INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS

Infecciones del Tracto Respiratorio

Una de las causas ms comunes de consulta al mdico.

Enfermedades ms frecuentes: otitis media, amigdalitis, sinusitis y neumona.
La mayora de los episodios tiene etiologa viral.
Los agentes bacterianos son los mismos a nivel mundial.
Los patrones de susceptibilidad varan por regin.
Petequias sobre el paladar y
vula roja e hinchada

Faringoamigdalitis

Enfermedad ms comn en pediatra y en atencin primaria.

La mayora de los episodios tienen etiologa viral.
S. pyogenes es el agente bacteriano ms frecuente.
Los episodios se presentan entre los 2-15 aos de edad.

Manifestaciones Clnicas
Fiebre, ardor de garganta de inicio sbito y dolor severo al tragar.
Cefaleas, nuseas y dolor abdominal ms en nios.

Exudado
purulento

Examen Fsico
Eritema amigdalofarngeo con o sin exudado.
Inflamacin de ganglios cervicales anteriores.
vula roja, hinchada, petequias sobre el paladar.
Excoriaciones nasales.
Erupcin escarlatiniforme.
Diagnstico Diferencial
Agentes infecciosos no bacterianos:
Virus causa + comn.
Adenovirus, rinovirus, virus sincitial respiratorio.
Virus de la influenza, parainfluenza, etc.

Agentes infecciosos bacterianos:

Streptococcus hemoltico ms
comn.
Enfermedad
difteroide de la garganta,
Corynebacterium
diphteriae.
producida por el Bacillus fusiformis o
Arcanobacterium
hemoltico erupcin
bacilo de Vincent, caracterizada por
sugestivas
parecida a Manifestaciones
escarlatina
adolescentes.
inflamacin yen
ulceracin
de las de etiologa viral
gonorrhoeae
Ausencia
de mucosas
fiebre,
Neisseriaamgdalas
en conjuntivitis.
y de las
desexualmente
la boca.

Tos, ronquera,
coriza.
activos (contacto
oro-genital).
Estomatitis
lesiones ulcerativas mn.
Anaerobios
Angina deanterior,
Vincent.

Faringitis en Adultos
5 10% de faringitis.
Mayor frecuencia en padres de nios de edad escolar.
Adultos con ocupaciones asociadas a nios.
Asociacin con 1 episodio de fiebre reumtica muy raro.
Tratamiento
Penicilina benzatnica 1.2 millones (Do nica).
Amoxicilina Do?
Alrgicos:
Clindamicina 300 mg VO tid x 7-10 das.
Azitromicina 500 mg VO al da x 5 das.
Prevencin de fiebre reumtica:
Penicilina benzatnica 1.2 millones IM x 1 mes.

Exantema viral y diarrea.

1.
2.
3.

Objetivos del Tratamiento

Prevenir la fiebre reumtica.

Prevenir complicaciones supurativas.
Reducir la transmisin de S. pyogenes.

Neumonas

1. Neumona adquirida en la comunidad.

2. Neumona nosocomial.
3. Neumona por aspiracin.
4. Neumona asociada al ventilador.

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

Infeccin aguda del parnquima pulmonar, acompaada por sntomas de enfermedad aguda.
Estndar de oro en el diagnstico: ID del patgeno (aislado directamente del tejido pulmonar).
Estndar de oro alternativo:
Sntomas clnicos.
Hemocultivo.
Radiografa de trax.
Gases arteriales.
Toma de esputo.
Respuesta clnica al tratamiento.

Etiologa
Neumococo patgeno ms comn.
Incidencia de Streptococcus pneumoniae resistente a drogas (DRSP) est aumentando.
Mortalidad es afectada por DRSP slo cuando la CIM > 4 g/L para la Penicilina.

Diagnstico de Laboratorio
Radiografa de trax:
No es 100% sensible, ni 100% especfica.
Radiografa vs. TC pulmonar 31% falla (TC pulmonar).
En pacientes con signos de deshidratacin empeoramiento de la radiografa de control.
Frotis Gram y cultivo de esputo.
Posibilidad de bacteria resistente u organismo no cubierto por la terapia emprica.
Oximetra.
Hemocultivo, hemograma, electrolitos, pruebas de funcin renal y heptica.
Antgeno urinario para Streptococcus pneumoniae.
Detecta polisacrido de la pared celular.
Prueba simple, 15 minutos, muestra no concentrada de orina.
Sensibilidad: 50-80%.
Especificidad: 90%. No es sustituto del cultivo.
Falsos positivos en colonizados.
Gram de esputo: igual calidad de resultado en el mismo tiempo.
Antgeno urinario para Legionella.

Estudio de Pacientes Hospitalizados

FBC con LBA (lavado broncoalveolar) o catter protegido:

No rutinario; podra ser til en pacientes graves.

Especialmente til en inmunocomprometidos.

Factores del Hospedero

Edad avanzada.
Estado socioeconmico.
Uso previo de antibiticos.
Abuso del alcohol.
Diabetes mellitas.
Enfermedad crnica del hgado.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica (EPOC).
Insuficiencia renal crnica.
Falla cardiaca congestiva.
Aumento de incidencia con cambios de
estacin.

Historia
Historia de viajes recientes.
Exposicin a individuos enfermos.
Exposicin a animales.
Exposicin a irritantes ambientales.
Manifestaciones Clnicas
Sntomas pulmonares y extrapulmonares:
Fiebre, fro, rigores.
Tos con esputo herrumbroso.
Aumento de la frecuencia respiratoria > 25 cpm.
Dificultad respiratoria (disnea).
Dolor pleurtico y/o torcico.
Examen Fsico
Objetivo: establecer el diagnstico de NAC y evaluar la severidad de la enfermedad.
Neumona Adquirida en la
Comunidad

Signos de consolidacin pulmonar:

Aumento del frmito tctil.
Matidez a la percusin.
Estertores crepitantes.
Soplo tubrico.
Egofona.
Signos de efusin pleural:
Disminucin o ausencia del frmito tctil.
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.
Matidez a la percusin.

Soplo tubrico: ruido respiratorio adventicio que se produce cuando el aire circula
a travs de las vas areas bronquiales rodeadas de parnquima pulmonar hepatizado.
* Combinacin de Historia + Examen Fsico 50% del Diagnstico.
* Radiografa pulmonar negativa en pacientes muy enfermos y/o deshidratados: Repetir!
Diagnstico Diferencial
Enfermedad respiratoria superior.
Sinusitis, faringitis y/o bronquitis.
Enfermedades no infecciosas:
Embolia pulmonar.
Falla cardiaca congestiva.
Carcinoma broncognico obstructivo.
Enfermedad pulmonar inflamatoria.
Granulomatosis de Wegener, neumona eosinoflica.
Sarcoidosis.
Atelectasia.
Evaluacin Diagnstica

Radiografa de trax AP y lateral:

Diferencia neumona de bronquitis y detecta otras condiciones como: absceso pulmonar,
efusin pleural, masas.
Infiltrado lobar vs. difuso, no definitivo pero sugestivo (en contexto del cuadro clnico).
Gram de esputo: informacin para tratamiento emprico.
Cultivo de esputo y hemocultivos para aerobios/anaerobios (para los que requieren
hospitalizacin).
Hallazgos que sugieren mayor morbilidad y mortalidad:
Glbulos blancos < 4.000 > 30.000, cuenta de neutrfilos absoluta < mil.
PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg.
Hematcrito: < 30% o Hb < 9 g/dL.
Creatinina srica: > 1.2 mg/dL o BUN > 20 mg/dL.
Taquipnea: frecuencia respiratoria > 30 cpm.
Fiebre: > 38.3 C (de grado variable).
Hipotensin: diastlica < 60 y sistlica < 90.
Enfermedad extrapulmonar: meningitis, artritis sptica, estado mental alterado.
Chlamydophilia
pneumoniae

Chlamydophilia pneumoniae

Incidencia > entre ancianos epidemias en asilos.

Comn en adultos y jvenes.
6-10% de las NAC.
Mayor riesgo de comorbilidades.

Cuadro

Clnico
Neumona atpica a Mycoplasma pneumoniae.
Tos (88%) mnimamente productiva.
Fiebre (80%), disnea (73%), fro (73%), nuseas (73%), cefalea (56%) y mialgia (50%).

Diagnstico
Microinmunofluorescencia IgM > 1:16,
Aumento de IgG en 4 veces.
PCR de secreciones respiratorias.
Aislamiento en cultivos.
Inmunohistoqumica tisular.

