e r e c h o (Figura 5 0 ) .
l i l o b u l a d a (MIR 97-98, 1 1) (Figura 5 1 ) .
Figura 5 0 . Echin ococcus
gra n ulosus
Figura 51 .TC q u e m u e s t r a u n q u i s t e hidatdico esplnico d e g r a n t a m a o
117

a
La p r u e b a d e a g l u t i n a c i n i n d i r e c t a es p o s i t i v a e n el 8 5 % d e los
p a c i e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n q u i s t e s hepticos; se n e g a t i v i z a
e n la mayora d e los casos tras la ciruga. El test d e C a s o n i es
p o s i t i v o e n el 9 0 % , y p u e d e s e g u i r p o s i t i v o tras la extirpacin
d e l q u i s t e . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a la l g G 4 c o m o m a r c a d o r ms
especfico, y a q u e se h a c o m p r o b a d o su negativizacin tras e l
t r a t a m i e n t o m d i c o o quirrgico; su a u m e n t o i n d i c a u n a n u e v a
reactivacin.
Tratamiento
La puncin g u i a d a p o r ecografa y aspiracin d e los quistes c o n i n y e c cin d e a l c o h o l o salin o hipertnico (tcnica PAIR) est extendindose
Figura 53. Fasciola
c o m o t r a t a m i e n t o e f i c i e n t e y seguro, o f r e c i e n d o u n a m o r t a l i d a d m e n o r
h e p tica
q u e la ciruga abierta y u n a m o r b i l i d a d d e l 3 - 1 0 % , frente al 2 5 - 8 0 % d e

la ciruga; se r e c o m i e n d a realizar de f o r m a simultnea t r a t a m i e n t o c o n
a l b e n d a z o l . La O M S la ha r e c o m e n d a d o c o m o t r a t a m i e n t o d e eleccin
para pases en vas d e d e s a r r o l l o.
19.17. Filariasis
La ciruga c o n s i s t e e n u n a quistoperiquistectoma, e v i t a n d o la r o t u ra d e l q u i s t e . En c a s o d e q u i s t e s g r a n d e s y mltiples, se r e c o m i e n d a
P r o d u c i d a p o r las distintas especies d e Alarias, n e m a t o d o s tisulares q u e
u n a hepatectoma p a r c i a l . Los q u i s t e s c a l c i f i c a d o s , pequeo s y c o n
crecen e n el t e j i d o subcutneo y en los vasos linfticos. Es t r a n s m i t i d a
serologa n e g a t i v a n o p r e c i s a n r e s e c c i n . En p a c i e n t e s a n c i a n o s y
por la p i c a d u r a d e artrpodos (MI R 0 9 - 1 0 , 1 1 8 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 8 ; M I R
d e b i l i t a d o s , p u e d e r e a l i z a r s e u n a resecci n p a r c i a l y m a r s u p i a l i z a -
04-05, 2 5 4 ) .
c i n . Se p u e d e a s o c i a r t r a t a m i e n t o a n t i p a r a s i t a r i o c o n a l b e n d a z o l
(Figura 5 2 ) .
Formas clnicas
Wucherera
bancroftiy
Brugia malayi: filariasis linfticas, ambas trans-
mitidas por la picadura de mosquito. Clnicamente presentan elefantiasis, W. b ancrofti
c o n linfedema perineal y genital, y B. m alayi
con
linfedema en miembros inferiores. El diagnstico se realiza mediante la

visualizacin d e microfilarias en sangre extrada a media noche.
Onchocerca
volvulus:
filariasis cutnea, t r a n s m i t i d a p o r la p i c a -
d u r a d e moscas. El c u a d r o cutneo p r o d u c i d o p o r las m i c r o f i l a r i a s

