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1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Jlio Csar Abreu de Oliveira
Publicao: Ago-2001
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
EPAP deve ser acompanhada de elevao do mesmo nvel na IPAP. A oferta de oxignio
mantida pelo enriquecimento do ar inspirado com cateter de oxignio, conectado ao circuito do
aparelho ou diretamente no nariz do paciente. Devemos nos lembrar que, nos aparelhos
especficos de VNIPP, sempre que aumentamos o IPAP, estamos aumentando o fluxo de ar com
FIO2 de 21%, fornecido pelo aparelho. Dessa forma, o aumento do IPAP assoica-se a reduo na
FIO2, a qual deve ser compensada com aumento no fluxo de O2 pelo cateter.
7 - Quais modalidades ventilatrias podem ser usadas para a ventilao no-invasiva nos
respiradores microprocessados convencionais?
As modalidades mais comumente utilizadas na ventilao no-invasiva com presso positiva
(VNIPP) com aparelhos microprocessados so a volume-controlada, a presso de suporte e a
presso-controlada.
Volume-controlada pouco usada na VNIPP. Tem como principal limitao o fato de que
vazamentos podem fazer com que o volume corrente recebido pelo paciente seja inferior
ao ajustado. Os principais ajustes so:
Modalidade assistida
Maior sensibilidade possvel (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min)
Volume corrente: 8 ml/kg
Fluxo: 60 l/min
FIO2: necessria para SaO2 > 90%
PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentado em casos de manuteno
da hipoxemia
Presso de suporte provavelmente a modalidade mais usada na VNIPP. Tem como
principal limitao o fato de que vazamentos podem fazer com que o tempo inspiratrio se
torne muito longo. Esse fato, sobretudo em doentes obstrutivos, pode gerar auto-PEEP e
prejudicar a ventilao. Os principais ajustes so:
Maior sensibilidade possvel (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min)
Presso de suporte: a necessria para se obter volume ao redor de 8 ml/kg
FIO2: necessria para SaO2 > 90%
PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentado em casos de manuteno
da hipoxemia
Presso controlada modalidade muito semelhante presso de suporte, diferendo
apenas pelo fato de ser ciclada a tempo, no a fluxo. Essa diferena torna-se uma
vantagem durante a VNIPP, pois a presena de vazamento no comprometer a ciclagem
do aparelho, no havendo risco de prolongamento do tempo inspiratrio. Os principais
ajustes so:
Maior sensibilidade possvel (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min)
Presso controlada: a necessria para se obter volume ao redor de 8 ml/kg
FIO2: necessria para SaO2 > 90%
PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentado em casos de manuteno
da hipoxemia
Mais recentemente tm surgido estudos sobre VNIPP na modalidade ventilao assistida
proporcional, uma modalidade nova, no disponvel na maioria dos respiradores em nosso meio.
Desde que adequadamente ajustadas, as diferentes modalidades apresentam eficcias
comparveis diferindo nas etiologias de insuficincia respiratria aguda.
8 - Quais os tipos de mscara para aplicao de ventilao no-invasiva com presso
positiva?
So dois os tipos de mscara para aplicao da ventilao no-invasiva com presso positiva
(VNIPP): mscara nasal (ajustada ocluindo apenas o nariz) e mscara facial ou oronasal (ajustada
ocluindo o nariz e a boca). As vantagens e desvantagens de cada uma esto descritas no quadro
abaixo.
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Distenso gstrica
Irritao ocular
Reteno de secrees
Pneumonia
Nas causas pulmonares de IRpA (intersticiais e/ou alveolares), exceto no EAP, as evidncias sobre
os benefcios da VNIPP so menos consistentes. Nas formas mais graves, sobretudo sem
perspectiva de melhora a curto prazo (em torno de 48 horas), ou na vigncia de deteriorao
progressiva, as chances de sucesso com a VNIPP so menores. Nesses casos, a monitorizao
clnica e gasomtrica deve ser freqente, no retardando a intubao traqueal e o incio da
ventilao mecnica invasiva. A necessidade de se intubar em carter de emergncia um paciente
que vinha em VNIPP, sobretudo em decorrncia de parada crdio-respiratria, um erro
importante. Este fato estaria demonstrando que uma fase grave de desconforto respiratrio j teria
ocorrido, sem que a equipe que assistia ao paciente a reconhecesse e optasse pela desistncia da
VNIPP e intubao traqueal para incio da ventilao mecnica, conduta correta nestes casos.
