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3 authors, including:
Pedro Romero-Aroca
Universitat Rovira i Virgili
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Estudio clnico
Hemorragia supracoroidea.
Revisin y aportacin de seis casos clnicos
P. Romero1
M. Salvat2
I. Mendez1
Doctor en Medicina
y Ciruga
2
Licenciado
en Medicina y Ciruga
Servicio
de Oftalmologa
Hospital Universitario
Sant Joan de Reus
Departamento de
Medicina y Ciruga
Universidad Rovira
y Virgili
1
Resumen
Objetivo: La hemorragia supracoroidea es una de las complicaciones ms graves de la ciruga intraocular que puede conducir a la
ceguera.
Mtodos: Revisamos seis casos clnicos de hemorragias supracoroideas ocurridos durante la ciruga de la catarata. Cinco de los seis
casos fueron tratados mediante esclerotomas de drenaje asociadas a vitrectoma. Analizamos los factores de riesgo observados, as
como el tratamiento aplicado y los resultados funcionales y anatmicos obtenidos.
Resultados: La incidencia de hemorragia supracoroidea fue de 0,45% en el presente estudio. En todos los pacientes la agudeza visual
del ojo afectado fue de percepcin de luz previamente a la ciruga de la hemorragia. En el postoperatorio cuatro pacientes desarrollaron
una agudeza visual superior a 0,1, un paciente consigui una visin de 0,5. Analizamos los factores de riesgo locales y sitmicos
(hipotona ocular, miopa, maniobras tipo Valsalva, crisis de hipertensin arterial intraoperatoria), as como las complicaciones
sucedidas durante la ciruga de la catarata como factores desencadenantes de la hemorragia supracoroidea.
Conclusiones: A pesar de un cuidadoso uso de las tcnicas quirrgicas de cataratas, el pronstico de la hemorragia supracoroidea sigue
siendo grave, con un pobre resultado que depende en parte de la extensin de la hemorragia. El tratamiento secundario mediante
esclerotomas de drenaje combinadas a vitrectoma mejoran el resultado de estos pacientes.
Resum
Objectiu: Lhemorrgia supracoroidea s una de les complicacions ms greus de la cirurgia intraocular que pot conduir a la ceguesa.
Mtodes: Hem revisat sis casos clnics dhemorrgies supracoroidees produits durant la cirurgia de cataractes. Cinc daquests van ser
tractats amb esclerotomies de drenatge i vitrectomia posterior en un segon temps. Hem analitzat els factors de risc, el tractament realitzat
i els resultats funcionals i anatmics.
Resultats: La incidncia dhemorrgia supracoroidea va ser del 0,45% en aquest estudi. En tots els pacients, lagudesa visual de lull
afectat era de percepci de llum abans de la cirurgia de lhemorrgia. En el postoperatori quatre pacients van tenir una agudesa visual
superior a 0,1, un pacient va arribar a una visi de 0,5. Vam analitzar els factors de risc locals i sistmics (hipotonia ocular, miopa,
maniobres de Valsalva, crisi dhipertensi arterial intraoperatria), i les complicacions produdes durant la cirurgia de la cataracta com
a factors desencadenants de lhemorrgia supracoroidea.
Conclusions: Tot i una utilitzaci acurada de la tcnica quirrgica en la cirurgia de cataractes, el pronstic de lhemorrgia supracoroidea
segueix sent greu, amb un resultat pobre que depen, entre altres, de lextensi de lhemorrgia. El tractament en un segon temps,
mitjanant vitectomia posterior associada a esclerotomies de drenatge, millora el resultat daquestos pacients.
Summary
Purpose: Suprachoroidal hemorrhage is a dramatic complication of intraocular surgery that can result in total loss of vision.
Correspondencia:
Pedro Romero Aroca
Servicio de Oftalmologa
Hospital Universitario
Sant Joan
Sant Joan s/n
43201 Reus (Tarragona)
24
Methods: The records of 6 cases of SCH during cataract surgery were reviewed. We treated five of six patients by combined radial
sclerotomies for suprachoroidal drainage and vitrectomy. We analyzed risk factors, therapeutics strategies and functional and anatomic
results.
Results: The incidence of SCH was 0,45%. Preoperative visual acuity of all eyes suffering from SCH was light perception. Postoperatively
four patients showed an increase in visual acuity > 0,1; one patient achieved 0,5. Ocular and general risk factors (ocular hypotony,
myopia, Valsalva-type manoeuvres, intraoperative systemic hypertension) and surgery complications were analysed.