se p u e d e m a n i f e s t a r e n f o r m a d e p r u r i t o , despigmentacin cutnea y e o s i n o f i l i a , p r o v o c a c e g u e r a p o r q u e r a t i t i s y c o r i o r r e t i n i t i s
( " c e g u e r a d e los ros").
El diagnstico se realiza por demostracin de la filara adulta en n o d u los subcutneos, o de las microfilarias en la dermis (se t o m a la muestra
mediante "escarificacin" de la piel en zonas de p r o m i n e n c i a sea).
Figura 52. Q u i s te hidatdico
1P
RECUERDA
Filariasis cutneas: m o s c a o tbano, extraccin d i u r n a d e sangre.
Fila-
ras linfticas: m o s q u i t o , extraccin n o c t u r n a d e sangre.
19.16. Fasciola
h e p tica
Loa loa: filariasis cutnea, t r a n s m i t i d a p o r p i c a d u r a d e tbano.

O c a s i o n a e p i s o d i o s d e e d e m a m i g r a t o r i o subcutneo ( " e d e m a d e
C a l a b a r " ) , q u e se a c o m p a a d e e o s i n o f i l i a y c o n j u n t i v i t i s ( m i g r a -
RECUERDA
L e j i o n e s o c u p a n t e s d e e s p a c i o hepticas y e o s i n o f i l i a s u g i e r e n
cin p o r el o j o d e la f o r m a a d u l t a d e l nemtodo). El diagnstico se
Fasciola.
e s t a b l e c e p o r demostracin d e m i c r o f i l a r i a s e n sangre extrada a

medioda, o d e filara a d u l t a e n c o n j u n t i v a .
Se a d q u i e r e a partir d e la ingestin de berros silvestres o agua c o n t a m i -
Mansonella
perstans:
filariasis d e cavidades,
se t r a n s m i t e p o r p i -
nada. P r o d u c e f i e b r e y clnica digestiva y heptica (dolor e n h i p o c o n -
c a d u r a d e m o s q u i t o s . P r o v o c a cuadros d e serositis. Se p u e d e n e n -
d r i o d e r e c h o , h e p a t o m e g a l i a y c o l a n g i t i s esclerosante), c o n m a r c a d a
c o n t r a r las m i c r o f i l a r i a s en sangre c o n extraccin d e la m i s m a a
e o s i n o f i l i a . El diagnstico se establece p o r serologa o deteccin d i r e c -
c u a l q u i e r hora d e l da, a u n q u e son ms a b u n d a n t e s p o r la n o c h e .
ta del parsito e n heces. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t r i c l a b e n d a z o l ,

s i e n d o el b i t i o n o l y el p r a z i q u a n t e l alternativas d e segunda lnea (MIR
En lneas generales, el t r a t a m i e n t o d e las filariasis se realiza c o n dietil-
00-01 F, 105) (Figura 5 3 ) .
carbamacina o ivermectina.
118
Enfermedades infecciosa
19.18. Clonorquiasis
P r o d u c i d a p o r Clo n orchis
sin e nsis,
T r a n s m i t i d a p o r la ingestin d e p e s c a d o c r u d o o p o c o c o c i d o c o n t a m i n a d o p o r A nisa k is
si m ple x ,
q u e parsita la p a r e d gstrica y o c a -
s i o n a d o l o r a b d o m i n a l , nuseas y v m i t o s al c a b o d e 1 2 - 4 8 h o r a s .
transmitido
p o r ingestin d e p e s c a -
d o c o n t a m i n a d o y c i r c u n s c r i t a al Sudeste Asitico. Parsita la va b i l i a r
En o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r u n a lesin p s e u d o t u m o r a l , c o n c l n i c a d e o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l , as c o m o m a n i f e s t a c i o n e s a l r g i c a s . El
y p u e d e o c a s i o n a r c o l a n g i o c a r c i n o m a a largo p l a z o . El diagnstico se
h o m b r e acta c o m o h u s p e d a c c i d e n t a l , c i r c u n s t a n c i a q u e i m p i d e
r e a l i z a p o r e x a m e n e n heces o b i l i s d e a s p i r a d o d u o d e n a l , y el t r a t a -
q u e la l a r v a a l c a n c e el e s t a d i o m a d u r o . T a n t o e l d i a g n s t i c o c o m o
miento con praziquantel.
el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a n m e d i a n t e e n d o s c o p i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 ) . La
c o n g e l a c i n d e l o s a l i m e n t o s (-20 C ) p u e d e p r e v e n i r su a d q u i s i cin (Figura 5 4 ) .
19.19. Esquistosomiasis
La infeccin p o r Schist oso m a
m a nso ni
es endmica e n el frica subsa-
hariana y O r i e n t e M e d i o , y ocasiona cuadros de fibrosis periportal c o n

