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ARTIGO ESPECIAL

Cntia Johnston, Nathalia Mendona Zanetti,


Talitha Comaru, Simone Nascimento dos Santos
Ribeiro, Lvia Barboza de Andrade, Suzi Laine
Longo dos Santos

I Recomendao brasileira de fisioterapia


respiratria em unidade de terapia intensiva
peditrica e neonatal
I Brazilian guidelines for respiratory physiotherapy in pediatric
and neonatal intensive care units

Recomendao elaborada pelo Departamento de


Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva
Brasileira - AMIB - Brasil.

RESUMO
Recomendaes para a atuao do fisioterapeuta em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal so fundamentais, pois esses profissionais so responsveis pela reabilitao de pacientes graves.
A reabilitao inclui desde a avaliao e
preveno de alteraes cintico funcionais s intervenes de tratamento (fisioterapia respiratria e/ou motora), controle
e aplicao de gases medicinais, cuidados
da ventilao pulmonar mecnica invasiva e no invasiva, protocolos de desmame
e extubao, insuflao traqueal de gs,
protocolo de insuflao/desinsuflao do
balonete intratraqueal, aplicao de surfactante, entre outros. Com o objetivo de
propiciar a recuperao do doente e seu

retorno s atividades funcionais.


Nesse contexto, essas recomendaes tm o objetivo de orientar os fisioterapeutas sobre algumas intervenes
de preveno/tratamento de fisioterapia respiratria (desobstruo das vias
areas; reexpanso pulmonar; posicionamento no leito; aspirao das vias
areas; inaloterapia; tosse assistida), que
auxiliam no processo de reabilitao de
pacientes peditricos e neonatais em
unidade de terapia intensiva em ventilao pulmonar mecnica e at 12 horas
aps a extubao.
Descritores: Reabilitao; Terapia
respiratria; Modalidades de fisioterapia;
Terapia intensiva neonatal; Respirao
artificial; Criana

INTRODUO

Conflitos de interesse: Nenhum.


Final da elaborao: Junho de 2012
Autor correspondente:
Cntia Johnston
Hospital So Paulo - UTI Peditrica
Rua Napoleo de Barros, 715 - 9 andar - Vila
Clementino
CEP: 04037-003 - So Paulo (SP), Brasil
E-mail: cintiajohnston@terra.com.br

A atuao de fisioterapeutas especialistas nas reas de cuidados intensivos peditricas e neonatais recente no Brasil, com difuso dos cursos e treinamentos nessas reas
principalmente a partir do ano 2000. Atualmente existem diversos cursos pelo Brasil
que formam fisioterapeutas para atuao clnica e cientfica nessas reas. Em fevereiro
de 2010, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria publicou, em dirio oficial,(1) a
obrigatoriedade de especializao em neonatologia e pediatria para atuao de fisioterapeutas nas respectivas reas hospitalares. Essa evoluo na qualificao dos fisioterapeutas contribuiu para a segurana dos pacientes em unidades de terapia intensiva
(UTI) peditrica e neonatal.
O fisioterapeuta que atua nessas reas responsvel pela avaliao e preveno
cintico funcional (de todo e qualquer sistema do corpo humano que seja necessrio)
assim como por intervenes de tratamento (fisioterapia respiratria e/ou motora).
Tambm atua junto equipe multiprofissional no controle e aplicao de gases medicinais, ventilao pulmonar mecnica (VPM) invasiva e no invasiva (VNI), protocolos de desmame e extubao da VPM, insuflao traqueal de gs, protocolo de insuflao/desinsuflao do balonete intratraqueal, aplicao de surfactante, entre outros.
Nesse contexto, importante a elaborao de recomendaes que orientem os fi-

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sioterapeutas. Com esse objetivo, membros do Departamento


de Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva Brasileira
elaboraram a I Recomendao Brasileira de Fisioterapia Respiratria em UTI Peditrica e Neonatal para os cuidados de recm-nascidos (RNs), lactentes, crianas e adolescentes em VPM e
no perodo de at 12 horas aps a extubao quanto a: desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar; posicionamento
no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia e tosse assistida.
MTODOS
Participaram da elaborao dessas recomendaes seis fisioterapeutas especialistas em fisioterapia em neonatologia e/ou
em pediatria; cinco deles fizeram as buscas dos artigos cientficos publicados no perodo de 2000 a 2012 nos bancos de
dados PubMed, Embase e PeDro, utilizando as palavras-chave

physiotherapy e chest physiotherapy, as quais foram cruzadas


com as palavras-chave mechanical ventilation, respiratory
care, pediatric critical care, newborn, infant, airway clearance, mucus clearance techniques, mucociliary clearance,
respiratory therapy; aerossol therapy e cough assit. A seguir,
utilizaram o mtodo de pesquisa cientfica PICO, sendo as
palavras-chave descritas acima cruzadas com as palavras do
PICO (p= patients, i= intervention, c= control, o= outcome).
A pesquisa nos bancos de dados foi realizada novamente por
uma bibliotecria com mais de 15 anos de experincia em pesquisa cientfica na rea da sade. Para responder cada questo,
apresentaram-se sua recomendao e o racional para justificar a
conduta recomendada/sugerida.
A seguir, os cinco fisioterapeutas classificaram as informaes por grau de recomendao (em A, B, C ou D) pelo mtodo Oxford Centre (Tabela 1).(2) O sexto fisioterapeuta, realizou

Tabela 1 - Nvel de evidncia cientfica por tipo de estudo


Grau de
Nvel de Tratamento/prevenorecomendao evidncia
etiologia
A

Prognstico

Diagnstico

Diagnstico diferencial/
prevalncia de sintomas

1A

Reviso sistemtica
(com homogeneidade)
de ensaios clnicos
controlados e
randomizados

