Pflegetagebuch Informationen und Dokumentation

Dieses Pflegetagebuch soll Ihnen zunchst helfen, eine richtige Einstufung des Pflegebedrftigen durch den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung (MDK) zu erreichen. Es enthlt alle fr die Einstufung nach dem SGB XI (Elftes Sozialgesetzbuch - Soziale
Pflegeversicherung) relevanten Verrichtungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung und ist damit sowohl fr die Vorbereitung
des Erstbesuchs des MDK zur Feststellung einer Pflegestufe als auch zur Begrndung eines Antrags auf eine hhere Pflegestufe geeignet.

Darber hinaus ist dieses Pflegetagebuch auch fr die Beurteilung der Rentenversicherungspflicht und des Rentenwertes der pflegenden Angehrigen geeignet: Zwar zahlt die Pflegekasse schon heute bei Vorliegen der gesetzlich vorgeschriebenen Mindestpflegezeit von 14 Stunden
wchentlich bei der Pflegestufe I die Rentenversicherungsbeitrge fr pflegende Angehrige. Betrgt die wchentliche Pflegezeit jedoch mehr als
21 beziehungsweise 28 Stunden, so ist sogar ein hherer Rentenwert zu bercksichtigen. Pflegende Angehrige sollten deshalb regelmig anhand eines Pflegetagebuchs berprfen, welcher Zeitaufwand fr die Pflege des Angehrigen tatschlich ntig ist, um gegebenenfalls einen hheren Rentenwert geltend machen zu knnen.

Bevor Sie nun mit dem Eintragen beginnen, lesen Sie die folgenden Erluterungen und Hinweise zum Ausfllen bitte sorgfltig durch.

Wer erhlt Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Leistungen aus der Pflegeversicherung werden auf Antrag gewhrt, wenn mindestens erhebliche Pflegebedrftigkeit vorliegt. Den Antrag stellen
Sie bei der Pflegekasse Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.

Es werden insgesamt drei Pflegestufen unterschieden:

Erhebliche Pflegebedrftigkeit (Pflegestufe I)

Hierzu gehren Personen, die mindestens einmal tglich bei wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Krperpflege, Ernhrung oder
Mobilitt (Grundpflege) der Hilfe bedrfen und zustzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bentigen.
Der Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen
mssen.

Schwerpflegebedrftigkeit (Pflegestufe II)

Hierzu gehren Personen, die bei der Krperpflege, der Ernhrung oder der Mobilitt (Grundpflege) mindestens dreimal tglich zu verschiedenen
Tageszeiten der Hilfe bedrfen und zustzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bentigen.
Der Zeitaufwand fr die Hilfe bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei
Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen mssen.

Schwerstpflegebedrftigkeit (Pflegestufe III)

Hierzu gehren Personen, die bei der Krperpflege, der Ernhrung oder der Mobilitt (Grundpflege) tglich rund um die Uhr, auch nachts, der
Pflege bedrfen und zustzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bentigen.
Der Zeitaufwand fr die Hilfe bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5
Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen mssen.

Zustzliche Betreuungsleistungen/sogenannte Pflegestufe 0

Pflegebedrftige, die aufgrund von demenzbedingten Fhigkeitsstrungen, geistigen Behinderungen oder einer psychischen Erkrankung
erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf haben, erhalten unter bestimmten Voraussetzungen zustzliche Betreuungsleistungen.
Dies sind Personen, bei denen der MDK in Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitten des tglichen Lebens feststellt,
die dauerhaft zu einer erheblichen Einschrnkung der Alltagskompetenz fhren. Zustzliche Betreuungsleistungen erhalten auch Personen, die
einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausma der Pflegestufe I erreicht
(sogenannte Pflegestufe 0).

Der Umfang der Leistungspflicht der Pflegeversicherung richtet sich jeweils nach der festgestellten Pflegestufe und kann als Sach- oder
Geldleistung gewhrt werden.