Tratamiento
Azitromicina o Claritromicina.
Fluoroquinolonas.
Antimicrobianos alternativos Doxiciclina.

* Pronstico: Mortalidad 9% en ancianos con comorbilidades.

Mycoplasma pneumoniae

Infeccin intersticial del parnquima pulmonar.

Organismo que carece de pared celular.
Tipos de infecciones respiratorias:
1. Neumona atpica (3-10% de los infectados).
2. Traqueobronquitis.
3. Infeccin respiratoria superior.
Afecta a nios y adultos jvenes, pero puede verse en ancianos.

Cuadro

Mycoplasma
pneumoniae

Clnico
Inicio lento, gradual.
Malestar, fiebre, cefalea, tos (seca no productiva).
Sntomas respiratorios superiores (50%).
Faringitis y dolor de odo.
Sntomas acompaantes:
Erupciones y artralgias.
Auscultacin del trax:
Roncus diseminados.
Estertores localizados.

Otitis media serosa.

Diagnstico Diferencial
Neumona viral adenovirus ?
Neumona bacteriana asociada con otros atpicos: Chlamydophilia pneumoniae, Legionella
pneumophila.
Radiografa de Trax:
Infiltrado fino intersticial en parches o infiltrado perihiliar.
Lbulo inferior ms frecuentemente afectado.
Laboratorio
Hemograma completo: cuenta de glbulos blancos poco elevada: 10,000 a 15,000.
Aglutininas al fro: no es especfica, no sensible. Falsos negativos en 33%.
Ttulos por fijacin de complemento para Mycoplasma obtener ttulos de agudo y
convalesciente.

Staphylococcus aureus

< 10% de todas las NAC.

Pacientes debilitados o crnicamente enfermos.

Factores de Riesgo
Infeccin viral respiratoria previa: influenza, sarampin.
Fibrosis qustica.
Neumona nosocomial adquirida en UCI.
Aspiracin.
Residentes en asilos.
Carcinoma broncognico obstructivo.

Staphylococcus aureus

Cuadro Clnico
Signos y sntomas: a neumona neumococccica.
Diagnstico
Laboratorios:
Extendido por tincin de Gram de esputo.
Cocos Gram+ dentro de los leucocitos.
Hemocultivo: frecuentemente negativo.
Radiografa de trax:
Pulmn derecho involucrado en 65% de los casos.
Participacin bilateral en < 20% de los casos.

Complicaciones:
Necrosis tisular.
Cavitacin pulmonar.
Empiema.
Efusin pleural.
Pneumatocele.
Neumotrax (25%).

Tratamiento
S. aureus sensible a Meticilina: Oxacilina y/o Nafcilina.

S. aureus resistente a Meticilina (MRSA): Vancomicina.

Legionella pneumophila

Aerbico, intracelular, bacilo Gram negativo.

Enfermedad ms severa que los otros atpicos.
Transmisin por gotitas respiratorias.

Legionella
pneumophila

Sntomas
Prodromo por 12-48 horas: malestar, mialgias,
cefalea.
Sntomas por 2-3 das: fiebre de 40.5 C que persiste
por 8-10 das.
Sntomas GI 20-40% de los casos: nuseas, vmitos y
diarrea.
Sntomas tardos tos, esputo mnimo o ausente
(ligeramente sanguinolento).

Diagnstico
Antgeno urinario para Legionella: serogrupo I.
Cultivo de esputo para ID otros serogrupos.
Tratamiento
Azitromicina IV.
Levofloxacina IV.
Doxiciclina.
* Cursos de antibiticos por 21 das.

Niveles de Riesgo
Clase I 35-37 aos.
Generalmente sin enfermedades subyacentes o anormalidades en el examen fsico.
Mortalidad entre 0.1 a 0.9%.
Clase II 58-59 aos.
Los pacientes son asignados a esta categora en virtud de su edad.
Mortalidad entre 0.6 a 0.7%.
Clase III promedio de 72 aos.
Tienen por lo menos alguna enfermedad acompaante y hallazgos anormales: exploracin
fsica, exmenes de laboratorio o radiogrficos.
Mortalidad: 0.9 y 2.8%.
* De los niveles I a III, de cada 7 que mueren slo 4 se considera la neumona como causa de muerte.
Clases IV y V promedio mayor de 75 aos.
Anormalidades en 2 (clase IV) o 3 (clase V) en los factores de riesgo.
> 50 aos

S!