Reviso sistemtica (com


homogeneidade) de coortes desde o
incio da doena Critrio prognstico
validado em diversas populaes

Reviso sistemtica (com


homogeneidade) de estudos
diagnsticos nvel 1
Critrio diagnstico de estudos nvel 1B,
em diferentes centros clnicos

Reviso sistemtica (com


homogeneidade) de estudo
de coorte (contempornea ou
prospectiva)

1B

Ensaio clnico controlado


e randomizado com
intervalo de confiana
estreito

Coorte, desde o incio da doena, com


perda < 20% Critrio prognstico
validado em uma nica populao

Coorte validada, com bom padro de


referncia
Critrio diagnstico testado em um
nico centro clnico

Estudo de coorte
(contempornea ou prospectiva)
com poucas perdas

1C

Resultados teraputicos
do tipo tudo ou nada
Reviso sistemtica
(com homogeneidade) de
estudos de coorte

Srie de casos do tipo tudo ou nada

Sensibilidade e especificidade prximas


de 100%
Reviso sistemtica (com
homogeneidade) de estudos
diagnsticos de nvel > 2

Srie de casos do tipo tudo


ou nada
Reviso sistemtica (com
homogeneidade) de estudos
sobre diagnstico diferencial de
nvel 2b

Coorte exploratria com bom padro


de referncia
Critrio diagnstico derivado ou
validado em amostras fragmentadas ou
banco de dados

Estudo de coorte histrica


(coorte retrospectiva) ou
com seguimento de casos
comprometido (nmero grande
de perdas)
Estudo ecolgico

Reviso sistemtica (com


homogeneidade) de estudos
diagnsticos de nvel 3B
Seleo no consecutiva de casos, ou
padro de referncia aplicado de forma
pouco consistente

Reviso sistemtica (com


homogeneidade) de estudos de
nvel 3B
Coorte com seleo no
consecutiva de casos, ou
populao de estudo muito
limitada

2A

2B

2C

3A

3B

Reviso sistemtica (com


homogeneidade) de coortes histricas
(retrospectivas) ou de seguimento de
casos no tratados de grupo controle de
ensaio clnico randomizado
Estudo de coorte
Estudo de coorte histrica Seguimento
(incluindo ensaio clnico
de pacientes no tratados de grupo
randomizado de menor
controle de ensaio clnico randomizado
qualidade)
Critrio prognstico derivado ou validado
somente em amostras fragmentadas
Observao de resultados Observao de evolues clnicas
teraputicos (outcomes
(outcomes research)
research)
Estudo ecolgico
Reviso sistemtica (com
homogeneidade) de
estudos caso-controle
Estudo caso-controle

Relato de casos (incluindo Srie de casos (e coorte prognstica de Estudo caso-controle; ou padro de
Srie de casos, ou padro de
coorte ou caso-controle de menor qualidade)
referncia pobre ou no independente referncia superado
menor qualidade)
Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)

Traduzido e modificado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendations. Disponvel em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.(2)

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a reviso dos artigos includos e excludos, do grau de recomendaes, e a redao final do documento.
Critrios de incluso dos artigos: ensaios clnicos retrospectivos, prospectivos, randomizados controlados ou no,
realizados com RNs, lactentes, crianas e/ou adolescentes
em UTI em uso de VPM ou no perodo de at 12 horas
aps a extubao. Foram inclusos os artigos que abordassem
pelo menos um dos seis temas centrais dessas recomendaes: desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar;
posicionamento no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia e tosse assistida.
Foram excludos para a elaborao do grau de recomendao: editorias, revises simples da literatura, revises sistemticas, meta-anlises, estudos experimentais com animais e relatos
de casos. As revises da literatura e alguns artigos excludos do
grau de recomendao foram utilizados na introduo, na elaborao do racional.

com aumento da secreo em vias areas(8,9) e na preveno de


complicaes relacionadas VPM.(7)
A avaliao do paciente permite identificar, relacionar e
hierarquizar os problemas, contribuindo para o diagnstico e
potencializando os benefcios das intervenes, principalmente
sabendo que, na maioria nos casos, as tcnicas de desobstruo
das vias areas so indicadas nas situaes clnicas que cursam
com obstruo das vias areas por secreo e insuficincia ventilatria aguda.(7)

RECOMENDAES DAS TCNICAS DE DESOBSTRUO DAS VIAS AREAS

Racional
RNs e lactentes (com idade de 26 a 41 semanas) em VPM
com diagnstico de bronquiolite aguda grave e que manifestaram a doena em torno de nove semanas de vida, submetidos
ao AFE, apresentaram aumento da SpO2 e do volume corrente, quando aplicado de 5 a 10 minutos uma vez ao dia.(7)

A partir dos artigos analisados, foram inclusas nessas recomendaes sobre as tcnicas de desobstruo das vias areas: 1)
avaliao; 2) aumento do fluxo expiratrio (AFE); 3) hiperinsuflao manual (HM); 4) percusso torcica; e as combinaes
dessas quatro categorias de tcnicas de fisioterapia respiratria.
1. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes, durante a aps as tcnicas de desobstruo das vias areas?
Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efetividade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua
aplicao, pelo menos trs dos seguintes parmetros: caractersticas demogrficas (A);(3-5) sinais vitais (frequncia cardaca, frequncia respiratria e saturao de pulso de oxignio - SpO2)(A);(3,4) presso arterial sistmica no invasiva
e gasometria arterial (A);(6) presso alveolar e seus ndices
derivados (D);(7) complacncia dinmica e resistncia de
vias areas (B);(8) volume corrente inspiratrio e expiratrio (C);(9,10) volume expiratrio forado (B);(8)pico de fluxo
expiratrio (PFE) e relao do pico de fluxo inspiratrio
(PFI)/PFE (B);(10) presso inspiratria mxima e parmetros da VPM (B).(7,8,10)
Racional
As tcnicas de fisioterapia respiratria que tm como objetivo principal deslocar e/ou remover secrees das vias areas so
denominadas tcnicas de desobstruo das vias areas. Elas
podem ser indicadas e aplicadas por fisioterapeutas, na faixa
etria neonatal e peditrica,(7) nas situaes clnicas que cursem