14 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva na IRpA por agudizao
da DPOC?
Dentre todas as indicaes de ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP), essa a que
apresenta seus benefcios mais bem definidos. Vrios trabalhos controlados, randomizados,
realizados em diferentes centros j mostraram melhora clnica, gasomtrica, reduo da
necessidade de intubao traqueal e menor mortalidade dos pacientes que so submetidos
VNIPP nas agudizaes de DPOC com insuficincia respiratria aguda. Sendo assim, a VNIPP,
hoje, constitui-se na primeira opo de suporte ventilatrio nessa causa de IRpA, desde que
obedecidas suas contra-indicaes.
Entre os trabalhos que mostraram os benefcios da VNIPP na agudizao da DPOC, destacamos o
publicado por Brochard e cols, em 1995. Nele, os autores comparam o tratamento convencional da
agudizao da DPOC com o tratamento convencional associado ao suporte ventilatrio noinvasivo. Como principais resultados, eles observaram menor necessidade de intubao traqueal e
menor mortalidade entre os pacientes submetidos VNIPP, conforme ilustrado no quadro abaixo.
EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC AGUZADA
.
Trat. convencional
VNI
p
Mortalidade
29%
9%
= 0,02
Intubao traqueal
74%
26%
< 0,001
Complicaes
45%
14%
< 0,001
Hospitalizao (dias)
35 + 33
23 + 17
= 0,02
Mais recentemente, um grande estudo multicntrico na Inglaterra confirmou os benefcios da
instituio de VNIPP em pacientes com agudizao da DPOC. Em 236 pacientes estudados, 118
submetidos ao tratamento convencional e 118 submetidos ao tratamento convencional mais a
VNIPP, aqueles que receberam VNIPP apresentaram menores taxas de intubao traqueal (15%
versus 27%, p=0,02), menor mortalidade hospitalar (10% versus 20%, p=0,05), alm de melhora
clnica e gasomtrica mais rpidas.
15 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva no edema agudo de
pulmo?
A maior parte dos estudos de ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) no edema
agudo de pulmo (EAP) foi realizada na modalidade CPAP. Esses estudos mostram que a VNIPP
promove uma melhora clnica mais rpida, reduz a necessidade de intubao traqueal, embora no
interfira nas taxas de mortalidade desses pacientes. A ausncia de impacto da VNIPP na
mortalidade no EAP deve-se, provavelmente, a dois fatores: as taxas de mortalidade so baixas,
mesmo quando no se usa a VNIPP e, quando ocorre, o bito geralmente decorre da condio
cardaca e no da insuficincia respiratria.
J em 1991, Bersten et al. (NEJM 1991, 325:1825) estudaram os efeitos do CPAP em pacients
com diagnstico clnico e radiogrfico de edema agudo de pulmo, sendo excludos aqueles com
DPOC associada, infarto agudo do miocrdio ou com instabilidade hemodinmica. A administrao
do CPAP em conjunto com as medidas clnicas, em relao ao tratamento clnico isolado, reduziu a
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taxa de intubao traqueal (0% versus 35%, p=0,005), a durao da internao na UTI (1,2+0,4
versus 2,7+2,0 , p=0,006), sem interferir na mortalidade (10% versus 20%, p=0,36).
