Obstruccin Intestinal

La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal
debido a una causa mecnica. Se habla tambin de ileo mecnico y debe diferenciarse de la detencin
del trnsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paraltico, sin una obstruccin mecnica,
generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes.
Las causas de obstruccin intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales
son la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro pas el
ileo biliar es tambin una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa ms frecuente
de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular
complicada,los vlvulos y las hernias.
Tabla 1:
Causas de obstruccin mecnica del intestino.
1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal:
o Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras
malformaciones.
o Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica,
diverticulitis.
o Traumticas.
o Vasculares.
o Neoplsicas.
2. Lesiones extrnsecas del intestino:
o Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas.
o Hernias: internas o externas.
o Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas,
otras.
3. Vlvulos
4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos,

bezoares, parsitos, fecalomas, otros.

5. Miscelneos

La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple en los casos en
que no hay compromiso vascular o de la circulacin del intestino y complicada con estrangulacin en
los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con
necrosis isqumica y gangrena. En algunos casos la obstruccin puede ser parcial y en ellos es mejor
hablar de obstruccin incompleta y no de suboclusin intestinal, que parece ser un mal trmino.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y la ausencia de expulsin de gases y heces por el
ano. El dolor abdominal es de carcter clico en forma inicial y caracterstica, periumbilical o en
general difuso, poco localizado. Segn la evolucin, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea
por alivio de la oclusin o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por
irritacin peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
El vmito caracterstico es de aspecto de retencin intestinal y puede ser francamente fecalodeo,
segn el tiempo de evolucin y el nivel de la obstruccin en el intestino.
Los signos ms importantes al examen son la distensin abdominal, el timpanismo y la auscultacin
de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensin tambin
puede ser variable y depender del nivel de la obstruccin y del tiempo de evolucin. La auscultacin
de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulacin de lquido en las asas
intestinales.
En la obstruccin simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacin es variable, pero generalmente
es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal. En la
obstruccin complicada con estrangulacin, el dolor es ms intenso y permanente, en general hay un
grado mayor de compromiso general y deshidratacin, con signos de hipovolemia, taquicardia y
tendencia a la hipotensin. En el examen abdominal se agrega signos de irritacin peritoneal, mayor
distensin, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpacin
de masa de asas, etc..
DIAGNSTICO
El diagnstico es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es la radiografa
simple de abdomen, la que debe ser tomada en decbito y en posicin de pies. En ella se observa la
distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin y en la placa tomada con el
enfermo en posicin de pies se pueden ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas
intestinales distendidas. Este examen adems de confirmar el diagnstico, da informacin acerca del
nivel o altura de la obstruccin, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de
sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo

mecnico de un ileo paraltico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exmenes de
imgenes. En casos especiales puede ser til una tomografa computada, en particular en la bsqueda
de lesiones causales de la obstruccin, como tumores, diverticulitis, intususcepcin u otras. En el
estudio radiolgico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la
administracin de algn medio de contraste, el que en general est ms bien contraindicado. Slo en
casos muy escogidos es necesario administrar algn contraste oral o por va rectal.
Los exmenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratacin
y las alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para fines diagnsticos, como tampoco
son fieles para el diagnstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser
indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con
el cuadro clnico.
La endoscopa digestiva baja, rectosigmoidoscopa o colonoscopa flexible, puede ser necesaria y de
utilidad diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos
enfermos con vlvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresin por va
endoscpica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin
embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar
un plazo razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento mdico. En este grupo se incluye
en general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones
previas o a repeticin, o enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se espera
pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una diverticulitis aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin
del tubo digestivo alto, en especial si los vmitos son abundantes. Si la sonda gstrica, bien manejada,
no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vmitos, puede retirarse o incluso no
instalarse. Junto a la descompresin intestinal, es muy importante el aporte de lquidos y electrolitos
por va endovenosa para corregir la deshitracin y los desequilibrios hidroelectrolticos y cido
bsicos que pueden ser muy graves. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos
con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profilctica tambin se recomienda
en los casos de obstruccin simple que van a la ciruga.
Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo
de 12-24 horas para observar si la evolucin es favorable y aparecen signos de desobstruccin, como
el comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, an cuando no haya
signos de estrangulacin, se debe proceder al tratamiento quirrgico.
La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias
puede ser muy simple como la seccin o liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como
muy difcil en casos en los cuales el abdomen est lleno de adherencias y la liberacin del intestino ser
muy laboriosa e incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con compromiso
vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la reseccin del segmento
intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.

En el tratamiento quirrgico de la obstruccin de colon, la ciruga puede ser ms compleja y el

cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas teraputicas, en especial en los casos de
obstruccin de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayora de los enfermos debe intervenir
sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la
reseccin del segmento comprometido.
En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento est destinado a liberar la obstruccin intestinal, lo
que se consigue con una enterotoma que permite la extraccin del clculo ocluyente. La fstula
biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.

