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Pathologie des Bewusstseins und der Wahrnehmung

3.1 Bewusstseinsstörungen – 136

3.2 Desorientierung – 144

3.3 Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens – 147

3.4 Ich-Störungen – 152

3.5 Verwirrtheit (amentielles Syndrom) – 158

3.6 Delir (delirantes Syndrom) – 160

3.7 Dämmerzustand – 162

3.8 Halluzinose – 165

3.9 Traumhafte Verworrenheit (Oneiroid) – 166

3.10 Wahrnehmungsstörungen

(Sinnestäuschungen)

– 167

3.11 Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien) – 173

136 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

3.1

Bewusstseinsstörungen

wezzan = gesehen) hat ver-

schiedene Bedeutungen; am umfassendsten bezog er sich in der carte- sianischen Philosophie als »Res cogitans« auf das gesamte Seelenleben

3 überhaupt ( auch Abschn. 1.2). Bewusstsein – ein Zustand – umfasst alle registrierten Wahrnehmungen, Gedanken, Vorstellungen, Erinne- rungen und Empfindungen im Zustand der Wachheit. In Psychologie und Psychopathologie kennzeichnet dieses Wachbe- wusstsein ( Abb. 3.1) eine besondere Qualität der geistig-seelischen Funktionen, gekennzeichnet durch die Fähigkeit, um sich selbst zu wis- sen (Ich-Bewusstsein) und das (hypothetische) Ich bewusst auf einen inneren oder äußeren Gegenstand zu richten (Gegenstandsbewusst- sein). Verwandte Begriffe sind »Bewusstheit«, »Besinnung«, »Besonnen- heit« u.Ä., die jeweils weitergehende oder übergeordnete mentale Funk- tionen einschließen wie Urteilen, Intendieren, Wollen oder Reflektieren.

Der Begriff »Bewusstsein« (althochdeutsch:

Bis R. Descartes (1596–1650) war Bewusstsein Eigenschaft der »Substantia cogi- tans«. Das Konstrukt »Bewusstsein« wurde unter der Bezeichnung »merkliche Perzeption« zuerst von dem Philosophen, Physiker und Mathematiker G.W. Leib- niz (1646–1716) in die Psychologie eingeführt, wo es in dem 1704 abgeschlossenen, jedoch erst 1765 erschienenen Werk Neue Versuche über den menschlichen Ver- stand auftauchte. Leibniz zog hiermit eine Grenze zwischen nicht wahrnehm-

Wach- bewusst- sein
Wach-
bewusst-
sein

Abb. 3.1. Zentrale Position des Wach-Bewusstseins. (Nach Benesch 1995)

3.1 · Bewusstseinsstörungen

137 3

baren – weil zu schwachen – unterschwelligen Reizen und den überschwelligen merklichen Perzeptionen. 1720 übersetzte der Hallenser Philosoph und Mathema- tiker Ch. Wolff (1679–1754) den lateinischen Begriff »conscientia« (=Mitwissen) mit Bewusstsein, wobei allerdings eher dessen Begleitfunktionen gemeint waren. Bereits in der vorsokratischen Philosophie wurden u. a. von Heraklit (544–483 v. Chr.), Philosoph und Politiker in Ephesus, die Gegensätzlichkeit der Bewusst- seinszustände im Wachen und Schlafen beschrieben ( auch Abschn. 1.2). Das Wachbewusstsein wird wahrscheinlich durch eine Synchronisation der Frequenzen verschiedener neuronaler Module zu einem 40-Hz-Takt (Gamma- Band) generiert, gesteuert vom Aktivitätsniveau der Formatio retikularis (Arou-

sal – auch Abschn. 8.8).

Unbewusstes, Unterbewusstes oder Vorbewusstes werden komplexe psy- chische Vorgänge genannt, die nicht mit Bewusstsein wahrgenommen oder gar gelenkt werden. Hierzu gehören Motivationen und Antriebe, Ge- stimmtheiten und Strebungen; als Filter dient der Thalamus (»Tor des Be- wusstseins«). In der Psychoanalyse wird darunter ein System abgespalte- ner bzw. »unterdrückter« Triebansprüche verstanden. Unterschwellige (subliminale) Wahrnehmungen äußerer Reize oder autonomer Körper- funktionen sind ebenfalls nicht bewusste Vorgänge; ein Reizeinstrom <100 bits/s wird nicht bewusst registriert.

Der Begriff »Unbewusstsein« geht zurück auf den Arzt und Naturforscher C.G. Carus in Dresden (1789–1869), erstmals ausgeführt in seiner Schrift Symbolik der menschlichen Gestalt von 1853. Der Kölner Philosoph M. Scheler (1874–1928) stellte die bemerkende, beachtende, beobachtende und beurteilende Funktion der »oberbewussten« den unbildlichen und vagen, nicht mitgelebten, »unterbe- wussten« psychischen Abläufen gegenüber. Schon 1860 hatte der Nachfolger I. Kants in Königsberg, der Philosoph J. F. Herbart (1776–1841) in seinem Lehrbuch der Psychologie den Begriff »Bewusstseinsschwelle« eingeführt und eine Ver- schiebung von Erlebnisinhalten aus dem Bewussten in das Unbewusste ange- nommen. Diese Auffassungen bildeten die Grundlage für das zentrale Konstrukt der psychoanalytischen Lehre von S. Freud (1856–1939), die das Unterbewusst- sein als eigenständiges psychisches System der Triebdynamik und Erlebnisver- arbeitung vorsieht. Die Korrelate unbewusster, d. h. prozeduraler, automatisierter Fertigkeiten liegen in subkortikalen Bereichen. Hier sind offensichtlich das emotionale Erfah- rungsgedächtnis, Affekte, Gestimmtheiten und daraus resultierende Antriebe lo- kalisiert, die menschliche Entscheidungen und Handlungsweisen – mit Rückgriff auf implizite Gedächtnisinhalte – entscheidend bestimmen.

138 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Das Wachbewusstsein unterliegt auch im Normalzustand ständigen Schwankungen, gekennzeichnet durch wechselnde Intensitäten des Wahrnehmens, Konzentrierens, Reagierens und anderer kognitiver Leis- tungen ( auch Kap. 7). Innerhalb der zirkadianen Tag-Nacht-Rhythmik zeigen sich Fluktuationen der Wachheit zwischen besonderer Bewusst- 3 seinsklarheit unter innerer Anspannung und zielgerichteter Aktivität über Tag und dem tiefen Nachtschlaf besonders deutlich ( auch Abschn. 1.10). Andere Auslenkungen der Bewusstseinslage gibt es z. B. im Zu- stand der Entspannung, Meditation, Trance, Tagträumerei oder Hypno- se sowie unter Drogen bzw. anderen psychotropen Substanzen. Ein gestörtes Wachbewusstsein liegt vor, wenn die Fähigkeit, Sinnes- eindrücke von außen und innen aufzunehmen, zu ordnen, zu integrie- ren und ggf. zu beantworten, beeinträchtigt ist; umgekehrt kennzeichnet eine normale Bewusstseinslage Sinnestüchtigkeit, Vermögen zu sprach- licher Verständigung und zu sinnvoll-zielgerichtetem Handeln. Eine Minderung des Bewusstseinsumfangs äußert sich in einer Abnahme von Eindrücken pro Zeiteinheit. Der Umfang der Bewusstseinsspanne ist u. a. von der Leistungsfähigkeit des sensorischen Gedächtnisses ab- hängig; innerhalb der Präsenzzeit eines psychischen Moments liegt er bei etwa 15–16 Bits pro Sekunde ( auch Kap. 6 bzw. Abschn. 3.3). Zu unterscheiden sind:

Quantitative Störungen des Bewusstseins als Abnahme der Bewusst- seinshelligkeit (Wachheit) bzw. Vigilität (lateinisch: vigil=wach- sam). Die Bewusstseinstrübung charakterisiert die Abnahme der Bewusst- seinsklarheit (Luzidität), die Bewusstseinseinengung die Minderung des Spektrums aktuell präsenter Bewusstseinsinhalte im Erleben (»Tunnelblick«). Qualitative Bewusstseinsstörungen gehen zusätzlich mit einer Ver- schiebung der Bewusstseinsinhalte einher ( Abschn. 3.2).

(Veränderungen des Ich-Bewusstseins äußern sich auch als Störungen des Ich-Erlebens; sie werden in Abschn. 3.5 abgehandelt.)

Der Terminus »Vigilanz« (Wachsamkeit) gehört in den Bereich der »Aufmerk- samkeit« und beschreibt einen Zustand konzentrierten Beobachtens mit der ge- steigerten Bereitschaft, Veränderungen der Umgebung rasch wahrzunehmen und

3.1 · Bewusstseinsstörungen

139 3

zu beantworten. Umgangssprachlich ist meistens »Vigilität« gemeint, wenn »Vigilanz« gesagt wird ( auch Abschn. 6.1).

Die wesentlichen Merkmale zur Beurteilung der Bewusstseinslage sind – außer der Wachheit – Aufmerksamkeit und Orientiertheit, Aufnahme und Verarbeitung von Sinneseindrücken, Erinnerungs- und Merkfähig- keit, Klarheit von Vorstellungen, Gedanken, Urteilungen und Wahrneh- mungen, Bezug zur Umwelt, Reagibilität und Umstellfähigkeit sowie Kontroll- und Steuerungsfähigkeit.

Untersuchungen ||| Kontaktaufnahme, Psychostatus (v. a. Ausdrucks- und Verhaltensbe- obachtung, Prüfung des

Untersuchungen |||

Kontaktaufnahme, Psychostatus (v. a. Ausdrucks- und Verhaltensbe- obachtung, Prüfung des Reaktionsvermögens und der

Kontaktaufnahme, Psychostatus (v. a. Ausdrucks- und Verhaltensbe- obachtung, Prüfung des Reaktionsvermögens und der Orientiertheit), Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus, Elektroenzephalographie, bildgebende Verfahren (PET). Eine Quantifizierung von Bewusstseinsstörungen bei Hirnschädigung kann nach der Glasgow-Koma-Skala zwischen »hellwach« bis »tief be- wusstlos« erfolgen, wobei Augenöffnen, verbale Äußerungen und Mo- torik gewichtet werden ( Tabelle 3.1).

Zu den quantitativen Bewusstseinsstörungen (Bewusstseinstrübungen) gehören:

Benommenheit

Diese noch leichte Beeinträchtigung der Bewusstseinsklarheit (althoch- deutsch: biniman = Benehmen, Verhalten) zeigt sich als Dösigkeit und Lethargie, einhergehend mit Reaktionsverlangsamung und Bewegungs- armut. Die Betroffenen erscheinen teilnahmslos und unaufmerksam, schwerbesinnlich und müde, sind jedoch ansprechbar und reagieren (mit Verzögerung).

