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Este documento discute la neurosis infantil desde una perspectiva psiquiátrica. Explica que la neurosis se origina en los primeros años de vida del niño, cuando depende casi absolutamente de su madre, y surge de los conflictos inconscientes entre los impulsos instintivos del niño y los temores internos que genera. Las principales defensas de la neurosis incluyen la inhibición de los instintos, rituales obsesivos, fobias y regresión a etapas tempranas de dependencia. El documento también enfatiza la complejidad de la neurosis
Este documento discute la neurosis infantil desde una perspectiva psiquiátrica. Explica que la neurosis se origina en los primeros años de vida del niño, cuando depende casi absolutamente de su madre, y surge de los conflictos inconscientes entre los impulsos instintivos del niño y los temores internos que genera. Las principales defensas de la neurosis incluyen la inhibición de los instintos, rituales obsesivos, fobias y regresión a etapas tempranas de dependencia. El documento también enfatiza la complejidad de la neurosis
Este documento discute la neurosis infantil desde una perspectiva psiquiátrica. Explica que la neurosis se origina en los primeros años de vida del niño, cuando depende casi absolutamente de su madre, y surge de los conflictos inconscientes entre los impulsos instintivos del niño y los temores internos que genera. Las principales defensas de la neurosis incluyen la inhibición de los instintos, rituales obsesivos, fobias y regresión a etapas tempranas de dependencia. El documento también enfatiza la complejidad de la neurosis
En el habla popular abarca todo el campo de las enfermedades psicolgicas. Me resulta difcil saber si se espera de m que trate la neurosis de forma general o si quienes planearon este programa deseaban un breve planteamiento de la neurosis en el sentido psiquitrico del trmino, ms estricto y restringido. Para el psiquiatra, la neurosis se refiere bastante especficamente a las dificultades inherentes a la vida personal y no de un modo global a los problemas provocados por una deficiente direccin. Es ms, la neurosis no incluye la psicosis, ni una psicosis latente, ni un trastorno anmico, ni una tendencia paranoide o antisocial. La neurosis propiamente dicha denota un conflicto inconsciente. Est relacionada con la vida instintiva del nio. Su principal punto de origen se encuentra en la edad en que se dan los primeros pasos, antes de la edad que generalmente se considera apropiada para la educacin escolar. En esta fase el marco familiar tiene su mximo valor. Es evidente que la existencia de una verdadera neurosis implica un sano crecimiento emocional en las importantsimas fases de la primera infancia, en las cuales existe una dependencia casi absoluta de la madre, y en las cuales un fracaso en los cuidados produce enfermedades ms serias que la neurosis. La enfermedad neurtica tiene su origen en la gravsima angustia que nace de los impulsos instintivos del nio. Al decir angustia me refiero a la clase de afecto que irrumpe a travs de la pesadilla. Estos impulsos instintivos tienen un trasfondo biolgico. La fantasa es la elaboracin imaginativa de la
funcin fsica. En los juegos y en la fantasa consciente e
inconsciente del nio pequeo advertimos todo lo que puede encontrarse en la vida de los adultos, a excepcin de la plena capacidad para la experiencia instintiva de ndole genital. La llegada de esta ltima capacidad plantea al nio una serie de problemas nuevos en la pubertad. En la raz de la neurosis se halla la angustia, especialmente la que nace de conflictos violentos enmarcados en la fantasa inconsciente y en la personal realidad interior del nio. Cuando en el anlisis de adultos llegamos a esta raz de la neurosis por lo regular nos encontramos con que dicha raz se halla en el perodo de la infancia del individuo sometido al anlisis. En calidad de pediatras, por