2. Em que situaes e em quais doenas a tcnica AFE


pode ser aplicada?
Recomenda-se a aplicao do AFE de forma lenta para
RNs e de forma lenta ou rpida para lactentes com diagnstico de bronquiolite aguda grave; sugere-se essa interveno
pelo menos uma vez ao dia (C).(9)

3. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas combinaes favorecem a mobilizao e o deslocamento das secrees de vias areas?
Recomenda-se a utilizao da HM, associada ou no a
vibrocompresso, para a mobilizao e o deslocamento de
secreo das vias areas em pediatria e neonatologia (A).(6)
Racional
A HM uma das tcnicas utilizadas de rotina em UTI.
A insuflao lenta do balo autoinflvel e o plat inspiratrio
permitem recrutar reas pulmonares colapsadas, enquanto que
a liberao rpida da bolsa promove uma expirao rpida,
aumentando a taxa de fluxo expiratrio, contribuindo para a
mobilizao de secreo.(11,12)
A mobilizao das secrees das vias areas inferiores determinada pela velocidade do fluxo de ar nas vias areas. Durante a tcnica de HM, o PFE deve ser maior do que o PFI,
para que haja deslocamento das secrees para as vias areas
proximais, e a relao adequada para que isso ocorra de PFI/
PFE 0,9.(10)
O aumento do volume inspirado e do PPI aumenta o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao da secreo
ao longo do sistema respiratrio em neonatos e crianas (faixa
etria de 0,02 a 13,7 anos) submetidos HM associada vibra-

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o torcica manual e a drenagem postural.(12) A HM associada vibrocompresso, em RNs e crianas (idade entre 0 a 16
anos) em VPM, com diagnstico de consolidao pulmonar
ou atelectasia, aumenta o PFE, aumentando o volume de ar expirado e otimizando a desobstruo das vias areas inferiores.(6)
Durante a HM, o PPI e o volume corrente podem sofrer influncias (exemplos: pelo uso de uma das mos ou
das duas para a compresso do balo; pelo volume do balo, pelo uso de vlvula de presso positiva expiratria final
(PEEP), entre outros), as quais interferem nas presses e
volumes ofertados ao paciente, sendo necessrio o uso do
manmetro de presso durante a tcnica para maior segurana e evitar baro e/ou volutrauma.(13)
Sugere-se utilizar um manometro de pressao para monitorar o pico de pressao inspiratorio (PPI) fornecido durante
a HM (nao ultrapassar em RNs 20 cmH2O e em pediatria
30 cmH2O).
4. Quais tcnicas no so recomendadas para a desobstruo de vias areas?
A percusso torcica aplicada em RNs imediatamente
aps a extubao no recomendada (A).(4)
No recomenda-se que as crianas com fibrose cstica
submetidas a anestesia e intubao intratraqueal no pr
operatrio sejam submetidas a tcnicas de desobstruo de
vias areas como drenagem postural e/ou vibrao associadas ou no a HM com aspirao (B).(8)
Racional
A percusso torcica pode aumentar a presso intratorcica e a hipoxemia, sendo esta ltima no relevante quando a
tcnica realizada em perodos menores que 30 segundos.(14)
A percusso torcica realizada como rotina com tempo de aplicao de 1 a 2 minutos em RNs (28 a 37 semanas de idade
gestacional) imediatamente aps a extubao pode ocasionar
colapso de pequenas vias areas.(4)
Um estudo randomizado com 18 pacientes (idade de
3 a 15 anos) no pr operatrio, com diagnstico de fibrose
cstica, submetidos anestesia observou que durante a aplicao de tcnicas de desobstruo de vias areas (drenagem
postural e/ou vibrao associadas ou no a HM e, aspirao
de vias areas) comparadas aspirao houve um aumento da
resistncia das vias areas e uma diminuio da complacncia
dinmica pulmonar. No houve padronizao da tcnica e do
tempo de interveno.(8)
5. Quais os principais benefcios, contraindicaes,
possveis efeitos adversos da aplicao das tcnicas de desobstruo de vias areas?

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Estas tcnicas melhoram em curto prazo a SpO2 de


