British Journal of Anestesia 91 (1): 61 72 (2003)

DOI: 10.1093 / BJA /

aeg085

Nuevos conceptos de atelectasia durante la anestesia

general
L. * Magnusson y DR Spahn
Departamento de Anestesiologa, Hospital Universitario, CHUV, CH-1011 Lausana, Suiza
*Autor correspondiente. Email:lennart.magnusson@chuv.hospvd.ch
Br J Anaesth 2003; 91: 61 72
Palabras clave: tcnicas anestsicas; complicaciones, atelectasia; pulmn, atelectasia;
tcnicas de medicin, la tomografa

A principios del siglo pasado, Pasteur describe atelectasia

58
pulmonar postoperatoria,
analizados post-operatorio
complicaciones pulmonares (PCC; vase ms adelante), y
seal: `cuando la verdadera historia de pulmn
complicaciones postoperatorias viene a ser escrito, el
colapso del pulmn activo, a partir de la energa deficiencia
del inspiratorio, se encontr a ocupar una posicin
59
importante entre la determinacin de causas '.
De hecho, la atelectasia se produce regularmente durante la
46
induccin de la anestesia general, persiste despus de la
44
78
operacin y puede contribuir a la morbilidad signicant
43
y los costos de atencin de salud adicionales.
Este artculo de revisin revisar el mecanismo de
atelectasias perioperatorias, discutir su signicance clnico
y describir las medidas preventivas.

El intercambio de gases y la anestesia

general
56

En 1964, Nunn mostr que durante la anestesia de rutina y

la ventilacin espontnea, el intercambio gaseoso se vio
alterada por la derivacin
y relaciones de ventilacin perfusin desiguales. Lleg a la
conclusin de que
para asegurar el mantenimiento de un arterial normal de
PO2, La alveolar PO2 tena que ser tan alto como 200 mm
Hg y esto requiere una concentracin de oxgeno inspirado
2
(FyoO ) De 35%. Desde entonces, ha sido comnmente
aceptada de que todos en general
anestesia debe usar al menos 30 35% de
oxgeno.

Atelectasia y la anestesia general

La atelectasia se sospech pronto como una causa de la
oxigenacin alterada durante la anestesia general. Bendixen
5
y colegas postula que la ventilacin espontnea sin
respiraciones profundas peridicas pueden conducir a la
atelectasia progresiva, con un aumento de la derivacin y la
disminucin de cumplimiento pulmonar, y que estos
cambios fueron reversibles por la hyperina- de los
pulmones. Ellos mostraron que la anestesia general

En la dcada de 1980, atelectasia fue mostrado por

computarizada tomografa (TC) en patientsneonates
7 14
anestesiados, as como los adultos.
densidades
pulmonares se observaron en los nios anestesiadas y
fueron llamados `conuent zonas altas de absorcin", pero
estas zonas no se encuentran en las exploraciones realizadas
14
7
bajo sedacin. En 1985, Brismar y colegas mostraron
que dentro de 5 min de la induccin de la anestesia, los
cambios en forma de la cresta de aumento de la densidad
aparecieron en las regiones que dependen de ambos
33
pulmones (Fig. 1). En 1989, Hedenstierna y colegas
tambin encontrado densidades en animales anestesiados,
con la misma ubicacin y la atenuacin en los seres
57
humanos como anestesiados. Microscopa mostr que las
densidades eran regiones pulmonares atelectsicas. Se
concluy que estas densidades en regiones dependientes
durante la anestesia fueron causadas por atelectasia.
Desde entonces atelectasia se ha estudiado ampliamente.
Atelectasia en una tomografa computarizada se dened
como pxeles con valores de atenuacin de 100 a +100
unidades Hounseld
47
(HU). Estas
se producen en las zonas ms dependientes de
la
pulmones y se encuentran en casi 90% de todos los pacientes
que estn
47
anestesiado. Se desarrollan con tanto iv y anestesia cional
inhalacin y si el paciente est respirando
espontneamente o se paraliza y mechanic- ventilado
aliad88 La nica anestesia hasta ahora probado que no tiene
o.
atelectasia se produce es la ketamina,93 aunque cuando la
paciente estaba paralizado, atelectasia tambin apareci en
estos temas. Por el contrario, la anestesia epidural no
causaron o poco atelectasia y ningn cambio en la
derivacin, de ventilacin / perfusin (VUN/ Q) a juego o la
71 91
oxigenacin.
Los buenos se han encontrado correlaciones entre el
deterioro del intercambio de gases y la cantidad de
atelectasia (r = 0,93 para la atelectasia y shunt
intrapulmonar; r = 0,99 para la atelectasia y la
35
oxigenacin). La mayora atelectasia se produce cerca del
diafragma en el paciente en posicin supina y menos hacia
el pice
72

sin oxgeno suplementario reducido PaO

en un 22% y

el cumplimiento en un 15% y que tres hyperina- sucesiva

ciones de los pulmones restaurados tanto la tensin de
oxgeno arterial y la distensibilidad pulmonar a los valores
de control, lo que sugiere que las respiraciones profundas
peridicas prevenir atelectasia progresiva y derivacin.

(Figura
En la mayora de los pacientes no puede aparecer
2).
la atelectasia
severa, pero pulmn colapsado comprende cuatro veces
ms pulmonar
72
tejido que las regiones gaseosas.
As, en el paciente
promedio la atelectasia puede contener 15 20% del tejido
de pulmn cerca de la membrana y el 10% de tejido
pulmonar total. En

O El Consejo de Administracin y Sndicos de la revista British Journal of Anestesia 2003

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Figura 1 Ejemplos de TC de un paciente con pulmones sanos, antes y despus de la induccin de la anestesia. Los cortes de TC son 1 cm por encima del
84
nivel del diafragma derecho. Las flechas indican la atenuacin del parnquima, que se piensa para representar atelectasia (de Rusca y colegas ).

