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Informaciones Psiquitricas - Tercer trimestre 2007.

Nmero 189
Alucinaciones: Revisin histrica y clnica

Rogelio Luque
Profesor Titular de Psiquiatra. Hospital Universitario Reina Sofa. Universidad de
Crdoba.
Recepcin: 13-07-07/Aceptacin: 14-09-07

RESUMEN

Las alucinaciones constituyen un sntoma fundamental en psiquiatra, neurologa y otras


especialidades mdicas. Sin embargo, el significado del trmino es muy diverso
debido a las distintas acepciones etimolgicas y, adems, no existe una teora
general que explique su se-miologa, funcin y significacin clnica. Asimismo, a
pesar de que se han formulado numerosas definiciones de la alucinacin a lo largo
de la historia, siguen sin resolverse cuestiones importantes en torno a su concepto
Por ejemplo, si todas las alucinaciones, con independencia de la modalidad
sensorial, son fenmenos equivalentes (como se desprende de la definicin de
Esquirol); si las alucinaciones psiquitricas similares a las que aparecen en el
enfermedad neurolgica, la estimulacin elctrica, las inducidas por drogas o
privacin sensorial; si tienen el mismo significado clnico las alucinaciones que
aparecen en la vejez que las ocurridas en la infancia. Desde el siglo XIX, cuando
se consider como sntoma, existen dos teoras fundamentales para explicar su
origen: sensorial (alucinacin como percepcin) y no sensorial (alucinacin como
imagen).
La propuesta impuso un modelo restrictivo de percepcin a todos los sentidos; es decir,
al igual que la visin y la audicin, el tacto, el gusto y el olfato tambin necesitan
de un estmulo externo. Esta teora se ha topado con serias dificultades en las
alucinaciones gustativas, tctiles o cenestsicas, en las que el objeto externo no
puede ser dilucidado.
Palabras clave
Alucinaciones. Psicopatologa. Historia. Clnica.

INTRODUCCIN

Las alucinaciones constituyen uno de los sntomas fundamentales en psiquiatra.


Aunque su importancia clnica es primordial, el significado del trmino es muy
diverso y no existe una teora universalmente aceptada que explique su
semiologa, su significacin clnica y su funcin. En este trabajo las alucinaciones
se definen como descripciones verbales de experiencias sensoriales, con o
sin insight, que no estn justificadas por un estmulo relevante 1.

A lo largo de casi dos siglos de historia, los fenmenos alucinatorios han suscitado
numerosas controversias y siguen sin resolverse diversas cuestiones conceptuales
como, entre otras, si todas las alucinaciones son fenmenos equivalentes,
independientemente de su modalidad sensorial; si las alucinaciones psiquitricas
son similares a las que aparecen en las enfermedades neurolgicas, la
estimulacin elctrica, las inducidas por drogas o privacin sensorial; si tienen el
mismo significado clnico las alucinaciones que aparecen en la vejez que las
ocurridas en la infancia; o si pueden existir alucinaciones compatibles con la
razn2, 3.

NOTAS HISTRICAS SOBRE EL TRMINO ALUCINACIN


La propia etimologa de la palabra alucinacin es oscura y de difcil determinacin
Joan Corominas5 considera una seudoetimologa su procedencia de allucinor,
allucinaris, utilizado por primera vez por Cicern con el sentido de alucinar, errar,
engaarse, equivocarse, desviado del recto camino o de la razn. Roque
Barcia6 seala una doble etimologa: allucinari en Cicern y hallucinari en Aulo
Gelio: de ad, cerca, y lucinari, frecuentativo de lucere, lucir. Barcia piensa que
esta ltima etimologa es falsa ya que el latn allucinari representa una forma
evidente del griego (allusso) (tener el espritu extraviado), y considera que los
franceses, por un error que difcilmente puede explicarse, adoptaron la forma de
Gelio y descuidaron la de Cicern (p. 268-269). Monlau 7 da por buena la
derivacin de alucinar de ad lucem (ad, cerca y lucere, lucir), subrayando la
proximidad a la iluminacin que caracteriza la alucinacin. Esta procedencia es el
origen de las dispares acepciones de la alucinacin en los siglos XVII y XVIII:
afecciones de la crnea (Fernel), diplopia (Plater y Linn), ruidos extraos,
presentimientos y apariciones (Lavater) o errores de los sentidos (Sagar).
Aunque en castellano aparece hacia 1499, en ingls en 1572 y en francs hacia
1660, el trmino parece haber sido utilizado por primera vez en medicina por un
mdico francs (Fernel) alrededor de 16748, mantenindose la anterior polisemia
hasta que Esquirol, con su definicin de alucinacin, fija el sentido de la palabra