hipertensin p o r t a l y p u l m o n a r (MIR 0 2 - 0 3 , 8 5 ) .
5. h a e m a t o b iu m
p r o d u c e parasitacin d e la v e j i g a u r i n a r i a , s i e n d o res-
p o n s a b l e en o c a s i o n e s de la aparicin d e u n c a r c i n o m a v e s i c a l d e c lulas escamosas. El diagnstico se r e a l i z a p o r e s t u d i o d e heces u o r i n a ,

segn el caso, y t r a t a m i e n t o c o n p r a z i q u a n t e l .
RECUERDA
5. h ae m ato biu m
a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o d e v e -
j i g a (recurdese q u e e l t u m o r ms f r e c u e n t e t a n t o urolgico c o m o d e
v e j i g a , es el t r a n s i c i o n a l ) .
19.20. Anisakiasis
Q
el estadio m a d u r o
RECUERDA
Si, tras t o m a r p e s c a d o m a r i n a d o , a p a r e c e n nuseas y d o l o r a b d o m i n a l ,
h a y q u e s o s p e c h a r A nisa kis
y realizar gastroscopia.
Figura 54. Ciclo biolgico d e l A nisa kis
sim ple x
1 Casos clnicos representativos

L
Un a mujer espaola de 2 8 aos estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tan z ania.
El da de su regreso, co mien z a con fiebre y postracin. Tras una semana as, presenta
crisis comiciales generali zadas. Q u prueba realizara en primer lugar en el servicio
de urgencias?
RC: 5
Un espaol de 38 aos consult por fiebre de 4 5 das de evolucin y prdida de peso.
Haba recibido distintos antibiticos sin xito. Dos meses antes, haba estado en el
norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistlico 11/VI en punta,
hepatomegalia de 7 c m y esplenomegalia de 12 c m . Leucocitos 2.1 0 0 / m m , hemoglobina 9 g / dl y plaquetas 3 4.0 0 0 / m m'. Fosfatasa alcalina 3 4 0 U/ l (normal 40 - 117),
T GP 345 U/ l (normal 5 - 43). Cul es el diagnstico ms probable?
3
1)
Endocarditis infecciosa.
Leucemia de "clulas peludas".
Ehrlichiosis.
Leishmaniasis visceral.
Paludismo (malaria).
RC: 4
1) Hemocultivos.
2) TC craneal.
3) Electroencefalograma.
4) Serologa de dengue y fiebre amarilla.
5) Frotis y gota gruesa de sangre perifrica.
2)
3)
4)
5)
Un var n de 6 4 aos de origen su bsaharian o co nsu lta tras un episodio d e hema temesis f ra nca " e n posos d e ca f ". En la ana m nesis el paciente niega c o nsu m o
de a lc o h o l , frmacos u otros txicos. En la ex ploracin fsica se e nc u e n tra he modinmicamente estable y presenta semiologa asctica, c o n datos de c i r c u lacin colateral en l a pared a b d o m i nal. Las serologas para virus hepatotropos
son negativas, y u n a ecografa a b d o minal m uestra hepatomegalia y datos d e
hipertensin portal p resin usoi d al. C ul co nsi d era que es l a etiologa ms p r obable del cua d ro?
1)
Infestacin por Fasciola
2)
Infestacin por Schistoso m a
3)
h e p tica.
m a nso ni.
Intoxicacin por tetracloruro de carbono.
4)
Infestacin por Schistoso m a
5)
Infestacin por Clo n orchis
h ae m ato biu m .
sinensis.
RC: 2
119
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Paciente de 30 aos procedente de la India que consulta por un cuadro de fiebre

