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DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

UNIDAD III

DETERMINANTES CULTURALES

INTRODUCCIÓN

En esta unidad se busca que el trabajador de salud identifique aquellos factores de orden cultural que influyen sobre la salud de la población a la que atiende, así como los mecanismos de adecuación de los servicios para responder en forma eficaz y efectiva a la demanda, de acuerdo a las características de la misma.

Es importante tener en cuenta que la perspectiva de análisis de los determinantes sociales, donde cabe el análisis de los aspectos culturales de la población, no corresponde a un criterio causal del estado de salud, sino más bien de condiciones que en permanente interacción (incluido el servicio de salud) producen un estado de salud y por tanto, la modificación de tales relaciones entre los diferentes determinantes, son capaces de modificar dicho estado.

Los participantes identificarán las características culturales de la población y la respuesta del servicio, teniendo como contribución al análisis, los aspectos teórico conceptuales de la cultura y su relación con la población, la interculturalidad como marco para la adecuación de los servicios de salud, la cultura y la salud pública y su discusión frente al marco conceptual de determinantes sociales.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La Norma Técnica de Transversalización de los enfoques de Derechos humanos, Género e Interculturalidad, define la cultura como “el concepto en el que convergen la dimensión cognitiva que sintetiza el mundo simbólico de las personas, sus pensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a través del aprendizaje; y la dimensión material, que es manifestación de lo simbólico en conductas, prácticas, artefactos culturales y normas de relación social. La cultura es una entidad compleja y dinámica que se adquiere, transforma y transmite a través del lenguaje y la socialización”.

Los diferentes grupos humanos tienen su forma de interpretar los fenómenos de la naturaleza incluida la salud y la enfermedad. En el Perú la diversidad cultural es alta. Se cuenta con población quechua (en cantidad importante), población amazónica (la más diversa) y población aymara (que se encuentra principalmente en el sur del país). En Lima, la situación de migración interna del país, favorece que se encuentre presente población de cualquiera de las regiones del país, quienes vienen con un acervo cultural, que con el paso del tiempo va sumando a sus prácticas originarias, las de quienes los rodean, produciéndose un importante proceso de transculturización.

Por ello, los trabajadores de la salud que se encuentran en los servicios de salud, requieren estar preparados para la multiculturalidad que caracteriza a nuestra población, no sólo para comprender el origen de las prácticas de salud popular, sino para adecuar los servicios a esa demanda y conducir la atención integral de salud y la promoción de la salud hacia estilos de vida saludables y culturalmente aceptados por nuestra población.

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OBJETIVOS

Identificar los elementos de orden cultural presentes en la población atendida y su relación con el estado de salud y la prestación del servicio de salud.

Identificar a los representantes de las diversas culturas del país presentes en la jurisdicción de atención de salud correspondiente.

CONTENIDOS

Tema 1: La Cultura y la Identidad. Pluriculturalidad. Multiculturalidad. Interculturalidad.

La Cultura y la Salud Pública.

Determinantes Culturales de la Salud. El idioma. Manifestaciones Religiosas Sincréticas. Prácticas de la Medicina Tradicional.

Tema 2:

Tema 3:

Tema 1: La Cultura y la Identidad

Existen varias definiciones del concepto cultura, y la mayoría coincide en que la cultura es la forma como vive un pueblo o grupo, cómo se expresa, actúa y se comunica; cuál es su modo de ser, de vivir y valorar las cosas. Por ende, también es la forma cómo entiende los procesos de salud y enfermedad, los procedimientos e instrumentos que intervienen en la preservación de la salud y tratamiento de la enfermedad, la valoración de los cambios en las diferentes etapas de la vida y la relación de su salud con el medio ambiente y las actividades cotidianas que realiza, entre ellas las actividades productivas que le permiten existir como individuos y como grupos.

La cultura se desarrolla en la vida en sociedad, de la cual es insumo y producto, por tanto brinda un sentido de pertenencia e identidad colectiva sobre la base de una historia, lengua, tradiciones o un aspecto común; establece reglas de comportamiento social toda vez que orienta los valores, moral, emociones, expectativas y deseos, el sentido de lo malo y lo bueno, de lo feo y lo bello. Así, podemos hablar de culturas establecidas tanto desde el componente étnico, como el profesional, o cualquier otro elemento de cohesión de un grupo. Por supuesto, las culturas más sólidas son aquellas que el individuo adquiere desde que nace, por ello el elemento “lengua materna” es un importante indicador de la cultura “predominante” en la persona. No hay cultura buena o mala, hay culturas de mayor o menor arraigo, las primeras son aquellas que han sido transmitidas socialmente por lo general en el seno familiar, como primera información que recibe la persona, y desarrolladas en un entorno social homogéneo; las segundas son aquellas que frente a elementos culturales de otro grupo social, pueden cambiar más fácilmente.

