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Hemorragia supracoroidea. Revisin y


aportacin de seis casos clnicos
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Pedro Romero-Aroca
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Retrieved on: 01 September 2016

Estudio clnico

P. Romero, M. Salvat, I. Mendez

Annals doftalmologia 2002;10(1):25-32

Hemorragia supracoroidea.
Revisin y aportacin de seis casos clnicos

P. Romero1
M. Salvat2
I. Mendez1
Doctor en Medicina
y Ciruga
2
Licenciado
en Medicina y Ciruga
Servicio
de Oftalmologa
Hospital Universitario
Sant Joan de Reus
Departamento de
Medicina y Ciruga
Universidad Rovira
y Virgili
1

Resumen
Objetivo: La hemorragia supracoroidea es una de las complicaciones ms graves de la ciruga intraocular que puede conducir a la
ceguera.
Mtodos: Revisamos seis casos clnicos de hemorragias supracoroideas ocurridos durante la ciruga de la catarata. Cinco de los seis
casos fueron tratados mediante esclerotomas de drenaje asociadas a vitrectoma. Analizamos los factores de riesgo observados, as
como el tratamiento aplicado y los resultados funcionales y anatmicos obtenidos.
Resultados: La incidencia de hemorragia supracoroidea fue de 0,45% en el presente estudio. En todos los pacientes la agudeza visual
del ojo afectado fue de percepcin de luz previamente a la ciruga de la hemorragia. En el postoperatorio cuatro pacientes desarrollaron
una agudeza visual superior a 0,1, un paciente consigui una visin de 0,5. Analizamos los factores de riesgo locales y sitmicos
(hipotona ocular, miopa, maniobras tipo Valsalva, crisis de hipertensin arterial intraoperatoria), as como las complicaciones
sucedidas durante la ciruga de la catarata como factores desencadenantes de la hemorragia supracoroidea.
Conclusiones: A pesar de un cuidadoso uso de las tcnicas quirrgicas de cataratas, el pronstico de la hemorragia supracoroidea sigue
siendo grave, con un pobre resultado que depende en parte de la extensin de la hemorragia. El tratamiento secundario mediante
esclerotomas de drenaje combinadas a vitrectoma mejoran el resultado de estos pacientes.

Resum
Objectiu: Lhemorrgia supracoroidea s una de les complicacions ms greus de la cirurgia intraocular que pot conduir a la ceguesa.
Mtodes: Hem revisat sis casos clnics dhemorrgies supracoroidees produits durant la cirurgia de cataractes. Cinc daquests van ser
tractats amb esclerotomies de drenatge i vitrectomia posterior en un segon temps. Hem analitzat els factors de risc, el tractament realitzat
i els resultats funcionals i anatmics.
Resultats: La incidncia dhemorrgia supracoroidea va ser del 0,45% en aquest estudi. En tots els pacients, lagudesa visual de lull
afectat era de percepci de llum abans de la cirurgia de lhemorrgia. En el postoperatori quatre pacients van tenir una agudesa visual
superior a 0,1, un pacient va arribar a una visi de 0,5. Vam analitzar els factors de risc locals i sistmics (hipotonia ocular, miopa,
maniobres de Valsalva, crisi dhipertensi arterial intraoperatria), i les complicacions produdes durant la cirurgia de la cataracta com
a factors desencadenants de lhemorrgia supracoroidea.
Conclusions: Tot i una utilitzaci acurada de la tcnica quirrgica en la cirurgia de cataractes, el pronstic de lhemorrgia supracoroidea
segueix sent greu, amb un resultat pobre que depen, entre altres, de lextensi de lhemorrgia. El tractament en un segon temps,
mitjanant vitectomia posterior associada a esclerotomies de drenatge, millora el resultat daquestos pacients.

Summary
Purpose: Suprachoroidal hemorrhage is a dramatic complication of intraocular surgery that can result in total loss of vision.