continua de 38 - 38,5 C de dos meses de evolucin, y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. Cul es el
diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Fiebre tifoidea.
Paludismo.
Esquistosomiasis.
Leishmaniasis.
Amebiasis.
Un hombre de 43 aos, ingeniero de profesin, ha permanecido durante dos meses

en la R D del Congo. A los ocho das de su regreso, co mien z a con un cuadro de
fiebre, escalofros, cefalea, mialgias, nuseas y dolor abdominal. En la exploracin:
esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analtica sangunea destaca: Hb 9,8
g / dl; leucocitos 34,65 m m ' , plaquetas 9 7 . 0 0 0 , AST 1 2 1, ALT 119 y Na 1 2 9. Es FALS O
sobre esta patologa que:
1)
2)
3)
4)
5)
MIR 08-09, 125; RC: 4
Para su diagnstico es til un frotis y una gota gruesa.

Podra haberse evitado con una vacunacin correcta.
Es una enfermedad potencialmente mortal.
Las medidas de barrera son fundamentales en la prevencin.
La doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.
Un a mujer de 2 9 aos, natural de Cochabam ba (Bolivia), residente desde hace ms

de 20 aos en nuestro pas y sin antecedentes personales ni familiares de inters,
consulta por un sncope en reposo, sin prdromos acompaantes. El E C G demuestra
un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasstoles ventricula res. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitacin
acida desde hace aos, as como estreimiento crnico. Cul cree que constituye
la etiologa ms verosmil?
MIR 07-08, 122; RC: 2
1)
Trich o m o nas
1)
Infeccin por Tryp a n oso m a
2)
Sta p hylococcus
2)
Infeccin por T o x o plasm a
3)
Enta m o e b a
brucei.
g o n dii.
Un cooperante sanitario de 36 aos que trabaja en los trpicos, sufre desde hace dos
meses un cuadro abdominal intermitente de nuseas, heces pastosas, flatulencia,
meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. Cul de los siguientes microorganismos sera con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
3)
Consumo subrepticio de diurticos.
4)
Vibrio
4)
Infeccin por Tryp a n oso m a
5)
Giardia
4)
Infeccin por Trichin ella
RC: 4
120
cru z i.
h o minis.
aure us
coli.
ch olerae.
la m blia.
spiralis.
MIR 06-07, 127; RC: 5
enterotoxignico.
Anexo
TRATAMIENTO S E G N MICROORGANISMOS
TRATAMIENT O
GERMEN
ALTERNA TIVA
Carbapenem
Acin eto b acter
Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas
Actin o m yces
Pencicilina G
A ero m o n as
Cefalosporina 3. generacin
Carbapenem, fluoroquinolonas
Penicilina G
Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina
Metronidazol
C l i n d a m i c i n a , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico, c e f o x i t i n a
Eritromicina
Amoxicilina, cotrimoxazol
Borrelia
Tetraciclina
Penicilina G, e r i t r o m i c i n a
Brucella
Tetraciclina + E s t r e p t o m i c i n a
Tetraciclina, r i f a m p i c i n a , l e v o f l o x a c i n o
C a m pylo b acter
Eritromicina (MIR 03-04, 123)
F l u o r o q u i n o l o n a s , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Penicilina G
A m p i c i l i n a , cefalosporinas , c i p r o f l o x a c i n o
Bacillus
Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a , e r i t r o m i c i n a
a
a nthracis
Bacteroid es
Bord etella
pertussis
ca nim orsus
Tetraciclina
Macrlido, o f l o x a c i n o , c l o r a n f e n i c o l
Clostridiu m
difficile
Metronidazol
Vancomicina
Clostridiu m
teta ni
Metronidazol o penicilina G
Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a
C hla m ydia
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol
C oryn e b acteriu m
Macrlido
Penicilina, r i f a m p i c i n a
C o x iella
Tetraciclina
Macrlido, r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l , o f l o x a c i n o
Clostridiu m
p erfrin g e ns
b urn etii
Ehrlichia
Tetraciclina
Rifampicina
Entero b acter
Carbapenem
Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus
A m p i c i l i n a o p e n i c i l i n a + Aminoglcosido
Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, d a p t o m i c i n a ,
Erysip ellothri x
Penicilina G
Esch erichia
Cefalosporina 2. o 3. generacin
F l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l , amoxicilina-cido clavulnico
Estreptomicina
G e n t a m i c i n a , t e t r a c i c l i n a , macrlido, f l u o r o q u i n o l o n a
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cefoxitina
a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Macrlido, c l i n d a m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a
a
Fra ncisella
tulare nsis
Fuso b acteriu m
H ae m o p hilus
Ceftriaxona
d ucreyi
H ae m o p hilus
E r i t o m i c i n a , a z i t r o m i c i n a , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico, c i p r o f l o x a c i n o
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico, Cefalosporin a 2. o 3.
influ e n z ae
Fluoroquinolonas, carbapenem
Kle bsiella
C e f a l o s p o r i n a 3.
C i p r o f l o x a c i n o , c a r b a p e n e m , a m o x i c i l i n a - cido clavulnico
Le gio n ella
L e v o f l o x a c i n o +/- R i f a m p i c i n a, e r i t r o m i c i n a
Doxicillna, c o t r i m o x a z o l
Le ptospira
Penicilina G
Ampicilina
Listeria
A m p i c i l i n a +/- G e n t a m i c i n a , c a r b a p e n e m
Cotrimoxazol
Mora x ella
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico
C e f a l o s p o r i n a , macrlidos, f l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l
Macrlido
Tetraciclina, l e v o f l o x a c i n o
Myco plasm a
N eisseria
Pencicilina G ( M I R 9 9 - 0 0 , 2)
m e nin gitidis
Cefalosporina 3. , c l o r a n f e n i c o l
a
N ocardia
C o t r i m o x a z o l , c e f a l o s p o r i n a 3. , i m i p e n e m
Tetraciclina, f l u o r o q u i n o l o n a s
Paste urella
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 2 )
C e f a l o s p o r i n a 3. , d o x i c i c l i n a , c o t r i m o x a z o l
Pe ptostre ptococcus
Penicilina G
Clindamicina
Prote us
A m o x i c i l i n a - cido clavulnico, f l u o r o q u i n o l o n a
C e f a l o s p o r i n a 2. y 3. , c a r b a p e m , c o t r i m o x a z o l
Pse u d o m o n as
C e f t a z i d i m a +/- Aminoglcosido
Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino
Rick ettsia
Tetraciclina
Ciprofloxacino, cloranfenicol
Ciprofloxacino, ceftriaxona
Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol
Carbapenem
Cefalosporina
Salm o n ella
typ hi
Serratia
Shig ella
Sta p hylococcus
S. a ure us
a ure us
resistente a m e t i c i l i n a
Strptococcus
m alto p hilia
Strptococcus
Strptococcus
a g alacte
g r u p o Virid a ns
Vibrio
Yersinia
Yersinia
pestis
(otras sp p .)
Pyo g e n es
3. -4.
a
Fluoroquinolonas
Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona
Cloxacilina
A m o x i c i l i n a - clavulnico, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2 . , macrlido,
Vancomicina, linezolid, Synercid
Tigeciclina, d a p t o m i c i n a , r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l
Cotrimoxazol
Ticarcilina - clavulnico, t i g e c i c l i n a
Penicilina G, a m p i c i l i n a
V a n c o m i c i n a , macrlido, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.
Penicilina G
Macrlido, c l i n d a m i c i n a , v a n c o m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2 .
Doxiciclina
Fluoroquinolona
Estreptomicina
Tetraciclina, c l o r a n f e n i c o l , c o t r i m o x a z o l , g e n t a m i c i n a
Fluoroquinolonas
Cefalosporina, cotrimoxazol, tetraciclina
121
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Panel d e expertos d e G E S I D A y Plan N a c i o n a l sobre el Sida. T r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t as en pacientes a d u l t o s y adolescentes