Besonderheit bei Kindern

Fr die Einstufung der Pflegebedrftigkeit eines Kindes ist ausschlaggebend, wie viel mehr Pflege es im Vergleich zu einem gesunden
gleichaltrigen Kind bentigt. Bei Suglingen und Kleinkindern ist nicht der altersbedingte Pflegeaufwand magebend, sondern der darber
hinausgehende Pflegebedarf.

Warum ein Pflegetagebuch fhren?

Ein Pflegetagebuch sollten Sie fhren, wenn der Besuch des MDK ansteht. Die Mitarbeiter des MDK berprfen, ob und inwiefern bei
Pflegebedrftigkeit dauerhaft und regelmig Hilfebedarf bei den sogenannten Katalogverrichtungen besteht: bei der Krperpflege, der
Nahrungsaufnahme, der Mobilitt und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Erst bei erheblicher Pflegebedrftigkeit gewhrt die Pflegekasse
Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Aber auch der besondere Betreuungsbedarf von Pflegebedrftigen mit eingeschrnkten kognitiven und kommunikativen Fhigkeiten (z. B. bei
Demenz) und erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz knnen aufgrund des bestehenden Betreuungsaufwandes Leistungen der
Pflegeversicherung gewhrt werden.
Fr Betroffene und pflegende Angehrige ist der Besuch des Medizinischen Dienstes deshalb ein wichtiger Termin, auf den Sie sich vorbereiten
sollten.
Legen Sie das Pflegetagebuch vor, wenn die Mitarbeiter des MDK die Begutachtung in der huslichen Umgebung durchfhren. Ihre Eintragungen
knnen den Gutachtern wichtige Daten zur Ermittlung des Pflegebedarfs liefern.
Aber auch dann, wenn der MDK aufgrund eines fehlerhaften Gutachtens keine erhebliche Pflegebedrftigkeit feststellt oder eine zu niedrige
Pflegestufe whlt, ist nur auf der Grundlage einer ausfhrlichen Pflegedokumentation die erfolgreiche juristische Geltendmachung Ihres
Anspruches im Widerspruchs- bzw. Klageverfahren mglich.

Wichtige Hinweise zum Ausfllen

Um darzustellen, dass es sich um einen regelmigen Hilfebedarf handelt, sollten Sie das Pflegetagebuch mindestens eine Woche lang, besser
aber zwei Wochen lang fhren.
Beachten Sie bei der Dokumentation, dass Ttigkeiten wie Waschen, Ankleiden, Hilfe beim Toilettengang und andere pflegerische Hilfen und
Betreuungsleistungen in der Regel aus einer ganzen Reihe von verschiedenen Hilfestellungen bestehen, deren Zeitbedarfe sich jeweils einzeln
schwer einschtzen lassen. Wir haben deshalb bei unserer Vorlage fr ein Pflegetagebuch bestimmte Hilfestellungen Krperpflege, Hilfen beim
Stuhlgang/Wasserlassen, Hilfen beim Essen, besondere Ttigkeiten und hauswirtschaftliche Versorgung in Einzelschritte untergliedert, damit Sie
den Zeitbedarf umfassend und nachvollziehbar dokumentieren knnen.
Kommentieren Sie falls ntig in der jeweils dafr vorgesehenen Spalte oder auf einem separaten Blatt Besonderheiten, die zu einem hheren
Pflegeaufwand fhren und beschreiben Sie ggf. den Ablauf und die Grnde. Notieren Sie, wenn mglich, auch die Zeit, in der Sie zwischendurch
nicht helfen, nicht auf den Pflegebedrftigen aufpassen oder ihn nicht anleiten, da diese Zeiten nicht bercksichtigt werden drfen.

Wichtig: Schauen Sie immer auf die Uhr, wenn Sie eine Verrichtung beginnen und beenden!