Vorkommen ||| in Entspannung, Meditation und Hypnose bei höherem Fieber, starker Erschöpfung unter dem Einfluss

Vorkommen |||

in Entspannung, Meditation und Hypnose bei höherem Fieber, starker Erschöpfung unter dem Einfluss von

in Entspannung, Meditation und Hypnose bei höherem Fieber, starker Erschöpfung unter dem Einfluss von Beruhigungsmitteln, Alkohol oder Drogen

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140 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Tabelle 3.1. Quantifizierung von Bewusstseinsstörungen bei Hirnschädigung nach der Glasgow-Koma-Skala

   

Punkte

Augenöffnen

Spontan

4

Nach Aufforderung

3

Auf Schmerzreiz

2

Keine Reaktion

1

Verbale Reaktionen

Orientiert

5

Konfus

4

Sinnlose Wortfetzen

3

Unverständliche Laute

2

Keine Reaktion

1

Motorische Reaktionen

Präzise Reaktion

6

Lokalisieren von Schmerzreizen

5

Abwehrbewegungen

4

Abnorme Beugung

3

Streckreaktionen

2

Keine Reaktion

1

Bei einem Wert von unter 8 Punkten ist von einer schweren Hirnfunktionsstörung aus- zugehen.

Somnolenz

Nicht scharf abgrenzbar zur Benommenheit ist die Somnolenz (latei-

von Schläfrigkeit. Die Betroffenen,

spürbar apathisch und willenlos, neigen zum Einschlafen. Auffassen und Konzentrieren sind erheblich beeinträchtigt, die Orientierung wird

nisch: somnus = Schlaf) Ausdruck

3.1 · Bewusstseinsstörungen

141 3

unsicher. Spontane Äußerungen oder Bewegungen zeigen sich kaum, je- doch Abwehr- oder Ausweichreaktionen bei Schmerzreizen. Die Augen schließen sich. Der Muskeltonus ist gelockert. Fremd- und Eigenreflexe sind jedoch erhalten. Frequenzabnahme im EEG (Theta-Wellen).

Vorkommen ||| in Trancezuständen bzw. unter Hypnose bei hohem Fieber bei leichterer bis mittlerer Intoxikation

Vorkommen |||

in Trancezuständen bzw. unter Hypnose bei hohem Fieber bei leichterer bis mittlerer Intoxikation bei endokriner

in Trancezuständen bzw. unter Hypnose bei hohem Fieber bei leichterer bis mittlerer Intoxikation bei endokriner oder metabolischer Funktionsstörung bei beginnendem Hirndruck

Sopor

Bei deutlicherer Schläfrigkeit bzw. beginnendem Schlaf (lateinisch: so- por = tiefer Schlaf) sind allenfalls noch Reaktionen auf stärkere Weck- und Schmerzreize zu erhalten. Die Betroffenen zeigen dann matte, un- gezielte Abwehrbewegungen, evtl. ein kurzzeitiges Blinzeln. Der Muskel- tonus ist spürbar herabgesetzt, die Atmung vertieft. Deutliche EEG-Ver- langsamung mit fortlaufender Thetaaktivität. Eigen- und Fremdreflexe sind noch auslösbar ( auch Abschn. 8.8).

Vorkommen ||| bei gesteigertem Hirndruck, Hirnentzündung oder Hirnblutung bei stärkerer Intoxikation durch Alkohol

Vorkommen |||

bei gesteigertem Hirndruck, Hirnentzündung oder Hirnblutung bei stärkerer Intoxikation durch Alkohol oder Drogen

bei gesteigertem Hirndruck, Hirnentzündung oder Hirnblutung bei stärkerer Intoxikation durch Alkohol oder Drogen bei ausgeprägterer Stoffwechselstörung nach einem epileptischen Anfall

Koma

In Abhängigkeit von der Schwere (Grad I bis IV) liegt beim Koma (grie- chisch: kõma= tiefer Schlaf) eine tiefe bis sehr tiefe Bewusstlosigkeit vor (s. unten). Die Betroffenen sind nicht erweckbar bzw. zeigen auch auf stärkste Außenreize keine Reaktionen; ihre Augen sind geschlossen. Die Atmung ist verlangsamt oder – mit wechselnden Pausen – unregel- mäßig (Cheyne-Stokes-Atmung). Motorische Aktivitäten fehlen. Die Re-

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142 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

3 142 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins Abb. 3.2. EEG eines komatösen Pat. nach Schädel-Hirntrauma.

Abb. 3.2. EEG eines komatösen Pat. nach Schädel-Hirntrauma. (Nach S. Zschocke 2002)

flexe sind erloschen, die Vitalfunktionen häufig labilisiert. Das EEG zeigt eine 1–3 Hz Deltaaktivität ( Abb. 3.2). Laut Koma-Skala der World Federation of Neurological Surgeons werden folgende Stadien unterschieden:

Koma I: Bewusstlosigkeit Koma II: Bewusstlosigkeit mit zusätzlicher Lähmung oder anderen neurologischen Ausfällen Koma III: Wie Koma II mit Streckreaktionen Koma IV: Bewusstlosigkeit mit reaktionslosen Pupillen

Vorkommen ||| bei schwerer akuter Hirnschädigung oder -blutung bzw. zerebralem Gefäßverschluss infolge zerebraler

Vorkommen |||

bei schwerer akuter Hirnschädigung oder -blutung bzw. zerebralem Gefäßverschluss infolge zerebraler Anoxie nach

bei schwerer akuter Hirnschädigung oder -blutung bzw. zerebralem Gefäßverschluss infolge zerebraler Anoxie nach Kreislaufstillstand bei sehr schwerer Intoxikation bzw. massiver endokriner und/oder metabolischer Entgleisung bei schwerster Infektion im epileptischen Anfall bzw. postiktal

3.1 · Bewusstseinsstörungen

143 3

Wachkoma (Coma vigile, apallisches Syndrom)

Der Patient ist tief bewusstlos, obgleich er wach erscheint, da die Augen geöffnet sind; der Blick geht aber ungerichtet ins Leere. Ansonsten lie- gen alle Zeichen des Komas vor; die vegetativen bzw. Vitalfunktionen wie Herzrhythmus und Atmung sind jedoch einigermaßen stabil.

Vorkommen ||| bei schwerster Hirnschädigung mit Funktionsausfall des Großhirn- mantels (Pallidum) aufgrund mechanischer

Vorkommen |||

bei schwerster Hirnschädigung mit Funktionsausfall des Großhirn- mantels (Pallidum) aufgrund mechanischer

bei schwerster Hirnschädigung mit Funktionsausfall des Großhirn- mantels (Pallidum) aufgrund mechanischer Traumatisierung, Hirn- blutung oder -entzündung infolge Hypoxie durch Herzstillstand oder Gefäßverschluss (nach Reanimation) bei Ersticken oder Ertrinken (nach Reanimation)

Demgegenüber handelt es sich beim Locked-in-Syndrom um einen Zustand völliger Lähmung (außer der Augenmuskulatur) ohne Bewusstseinstrübung; es kann bei hoher Querschnittsschädigung des Rückenmarks entstehen. Die Betrof- fenen können nur mittels Augenbewegungen kommunizieren.

Hypervigilität

Als Hypervigilität wird ein Zustand von Überwachheit mit dem subjek- tiven Gefühl einer Steigerung von geistiger Leistungsfähigkeit und Gefühlsintensität bezeichnet. Die Aufmerksamkeit scheint erhöht, die Wahrnehmung geschärft, die Sinnestätigkeit intensiver, das Erinne- rungsvermögen verbessert. Bisweilen besteht eine Tendenz zu entrückt- rauschhaftem Empfinden der äußeren und inneren Erlebniswelt. Die er- lebte Zunahme der kognitiven, insbesondere perzeptiven, mnestischen und Reaktionsleistungen ist allerdings meist nicht zu verifizieren. Hiervon zu unterscheiden ist die Bewusstseinserweiterung als Gefühl ungewöhnlicher innerer Bereicherung und euphorischer Selbst- verwandlung mit rauschhaften Entgrenzungserlebnissen (Reise, Trip, Kick), wie sie z. B. nach Einnahme halluzinogener Drogen und Pilzgifte beschrieben werden (»stoned« sein).

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144 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Vorkommen ||| durch außergewöhnliche Anspannung und Konzentration während Hypnose, Meditation oder in Trance bei

Vorkommen |||

durch außergewöhnliche Anspannung und Konzentration während Hypnose, Meditation oder in Trance bei sensorischer

durch außergewöhnliche Anspannung und Konzentration während Hypnose, Meditation oder in Trance bei sensorischer Deprivation bei (schockartigem) Erleben akuter Lebensbedrohung unter Stimulanzien (z. B. Amphetamin, Ecstasy) bzw. Rauschdrogen (z. B. LSD, DOM, Meskalin, Psilocybin und Kokain) während epileptischer Aura

Zusammenfassung Quantitative Störungen des Gegenstandsbewusstseins äußern sich in Einbußen an Wachheit. Sie umfassen

Zusammenfassung

Zusammenfassung Quantitative Störungen des Gegenstandsbewusstseins äußern sich in Einbußen an Wachheit. Sie umfassen
Quantitative Störungen des Gegenstandsbewusstseins äußern sich in Einbußen an Wachheit. Sie umfassen alle Grade der

Quantitative Störungen des Gegenstandsbewusstseins äußern sich in Einbußen an Wachheit. Sie umfassen alle Grade der Bewusstseins- trübung bis hin zum Koma als Ausdruck tiefer Bewusstlosigkeit. Demgegenüber kennzeichnet Überwachheit (Hypervigilität) eine Stei- gerung der Bewusstseinshelligkeit mit dem Erlebnis einer gesteigerten Aufmerksamkeit und Sinnestätigkeit.

3.2

Desorientierung

Orientierung bedeutet die Fähigkeit, sich örtlich, zeitlich und bezüglich sonstiger Gegebenheiten zurechtzufinden (lateinisch: sol oriens= aufge- hende Sonne).

Der lateinische Wortursprung bedeutet das »Ausrichten auf den Osten« und war anfangs lediglich auf die Orientierung im Raum bezogen. Psychopathologisch trifft der Begriff »Orientierung« den Sachverhalt genauer als »Orientiertheit«, die eher den Vollzug bzw. das Ergebnis der Orientierungssuche anzeigt.

Die Fähigkeit zur Orientierung stellt eine elementare Existenzbedin- gung für alle autonomen Lebewesen dar. Sie ist vorrangig gebunden an die Leistungsfähigkeit der Sinnesorgane (Sensorium) und des Ge- dächtnisses unter Einbeziehung gestalthafter Wahrnehmungs- und In- stinktleistungen. Grundvoraussetzungen zu unbeeinträchtigtem Orien-

3.2 · Desorientierung

145 3

tierungsvermögen sind Wachheit, Aufmerksamkeit, Perzeptionsbereit- schaft, Lernfähigkeit und Vorstellungskraft bei intaktem Gedächtnis. Die Orientierungsleistung ermöglicht es, sich aufgrund innerer und äußerer Empfindungen und Wahrnehmungen sowohl in ein bestehen- des Ordnungssystem sinnvoll einzufügen, als auch durch flexible Anpas- sung handlungsfähig zu werden. Mehr als nur flüchtige Orientierungs- defizite sind stets Ausdruck erheblicher psychischer Störungen. Desori- entierung zeigt sich im Unvermögen des Sich-zurecht-Findens mit der Folge von Desorientiertheit. Folgende Orientierungsstörungen sind zu unterscheiden:

Zeitliche Orientierungsstörung

Fehlende oder mangelhafte Fähigkeit, sich bezüglich der Tageszeit, des Wochentags, des Monats oder Jahres bzw. der Jahreszeit zurecht zu fin- den. Orientiertheitsmängel bezüglich der Zeit können schon bei leichte- ren Erinnerungsstörungen auftreten. Von allen Orientierungskategorien ist die der Zeit am störanfälligs- ten. Ohne Uhr kann eine genauere Schätzung der Tageszeit jeder Person Schwierigkeiten bereiten. Unter besonderen Lebensbedingungen kön- nen im Ausnahmefall auch Wochentag bzw. Datum nicht exakt repro- duziert werden. Darüber hinausgehende Fehlleistungen sind stets Aus- druck pathologischer kognitiver Defizite, die in der Regel mit einer De- formation des Zeitgitters einhergehen.

Örtliche Orientierungsstörung

Nichterkennen lokaler Gegebenheiten. Die örtliche Desorientiertheit re- sultiert aus dem Verlust der Vertrautheit mit einem an sich bekannten Ort, oft ausgelöst durch einen Umgebungswechsel. Das Nichtwiedererkennen einer Örtlichkeit, die schon einmal be- sucht wurde, mehr jedoch der üblichen Umgebung, führt zu Sichverlau- fen oder Sichverfahren, begleitet von einem Gefühl der Ratlosigkeit und Angst. Demenzpatienten werden nicht selten in beträchtlicher Entfer- nung von ihrer Wohnung aufgefunden, weil sie sich verirrt haben. Als ähnliche Form ist die spezielle Gedächtnisstörung bekannt, die mit ei- nem »Jamais«-Erleben einhergeht ( auch Abschn. 6.2).

146 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Situative Orientierungsstörung

Falsche oder mangelhafte Einschätzung der aktuellen Situation, die nicht auf wahnhafter bzw. psychotischer Falschorientiertheit beruht. Das Nichterfassen von Sinn und Bedeutung des jeweils umgebenden Geschehens führt meist zu ängstlicher Verwirrtheit, Verständnislosig- 3 keit, bisweilen einhergend mit aggressiver Abwehr.

Orientierungsstörung zur eigenen Person

Beeinträchtigung oder Verlust der Fähigkeit, eigene persönliche Merk- male wie z. B. Name, Alter, Beruf oder Besonderheiten der Lebens- geschichte zu erinnern bzw. zu rekonstruieren. Neben der situativen ist diese autopsychische Desorientiertheit die klinisch-psychopathologisch schwerwiegendste Störung, da sie den Ver- lust der personellen Identität und der damit verbundenen, unmittel- baren Lebensbezüge bedeutet, darüber hinaus möglicherweise sogar das Vergessen der Lebensgeschichte bzw. der Personalität.

Desorientiertheit (die nicht mit der psychotisch bedingten Verworren- heit oder Desorganisiertheit zu verwechseln ist) geht in der Regel mit Rat- und Hilflosigkeit, Unruhe, Ängstlichkeit, Verstörtheit oder auch Aggressivität einher. Die Überprüfung des Orientierungsvermögens als elementare Standarduntersuchung der klinischen Psychiatrie erfolgt mit Hilfe weniger gezielter Fragen ( auch Kap. 7).

Untersuchungen ||| Orientierendes Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremd- anamnese ( Kap. 2),

Untersuchungen |||

Orientierendes Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremd- anamnese ( Kap. 2), Somatostatus, weiterführende

Orientierendes Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremd- anamnese ( Kap. 2), Somatostatus, weiterführende Untersuchungen wie Elektroenzephalographie und bildgebende Verfahren (PET).

Vorkommen ||| bei akuter Hirnfunktionsstörung im alkoholischen oder Drogenrausch bei allen Formen der Demenz

Vorkommen |||

bei akuter Hirnfunktionsstörung im alkoholischen oder Drogenrausch bei allen Formen der Demenz unter

bei akuter Hirnfunktionsstörung im alkoholischen oder Drogenrausch bei allen Formen der Demenz unter ungewöhnlicher psychischer Belastung (z. B. im Rahmen einer Katastrophenreaktion oder im Panikzustand)

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3.3 · Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

Verwandt, aber nicht identisch mit Desorientierung ist die komplexere Verwirrtheit (amentielles Syndrom) als Verlust des logischen Zusam- menhangs von Vorstellungen (Inkohärenz), verbunden mit der Unfähig- keit zu geordnetem zielsicheren Denken (Zerfahrenheit) und zusätz- lichem Verlust der Orientiertheit ( auch Abschn. 3.5).

Zusammenfassung Orientierungsstörungen (Desorientierung) bedeuten das einge- schränkte oder aufgehobene Vermögen, sich

Zusammenfassung

Zusammenfassung Orientierungsstörungen (Desorientierung) bedeuten das einge- schränkte oder aufgehobene Vermögen, sich
Orientierungsstörungen (Desorientierung) bedeuten das einge- schränkte oder aufgehobene Vermögen, sich zeitlich,

Orientierungsstörungen (Desorientierung) bedeuten das einge- schränkte oder aufgehobene Vermögen, sich zeitlich, örtlich oder situativ zurechtzufinden und/oder die Daten zur eigenen Person und Lebensgeschichte korrekt und lückenlos zu wissen.

3.3 Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

Die Erfahrungen von Raum und Zeit gehören zu den konstituierenden Lebensbedingungen aller höheren Lebewesen, da hierdurch sowohl die notwendige Ich-Positionierung und Orientierung, wie auch das Er- leben von Bewegung, Ich-Kontinuität, Erinnerung, Planung und Le- bensperspektive bestimmt werden. Über das Sichbewegen im dreidi- mensionalen Raum erlebt der Mensch sinnlich seinen Leib und die Ab- grenzung zur Umgebung, über sein Wissen um Wechsel und Verän- derung das unaufhaltsame Dahingleiten von Gegenwärtigem in die Ver- gangenheit. Mehr als drei Raumdimensionen entziehen sich ebenso der menschlichen Wahrnehmung wie Verzerrungen der physikalischen (ob- jektiven) Zeit ( auch Abschn. 3.4).

Störungen des Raumerlebens

Normales Erleben des Raumes (althochdeutsch: rumi=weit), d. h. der unmittelbaren Umgebung und Außenwelt, ist gebunden an die Intakt- heit der visuellen Wahrnehmung (insbesondere des räumlichen Se- hens), des Denkens und Vorstellens sowie der Gedächtnisleistungen.

148 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

In der Geschichte der Philosophie waren die Auffassungen über räumliche Ge- gebenheiten stets mit Konstrukten aus Physik und Metaphysik verknüpft. Bei Aristoteles (384–322 v. Chr.) bedeutete der Raum in erster Linie ein Ordnungs- prinzip; erst R. Descartes (1596–1650) assoziierte ihn mit körperlicher Ausdeh- nung. Der englische Philosoph und Mathematiker J. Newton (1643–1727) ent- wickelte die Hypothese von der Unabhängigkeit, Absolutheit und Unveränder- 3 lichkeit des Raumes und der Zeit, die später von der Relativitätstheorie zu- gunsten eines vierdimensionalen Raum-Zeit-Kontinuums widerlegt wurde. Für I. Kant (1724– 1804) war der Raum erkenntnistheoretisch eine apriorische An- schauungsform, d. h. eine voraussetzungslose, nicht weiter erklärbare Bedingung der Außenwelterfahrung. Die grundsätzlichen philosophischen Erörterungen über die Unbegreiflich- keit und Unfassbarkeit unseres mehrdimensionalen Minkowski-Einsteinschen Raum-Zeit-Kontinuums bleiben hier außer Betracht. Sowohl die Unendlichkeit des Raumes wie auch die vermutliche Begrenztheit der Zeit zwischen Urknall und voraussichtlichem Kollaps des Universums entziehen sich dem menschlichen Erkenntnisvermögen. In psychologischer Hinsicht ist der Raum lediglich Gegen- stand der Wahrnehmung, des Erlebens und der Ich-Demarkation.

Pathologische Veränderungen des Raumerlebens zeigen sich in einer verkleinerten, vergrößerten oder verzerrten Wahrnehmung der Umge- bung (Mikropsie, Makropsie, Dysmorphopsie oder Dysmegalopsie), meist einhergehend mit Verunsicherung Beängstigung, Unruhe und Orientierungsstörungen.

Raumagnosie

Unfähigkeit, die Größe eines Raumes abzuschätzen oder ihn in der Tiefe wahrzunehmen (Raumblindheit). Die Entfernungen zwischen verschie- denen Raumpunkten werden nicht korrekt oder nur unvollständig erkannt und vorstellungsmäßig erfasst. Die Betroffenen finden sich da- her örtlich nur unzulänglich zurecht, obgleich keine allgemeine Ver- wirrtheit vorliegt, sondern eine topographische Orientierungsstörung

( auch Abschn. 8.11).

Untersuchungen ||| Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Psychometrie bzw. neuropsychologische

Untersuchungen |||

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Psychometrie bzw. neuropsychologische Untersuchung ( Kap.

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Psychometrie bzw. neuropsychologische Untersuchung ( Kap. 2), Somatostatus. Apparative Diagnostik.

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3.3 · Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

Vorkommen ||| im Delir unter Einwirkung von Rauschdrogen, insbesondere Halluzinogenen ( auch Abschn. 3.2) bei

Vorkommen |||

im Delir unter Einwirkung von Rauschdrogen, insbesondere Halluzinogenen ( auch Abschn. 3.2) bei psychotischen

im Delir unter Einwirkung von Rauschdrogen, insbesondere Halluzinogenen ( auch Abschn. 3.2) bei psychotischen Störungen in Form von Sinnestäuschungen in der epileptischen Aura bei hirnorganischer Schädigung ( auch Abschn. 8.11)

Störungen des Zeiterlebens

Das Zeiterleben (althochdeutsch: zit= abgeteiltes) ist zwar – je nach Ge- stimmtheit, Beschäftigung und Vigilanz – auch im Normalzustand stets Schwankungen unterworfen ( Abb. 3.3). Die zur Orientiertheit notwen- dige Wahrnehmung von Dauer, Gleichzeitigkeit und Folge von Ereignis- sen pro objektiver Zeiteinheit (Zeitwahrnehmung) ist jedoch ein we- sentliches Medium des Sichzurechtfindens und der Strukturierung des Stunden- und Tagesablaufs. Die »subjektive Gegenwart«, das »Jetzt« (»Präsenzzeit«) umfasst jeweils ein Zeitquantum von 3 s Dauer; die Seg- mentierung des Zeitflusses entzieht sich jedoch dem Bewusstsein. Die- ses Zeitfenster entspricht dem Verbleib von ca. 5–9 Informationen im Arbeitsgedächtnis ( auch Kap. 6). In allen Lebensgemeinschaften und sozialen Netzwerken ist eine hinlänglich korrekte Schätzung von Zeitspannen zur Umsetzung von

Abb. 3.3. Struktur des Zeiterlebens. (Nach Payk 1979)

hinlänglich korrekte Schätzung von Zeitspannen zur Umsetzung von Abb. 3.3. Struktur des Zeiterlebens. (Nach Payk 1979)

150 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Aufgaben und Handlungen notwendig, auch bezüglich eigener Intentio- nen, Planungen und Zielsetzungen.

Mit dem Phänomen »Zeit« befassen sich seit jeher Philosophie und Naturwissen- schaft. In Ersterer gilt die unumkehrbare Abfolge von Geschehnissen als Merk- mal des Zeitflusses, der als Veränderung der eigenen Person und der Umgebung

3 wahrgenommen wird. Vor Aristoteles (384–322 v. Chr.), der in seinem 4. Buch der Physik den Zusammenhang zwischen Bewegung und Zeit herstellte, bezeichnete Platon (427–347 v. Chr.) die Zeit als bewegliches »Abbild der Ewigkeit«. Augus- tinus (354–430) verknüpfte die Existenz der Zeit mit der menschlichen Wahrneh- mung, die Vergangenes erinnere, Gegenwärtiges wahrnehme und Zukünftiges erwarten lasse. I. Kant (1724–1804) sah die Zeit – wie den Raum – als reine An- schauungsform, die vor jeder Erfahrung liege. Von den Phänomenologen E. Hus- serl (1859–1938), H. Bergson (1859–1941) und später P. Fraisse (1911–1996) wurde die Verbindung zwischen individuellem Zeiterleben und Bewusstsein hervor- gehoben. Psychologisch von Interesse ist das Verhältnis zwischen objektiver (Welt-) und subjektiver (Ich-Zeit); störende Veränderungen Letzterer sind Ge- genstand der Psychopathologie.

Voraussetzungen für ein unbeeinträchtigtes Zeiterleben sind die Ent- wicklung von Zeitsinn und Zeitbegriff sowie deren intakte Funktion aufgrund normaler Hirnleistung. Koordinierte neuronale Oszillationen mit einer Periode von etwa 0,03 s Dauer scheinen über eine intrinsische Rhythmisierung das Erleben zeitlicher Kontinuität im Wachzustand si- cherzustellen. Die zirkadian rhythmisierten – endogenen Zeitgeber (»innere Uhr«) im Gehirn, die gegenüber dem äußeren Zeitgeber des 24-Stunden-Hell-Dunkel-Wechsels um etwa 1 h abweichen, müssen da- bei diese Diskrepanz ständig problemlos kompensieren ( auch Abschn. 1.10). Notwendig sind weiterhin ungestörte Vigilität und Wahrnehmung, da vor allem akustische und optische Reize die Wahrnehmung zeitlicher Folgen strukturieren und deren Position im Zeitgitter festlegen.

Untersuchungen ||| Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Psychometrie ( Kap. 2).

Untersuchungen |||

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Psychometrie ( Kap. 2).

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Psychometrie ( Kap. 2).

Störungen des Zeiterlebens äußern sich in folgenden Formen:

151 3

3.3 · Veränderungen des Raum- und Zeiterlebens

Zeitverlangsamung oder -dehnung (u.U. bis zum Gefühl des Zeitstillstands)

bei Langeweile oder im Zustand mediativer Versenkung einhergehend mit rauschhaftem Glücksgefühl während ekstatischer Entrückung, in Trance unter dämpfenden Medikamenten und Drogen (z. B. Cannabis, Opia- te), durch Chinin bei Depressivität in der epileptischen Aura bzw. bei Schädigung der Großhirnrinde (»eingefrorene Zeit«) bei akuter Psychose gelegentlich Erlebnisse eines abrupten Zeitstill- stands (»Zusammenbruch der Zeit«), begleitet von starker Angst und Beunruhigung

Ruckartiges Erleben des Zeitablaufs

bei Mangel an Kontinuität im Selbst-Erleben im Alkohol- und Drogenrausch bei akuter Psychose bei akuter hirnorganischer Störung

Fluktuation im Zeiterleben

bei Ich-Störungen ( auch Abschn. 3.4) bei chronischem Alkoholismus nach durchgemachter Hirnentzündung bei Temporallappenschädigung

Zeitbeschleunigung (Zeitraffererlebnis)

mit dem Älterwerden im schockartigen Katastrophenerlebnis unter stimulierenden Halluzinogenen (z. B. Meskalin, Phencyclidin, LSD oder Ecstasy) während epileptischer Aura innerhalb manisch-psychotischer Episoden

Zeitlicher Realitätsverlust stellt eine Form globaler zeitlicher Desorien- tiertheit dar, die eine Unterscheidung zwischen Gegenwart, Vergangen- heit und Zukunft unsicher werden lässt und mit einem Verlust zeitlicher

152 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Einordnung und einer Deformation des Zeitgitters einhergeht ( auch

Abschn. 6.3).

3

 

Vorkommen |||

bei chronisch-schizophrener Erkrankung und psychotischer Depres-

sion (einhergehend mit einem Gefühl von Depersonalisation und anderen Entfremdungserlebnissen) beim amnestischen Psychosyndrom beim alkoholbedingten Korsakow-Syndrom

Zusammenfassung Der üblicherweise umgebende Raum kann bei gestörtem Raumerleben entweder verkleinert, vergrößert,

Zusammenfassung

Zusammenfassung Der üblicherweise umgebende Raum kann bei gestörtem Raumerleben entweder verkleinert, vergrößert,
Der üblicherweise umgebende Raum kann bei gestörtem Raumerleben entweder verkleinert, vergrößert, verzerrt oder

Der üblicherweise umgebende Raum kann bei gestörtem Raumerleben entweder verkleinert, vergrößert, verzerrt oder bezüglich seiner Tiefe und Qualität gar nicht wahrgenommen werden (Raumagnosie). Störungen des Zeitempfindens äußern sich als subjektives Gefühl der Verlangsamung oder Beschleunigung des zeitlichen Ablaufs oder – übergreifend – als Verlust der zeitlichen Perspektive und Zeitabschät- zung überhaupt (Verformung des Zeitgitters).

3.4

Ich-Störungen

Das Konstrukt »Ich« (althochdeutsch: ih) kennzeichnet einen kontrollie- renden, steuernden und regelnden, hypothetischen »Bewusstseinskern« der Person, der nach – bisherigem Kenntnisstand – offensichtlich nur dem Menschen (und Schimpansen?) eigen ist. Er wird repräsentiert durch das bewusste Erleben seiner selbst in Bezug auf die eigene Exis- tenz und Tätigkeit, der Eigenständigkeit und Abgegrenztheit nach Au- ßen und der bleibenden Identität im zeitlichen Ablauf (Personalität). Ein Test hierfür ist das Erkennen der eigenen Person in einem Spiegel. Im Unterschied zum Gegenstandsbewusstsein ( auch Abschn. 3.1) be- deutet Ich-Bewusstsein die Gewissheit, als einheitliche Person zu exis- tieren, als ein- und derselbe Mensch im Wahrnehmen, Denken und Er- innern, Erleben und Handeln; Ich ist die Bezeichnung für die Person, in

3.4 · Ich-Störungen

153 3

der man von sich selbst spricht (Selbst-Bewusstsein). Das Erleben see- lischer Vorgänge – ohne weitere Reflexion – als dem eigenen Ich zu- gehörig, wird Ich-Erleben genannt. Die Fähigkeit, über sich selbst und seine eigenen Wahrnehmungen und Gefühle reflektieren zu können – eine mentale Höchstleistung – gehört zu den stammesgeschichtlich jüngsten Errungenschaften der menschlichen Evolution. Die neuronale Organisationszentrale von Ich- Bewusstsein und Ich-Erleben wird im medialen präfrontalen Kortex ver- mutet, hauptsächlich gespeist mit Informationen aus der Insula und

dem Hippocampus ( auch Abschn. 3.1 und 4.1).

In der antiken Philosophie des Sokrates (469–399 v. Chr.) und der Stoiker basier- te die Ich-Psychologie auf einem die Seele steuernden, bewussten Persönlich- keitsmittelpunkt. Sie wurde von der frühen christlichen Philosophie als Idee übernommen, dass der Mensch von seiner Seele wisse und sie zu erforschen su- che. Vor allem der afrikanische Kirchenlehrer und Philosoph A. Augustinus (354–430) vertrat – in Vorwegnahme cartesianischer Ich-Philosophie – die Auf- fassung, das »Ich« als Gegenstand des menschlichen Bewusstseins unmittelbar erfahren zu können. Im Hauptvertreter des modernen Rationalismus R. Des- cartes (1596–1650), wurde das eigene Denken als Beweis für die Ich-Existenz an- gesehen (»Cogito, ergo sum«); er vertrat – im Gegensatz zu Augustinus und I. Kant (1724–1804) – die Auffassung, dass das Ich eine immaterielle Substanz re- präsentiere. Die organisierende und steuernde Funktion des Ichs wurde vor al- lem von S. Freud (1856–1939) und dem Neukantianer N. Hartmann (1882–1950) aufgegriffen. Von psychiatrischer Seite wurde durch Th. Meynert (1833–1892) das Körperbewusstsein als »primäres Ich« bezeichnet, und als »Somatopsyche« von C. Wernicke (1848–1905) und K. Kleist (1879–1960) zur »Autopsyche«, dem Selbstbewusstsein, abgegrenzt ( auch Abschn. 1.11).

Der verwandte Begriff des »Selbst« (althochdeutsch: selb= derselbe) kennzeichnet als umfassendere Bezeichnung vielleicht treffender die Ge- samtheit aller psychischen Eigenschaften und Funktionen als dem Ich zugehörig, als Kennzeichnung der »eigenen Person« mit einem unbeein- trächtigten Erleben von Ich-Identität (Selbstkonzept). Das Empfinden des Selbst ist gebunden an ein Daseins- und Aktivitätsbewusstsein.

Das Gewahrwerden des Selbst (Selbstgefühl) wird im Verlauf der Kindheitsent- wicklung erworben und besteht in einem Differenzierungsprozess zwischen In- nen (Selbst) und Außen (Nicht-Selbst), gebunden an die Fähigkeit, zwischen in-

154 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

neren und äußeren Wahrnehmungsvorgängen zu unterscheiden. Die beim Klein- kind ursprünglich vorhandene diffuse Subjekt-Objekt-Einheit beginnt sich im 1. Lebensjahr zu lockern und ist gegen Ende des 2. Lebensjahres mit der Aufnahme des Wortes »Ich« in den Sprachschatz in Auflösung begriffen. Mittels des oben genannten »Spiegeltests« vermögen sich Kleinkinder ab dem 18. Lebensmonat (und erwachsene Schimpansen, wohl auch Delfine) selbst im Spiegel zu erkennen 3 und Mitgefühl für andere (Empathie) aufzubringen. Das eigentliche Stadium der Entfaltung von Selbstbewusstsein, Selbstgefühl und Selbstverfügbarkeit im Rah- men der Persönlichkeitsreifung (Individuation) wird jedoch erst im Erwachse- nenalter erreicht (Selbstfindungsprozess). Die erlebende Person ist sich dann ih- rer Umgebung als Objekt bewusst und kann sich gleichzeitig davon distanzieren, d. h. dem bereits etablierten Gegenstandsbewusstsein ein Selbst-Bewusstsein ent- gegensetzen (Autoreferenzialität) ( auch Abschn. 8.12).

In der psychoanalytischen Lehre nimmt die hypothetische Instanz des Ich eine zentrale Position ein; ihm kommt die Regulierung und Kontrol- le der Triebbedürfnisse (Es) zu. Es ist daher stets Spannungen zwischen Letzteren und sozialen Normen (Über-Ich) ausgesetzt ( auch Abschn.

1.11).

Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens

Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens (Ich-Störungen) kennzeichnen den Verlust oder die Minderung der oben beschriebenen Gewissheit über die Einheitlichkeit, Eigenständigkeit und Kontinuität der eigenen Person (Ich-Konsistenz und Ich-Kohärenz) mit voller Wil- lens- und Handlungskompetenz. Sie äußern sich als Entfremdungserleb- nisse in folgenden Formen:

Depersonalisation

Beängstigendes Gefühl, sich selbst fremd zu sein bis hin zur Auflösung der Existenz. Der eigenen Person fehlt es an Ich-Vitalität und -Dynamik; Handeln, Sprechen und Denken werden als unvertraut erlebt. Der Körper oder einzelne Teile werden roboterhaft, irgendwie verändert, künstlich oder unlebendig (ich-dyston) empfunden. Das Bewusstsein ist nicht getrübt.

3.4 · Ich-Störungen

Abb. 3.4. Derealisationserlebnis bei Schreckreaktion. (Nach Schönpflug u. Schönpflug 1997)

155 3

(Nach Schönpflug u. Schönpflug 1997) 155 3 Derealisationserlebnisse Verfremdungsgefühl gegenüber der

Derealisationserlebnisse

Verfremdungsgefühl gegenüber der Umwelt, bei dem die Sinnesein- drücke blass, traumartig, irreal oder wie gefiltert vorkommen ( Abb. 3.4). Die Außenwelt erscheint fern und künstlich, die eigene Person wie isoliert oder ausgeschlossen, einhergehend mit einer Abnahme der gefühlsmäßigen Anteilnahme an der Umgebung und einem Verlust der Wahrnehmungsintensität. Keine Bewusstseinstrübung.

Untersuchungen ||| Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung ( Kap. 2).

Untersuchungen |||

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung ( Kap. 2).

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung ( Kap. 2).

3

156 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Vorkommen ||| bei Meditation und in hypnotischer Trance im Zustand starker Ermüdung und Erschöpfung (Burn-out)

Vorkommen |||

bei Meditation und in hypnotischer Trance im Zustand starker Ermüdung und Erschöpfung (Burn-out) nach schwerer

bei Meditation und in hypnotischer Trance im Zustand starker Ermüdung und Erschöpfung (Burn-out) nach schwerer psychischer Belastung bzw. Psychotrauma in der epileptischen Aura unter Rauschdrogen (z . B. Ecstasy, Pilze) bei ausgeprägter Persönlichkeitsstörung (z. B. schizoider und Bor- derlinepersönlichkeit) bei Depression wie auch bei schizophrener Psychose bei Zwangskrankheit

Zusammenfassung Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens äußern sich in dem Gefühl, sich selbst als fremdartig

Zusammenfassung

Zusammenfassung Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens äußern sich in dem Gefühl, sich selbst als fremdartig
Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens äußern sich in dem Gefühl, sich selbst als fremdartig und

Störungen des Ich-Bewusstseins und Ich-Erlebens äußern sich in dem Gefühl, sich selbst als fremdartig und unwirklich (Depersonalisation) oder die Umgebung als verfremdet und unreal (Derealisation) bei herabgesetzter Wahrnehmungsintensität zu erleben.

Verlust der Ich-Identität

Schwerwiegendere Auswirkungen in klinischer Hinsicht haben Störun- gen, die mit dem Erlebnis einer Auflösung der Ich-Umwelt-Abgrenzung, d. h. der »Ich-Demarkation« (althochdeutsch: marcha=Grenze) einher- gehen. Diese Beeinträchtigung des persönlichen Erlebens (und Han- delns) kann dabei als von außen kontrolliert erlebt werden und erzeugt das Gefühl, über sich selbst nicht mehr frei verfügen zu können (Gefühl des »Gemachten« bzw. der Fremdbeeinflussung). Die normalerweise als selbstverständlich erlebte »Ich-Gewissheit« geht verloren; die Betroffe- nen fühlen sich äußeren Einflüssen und Manipulationen schutzlos aus- gesetzt. Sie erleben Ohnmacht, Verwirrung, Hilflosigkeit und Angst, zu- mal sie nicht mehr zwischen real und unwirklich unterscheiden können. Weitere Folgen sind Depressivität, Rückzug und Isolation. Zu unter- scheiden sind im Einzelnen:

3.4 · Ich-Störungen

157 3

Gedankenentzug

Sicheres Empfinden, dass die eigenen Gedanken und Vorstellungen (te- lepathisch) von fremden Personen oder Instanzen – gegen den Willen des Betroffenen – abgezogen, entschlüsselt, gelesen und damit auch an- deren bzw. allgemein zugänglich gemacht werden.

Gedankeneingebung bzw. Gedankenbeeinflussung

Wahnhafte Gewissheit, dass Gedanken anderer Personen in die eigene Vorstellungswelt implementiert wurden und als aufgezwungene Gedan- ken gedacht werden müssen. Der Betroffene empfindet dadurch seine ei- genen Denkvorgänge als manipuliert und extern gesteuert. Gedankeneingebung ist insofern vom Zwangsdenken abzugrenzen, als bei Letzterem die betreffenden Gedanken zweifelsfrei als selbst- gedacht bzw. ich-zugehörig erlebt werden ( Abschn. 7.4).

Gedankenausbreitung

Verlust der »Meinhaftigkeit« und Ausdruck einer Aufhebung der »Ich- Umwelt-Schranke« mit dem Erleben, dass die eigenen Gedanken sich unkontrolliert auf die Umgebung ausbreiten, von anderen daher mit- gedacht, nachvollzogen und überhaupt allgemein bekannt werden. Glaubt der Betroffene gleichzeitig, dass seine – akustisch vernehm- baren – Gedanken von anderen wahrgenommen werden können, weil sie mitgehört werden, handelt es sich um das Phänomen des Gedanken- lautwerdens.

Transitivismus

Kritiklose Übertragung des eigenen Zustands auf andere (lateinisch:

transitus=Übergang). Beispielsweise hält der – selbst psychisch kranke

– Betroffene sein Gegenüber oder andere Personen für geistesgestört.

Bisweilen bringt er Angehörige als vermeintlich krank mit in die Sprechstunde. Verständlicherweise besitzt er selbst keinerlei Krank- heitseinsicht. Hiervon zu unterscheiden ist das Doppelgängererlebnis einer auto- skopischen Halluzination (Phantomspiegelbild). Diese – auch Héauto-

skopie (griechisch: héautou = sich selbst, skopeín= betrachten) genannte

– Trugwahrnehmung der eigenen Person, die als Spiegelbild oder Be- gleiter wahrgenommen wird, beruht sowohl auf einer Wahrnehmungs-

158 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

täuschung und Erinnerungsverfälschung wie auch auf einer Störung des Ich-Erlebens ( auch Abschn. 6.3).

3

Untersuchungen ||| Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, Verhal- tensbeobachtung ( Kap. 2).

Untersuchungen |||

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Fremdanamnese, Verhal-

tensbeobachtung ( Kap. 2).

Vorkommen ||| am häufigsten bei schizophrener Psychose (nach K. Schneider Symptome ersten Ranges) im Rahmen

Vorkommen |||

am häufigsten bei schizophrener Psychose (nach K. Schneider Symptome ersten Ranges) im Rahmen einer qualitativen

am häufigsten bei schizophrener Psychose (nach K. Schneider Symptome ersten Ranges) im Rahmen einer qualitativen Bewusstseinsstörung bei toxischer Psychose (z. B. unter Rauschdrogen) während epileptischer Aura

Zusammenfassung Störungen der Ich-Identität und Ich-Demarkation beruhen auf einem Verlust der Ich-Umwelt-Abgrenzung. Sie

Zusammenfassung

Zusammenfassung Störungen der Ich-Identität und Ich-Demarkation beruhen auf einem Verlust der Ich-Umwelt-Abgrenzung. Sie
Störungen der Ich-Identität und Ich-Demarkation beruhen auf einem Verlust der Ich-Umwelt-Abgrenzung. Sie äußern sich

Störungen der Ich-Identität und Ich-Demarkation beruhen auf einem Verlust der Ich-Umwelt-Abgrenzung. Sie äußern sich als Gedanken- entzug, -eingebung oder -ausbreitung oder Transitivismus mit dem Gefühl, nicht mehr »Herr im eigenen Haus« des Selbst zu sein und im Denken und Vorstellen von außen manipuliert zu werden (Symptome 1. Ranges für Schizophrenie).

3.5 Verwirrtheit (amentielles Syndrom)

Die Verwirrtheit (althochdeutsch: werran = drehen) als Form der quali- tativen Bewusstseinsstörung ist gekennzeichnet durch Desorientiert- heit, formale Denkstörungen, Auffassungs- und Konzentrationsstörun- gen bei nicht oder nur leicht beeinträchtigter Vigilität (Wachheit).

Die Bezeichnung »amentielles Syndrom« bzw. »Amentia« (lateinisch: mens = Geist) entstammt der Antike, wo sie als allgemeinere Bezeichnung für psychische Störungen Verwendung fand. Sie wurde von dem Wiener Psychiater Th. Meynert (1833–1892) als weit gefasste Beschreibung akuter psychotischer Störungen im

3.5 · Verwirrtheit (amentielles Syndrom)

Abb. 3.5. Ausdruck von Verwirrtheit. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983)

159 3

von Verwirrtheit. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983) 159 3 Rahmen organischer Psychosen verwendet. Später wurde der

Rahmen organischer Psychosen verwendet. Später wurde der Begriff eingeengt auf delirante Syndrome mit Desorientierung, Erregtheit und Sinnestäuschungen. In dieser Form ist der Begriff nicht mehr gebräuchlich; derzeit wird er am ehesten zur Kennzeichnung akuter organischer Desorientiertheit benutzt.

Die Betroffenen erscheinen rat- und kritiklos, örtlich, zeitlich wie auch zur Situation meist nicht oder nur unzulänglich orientiert ( Abb. 3.5). Da sie sich nicht zurechtfinden, sind sie ängstlich, unruhig-erregt oder gar aggressiv ( auch Abschn. 3.2). Von Verwirrtheit zu unterscheiden ist die Verworrenheit als Aus- druck desorganisiert-inkohärenten Denkens bei schizophrener oder or- ganischer Psychose ( auch Abschn. 7.1).

Untersuchungen ||| Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, sprachliche Kontaktaufnahme mit zunächst einfachen Fragen zu

Untersuchungen |||

Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, sprachliche Kontaktaufnahme mit zunächst einfachen Fragen zu Orientiertheit und

Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese, sprachliche Kontaktaufnahme mit zunächst einfachen Fragen zu Orientiertheit und Denkabläufen, Psychostatus ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B. Elektroenzephalographie und bildgebende Verfahren).