infectados p o r el virus d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a e n la era d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e gran a c t i v i d a d . Enfer m
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Micro biol
Clin 2 0 0 8 ; 2 6 ( 6 ) : 3 5 6 - 3 7 9 .
S o l o m k i n JS, M a z u s k i JE, Bradley JS, et al. Diagnosis a n d m a n a g e m e n t o f c o m p l i c a t e d i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n i n adults a n d c h i l d r e n : g u i delines by the Surgical I n f e c t i o n Society a n d the Infectious Diseases Society o f A m e r i c a . Clin In f ec D is 2 0 1 0 ; 5 0 ( 2 ) : 1 3 3 - 1 6 4 .
Stevens D L , Bisno A L , C h a m b e r s H F , et a l ; Infectious Diseases Society o f A m e r i c a (IDSA). Practice g u i d e l i n e s for the diagnosis a n d m a n a g e m e n t o f skin a n d soft-tissue i n f e c t i o n s . Clin In f ec D is 2 0 0 5 ; 4 1 ( 1 0 ) : 1 3 7 3 - 1 4 0 6 .
T u n k e l AR, H a r t m a n BJ, Kaplan SL, et al. Practice g u i d e l i n e s for t h e m a n a g e m e n t o f bacterial m e n i n g i t i s . Clin
In f ec
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W i l s o n W , T a u b e r t KA, G e w i t z M , et a l . Preventio n o f i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s : g u i d e l i n e s f r o m t h e A m e r i c a n Heart A s s o c i a t i o n : a g u i d e l i n e

f r o m t h e A m e r i c a n Heart A s s o c i a t i o n R h e u m a t i c Fever, Endocarditis, a n d Kawasaki Disease C o m m i t t e e , C o u n c i l o n C a r d i o v a s c u l a r Disease
in t h e Y o u n g , a n d the C o u n c i l o n C l i n i c a l C a r d i o l o g y , C o u n c i l o n C a r d i o v a s c u l a r Surgery a n d Anesthesia, a n d the Q u a l i t y o f Care a n d O u t c o mes Research I n t e r d i s c i p l i n a ry W o r k i n g G r o u p . Circulatio n
2 0 0 7 ; 11 6(1 5):1 736-1 7 5 4 .

09 Infectologia - Farmacologia Manual Cto

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01.

Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)

Fiebre y fiebre d e origen

Bacterie m ias y sepsis.

En d ocar d itis i n f ecci osa

In f ecci o n es del aparato

Otras i n f e c c i o n e s d e vas respiratorias

In f ecci o n es del tracto

Chancro blando o chancroide

Otras i n f e c c i o n e s d e transmisin sexual

E n fer m e d a d es por virus

In fecci n por el virus

Historia n a t u r a l d e la Infeccin VIH

Clasificacin d e la infeccin p o r VIH

Neoplasias asociadas a la infeccin p o r VIH

In f ecci o n es por hon gos

In f ecci o n es por parsitos

Clasificacin d e los parsitos

Giardia larnblia (G. ntestinalis)