Bei jeder Beschreibung sollten Sie versuchen, die folgenden vier Fragen zu beantworten:

1. Wie ist der Ablauf? Was mache ich zuerst, was folgt als nchstes usw.
2. Mssen Sie dem Pflegebedrftigen Dinge/Ablufe erklren? Wenn ja, welche?
3. Was ist besonders schwierig?
4. Wenn der Pflegebedrftige etwas selbst macht und Sie trotzdem bei ihm bleiben: Warum ist dies aus Ihrer Sicht notwendig?

In manchen Fllen ist die Pflege auch aufwndiger als normal. Auf der ersten Seite unseres Vordrucks fr ein Pflegetagebuch sind einige dieser
die Pflege erschwerenden Faktoren zusammengestellt. Kreuzen Sie die vorliegenden Erschwernisse bei der Pflege an und prfen Sie, ob in Ihrem
Fall ggf. weitere oder andere Erschwernisse vorliegen, die sich nicht aus der Liste ergeben.
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Generell gilt: Wenn zwei Personen fr eine Hilfestellung gebraucht werden (zum Beispiel Heben oder Umlagern im Bett), so ist der
doppelte Zeitaufwand aufzuschreiben! Bitte dokumentieren Sie dann auch, dass die Hilfestellung durch zwei Personen erbracht wurde.

Zum Ausfllen steht Ihnen nun die folgende zwlfseitige Vorlage eines Pflegetagebuchs zur Verfgung. Nicht alle dort aufgefhrten Verrichtungen
werden bei dem Pflegebedrftigen notwendig sein und viele Aussagen werden in Ihrem Fall nicht zutreffen, sodass Sie ggf. zunchst auf einzelne
Bgen des Pflegetagebuchs verzichten knnen. berprfen Sie trotzdem in regelmigen Abstnden, ob sich der Zustand des Pflegebedrftigen
ggf. verschlechtert hat und passen Sie dann Ihre Eintragungen entsprechend an.
Zur Auswertung des Pflegetagebuchs ermitteln Sie schlielich den durchschnittlichen tglichen Pflegeaufwand in Minuten. Trennen Sie bei der
Auswertung die Verrichtungen der Grundpflege (Krperpflege, Ernhrung, Mobilitt), die hauswirtschaftliche Versorgung und die besonderen
Betreuungsleistungen, die aufgrund von demenzbedingten Fhigkeitsstrungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Behinderungen
notwendig sind. Verfahren Sie entsprechend fr jeden dokumentierten Tag und addieren Sie die ermittelten tglichen Minutenwerte fr die drei
Teilbereiche Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung und besondere Betreuungsleistungen. Ermitteln Sie anschlieend den
durchschnittlichen tglichen Aufwand pro Tag fr die drei Teilbereiche, indem Sie jeweils die ermittelten Gesamtminutenwerte durch die Anzahl
der dokumentierten Tage teilen. Aufgrund des so ermittelten tglichen Hilfebedarfs kann schlielich die Zuordnung zu einer Pflegestufe bzw. die
Feststellung eines zustzlichen Betreuungsbedarfs (sogenannte Pflegestufe 0) erfolgen.
brigens: Alles, worauf es sonst noch bei der Begutachtung durch den MDK ankommt, wie Sie sich gut auf den Begutachtungstermin vorbereiten
und was Sie tun knnen, wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, erfahren Sie durch unsere Berater in Ihrer VdK-Geschftsstelle vor Ort. Die Adresse
finden Sie unter www.vdk.de Rubrik Landesverband/Geschftsstelle.

Das Pflegetagebuch wird gefhrt fr:

Pflegebedrftiger
Name, Vorname

Anmerkungen

Geburtsdatum
Strae, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Datum, Unterschrift
Gesetzlicher Vertreter/Bevollmchtigter/Betreuer
(sofern vorhanden, sonst frei lassen)
Name, Vorname
Strae, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Telefon
Datum, Unterschrift
1. Person, die das Tagebuch fhrt
Name, Vorname
Strae, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Unterschrift
2. Person, die das Tagebuch fhrt
Name, Vorname
Strae, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Unterschrift
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Erluterungen/Legende
U = Untersttzung: Der Pflegebedrftige kann Verrichtungen grundstzlich selbststndig erledigen, muss jedoch z. B. bei der Vor- oder
Nachbereitung untersttzt werden.
T = Teilweise bernahme: Der Pflegebedrftige bentigt Hilfe zur Vollendung einer teilweise selbststndig erledigten Verrichtung. Dabei muss
die Pflegeperson Teile der Verrichtung des tglichen Lebens bernehmen.
V = Vollstndige bernahme: Die Pflegeperson bernimmt die Verrichtungen des tglichen Lebens vollstndig, da der Pflegebedrftige diese
nicht selbst auszufhren kann.
A/B Hilfe, die ausschlielich die Anleitung oder Beaufsichtigung bei den gewhnlichen Verrichtungen umfasst. Dies gilt insbesondere bei geistig
und seelisch behinderten, psychisch kranken sowie geistig verwirrten Menschen. In diesen Bereich fallen:
die Frderung und Erhaltung von krperlichen, psychischen und geistigen Fhigkeiten (z. B. Orientierung zur eigenen Person in der Umgebung)
im Rahmen der gewhnlichen tglichen Verrichtungen
die Vermeidung von Eigen- oder Fremdgefhrdung (z. B. durch unsachgemen Umgang mit Strom, Wasser oder offenem Feuer) im Rahmen
der gewhnlichen tglichen Verrichtungen
der Abbau von ngsten, Reizbarkeit oder Aggressionen im Rahmen der gewhnlichen tglichen Verrichtungen.

Was die Pflege und/oder Betreuung erschwert:

o Krpergewicht ber 80 kg
o Versteifung der Arm-/Beingelenke/eingeschrnkte Beweglichkeit
o Stark verkrampfte Muskulatur, zum Beispiel bei Lhmungen nach einem Schlaganfall
o Fehlstellung von Armen/Beinen
o Einschieende unkontrollierte Bewegungen
o Eingeschrnkte Belastbarkeit aufgrund einer schweren Herzschwche mit stndiger Luftnot und Wassereinlagerungen
o Schluckstrungen/Strung der Mundbewegungen, Atemstrungen
o Abwehrverhalten/fehlende Koordination mit Behinderung der bernahme (zum Beispiel bei geistigen Behinderungen/psychischen
Erkrankungen, Demenz)
o Stark eingeschrnkte Sinneswahrnehmung (Hren/Sehen)
o Stark therapieresistente Schmerzen
o Pflegebehindernde rumliche Verhltnisse (zum Beispiel enges Badezimmer)
o Zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz (zum Beispiel bei fahrbaren Liftern/Decken-, Wand-Liftern, Treppenlift)
o Sonstige, nmlich

Kommentar/Beschreibung:

Name des Pflegebedrftigen:

Pflegetag:

Untersttzung bei:

morgens

Zeitaufwand (in Minuten)

mittags
nachabends
mittags

nachts von
22 bis 6 Uhr

Gesamtsumme
in Minuten

Form der Hilfestellung

T
V
U
B
A

Kommentare

Mobilitt
Positionswechsel im Bett
Aufstehen und Zu-BettGehen
Stabile Sitzposition
halten
Aufstehen aus sitzender
Position/Umsetzen
Gehen
Stehen
Fortbewegen innerhalb
des Wohnbereichs
Treppensteigen

Legende
U Wenn der Pflegebedrftige Verrichtungen grundstzlich selbststndig erledigen kann (Untersttzung)
T Wenn der Pflegebedrftige eine Hilfe zur Vollendung einer teilweise selbststndig erledigten Verrichtung bentigt (Teilweise bernahme).
V Wenn die Pflegeperson die Verrichtungen des tglichen Lebens vollstndig bernimmt (Vollstndige bernahme).
A/B Wenn die Hilfe ausschlielich die Anleitung oder Beaufsichtigung bei den gewhnlichen Verrichtungen umfasst.
Die ausfhrliche Beschreibung finden Sie auf Seite 6 Pflegetagebuch Informationen und Dokumentation