Conclusions: In spite of using state-of-the-art surgical techniques the prognosis of SCH remains serious, with a poorer outcome
associated with increasing haemorrhage complexity. Secondary treatment by combined radial sclerotomies and vitrectomy should be
performed to minimize the damaging effect of choroidal haemorrhage.
25
Introduccin
Material y mtodos
26
ro- aceite de silicona. Un paciente no fue intervenido al presentar reabsorcin espontnea de la hemorragia supracoroidea.
Caso clnico 1
Paciente mujer de 75 aos de edad con antecedentes personales de obesidad, disnea, cuello corto, con
tensiones arteriales normales, siendo la exploracin
oftalmolgica normal y biometra de +21 dioptras
en el ojo izquierdo. Se practica facoemulsificacin
de catarata del ojo izquierdo, se inicia paracentesis
de 3,2 mm y capsulorrexis circular continua, al finalizar la misma aparece dolor intenso en el ojo intervenido que precisa la aplicacin endovenosa de
analgsico, observndose aumento brusco de la presin intraocular (PIO) que provoca la luxacin del
ncleo y cortex cristaliniano a cmara anterior, el
estado general de la paciente acusa disnea importante y taquicardia de 105 pulsaciones por minuto,
siendo la tensin arterial de 137/84, se procedi al
cierre inmediato de la incisin y a la prctica de
ecografa ocular B intra operatoria observndose la
formacin de dos bolsas temporal superior e inferior
eco gnicas positivas sugiriendo la presencia de hemorragia coroidea. A las 24 horas se practic
facofragmentacin del cristalino a travs de incisiones limbares acompaada de vitrectoma anterior
procurando mantener la presin intraocular en niveles normales, sin implantar lente intraocular se cerraron las incisiones. Se practicaron ecografas
oculares tipo B hasta observar la licuefaccin de la
hemorragia supracoroidea a los 12 das, momento
en el que realiz una tercera intervencin quirrgica,
mediante esclerotomas de drenaje asociadas a
vitrectoma posterior por tres vas, con inyeccin de
perfluorodecalina hasta conseguir la aplicacin de la
coroides, practicando seguidamente un recambio
perfluorodecalina-suero. (Figura 1). La agudeza visual final de la paciente a los tres meses fue de 0,2.
Caso clnico 2
Paciente varn de 78 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin arterial y exploracin
oftalmolgica normal, siendo la biometra del ojo izquierdo a intervenir de +20,87. Se practica facoemulsificacin de catarata del ojo izquierdo con
incisin de 3,2 mm, al finalizar la misma se observa
rotura de cpsula posterior con salida de vtreo, se
practica vitrectoma anterior e implante de lente
intraocular de cmara anterior previa ampliacin de
la incisin quirrgica a 7 mm, al iniciar la sutura de
la misma se aprecia hernia de iris y aumento de la
Caso clnico 3
Paciente mujer de 84 aos de edad sin antecedentes
personales de inters, no presentaba hipertensin
arterial (TA = 140/80), si bien no se poda descartar
la presencia de arteriosclerosis dada la edad avanzada de la misma. En la exploracin oftalmolgica se
apreci catarata en el ojo izquierdo con biometra de
+21,09 dioptras. Dada la dureza de la catarata se
decidi practicar extraccin extracapsular con una
incisin de 7 mm; durante la ciruga se produjo rotura de cpsula posterior con salida de vtreo, se practic vitrectoma anterior e implante de lente
intraocular de cmara anterior, inicindose la sutura
de la incisin, casi al finalizar la misma tuvo lugar
ascenso de la PIO, las constantes sistmicas observaron en ese momento un ascenso de la tensin
Figura 1.
Retinografa
de la paciente n 1,
en la que se observan
dos bolsas de hemorragia
supracoroidea
27
Caso clnico 4
Figura 2.
Imagen en beso
en la ecografa ocular
tipo B del paciente n4
Figura 3.