Medicin de la atelectasia
Atelectasia no se ve en la radiografa de trax convencional
47
a menos que se vuelva masivo.
Desde 1980, atelectasia
32
ha sido examinado por el TC en despiertos o anestesiado
29 32 33 47
pacientes con los pulmones sanos,
en los extremos
43 86 87
de la edad (poblacin peditrica
y los pacientes de
30
ms de 80 aos de edad ), En pacientes con obesidad
19 89
mrbida,
en pacientes con enfermedad pulmonar
31
89
obstructiva crnica, los fumadores, y en pacientes con
sesenta
sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
y cinco

Figura 2 una representacin bidimensional de una imagen de volumen de

de un sujeto anestesiado. La superficie del pulmn se muestra en tonos de
gris y atelectasia se muestra en blanco. La proyeccin anteroposterior
(arriba) muestra el pulmn izquierdo y derecho, con una sombra cardaca
visible (flecha). La vista lateral (abajo) muestra las regiones atelectsicos
98
en el pulmn (ms dependen de Warner y sus colegas ).

casos extremos casi la mitad del pulmn se pueden contraer

durante la anestesia, antes de cualquier ciruga ha tenido
90
lugar o comnmente despus de la ciruga cardiaca! La
atelectasia puede persistir durante dos das despus de una
45
ciruga mayor pero desaparece dentro de las 24 h despus
19
de la laparoscopia en sujetos no obesos.
Despus de la ciruga cardaca con circulacin
extracorprea (CEC) atelectasia es ms prominente que
despus de otras formas de ciruga, incluso una
toracotoma. En un modelo animal, atelectasia extensa fue
visto 1 h despus de la CEC, que se correlaciona bien con
49
shunt intrapulmonar.
En el hombre, la atelectasia
prominente en la parte dorsal de los pulmones se ha
90
encontrado en el da rst despus de la ciruga cardaca.
62

El mtodo de tomografa computarizada se inicia con una

scoutview frontal del pecho para dene las fronteras de los
pulmones y para guiar los ajustes para las exploraciones
posteriores. Uno o ms tomografas computarizadas
transversales se hacen entonces. Para evitar una radiacin
excesiva, si se han previsto exmenes sucesivos, slo uno o
dos cortes transversales se hacen. Si una sola tomografa
computarizada se va a hacer a continuacin, todo el pulmn
puede ser estudiado. Esto demuestra una limitacin del
mtodo, porque un solo nivel puede no reect todo el
pulmn. El nivel utilizado con ms frecuencia es de 1 cm
por encima del diafragma derecho, equivalente al tabique
interventricular (Fig. 1). Este nivel parece ser el mejor
compromiso entre las bases ms afectadas de los pulmones
y al menos
7 78
afectada pice y la cantidad de atelectasia midi en
este nivel se correlaciona bien con el intercambio de gases
cin deterioro.6 55 71
Las imgenes son analizadas por ordenador. La izquierda
pulmones toda la derecha y se pueden seleccionar como una
regin de inters por establecer los lmites externos de los
pulmones en el interior de las costillas y los lmites internos
a lo largo de los rganos mediastnicos. El rea total de los
pulmones se mide mediante la inclusin de los pxeles con
valores de densidad entre 1,000 y 100 (Fig. 3) HU.
Densidades consideradas para indicar la atelectasia se
identied en las regiones dependientes de pulmn y
describen de forma manual. La atelectasia se calcula
entonces mediante la inclusin de todos los pxeles dentro
de estas regiones con HU entre 100 y 100. delineacin

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anestesia general

Manual de atelectasias tiene slo un pequeo sesgo en

47
comparacin con la evaluacin informatizada.

Con esta tcnica, el efecto de volumen parcial puede

17
interferir con la medicin de la atelectasia. Denso
tejido adyacente al pulmn puede inuencia la rebanada
promedio

63

La figura 3 Medicin de la superficie atelectsico por CT del pulmn a nivel del tabique interventricular y los histogramas correspondientes. La
superficie total del pulmn tiene densidades entre 1000 y 100 HU. superficie pulmonar atelectatic tiene densidades entre 100 y 100 HU (de Benot
y colegas6).

densidad debido a la resolucin espacial limitada del

sistema. El mismo pixel puede contener tanto el tejido
pulmonar y el tejido denso adyacente. Esto se llama el
efecto de volumen parcial y se hace mayor cuando el rea
total de los pulmones es pequea. Por lo tanto, este efecto
se reducir en el TAC tomadas 1 cm por encima del
diafragma derecho en el rea pulmonar es grande. Por otra
parte, cuando se realizan estudios de tomografa
computarizada repetidas, este error sistemtico no debe
interferir con los cambios observados en el tiempo.
densidades pulmonares dependientes se han demostrado
33 47
para ser atelectasia.
Sin embargo, la sangre es un
componente de
tejido pulmonar y tiene casi la misma densidad que la
atelectasia. Por lo tanto, las variaciones en la cantidad de
sangre durante un estudio pueden alterar o incluso explicar
17
la atenuacin del parnquima dependientes.
La variacin en la cantidad de sangre en una regin de
pulmn dependiente se puede producir con la variacin en
la presin intratorcica. Sin embargo, las densidades
basales se encuentran durante la anestesia2 con la presin
intratorcica estable cuando FyoO se incrementa y por lo
tanto no se puede explicar solamente por variaciones en el
81
contenido de sangre.
Adems, no hay densidades
aparecen cuando la presin es

cambiar mientras se usa baja concentracin de oxgeno, lo

que sugiere que la cantidad de sangre desempea slo un
papel marginal en la aparicin de densidades dependientes
del pulmn durante la anestesia general y que estas
densidades, incluso en pacientes humanos son la atelectasia.
En la mayora de los estudios, las densidades pulmonares
dependientes se llaman atelectasia. Sera mejor ser ms
descriptivo y utilizar las densidades Descripcin de pulmn
en el ttulo, resumen y resultados, y slo explican en la
discusin que estas densidades son probablemente causados
por la atelectasia. Sin embargo, en esta revisin atenuacin
del parnquima sern considerados como atelectasia.