crianas com insuficincia ventilatria aguda ou crnica
(D)(7) e aumentam o volume corrente em crianas com
bronquiolite aguda(C).(9)
Principais contraindicaes dessas tcnicas: RNs de
extremo baixo peso (A)(4) e casos de doena de refluxo gastroesofgico (C).(9)
Possveis efeitos adversos: reduo na presso arterial
de oxignio (PaO2) (D);(7) aumento da frequncia respiratria e reduo do tempo expiratrio e, diminuio da
presso do recuo elstico pulmonar durante a HM em
curto prazo (A).(6)
Racional
As tcnicas de desobstruo das vias areas evitam/previnem e tratam as obstrues de vias reas ocasionadas pela
presena de secreo, contribuindo para a reduo dos parmetros ventilatrios da VPM, evitando complicaes no ps-operatrio (exemplo: atelectasias) e infeces pulmonares.
Entretanto, a labilidade do sistema nervoso central, o peso
e a idade gestacional dos RNs devem ser respeitados para a
indicao e a realizao dessas tcnicas, assim como a sua mecnica respiratria.(8)
RECOMENDAES DAS TCNICAS DE REEXPANSO
PULMONAR
Com base nos artigos analisados, foram inclusas, nessas
recomendaes, as tcnicas para a reexpanso pulmonar: 1)
HM e suas combinaes;(6,10,12,15) 2) ventilao percussiva intrapulmonar;(16) 3) compresses torcicas seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica (lung squeezing).(17,18)
6. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes,
durante a aps as tcnicas de reexpanso pulmonar?
Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efetividade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua aplicao pelo menos trs dos seguintes parmetros: caractersticas demogrficas (A);(6,10,19-21) ausculta pulmonar (A);(20)
sinais vitais (frequncia cardaca, frequncia respiratria
e SpO2) (A);(4,12,16,17) presso arterial sistmica no invasiva
(A);(15-17) gasometria arterial (A);(6) raio X de trax (A);(16-19)
tempo de VPM (A);(19) complacncia pulmonar dinmica e
esttica (A);(6,10,16,18) resistncia de vias areas (A);(6,18) frao
inspirada de oxignio (A);(17) presso plat (A);(16) presso
mdia de vias areas (A);(17) volume corrente inspiratrio
(B)(10,12) e expiratrio (A);(6,10,16,18) relao PFI/PFE (B);(10)
presso inspiratria mxima (A)(10,17) com ou sem vibrocompresso manual (B);(10) fora manual mdia exercida

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durante a tcnica de HM pelo fisioterapeuta (D);(12) frequncia e amplitude das oscilaes durante a vibrao torcica
manual (D);(12) tempo de aplicao das tcnicas (A).(12,15,17)
Racional
Tambm objetivo da fisioterapia respiratria a manuteno e/ou ganho de volumes pulmonares (reexpanso pulmonar), que inclui uma variedade de tcnicas e recursos para
evitar ou tratar os colapsos pulmonares (atelectasias) com
consequente otimizao das trocas gasosas e diminuio do
trabalho respiratrio.(19,21) As tcnicas de reexpanso visam o
incremento do volume pulmonar por meio do aumento do
gradiente de presso transpulmonar por reduo da presso
pleural ou por aumento na presso intra-alveolar.(21)
O aumento da oxigenao que ocorre aps a aplicao da
HM devido ao conjunto dos efeitos fisiolgicos da tcnica:
remoo da secreo associada ao recrutamento alveolar. O
volume corrente empregado durante a HM atinge principalmente as regies com maior complacncia pulmonar. Por
meio dos canais colaterais e do fenmeno da interdependncia, os alvolos colapsados so reexpandidos; por isso, a necessidade de avaliao dos parmetros respiratrios e da VPM e,
da mecnica respiratria.(22)
7. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas combinaes so recomendadas para a reexpanso pulmonar?
Recomenda-se a aplicao da HM com bolsa autoinflvel e de suas combinaes em neonatologia e pediatriapara a reexpanso pulmonar.(6,10,12,15)
Racional
Pacientes peditricos, em VPM, com cnulas intratraqueais de dimetro 3mm apresentam aumento do volume
corrente expirado espontneo aps a aspirao intratraqueal
seguida da HM com fluxo de 10 L/min, PPI de 30 cmH2O
e frao inspirada de oxignio a 100%.(6)
A HM associada vibrao torcica manual aumenta o
PFE e o volume de ar inspirado; o incremento do PPI aumenta
o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao de secreo ao longo do sistema respiratrio e contribuindo para a reexpanso de reas pulmonares colapsadas.(12) Crianas de 6 meses
a 6 anos, submetidas a HM com PPI de 40 cmH2O e PEEP de
15 cmH2O, durante 10 ciclos/minuto, apresentam menor frequncia de atelectasias comparativamente a presso contnua
nas vias areas (CPAP) de 5 cmH2O e ao grupo controle.(3,15)
A HM associada vibrocompresso aumenta o PFE de
4% para cada 10% do aumento do volume de ar inspiratrio.
O aumento de 4% da relao de PFE/PFI est relacionado
com a fora manual de 10N (fora em Newton).(10)

necessrio estipular um protocolo de aplicao da HM


de acordo com cada situao clnica, determinando-se o volume de ar, presso de pico a ser obtidos, os PFI e PFE, o tempo
e sua frequncia de aplicao e a necessidade da utilizao de
vlvula de PEEP. Sugere-se no aplicar a HM em pacientes
com PEEP 10 cmH2O.
8. A ventilao percussiva intrapulmonar recomendada com objetivo de reexpanso pulmonar?
Recomenda-se a ventilao percussiva intrapulmonar
com objetivo de reexpanso pulmonar em crianas sob
VPM, na posio supina, quando comparada fisioterapia respiratria convencional (B).(16)
Racional
A utilizao da ventilao percussiva intrapulmonar com
objetivo de reexpanso pulmonar de crianas em VPM, na
posio supina, quando comparada tapotagem e vibrao, melhora o escore de atelectasia e diminui seu tempo
de resoluo.(16) A ventilao percussiva intrapulmonar foi
utilizada com PPI de 15 a 30 cmH2O (ou mesma PPI utilizada na VPM), frequncia respiratria de 180 a 220 ciclos
por minuto com um tempo de durao de 10 a 15 minutos
a cada 4 horas.(16)
9. As compresses torcicas seguidas de liberao lenta
e completa da caixa torcica so recomendadas com objetivo de reexpanso pulmonar?
recomendada a realizao de compresses torcicas
seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica
em RNs pr-termo (A).(17,18)
Racional
As compresses torcicas seguidas de liberao lenta e
completa da caixa torcica diminui o tempo de VPM, de suplementao de oxignio e de internao hospitalar.(17,18)
10. Quais as contraindicaes, os possveis efeitos adversos e quais tcnicas de reexpanso pulmonar no so
recomendadas em RNs, lactentes e crianas?
As tcnicas de reexpanso pulmonar so recomendadas para RNs, lactentes e crianas em situaes de doenas ou condies clnicas que predispem a atelectasias
pulmonares (A)(4,10,15-17) ou em situaes clnicas com reduo nos volumes pulmonares, necessidade de aumento dos parmetros ventilatrios e/ou deteriorao dos
gases sanguneos (D).(12)