160 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Vorkommen ||| bei Hirnerkrankung (z. B. Durchblutungsstörung, Verletzungsfolgen) bei Alkohol-, Drogen- oder

Vorkommen |||

bei Hirnerkrankung (z. B. Durchblutungsstörung, Verletzungsfolgen) bei Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenintoxikation

bei Hirnerkrankung (z. B. Durchblutungsstörung, Verletzungsfolgen) bei Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenintoxikation bei akuter Psychose (»Verwirrtheitspsychose«)

3

Zusammenfassung Die globale Bezeichnung Verwirrtheit umfasst einen Komplex von Desorientiertheit, Konzentrations- und

Zusammenfassung

Zusammenfassung Die globale Bezeichnung Verwirrtheit umfasst einen Komplex von Desorientiertheit, Konzentrations- und
Die globale Bezeichnung Verwirrtheit umfasst einen Komplex von Desorientiertheit, Konzentrations- und Denkstörungen sowie

Die globale Bezeichnung Verwirrtheit umfasst einen Komplex von Desorientiertheit, Konzentrations- und Denkstörungen sowie (leichte- ren) Beeinträchtigungen der Bewusstseinslage.

3.6 Delir (delirantes Syndrom)

Beim Delir (lateinisch: de lira ire= aus der Spur gehen) handelt es sich um eine Kombination von quantitativer und qualitativer Bewusstseins- störung in Form einer Bewusstseinstrübung mit begleitenden Wahrneh- mungs- und Denkstörungen.

Als Kennzeichnung für Wahnwitz bzw. Verrücktheit findet sich der Begriff be- reits in der antiken und frühen arabischen Medizin. In der deutschen Psychiatrie des 19. Jahrhunderts wurde Delir zu einer Sammelbezeichnung für alle psycho- tischen Störungen; im französischen Sprachgebiet wird er noch mit Psychose bzw. der »Verwirrtheitspsychose« ( folgende Abschnitte) gleichgesetzt. Derzeit wird darunter am ehesten die akute hirnorganische Störung verstanden ( auch

Abschn. 7.9).

In den aktuellen Diagnoseschemata ICD-10 und DSM-IV wird das Delir als hirnorganisch bedingtes Syndrom aufgefasst, charakterisiert durch Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis, Psycho- motorik, Emotionalität und Schlaf-Wach-Rhythmus. Es besteht phänomenolo- gisch Ähnlichkeit mit der Verwirrtheit ( folgende Abschnitte).

Die Betroffenen sind desorientiert und haben (meist optische) Sinnes- täuschungen bzw. illusionäre oder wahnhafte Verkennungen der Umge- bung. Wahrgenommen werden meist kleine bewegliche Objekte (Fäden, Fussel, Flocken, selten auch Tiere) oder szenische Abläufe. Die Stim-

3.6 · Delir (delirantes Syndrom)

Abb. 3.6. Patientin in delirantem Zu- stand. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983)

161 3

delirantem Zu- stand. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983) 161 3 mungslage ist ängstlich gefärbt, einhergehend mit

mungslage ist ängstlich gefärbt, einhergehend mit fahriger Unruhe, Nestelbewegungen und dranghafter Geschäftigkeit, die sich bisweilen zu erheblicher Erregtheit ausweitet. Die Vigilität (Wachheit) ist meist beeinträchtigt in Richtung einer Benommenheit ( Abb. 3.6). Außerdem werden erhöhte Ablenkbarkeit und mangelndes Konzentrationsver- mögen bei ausgeprägter Suggestibilität beobachtet. Die Denkabläufe sind inkohärent und verworren. Häufig finden sich erhebliche tages- rhythmische Fluktuationen mit nächtlicher Zunahme der Symptomatik

( auch Abschn. 1.10).

Vorlaufende Symptome wie Unruhe, einzelne Verkennungen und Angstgefühl werden unter der Bezeichnung Prädelir zusammengefasst. Insbesondere beim Entzugsdelir können – nachts ausgeprägtere – schwere vegetative Regulationsstörungen (Schwitzen, Tachykardie, Blut- hochdruck, Schlafstörungen, Zittern, gelegentlich auch Krampfanfälle) auftreten (Delirium tremens). Nach Abklingen der – in der Regel rasch einsetzenden und mehrere Tage dauernden Bewusstseinsstörung – besteht für die akute Phase weit- gehend Amnesie ( auch Kap. 6).

162 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Untersuchungen ||| Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung, Psychostatus ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik

Untersuchungen |||

Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung, Psychostatus ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B.

Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung, Psychostatus ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B. Elektroenzephalogramm und bildgebende Verfahren).

3

Vorkommen ||| am häufigsten als Entzugsdelir bei chronischem Alkoholismus (Deli- rium tremens), seltener bei

Vorkommen |||

am häufigsten als Entzugsdelir bei chronischem Alkoholismus (Deli- rium tremens), seltener bei fortlaufendem Trinken

am häufigsten als Entzugsdelir bei chronischem Alkoholismus (Deli- rium tremens), seltener bei fortlaufendem Trinken während des Entzugs von (benzodiazepinhaltigen) Beruhigungs- und Schlafmitteln sowie suchterzeugenden Drogen (z. B. Opiaten) unter Einnahme bestimmter psychotroper Medikamente (z. B. Anti- depressiva, Amphetamine, Anti-Parkinson-Mittel) als Begleitsymptomatik infektiöser, endokriner oder Stoffwechsel- erkrankungen, insbesondere bei hohem Fieber bei Hirnentzündung oder anderen Hirnerkrankungen bei Demenz

Zusammenfassung Als quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung ist das Delir ge- kennzeichnet durch

Zusammenfassung

Zusammenfassung Als quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung ist das Delir ge- kennzeichnet durch
Als quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung ist das Delir ge- kennzeichnet durch Bewusstseinstrübung,

Als quantitative und qualitative Bewusstseinsstörung ist das Delir ge- kennzeichnet durch Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Desorientiert- heit, Sinnestäuschungen, Unruhe und – als Entzugsdelir – erhebliche vegetative Störungen, gefolgt von Amnesie.

3.7

Dämmerzustand

Auch beim Dämmerzustand (althochdeutsch: demar) liegt eine quanti- tative und qualitative Bewusstseinsstörung mit Herabsetzung der Be- wusstseinsklarheit vor. Leitsymptom ist jedoch hier eine Bewusstseins- einengung, gekennzeichnet durch eine Einschränkung der Weite und des Umfangs des Gegenstandsbewusstseins unter Ausblendung periphe- rer Bereiche, vergleichbar einer Gesichtsfeldeinschränkung auf opti- schem Gebiet (»Tunnelblick«).

3.7 · Dämmerzustand

Abb. 3.7. Patientin im Dämmerzustand. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983)

163 3

im Dämmerzustand. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983) 163 3 Die vorherrschende tranceähnliche Bewusstseinslage geht mit

Die vorherrschende tranceähnliche Bewusstseinslage geht mit einer Fokussierung von Denkinhalten und Vorstellungen, Erlebnissen und Handlungsausrichtungen auf bestimmte Themen einher. Die Orientie- rung ist teilweise eingeschränkt, was zu Verkennungen der Umgebung und der Situation führen kann. Der Antrieb kann herabgesetzt wie auch gesteigert sein. Die Aufmerksamkeit ist nach innen gerichtet, die An- sprechbarkeit auf äußere Reize vermindert; dennoch wirken die Hand- lungsabläufe äußerlich geordnet und durchaus besonnen ( Abb. 3.7). Im Großen und Ganzen bleibt die Handlungsfähigkeit des Betreffen- den erhalten, wenngleich die Verkennungen gelegentlich zu aggressiven Ausbrüchen oder Fluchtreaktionen führen können. Die Stimmungslage kann ängstlich, seltener auch beglückt sein. Ein Dämmerzustand kann Stunden bis Tage dauern und endet meistens mit einem Schlaf. Danach besteht Amnesie für die vorlaufende Episode.

164 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Untersuchungen ||| Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik

Untersuchungen |||

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B.

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B. Elektroenzephalographie und bildgebende Verfahren).

3

Vorkommen ||| bei Epilepsie (entweder im Anschluss an einen Anfall oder im Rah- men einer

Vorkommen |||

bei Epilepsie (entweder im Anschluss an einen Anfall oder im Rah- men einer Alternativpsychose) unter

bei Epilepsie (entweder im Anschluss an einen Anfall oder im Rah- men einer Alternativpsychose) unter Alkohol- und Drogeneinfluss (pathologischer Rausch) nach Hirnschädigung, Hirnentzündung und Vergiftung

Nichtorganisch verursachte (psychogene) Dämmerzustände (psycho- gene Verwirrtheit) können nach schwerer Psychotraumatisierung (Schockerleben, Panik, Katastrophenreaktion) in Form von ratlosem Umherirren oder ängstlicher Erregtheit auftreten. Äußerlich ähneln sie echten Dämmerzuständen. Prädisponiert sind Personen mit vermin- derter Toleranz gegenüber Frustration und Kränkung. Der Übergang zum »Ganser-Syndrom« kann fließend sein ( auch Abschn. 8.3).

Bei im Zusammenhang hiermit auftretenden Straftaten stellt sich die Frage nach der strafrechtlichen Verantwortlichkeit (Schuldfähigkeit) des Betroffenen, die sodann Gegenstand einer gutachterlichen psychiatrisch-psychologischen Unter- suchung wird.

Zusammenfassung Der Dämmerzustand ist – sowohl als quantitative als auch qualitative, tranceähnliche

Zusammenfassung

Zusammenfassung Der Dämmerzustand ist – sowohl als quantitative als auch qualitative, tranceähnliche
Der Dämmerzustand ist – sowohl als quantitative als auch qualitative, tranceähnliche Bewusstseinsstörung – durch

Der Dämmerzustand ist – sowohl als quantitative als auch qualitative, tranceähnliche Bewusstseinsstörung – durch Bewusstseinseinengung, Antriebsveränderung, Introversion und Verkennungen (Wahrneh- mungsverfälschungen) gekennzeichnet, gefolgt von Amnesie.

3.8 · Halluzinose

3.8

Halluzinose

165 3

Die Halluzinose (lateinisch: halucinatio= Träumerei) – eine weitgehend qualitative Bewusstseinsstörung – besteht aus sich szenenhaft aneinan- derreihenden, fortlaufenden Sinnestäuschungen bei erhaltener Bewusst- seinshelligkeit und Orientiertheit ( auch Abschn. 3.9). Überwiegend handelt es sich um akustische, optische oder haptische Imaginationen mit bezüglich der Intensität fluktuierender Deutlichkeit und Eindring- lichkeit. Die Betroffenen erscheinen dabei meist ängstlich-unruhig, mit sich selbst beschäftigt und sind in ihrer Kommunikation dadurch eingeschränkt. Sie finden sich aber ansonsten zurecht und sind soweit handlungsfähig.

Untersuchungen ||| Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese ( Kap. 2),

Untersuchungen |||

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus; evtl. apparative

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus; evtl. apparative Diagnostik

Vorkommen ||| als akustische Halluzinose am häufigsten bei chronischem Alkoho- lismus (meistens als demütigende

Vorkommen |||

als akustische Halluzinose am häufigsten bei chronischem Alkoho- lismus (meistens als demütigende Beschimpfungen oder

als akustische Halluzinose am häufigsten bei chronischem Alkoho- lismus (meistens als demütigende Beschimpfungen oder Drohungen) als optische Halluzinose am ehesten unter Einnahme von Hallu- zinogenen (LSD) sowie nach Schädigungen des hinteren Hirnbereichs (Okzipitallappen) als haptische (taktile) Halluzinose mit mehr oder weniger fortlau- fenden Berührungs-(miss)empfindungen in Form von Kribbeln, Brennen oder Berührtwerden (bei fortgesetztem Konsum von Am- phetaminen, Cannabis oder Kokain)

Verbunden mit der wahnhaften Vorstellung, durch Parasiten in oder un- ter der Haut befallen zu sein, ist die taktile Halluzinose Merkmal des Dermatozoenwahns (chronische taktile Halluzinose auch Abschn. 7.3).