Este tema no suele estar muy

Las b a c t e r i a s , segn su relacin c o n el oxgeno, se p u e d e n c l a s i f i c a r e n a e r o b i a s , a n a e r o b i a s (presentes e n

A d e m s , las tcnicas d e biologa m o l e c u l a r p e r m i t e n d e t e c t a r s e c u e n c i a s d e c i d os

n u c l e i c o s especficos d e l m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las tcnicas i n d i r e c t a s d e t e c t a n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o

Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibitico

Para e l l o , la a c t i v i d a d antibitica se p u e d e d e t e r m i n a r m e d i a n t e la c o n c e n t r a c i n mnim a i n h i b i t o r i a ( m e n o r

1.1. Estructura de la clula bacteriana

Transmisin d e m a t e r i a l gentico d e unas b a c t e r i a s a otras m e d i a n t e m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r e n c i a gentica.

(bacterias) c a r e c e d e m e m b r a n a n u c l e a r , retculo endoplasmtico o plastas autnomos

Myco plas m as.

Tabla 1. Comparacin entre clulas procariotas

Se comentarn t a n slo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o

de las e n f e r m e d a d e s infecciosas c o m o : p a t o g e n i c i d a d , v i r u l e n c i a b a c teriana, respuesta i n m u n i t a r i a d e l o r g a n i s m o i n v a d i d o , m e c a n i s m o s d e

bierta rgida q u e se e n c u e n t r a separada d e la m e m b r a n a plasmtica

a las bacterias, p o r e j e m p l o , m e d i a n t e la tincin d e G r a m .

b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s o g r a m n e g a t i v a s , o b i e n cido-alcohol s e n sibles o resistentes; sin e m b a r g o , t i e n e u n e l e m e n t o , c o m n a t o das e l l a s , q u e f o r m a e l autntico e s q u e l e t o , el p e p t i d o g l u c a n o . Est

Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales

p o r unas zonas de adhesin e n t re m e m b r a n a citoplasmtica y

en su parte lipdica c o n los fosfolpidos d e la capa externa y e n

sicin ligeramente diferente a la d e los grampositivos (Figura 1 ) .

Pared de bacteria gramnegativa

Pared de bacteria grampositiva

Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativo s

adhesin a las s u p e r f i c i e s c e l u l a r e s (MIR 0 6 - 0 7 , 2 2 8 ) . Los cidos

Figura 1. Pared celular d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s y g r a m n e g a t i v a s

ci d o - a lc o h o l resistentes. C o m p r e n d e n las m i c o b a c t e r i a s y algunas

en oligosacrido, e x t e r n o (antgeno O ) , u n a parte centra l o core

y u n a parte interna lipdica (lpido A) o e n d o t o x i n a . Los fosfol-

a l c o h o l reside e n los cidos miclicos, cidos grasos n o saturados

p i d o s se u n e n a la parte hidrfoba d e l lipopolisacrido (lpido A)

q u e se p u e d e n presentar esterificados c o n el polisacrido superficia l

f o r m a n d o u n factor d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord - factor

protenas (porinas). Las protenas d e m e m b r a n a externa se sinte-

lpidos). El resto es s i m i l a r a los g r a m p o s i t i v o s , a u n q u e n o se han

t i z a n en los r i b o s o m a s y se piensa q u e se transfieren al e x t e r i o r

Rib oso mas

Figura 2. Pared celular d e las bacterias cido-alcohol resistentes

Ele m en tos facultativos

Entre las f u n c i o n e s q u e desempea la pared bacteriana , se e n c u e n t r a n :

en el caso d e divisin bacteriana.

Funcin d e filtro, c o n la presencia d e las porina s q u e n o d e j a n pasar

Poder patgeno en el caso d e la e n d oto x ina

(lpid o A), p r o p i a d e los

C o n f i e r e a las bacterias esp ecificid a d

determinaEntre sus p r o p i e d a d e s y f u n c i o n e s , destacan: