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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA
2015
LIMA PER
UNMSM-FM-EAPENFERMERAASIGNATURA:
ENFERMERIA EN LA SALUD DEL
ADULTO Y ADULTO MAYOR II
SEMESTRE 2015 - I
VALORACIN DE ENFERMERIA
a) Situacin Problemtica
En el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, en el servicio de
Emergencias, en el 3er piso, en la cama n 06 de la sala de observacin n05, se
observa a un paciente adulto mayor de sexo masculino de aproximadamente 85 aos,
vestido con una bata hospitalaria, recostado en decbito lateral derecho; se muestra
confuso ante las preguntas de interaccin ventilando con dificultad en ambiente,
presenta SNG permeable en narina izquierda, en posicin semifowler, piel roscea y
mucosas orales resecas. Usa paal, presenta una sonda Foley y bolsa colectora con 50
ml. de orina. Presenta edema (++) en ambos miembros superiores y tambin sujecin
mecnica. Presenta en miembro superior derecho una va perifrica permeable con fecha
01/04/15 pasando dextrosa y electrolitos. Se le observa fascies de agotamiento,
debilidad y sueo, tiene la mirada cada Es alrgico al Ciprofloxacino.
A la interaccin refiere: agua agua agua . Los familiares refieren pide mucha
agua.
EXAMEN FSICO
Control de signos vitales:
T=37.O oC
SAT. =97%
PA: 140/80
Nombre:.
Edad:
Sexo:
Estado civil:.
G. de instruccin: .
Ocupacin: .
Religin: Catlico.
Procedencia: Lima (Los Olivos).
c) Datos de Hospitalizacin
F. ingreso: 01/04/15.
Servicio: EMERGENCIAS.
No Cama:06
Diagnstico Mdico:
Enfermedad renal crnica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Tratamiento. Mdico:
Dieta Liquida
CFV
BHE
Balance hdrico
Ingresos: 1100 ml
Egresos: 200 ml
Paciente en grado de dependencia II; con incapacidad para movilizarse,
asearse, comer etc. Deglute alimentos con normalidad.
- Piel y TCSC: piel fra al tacto, oscurecimiento en nudillos y
axilas, palidez de la piel, llenado capilar < 2 seg. , mucosas
secas y plidas. Abundante tejido celular subcutneo, lcera por
presin de 6 x 6 en sacro de grado n 02.
- Cabeza: Hendidura craneal en zona temporoparietal, deterioro
de cuero cabelludo, alopecia, presencia de canas, cabello
desaseado, cejas conservadas.
- Ojos: PIRLA y simetra de los ojos.
- Odos: sin alteracin en la audicin.
- Nariz: fosas nasales permeables con SNG.
- Boca: dientes desaseados, coloracin plida de mucosas,
secreciones en boca, sialorrea.
- Cuello: central, y notable limitacin del movimiento.
- Trax y pulmones: frecuencia respiratoria de 20 respiraciones
por minuto, vas areas deterioradas, murmullos vesiculares
anormales y ruidos roncantes en espiracin en lbulo medio de
pulmn derecho; notable obstruccin por secrecin orofarngea.
- Aparato cardiovascular Frecuencia cardiaca de 82 latidos por
minuto.
- Aparato abdominal: abdomen distendido, ruidos hidroareos
presentes, escaso tejido adiposo. Presenta dolor en la fosa iliaca
izquierda a la palpacin profunda.
- Aparato excretor: paal con presencia de heces pastosas con
escaso volumen.
- Aparato genitourinario: paciente micciona aprox. 5 veces al
da, presenta sonda Foley.
- Aparato locomotor: sensibilidad conservada en miembros
superiores, miembros inferiores con tonicidad muscular
disminuida; dolor a los cambios posturales, paciente en
permanente postracin.
- Sistema nervioso: desorientado en tiempo y espacio y persona;
manifiesta expresiones sin sentido.
a) Organizacin de datos por dimensiones:
1. Dimensin fsica-biolgica:
- Abundante tejido adiposo, palidez.
- Paciente presenta lceras por presin en sacro.