consiguiente, no es dado ver (si miramos) no slo la neurosis de la infancia, sino tambin (y an ms) la tendencia latente que puede ponerse de manifiesto en forma de neurosis en algn momento de la vida del adulto. (Esto es an ms cierto si consideramos la psicosis. La prevencin de la enfermedad propia del hospital psiquitrico se halla en manos del pediatra, lo sepa o no. Puede decirse sin temor a error, no obstante, que el pediatra no lo sabe, por lo que su vida resulta ms agradable.) Los conflictos inconscientes del amor y el odio, de las tendencias heterosexuales y homosexuales, y as sucesivamente, llevan a la organizacin de patrones de defensa, y son estos patrones de defensa los que constituyen la neurosis organizada. El pediatra, de desearlo, y en el supuesto de que poseyera la habilidad tcnica para establecer contacto con los procesos inconscientes, podra presenciar la batalla en el mismo momento de librarse, a la edad en que se empieza a andar, despus de la infancia y antes del perodo de latencia; puede contemplar la lucha en pos de la libertad instintiva en relacin con los temores internos que paralizan. Estos temores son tan grandes que la severidad externa es susceptible de actuar como un alivio. Durante el perodo de latencia el nio se ve temporalmente aliviado de la carga de cambiar y desarrollar procesos instintivos, pero en la
pubertad, debido a los nuevos impulsos biolgicos, la
batalla vuelve a comenzar, con el patrn de las defensas ya establecido. Apenas hace falta mencionar que un medio personal y seguro es una ayuda, mientras que un medio neurtico o poco digno de confianza es un obstculo cuando el nio se halla empeado en esta lucha, es decir, empeado en afrontar los conflictos y tensiones internos, los cuales son de gran intensidad e inherentes a la vida misma. La salud, en esta fase, no consiste en la ausencia de una sintomatologa. La normalidad debe definirse sobre una base mucho ms amplia, una base que tenga en cuenta los conflictos esenciales, principalmente inconscientes, propios de la salud y que sencillamente quieren decir que el nio vive. Es importante para m transmitir el grado de complejidad de la neurosis ms que tratar de concentrar el tema en una tableta que pueda ser ingerida sin problema para el sistema digestivo. Es mucho el trabajo que ya se ha hecho acerca del desarrollo emocional del pequeo y una gran parte del mismo goza de aceptacin general. Siendo la neurosis un patrn organizado de defensa, es necesario que enumere las principales defensas. Las principales defensas contra la angustia intolerable propia del conflicto que se desarrolla en el inconsciente en relacin con la vida instintiva son de diversas clases. En primer lugar, el mismo instinto se inhibe, se hace inaceptable para el ser total, o bien es solamente aceptable en ciertas condiciones que convierten en precaria la satisfaccin instintiva. En segundo lugar, la culpabilidad nacida a causa del conflicto entre el amor y el odio es suavizada por medio de una serie de rituales obsesivos, una especie de religin con un dios muerto. En tercer lugar, cierta parte del conflicto emocional se convierte en conflicto en trminos de funcionamiento fsico, tal como clicos, o paresia histrica. En cuarto lugar, por medio de fobias organizadas el nio es capaz de evitar ciertas situaciones que estimulan la angustia, u objetos que simbolizan las cosas que producen miedo. A veces la angustia se abre paso y entonces el padre, la madre o la
niera deben estar alerta para acudir al rescate. Es ms, el
nio obtiene cierto grado de alivio gracias a su capacidad para la regresin, es decir, porque puede regresar a los patrones instintivos de la infancia, donde la ingestin y la expulsin eran las principales funciones, y donde la madre satisfizo con xito la dependencia del pequeo. O bien la regresin tiene lugar en forma de derrumbamiento, completamente aparte de la esperanza de ver satisfecha la dependencia.