Las causas de la formacin de

atelectasias durante la anestesia general
atelectasia pulmonar puede ser causado por una variedad de
factores, que han sido classied en tres mecanismos
bsicos. atelectasia de compresin se produce cuando se
reduce la presin transmural de distensin de los alvolos.
Absorcin

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Figura 4 Diagrama de una seccin sagital medio del trax, mientras que
(lneas continuas) despierto y mientras (lneas discontinuas) anestesiados.
Tenga en cuenta la alteracin de la posicin del movimiento del diafragma
(ceflica en la porcin dependiente; de Warner y sus colegas98).

atelectasia se produce cuando menos gas entra en el alvolo

que se elimina por absorcin por la sangre. Prdida de la
tensioactivo atelectasia se produce cuando la tensin
superficial de un alvolo aumenta debido a la accin de
tensioactivo reducida. Cualquiera de estos factores puede
contribuir a la atelectasia durante la anestesia y el perodo
postoperatorio.

atelectasia
compresin

de

La figura 5 Tiempo al colapso de un compartimento de pulmn no

ventilado. Pro2= 3 min de pre-oxigenacin. El gas inerte insuflado despus
de la induccin era o nitrgeno u xido nitroso. Colapso se produjo ms
rpidamente despus de la preoxigenacin. Cuanto mayor sea la fraccin de
oxgeno inspirado despus de la induccin, ms rpido el colapso. Tiempo
para colapsar es en gran parte independiente de si la mezcla de gas
inspirada despus de la induccin contiene nitrgeno u xido nitroso (de
Joyce y sus colegas38).

Por lo tanto, atelectasia de compresin se produce

durante la anestesia general y es causada por la geometra
pecho y posicin de la membrana y el movimiento.

La rpida formacin de atelectasia en la induccin de la

anes- anestesiados, siendo detectable tan pronto como las
tomografas computarizadas pueden realizarse, y la
reaparicin rpida despus de la interrupcin de la PEEP
sugirieron que la atelectasia fue causado por la compresin
del tejido pulmonar en lugar de por la reabsorcin del gas
7
detrs ocluida vas respiratorias. La atelectasia nding que
podra reducirse mediante la estimulacin del nervio
34
frnico proporcionado ms apoyo a esta hiptesis, al igual
que la ausencia de atelectasia durante la anestesia con
93
ketamina. Los dos ltimos estudios pueden indicar que la
prdida de tono de los msculos inspiratorios es un factor
importante en la formacin de atelectasia. Por tanto, puede
que la mayor presin abdominal se transmite ms
fcilmente en el

atelectasia absorcin

cavidad torcica cuando el diafragma tiene un tono reducida

o es
paralizada, ya que durante la anestesia. El estudio clsico de
22
Froese y Bryan mostr que el movimiento del diafragma
en la respiracin espontnea voluntarios normales cuando
se cambia
los voluntarios estn paralizados con agentes bloqueadores
neuromusculares. Los autores concluyeron que en la
posicin supina durante la ventilacin espontnea, la parte
dependiente del diafragma tuvo el mayor desplazamiento.
Sin embargo, despus de

37
aumenta con un aumento de FyoO (Fig. 5).

bloqueo neuromuscular y la ventilacin con presin

positiva, exactamente lo contrario fue visto: la parte no
depende tuvo el mayor desplazamiento. Tambin, Krayer y
41
colegas, utilizar las TC, que se encuentra alterado el
movimiento del diafragma durante la anestesia general y
98
ventilacin mecnica. Adems, Warner y sus colegas

atelectasia Absorcin puede ocurrir por dos mecanismos.

los
mecanismo rst es la oclusin de la va area completa, lo que crea
un bolsillo de gas atrapado en la unidad de pulmn distal. La presin
en el bolsillo inicialmente est cerca de la presin atmosfrica. la
sangre venosa mixta contina para perfundir el bolsillo, y ya que la
suma de las presiones parciales de gas en la sangre venosa mixta es
inferior a la atmosfrica, la captacin de gas de la bolsa por la sangre
46
contina y el bolsillo se derrumba. La tasa
de absorcin de gas de una zona de pulmn no ventilado
2

El segundo mecanismo es cuando el inspirado VUN/

Relacin Q es menor que un valor crtico. Si la inspiracin
VUNrelacin / Q de una unidad de pulmn se reduce, se
alcanza un punto en el que la velocidad a la que inspir gas
que entra en el alvolo se equilibra exactamente por la
absorcin de gas de los alvolos a la sangre. Este punto es
15
conocido como el V crtico UN/ Q relacin. Si la
inspiracin VUN/ Relacin Q es menos
que esto, la unidad de pulmn se colapsar. Esto es probable
cuando FyoO
encontrado alteraciones en la posicin final de la espiracin
de las estructuras de la pared torcica durante la anestesia
74
general (Fig. 4), y Reber y colegas
mostr que la
anestesia general inducida un desplazamiento ceflica de la
parte ms dorsal del diafragma.

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es alta y la absorcin de gas es grande. A la inversa, una

reduccin
en la cantidad de atelectasia se ve cuando se utilizan
73 83
concentraciones bajas de oxgeno en la induccin,
80
durante el manteni- miento de la anestesia general, o justo
6
antes de la extubacin.