LAS ALUCINACIONES EN LA ANTIGEDAD

En la antigedad las alucinaciones eran experiencias integradas en la cultura,


poseedoras de gran significado, y su contenido transmita mensajes sobre el sujeto
o el mundo. Con la medicalizacin del fenmeno, en el siglo XVIII, se perdi este
carcter semntico. Las clasificaciones de la poca consideraban a las
alucinaciones enfermedades independientes; lo cierto
es que no se vieron como sntomas, es decir, como fragmentos de conducta
comunes a varias enfermedades, hasta el siglo XIX 3.
Existen numerosas referencias clsicas de fenmenos que podran ser incluidos bajo el
trmino alucinacin. Antes de Cristo pueden hallarse en pasajes bblicos
evidencias de un concepto limitado de alucinacin. Incluso se asegura que en el
mundo griego las alucinaciones pudieran haber sido la norma al carecer este
pueblo del concepto de conciencia y atribuir sus propios pensamientos a dioses
y espritus10, 11, 12. Los primeros pensadores cristianos estudiaron, de manera
sistemtica, las experiencias alucinatorias. Autores como Agustn de Hipona,
Toms de Aquino o Teresa de vila analizaron, en virtud de una serie de criterios,
la fuente y el contenido de las experiencias imaginativas y alucinatorias para
distinguir entre las provenientes de la influencia divina y las de inspiracin
satnica13.

ALGUNOS ASPECTOS HISTRICOS Y CONCEPTUALES


En lneas generales, desde el siglo XIX existen dos teoras principales que intentan
explicar su origen: sensorial (alucinacin como percepcin) y no sensorial
(alucinacin como imagen)1, 3, 14. Los fenmenos alucinatorios relacionados con
txicos, la estimulacin elctrica del cerebro y la privacin sensorial sustentan el
punto de vista sensorial. La concepcin de que las alucinaciones son
manifestaciones de deseos o temores reprimidos resultado de una disfuncin del
yo respalda la hiptesis cognitiva2.

Jean Etienne Dominique Esquirol

Aunque existen precedentes del uso mdico del trmino en Francia, Fernel, Plater y
Linn; en Inglaterra, Lavater, Arnold y Hibbert se puede afirmar que la acepcin
psiquitrica de alucinacin aparece con Esquirol, quien, en 1817, agrup todos los
fenmenos alucinatorios bajo un mismo trmino presumiendo que todas las
alucinaciones, independientemente de su modalidad sensorial, son fenmenos

simtricos y uniformes9. Con esto, no slo cre un concepto abstracto sino que, al
elegir una palabra cuya etimologa estaba ligada a la visin (cinco de los casos
descritos por Esquirol sufran alucinaciones visuales), impuso un modelo restrictivo
de percepcin a todas las modalidades sensoriales 3; es decir, al igual que la visin
y la audicin, requieren un estmulo externo: las alteraciones funcionales, los
mecanismos cerebrales y el contexto clnico de estos tres sentidos (audicin, gusto
y olfato) son los mismos que en la visin. Es necesario un trmino genrico y
propongo la palabra alucinacin15. Este enfoque, tomado de Condillac, asume
que el tacto, el gusto y el olfato tambin necesitan de un estmulo externo. La
aportacin crucial de Esquirol fue la propuesta de que la palabra alucinacin, hasta
entonces utilizada slo para denominar experiencias visuales, se generalizara para
hacer referencia a todas las formas de engaos sensoriales. Pero, al mismo
tiempo, esta teora ha topado con serias dificultades con respecto a las
alucinaciones gustativas, tctiles o cenestsicas, en las que el objeto externo no
puede ser dilucidado. As, con esta definicin no podra distinguirse, por ejemplo,
entre un picor alucinado y otro real3.

En cuanto al origen, al tratar de distinguir entre alucinaciones e ilusiones, Esquirol afirma


que en las primeras todo sucede en el cerebro en la mente. Un hombre que
tiene la ntima conviccin de percibir realmente una sensacin, cuando ningn
objeto exterior capaz de producir tal sensacin aparece ante los sentidos, est en
un estado alucinatorio, es un visionario. Para Esquirol la alucinacin es una
forma de delirio (une certaine forme de dlire) que hace a los sujetos creer que
perciben una sensacin en una o ms modalidades sensoriales cuando, de hecho,
no existe el estmulo (...) En efecto, la alucinacin es un fenmeno cerebral o
psicolgico que sucede independientemente de los sentidos (...) Las alucinaciones
no son falsas sensaciones o ilusiones de los sentidos o percepciones errneas de
la sensibilidad orgnica (...) La localizacin de la alucinacin no es el rgano
perifrico de la sensacin, sino el rgano central de la propia sensibilidad 15
esta insistencia en el origen central de las alucinaciones, Esquirol se apartaba
de las teoras perifricas de Hartley y otros autores que dominaron el siglo XVIII.
Asimismo, supona un intento por internalizar el fenmeno, hacerlo parte del
psiquismo y situarlo bajo el control de la memoria y la imaginacin. Al considerar la
alucinacin como un delirio la distingua de los errores sensoriales y la aproximaba
a la personalidad del sujeto. Por este motivo, Ey afirm que Esquirol situ la
psiquiatra cerca del sujeto alucinado16.
Las alucinaciones despus de Esquirol