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A percusso torcica, utilizando ou no mscara, aps


a extubao, no recomendada em RNs, pois pode ocasionar colapso de vias areas de pequeno calibre (A).(4)
So contraindicadas as tcnicas de reexpanso pulmonar em RNs de extremo baixo peso (A)(4) e em crianas
plaquetopnicas, com osteopenia ou osteoporose e instabilidade clnica (D);(12) para crianas com risco de hemorragia intraperiventricular e/ou aumento da presso
intracraniana, doena ssea metablica (B);(10) escape de
ar pela cnula intratraqueal > 20% (B).(10,12) Outras contraindicaes: hipertenso pulmonar persistente, sndrome da aspirao de mecnio, cardiopatia congnita com
pneumonia (consolidao generalizada), ps-operatrio
cardaco imediato, aumento da presso intracraniana, instabilidade hemodinmicaem at 24 horas prvias (20%
de alteraes na presso arterial, na frequncia cardaca
ou na SpO2), SpO2 < 85%, pneumotrax, ps-operatrio
imediato de cirurgia toracoabdominal, prematuridade
extrema ou pequenos para a idade gestacional (B)(17) e evidncia clnica de aspirao de corpo estranho (C).(19)
Os possveis efeitos adversos quando a HM aplicada
isoladamente, em pediatria, so: aumento da frequncia
respiratria, diminuio da presso de recuo elstico pulmonar e reduo do tempo expiratrio a curto prazo (A).(6)
Crianas (peso < 3 kg) com atelectasia podem apresentar hipotenso durante a ventilao percussiva intrapulmonar (C).(16)
Racional
O colapso alveolar ocasiona perda de volumes pulmonares
com consequente diminuio da capacidade residual funcional
e da complacncia pulmonar, especialmente em regies pulmonares dependentes da gravidade. Pode ocasionar desequilbrio da relao ventilao/perfuso (V/Q) com consequncias
funcionais, como hipoxemia, hipercapnia, aumento da resistncia vascular pulmonar, distenso excessiva de unidades alveolares adjacentes, risco de infeces (pneumonia nosocomial) e
leso pulmonar, caso no seja revertido.(18,19)
RECOMENDAES PARA POSICIONAMENTO NO LEITO
A partir dos artigos analisados, foram includas nestas recomendaes as consideraes relacionadas ao posicionamento
como adjuvante da fisioterapia respiratria para a desobstruo das vias areas e reexpanso pulmonar de RNs, lactentes e
crianas cronicamente enfermas em VPM, aps cirurgias tracoabdominais e durante o processo de retirada da VPM.
11. Quais posicionamentos podem ser utilizados em
lactentes e crianas sob VPM?

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Recomenda-se posicionar lactentes e crianas cronicamente enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob
VPM e com doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200)
em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros
e nos quadris(B).(20,21)
Racional
Lactentes e crianas com doena respiratria, sob VPM,
apresentam aumento da PaO2 e reduo do ndice de oxigenao quando em posio prona elevada, com coxins sob os
quadris e ombros, e abdmen livre.(20) Crianas cronicamente
enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob VPM e com
doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200) apresentam
aumento de aproximadamente 20% na PaO2/FiO2 quando
colocados da posio supina para a posio prona durante 8
horas, com efeito inverso a este quando trocadas da posio
prona para a posio supina.(21)
Crianas com doena respiratria e ndice de oxigenao
alto apresentam melhora da oxigenao quando colocadas
em posio prona. Esse resultado inicia nas primeiras 2 horas do posicionamento e se mantm durante as 12 horas
subsequentes.(21,22)
Em RNs, o tempo de resposta posio prona, quanto
oxigenao, varivel, e a no resposta na primeira tentativa
no significa ausncia de resposta, mas a resposta inicial capaz de predizer as respostas subsequentes.(23)
12. Quais posicionamentos que podem ser utilizados aps cirurgias tracoabdominais em RNs e crianas sob VPM?
Aps cirurgias toracoabdominais, recomenda-se
posicionar lactentes e crianas em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros e nos quadris, desde que observadas as precaues em relao ferida
operatria (B).(24,25)
Racional
Pacientes em ps-operatrio de cirurgias toracoabdominais apresentam aumento da capacidade residual funcional
quando em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros e nos quadris.(24)
13. Quais posicionamentos que podem ser utilizados durante o processo de retirada da VPM para RNs
e crianas?
Recomenda-se no utilizar a posio prona como procedimento de rotina durante o processo de desmame da
VPM em RNs, lactentes e crianas (B).(23,25)