Prdida
de
atelectasia

surfactante

La recurrencia de la atelectasia dentro de 5 minutos despus

de una maniobra de capacidad vital
(VCM; vase ms
2
81
adelante) en FyoO = 1,0 o 2inmediatamente despus de la
7 35
eliminacin de la PEEP en F yoO = 0,4
sugiere una
inestabilidad

en los alvolos que se han colapsado. Es posible que la

atelectasia, una vez formada, impide la funcin de
surfactante de modo que una regin de este tipo es
propenso a derrumbarse de nuevo despus de haber sido
abierto de nuevo. Un VCM puede promover la produccin
de surfactante o liberacin, y la distribucin de agente
tensioactivo sobre la superficie alveolar puede causar una
50
proteccin ms duradera contra el nuevo colapso.
De
hecho, se ha demostrado que las grandes jadeos aumentar la
proporcin de formas activas de agente tensioactivo
58
alveolar.
En resumen, los tres mecanismos (compresin, de
absorcin y prdida de tensioactivo) pueden contribuir a la
formacin de atelectasias durante la anestesia general. La
absorcin y la compresin son los dos mecanismos ms
implicados en la formacin de atelectasias perioperatorias.
80
De hecho, Rothen y colegas han demostrado que el shunt
intrapulmonar se correlaciona con la cantidad de atelectasia
y que las unidades pulmonares mal ventiladas (con mas de
un VUN/ Q ') estn correlacionados con el cierre de la va
area se mide por la diferencia en el cierre

aumenta las respuestas antimicrobianas y pro-inammatory

40
en los macrfagos alveolares.
Aumento de la funcin
antimicrobiana puede ser benecial para la defensa
pulmonar. Quizs an ms importante, el uso de altas
concentraciones de oxgeno (FyoO = 0,8) durante la
reseccin
colorrectal reducido a la mitad la incidencia
2
de infeccin de la herida quirrgica en comparacin
con
2
26
una FyoO de 0,3.
El costo de oxgeno suplementario es trivial, por lo que el
uso de 80%
el oxgeno puede ser una forma econmica de reducir las
infecciones postoperatorias.
2
Akca y colegas encontrado que el uso de 80% en vez
de 30% de oxgeno para la reseccin de colon no afect a la
incidencia y gravedad de EFICIEN- CIA atelectasia o gas
de intercambio. Preoxigenacin con un 80% de oxgeno se
asocia con slo el 0,8% de la atelectasia directamente
despus de la intubacin, frente al 6,8% tras la
preoxigenacin con oxgeno al 100%. Sin embargo, el
tiempo para alcanzar 90% de saturacin de oxgeno durante
la apnea se disminuy en ms de 1 min en comparacin con
18
100% de oxgeno (307 s vs 391 s, respectivamente).
2

volumen y volumen de reserva espiratorio (CV ERV). Ah

Estos estudios sugieren que un Fyo O de 0,8 puede

ofrecer
ventajas durante la anestesia general a pesar del potencial
efecto sobre la formacin de atelectasias, sobre todo porque
cuando la PEEP se utiliza despus de un VCM, atelectasia
55
no vuelva a ocurrir a pesar del uso de oxgeno al 100%.

hay una correlacin entre la CV ERV y atelectasia.

Tomado
juntos, la cantidad de atelectasia y el cierre de la va area
puede explicar 75% del deterioro en el intercambio de gases
visto durante la anestesia general.

Factores inuencing formacin de

atelectasias
Fraccin de oxgeno inspirado

Obesidad
En 1987, Strandberg y colegas

89

encontrado una
dbil

de correlacin (r = 0,34) entre la obesidad [calculado por

alta concentracin de oxgeno a menudo se ha asociado con ndice de Broca: peso (kg) / (altura (cm) 100)] y el
formacin de atelectasias. Cuando 2 de 1,0 se utiliza
rea de densidades pulmonares observados directamente
un FyoO
despus de una
despus de la induccin de
VCM, atelectasia se repite dentro de 5 minutos. 81 Por otra anestesia. Ms recientemente, se ha demostrado que durante
parte,
la anestesia general, los pacientes con obesidad mrbida
cuando se utiliza un 40% de oxgeno, atelectasia no se tenan ms atelectasia que los pacientes no obesos.
79 81
repetir durante al menos 40 min.
Con el fin de evitar la Atelectasia persisti durante al menos 24 h en pacientes con
formacin de atelectasia, menor concentracin de oxgeno obesidad mrbida mientras que desapareci en los no
se ha usado durante la induccin de la anestesia general. obesos (Fig. 6).19 La capacidad residual funcional (FRC) es
Con 100% de oxgeno, derivacin aument de 0,3% a menor en los pacientes con obesidad mrbida, el gradiente
6,5%, con la formacin de atelectasia correspondiente ing a alveolar oxigenacin arterial (un anuncio O2) es en2
62 64
un rea de 8,0 cm . Con un 30% de oxgeno, shunt aumento arrugado y la presin intra-abdominal es mayor.
los
2 83
diferentes mecnica del sistema respiratorio y la
de slo el 2,1%, con un mnimo de atelectasia (0,2 cm ).
Sin ningn tipo de pre-oxigenacin, sin atelectasia fue visto
directamente despus
induccin, pero cuando 2 se aument a 1,0 antes
hipoxia que se encuentra en los pacientes con obesidad
FyoO
mrbida son en gran parte
intubacin, apareci atelectasia.73 82 Por otra parte, el
explicado por una reduccin de volumen pulmonar por el
aumento de
aumento intra
la presin abdominal.62 Cuando se aplic la PEEP,
Fyo 2 al final de la ciruga a 1,0 antes de la extubacin
O
respiratorio
tambin
favorecer la formacin de atelectasias, persistiendo en el
mejora de la funcin en pacientes con obesidad mrbida,
6
66
postoperatorio. Estos resultados sugieren que la
pero no en pacientes no obesos, y la posesin de
composicin de
Trendelenburg inversa
gas inspirado es importante en la formacin de atelectasias
ition mejora la oxigenacin y la mecnica pulmonar en
durante
mrbidamente
los pacientes obesos.67
anestesia general. A F menoryoO 2 puede aumentar el
riesgo de