Correspondencia:
Pedro Romero Aroca
Servicio de Oftalmologa
Hospital Universitario
Sant Joan
Sant Joan s/n
43201 Reus (Tarragona)

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Methods: The records of 6 cases of SCH during cataract surgery were reviewed. We treated five of six patients by combined radial
sclerotomies for suprachoroidal drainage and vitrectomy. We analyzed risk factors, therapeutics strategies and functional and anatomic
results.
Results: The incidence of SCH was 0,45%. Preoperative visual acuity of all eyes suffering from SCH was light perception. Postoperatively
four patients showed an increase in visual acuity > 0,1; one patient achieved 0,5. Ocular and general risk factors (ocular hypotony,
myopia, Valsalva-type manoeuvres, intraoperative systemic hypertension) and surgery complications were analysed.
Conclusions: In spite of using state-of-the-art surgical techniques the prognosis of SCH remains serious, with a poorer outcome
associated with increasing haemorrhage complexity. Secondary treatment by combined radial sclerotomies and vitrectomy should be
performed to minimize the damaging effect of choroidal haemorrhage.

Annals doftalmologia 2002;10(1):25-32

Annals doftalmologia 2002;10(1):25-32

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P. Romero, M. Salvat, I. Mendez

Introduccin

Material y mtodos

La hemorragia supracoroidea sigue siendo actualmente una de las complicaciones ms graves de la


ciruga oftlmica. Descrita por Paterson en 18941,
es el resultado del acmulo de sangre en el espacio
situado entre la esclera y la coroides. El factor desencadenante de la misma se cree actualmente que
es la rotura de las arterias ciliares largas y o cortas
posteriores, bien porqu se hallarian previamente
necrticas2 o bien por traccin de los anclajes esclerales de las mismas tras acmulo de lquido en este
espacio3.

Describimos seis casos clnicos de pacientes que


sufrieron hemorragias supracoroideas durante la ciruga de la catarata a la que fueron sometidos, ciruga que practicaron diversos oftalmlogos de nuestro
Servicio, en el periodo de tiempo comprendido entre
enero de 1999 y junio de 2000, en el mismo se
practicaron un total de 1323 intervenciones de cataratas en nuestro centro. Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia peri bulbar mediante
una mezcla al 50% de bupivacaina al 0,5% y lidocaina al 2% con hialuronidasa 100 UI; se asoci
sedacin por va endovenosa en aquellos casos que
lo requirieron, as como se procedi a descender la
tensin arterial por debajo de valores de 160/90 en
aquellos pacientes que lo requirieron antes de iniciar
la ciruga; se controlaron las constantes sistmicas
en todos los pacientes durante la ciruga. Antes de
iniciar la ciruga se procedi a descender la tensin
ocular mediante compresin mediante baln de
Honan en todos los casos hasta obtener valores normales de la misma. La tcnica quirrgica empleada
fue facoemulsificacin en cuatro pacientes y
extracapsular en los otros dos.

Beyer et al.4 realizaron un estudio sobre un modelo


experimental con conejos, en el que describieron
cuatro estadios sucesivos en la formacin de la hemorragia supracoroidea:
1. engrosamiento de la coriocapilar
2. difusin de suero al espacio supracoroideo
3. traccin de los vasos ciliares desde la base del
cuerpo ciliar al aumentar la difusin de suero
4. rotura de las arterias ciliares con paso de sangre al espacio supracoroideo y expulsin de los
tejidos intraoculares a travs de la incisin quirrgica. Las adherencias existentes entre la
esclera y las venas vorticosas son las que dan
el aspecto lobular tpico de la hemorragia supracoroidea.
La hemorragia supracoroidea se puede clasificar de
varias maneras:
1. segn el tamao de la misma desde pequeas
hemorragias (denominadas hematomas coroideos)5 hasta la aparicin de hemorragias masivas que pueden forzar la salida de los tejidos
intraoculares por la incisin, en una situacin
intermedia se situaran las hemorragias lobulares,
que pueden ser en beso si se sitan en cuadrantes adyacentes;
2. segn el momento de aparicin de la hemorragia supracoroidea se pueden clasificar en intraopertatorias denominadas hemorragias expulsivas
o bien postoperatorias denominadas tardias;
3. finalmente Wirostko et al.6 recientemente ha
indicado una nueva clasificacin en cuatro tipos
dependiendo de las caractersticas de la hemorragia supracoroidea si existe contacto coroidea
central (imagen en beso en la ecografa ocular)
y si existe o no incarceracin vtrea y/o retiniana
en la incisin quirrgica.