Krperpflege
selbstndig
berwiegend selbstndig
berwiegend unselbstndig
unselbstndig

Zeitaufwand (in Minuten)

=0
=1
=2
=3

Untersttzung bei:

Bitte Ziffern
eintragen

morgens

mittags

nachmittags

abends

Gesamtsumme
in Minuten

Kommentare

nachts von
22 bis 6 Uhr

Kmmen
Rasieren
Zahn-/Prothesenpflege
Nagelpflege
Intimbereich waschen
Haarwsche- u. Trocknung
Duschen/Baden
Oberkrper an- /auskleiden
Unterkrper an- /auskleiden
Toilette/Toilettenstuhl benutzen
Folgen einer Harninkontinenz bewltigen
Folgen einer Stuhlinkontinenz
bewltigen
Umgang mit Dauerkatheter
Umgang mit Stoma
Ggf. weitere Verrichtungen

Selbstversorgung
Zeitaufwand (in Minuten)

Blasenkontrolle/Harnkontinenz

morgens

mittags

nachmittags

abends

Gesamtsumme
in Minuten

Kommentare

nachts von
22 bis 6 Uhr

entfllt (Dauerkatheter oder Urostoma)

stndig kontinent
berwiegend kontinent. Maximal 1x tglich
inkontinent oder Trpfchen-/Stressinkontinenz
berwiegend (mehrmals tglich) inkontinent
komplett inkontinent
Darmkontrolle/Stuhlkontinenz
entfllt (Colo-/Ileostoma)
stndig kontinent
berwiegend kontinent, gelegentlich inkontinent
berwiegend inkontinent, selten gesteuerte
Darmentleerung
komplett inkontinent
Knstliche Harnableitung
entfllt (keine knstliche Harnableitung)
suprapubischer Dauerkatheter
transurethraler Dauerkatheter
Urostoma
Colo-/Ileostoma
entfllt (nicht vorhanden)
ja

Untersttzung bei:

morgens

Zeitaufwand (in Minuten)

mittags
nachabends
mittags

nachts von
22 bis 6 Uhr

Gesamtsumme
in Minuten

Form der Hilfestellung

T
V
U
B
A

Kommentare

Ernhrung
Mundgerechte
Zubereitung
Nahrungsaufnahme

Selbstversorgung
Gesamtsumme
in Minuten

Sondenernhrung
Die Person erhlt:
Zustzlich zur oralen Nahrungsaufnahme Sondennahrung, aber nur gelegentlich (nicht tglich)
1 bis 3 x tglich Sondennahrung und tglich oral Nahrung
Mindestens 4 x tglich Sondennahrung und tglich oral Nahrung (geringe Mengen)
Ausschlielich oder nahezu ausschlielich Sondennahrung
Kommentare
Bedienung: selbstndig
Bedienung: mit Fremdhilfe
Kommentare

Gesamtsumme
in Minuten

Parenterale Ernhrung
Bedienung: selbstndig
Bedienung: mit Fremdhilfe
Legende
U Wenn der Pflegebedrftige Verrichtungen grundstzlich selbststndig erledigen kann (Untersttzung)
T Wenn der Pflegebedrftige eine Hilfe zur Vollendung einer teilweise selbststndig erledigten Verrichtung bentigt (Teilweise bernahme).
V Wenn die Pflegeperson die Verrichtungen des tglichen Lebens vollstndig bernimmt (Vollstndige bernahme).
A/B Wenn die Hilfe ausschlielich die Anleitung oder Beaufsichtigung bei den gewhnlichen Verrichtungen umfasst.
Die ausfhrliche Beschreibung finden Sie auf Seite 6 Pflegetagebuch Informationen und Dokumentation

Haushaltsfhrung
selbstndig

berwiegend
selbstndig

berwiegend
unselbstndig

unselbstndig

Zeitaufwand
(in Minuten)