I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 125

Racional
No foi evidenciada diferena no tempo de desmame entre
as posies prona e supina. A SpO2, a frequncia respiratria,
a frequncia cardaca e a incidncia de atelectasia aps extubao tambm no apresentam diferenas quando comparadas
s posies prona e supina.(23,24) Em RNs, lactentes e crianas
em posio prona durante a VPM devem ser monitorados para
evitar a extubao no planejada ou o deslocamento da cnula intratraqueal, cateteres e sondas gstricas ou vesicais.(26,27)
A posio prona no altera os ndices de mortalidade e o tempo de VPM de lactentes e crianas.(28,29)
RECOMENDAES PARA ASPIRAO DE VIAS AREAS
Com base nos artigos analisados, foram includas recomendaes sobre os sistemas de aspirao (aberto e fechado),
a necessidade de analgesia (por medidas farmacolgicas e no
farmacolgicas) e do aumento de sedao antes, durante e
aps o procedimento de aspirao intratraqueal. Foram feitas
ainda algumas consideraes relevantes em relao aos efeitos
do procedimento sobre a mecnica respiratria e as medidas
de preveno dos efeitos adversos da aspirao intratraqueal
em RNs, lactentes e crianas.
14. Quais os efeitos fisiolgicos dos sistemas de aspirao intratraqueal (aberto versus fechado) em neonatologia e pediatria?
Recomenda-se que o sistema de aspirao intratraqueal fechado seja utilizado para evitar a queda de SpO2 e
bradicardia em RNs sob VPM convencional e para RNs
pr-termo extremos (B).(30-32)

Recomenda-se que crianas sob VPM com esquema


de sedao adequado no necessitem de sedao prvia
aspirao (B).(30)
Em RN, a sedao prvia deve ser julgada criteriosamente e no capaz de alterar os escores de dor (C).(37)
A estimulao multissensorial no altera os escores de
dor aps a aspirao intratraqueal de RNs (C).(38)

Racional
Quando avaliado o escore de sedao durante o procedimento de aspirao intratraqueal de crianas sob VPM,
observou-se que esse procedimento no altera o nvel de sedao utilizado previamente.(32) Em RNs sob VPM, o uso de
sedao prvia ao procedimento no obteve repercusso sobre
o escore de dor, medido atravs das escalas Bernese Pain Scale
for Neonates (BPSN), Premature Infant Pain Profile (PIPP), e
Visual Analogue Scale (VAS).(37) A utilizao de estimulao
multissensorial aps o procedimento no alterou os escores
de dor em RNs.(38)
16. As tcnicas de aspirao intratraqueal tm efeito
sobre a mecnica respiratria em neonatologia e pediatria?
Sugere-se que, em crianas sob VPM convencional,
aps a aspirao intratraqueal, pode ocorrer reduo do
volume pulmonar associado piora da ventilao pulmonar e queda na SpO2 (C).(39)
Em RNs sob ventilao de alta frequncia, ocorre
queda transitria do volume pulmonar aps a aspirao
intratraqueal, tanto pelo sistema de aspirao fechado
quanto pelo aberto (C).(34,35)
O recrutamento alveolar, por meio da bolsa autoinflvel, imediatamente aps a aspirao intratraqueal, no
recomendado para melhorar a complacncia dinmica e o
volume corrente expiratrio de crianas sob VPM (B).(39)

Racional
Quando comparados os efeitos fisiolgicos dos sistemas
de aspirao intratraqueal aberto versus fechado em RNs sob
VPM convencional, os resultados foram semelhantes(33) ou
favorveis ao sistema fechado de aspirao, com moderada
relevncia clnica quanto sua repercusso sobre a SpO2.(30,31)
Em RNs sob ventilao de alta frequncia, no houve alteraes na SpO2 quando comparados esses sistemas.(34,35) Em RNs
sob VPM, o volume pulmonar no influenciado pelo mtodo de aspirao.(36) Quando o mtodo de aspirao fechado foi
comparado com o mtodo de aspirao aberto, em RNs pr-termo extremos sob ventilao parcial, o sistema fechado permitiu
maior estabilidade da SpO2 e da frequncia cardaca.(36)

Racional
Em crianas sob VPM, o procedimento de aspirao intratraqueal ocasionou reduo transitria e imediata da complacncia dinmica e do volume corrente expiratrio sem
efeito sobre a resistncia das vias areas.(36) A utilizao do
recrutamento alveolar com bolsa autoinflvel imediatamente
aps o procedimento de aspirao intratraqueal no foi capaz
de modificar esse quadro.(39) Tambm foram relatadas a reduo do volume pulmonar, associada reteno da presso
arterial de gs carbnico (PaCO2), e queda na SpO2.(27)

15. Quais os efeitos da analgesia e a sedao sobre as


reaes de estresse provocadas pela aspirao intratraqueal em neonatologia e pediatria?

17. Devem ser realizadas intervenes para evitar efeitos adversos da aspirao intratraqueal em RNs, lactentes
e crianas em VPM?

Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129

126 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL

Recomenda-se a hiperxia (aumento de 10% dos valores basais da frao inspirada de oxignio) em RNs pr-
termo para evitar a hipoxemia durante e aps a aspirao
intratraqueal para manter uma SpO2 entre 88 e 92%(C).(38)
Recomenda-se utilizar manobras de conteno
postural durante procedimentos de aspirao em RNs
pr-termo (C).(37)
Racional
Em RNs, a hiperxia (aumento de 10% dos valores basais
da frao inspirada de oxignio) mostrou efeitos favorveis
sobre a reduo da hipoxemia transitria causada pela aspirao intratraqueal pelo sistema aberto.(38)
A manobra de conteno manual, por meio da colocao
das mos sobre a cabea e os ps do RNs em postura fletida,
foi capaz de reduzir os escores de dor durante o procedimento
em RNs pr-termo.(37)
Sugere-se a utilizao dos critrios estabelecidos na tabela 2 para maior segurana do procedimento, os quais recomendam que a aspirao das vias areas, de RNs, lactentes e
crianas intubadas seja executada no tempo mximo de 10
segundos (para evitar alteraes ventilatrias e hemodinmicas inerentes desconexo do paciente do aparelho de VPM)
e que a presso de suco do vcuo no seja >360 mmHg.(40)
Tabela 2 - Recomendaes para a aspirao das vias areas de recm-nascidos,
lactentes e crianas