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Annals doftalmologia 2002;10(1):25-32

Al producirse la hemorragia supracoroidea durante


la ciruga, se procedi al cierre rpido de la incisin
quirrgica, sin practicar esclerotomas de drenaje en
el mismo acto quirrgico; sedando a los pacientes
por va endovenosa en caso de que existiera ansiedad en los mismos, descendiendo la tensin arterial
mediante frmacos administrados por va endovenosa
en caso de estar elevada con valores iguales o superiores a 160/90.
En el postoperatorio se administraron analgsicos por
va oral, asociado a acetazolamida en dosis de 250
mg/6 horas va oral con suplemento de potasio;
procediendose a ocluir el ojo previa aplicacin de
pomada de atropina y antibitico-corticoidea, manteniendo la oclusin durante las siguientes 24 horas
sin levantar el apsito ocular.
A las 24 horas se procedi a la prctica de una
primera ecografa ocular tipo B, que se repiti peridicamente hasta observar la licuefaccin de la hemorragia, momento en el que se realiz una segunda
intervencin quirrgica asociando esclerotomas de
drenaje y vitrectoma por va posterior mediante 3
vas de preferencia y en caso de no ser posible se
practic una primera vitrectoma por va anterior con
incisiones cornales limbares; se inyect en todos los
casos perfluorodecalina para conseguir la aplicacin
coroidea y posteriormente se realiz intercambio perfluorodecalina -suero y en un caso posteriormente sue-

Hemorragia supracoroidea revisin y aportacin de seis casos clnicos

ro- aceite de silicona. Un paciente no fue intervenido al presentar reabsorcin espontnea de la hemorragia supracoroidea.

Caso clnico 1
Paciente mujer de 75 aos de edad con antecedentes personales de obesidad, disnea, cuello corto, con
tensiones arteriales normales, siendo la exploracin
oftalmolgica normal y biometra de +21 dioptras
en el ojo izquierdo. Se practica facoemulsificacin
de catarata del ojo izquierdo, se inicia paracentesis
de 3,2 mm y capsulorrexis circular continua, al finalizar la misma aparece dolor intenso en el ojo intervenido que precisa la aplicacin endovenosa de
analgsico, observndose aumento brusco de la presin intraocular (PIO) que provoca la luxacin del
ncleo y cortex cristaliniano a cmara anterior, el
estado general de la paciente acusa disnea importante y taquicardia de 105 pulsaciones por minuto,
siendo la tensin arterial de 137/84, se procedi al
cierre inmediato de la incisin y a la prctica de
ecografa ocular B intra operatoria observndose la
formacin de dos bolsas temporal superior e inferior
eco gnicas positivas sugiriendo la presencia de hemorragia coroidea. A las 24 horas se practic
facofragmentacin del cristalino a travs de incisiones limbares acompaada de vitrectoma anterior
procurando mantener la presin intraocular en niveles normales, sin implantar lente intraocular se cerraron las incisiones. Se practicaron ecografas
oculares tipo B hasta observar la licuefaccin de la
hemorragia supracoroidea a los 12 das, momento
en el que realiz una tercera intervencin quirrgica,
mediante esclerotomas de drenaje asociadas a
vitrectoma posterior por tres vas, con inyeccin de
perfluorodecalina hasta conseguir la aplicacin de la
coroides, practicando seguidamente un recambio
perfluorodecalina-suero. (Figura 1). La agudeza visual final de la paciente a los tres meses fue de 0,2.

Caso clnico 2
Paciente varn de 78 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin arterial y exploracin
oftalmolgica normal, siendo la biometra del ojo izquierdo a intervenir de +20,87. Se practica facoemulsificacin de catarata del ojo izquierdo con
incisin de 3,2 mm, al finalizar la misma se observa
rotura de cpsula posterior con salida de vtreo, se
practica vitrectoma anterior e implante de lente
intraocular de cmara anterior previa ampliacin de
la incisin quirrgica a 7 mm, al iniciar la sutura de
la misma se aprecia hernia de iris y aumento de la