Mais recentemente, Masip et al. (Lancet 2000, 356:2126) comprovaram os benefcios da VNIPP no
EAP. Estudando 37 pacientes com EAP, 18 submetidos ao tratamento convencional e 19 tratados
tambm com VNIPP, eles demonstraram que a VNIPP reduziu a necessidade de intubao
traqueal (5% versus 33%, p=0,037) e promoveu melhora clnica mais rapidamente (30 min. versus
105 min., p=0,002). No houve diferenas entre os dois grupos em relao mortalidade e a
durao da internao. A VNIPP foi administrada atravs de ventilador microprocessado (Puritan
Bennet 7200 ), com sensibilidade mxima (em torno de 0,5 cmH2O), com PEEP de 5 cmH2O e
presso de suporte suficiente para se obter volume corrente de 400 ml.
16 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva no desmame?
Da mesma forma que a ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) tem sido proposta
como alternativa para se evitar a intubao traqueal e suas complicaes, alguns estudos tm
mostrado seus benefcios em permitir a retirada mais precoce do paciente da ventilao invasiva,
reduzindo tambm suas complicaes.
O primeiro estudo bem controlado nesse sentido foi realizado por Nava et al., na Itlia (Ann. Intern.
Med 1998, 128:721). Estudando 50 pacientes com agudizao de DPOC, os autores
demonstraram que, aps 48 horas de ventilao mecnica, comparada com o desmame tradicional
com presso de suporte, a extubao dos pacientes e instituio da VNIPP associou-se a menor
durao da ventilao mecnica (10 dias versus 17 dias, p=0,02) e a menor mortalidade (8%
versus 28%, p=0,009). Entre os pacientes desmamados com presso de suporte, 7 apresentaram
pneumonia, complicao esta que no ocorreu nos pacientes que foram colocados em VNIPP
aps 48 horas de ventilao mecnica. Provavelmente, a principal vantagem da VNIPP esteja
realmente na reduo dos riscos de pneumonia associada ventilao mecnica.
Outros estudos so necessrios e tm sido desenvolvidos para se estabelecer o real papel da
VNIPP na antecipao do desmame dos pacientes em diferentes condies de insuficincia
respiratria aguda. Alm disso, outras possveis aplicaes da VNIPP associadas ao desmame
tm sido propostas:
tentar evitar a reintubao de pacientes que evoluem com piora aps a extubao;
tentar o desmame de pacientes que se encontram cronicamente dependentes do
respirador;
tentar identificar um subgrupo de pacientes que, aps serem extubados, apresentam um
maior risco de retornarem ventilao invasiva. Nesses pacientes, a utilizao "profiltica"
da VNIPP poderia reduzir as taxas de reintubao.
17 - Quando desistir da ventilao no-invasiva com presso positiva em um paciente com
insuficincia respiratria aguda e optar pela intubao traqueal?
O autor Umberto Meduri, um dos mais importantes pesquisadores em ventilao no-invasiva, em
artigo de reviso em 1998, chamou a ateno para uma srie de indicadores de falha da ventilao
no-invasiva com presso positiva (VNIPP), sendo que a presena de qualquer um deles deve nos
fazer pensar em desistir da VNIPP e iniciar a ventilao invasiva. So eles:
inabilidade de tolerar a mscara por desconforto ou dor;
ausncia de melhora da taquipnia e/ou da gasometria arterial;
necessidade de intubao traqueal por hipersecreo ou proteo das vias areas;
instabilidade hemodinmica, isquemia miocrdica descompensada, arritmias graves;
manuteno do nvel de conscincia alterado;
letargia por hipercapnia ou agitao por hipoxemia.
A insistncia da VNIPP nessas condies pode colocar o paciente em risco, pois esse pode
deteriorar sua condio rapidamente, sendo necessria a intubao traqueal de urgncia, por
vezes na condio extrema de parada crdio-respiratria, com todos os seus riscos.
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Schettino GPP, Barbas CSV, Amato MBP, Carvalho CRR. Ventilao no-invasiva com presso
positiva. In: Carvalho CRR. Ventilao mecnica Volume II Avanado. Clnicas Brasileiras de
Medicina Intensiva 2000, 9:381-398.
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