hipoxemia si la gestin de las vas respiratorias es difcult,

y por lo tanto
el uso de menor FyoO 2 en la induccin de anaestheisa no
tiene
sido recomendado. Adems, el uso estndar de 30 40%
oxgeno durante la anestesia general ha sido cuestionada
recientemente. El uso de oxgeno al 80% frente al 30%
reduce la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios
de
27
30% a 17% y ondansetrn es ms eficaz que
oxgeno suplementario en la prevencin de nuseas y
25
vmitos postoperatorios. Tambin se ha demostrado que
80% de oxgeno en comparacin con 30% de oxgeno
durante la anestesia general

En los pacientes con obesidad mrbida, evitando

atelectasia formacin
cin puede ser particularmente difcult pero al mismo
tiempo
particularmente
importante.

Enfermedad
crnica

pulmonar

obstructiva

Por el contrario, los pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crnica desarrollan slo una pequea derivacin
y casi no atelectasia durante la anestesia. Sin embargo,
desarrollan un ms severa VUN/ Q desajuste. Hyperination
de los pulmones puede hacer

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Fig 6 muestras de TC de un obeso mrbido y un paciente no obeso antes de la anestesia, despus de la extubacin y 24 h ms tarde. Estos cortes se
19
toman a nivel del tabique interventricular (de Eichenberger y colegas ).

a resistir el colapso o el cierre de la va area puede evitar

31
que el gas salga de los alvolos (captura de gas).

Otros
factores
Atelectasia durante la anestesia se encuentra en todas las
14 86
edades, desde recin nacido
a los pacientes mayores
30
de 80 aos de edad.
Curiosamente, la magnitud de la atelectasia parece ser
independiente de la edad en adultos y pacientes de 80 aos
de edad, no tienen ms atelectasia que los pacientes
30
jvenes.
En los nios, las densidades aparecen
rpidamente en las regiones dependientes de pulmn
despus de la induccin de la anestesia, mientras atelectasia
43 87 88
no se observ en los nios sedado.
Esto es importante
porque estos atelectasia puede oscurecer las metstasis
86
pulmonares en el 68% de los nios.
En contraste con las circunstancias en adultos, atelectasia
se produce incluso cuando preoxigenacin se evita2 y F yoO
87
<0,4 se utiliza durante la operacin. La atelectasia en las
regiones dependientes del pulmn en los nios durante la
anestesia no se puede explicar por la reabsorcin de
oxgeno solo. Aunque el retroceso hacia el interior de los
pulmones del nio es similar a la de la joven
adultos, el retroceso hacia el exterior de la pared torcica es
diecisis
menor.
Esta
resulta en una disminucin en el FRC, y la presin
intratorcica menos negativa aumenta la tendencia tanto
para el cierre de las vas respiratorias y para el desarrollo de
4 23
atelectasia.

Menos la contribucin de la caja torcica a la ventilacin

se ha demostrado en los nios durante la anestesia con
95
halotano.
En los bebs, la contraccin del diafragma
puede causar paradjico movimiento hacia dentro de la
pared torcica altamente deformable, lo que podra reducir
EFICIEN- CIA ventilatorio y aumentar la fatiga del
diafragma. Cerrando el volumen es mayor en los nios
pequeos, en los que la estructura de soporte elstico del
pulmn se desarrolla de forma incompleta. Esto coloca a un
nio en mayor riesgo de atelectasia desde el cierre de la va
area puede ocurrir incluso durante la respiracin corriente.
pulmones del beb es menos compatible con relacin a la
pared del pecho: el efecto neto es un volumen menor en
reposo (FRC) que la observada en adultos. Por otra parte,
en los nios, la PEEP (5 cm H2O) mantenido a lo largo de
anestesia es capaz de reclutar a todas las unidades
alveolares disponibles y promover la desaparicin de zonas
87
atelectsicos en las regiones pulmonares dependientes.

Importancia de la atelectasia en la evolucin

del paciente
Dado que la mayora de atelectasia que aparece durante la
anestesia general, se resuelve dentro de las 24 h despus de
19
la ciruga Se podra argumentar que no hay necesidad de
prevenir o estudiar atelectasia, ya que puede tener efectos
duraderos. De hecho, a menudo la disfuncin pulmonar es
la funcin pulmonar transitorio y normal se reanuda
inmediatamente despus de la anestesia y la ciruga. Sin
embargo, los pacientes hacen

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Figura 7 Los cambios de la saturacin arterial de oxgeno

(SaO ) Durante la apnea en los nios, en un adulto obeso y en una tpica ` 'postoperatorio del
2
paciente en comparacin con el` estndar' de adultos (de Farmery y colegas20).
8 11

desarrollar complicaciones respiratorias perioperatorias.