Dentro de un mismo territorio pueden coexistir grupos con culturas diferentes, esto sucede frecuentemente en las grandes ciudades, en que los procesos de migración debido a la búsqueda de desarrollo de los pueblos más alejados o a situaciones de violencia y fenómenos naturales, hace que pueblos con culturas definidas y de mayor arraigo se encuentren en ciudades de mayor desarrollo. Cuando esto sucede, se pueden establecer vínculos de diversa índole, éstas pueden ir desde la ignorancia del otro, hasta la cooperación, pasando por el conflicto y la dominación. Conceptos como pluriculturalidad, multiculturalidad e interculturalidad fueron creados para describir estas posibles situaciones.

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A continuación se definen cada uno de ellos, tomando como referencia los conceptos

encontrados en la versión preliminar de la Guía de Comunicación Intercultural para la

Atención de Salud en Población Shipibo Conibo publicada por el Centro Nacional de Salud Intercultural / Dirección Ejecutiva de Medicina Tradicional CENSI-DEMT del Instituto Nacional de Salud.

Tradicional CENSI-DEMT del Instituto Nacional de Salud. Pluriculturalidad Se refiere a la coexistencia de diversos

Pluriculturalidad

Se refiere a la coexistencia de diversos grupos culturales en una misma región o territorio, independientemente del tipo de relación que establecen entre ellos. De esta forma un contexto pluricultural puede corresponder a un escenario de consenso y reconocimiento mutuo como a situaciones de guerra interna. Las normas legales o tratados internacionales buscan regular las relaciones que se dan entre pueblos diversos que comparten un mismo territorio (en el Perú, la constitución política del Estado lo define como país pluricultural), sin embargo las relaciones se establecen con varios factores de por medio, tales como la educación, la historia de aproximaciones a pueblos diferentes, la búsqueda de objetivos comunes, entre otros.

Multiculturalidad

Se refiere a una situación en que diferentes culturas coexisten en un territorio bajo un patrón de convivencia basado en el respeto a sus diferencias y tolerancia mutua. Aunque este modelo intenta disminuir los conflictos entre culturas, pude describir sociedades fragmentadas de grupos que no se relacionan ni generan sinergias entre sí, siendo incapaces de trabajar de manera conjunta bajo intereses comunes. La multiculturalidad puede también encubrir relaciones inequitativas entre grupos, en donde uno puede mandar o querer mandar sobre los otros.

Interculturalidad

Es entendida como un proceso de comunicación o diálogo entre dos o más culturas (personas o grupos de diferente cultura). En este diálogo ninguno de los grupos trata de imponer su punto de vista sobre el otro, sino sólo conocer la posición del otro,

respetándola y tratando de llegar al reconocimiento de las convergencias y diferencias,

a la comprensión de tales diferencias, la búsqueda de puntos de acuerdo o consenso, concertación para realizar actividades conjuntas y aprendizaje mutuo. Este es un

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proceso complejo que por lo general no se da en forma natural, en la mayoría de los casos debe ser propiciado por las partes involucradas.

los casos debe ser propiciado por las partes involucradas. DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE

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Tema 2: La Cultura y la Salud Pública

Para poder identificar los factores culturales, que relacionados a otros, determinan el estado de salud de la población, es necesario entender cabalmente lo que es la cultura y sus formas de expresión en dicha población; pero previamente debemos tener claro el enfoque de determinantes en el marco del cual se realiza el análisis. Pedro Ypanaqué Luyo, hace una interesante disertación del tema, en la publicación de un ensayo denominado Sobre la Cultura y la Salud Pública. En primer lugar discute sobre el carácter utilitario que se da al factor cultura en aquellas corrientes en las que se piensa que es necesario conocer los patrones culturales de la población, para modificar comportamientos de riesgo, identificados y planteados como tales en el sistema médico oficial. Dada la diversidad cultural de nuestro país, es lógico que esta tendencia haya tenido poco éxito y las barreras de acceso a los servicios de salud por factores culturales se mantengan, no sólo en los pueblos con culturas arraigadas, sino incluso en las grandes ciudades pluriculturales.