PIO con observacin de la desaparicin de reflejo


rojo de fondo y formacin de una imagen oscura en
el cuadrante temporal superior, la tensin arterial en
ese momento haba ascendido de valores iniciales
de 135/85 hasta 190/100 mm Hg, se procedi a la
administracin endovenosa de un hipotensor arterial
y al cierre urgente de la incisin quirrgica. En el
postoperatorio se observaron dos bolsas temporales
superior e inferior por hemorragia supracoroidea confirmadas por ecografa ocular B, se siguieron practicando ecografas oculares hasta observar la
licuefaccin de la hemorragia a los 12 das, momento en el que se practic vitrectoma posterior
por tres vas asociada a esclerotomas de drenaje e
inyeccin de perfluorodecalina hasta la aplicacin
de la coroides, tras lo cual se procedi al recambio
perfluorodecalina-suero. La agudeza visual final del
paciente a los 3 meses fue de 0,2.

Caso clnico 3
Paciente mujer de 84 aos de edad sin antecedentes
personales de inters, no presentaba hipertensin
arterial (TA = 140/80), si bien no se poda descartar
la presencia de arteriosclerosis dada la edad avanzada de la misma. En la exploracin oftalmolgica se
apreci catarata en el ojo izquierdo con biometra de
+21,09 dioptras. Dada la dureza de la catarata se
decidi practicar extraccin extracapsular con una
incisin de 7 mm; durante la ciruga se produjo rotura de cpsula posterior con salida de vtreo, se practic vitrectoma anterior e implante de lente
intraocular de cmara anterior, inicindose la sutura
de la incisin, casi al finalizar la misma tuvo lugar
ascenso de la PIO, las constantes sistmicas observaron en ese momento un ascenso de la tensin

Figura 1.
Retinografa
de la paciente n 1,
en la que se observan
dos bolsas de hemorragia
supracoroidea

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P. Romero, M. Salvat, I. Mendez

Caso clnico 4

Figura 2.
Imagen en beso
en la ecografa ocular
tipo B del paciente n4
Figura 3.
Imagen en beso licuada
a los 13 das de tener
lugar la hemorragia
supracoroidea
de la paciente n4

arterial de 180/100 mm Hg desde sus valores iniciales de 137/84 mm Hg, se termin de cerrar la
incisin y se procedi al descenso de la tensin arterial
por va endovenosa, oftalmoscpicamente se apreci una bolsa de hemorragia supracoroidea temporal
superior. Al da siguiente se observ una hemorragia
supracoroidea que ocupaba todo el contenido del globo
ocular, confirmado por ecografa ocular B al observar una imagen eco gnica en beso; en el curso clnico se notific ascenso nocturno de la tensin arterial
hasta valores de 190/100 que precisaron la administracin de nuevos hipotensores arteriales por va
oral. Se procedi a la practica de ecografas oculares hasta apreciar la licuefaccin de la hemorragia a
los 14 das, momento en el que se procedi a la
practica de esclerotomas de drenaje y vitrectoma
que tuvo que realizarse mediante incisiones limbares
cornales con inyeccin de perfluorodecalina, realizando recambio perfluorodecalina-suero. En el
postoperatorio se apreci aplicacin parcial de la
coroides en las ecografas oculares practicadas, la
paciente se neg a una nueva intervencin quirrgica siendo la agudeza visual era de no-percepcin de
luz en ese momento.

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Paciente mujer de 82 aos de edad, con antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y obesidad, la exploracin oftalmolgica presentaba catarata en ojo derecho con biometra de
+17 dioptras. Se practic facoemulsificacin de la
catarata del ojo derecho con incisin de 3,2 mm,
observndose al aspirar las masas corticales rotura
de la cpsula posterior con salida de vtreo, realizndose vitrectoma anterior e implante de lente
intraocular en sulcus, previa ampliacin de la incisin a 7 mm, se cerr la incisin correctamente sin
ninguna complicacin ms intra operatoria; a las 12
horas presenta hemorragia supracoroidea afectando
a toda la coroides con aplanamiento de cmara anterior, en la ecografa ocular se observ hemorragia
supracoroidea masiva con imagen en beso (Figura
2), como antecedente posible de la aparicin de la
hemorragia se comprob una crisis de tos muy intensa nocturna que pudo desencadenar un mecanismo tipo Valsalva. Se practicaron ecografas de control
hasta que se observ la licuefaccin de la hemorragia a los 13 das, (Figura 3) momento en que se
indic una segunda intervencin quirrgica, mediante esclerotomas de drenaje asociadas a vitrectoma
por va anterior, inyectando perfluorodecalina hasta
obtener la mxima aplicacin coroidea posible, se
cerraron las incisiones limbares cornales y se continu mediante vitrectoma posterior por 3 vas en el
mismo acto quirrgico para completar la misma y
proceder al recambio de perfluorodecalina por suero. La agudeza visual a los 3 meses fue de movimiento de manos.