Dado que el nmero de procedimientos anestsicos en el
mundo occidental es considerable (60 70 000 ocasiones
por milln de habitan- tes, con ms de la mitad de los
cuales es sia general, anaesthe-), incluso una pequea
fraccin de los resultados de las complicaciones en un gran
nmero de pacientes .
Algunas de las complicaciones pulmonares ocurren
durante o inmediatamente despus de la anestesia,
principalmente hipoxemia, y algunos se producirn ms
tarde, principalmente la neumona.

hipoxemia perioperatoria
-Leve a moderada hipoxemia, dened como un arterial
saturarse acin de 85 90%, se presenta en
aproximadamente la mitad de todos los pacientes sometidos
a ciruga electiva y puede durar desde unos pocos segundos
54
hasta 30 minutos. Ms alarmante es el hecho de que
alrededor del 20% de los pacientes pueden sufrir de
hipoxemia grave (saturacin de oxgeno <81% de hasta 5
54
min) durante la anestesia y
53
13% en la unidad de cuidados post-anestsicos (PACU).
Treinta y tres por ciento de eventos hipoxmicos se
producen durante la induccin de la anestesia, un tercio
intraoperatoriamente y un tercio durante despertar y en la
11
PACU. Hoy en da, ms
monitorizacin de la saturacin arterial perifrica frecuente
puede reducir los eventos hipoxmicos intraoperatorias en
comparacin con la dcada de 1980.

Hipoxemia durante la induccin de la

anestesia
En el Reino Unido durante la dcada de 1980, tres mujeres
embarazadas murieron anualmente durante la induccin de
la anestesia general debido a la falta de ventilar o intubar.
Se estima que difculty en el manejo de la va area
durante la induccin de anestesia para las cuentas 600
39
muertes de pacientes por ao. Difcult manejo de va area
no se prev fcilmente; Por lo tanto, esta complicacin puede
surgir durante cada induccin de la anestesia. Durante la apnea,
la oxigenacin depende de las reservas de oxgeno, que son
pequeas y se encuentran principalmente en tres
compartimentos: los pulmones, plasma y glbulos rojos. La

tienda normal de oxgeno es aproximadamente 1500 ml, y se

puede aumentar a 3700 ml
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con preoxigenacin con oxgeno al 100%. La mitad de

este aumento es del aumento de la concentracin de
oxgeno en el FRC. Por lo tanto, la prevencin de la
formacin de la atelectasia, que disminuye FRC, durante la
induccin de la anestesia es importante para todos los
pacientes.
A mayor tienda de oxgeno permite un mayor margen de
seguridad,
con ms tiempo para el manejo de la va area. Tiempo a
una saturacin de oxgeno del 90% es la ms larga cuando
la induccin de la anestesia se hace con 100% de oxgeno,
aunque esto est asociado con la formacin de atelectasia
18
signicant.
Sin embargo, tales tasis atelec- se puede
prevenir mediante la aplicacin de una presin positiva
espiratoria final durante la induccin de anestesia a pesar
84
del uso de 100% de oxgeno
y esto va a prolongar el
tiempo de desaturacin en ms de 2 min (observaciones no
publicadas). En los pacientes con mayor riesgo de una
rpida desaturacin, mayores reservas de oxgeno seran
especialmente tiles. En un modelo matemtico,
preoxigenacin efectiva en los resultados de un `stand- ard
adultos 'en un momento para disminuir la saturacin arterial
de

85% de 502 s.20 Esto se reduce a 180 s en el nio 10 kg

y 171 s en los obesos mrbidos (Fig. 7).

Hipoxemia durante el despertar y en la PACU

El transporte desde el quirfano a la URPA es otro perodo
particularmente en riesgo de eventos hipoxmicos. Durante
este transporte, los pacientes pueden estar sin vigilancia de
la saturacin de oxgeno y sin oxgeno suplementario. A la
llegada a la URPA, el 20% de los pacientes puede tener una
saturacin de oxgeno <92% y en un 10% de la saturacin
51
puede ser <90%.
La edad y la obesidad aumentan el riesgo. En la PACU el
plazo de 3 h de la ciruga, 7% de los pacientes tienen al
menos un episodio de desaturacin <90% y 3% se desaturar
a <85%. Esta proporcin es mayor para los procedimientos
toracoabdominal, cuando ms de la mitad de los pacientes
tendrn la saturacin de oxgeno <90% y el 20% de los
102
pacientes tendrn la hipoxemia grave (<85%).
A pesar
de la utilizacin de 40% de oxgeno dada por la mscara de
cara, 15% de los pacientes tendrn una saturacin de
85
oxgeno por debajo de 92% que dura ms de 30 s.
Durante un

En los estudios sobre las complicaciones pulmonares

postoperatorias (PPC), atelectasia y neumona a menudo se
consideran en conjunto

Fig 8 atelectasia antes (tiempo = 0) y durante la maniobra de capacidad

vital. Los valores medios yDakota del Sur (barras de error) se muestran. Una
curva de cada exponencial se tted a los datos individuales (de Rothen y
77
colegas ).

en la PACU, el 25% de todos los pacientes tendrn al

menos un episodio de desaturacin.
Los nios, especialmente los nios pequeos, tambin
estn sujetos a la hipoxemia en el postoperatorio
11 101
inmediato.
A la llegada a la URPA, el 50% de los nios
tendr un arterial
saturacin <95% y 8% ser <90%. Si el tiempo de
transporte fue mayor, el nmero de sujetos con niveles de
21
saturacin de oxgeno <95% de aumento.
En un amplio estudio con ms de 24 000 pacientes, 0.9%
tenan un evento hipoxmica en la PACU que requiere una
intervencin specic que no sea solamente oxgeno
75
suplementario.
eventos hipoxmicos parecen prolongar la estancia en la
URPA, causar admisiones de cuidados ms intensivos, y
aumentar la incidencia de complicaciones cardacas. En
otro estudio, los pacientes cardiovasculares mayores (ms
de 80 aos de edad) que sufrieron hipoxemia leve (ms de 5
min) o desaturacin severa (<80%) despus de la ciruga
eran ms propensos a experimentar isquemia miocrdica
24
silenciosa.
Otros estudios han demostrado que la
hipoxemia postoperatoria est vinculado con anomalas en
76
1
el ECG o delirio.
No hay evidencia clara de que la atelectasia es la causa
de todos estos eventos hipoxmicos postoperatorias. La
depresin respiratoria del anestsico residual puede
contribuir. En un tpico escenario post-operatorio,
hipovolemia, reduce el gasto cardaco, anemia, aumento de
la VUN/ Desajuste Q, el aumento de shunt, hipoventilacin
y reduccin del volumen alveolar puede contribuir a inicio
20
ms rpido de la hipoxemia (Fig. 7).
Parece probable que la prevencin de la formacin de
atelectasias durante todo el perodo perioperatorio
aumentar las reservas de oxgeno del cuerpo. Este aumento
en reservas de oxgeno puede reducir la hipoxemia
postoperatoria. Esto puede ser particularmente importante
en pacientes de edad avanzada, obesidad y unt.