Dicho de otra manera, las principales angustias de la
neurosis (en contraste con la psicosis y la psicosis latente) pertenecen a un movimiento hacia adelante, en pos de los instintos genitales y en direccin opuesta a los instintos de alimentacin. Este movimiento de avance conduce a la angustia en torno a los genitales mismos y a unas diferencias esenciales en las fantasas, temores y defensas segn el sexo del nio. Cuando pensamos en la enfermedad y en la salud en trminos de neurosis y la ausencia de la misma, damos por sentado que el nio ha alcanzado una fase de desarrollo en la cual tiene sentido hacer referencia a las relaciones interpersonales. Los nios completos se relacionan con personas completas. No puede decirse lo mismo en una descripcin de las fases precoces, donde los nios se relacionan con objetos parciales o se hallan muy lejos de su instauracin como unidades. En la raz de la neurosis propiamente dicha se encuentra la relacin triangular, es decir, la relacin entre tres personas tal como aparece por primera vez en la vida del nio. En esta fase los chicos y las chicas se desarrollan de modo distinto, pero siempre existen los dos tringulos, el que se basa en la posicin heterosexual y el que se basa en la posicin homosexual. Puede verse fcilmente que aqu hay lugar para una gran complejidad. De entre todas estas posibilidades Freud destac el complejo de Edipo, trmino que utilizamos para describir nuestro reconocimiento de
todo el problema que surge de la consecucin por parte del
nio de la capacidad para relacionarse en calidad de ser humano con otros dos seres humanos, la madre y el padre a un mismo tiempo. Es justamente aqu donde nacen las principales angustias debido a que es precisamente aqu que los instintos despiertan al mximo, y en el sueo del nio, el cual va acompaado de excitacin corporal, todo est en juego. La verdadera neurosis no es necesariamente una enfermedad; al principio deberamos considerarla un tributo al hecho de que la vida es difcil. Solamente diagnosticamos enfermedad y anormalidad si el grado de trastorno perjudica al nio, o aburre al padre o madre o bien resulta un inconveniente para la familia. En la prevencin de la neurosis tratamos de dar lo necesario en las primeras fases de la infancia, donde existe una gran dependencia y donde la madre echa los cimientos de la salud del nio a travs de todo cuanto hace a causa de su dedicacin al pequeo.
En el tratamiento disponemos de varios mtodos.
1. A veces podemos modificar el medio ambiente dando a
los padres la comprensin que les permita corregirse all donde estn fallando; pero esto no conduce a un cese repentino de los sntomas. A decir verdad, la mejora del medio emocional puede conducir a un aumento de los sntomas, ya que el nio pequeo necesita espacio para representar (acting out) muestras de la fantasa y para el descubrimiento del self a travs del juego. 2. Es mucho el alivio que puede darse mediante las modificaciones habituales: mandar al nio de vacaciones, encontrar una escuela adecuada, obtener ayuda para la madre sobreocupada, movilizar a un to o a una ta, comprar un perro, etc. Pero no es necesario que entre en
detalles, sino que es preferible que seale la tremenda
complejidad de toda situacin humana y la necesidad de ser humilde al planear la vida de otra persona. 3. Luego est toda la cuestin de prestar ayuda personal al nio. nicamente puedo hacer hincapi en que la intuicin no basta en el ejercicio de la psicologa.
Si un pediatra me pregunta cmo debe proceder, debo
aconsejarle que siga un curso de psicoanlisis y luego modifique lo que haya aprendido a fin de aprehender el caso de que se trate. Puede que haya un lugar para que aquellos que no hayan podido hacerse analistas trabajen personalmente con nios, pero esto solamente puede ser si el mdico, por temperamento, es capaz de mantener una actitud no moralista y es fcilmente digno de confianza en los aspectos importantes, especialmente en lo que hace a no tener una perentoria necesidad emocional propia que gradualmente anule la del nio. Entre mis colegas pediatras los hay que practican la psicoterapia y tienen intencin de hacer ms, y de hacerlo bien. Pese a esto, debo decir aqu, en mi intento por ser sencillo y categrico, que la psicoterapia personal de nios y adultos debera estar a cargo de quienes se han adiestrado como analistas. Esto es lo que debemos aconsejar a nuestros colegas ms jvenes, y en la prxima dcada la responsabilidad recaer sobre aquellos que posean la doble calificacin. Al pediatra le resulta mejor trabajar en trminos de igualdad con un analista cualificado (quiz no mdico) que tratar de practicar la psicoterapia que no est calificado para practicar. Preferira ver un retraso de cincuenta aos en el psicoanlisis, antes que presenciar la rpida extensin de la psicoterapia a cargo de quienes no hayan estudiado las inmensas complejidades de este tema y de la naturaleza humana a la que la psicoterapia debe aplicarse. Pero todo esto es de comn conocimiento. Est en los libros. Hace