Urgencias de Colon

Las urgencias colnicas son derivadas de todos aquellos cuadros clnicos o condiciones capaces de producir
obstruccin, perforacin, alteraciones vasculares o rupturas del colon.

OBSTRUCCIN
La obstruccin del intestino grueso puede resultar de la progresin de numerosas enfermedades colnicas. La causa
ms comn en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vlvulo, el
fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso
extrnseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre
otros.
El diagnstico se hace en base a sntomas y signos propios del cuadro clnico de que se trate; sin embargo, estarn
presente la distensin progresiva, el dolor, la falta de expulsin de gases y deposiciones, la aparicin tarda de
vmitos y la repercusin sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la vlvula ileocecal.
Al examen fsico encontramos distensin abdominal, timpanismo y alteracin de los ruidos hidro-areos junto a
dolor ms o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal.

CARCINOMA
El cancer de colon es la causa ms frecuente de obstruccin de colon, sin embargo, no es su cuadro clnico ms
frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son ms frecuentes sntomas como el cambio del hbito
intestinal y los sangramientos. La obstruccin es ms propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y
recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposicin en este tramo del intestino es ms slida. La
obstruccin de los tumores de colon derecho donde la deposicin es lquida ocurre cuando existe compromiso de la
vlvula ileo-cecal.
El diagnstico surge de la historia clnica, los hallazgos fsicos, la radiologa y estudios como el enema baritado,
colonoscopa o rectoscopa y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor.

El tratamiento para toda obstruccin intestinal es quirrgico, y ser diferente segn la ubicacin del tumor. Con
mayor frecuencia una hemicolectoma derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon
derecho; colostoma proximal en asa o colectoma asociada a colostoma y fstula mucosa en caso de tumores del
colon izquierdo y colostoma proximal o reseccin colnica con colostoma tipo Hartmann en tumores sigmodeos.
En el caso de colostoma se hace la reseccin tumoral en un segundo tiempo luego de preparacin adecuada del
paciente y el colon.
En el caso de resecciones con colostoma y fstula mucosa u operacin de Hartmann se reconstituir el trnsito no
antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirrgico.
VLVULO
Vlvulo es la torsin de un rgano sobre su pedculo. El vlvulo de colon es la torsin de alguno de sus segmentos
sobre su mesenterio.
Produce sntomas derivados de la obstruccin del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de
ambos.
El vlvulo de sigmoides es el ms frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son el vlvulo de ciego, colon
transverso y ngulo esplnico.
En muchos paises el vlvulo de colon es menos frecuente como causa de obstruccin intestinal que el cancer y la
diverticulitis; sin embargo, en otros como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar.
En extensas revisiones bibliogrficas de obstrucciones intestinales por vlvulo, su incidencia vara entre el 4%
(Estados Unidos) y el 54% (Etiopa).
El factor ms importante en la gnesis del vlvulo sigmodeo y colon transverso es la presencia de una asa
intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos; en el caso del vlvulo de ciego es la incompleta
fijacin al retroperitoneo.
El vlvulo de sigmoides es ms frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la
quinta y sexta dcada de la vida. El vlvulo de ciego es levemente ms frecuente en mujeres y en pacientes
francamente ms jvenes.
Condiciones precipitantes o factores asociados al vlvulo de colon son la constipacin crnica, la enfermedad de
Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes.
El tratamiento de los vlvulos puede ser por descompresin endoscpica o quirrgica. Se prefiere inicialmente
intentar el procedimiento endoscpico porque tiene alta eficiencia de resolucin (80%) y baja mortalidad (2%).
Adems permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una ciruga electiva.
El tratamiento definitivo ms aceptado es la reseccin el segmento volvulado ya que la descompresin endoscpica
se asocia a corto plazo a un elevado ndice de recidiva.
DIVERTICULITIS
Grados variables de obstruccin colnica ocurren en ms de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Esta
obstruccin parcial se debe a la inflamacin el edema y el espasmo de la pared colnica. Obstruccin completa por
diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formacin de abscesos peri-colnicos o a los cuadros
repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis.

En presencia de una obstruccin parcial el tratamiento indicado sera el reposo intestinal y terapia antibitica. En el
caso de obstruccin completa lo indicado sera la reseccin del segmento comprometido asociado a una colostoma
y cierre del mun rectal. (Hartmann).
FECALOMA
El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%).
Ocasionalmente y dependiendo de su tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido).
Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos o patologa neurolgica
que van acumulando las deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con
megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas.
El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensacin
permamenente de pujo doloroso.
Fcilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopa. En algunas oportunidades, especialmente cuando son grandes
y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogstrica y fosa ilaca izquierda. Otra caracterstica
del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce
dilatacin permanente del esfnter interno.
Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace
necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a travs de
una sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas
suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma incluido y colostoma ms cierre del mun
rectal.
PSEUDO-OBSTRUCCIN DEL COLON
Esta condicin que aparece como una obstruccin adinmica del colon, se debe a la dilatacin masiva y
significativa sin una aparente obstruccin mecnica. El mecanismo no est claro, pero aparentemente se debe a una
disfuncin del plexo sacro parasimptico.
Se asocia a patologas diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes
orgenes.
El tratamiento es mdico con descompresiones colonoscpicas o quirrgicas con la realizacin de una cecostoma.