Imagen en beso licuada
a los 13 das de tener
lugar la hemorragia
supracoroidea
de la paciente n4
arterial de 180/100 mm Hg desde sus valores iniciales de 137/84 mm Hg, se termin de cerrar la
incisin y se procedi al descenso de la tensin arterial
por va endovenosa, oftalmoscpicamente se apreci una bolsa de hemorragia supracoroidea temporal
superior. Al da siguiente se observ una hemorragia
supracoroidea que ocupaba todo el contenido del globo
ocular, confirmado por ecografa ocular B al observar una imagen eco gnica en beso; en el curso clnico se notific ascenso nocturno de la tensin arterial
hasta valores de 190/100 que precisaron la administracin de nuevos hipotensores arteriales por va
oral. Se procedi a la practica de ecografas oculares hasta apreciar la licuefaccin de la hemorragia a
los 14 das, momento en el que se procedi a la
practica de esclerotomas de drenaje y vitrectoma
que tuvo que realizarse mediante incisiones limbares
cornales con inyeccin de perfluorodecalina, realizando recambio perfluorodecalina-suero. En el
postoperatorio se apreci aplicacin parcial de la
coroides en las ecografas oculares practicadas, la
paciente se neg a una nueva intervencin quirrgica siendo la agudeza visual era de no-percepcin de
luz en ese momento.
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Paciente mujer de 82 aos de edad, con antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y obesidad, la exploracin oftalmolgica presentaba catarata en ojo derecho con biometra de
+17 dioptras. Se practic facoemulsificacin de la
catarata del ojo derecho con incisin de 3,2 mm,
observndose al aspirar las masas corticales rotura
de la cpsula posterior con salida de vtreo, realizndose vitrectoma anterior e implante de lente
intraocular en sulcus, previa ampliacin de la incisin a 7 mm, se cerr la incisin correctamente sin
ninguna complicacin ms intra operatoria; a las 12
horas presenta hemorragia supracoroidea afectando
a toda la coroides con aplanamiento de cmara anterior, en la ecografa ocular se observ hemorragia
supracoroidea masiva con imagen en beso (Figura
2), como antecedente posible de la aparicin de la
hemorragia se comprob una crisis de tos muy intensa nocturna que pudo desencadenar un mecanismo tipo Valsalva. Se practicaron ecografas de control
hasta que se observ la licuefaccin de la hemorragia a los 13 das, (Figura 3) momento en que se
indic una segunda intervencin quirrgica, mediante esclerotomas de drenaje asociadas a vitrectoma
por va anterior, inyectando perfluorodecalina hasta
obtener la mxima aplicacin coroidea posible, se
cerraron las incisiones limbares cornales y se continu mediante vitrectoma posterior por 3 vas en el
mismo acto quirrgico para completar la misma y
proceder al recambio de perfluorodecalina por suero. La agudeza visual a los 3 meses fue de movimiento de manos.
Caso clnico 5
Paciente varn de 78 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial mal controlada, AVCtransitorio hacia 8 meses por arteriosclerosis, a la
exploracin oftalmolgica se apreci catarata en el
ojo derecho con biometra de +22,03 dioptras. Se
practic facoemulsificacin por incisin de 3,2 mm
que fue reconvertida a extraccin extracapsular al
observar la rotura de la capsulorrexis anterior, observndose rotura capsular posterior con salida de vtreo practicndose vitrectoma anterior, al presentar
restos de cpsula suficiente se implant lente en
sulcus; una vez implantada se produjo ascenso de la
PIO, procedindose al cierre urgente de la incisin.
Al final de la ciruga se observ la formacin de una
bolsa temporal superior muy perifrica de hemorragia supracoroidea con extensin subretinal hasta la
mcula (Figura 4), siendo confirmada en la ecografa
ocular practicada, en el postoperatorio se observ la
De los casos de hemorragia supracoroidea observados 5 fueron del tipo expulsiva, apareciendo durante
el acto quirrgico y un caso fue del tipo tardo apareciendo dentro de las primeras 12 horas del postoperatorio.
Caso clnico 6
Los antecedentes personales de los pacientes observados fueron hipertensin arterial en 3 casos si bien
en todos ellos la presin arterial antes de iniciar la
ciruga estaba en lmites normales, uno de ellos asociaba arteriosclerosis con crisis de AVC-transitorio
hacia 8 meses; otros 3 pacientes presentaban disnea y obesidad.
Resultados
Los datos demogrficos de los casos clnicos presentados son segn el sexo 4 pacientes eran mujeres y
2 varones, siendo la edad media de todos ellos
79,163,25 aos.
En el periodo de tiempo estudiado desde enero de
1999 hasta junio de 2000 se realizaron 1323 intervenciones de catarata en nuestro Servicio producindose 6 casos de hemorragia coroidea, siendo la
incidencia de la misma 0,45%.
Figura 4.
