DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN

PROGRAM TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Tahun 2015

I.

PENDAHULUAN

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengetahui
pelaksanaan program kerja maka dilakukan evaluasi pelaksanaan program kerja tahun 2015
sebagai tersebut berikut ini.
II.

WAKTU EVALUASI

Evaluasi pelaksanaan program secara keseluruhan dilakukan pada akhir tahun 2015 dan
dilaporkan kepada Karumkit untuk selanjutkan akan di laporkan kepada Dandenkesyah Malang.
III.

KEGIATAN

Kegiatan dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama periode
tahun 2015 adalah sebagai mana tertera pada table berikut:
No
1
1

Kegiatan
2
Rapat Mutu dan
Keselamatan Pasien
bersama manajemen
Rapat untuk penyusunan
program kerja TMKPRS
Sosialisasi Program kerja

Indikator pencapaian
3
Rapat Mutu dan keselamatan pasien terselenggara secara
berkala 1 bulan sekali bersama jajaran manajemen ( 100%)

Pelatihan Keselamatan
pasien

Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

sakit terlaksana(100%)
Sebelum dilakukan pelatihan anggota TMKPRS yang ditunjuk
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh KARS

Pelatihan pengumpul data

mutu unit kerja

Seleksi prioritas mutu

rumah sakit
Penyusunan Panduan
Praktik Klinis

Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

sakit terlaksana(100%)
Sebelum dilakukan pelatihan anggota TMKPRS yang ditunjuk
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh KARS
Seleksi prioritas mutu rumah sakit (100%)

2
3

Rapat untuk penyusunan program kerja PMKP terselenggara 1

kali dihadiri seluruh TMKPRS ( 100%)
Dilaksanakan bulan februari terselenggara 100%

Rapat Penyusunan Panduan praktik klinis dilaksanakan 1 kali

(100%)

Rapat Penyusunan Clinical

Pathways dan Pembuatan
form ceklist clinical
pathways beserta panduan
pengisiannya

Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form

ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya (100%)
Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway
pelaksanaannya selama 1 bulan (100%)

Sosialisasi Clinical
Pathways

Sosialisasi Clinical Pathways dilaksanakan 1 kali (100%)

10

11

12

13

Uji coba pengumpulan

dilaksanakan Juni dan juli terlaksana 100%
data form check list clinical
pathway selama 1 bulan
Evaluasi hasil uji coba
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan,dilakukan setiap 3 bulan sekali (kurun waktu
tertentu) oleh TMKPRS (100%)
Seleksi dan Penyusunan
Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen,
profil indikator klinis,
unit kerja dan indikator SKP
manajemen, unit kerja dan
10 Indikator Area Klinis (100%)
indikator SKP
5 Indikator International Library (100%)
9 Indikator Area Manajemen (100%)
6 Indikator Sasaran keselamatan pasien (100%)
14 Indikator Unit Kerja (100%)
Pelaksanaan Panduan
Pelaporan pelaksanaan panduan praktik klinis dilakukan oleh
Praktik Klinis
Komite Medis kepada TMKPRS setiap 3 bulan sekali (100%)

14

Pelaksanaan Clinical
Pathways

Terlaksana kegiatan evaluasi pelaksanaan Clinical pathway

dan PPK dengan hasil evaluasinya atas 5 penyakit prioritas :
(100%)
Ketuban Pecah Dini Pro SC
Hernia Inguinalis Lateralis Repornibilis
Appendicitis Akut Tanpa Komplikasi
Thypoid Fever
Asma Bronchiale pada Anak

15

Pengumpulan data
indikator klinis,
manajemen dan unit kerja
Pengumpulan indikator
SKP
Validasi data

Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit kerja

terlaksana (100%)

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Analisis data oleh

penanggung jawab
Analisis data oleh TMKPRS
Publikasi data

Pengumpulan indikator SKP terlaksana 100 %

Terlaksananya kegiatan validasi data untuk data yang
memenuhi prioritas (100%)
Analisa data oleh penanggung jawab terlaksana (100%)

Analisa data oleh TMKPRS terlaksana (100%)

Terlaksananya kegiatan publikasi data untuk data yang
memenuhi prioritas (100%) setelah tervalidasi
Rapat penyusunan
Rapat penyusunan program manajemen risiko terlaksana
program manajemen risiko (100%)
Pelaporan insiden
Pelaporan insiden keselamatan pasien di unit terkait
keselamatan pasien
dilaksanakan secara rutin dan terlaksana maksimal (100%)
Identifikasi risiko unit kerja Identifikasi risiko unit kerja terlaksana penuh (100%)
FMEA
1 kali dalam setahun (100%)
Pelaporan ke Karumkit
Pelaporan ke Karumkit dilaksanakan tiap 3 bulan berjalan
konsisten (100%)
3

26
27

Rapat evaluasi dan usulan

perbaikan
Pelaporan ke
Dandenkesyah Malang

Rapat evaluasi dan usulan dilaksanakan tiap 3 bulan berjalan

konsisten (100%)
Pelaporan ke Dandenkesyah dilaksanakan tiap 1 Tahun
berjalan konsisten (100%)

IV.

No
1
1

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015

Kegiatan
2
Rapat Mutu dan
Keselamatan Pasien
bersama manajemen

Target
Pencapaian
3
100 %

%
Pencapaian
4
81,8 %
(11 x
pertemuan)

Rapat untuk
penyusunan program
kerja TMKPRS

100 %

100 %
(1 x
pertemuan)

Sosialisasi Program
kerja

100%

100% (1 kali
februari)

Pelatihan keselamatan
pasien rumah sakit

100%

Pelatihan pengumpul
data

100%

Rapat seleksi prioritas

mutu rumah sakit

100 %

Yang sudah dilaksanakan

5
- Rapat Pebruari, Maret,April,
Mei, Juni, Juli,Agustus
September, Oktober,
November, Desember (11 kali
pertemuan)
- Rapat dilaksanakan Januari

Kendala yang dihadapi

6
-

Waktu Tidak mencukupi jika

digabung
Kesibukan Pimpinan dan
staf manajemen

Rencana Tindak lanjut

7
- Jika Waktu tidak
mencukupi, maka
diadakan terpisah dari
rapat staf

- Tidak ditemukan kendala

- Kontrol konsistensi
untuk periode
selanjutnya

- Dilaksanakan bulan februari

- Tidak ditemukan kendala

- Kontrol untuk
periode selanjutnya

100 %
(1 x
pertemuan)

- Pelatihan bulan September

100 %
(1 x
pertemuan)
100 %
(1 x
pertemuan)

- Pelatihan bulan Desember

- Waktu belum terjadwal

secara rutin
- Kurangnya tenaga ahli
dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
- Tidak ditemukan kendala

- Rapat dilaksanakan Februari

- Tidak ditemukan kendala

- Pengembangan
untuk jenis pelatihan
lainnya dengan
mengundang dari
KARS
- Kontrol konsistensi
untuk periode
selanjutnya
- Seleksi dilakukan tiap
akhir tahun

Penyusunan Panduan
Praktik Klinis

100%

Rapat Penyusunan
Clinical Pathways dan
Pembuatan form ceklist
clinical pathways
beserta panduan
pengisiannya

100%

Sosialisasi Clinical
Pathways

100%

10

Uji coba pengumpulan

data form check list
clinical pathway selama
1 bulan

100 %

11

Evaluasi hasil uji coba

100 %

12

Seleksi dan Penyusunan

profil indikator klinis,
manajemen, unit kerja
dan indikator SKP

100%

13

Pelaksanaan Panduan
Praktik Klinis

100%

100 %
(1 x
pertemuan)
100%
(1 x
pertemuan)

- dilaksanakan Mei

- Tidak ditemukan kendala

- Lanjutkan
pemantauan

- Rapat dilaksanakan Mei

- Tidak ditemukan kendala

- Lanjutkan
pemantauan

- dilaksanakan September

- Tidak ditemukan kendala

- dilaksanakan Juni dan juli

- Tidak ditemukan kendala

- Peningkatan
Sosialisasi ke unit
terkait
- Pemantauan
dilakukan berkala

100 %
(1x
pertemuan)
100 %
(1x
pertemuan)

- Evaluasi dilaksanakan Agustus

- Tidak ditemukan kendala

- Lanjutkan
pemantauan

- dilaksanakan Maret

- Tidak ditemukan kendala

- Pilih topik lain untuk

periode berikutnya

100 %
(MeiDesember)

- dilaksanakan Mei - Desember

- Tidak ditemukan kendala

- Pilih topik lain untuk

periode berikutnya

100 %
(1x
pertemuan)
100 %
(2 x
pertemuan)

14

Pelaksanaan Clinical
Pathways

100%

25 %
(OktoberDesember)

- dilaksanakan Oktober Desember

- Kepatuhan dokter dalam

pengisian clinical pathway

15

Pengumpulan data
indikator klinis,
manajemen dan unit
kerja

100%

80 %
(JuliDesember)

- dilaksanakan Juli - Desember

16

Pengumpulan indikator
SKP

100 %

60 %
(MeiDesember)

- dilaksanakan Mei - Desember

- Kepatuhan tim
pengumpul data masih
kurang
- Anggota TMKPRS sendiri
baru mengikuti pelatihan
pengumpul data bulan
desember
- Kepatuhan unit dalam
pengisian form masih
kurang

