TAMAN KANAK-KANAK ADI PERMAI KENDARI

BTN KENDARI PERMAI BLOK U No. 1-2

Nomor Pendaftaran :
Nomor Induk
:
A. Identitas Anak Didik
Nama Lengkap
NIK
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Desa/ Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota Madya
Kewarganegaraan
Jarak dari Rumah ke TK Adi Permai
Anak Keberapa
Jumlah Saudara Kandung
Tinggi Badan
Berat Badan
Imunisasi yang pernah diterima
B. Identitas Orang Tua/Wali
1. AYAH KANDUNG
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
NIK
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan rata-rata/bulan
2. IBU KANDUNG
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
NIK
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan rata-rata/bulan

: ATIVA KHANSA AULIA

: 7471036105110001
: PEREMPUAN
: LUWUK, 21 05 - 2011
: JL.PADAT KARYA . RT : 017 / RW : 007
: LEPO-LEPO
: BARUGA
: KOTA KENDARI
: INDONESIA
: 300 Meter
: KE- 2
: SATU
: 80 Cm
: 30 Kg
: Hepatitids B .BCG Polio 1 ,2 3 dan 4,DPt 1,2,
dan 3 , Campak ,Vitamin A
: MUHLISI .SH
: WAKOKO,13 -01- 1979
: 7207021301790001
: ISLAM
: INDONESIA
: S1
: ANGGOTA POLRI
: RP 3.913.800
: SITAWATI.B.LADJAMU.SPd
: Kendek 10- 01- 1979
: 7207025001790001
: ISLAM
: INDONESIA
: S1
: PNS
: RP 3.835.100
Kendari, Juni 2016
Orang Tua/Wali

( MUHLISI SH )
CATATAN :
MOHON AGAR SETIAP CALON PESERTA DIDIK MENGISI FORMULIR DI ATAS DENGAN
LENGKAP DEMI KELENGKAPAN INPUT DATA DAPODIK TAHUN AJARAN 2016/2017