complicaciones
postoperatorias

pulmonares

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debido a los cambios asociados con atelectasia pueden

predisponer a la neumona. Existe un continuo que va desde
el PPC no infecciosa (atelectasia) para PPC infecciosa
(exacerbacin de la bronquitis crnica o neumona). En los
estudios de la ciruga no cardaca, la frecuencia de PPC y
complicaciones cardiacas (que siempre han recibido ms
atencin) son comparables. Por ejemplo, en los hombres
adultos despus de ciruga abdominal electiva, PPC son ms
frecuentes que las complicaciones cardacas (tasas
estimadas de 9,6% y 5,7%, Respeto- vamente) y se asocia
con una estancia hospitalaria ms prolongada y mayores
44
costes sanitarios.
Las complicaciones pulmonares
representan de conjunto el 24% de las muertes dentro de los
89
6 das de la ciruga.
neumona postoperatoria se asocia con una tasa de
mortalidad 30 46%, y la neumona causa 30 60% de las
42 61
infecciones relacionadas con la mortalidad.
Algunos
pacientes tienen mayor riesgo de PPC. Los pacientes obesos
9 94
tienen un riesgo del 25 30% de desarrollar PPC.
PPC
son ms comunes despus de algunos tipos de ciruga, por
13 28
ejemplo esofagectoma (17 50% PPC)
o ciruga de
52
cabeza y cuello importante (15% PPC).
A pesar de la falta de pruebas directas de una correlacin
entre atelectasia y neumona, reducir o evitar la atelectasia
94
puede disminuir PPC, en particular en algunos pacientes o
28
despus de algunos tipos de ciruga y por lo tanto mejorar
el resultado.

Prevencin de la formacin de
atelectasias
Un VCM puede abolir por completo la atelectasia que se
78
desarrolla despus de la induccin de la anestesia general.
Minacin de pulmn a una presin de aire de 20 cm H 2O no

afect a la atelectasia; una presin de la va area de 30 cm

H2O reducida atelectasia; solamente con una presin de 40
cm H2O mantiene durante 15 s est totalmente vuelto a
expandir el tejido pulmonar atelectsico. Esta presin es
equivalente a minacin de la capacidad vital, y por lo tanto
esta maniobra ha sido llamado el VCM. Ms recientemente,
se ha demostrado que esta maniobra tiene que ser
mantenido durante slo 7 8 s con el fin de volver a
expandir todo previamente se derrumb tejido pulmonar
77
(Fig. 8).
Esta maniobra no slo tiene un efecto cosmtico ` 'en la TC
sino que tambin mejora la oxigenacin. Cuando la
concentracin de oxgeno inspirado2 fue del 40%, PaO
77
aument de 17,7 kPa a 22,2 kPa despus de la VCM. La
seguridad de esta maniobra minacin ha sido puesta en
duda, pero no se han reportado efectos NAMIC o
pulmonares haemody- adversos. En experimentos con
animales, VCM repetida no tuvo efectos deletreos
pulmonar, medida por el agua pulmonar extravascular,
pulmonar
99m
liquidacin de
Tc-DTPA (que es un marcador de la
integridad funcional de la barrera alveolocapilar) y
48
microscopa de luz.
97
Tusman y colegas
estudi una obra Hombrealternativa. Aumentaron tanto la PEEP para 15 cm H 2O y
1
volumen corriente a cualquiera de 18 ml kg
o a un
volumen que provoc un pico de presin de la va area de
40 cm H2O, y se mantiene esta para
10 respiraciones. entonces PEEP se redujo paso a paso a 5
1
cm H2O y el volumen tidal reducen a 9 ml kg . Este
procedimiento 2aumenta PaO , Que persistieron durante 120
minutos. El mismo mtodo (Fig. 9) tambin tuvo xito en el
aumento de la oxigenacin arterial durante la ventilacin de
95
un solo pulmn.

representacin de la figura 9 Esquema de la estrategia de reclutamiento

alveolar. En la ventilacin de control de presin, la amplitud de presin de
20 cm H2O se mantiene constante durante toda la maniobra. Cada etapa de
presin se mantiene durante 1 min. Despus de presiones de las vas de
40/20 cm H2O, las presiones se reducen a 30/10 cm H2O. Los ajustes
iniciales son entonces reanud. (Paw, la presin de la va area pulmonar,
Pip, la presin inspiratoria mxima, desde Tusman y colegas96).