Retinografa del paciente
n 5 en la que se observa
una bolsa temporal
superior y levantamiento
coroideo plano que llega
a mcula
La ciruga planificada fue en 4 casos facoemulsificacin y en 2 casos extraccin extracapsular. Las complicaciones observadas durante la ciruga fueron rotura
capsular con salida de vtreo que precis vitrectoma
en cinco casos, en un caso no se pudo extraer la
catarata dada la rapidez en aparecer la hemorragia
coroidea.
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Discusin
En la introduccin ya hemos explicado la fisiopatologa de la hemorragia supracoroidea, como el resultado de la rotura de las arterias ciliares largas y cortas
posteriores, respecto a los factores de riesgo los podemos observar en la Tabla 2. De los factores de
riesgo sistmicos descritos en la tabla podramos
apuntar que si bien un aumento de la presin arterial
no debera corresponderse con un aumento inmediato de la presin arteriolar ocular, por el mecanismo
de autorregulacin existente, la arteriosclerosis al
igual que la edad actuaran ambas dificultando el
mismo facilitando un aumento automtico de la presin con posibilidad de rotura de las paredes vasculares
al nivel de los vasos ciliares. De una forma similar
actuaran el glaucoma y la miopa axial elevada, facilitando la rotura vascular de unas arteriolas previamente afectadas. En nuestra serie la edad media de
los pacientes es de 79,163,25 aos bastante elevada, lo que se correlaciona con el posible dao
vascular previo por la propia edad o bien por la presencia de arteriosclerosis.
Tabla 1.
Datos de los casos
clnicos del presente
estudio
Caso clnico
Tipo de
intervencin
Complicaciones
intraoperatorias
Antecedentes
personales
Posible
desencadenante
Agudeza
visual final
Facoemulsificacin
Luxacin
de catarata
Obesidad,
cuello corto
Aumento PVC
(disnea)
0,2
Facoemulsificacin
Rotura capsular
+ salida vtreo +
LIO en CA
HTA
Crisis HTA
IOP (190/100)
0,2
Extracapsular
Rotura capsular
+ salida vtreo +
LIO en CA
Sin
antecedentes
Crisis HTA
IOP (180/100)
No percepcin
de luz
Facoemulsificacin
Rotura capsular
+ salida vtreo +
LIO en sulcus
EPOC,
obesidad
Aumento PVC
(Tos)
Movimiento
de manos
Facoemulsificacin
Rotura capsular
+ LIO en sulcus
HTA, AVC-t,
arteriosclerosis
Ninguno
0,5
Extracapsular
Rotura capsular
+ salida vtreo + no LIO
HTA,
obesidad
Aumento PVC
(disnea)
0,1
HTA = Hipertensin arterial; LIO = Lente intraocular; CA = Cmara anterior; AVC-T = Accidente vascular cerebral transitorio; PVC = Presin
venosa centralEPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crnica IOP = Intra operatoria
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Factores sistmicos
Factores oculares
Factores de riesgo
peroperatorios
Arteriosclerosis
Edad avanzada
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Alteraciones de la coagulacin
Tabla 2.
Factores de riesgo
de la hemorragia
supracoroidea
Glaucoma
Miopa
Hemorragia coroidea
del ojo adelfo
Historia previa de ciruga
de desprendimiento de retina
Afaquia y/o seudofaquia
Factores de riesgo
postoperatorios
Aumento de la PVC
Hipotona ocular
Trauma postoperatorio
Administracin de TPA
Autor
Tipo de intervencin
Incidencia
Intervenciones practicadas
Erikson8
EEC
Facoemulsificacin
0,13%
0,03%
14.352
23.213
Davison7
Facoemulsificacin
0,06%
3.096
Davison9
EEC
0,81%
2.839
Speaker10
EEC/Facoemulsificacin
EIC
2 IOL
0,15%
0,19%
0,17%
22.262
6.440
1.782
Straatsma11
EEC
0,05%
8.285
Taylor12
EIC
0,2%
58.735
Presente estudio
EEC/Facoemulsificacin
0,45%
1.323
Tabla 3.
Comparacin
de la incidencia
de hemorragia coroidea
con otros estudios
EEC = Extraccin extracapsular; EIC = Extraccin intracpasular; 2 IOL = Implante secundario de lente intraocular
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Bibliografa
1. Terson A. Traumatic and expulsives choroidal
hemorrhages. Arch Ophthalmol 1907;27:446-57.
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