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FECHA
I. IDENTIFICACIN
(I):
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Colegio
Con quienes vive
Domicilio / Telfono
Quin consulta
Interconsulta
Derivado por
II. MOTIVO DE CONSULTA
(M):
(E):
PAPA:
OCUPACION:
METODOS CORRECTIVOS
EDAD:
FECHA NAC.
PREMIOS
RELACION(HORAS):
MAMA:
EDAD:
OCUPACION:
FECHA NAC.
METODOS CORRECTIVOS
PREMIOS
RELACION(HORAS):
HERMANOS
3.1.
AMIGOS:
JUEGOS:
TIEMPO LIBRE
3.2.
HA REPETIDO
QUE
DICE
EL
PROFESOR(A)
3.3.
rea Familiar:
Otros de familia:
3.4.
normal
cesarea? Cuantos?
Abortos?
Problemas de salud de la
madre.
Sustos/discusiones/depresi
n
Parto:
Duracin
Llanto espontneo/ayuda
Reaccin al
primera vez
verlo(a)
por
Se lo hizo saber?
En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, cmo lo haca?, le daba pecho para acallar el llanto?
Gateo?
Camino(edad)
Andador?
SI
NO
Con quin duerme el nio? (descripcin del dormitorio del nio, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueo)
Hay
presencia
de
traumas?
Sustos, ausencias, miedos
Hay
antecedentes
de
trastornos de conducta en
los primeros aos?
Hay
antecedentes
enfermedades
importantes?
de
Hay
antecedentes
golpes o cadas ?
de
Hay
antecedentes
operaciones (causas) ?
de
Hay
de
evidencia
convulsiones ?
Cules fueron los motivos de llevar al nio al jardn infantil? Cmo reacciono?
(Un domingo, un feriado, el da de su cumpleaos, etc). Cmo es la relacin de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, cules son sus capacidades y fuentes de goce?, cules son
sus reacciones ante prohibiciones?
SI
NO
Psicopedagoga
SI
NO
Neurologa
SI
NO
Psiquiatra
SI
NO
Situacin escolar (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, rendimiento, etc)
Enfermedades:
Enfermedades en la familia Hereditarias
Congnitas
Mentales
Alergias/asma
(D)
IV. DIAGNOSTICO
:
4.1. De acuerdo al CIE 10
4.2. De acuerdo al DSM IV
4.3. Estructural
(Neurtico,
limtrofe o psictico)
VI. INDICACIONES
(I):
(Derivacin al psiquiatra para evaluacin y posible tratamiento farmacolgico, psicoterapia, evaluacin psicolgica)
VII. OBSERVACIONES
(O):
(Patologa a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopata, suicidio u otros
relevantes)
Tcnicas
N de
sesiones
Evaluacin
1.
2.
3.
4.
5.
IX. EVOLUCIN DEL PLAN TERAPEUTICO:
Proceso cognitivo del sujeto
Tcnicas