La aplicacin de una PEEP de 10 cm H2O ha sido

probado en varios estudios y se volver a abrir
7 32 92
constantemente tejido pulmonar afectado.
Sin
embargo, algunos atelectasia persiste en la mayora de los
pacientes. Los nuevos aumentos en el nivel de PEEP podra
volver a expandir este atelectasia persistente, pero PEEP no
pueden ser ideales. En primer lugar,

shunt no se reduce y la oxigenacin arterial no siempre se

mejora. shunt persistente puede ser explicado por la
redistribucin de OW sangre hacia las partes ms
dependientes del pulmn cuando se aumenta la presin
intratorcica, de manera que la atelectasia pulmonar
residual recibe una parte mayor de la OW sanguneo
100
pulmonar cuando se aplica PEEP.
El aumento de la
presin intratorcica tambin impedir el retorno venoso y
reducir el gasto cardaco. Esto disminuir la tensin de
oxgeno venoso y aumentar el impacto de la sangre
desviada y la perfusin de las regiones con poca ventilacin
en la oxigenacin arterial. En segundo lugar, el pulmn
puede re-colapso rpidamente despus de la interrupcin de
la PEEP. Dentro de 1 min despus de la interrupcin de la
PEEP el colapso es tan grande como lo era antes de la
34
aplicacin de la PEEP.
Sin embargo, la PEEP aplicada
inmediatamente despus de un VCM evitar por completo
la recurrencia de la atelectasia, incluso cuando se utiliza el
55
100% de oxgeno.

control de la relacin inversa de ventilacin [IRV]),

utilizando la A aDO2 como la medida de la atelectasia
durante la anestesia, para determinar si alguno de estos
tratamientos atelectasia afectados despus de la anestesia.
PEEP y IRV fueron ms eficaces en la reduccin
intraoperatoria A aDO2Y ningn tratamiento posterior
afectados
incluso
Un operativo aDO2. Sin embargo, ya que el
2
para
aumento de FyoO
unos minutos antes de la extubacin pueden causar
atelectasia, esta
podra explicar por qu no se observaron diferencias
despus de la anestesia en el estudio de Clarke.
1
Grandes volmenes corrientes (22 ml kg ) No mejoran
oxigenacin en pacientes con obesidad mrbida durante la
3
anestesia general. Con estos grandes volmenes corrientes,
pico de presin inspiratoria de las vas respiratorias toria
aument a 38 cm H2O, pero con una presin de la va area
inspiratoria final de tan slo 28 cm H 2O. Esta presin
meseta est lejos de los 40 cm H 2O la presin de la va
area en funcionamiento durante 10 s que va a aliviar la
atelectasia en pacientes no obesos. La presin generada en
estos pacientes obesos fue probablemente insufcient
volver a expandir la atelectasia y mejorar el intercambio de
gases.
Permiten la respiracin espontnea durante la ventilacin
mecnica, incluso tan poco como 10 20% del total de
ventilacin, mejora el intercambio de gases. Esto se puede
hacer con la ventilacin de liberacin de presin de la va
area (APRV) o presin positiva bifsica (BiPAP), como se
69
le llama con frecuencia en Europa. Putensen y colegas
encontrado una mejor oxigenacin en los animales con
APRV que con la ventilacin mecnicos nismo
convencional. Los pacientes con SDRA mostraron una
68
mejora similar. Los efectos a largo plazo de APRV (72-h
de ventilacin) en pacientes con lesin pulmonar aguda se
compararon con el grupo control que recibieron controlada,
70
ventilacin mecnica ciclado por tiempo-presin con-.
Los pacientes
recibir APRV tena un mayor cumplimiento de las vas
respiratorias, PaO
Durante la induccin de la anestesia, la aplicacin de
PEEP (6 cm H2O) puede prevenir la formacin de
84
atelectasias
y puede aumentar el margen de seguridad
antes de la intubacin. La aplicacin de PEEP (10 cm H 2O)
en pacientes con obesidad mrbida es tambin muy eficaz
12
para la prevencin de atelectasias durante la induccin.
10
Clarke y colegas compar cuatro tratamientos (exmemanual, grandes volmenes de marea, PEEP y presin

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y el gasto cardaco. APRV se asoci con un menor nmero

de das
de ventilacin (15 das con APRV vs 21 das con
ventilacin controlada de presin). La funcin
cardiopulmonar mejor se atribuy a la contratacin de las
unidades pulmonares colapsadas. La respiracin espontnea
contribuy slo el 10 20% de la ventilacin total en estos
estudios. Tal vez el intercambio de gases tambin mejorara
con esta tcnica durante la anestesia general en pacientes
normales.
El uso del sistema BiPAP con presin positiva
inspiratoria y espiratoria de las vas respiratorias fijado en H
12 y 4 cm2O, Respeto- ively (12/4) para tratar a pacientes
obesos para el rst 24 h despus de la disfuncin pulmonar

reducida signicantly gastroplastia, indicado por la

capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en 1
s (FEV1) Y la saturacin de oxgeno, y pulmonar
36
funcin recupera ms rpidamente (Fig. 10). con menor
BiPAP (8/4 cm H2O) o slo oxgeno suplementario a travs
de una mscara facial, la disfuncin pulmonar fue ms
severa y dur ms tiempo. Atelectasia no se midi en este
estudio, pero es posible que la presin positiva aplicada
despus de la extubacin podra reducir la atelectasia, lo
que explica en parte la mecnica pulmonar mejoradas.
Mediante la combinacin de algunas de estas tcnicas,
podra ser posible prevenir la formacin de atelectasias
durante la anestesia general.

11 Costa CJ, Goldstein EA, Costa MA, Hoaglin DC, Ryan JF. Un
estudio simple ciego de la oximetra de pulso en nios.
Anesthesiology 1988; 68:
184 8

Figura 10 Efecto de la presin positiva de dos niveles de la va area

(BiPAP) en el FEV1.
* P <0,05 en comparacin con los otros dos grupos (de Joris y
36
colegas ).

Conclusin
Atelectasia que se desarrolla durante la anestesia general
puede dar lugar a complicaciones pulmonares
perioperatorias. Por lo tanto, la prevencin de la formacin
de atelectasia es un objetivo importante.

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