No!

Historia de:
Enfermedad neoplsica
Insuficiencia congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Enfermedad heptica

Asigne al Px entre
Riesgo II a V

No!

Hallazgos al examen fsico:

Alteracin del estado mental
Presin sistlica < 90 mmHg
FR 30 cpm.
T < 35 C 40 C
Pulso 125 x min.

S!

No!

Asigne al Px como
Riesgo I

Criterios de Admisin

Seleccin del sitio del tratamiento.

Seleccin del antimicrobiano.
Va de administracin.
Intensidad de observacin mdica.
Necesidad de recursos mdicos.
Tratamiento debe iniciarse dentro de 4 horas despus de la admisin del paciente.

Etapa

I evaluacin de condiciones preexistentes.

Inestabilidad hemodinmica.
Hipoxemia aguda.
Dependencia crnica de oxgeno.

Etapa 2 clculo del ndice de severidad de la neumona (cuidado en casa I, II, III).
PORT = Pneumonia Patient Outcome Research*

Etapa 3 Juicio Clnico*

Incluye salud general del paciente y vivencia adecuada, problemas psiquitricos,
drogadiccin.

Manejo de la Neumona Adquirida en la Comunidad

En el 30% al 60% de los casos de NAC no se ID el patgeno.

Cuando el patgeno no es aislado, el diagnstico se basa en criterios clnicos.

Factores de Riesgo
Streptococcus pneumoniae (DRSP)
Edad mayor a 65 aos.
Terapia con B-lactmicos en los ltimos 3 meses.
Estado inmunosuprimido (no HIV).
Alcoholismo.
Comorbilidad.
Exposicin diaria a nios.

Complicaciones de la NAC:
* Efusin pleural:
Anlisis de lquido.
Glbulos blancos y diferencial.
pH.
Deshidrogenasa lctica.
Protena y glucosa.
Cultivos.

Gram Negativos Entricos Resistentes

Residencia en hogares para ancianos.
Enfermedad cardiopulmonar.
Mltiples comorbilidades.

Terapia antibitica reciente.

Pseudomonas aeruginosa
Enfermedad pulmonar.
Terapia con corticosteroides.
Antimicrobianos por ms de 7 das en los ltimos meses.
Malnutricin.

Tratamiento Emprico
Paciente Ambulatorio
Comorbilidades: EPOC, diabetes, ICC, IR, neoplasias.
No tratamiento antimicrobiano reciente: Azitromicina, Claritromicina o Fluoroquinolona
para respiratorio.
Tratamiento antimicrobiano reciente: Fluoroquinolona respiratoria + Azitromicina o
Claritromicina + -lactmico.
Sospecha de aspiracin: Clindamicina o Amoxicilina/Clavulanato.
Influenza con superinfeccin bacteriana: -lactmico o Fluoroquinolona para respiratorio.
Previamente sano:
No tratamiento antimicrobiano reciente: Macrlido o Doxiciclina.
Tratamiento antimicrobiano reciente: Fluoroquinolona para vas respiratorias sola o
Macrlido + Do altas de Amoxicilina/Clavulanato.
Paciente Hospitalizado
No tratamiento antimicrobiano reciente:
Fluoroquinolona para respiratorio.
Macrlido avanzado + -lactmico.
Tratamiento antimicrobiano reciente:
Macrlido avanzado + -lactmico.
Fluoroquinolona para respiratorio.
Paciente en UCI
No riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa:
-lactmico (Cefotaxima, Ceftriazona o Ampicilina/Sulbactam).
Ertapenem + Macrlido avanzado o Quinolona respiratoria.
Riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa:
Agente antipseudomnico + Ciprofloxacina.
Agente antipseudomnico + Aminoglicsido + Macrlido.
Duracin del Tratamiento
7-10 das S. pneumoniae, incluso con bacteremia.
10-14 das M. pneumoniae y C. pneumoniae.
10-14 das Legionella sp. (Px inmunocompetentes).
14 das Legionella sp. (en Px con Tx esteroidal prolongado).
Criterios para el paso a Va Oral
Al 3 da de Tx 50% cumplen los criterios:
Mejora de la tos, esputo y disnea.
Resolucin de la fiebre (2 tomas con un lapso de por lo menos 6 horas).
Leucograma dentro de lmites normales.
Seguridad de absorcin GI.