17

Validasi data

100%

100 %
- Rencana dilaksanakan Oktober
(dilaksanakan
1 X)

- Tidak ditemukan kendala

18

Analisis data oleh

penanggung jawab

100%

- Tidak ditemukan kendala

19

Analisis data oleh

TMKPRS

100%

100 %
- dilaksanakan Agustus
(dilaksanakan
Desember
AgustusDesember)
100 %
- dilaksanakan September dan
(dilaksanakan
Desember
2 X)

- Tidak ditemukan kendala

- Merencanakan rapat
koordinasi dengan
Komite medis terkait
Pelaksanaan
pengisian CP
- Merencanakan
pelatihan tim
pengumpul data
- Pilih topik lain untuk
periode berikutnya

- Penekanan ulang
secara kontinu baik
lewat rapat atau apel
- Validasi data
dilakukan dengan
format sesuai
dengan panduan
- Penekanan ulang
kepada unit kerja

- Penekanan ulang
kepada unit kerja
untuk melaporkan
tepat waktu
7

20

Publikasi data

100%

50 %
- dilaksanakan Desember
(dilaksanakan
1 X)

21

Rapat penyusunan
program manajemen
risiko

100%

100 %
- dilaksanakan Maret
(dilaksanakan
1 X)

22

Pelaporan insiden
keselamatan pasien

100 %

23

Identifikasi risiko unit

kerja

100 %

24

FMEA

25

- pengumpulan data masih

belum maksimal
- Data belum tentu valid
dan benar
- Tidak ditemukan kendala

- Evaluasi dalam
analisa data

80 %
- dilaksanakan Maret - Desember
(dilaksanakan
MaretDesember)
50 %
- dilaksanakan Maret
(dilaksanakan
1 X)

- Kurangnya kepatuhan
unit dalam pengisian form
IKP

100%

100% (1X)

- Penekanan ulang
kepada unit kerja
untuk melaporkan
tepat waktu
- Penekanan ulang
kepada unit kerja
untuk identifikasi
resiko
-

Pelaporan ke Karumkit

100%

26

Rapat evaluasi dan

usulan perbaikan

100%

27

Pelaporan ke
Dandenkesyah

100%

100 %
- dilaksanakan Desember
(dilaksanakan
desember)
100 %
- dilaksanakan
(dilaksanakan
Maret,juni,september,Desemb
3 X tiap 3
er
bulan)
100 %
- Dilaksanakan Desember
(dilaksanakan
1 X tiap 1
tahun)

- Dilaksanakan april

- adanya unit terkait yang

belum identifikasi resiko

- Peningkatan evaluasi
panduan

- Tidak ditemukan kendala

- Mempertahankan
pencapaian

- Tidak ditemukan kendala

- Mempertahankan
pencapaian

- Tidak ditemukan kendala

- Mempertahankan
pencapaian

V.

PENUTUP
Demikian Laporan pelaksanan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember tahun 2015 disusun, untuk dapat dijadikan
bahan evaluasi dan pertimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut
pada masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun berikutnya,
segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar
tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama
dari berbagai pihak.
Jember,
Mengetahui,
Karumkit Tk. III Baladhika Husada,

Ketua TMKPRS

dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B.MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367

dr. Crystalia
III/c NIP 197910262008122002

PELAKSANAAN PROGRAM KERJA

TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TAHUN 2015
No

Kegiatan

1
2

Rapat TMKPRS
Rapat untuk penyusunan program kerja TMKPRS

Sosialisasi program kerja

Pelatihan Keselamatan pasien Rumah Sakit

5
6
7
8

Pelatihan pengumpul data mutu unit kerja

Rapat seleksi prioritas mutu rumah sakit
Penyusunan Panduan Praktik Klinis
Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form
ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya
Sosialisasi Clinical Pathways
Uji coba pengumpulan data form check list clinical
pathway selama 1 bulan
Evaluasi hasil uji coba
Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen,
unit kerja dan indikator SKP
Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis
Pelaksanaan Clinical Pathways
Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit
kerja
Pengumpulan indikator SKP
Validasi data

9
10
11
12
13
14
15
16
17

BULAN

10

11

12

10

18

Analisis data oleh penanggung jawab

19

Analisis data oleh TMKPRS

20
21
22
23
24
25
26
27

Publikasi data
Rapat penyusunan program manajemen risiko
Pelaporan insiden keselamatan pasien
Identifikasi risiko unit kerja
Pelaksanaan FMEA
Pelaporan ke Karumkit
Rapat evaluasi dan usulan perbaikan
Pelaporan ke Dandenkesyah

11