La perspectiva determinista de factores, que en forma asociada o en diverso nivel de vinculación conduce a un estado de salud y que, por tanto, interviniendo algunos de estos factores logramos mejorar dicho estado, es rebasada por el tema cultural, toda vez que la cultura tiene una complejidad mucho mayor frente al proceso salud enfermedad. Las manifestaciones culturales pueden dar cuenta de dimensiones ideológicas diferentes al mismo sistema sanitario que establece el sentido de la salud o la enfermedad “oficialmente”, por tanto tales manifestaciones serán difíciles de erradicar y su abordaje podría conducir a la alienación. El simple reconocimiento de la diferencia o una tolerancia sin respeto y diálogo no es sinónimo de interculturalidad y la falta de reconocimiento como igual y respetable a otras culturas con las que interactuamos, puede llevarnos al a) fundamentalismo, cuando un grupo considera que es el único valioso imponiendo su identidad al otro y a b) alienación, si un grupo se deja absorber por otro más poderoso, perdiendo su identidad.

En el año 2000, la OMS 1 publicó un informe acerca de los determinantes de la salud, en la que Canadá da cuenta, además de factores culturales como categoría de determinantes de la salud, de la importancia de los factores socioeconómicos, los mismos que significaban un riesgo adicional sobre el estado de salud de las personas, toda vez que estaban muy relacionados a la cultura dominante, “que contribuyen a la perpetuación de condiciones tales como la marginación, la estigmatización, la pérdida del valor del idioma y la cultura, la falta de acceso a la atención de salud y a los servicios culturalmente apropiados 2 ”.

Por ello, desde los servicios de salud es importante conocer la cultura de los usuarios, para tener claro qué manifestaciones pueden ser abordadas y desde qué perspectiva pueden hacerse; así como comprender qué otras manifestaciones nos ayudarán a explicar comportamientos, a entender algunos conflictos sociales, para incidir en la educación en el respeto y la tolerancia y mejorar la salud mental en la población, pero no necesariamente para cambiar tales comportamientos porque probablemente se concluya en acciones poco efectivas y lo que es peor, sin contribuir a la interculturalidad, que requiere un país como el nuestro. Caben ejemplos como las fiestas patronales cuyos excesos pueden contribuir al incremento de casos de alcoholismo y accidentes, que deben ser controlados como medida de salud, pero sin buscar promover el rechazo de las personas a tales manifestaciones que tienen tanto arraigo en las grandes ciudades sobre todo. Por otra parte, tenemos el ejemplo del

1 1 Cf. OPS/Salud Canadá (2,000) “Salud de la Población. Conceptos y estrategias para políticas públicas saludables:

La perspectiva canadiense”, Washington: OPS. pp.54-56. (128pp). 2 Cf. Ibídem, pp. 56.

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culto a los muertos que se produce en los meses de noviembre, donde la cantidad de floreros en los cementerios que acumulan el agua son fuente de crecimiento de zancudos entre ellos el que produce el dengue, por lo que en zonas endémicas o con casos importados requieren medidas para su control tales como la provisión de floreros con arena húmeda donde colocar las flores. Esta acción controla un factor de riesgo para la salud pública, sin vulnerar las manifestaciones culturales de nuestros pueblos.

vulnerar las manifestaciones culturales de nuestros pueblos. DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS

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Tema 3: Determinantes Culturales de la Salud

Con las consideraciones revisadas en el acápite anterior, pasamos a analizar cuáles serían las manifestaciones culturales o elementos relacionados a la cultura que pueden considerarse determinantes de la salud, teniendo en cuenta que los comportamientos de las personas, incluyendo el comportamiento ante la salud y la enfermedad, tiene una importante base cultural, pero no es práctico decir que la cultura es un determinante social porque su amplitud no conduce a la comprensión de tales comportamientos, mucho menos a intervenciones sanitarias adecuadas.

El idioma

El idioma materno, o primera lengua nos brinda la información sobre la ascendencia cultural de los usuarios. Los idiomas oficiales en el Perú, son el castellano, el quechua y el aymara. Dentro del quechua hay variantes que son el quechua que se habla en el Sur y el quechua que se habla en el Norte. El aymara se habla en Puno y es frecuente encontrar a migrantes de Puno. En la Amazonía peruana se cuenta con 13 familias lingüísticas, distribuidas en 60 etnias; las diferencias entre ellas son importantes, lo que se debe tener en cuenta para no considerar en un solo bloque cultural a toda persona proveniente de la selva o de segunda o tercera generación.

