HOJA DE REGISTRO DE PARTICIPANTES

TEMA DE CAPACITACIN:
ZONA:
RESPONSABLE:

CANTN

DISTRITO

PARROQUIA

LUGAR DE CAPACITACIN:
PROVINCIA:
FECHA:
INSTITUCIN
EDUCATIVA

CODIGO
AMIE

CARGO

NOMBRES Y
APELLIDOS

MATRIZ DE FACILITADORES

NMERO DE
CONTACTO
CELULAR
TRABAJO

CORREO
ELECTRNICO

TALLE
R:
_____________________________________________________________________________________________________________________
LUGAR
INSTITUCIN EDUCATIVA:
:
_______________________________________________
________________________________________
NIVEL DE EDUCACIN:
FECHA:
_____________________________________
________________________________________________________

NMERO DE BENEFICIARIOS
ESTUDIANTES
HOMBRES

MUJERES

DOCENTES

REPRESENTANTES

ADMINISTRATIVOS

FIRMA DE RESPONSABLE:
NOMBRE DE RESPONSABLE: _________________________________________

_____________________________

TOTAL