Caso clnico 5
Paciente varn de 78 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial mal controlada, AVCtransitorio hacia 8 meses por arteriosclerosis, a la
exploracin oftalmolgica se apreci catarata en el
ojo derecho con biometra de +22,03 dioptras. Se
practic facoemulsificacin por incisin de 3,2 mm
que fue reconvertida a extraccin extracapsular al
observar la rotura de la capsulorrexis anterior, observndose rotura capsular posterior con salida de vtreo practicndose vitrectoma anterior, al presentar
restos de cpsula suficiente se implant lente en
sulcus; una vez implantada se produjo ascenso de la
PIO, procedindose al cierre urgente de la incisin.
Al final de la ciruga se observ la formacin de una
bolsa temporal superior muy perifrica de hemorragia supracoroidea con extensin subretinal hasta la
mcula (Figura 4), siendo confirmada en la ecografa
ocular practicada, en el postoperatorio se observ la

Hemorragia supracoroidea revisin y aportacin de seis casos clnicos

reabsorcin espontnea de la hemorragia confirmada mediante ecografa ocular a los 21 das de la


intervencin de catarata. La agudeza visual a los 3
meses fue de 0,5.

De los casos de hemorragia supracoroidea observados 5 fueron del tipo expulsiva, apareciendo durante
el acto quirrgico y un caso fue del tipo tardo apareciendo dentro de las primeras 12 horas del postoperatorio.

Caso clnico 6

Los antecedentes personales de los pacientes observados fueron hipertensin arterial en 3 casos si bien
en todos ellos la presin arterial antes de iniciar la
ciruga estaba en lmites normales, uno de ellos asociaba arteriosclerosis con crisis de AVC-transitorio
hacia 8 meses; otros 3 pacientes presentaban disnea y obesidad.

Paciente mujer de 78 aos de edad con antecedente


de hipertensin arterial y disnea por obesidad, la
exploracin oftalmolgica present catarata en el ojo
izquierdo con biometra de 21,35 dioptras. Se procedi a realizar extraccin extracapsular de la catarata del ojo izquierdo dada la dureza de la misma
con incisin de 7 mm, producindose rotura de cpsula posterior durante el aspirado de masas corticales
con salida de vtreo, se practic vitrectoma anterior
momento en que se produjo ascenso sbito de la PIO
con hernia de iris por la incisin, se cerr esta de
forma urgente sin colocar lente intraocular. En el
momento del ascenso de la PIO la paciente presentaba un cuadro de ansiedad con disnea intensa con
taquicardia (100 pulsaciones por minuto) pero con
presin arterial dentro de lmites normales (140/85).
En el postoperatorio se observ la formacin de una
bolsa temporal superior de hemorragia supracoroidea
confirmada mediante ecografa ocular B; se practicaron nuevas ecografas oculares hasta apreciar la
licuefaccin de la hemorragia a los 14 das, momento en que se practic vitrectoma posterior por 3
vas asociada a esclerotomas de drenaje con inyeccin de perfluorodecalina, y recambio final de
perfluorodecalina por suero. La agudeza visual a los
3 meses fue de 0,1.

