Maniobra de Kocher

Se pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a
la que describi al luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en
cada una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin,
rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho
seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal
extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la
anestesia general.
Tcnica
1. Enfermo acostado, codo flexionado en 90.
2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
3. Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin.
4. Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave,
firme y sostenida, hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla).
IMPORTANTE: Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del
hmero no est libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra
es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del hmero es inminente.
5. Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia
adentro (aduccin del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca
de la lnea media, sobre el hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral
hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
6. Rotar el brazo hacia adentro y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del
lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad
articular, a travs de la brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su
cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el
surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos
del hombro son normales.
Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin:
puede no ser sino que la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una
posicin a otra: subglenodea y subclavicular a subcoracodea y viceversa.
Traccin-Contratraccin
Esta maniobra a diferencia de la anterior requiere dos personas, adems las maniobras
por las cuales se reduce una luxacin debern ser suaves; se requiere relajacin
muscular y una maniobra confortable tanto para el mdico como para el paciente.
Por lo general, debemos realizar una radiografa previa a la reduccin, para descartar
fracturas. En el caso de que no consigamos la reduccin, se debe realizar estas tcnicas
con sedacin del paciente.
Tcnica:
1. Se realiza una traccin con el brazo en rotacin externa
2. Un ayudante hace contratraccin con una sbana que rodea el trax del paciente.
3. Se puede colocar otra sbana rodeando la axila para realizar tambin una traccin
en direccin superior.
Maniobra de Allis:
El paciente est en el suelo (no en una mesa) en decbito supino con la cadera en
flexin de 90y la rodilla en flexin de 90. Un ayudante sostiene las crestas ilacas

contra el suelo y el que reduce tracciona de la rodilla hacia arriba con flexin abduccin
y rotacin externa: la reduccin se expresa con un ruido audible tipo clunk debido a la
colocacin de la articulacin. Es la que se hace con ms frecuencia. Tambin en vez de
traccionar de la rodilla con las manos el que la va a reducir se pasa una sbana al cuello
y la pasa a travs de la rodilla.
Inmovilizacin post-reduccin
Una vez reducida, se coloca un cabestrillo para conseguir la inmovilizacin del hombro,
de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa durante unas tres
semanas, seguidos por ejercicios progresivos de movilidad y fuerza, que en ocasiones
requerir la ayuda de un fisioterapeuta.
En la fase de inmovilizacin:
Masaje para relajar musculatura cervical y dorsal, ejercicios de fuerza y movilidad con
articulaciones libres (potenciar cuello, brazo sano). Posteriormente, cuando ya se pueda
empezar a realizar movilizaciones suaves, se trabajar para luchar contra el dolor y
empezar a potenciar la musculatura del brazo lesionado.
En fases finales de la recuperacin se trabajar de forma ms intensa, buscando la
potenciacin de la musculatura, y trabajando sobre todo ejercicios que favorezcan la
estabilidad articular, como por ejemplo, potenciar musculatura del manguito de los
rotadores y trabajar el deltoides de forma equilibrada.
Una buena recuperacin es fundamental para que la lesin cure adecuadamente y no
haya riesgo de que se vuelva a producir, por lo que es muy importante respetar los
tiempos de inmovilizacin, realizar la recuperacin de forma suave, progresiva y
potenciar adecuadamente la musculatura realizando ejercicios que favorezcan la
estabilidad Los movimientos que provocan la luxacin deben prohibirse durante un
tiempo. Los pacientes con luxacin "recidivante", es decir, los que sufren ms de una
luxacin, suelen ser candidatos a la ciruga. Las tcnicas que se emplean buscan
estabilizar la articulacin, bien tensando la cpsula, aumentando la altura del reborde de
la glena, etc. En jvenes con tres o menos episodios de luxacin anterior puede
intentarse la ciruga mediante artroscopia. En pacientes con episodios mltiples la
mayor seguridad se obtiene con ciruga tradicional, llamada abierta. En las luxaciones
posteriores recidivantes no hay consenso sobre la mejor tcnica posible, ya que se han
publicado pocas series de pacientes operados.
Complicaciones
Muy raramente se produce una rotura arterial: la extremidad se torna plida, fra, sin
pulso, y el paciente sufre en toda ella un dolor violento. A veces se manifiesta por un
hematoma brusco e importante en la axila. Requerir ciruga urgente en un servicio de
ciruga vascular.
Raramente se lesionan los nervios, y suele afectar ms al circunflejo, que recoge la
sensibilidad de la piel del hombro y la fuerza del msculo deltoides. Es mucho ms rara
la lesin del plexo braquial. Suelen recuperar bien pero tardan bastantes meses.
Suele ser frecuente, sobre todo en pacientes de edad media, la lesin del manguito
rotador, que rodea la articulacin del hombro. Provoca un conflicto de espacio
subacromial (roza contra el tnel que le envuelve) o limita la fuerza y capacidad de
movimiento del brazo cuando se rompe.
Las luxacin recidivante ocurren entre el 80 al 92% cuando el primer episodio ocurre
antes de los 20 aos, sin embargo ocurre entre el 10 al 15% a partir de los 40 aos
(independiente del mtodo de reduccin, del tipo y tiempo de inmovilizacin).
Lesiones seas como fracturas de troquiter, acromion o coracoides.