Idade

Peso
Dimetro interno da
(kg) cnula intratraqueal (mm)
RN
<1
2,0
RN
1
2,5
RN
2
3,0
RN
3,5
3,5
3 meses 6
3,5
1 ano
10
4,0
2 anos
12
4,5
3 anos
14
4,5
4 anos
16
5,0
6 anos
20
5,5
8 anos
24
6,0

Consistncia da secreo
e tamanho da sonda de
aspirao (FG)
Fina/fluida Moderada Espessa
5
5
5
5
5
6
6
6
7
7
8

5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
10

5
6
6
7
7
7
8
8
8
8
10

RN - recm-nascido; FG - french gauge. Modificado de: Morrow BM, Futter MJ,


Argent AC. Endotracheal suctioning: from principles to practice. Intensive Care Med.
2004;30(6):1167-74.(40)

Sugere-se classificar a qualidade da secreo aspirada para


facilitar o entendimento da equipe multiprofissional, em fina
ou fluida (a sonda de aspirao fica livre aps a aspirao utilizando somente o vcuo), moderada (secrees aderidas na parede da sonda aps a aspirao, mas fica livre aps a utilizao
de soro fisiolgico), espessa (secrees aderidas na parede da
sonda aps a aspirao que continuam aderidas mesmo aps
o uso de soro fisiolgico).

Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129

RECOMENDAES PARA INALOTERAPIA


A partir da busca dos artigos analisados, foram includas a soluo salina hipertnica (SH) a 3% e a dornase
alfa (rhDNA).
18. Em que situaes a soluo SH (3%) pode ser utilizada em RNs e crianas?
Recomendada para lactentes com bronquiolite viral,
com o objetivo de diminuir os sintomas da doena e otempo de hospitalizao (A),(41) e para lactentes com bronquiolite leve a moderada, para a resoluo de atelectasias (C).(42)
Recomenda-se a utilizao de soluo SH (3%) para
RNs com atelectasia persistente no responsiva ao tratamento convencional (C).(43)
Racional
A aerossolterapia permitea disponibilidadedireta e imediatade frmacos nas vias areas. Sua utilizao de forma
inalatria um adjuvante da fisioterapia respiratria durante as tcnicas de remoo de secrees das vias areas e reexpanso pulmonar,(44) podendo ser aplicados somente com
prescrio mdica.
Estudo controlado, randomizado, duplo-cego,(41) avaliou
a utilizao da inalao de soluo SH (3%) comparada
utilizao de soluo salina a 0,9%, ambas em conjunto com
epinefrina (1,5 mg) em52crianas hospitalizadas com bronquioliteviral aguda. Observou-se uma diminuio nos sintomas e notempo de hospitalizao no grupo que utilizou
soluo SH.
Um estudo(41) com crianas com bronquioliteaguda moderada agrave demonstrou reduo no tempo de permanncia hospitalar e alvio mais rpido dos sintomas nos grupos
que utilizaram a nebulizao com soluo SH comparados
aos grupos que utilizaram soluo salina a 0,9%, sem associao com outro frmaco. Anebulizao com SH a 3%
segura, de baixo custo eeficaz, sendo bem tolerada, e sem
efeitosadversos.
Em um estudo controlado e randomizado(42) com 93 lactentes com bronquiolite leve a moderada, compararam-se a
eficcia e a segurana da soluo SH a 3%, salbutamol com
salina isotnica (SS) a 0,9% e salbutamol sobre o broncoespasmo, sinais de desconforto e tempo de estadia hospitalar. O
grupo tratado com SH 3% obteve menor tempo de remisso
do broncoespasmo, menor tempo da remisso da tosse e menor tempo de estadia hospitalar.
A soluo SH utilizada para RNs com atelectasia persistente no responsiva ao tratamento convencional, pois melhora
o escore radiogrfico, a SpO2 e diminui o tempo de resoluo

I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 127

das atelectasias.(44) Em lactentes com bronquioliteviral, diminui os sintomas da doena e otempo de hospitalizao;(44) para
lactentes com bronquiolite leve a moderada, pode melhorar o
broncoespasmo, os sinais de desconforto respiratrio e diminuir o tempo para a resoluo das atelectasias.(42)
19. Em que situaes a rhDNA recomendada?
A rhDNA recomendada para crianas no fibrocsticas e com atelectasia persistente, por inalao ou instilao pela cnula intratraqueal (C).(45)
Recomenda-se para RNs que no respondem ao tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria
(D);(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirurgia cardaca, submetidos instilao direta na cnula intratraqueal, para lactentes e crianas (idade <2 anos) com
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5
dias consecutivos para reexpanso pulmonar (B).(47)
Recomenda-se para a resoluo das atelectasias pulmonares de crianas em VPM prolongada (C).(47-49)
Racional
Os frmacos denominados de mucolticos fragmentam a
secreo e causam a lise das suas mucofibrilas, sendo indicados nos casos de hipersecreo com aumento da viscosidade
do muco. Infeces e inflamaes de vias areas de quaisquer
causas contm quantidades significativas de DNA extracelular, produto da degenerao dos leuccitos e debris epiteliais.
O DNA aumenta a viscosidade e a adesividade do muco nas
vias areas. Nas infeces pulmonares que complicam com
atelectasias, pode-se encontrar alta concentrao de DNA,
sendo possvel a indicao de aplicao da dornase alfa.(45,48)
A rhDNA utilizada para RNs que no respondem ao
tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria,
com objetivo de melhora do escore radiolgico e dos parmetros respiratrios;(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirurgia cardaca com restrio de fluidos, submetidas
instilao direta na cnula intratraqueal (dose: 0,2 mg/kg
pacientes com peso <5 kg, 0,1 mg/kg peso >5 kg; a cada 12
horas), pois diminui a incidncia de atelectasia, o tempo mdio de VPM, o tempo mdio de internao na UTI e a mdia
de custos;(47) e para lactentes e crianas (idade <2 anos) com
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 dias
consecutivos, pois apresenta melhora no escore de atelectasias.(50,51) Deve ser aplicada somente aps a prescrio mdica.
RECOMENDAO PARA TOSSE ASSISTIDA
Diversas intervenes de fisioterapia respiratria podem
ser indicadas para a desobstruo das vias areas para facilitar a