PERFORACIN
La perforacin libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colnicas es una condicin poco comn,
gravsima, asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operacin de emergencia.
Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologas que pueden producir este
cuadro son la enfermedad diverticular, el carcinoma, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon txico.
El motivo de la operacin es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clnico
se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompaado de defensa muscular
involuntaria o blumberg.
Radiolgicamente se ver aire libre sub-diafragmtico (50% de los casos). No es recomendable la realizacin de
procedimientos endoscpicos.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La perforacin en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por
lo que dan origen a un absceso peri-colnico o un flegmn. Sin embargo, en forma muy inhabitual se producen
perforaciones de divertculos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorcea difusa.
CARCINOMA
La perforacin de un cancer de colon es infrecuente y ocurre segn varias series revisadas en alrededor del 9%. La
perforacin puede ocurrir en relacin al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensin.
COLITIS ULCEROSA
La perforacin del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon txico es inusual (0.3%) y ocurre en
el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave.
COLITIS DE CROHN
La perforacin libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en
alrededor del 1%.
MEGACOLON TXICO
El megacolon txico es una grave condicin en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo
distensin abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforacin
intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa.
COLONOSCOPA
La perforacin del colon en el curso de una colonoscopa es una complicacin conocida del procedimiento. Su
incidencia aumenta si se realiza polipectoma o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon
sobretodo en fase aguda o en presencia de mltiples orificios diverticulares. La incidencia vara entre 0.1% para las
endoscopas de estudio hasta 1% en las polipectomas.
En caso de presentarse esta complicacin la ciruga y sutura intestinal son el procedimiento ms seguro y la
evolucin posterior es excelente dada la preparacin de colon realizada antes de la colonoscopa.

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLNICO

La hemorragia masiva colnica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinmicamente al
paciente y que requiere de 2.000 cc. de sangre o su equivalente en glbulos rojos para compensar al paciente.
Si bien no es fcil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografa, la cintigrafa y la
colonoscopa de urgencia permiten un diagnstico mucho ms preciso y no pocas veces la terapia inmediata.
Se asocian a hemorragias de origen colnico la angiodisplasia, el carcinoma, la enfermedad diverticular, la colitis
isqumica y las enfermedades inflamatorias del colon.
A diferencia de otras patologas que causan urgencias colnicas, las hemorragias en general son autolimitadas y
rara vez llegan a la ciruga de urgencia. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar
la reseccin del segmento comprometido y otras veces una colectoma sub-total.

ANGIODISPLASIA
Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Su
diagnstico surge de la historia, arteriografa y colonoscopa. De repetirse los sangramientos por esta causa debe
realizarse una hemicolectoma derecha.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Aproximadamente un 50% de la poblacin mayor de 60 aos es portador de divertculos. Un 20% de ellos va a
sangrar leve a moderadamente durante su vida, 5% de ellos presentar una hemorragia digestiva masiva y 25% de
ellos resangrar si no se reseca el colon comprometido.
La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides, por lo que ante la eventualidad de
tratamiento quirrgico ser ese el segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicacin
ser una colectoma sub-total.
CARCINOMA
El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez es causa de una hemorragia
masiva; sin embargo, esto ocurrira en aproximadamente un 10% segn grandes revisiones.
PLIPOS
Los plipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y ms raramente hemorragia masiva.
COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica se caracteriza por una disminucin del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta
ms frecuente a esta situacin es la hemorragia masiva. Rara vez la colitis isqumica llega a la gangrena.
Los cuadros clnicos que ms se asocian a ella son el shock, uso de estrgenos y ciruga vascular con ligadura de la
arteria mesentrica inferior.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un sndrome disentrico; sin embargo
ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). De las colectomas hechas de urgencia por
colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva.
La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente; sin embargo espordicamente hay
casos publicados.

TRAUMATISMO DEL COLON

Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden daar algn segmento del colon. El diagnstico precoz y
su reparacin disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas.
Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequea y nica estamos autorizados a suturarla. De
existir heridas transfixiantes a mltiples es preferible practicar una reseccin del colon comprometido.
Las heridas del colon izquierdo es cambio, es preferible suturarlas y acompaarlas de una colostoma proximal.

El colon sigmoides es el segmento colnico que se compromete ms frecuentemente en la contusin abdominal. La

indicacin para esta situacin es sutura y colostoma proximal.