166 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Zusammenfassung Fortlaufende oder ständig wiederkehrende optische, akustische oder haptische (taktile) Halluzinationen

Zusammenfassung

Zusammenfassung Fortlaufende oder ständig wiederkehrende optische, akustische oder haptische (taktile) Halluzinationen
Fortlaufende oder ständig wiederkehrende optische, akustische oder haptische (taktile) Halluzinationen bei klarer

Fortlaufende oder ständig wiederkehrende optische, akustische oder haptische (taktile) Halluzinationen bei klarer Bewusstseinslage und voller Orientierung sind Kennzeichen der Halluzinose.

3

3.9 Traumhafte Verworrenheit (Oneiroid)

Dieser sehr selten vorkommende Zustand einer quantitativ/qualitativen Bewusstseinsstörung (griechisch: óneiros= Traum) lässt die Betroffenen ratlos, geistesabwesend, in sich versunken und verlangsamt erscheinen. Das Bewusstsein ist getrübt, die Orientierung erheblich beeinträchtigt, das Denken verworren. Gegenstand der nach innen gerichteten Wahr- nehmung sind traumähnliche, flüchtige Szenen. Gelegentlich treten begleitend illusionäre Verkennungen und andere Sinnestäuschungen, auch wahnhafte Erlebnisse, auf. Die Stimmung kann ängstlich-angespannt oder ekstatisch-beglückt sein. An die statt- gehabten Erlebnisse bestehen hinterher nur lückenhafte Erinnerungen. Prädisponierend scheinen erhöhte Phantasiebegabung und Eidetik zu sein.

Untersuchungen ||| Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik

Untersuchungen |||

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B.

Verhaltensbeobachtung, Psychostatus, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus, apparative Diagnostik (z. B. Elektroenzephalogramm und bildgebende Verfahren).

Vorkommen ||| unter Drogen, insbesondere Halluzinogenen bei organischer Psychose bei akuter schizophrener Psychose

Vorkommen |||

unter Drogen, insbesondere Halluzinogenen bei organischer Psychose bei akuter schizophrener Psychose bei

unter Drogen, insbesondere Halluzinogenen bei organischer Psychose bei akuter schizophrener Psychose bei Wochenbettpsychose im Rahmen epileptischer Psychose

3.10 · Wahrnehmungsstörungen

167 3

Zusammenfassung Bei dem Oneiroid handelt es sich um einen traumähnlichen, trance- haften Zustand mit getrübtem

Zusammenfassung

Zusammenfassung Bei dem Oneiroid handelt es sich um einen traumähnlichen, trance- haften Zustand mit getrübtem
Bei dem Oneiroid handelt es sich um einen traumähnlichen, trance- haften Zustand mit getrübtem Bewusstsein,

Bei dem Oneiroid handelt es sich um einen traumähnlichen, trance- haften Zustand mit getrübtem Bewusstsein, Introversion und Ver- langsamung. Die Erinnerung daran ist lückenhaft.

3.10 Wahrnehmungsstörungen (Sinnestäuschungen)

Die normale Wahrnehmung (althochdeutsch: wara neman = einer Sache Aufmerksamkeit schenken), die – unter dem Einfluss selektiver Auf- merksamkeit – durch ungestörte Sinnesfunktionen vermittelt wird, stellt ein Integral von (inneren oder äußeren) Empfindungen (sensorischer Input) dar, die unter Einbeziehung von Gedächtnisinhalten geordnet, sinnvoll strukturiert und interpretiert werden. Sie ermöglicht die Orien- tierung und lebensnotwendige Adaptation an die Umgebung.

Bereits im ersten Trimenon der Schwangerschaft entwickeln sich Tast-, Ge- schmacks-, Bewegungs- und Gleichgewichtssinn, gefolgt vom Hörsinn im 7. und Sehsinn im 8. Schwangerschaftsmonat; Letzterer ist allerdings erst ab dem 4. Lebensjahr voll funktionstüchtig.

Die aufgenommenen Informationen werden über neurale Afferenzen zentral abgebildet und eingegliedert, wobei die einzelnen Reize nicht als isolierte Qualitäten bzw. Intensitäten erlebt werden, sondern kontext- abhängig und als ein komplexes Ganzes (Binding). Durch Ergänzung und Strukturierung der Wahrnehmungsinhalte wird unter dem Einfluss von Gestaltfaktoren und Prägnanztendenzen ein mehr oder weniger ge- ordnetes und sinnvolles Erfassen einer Reizkonfiguration möglich. Be- sonderheiten von Befinden, Gestimmtheit, Appetenz, Erwartung oder Motivation geben dem Wahrnehmungserlebnis eine individuelle emo- tionale Färbung und spezielle Bedeutung. Einfache, elementarstruktu- rierte und vor allem leibnahe Wahrnehmungen (wie z. B. Berührung, Schmerz, Kälte und Wärme, Hunger und Durst) heißen Empfindungen. Ihre Vermittlung verläuft über weniger komplexe sensorische Afferenzen zu den zentralen Schaltstellen. Synästhesien sind Verschmelzungen ver-

168 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

schiedener Sinneserlebnisse (z. B. Farbenhören). Vergleichbar dem »Qualia-Problem« ( dort) ist auch hier nicht erklärbar, auf welche Wei- se die Umwandlung der physikalischen (sensorischen) Reize in komple- xe Bilder, Klänge oder Tasterlebnisse vonstatten geht.

Schon Aristoteles (384–322) wies auf das Vermögen aller Lebewesen zu Empfin-

3 den und Wahrnehmen hin. Er unterstrich die enge Verbindung zwischen Wahr- nehmung und Sinnesorgan. Im nacharistotelischen Hellenismus wurde, u. a. von Galen (129–199) und Plotin (205–270), auf die zur Wahrnehmung notwendige Existenz des Bewusstseins aufmerksam gemacht. Der Kirchenlehrer Th. v. Aquin (1225–1274) sprach auch den Tieren das Vermögen zu Empfinden und Fühlen zu, wenngleich in abgestufter Form gegenüber dem Menschen. Auf ihn geht die Grunderkenntnis zurück, dass der Verstand erst über die Sinneserfahrung seine Inhalte erlange. Die wissenschaftliche Sinnesphysiologie begann mit dem Mediziner, Physio- logen und Physiker H. v. Helmholtz (1821–1894), der systematische Untersuchungen zur optischen und akustischen Wahrnehmung durchführte. Er kam zu dem Schluss, dass die Wahrnehmungen die Außenwelt nicht einfach abbilden, sondern von den Sinnesorganen kodiert und dem Gedächtnis »erkannt« werden. Als Stammväter der modernen Psychophysik gelten der Anatom und Physiologe E.H. Weber (1795–1878) und der Physiker und Philosoph G.Th. Fechner (1801–1887), die erstmals Wechselwirkungen zwischen physikalischen Reizen und subjektivem Er- leben systematisch untersuchten. Der Psychologe (und ehemalige Theologe) F. Brentano (1838–1917) hingegen betrachtete als Erkenntnisquelle des Psychischen die innere Wahrnehmung und nicht das Messen von Reizstärken und Empfin- dungsquantitäten. Einen Brückenschlag zur Psychophysiologie W. Wundts ver- suchte C. Stumpf (1848–1936), Philosoph und Psychologe, mit einer »Psychologie der Funktionen«. Von den Gestaltpsychologen K. Koffka (1886–1941), W. Köhler (1887–1967), M. Wertheimer (1880–1943) und W. Metzger (1899–1979) wurde be- sonders die Strukturiertheit der Wahrnehmungserfahrung herausgearbeitet.

Unter den alltäglichen Lebensbedingungen werden die Divergenzen zwi- schen objektiver Realität und subjektiver Wahrnehmung – sofern über- haupt feststellbar – fortlaufend kompensiert, d. h. mit Hilfe von Erfah- rung und sozialen Lernprozessen ausgeglichen. Bei Schädigungen des zentralen Nervensystems bzw. im Rahmen psychischer Störungen und Erkrankungen kann es jedoch zu irritierenden Abweichungen kommen

( Abb. 3.8).

Beispiele einer – nicht seltenen – Labilität und Fluktuation von Wahr- nehmungsvorgängen sind die wechselnden Eindrücke bei optischen Täuschun- gen, die auf gestaltbedingten subjektiven Veränderungen des wahrgenommenen

3.10 · Wahrnehmungsstörungen

169 3

3.10 · Wahrnehmungsstörungen 169 3 Abb. 3.8 a–c. Verkennung: Wahrnehmung in Abhängigkeit von innerer Einstellung;

Abb. 3.8 a–c. Verkennung: Wahrnehmung in Abhängigkeit von innerer Einstellung; a junge Frau, b Kippfigur, c alte Frau. (Nach Bühler 1962)

Objektes beruhen und unter dem Einfluss von Prägnanztendenzen, Kontrasten, Perspektiven und unbewussten Fehldeutungen zustande kommen ( Abb. 3.8). Nichtpathologischer Natur sind ebenfalls die eindringlichen eidetischen Bil- der, die mit großer Intensität und sinnlicher Klarheit bei entsprechender Ver- anlagung reproduziert werden können. Die oft farbenprächtigen und detailrei- chen Visionen im Rahmen meditativer Entrückung oder religiöser Ekstase haben ebenfalls keinen Krankheitswert.

Eine verfälschte Wahrnehmung resultiert aus Veränderungen des Wahr- genommenen aufgrund von Sinnestäuschungen. Diese Täuschungen können grundsätzlich alle Sinnesmodalitäten betreffen, d. h. Sehen, Hören, Riechen und Schmecken, Berühren einschließlich Schmerz-, Kälte- und Wärmeempfinden, Körperhaltung und -stellung sowie Emp- findungen aus den inneren Organen. Sofern sie nicht auf Erkrankungen der äußeren Sinnesorgane beruhen, entstehen sie durch Anomalien oder Funktionsbeeinträchtigungen innerhalb des zentralen neuronalen Inte- grationssystems, d. h. der Vernetzung sensorischer Zentren in der Groß- hirnrinde mit den subkortikalen Filtern ( auch Abschn. 8.11). Folgende Sinnestäuschungen können unterschieden werden:

Illusionäre Verkennung

Fehldeutung tatsächlich vorhandener Sinneseindrücke (lateinisch: illu- sio= Täuschung). Die Betroffenen verkennen Personen, Gegenstände oder die Situation bzw. deuten sie unbewusst um. In der Regel werden die verfälschten Eindrücke früher oder später korrigiert.