eliminao de secreo. Dentre elas, a tosse assistida mecnica


(insuflao-exsuflao mecnica - IEM) ou manual tem sido
indicada para crianas com comprometimento da efetividade
da tosse, pois facilita a expectorao da secreo das vias areas
quando aplicadas isoladamente ou associadas outras tcnicas
manuais ou mecnicas de fisioterapia respiratria.(52)
20. Em que situaes a tosse assistida indicada, como
pode ser realizada?
Recomenda-se para crianas com doenas neuromusculares e doenas respiratrias agudas ou crnicas que
cursem com excesso de secreo nas vias areas de difcil expectorao e/ou atelectasias pulmonares e/ou PFE
<270 L/min (B).(52-54)
A tosse assistida pode ser realizada de forma manual
ou mecnica (B).(52,55)
Racional
A tosse o sinal e sintoma mais frequente das doenas do
sistema respiratrio.(56) Esse reflexo faz parte dos mecanismos
de defesa das vias areas e pode ser reproduzido e controlado
de forma voluntria ou mecnica. A sua apresentao pode
estar correlacionada com diversas doenas (exemplos: gripe,
bronquiolite, traquete, asma, entre outras), podendo se manifestar de forma aguda ou crnica.(56)
As crianas com doenas neuromusculares que so internadas em UTI por etiologia de doenas respiratrias apresentam 90% de aumento de risco de morbimortalidade devido
impossibilidade de manter a ventilao alveolar e eliminao de secreo das pequenas vias areas, pois a tosse, j prejudicada pela doena de base, fica menos efetiva na presena de
doena respiratria e do aumento do volume e consistncia
do muco.(57)
A tosse assistida de forma manual por meio da compresso do trax ou do abdmen em sincronia com a tosse (realizada pelo paciente) aumenta o PFE, auxiliando na expectorao, nos casos de alteraes leves a moderada da tosse. A tosse
associada HM pode aumentar a efetividade da tcnica.(55)
Em um estudo com a aplicao de IEM, realizada em
crianas com mediana (mnimo-mximo) de idade 12,6
anos, foi observada a eficcia da tcnica com os seguintes
parmetros: mediana (mnimo-mximo) das presses de insuflao de 30(15 a 40) cmH2O e exsuflao de -30(- 20 a
-50) cmH2O; volume de 60 a 100 L/min; PFE de 6 a 11 L/
segundos; nmero de ciclos respiratrios de 3 a 5 ciclos, com
repouso de 30 segundos para nova aplicao da IEM.(52)
21. Quais os possveis efeitos adversos e contra indicaes da tosse assistida?

Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129

128 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL

Os principais efeitos adversos encontrados foram


distenso abdominal, aumento do refluxo gastroesofgico, hemoptise, desconforto torcico e/ou abdominal,
alteraes cardiovasculares agudas (como bradicardia) e
pneumotrax. No se recomenda a aplicao destas tcnicas em crianas que estejam previamente com os quadros
clnicos acima (B).(52)

A atuao do fisioterapeuta nessas reas mais ampla,


com necessidade da elaborao continuada de outras recomendaes para orientao de sua prtica clnica com a finalidade de melhorar a segurana ao usurio.

Racional
A tosse desempenha como papel principal o descolamento e a mobilizao do material contido nas vias areas durante a fase expulsiva. O descolamento das secrees ocorre em
funo da viscosidade, da elasticidade e do espessamento do
muco, e grau de aderncia deste parede da via area. A flexibilidade da parede brnquica facilita a transmisso de uma
ondulao ou de uma onda de presso transitria, que, produzida pela tosse, mobiliza o muco rapidamente at a boca.(58)

Developing guidelines for the role of the physiotherapist in


neonatal and pediatric intensive care units is essential because these
professionals are responsible for the rehabilitation of critically ill
patients. Rehabilitation includes the evaluation and prevention of
functional kinetic alterations, application of treatment interventions
(respiratory and/or motor physiotherapy), control and application of
medical gases, care of mechanical ventilation, weaning and extubation,
tracheal gas insufflation, inflation/deflation of the endotracheal cuff
protocol, and surfactant application, aiming to allow patients to have
a full recovery and return to their functional activities.
In this article, we present guidelines that are intended to
guide the physiotherapist in some of the prevention/treatment
interventions in respiratory therapy (airway clearance, lung
expansion, position in bed, airway suction, drug inhalation, and
cough assist), which help in the rehabilitation process of newborns
and children in intensive care units during mechanical ventilation
and up to 12 hours following extubation.

CONSIDERAES FINAIS
Foram apresentadas, neste artigo, as recomendaes de
algumas das intervenes de fisioterapia respiratria para pacientes em UTI peditrica e neonatal sob VPM e at 12 horas aps a extubao com base nas evidncias existentes at o
momento. Diversas tcnicas aplicadas durante na fisioterapia
respiratria no foram includas nessa recomendao por falta de evidncias cientfica.

REFERENCES
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ABSTRACT

Keywords: Rehabilitation; Respiratory therapy; Physical therapy


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