Los elementos de una lengua incluyen los fonemas o sonidos, la unidad de los fonemas y la gramática compuesta por la semántica y la sintaxis. El aprendizaje del idioma comienza con los sonidos escuchados en el entorno, aproximadamente a los 4 meses de edad, y al año de edad el niño emite sonidos con significados aprendidos. La lengua sirve para comunicar pensamientos, por tanto sus elementos se ajustan a la visión del mundo del grupo social en el que se trasmite. En nuestro país, las primeras generaciones de la población migrante que se encuentra en las grandes ciudades tienen lenguas maternas diferentes y han aprendido el español a lo largo de sus vidas, generalmente de manera informal; así, lo trasmiten a sus hijos tal como lo han aprendido, combinando incluso algunos fonemas de la lengua de origen en la comunicación doméstica, hasta que los niños asisten a las escuelas a aprender el castellano, generalmente la escritura, con poco énfasis en la pronunciación. Por ello es común encontrar fonemas del español que han sido distorsionados o combinados a fonemas de la lengua de origen, que limitan la capacidad de comunicación; lo que significa que hablar el castellano no siempre significa que se entienda cabalmente con un prestador de salud que, hipotéticamente, hable BIEN el castellano.

Manifestaciones Religiosas Sincréticas

La historia del Perú muestra que en el avance del Imperio Incaico, los incas llevaban el culto al sol a los pueblos dominados, pero sin descartar los ídolos locales, toda vez que antes que la devoción a ídolos, se encontraba la veneración a los incas que de forma concreta decidían sobre la organización y el trabajo del imperio. La llegada de los españoles y el cuestionamiento de la humanidad de la población, descartó toda posible atención de los conquistadores a cualquier ideología religiosa de los conquistados. Posteriormente, reconocida la humanidad de los aborígenes, se inició un proceso de evangelización en la población que fue cautivada por la suntuosidad de la celebración eucarística católica, pero no por ello dejó de practicar sus ritos religiosos que fueron haciéndose complementarios a la ideología abstracta del catolicismo romano (Un ser que estaba por sobre todas las cosas del universo - Dios). Así se fue aceptando la religión católica en cuanto a sus celebraciones y la fe en Dios, a lo que se añade la forma de adorar a los ídolos tradicionales. A ello se le llama sincretismo religioso latinoamericano.

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Entre las manifestaciones más importantes que prevalecen en el Perú, sobre todo en Lima, se encuentran la procesión del Señor de los Milagros, a la que se suman procesiones de otros santos que se fueron haciendo patronos de diferentes lugares, que incluso tomaron sus nombres. También tenemos la celebración de la Candelaria en Puno, en la que se hace un despliegue importante de danzas y festejos en honor a la Virgen de la Candelaria. Población migrante puneña, celebra en varios lugares del país dicha fiesta realizando no sólo las danzas propias de la festividad, sino el comportamiento social propio del lugar de origen. Se suman a estas manifestaciones las fiestas patronales ya sea en locales de los Clubes Departamentales o simplemente en locales proporcionados por migrantes correspondientes a las zonas del santo que se celebra.

Tales comportamientos sociales implican, movilización importante de personas, con los riesgos epidemiológicos y físicos, además de excesos de alcohol, entre otros; los mismos que deben ser controlados por los operadores de salud. También representan oportunidades importantes de abordaje de población cautiva, grupos con capacidad de organización y liderazgos internos valiosos para la participación social en el abordaje de problemas sanitarios.

Prácticas de la Medicina Tradicional

Los sistemas médicos locales son vigentes, no solo en los lugares de origen de los mismos, sino también en las sociedades pluriculturales como las grandes ciudades. Los procesos de transculturalidad también se dan en los procedimientos de la medicina tradicional migrante, donde es posible encontrar curadores tradicionales quechuas, amazónicos e incluso aymaras. Estos sistemas tienen vigencia en la medida en que existe la demanda para ello; así, son comunes los síndromes culturales que se encuentran vigentes en la ideología de la población citadina, entre los que se encuentran: (Tomado de la página web del Instituto Nacional de Salud)

1.- Alcanzo o Pacha (agarrado por la tierra). Este síndrome distingue varios aspectos causales: agarrado por la tierra o agarrado por el espíritu de la tierra; taytaorccounquy o agarrado por el espíritu del cerro (wamani) o por la boca del cerro; amaruqapisqa agarrado por el espíritu maligno del amaru; rumi qapisqa o agarrado por el espíritu de las piedras; sacha qapisqa o agarrado por el espíritu de los árboles.