Kommentare

Einkaufen fr den tglichen Bedarf

Zubereitung einfacher Mahlzeiten
Einfache (leichte) Aufrum-/
Reinigungsarbeiten
Nutzung von Dienstleistungen
Regelung finanzieller
Angelegenheiten
Regelung von
Behrdenangelegenheiten

Auerhusliche Aktivitten
Fortbewegung im auerhuslichen Bereich
selbstndig
(ohne
Begleitung)

berwiegend
selbstndig (mit

berwiegend/
vollstndig
unselbstndig

berwiegend/
vollstndig
unselbstndig,

(Hilfe durch eine

Person reicht
jedoch aus)

(Hilfe durch zwei

Personen
erforderlich)

bentigt nur Hilfe

beim Ein-/
Aussteigen

bentigt Hilfe
(auch) whrend
der Fahrt

(Hilfsperson whrend
der Fahrt nicht
erforderlich)

(zustzlich zum
Fahrer)

nicht mglich,
Liegendtransport oder im
Rollstuhl

nicht selbstndig

Teilnahme ist
auch mit
untersttzender
Begleitung
nicht mglich

Untersttzung, aber
auch mit Eigenaktivitt
der Person)

Zeitaufwand
(in Minuten)

Kommentare

Zeitaufwand
(in Minuten)

Kommentare

Verlassen der Wohnung/des

Wohnbereiches/Wiederaufsuchen der
Wohnung/des Wohnbereiches
Fortbewegung auerhalb der
Wohnung/Einrichtung
Nutzung ffentlicher Verkehrsmittel
selbstndig

(Spezialfahrzeug
notwendig)

Mitfahren in einem PKW/Taxi

Aktivitten (Beurteilung ohne Bercksichtigung von
Wegstrecken)

Teilnahme an kulturellen, religisen oder

sportlichen Veranstaltungen

Teilnahme
selbstndig
mglich

(zur Teilnahme ist

untersttzende
Begleitung erforderlich)

Aktivitt
kommt nicht
vor (nicht
erforderlich/
gewnscht)

Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz,

Werkstatt, Tagespflegeeinrichtung
Teilnahme an sonstigen Aktivitten mit anderen
Menschen

Umgang mit krankheits-/ therapiebedingten Anforderungen und Belastungen = Behandlungspflege

Blatt 1

Hufigkeit der Hilfe

entfllt

selbstndig

tglich

wchentlich

monatlich

nur vorbergehend
(< 6 Monate)

Kommentare

Medikation
Injektionen (s.c./i.m.)
Versorgung intravenser Zugang
(Port)
Absaugen
Sauerstoffgabe
Einreibungen
Klte-/ Wrmeanwendungen
Blutdruck/RR-Messung
Blutzucker messen
Temperatur messen
Kompressionsstrmpfe an bzw.ausziehen
Prothesen an/ablegen
Verbandwechsel/
Wundversorgung
Wundversorgung bei Stoma
Regelmige
Einmalkatheterisierung
Nutzung von Abfhrmethoden
(Welche?)

Umgang mit krankheits-/ therapiebedingten Anforderungen und Belastungen = Behandlungspflege

Blatt 2

Hufigkeit der Hilfe

entfllt

selbstndig

tglich

wchentlich

monatlich

nur vorbergehend
(< 6 Monate)

Kommentare

Therapiemanahmen in
huslicher Umgebung (z.B.
Bewegungsbungen/
Atemgymnastik)
Zeitlich ausgedehnte
technikintensive Manahmen in
huslicher Umgebung (z.B.
Hmodialyse)
Arztbesuche
Besuch anderer medizinisch/
therapeutischer Einrichtungen
(bis zu 3 Stunden)
Zeitlich ausgedehnter Besuch
medizinisch/therapeutischer
Einrichtungen (lnger als
3 Stunden)
Besuch einer Einrichtung zur
Durchfhrung von Frhfrderung
(nur bei Kindern)
Einhaltung einer Dit oder
anderer Verhaltensvorschriften
und zwar:

(bitte Spalte Kommentare nutzen)

Prventionsmanahmen
Risiko besteht nicht bzw. ist noch nicht aufgetreten

=0

Risiko besteht

=1

Risiko besteht und erfordert umgehende Manahmen

=2

Bitte Ziffern
eintragen

Manahmen zur Vermeidung der

Verwirklichung des Risikos

Sturzrisiko

Manahmen gegen Strze

Dekubitusrisiko

Hufiges Umbetten, Umlagern im

Bett

Dehydrations/-Austrocknungsrisiko

Anzeichen fr Alkohol-/Drogen-/
Medikamentenmissbrauch

berwachung der
Flssigkeitszufuhr, Anleitung zum
Trinken
berwachung bei der
Nahrungsaufnahme, Anleitung zum
Essen
Untersttzung/berwachung bei
Entzug

Probleme bei der

Medikamentenversorgung

Untersttzung/berwachung bei
der Medikamenteneinnahme

Anzeichen fr Mangelernhrung

Zeitaufwand
(in Minuten)

Kommentare

Krankheitsbezogene Risiken bei:

(Krankheitsbild und Risiko bzw.
Manahme und Zeit angeben)

Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

selbstndig

=0

berwiegend selbstndig

=1

berwiegend unselbstndig = 2
unselbstndig

=3

Hilfestellung/Betreuung der
pflegebedrftigen Person bei:

Bitte Ziffern
eintragen

Zeitaufwand
(in Minuten)

Kommentare

Tagesablauf gestalten und an Vernderungen

anpassen
Ruhen und Schlafen
Sich beschftigen
In die Zukunft gerichtete Planung vornehmen
Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
Kontaktpflege zu Personen auerhalb des
direkten Umfelds
Sonstiges

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Kognitive und kommunikative Fhigkeiten - insbesondere bei Pflegebedrftigen mit erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz /
Dementen / besonderer Betreuungsbedarf bei Demenz

vorhanden/unbeeintrchtigt

=0

grtenteils vorhanden

=1

in geringem Mae vorhanden

=2

nicht vorhanden

=3

Hilfestellung/Betreuung der
pflegebedrftigen Person bei

Die Fhigkeit ist

vorhanden (bitte

Zeitaufwand
(in Minuten)

Kommentare

Ziffern eintragen)

Personen aus dem nheren Umfeld

erkennen
rtliche Orientierung (Hinweis auf Ort)
Zeitliche Orientierung (Hinweis auf Tageszeit)
Gedchtnistraining
Mehrschrittige Alltagshandlungen ausfhren
Entscheidungen im Alltagsleben treffen
Sachverhalte und Informationen verstehen
Risiken und Gefahren erkennen
Mitteilung elementarer Bedrfnisse
Verstehen von Aufforderungen
Beteiligung an einem Gesprch

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Verhaltensweisen und psychische Problemlagen insbesondere auch bei Pflegebedrftigen mit erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz / Dementen /
besonderer Betreuungsbedarf bei Demenz

vorhanden/unbeeintrchtigt
grtenteils vorhanden
in geringem Mae vorhanden
nicht vorhanden

=0
=1
=2
=3
Untersttzung notwendig wegen
bzw. eigene Fhigkeiten des
Pflegebedrftigen bei

Zeitaufwand
(in Minuten)

Kommentare

(bitte Ziffern eintragen)

Motorisch geprgte
Verhaltensaufflligkeiten
Nchtliche Unruhe
Selbstschdigendes und
autoaggressives Verhalten
Beschdigung von Gegenstnden
Physisch aggressives Verhalten
gegenber anderen Personen
Verbale Aggression
Andere vokale Aufflligkeiten
Abwehr pflegerischer oder anderer
untersttzender Manahmen
Wahnvorstellungen/
Sinnestuschungen
ngste
Antriebslosigkeit/ depressive
Stimmungslage
Sozial inadquate Verhaltensweisen
Sonstige inadquate Handlungen

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