170 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Begünstigt werden Verkennungen (althochdeutsch: chennan= verste- hend machen) durch erschwerte Wahrnehmungsbedingungen (z. B. Dunkelheit, Flüchtigkeit des Eindrucks, unübersichtliche Situation, mangelnde Strukturiertheit bzw. unscharfe Konturen des Objekts) und/ oder dispositionelle Besonderheiten der verkennenden Person (z. B. 3 Ermüdung und Erschöpfung, Unaufmerksamkeit und Ablenkung, Sug- gestibilität und Gestimmtheit, Erwartungsspannung und Motivation, Reizoffenheit und Phantasiereichtum). Bei besonders einfallsreichen Personen können sich lebhafte, ein- drucksvolle Figuren und Bilder aus an sich unstrukturierten visuellen oder auditiven Erlebnisfeldern formen; diese – meist positiv gefühls- betonten – Phantasiegebilde heißen Pareidolien (griechisch: para= ne- ben, eídolon =kleines Bild). Sie werden in die Realität hineingesehen oder hineingehört, z. B. Gesichter oder Figuren in Wolken oder Tapeten- mustern. Allerdings neigen misstrauische, kontaktarme und Ich-schwa- che Personen auch zu paranoid getönten Umdeutungen.

Untersuchungen ||| Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltens- beobachtung, Fremdanamnese (

Untersuchungen |||

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltens- beobachtung, Fremdanamnese ( Kap. 2),

Selbstschilderung, diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Verhaltens- beobachtung, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus.

Vorkommen ||| in besonderer, oben beschriebener Situation unter Alkohol (im Rausch oder Delir) oder Drogen

Vorkommen |||

in besonderer, oben beschriebener Situation unter Alkohol (im Rausch oder Delir) oder Drogen bei sensorischer

in besonderer, oben beschriebener Situation unter Alkohol (im Rausch oder Delir) oder Drogen bei sensorischer Deprivation (z. B. in Einzelhaft) beim dementiellen Syndrom ( Abschn. 7.10)

Halluzination

Trugwahrnehmung von Sinneseindrücken, denen kein entsprechender Außenreiz zugrunde liegt (echte Sinnestäuschungen). Die Betroffenen erleben – unterschiedlich intensiv – Halluzinationen als real und leib- haftig ( Abb. 3.9). Am häufigsten sind akustische (auditive) und opti- sche (visuelle) Halluzinationen, darüber hinaus gibt es sie auch auf allen anderen Sinnesgebieten ( auch Abschn. 3.8).

3.10 · Wahrnehmungsstörungen

Abb. 3.9. Halluzinierende Patientin. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983)

171 3

Patientin. (Nach Bleuler u. Bleuler 1983) 171 3 Die wahrscheinlich älteste Definition der Halluzination

Die wahrscheinlich älteste Definition der Halluzination stammt von dem französischen Psychiater J. D. E. Esquirol (1772–1840), der sie als Wahrnehmungs- erlebnis ohne äußeren Sinnesreiz definierte. Er unterschied auch zwischen Hal- luzination und Illusion als bloßer Falschdeutung.

Bei Vorliegen von Leibhalluzinationen (halluzinatorische Täuschungen der Leibempfindung, u.U. einhergehend mit einem Gefühl der Fremdheit) werden – bisweilen bizarre – Veränderungen der Gliedmaßen oder der Organe beschrieben (z. B. Auflösung, Schrumpfung, Dehnung, Quet- schung, Austrocknung, Versteinerung, Verschiebung u.a.). Werden die Leibhalluzinationen mit Gefühlen der Fremdbeeinflussung und des von außen »Gemachten« verbunden, liegen zusätzlich wahnhafte Störungen vor ( auch Abschn. 7.3). Die taktile Trugwahrnehmung kleiner Lebewesen auf oder in der Haut oder im Körper (Dermatozoenwahn/Enterozoen- wahn) wurde bereits in Abschn. 3.8 besprochen ( auch Abschn. 3.11). Unstrukturierte einfache Geräuschhalluzinationen (z. B. Klingeln, Klirren, Klopfen, Zischen, Zwitschern) heißen Akoasmen (griechisch:

ákousma= das Gehörte), optische Photismen (griechisch: photos= Licht; z. B. Blitze, Schatten, Funken, Farbkleckse).

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172 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

Vorkommen ||| allnächtlich beim Träumen unter sensorischer Deprivation im Delir, bei Intoxikation und organischer

Vorkommen |||

allnächtlich beim Träumen unter sensorischer Deprivation im Delir, bei Intoxikation und organischer Psychose

allnächtlich beim Träumen unter sensorischer Deprivation im Delir, bei Intoxikation und organischer Psychose (überwiegend optisch-visuell) bei chronischem Alkoholismus (überwiegend als akustische Halluzi- nose) bei Kokain- und Cannabiskonsum (überwiegend taktil-haptisch) im Dermatozoenwahn (taktil-haptisch) bei schizophrener Psychose

Pseudohalluzination

Trugwahrnehmung (griechisch: pseúdein= täuschen), die im Gegensatz zur Halluzination als unwirklich erkannt wird, d. h. trotz des Realitäts- charakters des Wahrgenommenen kommt der Betroffene zu der Über- zeugung, dass er sich täuscht und kann sich daher korrigieren. Pseudo- halluzinationen sind selten; sie kommen praktisch nur auf akustischem und visuellem Gebiet vor. Eine Sonderform der Pseudohalluzination stellt das Charles-Bonnet- Syndrom dar, bei dem optische Sinnestäuschungen (die als solche durchaus erkannt werden) infolge schwererer Sehbehinderung auftre- ten, vergleichbar auditiven Sinnestäuschungen bei Schwerhörigen.

Vorkommen ||| während der Einschlaf- und Aufwachphase (hypnagoge und hyp- nopompe Halluzinationen) in Trance bzw.

Vorkommen |||

während der Einschlaf- und Aufwachphase (hypnagoge und hyp- nopompe Halluzinationen) in Trance bzw. meditativer

während der Einschlaf- und Aufwachphase (hypnagoge und hyp- nopompe Halluzinationen) in Trance bzw. meditativer Versenkung bei schwerer Ermüdung oder Erschöpfung bei leichter Bewusstseinstrübung (z. B. im Fieber oder unter Rauschdrogen)

3.11 · Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien)

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Zusammenfassung Wahrnehmungsstörungen zeigen sich als unvollständige, verzerrte oder verfälschte Sinneseindrücke, die

Zusammenfassung

Zusammenfassung Wahrnehmungsstörungen zeigen sich als unvollständige, verzerrte oder verfälschte Sinneseindrücke, die
Wahrnehmungsstörungen zeigen sich als unvollständige, verzerrte oder verfälschte Sinneseindrücke, die unterschiedliche

Wahrnehmungsstörungen zeigen sich als unvollständige, verzerrte oder verfälschte Sinneseindrücke, die unterschiedliche Grade von Ein- dringlichkeit und Realitätserleben aufweisen. Zu ihnen gehören illu- sionäre Verkennungen (Illusionen), Halluzinationen (echte Sinnestäu- schungen) und Pseudohalluzinationen. Am häufigsten sind akustische (auditive) und optische (visuelle) Täuschungen.

3.11 Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien)

Zu den Leibgefühlen (althochdeutsch: líb =leben), die eine unmittelbare Wahrnehmung des Körpers, seiner Organe und der damit verbundenen Befindlichkeit vermitteln, gehören global die Empfindungen von Kraft, Frische, Beweglichkeit, Schwere, Behagen, Entspanntheit oder Sätti- gung. Leibgefühlstörungen bzw. Zoenästhesien (griechisch: koinós = all- gemein, aisthesis=Wahrnehmung) bestehen in Beeinträchtigungen die- ser Vitalgefühle, die nicht auf einer körperlichen Erkrankung beruhen. Die Betroffenen verspüren – meist quälende – Körpersensationen (Dysästhesien), die schwer lokalisierbar und beschreibbar sind (z. B. Schweregefühl in den Gliedmaßen, Kloß- und Druckgefühl im Kopf, im Hals, in der Brust oder im Bauch). Die Missempfindungen können bren- nenden, bohrenden, ziehenden, kribbelnden, elektrisierenden oder ste- chenden Charakter haben. Sie können sowohl die Körperoberfläche als auch die Organe betreffen und bezüglich der Intensität und Lokalisation wechseln. Darüber hinaus gibt es globalere, noch weniger abgrenzbare Beeinträchtigungen des Befindens in Form von Erschöpfung, Schwäche, Abgespanntheit, Unwohlsein, Übelkeit, Hitzegefühl oder Frösteln. Bei der Variante der zirkumskripten Hypochondrie beziehen sich die Leibgefühlsstörungen in monoton-einförmiger Weise auf einen be- stimmten Körperteil, vorzugsweise den Mund-, Gesichts-, Anal- oder Genitalbereich, dessen Empfinden als unangenehm brennend, stechend oder juckend charakterisiert wird ( auch Abschn. 5.7). Eine über bloße Zoenästhesien hinausgehende Störung stellt der be- reits beschriebene Dermatozoenwahn (griechisch: dérma = Haut) dar. In

174 Kapitel 3 · Pathologie des Bewusstseins

der Überzeugung, an einer Hauterkrankung zu leiden, waschen und kratzen die Betroffenen vermehrt den betroffenen Körperbereich oder manipulieren dort anderweitig; bisweilen werden Hautschüppchen in wahnhafter Überzeugung als Parasiten oder deren Eier fehlgedeutet. Un- ter Dermatozoenwahn bzw. zirkumskripter Hypochondrie leiden eher 3 ältere Personen ( auch Abschn. 3.8). Leibhalluzinationen sind gekennzeichnet durch das Erleben von schmerzhaften Verformungen und Deformationen innerer Organe oder des ganzen Körpers, die anatomisch nicht erklärbar sind ( auch

Abschn. 3.10).

Untersuchungen ||| Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Ausdrucks- und Verhaltens- beobachtung, Fremdanamnese (

Untersuchungen |||

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Ausdrucks- und Verhaltens- beobachtung, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus.

Diagnostisches Gespräch, Psychostatus, Ausdrucks- und Verhaltens- beobachtung, Fremdanamnese ( Kap. 2), Somatostatus.

Vorkommen ||| bei hypochondrisch-ängstlicher Persönlichkeit mit Neigung zu Selbstbeobachtung bei somatoformer

Vorkommen |||

bei hypochondrisch-ängstlicher Persönlichkeit mit Neigung zu Selbstbeobachtung bei somatoformer Störung bzw.

bei hypochondrisch-ängstlicher Persönlichkeit mit Neigung zu Selbstbeobachtung bei somatoformer Störung bzw. somatisierter Depression ( auch Abschn. 8.5) bei hypochondrischer Depression bei Schizophrenie und Toxikomanie (Leibhalluzinationen)

Zusammenfassung Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien) äußern sich in lokalisierten oder globaleren Missempfindungen der

Zusammenfassung

Zusammenfassung Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien) äußern sich in lokalisierten oder globaleren Missempfindungen der
Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien) äußern sich in lokalisierten oder globaleren Missempfindungen der Gliedmaßen oder

Abnorme Leibgefühle (Zoenästhesien) äußern sich in lokalisierten oder globaleren Missempfindungen der Gliedmaßen oder inneren Organe, die nicht auf eine Körpererkrankung zurückzuführen sind. Leibhalluzi- nationen werden wahrhaft als »gemacht« erlebt.