tiempo que forma parte del adiestramiento de los
psiquiatras que se dedican a la asistencia social y tambin, a decir verdad, del adiestramiento de todos los asistentes sociales. Por una u otra razn, en los ltimos treinta aos la pediatra ha avanzado en una direccin, pero se ha retrasado en otra. En estos treinta aos se ha registrado un sorprendente avance en la teora y la prctica de la pediatra fsica, siendo este avance lo que ha puesto al desnudo y en evidencia la existencia y extensin del trastorno emocional. Resulta comprensible que no haya habido tiempo para la psicologa; los que se sintieron atrados por la pediatra a menudo lo fueron debido a que los problemas con que deberan enfrentarse eran de naturaleza fsica. Es precisamente porque la psiquiatra sigue ocupndose plenamente de la vertiente fsica que en el Instituto de Psicoanlisis de Londres, donde estamos preparando a treinta analistas para el estudio y tratamiento de nios, es precisamente por esto, repito, que (con unas pocas excepciones) no son los pediatras quienes solicitan plaza? A propsito, la psicologa ya est siendo ejercida, y bien, fuera de la profesin mdica; la ejercen los psiquiatras y otras personas que se dedican a la asistencia social y al cuidado de nios desposedos, los funcionarios que se encargan de atender a los que estn en libertad vigilada, y el personal de las residencias para nios llamados inadaptados y otros muchos grupos profesionales que cuentan con organizaciones propias. Muchas de estas personas han visto la necesidad del anlisis personal. El nivel del trabajo que llevan a cabo es alto con frecuencia. Es la pediatra lo que se ha retrasado. En cuanto al tema de la neurosis, ya han odo mi resumen de teoras bien conocidas y aceptadas. Pero no puedo dejarlo as. Mi aportacin debe consistir en hacer un examen de la dificultad en que se halla metida la pediatra. En alguna parte hay algo que est mal y cabe suponer que si algo va mal, todos deseamos que ese algo sea arreglado. A menudo se afirma que los pediatras son necesariamente buenos con
los nios. Esto, por lo que yo creo, es cierto. Aqu, no
obstante, mi trabajo consiste en aadir la observacin en el sentido de que ser bueno con los nios, saber tratarlos, no es psicologa. Se trata de una cosa enteramente distinta. En este Congreso la pediatra fsica se muestra bien dispuesta para con la otra mitad de la pediatra, la que se ocupa del desarrollo emocional; y sin embargo, el camino parece estar bloqueado. Seguramente la explicacin estriba en que aquellos que se hallan orientados hacia la vertiente fsica basan su labor en las ciencias fsicas, anatoma, fisiologa, bioqumica... y no saben a qu ciencia recurrir ni saben en qu basar cualquier posible incursin que realicen en el territorio psicolgico. Qu hay en la psicologa que corresponda a las ciencias fsicas? En este punto ser rotundo y personal. He pasado mi vida profesional con un pie en la pediatra y el otro en el psicoanlisis. Al tratar muchos miles de casos tambin he tenido el privilegio de llevar a cabo cerca de un centenar de largos anlisis personales de adultos y nios. Asimismo, he participado en la formacin de psicoanalistas. Estoy convirtiendo en lo principal de esta aportacin el hecho de que antes o despus deber reconocerse que la ciencia que subyace a la pediatra psicolgica ya existe en la psicologa dinmica, o en la psicologa de los procesos conscientes e inconscientes que nace con Freud. El psicoanlisis, tanto en su carcter de ciencia como gracias al adiestramiento que es capaz de ofrecer, merece la coexistencia con la fisiologa. Aqu y ahora pido respeto, pido que las ciencias fsicas respeten al psicoanlisis y lo pido especialmente a aquellos a quienes les disgusta. El hecho de que no les guste no constituye un argumento en contra. Tiene que haber quienes detesten el psicoanlisis debido a que estudia la naturaleza humana objetivamente; a que invade los reinos donde antes dominaban la creencia, la intuicin y la empata. Es ms, la psicologa introduce un nuevo elemento en la labor clnica; en calidad de psiquiatras debemos esperar encontrar en nosotros mismos las mismas
dificultades y las mismas organizaciones neurticas de
defensa que encontramos en nuestros pacientes. Existe una gran riqueza de libros y escritos para quienes deseen examinar ms profundamente la neurosis y existe tambin una gran cantidad de neurosis para su estudio clnico. Mi principal contribucin ha sido la sugerencia referente a la formacin de posgraduados para aquellos pediatras que sean capaces de mirar al futuro y verse ejerciendo dentro de la mitad psicolgica de nuestro tema comn: la pediatra. Necesitan formarse en el psicoanlisis.
(1) Escrito ledo por invitacin ante el Octavo Congreso
internacional de Pediatra, Copenhague, Dinamarca, el 25 de julio de 1956.