Durante la aparicin de la hemorragia supracoroidea


se observ la aparicin de maniobras tipo Valsalva
por disnea en 3 pacientes y crisis de hipertensin
arterial intra operatoria en otros 2 pacientes, en el
paciente del caso clnico 5 no observamos ninguna
causa desencadenante directa de la hemorragia
supracoroidea, si bien los antecedentes personales
de arteriosclerosis asociados a una ciruga de catarata complicada con salida de vtreo y que precis la
ampliacin de la incisin, la cual pudiera ser la causa de la misma.
Cabe destacar la paciente del caso clnico 3 que
present la hemorragia supracoroidea de forma tarda en las 12 horas siguientes a la ciruga coincidiendo con una crisis de tos muy intensa, la cual
provoc el mecanismo de ascenso de la presin
epiescleral por maniobras tipo Valsalva.
La agudeza final a los 3 meses obtenida la podemos
ver en la Tabla 1 en cuatro pacientes fue superior o
igual a 0,1, siendo en un caso de 0,5, y en dos
pacientes la visin fue inferior a 0,1 no presentando

Resultados
Los datos demogrficos de los casos clnicos presentados son segn el sexo 4 pacientes eran mujeres y
2 varones, siendo la edad media de todos ellos
79,163,25 aos.
En el periodo de tiempo estudiado desde enero de
1999 hasta junio de 2000 se realizaron 1323 intervenciones de catarata en nuestro Servicio producindose 6 casos de hemorragia coroidea, siendo la
incidencia de la misma 0,45%.

Figura 4.
Retinografa del paciente
n 5 en la que se observa
una bolsa temporal
superior y levantamiento
coroideo plano que llega
a mcula

La ciruga planificada fue en 4 casos facoemulsificacin y en 2 casos extraccin extracapsular. Las complicaciones observadas durante la ciruga fueron rotura
capsular con salida de vtreo que precis vitrectoma
en cinco casos, en un caso no se pudo extraer la
catarata dada la rapidez en aparecer la hemorragia
coroidea.

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P. Romero, M. Salvat, I. Mendez

percepcin de luz uno de los mismos. Hemos de


destacar que el paciente con agudeza visual de 0,5
era el paciente con una hemorragia supracoroidea
pequea del tipo hematoma coroideo que no requiri una segunda intervencin quirrgica, ya que present reabsorcin espontnea de la hemorragia.

Discusin
En la introduccin ya hemos explicado la fisiopatologa de la hemorragia supracoroidea, como el resultado de la rotura de las arterias ciliares largas y cortas
posteriores, respecto a los factores de riesgo los podemos observar en la Tabla 2. De los factores de
riesgo sistmicos descritos en la tabla podramos
apuntar que si bien un aumento de la presin arterial
no debera corresponderse con un aumento inmediato de la presin arteriolar ocular, por el mecanismo
de autorregulacin existente, la arteriosclerosis al
igual que la edad actuaran ambas dificultando el
mismo facilitando un aumento automtico de la presin con posibilidad de rotura de las paredes vasculares
al nivel de los vasos ciliares. De una forma similar
actuaran el glaucoma y la miopa axial elevada, facilitando la rotura vascular de unas arteriolas previamente afectadas. En nuestra serie la edad media de
los pacientes es de 79,163,25 aos bastante elevada, lo que se correlaciona con el posible dao
vascular previo por la propia edad o bien por la presencia de arteriosclerosis.

Tabla 1.
Datos de los casos
clnicos del presente
estudio

Respecto a los posibles desencadenantes intra


operatorios de la hemorragia supracoroidea, la prctica de una ciruga cuidadosa mediante facoemulsificacin con mantenimiento de la PIO se ha demostrado
como un mecanismo protector descendiendo la incidencia de la misma hasta valores comprendidos entre
0,03%7 y 0,06%8, pero la aparicin de complicaciones quirrgicas con rotura de la cpsula posterior y
salida subsiguiente de vtreo, seran factores de riesgo desencadenantes de hipotensin ocular, en nuestra serie observamos que en 4 de los 6 pacientes se
produjeron complicaciones intra operatorias con salida de vtreo que precisaron vitrectoma anterior,
solo un caso present la formacin de hemorragia
casi de forma inmediata a la ciruga al aparecer la
misma tras practicar la capsulorrexis circular continua sin complicaciones. En nuestra serie la incidencia de hemorragia supracoroidea es de 0,45%
superior a los estudios citados en este mismo prrafo y a otros como podemos observar en la Tabla 3,
solo Davison9 en una serie con extraccin extracapsular de catarata tiene una incidencia superior
(0,81%), no obstante la incidencia vendr siempre
relacionada con el nmero e importancia de las complicaciones intra operatorias de la intervencin de
cataratas y la ampliacin de la incisin quirrgica
con una mayor hipotona ocular.
De las medidas de prevencin se tiene que evitar el
descenso brusco de la PIO en el momento de la incisin debe evitarse ya que se asocia a la aparicin de
hemorragia supracoroidea10,11. Los factores sistmicos
son menos fciles de controlar as se han asociado a