- Abundante miccin durante el da, mucosas secas.
2. Dimensin social
- Slo vive con su esposo e hijos.
3. Dimensin psico-emocional
- Paciente adulto mayor desorientado en tiempo, espacio y
persona; familia lo visita continuamente.
4. Dimensin cognitiva
- Paciente con estudios tcnicos-.
5. Dimensin espiritual
- Paciente catlico.
b) Organizacin de datos segn la Teora de Virginia Henderson.
NECESIDADES
VALORACION AL PACIENTE
Respiracin
Alimentacin e hidratacin
Eliminacin
Dormir y descansar
Vestirse
Mantener la temperatura
Seguridad
higiene
plida
Comunicacin
Aprender
II.
Diagnstico de Enfermera:
Alteracin del gasto cardiaco r/c con aumento de la resistencia vascular perifrica
Alteracin hidroelectroltica r/c disfuncin renal
Alteracin de la perfusin renal r/c acumulo de compuestos nitrogenados
Alteracin de la integridad fsica r/c inmovilidad prolongada.
Alteracin de la alimentacin por dficit r/c disminucin del estado de conciencia
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con alterado nivel de conciencia
y disminucin de reflejo tusgeno evidenciado en secreciones abundantes.
Riesgo a aspiracin relacionado con alimentacin por sonda nasogstrica
secundaria a discapacidad para comer y masticar.
III.
PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA
a) Objetivos:
PARA
ACCIN
FUNDAMENTO METR
PROB
DE
DEL
O
LEMA
ENFERME
PROBLEMA
ESPER
RIA
ADO
Alteraci
Tu
la
n del
parmet
hipertensin
..
gasto
ro
la
tensin
cardiaco
esperad
arterial
=
r/c con
o es q el
resistencia
aument
apciente
vascular
o de la
presente
resisten periferica. De
presione
la ecuacin RVP s
cia
vascular * FC = GC . Si arteriale
perifric aumenta la RVP s
a
normale
por ende
aumenta el GC s y una
frecuenc
.
ia
cardiaca
normal
tbm.
Alteraci
Manten
la
funcin
renal
n
er
un
esta
fregada
hidroele
balance
los
electrolitos
ctroltic
hdrico
no
se
eliminan
a
r/c
= 0.
y
adems
la
disfunci
Manten
diuresis
es
n renal
er
anormal ..
valores
de Na y
K sean
normale
s.
Alteraci
Manten
la
misma
q
la
n de la
er una
perfusin
renal
perfusi
diuresis
n renal se ve alterada
normal
los compuestos Valores
r/c
acumul nitrogenados
del
o
de no son
BUN
compue eliminados en
normale
estos casos el
stos
s
nitrogen BUN esta
ados
elevado
Alteraci
Manten Valorar la
integrida
n de la Por la
er
las
d de la
integrid inmovilidad
promine
piel del
ad fsica prolongada
ncias
paciente
aparecen las
r/c
Oseas
.
inmovili UPP, 1er gra
sin
Valorar al
Paciente no
dad
presin.
paciente
FUNDAMEN
TO DE LA
ACCIN
PARAM
ETRO
OBSER
VADO
Pacient
e
sin
presenc
ia
de
trombos
.
Piel
ntegra
Los objetivos que se trazaron en el plan de cuidados fueron logrados en un 50% pues
implican un seguimiento mayor.
leucocitos: 5-8/ c
Hemates: 20-30/c
Otros: levaduras ++
Hemograma 12/08/11:
Leucocitos: 10.02 mil/mm3
Eritrocitos: 3.34 mill/ mm3
Hb: 10.10 g/dl
Htc: 31.00 %
Vcm: 94.00 um3
Hcm: 30.00 pq
Ccmh: 32.27 pq
Frmula diferencial:
Mielocitos: 0.00 %
Abastonados: 0.00 %
metamielocitos: 0.00 %
segmentados: 81.00 %
Eosinfilos: 6.00 %
basfilos: 0.00 %
Linfocitos: 10.00 %
monocitos: 3.00 %
a derech