Contusiones:
Antes de abordar el tratamiento de las contusiones es oportuno insistir que ante un
paciente que presenta uno o varios traumatismos, es de vital importancia realizar una
valoracin completa y exhaustiva del mismo, jerarquizando las lesiones que se
observen. Es muy habitual que la lesin ms llamativa no sea la que requiere la primera
asistencia.
En general, toda contusin puede beneficiarse de las medidas generales
antiinflamatorias, tanto de teraputica fsica (drenaje postural, inmovilizacin funcional,
reposo) como farmacolgicas (antiinflamatorios, antilgicos).
stas se modularn en funcin de la importancia, extensin y/o el nmero de las
lesiones a tratar. Especficamente, las contusiones de primer grado se benefician en gran
medida de las aplicaciones fras, merced a su importante capacidad antiinflamatoria.
Cuando los hematomas estn recientes, la aplicacin de presin impide que progresen, e
incluso puede favorecer su reabsorcin; este es el fundamento del uso de vendajes
compresivos.
En el caso de hematomas muy voluminosos puede estar justificada su evacuacin,
mediante puncin con un trcar. Y si el hematoma est ya organizado puede recurrirse a
la instilacin de enzimas fibrinolitico que licuen el hematoma permitiendo su posterior
evacuacin a travs de un trcar. En ambos casos, se debe aplicar inmediatamente un
vendaje compresivo para evitar que se reproduzca el hematoma.
En el caso de los hematomas calcificados, no se requiere ninguna actuacin sobre ellos.
Slo cuando produzcan molestias o trastornos estticos, se procede a abordarlos
quirrgicamente y extirparlos. Los hematomas abscesificados se tratan como cualquier
otro absceso.
Las contusiones de tercer grado, puesto que la piel est necrosada, se tratan como un
traumatismo mecnico abierto.
Adems segn el tratamiento de las contusiones se puede dividir en fase aguda y fase
subaguda:
Fase Aguda, tiene como objetivos brindar el tratamiento durante los 3 primeros das, asi
como disminuir el dolor y la ocurrencia de hemorragia e inflacin
En la Fase Subaguda, tiene como objetivo aumentar la circulacin, fortalecer musculo y
mejorar el rango de movimiento.
Bibliografa:
1. Quesnot A, Chanussot J, Danowski R. Rehabilitacin del miembro
superior. Espaa: Editorial Mdica Panamericana, 2010.
2. Beebe M, Bauer J, Mir H. Treatment of Hip Dislocations and Asociated
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3. Colegio Americano de Cirujanos. Comit de Trauma. Soporte Vital
Avanzado en Trauma ATLS Manual del curso para estudiante. 9na ed:
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4. Roa JA. Trauma de extremidades y trauma deportivo. Extrado de:
http://salamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20de
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