Caso clnico

Tipo de
intervencin

Complicaciones
intraoperatorias

Antecedentes
personales

Posible
desencadenante

Agudeza
visual final

Facoemulsificacin

Luxacin
de catarata

Obesidad,
cuello corto

Aumento PVC
(disnea)

0,2

Facoemulsificacin

Rotura capsular
+ salida vtreo +
LIO en CA

HTA

Crisis HTA
IOP (190/100)

0,2

Extracapsular

Rotura capsular
+ salida vtreo +
LIO en CA

Sin
antecedentes

Crisis HTA
IOP (180/100)

No percepcin
de luz

Facoemulsificacin

Rotura capsular
+ salida vtreo +
LIO en sulcus

EPOC,
obesidad

Aumento PVC
(Tos)

Movimiento
de manos

Facoemulsificacin

Rotura capsular
+ LIO en sulcus

HTA, AVC-t,
arteriosclerosis

Ninguno

0,5

Extracapsular

Rotura capsular
+ salida vtreo + no LIO

HTA,
obesidad

Aumento PVC
(disnea)

0,1

HTA = Hipertensin arterial; LIO = Lente intraocular; CA = Cmara anterior; AVC-T = Accidente vascular cerebral transitorio; PVC = Presin
venosa centralEPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crnica IOP = Intra operatoria

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Hemorragia supracoroidea revisin y aportacin de seis casos clnicos

la aparicin de hemorragia supracoroidea: la aparicin de taquicardia con pulsaciones por encima de


90 x minuto10; as como la aparicin de crisis intra
operatoria de hipertensin arterial11,12 (crisis que en
nuestra serie observamos en 2 pacientes); el control
de la taquicardia y de la subida de presin arterial
debe hacerse de forma urgente en estos pacientes
mediante frmacos por va endovenosa. Ms difcil
de controlar sino imposible es el ascenso de la presin venosa central mediante maniobras tipo Valsalva
(crisis de tos, nauseas, vmitos o disnea) estas aumentan la presin venosa epiescleral que se transmite de forma directa a las paredes de los vasos
ciliares4. En nuestra serie 3 pacientes sufrieron aumentos de presin venosa central por maniobras tipo
Valsalva por disnea asociada a obesidad, mencin
especial el caso clnico de la paciente 4 que present hemorragia supracoroidea tarda tras crisis intensa de tos nocturna incoercible.

Factores sistmicos

Factores oculares

Factores de riesgo
peroperatorios

Arteriosclerosis
Edad avanzada
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Alteraciones de la coagulacin

Tabla 2.
Factores de riesgo
de la hemorragia
supracoroidea

Glaucoma
Miopa
Hemorragia coroidea
del ojo adelfo
Historia previa de ciruga
de desprendimiento de retina
Afaquia y/o seudofaquia

Descenso brusco de la PIO


Aumento de la PVC
HTA intraoperatoria
Taquicardia
>90 pulsaciones/minuto
Rotura capsular con salida
de vtreo

Respecto al tratamiento de la hemorragia supracoroidea podemos dividirlo en un tratamiento intra


operatorio y uno tardo o secundario una vez la hemorragia se ha instaurado.