2.- Mancharisqa (susto, espanto) Se entiende por susto, según la tradición oral andina, a la pérdida del alma o ánima de la persona, como consecuencia de una fuerte impresión recibida y la imposibilidad de retenerla. El alma alejada, huida o apartada vagará hasta que el curandero pueda devolverla al cuerpo. Es causado por los espíritus, influencia maléficas de seres sobrenaturales, como duendes y seres que habitan en las punas. También se provoca por caídas, encuentros sorpresivos, accidentes, persecuciones, fenómenos naturales y sobrenaturales. Estas se relacionan también con el azar, la mala suerte, la mala hora, el mal sitio, además de las preocupaciones y los estados de ánimo.

3.- Kutichiy o Daño En el mundo quechua y aymara Kutichiy expresa una “contraoperación” que se practica para contrarrestar los efectos de algún daño (brujería). Kutichiy es “restituir”, devolver, contestar. Derivado de ella, en la amazonía peruana se utiliza el término “Cutipar” para referir la reacción o respuesta que los shamanes, las personas, las plantas o animales, realizan al devolver un daño. La respuesta de las plantas y animales es a los actos humanos, lo cual genera una enfermedad. En la sierra recae en el trasgresor, en cambio en la amazonía, el Cutipado asume tres formas, una de las

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cuales, la venganza, recae en el hijo recién nacido de la persona causante. Otra se proyecta en el hijo por contacto con cadáveres.

4.- El Agravio o Contagio Mágico Los grupos quechuas de la Amazonía, ubicados en la provincia de Lamas, dan cuenta de una forma de kutichiy denominada “agravio”, considerado como un contagio mágico que se manifiesta a través de enfermedades que recaen en los hijos de los transgresores y que constituyen la sanción

5.- Cutipado (Jahuinquin, copia) En la amazonía peruana se utiliza el término “cutipar” para referirse a la venganza, reacción o respuesta negativa que los shamanes, cualquier persona, las plantas o animales realizan para devolver un daño o mal, a quien intenta producirlo.

para devolver un daño o mal, a quien intenta producirlo. DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO

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GLOSARIO

Cultura. Es la forma como vive un pueblo o grupo, cómo se expresa, actúa y se comunica; cuál es su modo de ser, de vivir y valorar las cosas.

Interculturalidad. Es entendida como un proceso de comunicación o diálogo entre dos o más culturas (personas o grupos de diferente cultura).

Multiculturalidad. Se refiere a una situación en que diferentes culturas coexisten en un territorio bajo un patrón de convivencia basado en el respeto a sus diferencias y tolerancia mutua.

Pluriculturalidad. Se refiere a la coexistencia de diversos grupos culturales en una misma región o territorio, independientemente del tipo de relación que establecen entre ellos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lip C, Rocabado F. Determinantes sociales de la Salud en el Perú 2005. MINSA. Univ. Norbert Wiener. OPS.

2. Ministerio de Salud. Documento Técnico “Enfoque de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud, Marco Conceptual”, aprobado con Resolución Ministerial N°792-2006/MINSA.

3. Lucero VM.Antecedentes, Situación Actual y Perspectivas de la Salud Intercultural en América Latina. Universidad de las Regiones Autóctonas de la Costa Caribe Nicaragüense. 2008.

4. Huayhua M.Discriminación y Exclusión: Políticas Públicas de Salud y Poblaciones Indígenas. Documento de Trabajo. IEP. Lima, Perú. 2006.

5. Cunningham M.Etnia, Cultura y Salud: La Experiencia de la Salud Intercultural como una Herramienta para la Equidad en las Regiones Autónomas de Nicaragua. OPS/OMS. Washington D.C. 2002.

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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. Rodríguez L: Factores Sociales y Culturales Determinantes en Salud: La cultura como una fuerza para incidir en cambios en políticas de salud sexual y reproductiva.

2. Determinantes Sociales de la Salud de los Pueblos Indígenas. Encuentro Regional en Quito. 2008.