Factores de riesgo
postoperatorios

El tratamiento inmediato fue descrito por primera


vez por Verhoeff13 en 1915, el cual recomend la
prctica de esclerotomas de drenaje en el mismo
instante de la aparicin de la hemorragia, para reducir la PIO, dicha tcnica fue modificada con posterioridad en la forma de realizacin de las esclerotomas
en forma de V o de T14. Lakhanpol15. En el ao 1993
cambi la visin del drenaje escleral intra operatorio,
basndose en un modelo experimental elaborado con
conejos, demostr que la creacin de esclerotomas
de drenaje en la fase aguda de la formacin de la
hemorragia, resultaba en un aumento del tamao y
extensin de la misma con paso a retina y vtreo de
sangre; el mecanismo de actuacin seria la desapa-

HTA = Hipertensin arterial; PVC = Presin venosa central; PIO =


Presin intraocular; TPA = Activador del plasmingeno

Aumento de la PVC
Hipotona ocular
Trauma postoperatorio
Administracin de TPA

ricin del efecto tamponador que tiene el aumento


de la PIO al cerrar solo la incisin, si se desciende la
PIO mediante esclerotomas de drenaje en la fase
aguda la hemorragia recomienza.
En todos nuestros pacientes nos hemos limitado en
la fase aguda a practicar el cierre rpido de la incisin intentando evitar que quedara atrapado iris o
vtreo en la incisin, en un primer momento hemos
usado la aplicacin de un dedo sobre la incisin para

Autor

Tipo de intervencin

Incidencia

Intervenciones practicadas

Erikson8

EEC
Facoemulsificacin

0,13%
0,03%

14.352
23.213

Davison7

Facoemulsificacin

0,06%

3.096

Davison9

EEC

0,81%

2.839

Speaker10

EEC/Facoemulsificacin
EIC
2 IOL

0,15%
0,19%
0,17%

22.262
6.440
1.782

Straatsma11

EEC

0,05%

8.285

Taylor12

EIC

0,2%

58.735

Presente estudio

EEC/Facoemulsificacin

0,45%

1.323

Tabla 3.
Comparacin
de la incidencia
de hemorragia coroidea
con otros estudios

EEC = Extraccin extracapsular; EIC = Extraccin intracpasular; 2 IOL = Implante secundario de lente intraocular

Annals doftalmologia 2002;10(1):25-32

31

P. Romero, M. Salvat, I. Mendez

sellar la misma y proceder al cabo de unos minutos


al cierre mediante puntos de sutura, consiguiendo
en todos los casos el cese de la hemorragia
supracoroidea con el ascenso de la PIO.
Respecto al tratamiento tardo de la hemorragia
supracoroidea, se basa en la combinacin de
esclerotomas de drenaje de la misma asociadas a
vitrectoma posterior a ser posible mediante 3 vas,
esta se practica cuando se aprecian signos de licuefaccin en la ecografa ocular B lo cual sucede
entre los 7 y 14 das despus de la fase aguda de
hemorragia. No obstante su uso no es inocuo y la
entrada clsica por tres vas a veces no puede realizarse por falta de reconocimiento de las estructuras
anatmicas; en nuestra serie utilizamos la entrada por
tres vas en 3 casos; y la va anterior en los casos tres
y cuatro que presentaban una hemorragia masiva, tras
conseguir aplicar en parte la coroides utilizamos la va
posterior mediante 3 esclerotomas en el caso cuatro.
El resultado funcional de los pacientes de nuestra
serie, evaluado mediante la determinacin de la agudeza visual, es igual o superior a 0,1 en 4 de los 6
pacientes siendo en un caso de 0,5, si bien este
ltimo fue un caso de hemorragia supracoroidea de
pequea extensin del tipo hematoma coroideo que
evolucion favorablemente en el postoperatorio no
requiriendo una segunda intervencin quirrgica.
Nuestros resultados son similares a los obtenidos por
Welsch et al.16 que obtuvieron una visin superior a
20/200 en 5 de 7 pacientes tratados. No obstante
debemos insistir que la recuperacin de la agudeza
visual depender del tamao y extensin de la hemorragia, como podemos observar en los casos 3 y
4 con hemorragias masivas con una agudeza visual
de movimiento de manos o incluso de falta de percepcin de luz.
A pesar de un cuidadoso uso de las tcnicas quirrgicas de cataratas, el pronstico de la hemorragia
supracoroidea sigue siendo grave, con un pobre resultado que depende en parte de la extensin de la
hemorragia. El tratamiento secundario mediante
esclerotomas de drenaje combinadas a vitrectoma
mejora el resultado de estos pacientes.

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