Desde comienzos del siglo XIX se plantea en la psiquiatra francesa lo que se ha


denominado polmica sobre las alucinaciones 17, 18, que gira, fundamentalmente,
alrededor de dos dicotomas: por un lado, la cuestin de si las alucinaciones
provienen simplemente del ejercicio involuntario de la memoria e imaginacin

(como apunt Esquirol y defendieron, tras l, autores como Peisse, Sandras,


Brierre de Boismont o Buchez), o si, por contra, existe una anomala sensorial, ya
sea central o perifrica (como defendieron Baillarger, Micha, Garnier o
Parchappe). La segunda cuestin planteaba la posibilidad de la existencia de
alucinaciones sin patologa psquica o si son siempre patolgicas y, por tanto,
nicamente habran de darse en la locura. Este tema sigue discutindose en la
actualidad19, 20.

Esta controversia comenz con la obra de dos autores, uno alemn y el otro francs,
que abonaron el terreno para el debate del siglo XIX 1. En febrero de 1799 un
librero alemn llamado Christof Friedrich Nicola (1733-1811) describi sus propias
experiencias alucinatorias en un trabajo titulado Memoir on the Appearance of
Spectres or Phantoms occasioned by Disease; with Psychological Remarks
presentado en la Royal Society de Berln. La conservacin de la conciencia de
realidad de estas experiencias llev a Brierre de Boismont a incluir su caso en la
categora de alucinaciones compatibles con la razn 21. Por otro lado, Charles
Berbiguier public en 1821 su obra Les Fardets, or tous les demons en sont pas
de lautre monde22, donde relataba sus complejas alucinaciones y experiencias
delirantes y que se convirti en el paradigma de las alucinaciones patolgicas
(Berrios, 1996)1.

Johannes Mller
La historia del concepto de alucinacin se ha centrado fundamentalmente en la
psiquiatra francesa de las tres primeras dcadas del siglo XIX. Esto ha
ocasionado que otras aportaciones, como la alemana, hayan recibido menos
atencin. Una forma de compensar el desequilibrio sera reanalizar trabajos
clsicos que no figuran en la historia oficial de la alucinacin 23. Los fenmenos
fantsticos de la visin de Johannes Mller publicada en 1826 sera uno de
ellos24. Esta obra, bien conocida en los mbitos de la historia de la fisiologa de la
visin, rara vez aparece mencionada en la historia de la psiquiatra. Sin embargo,
su importancia es crucial para entender cmo la antigua nocin de aparicin se
transform en el concepto actual de alucinacin y para conocer el papel que jug
la Naturphilosophie en el nuevo concepto.

La obra de Mller ofrece nuevos datos sobre las etapas iniciales del proceso de
naturalizacin de las alucinaciones (de cmo llegaron a considerarse clases u
objetos naturales)23. Este proceso comenz con una nueva forma de hablar del
fenmeno, con un cambio en los enunciados fundacionales de su descripcin. Al
mismo tiempo, Mller explica las alucinaciones de un modo novedoso al mantener
que las visiones son fantsticas, es decir, que resultan de una sobreactividad de

una supuesta facultad o poder de la imaginacin o la fantasa. Dado que cada


modalidad sensorial tiene su energa y que esta facultad debe estar representada
en el cerebro, las visiones, sonidos o sensaciones tctiles pueden emerger de la
estimulacin interna que, a su vez, puede ser protoptica (primaria o relacionada
con el propio rgano) o simptica (secundaria u originada en otro rgano y que
estimula al rgano diana por simpata) 23.

En definitiva, Mller realiza un anlisis conceptual de los aspectos subjetivos de la visin


y desarrolla una fisiologa especulativa basada en dos enunciados:
Cada modalidad sensorial esta equipada con una fuerza o energa especfica para
expresar su funcin (reflejo de su creencia en el vitalismo).

Existe una relacin directa entre la sensacin subjetiva y la sustancia cerebral (reflejo
de su esfuerzo por superar el dualismo cartesiano) 23.

Jules Baillarger

En 1844 Baillarger present a la Real Academia de Medicina Francesa la memoria


titulada Des hallucinations25, dividida en cinco captulos en los que, adems de
tratar la fisiologa y patologa de las alucinaciones, su relacin con otras
enfermedades y los aspectos mdico-legales, describa una nueva enfermedad, la
locura sensorial (folie sensoriale). Respecto a la naturaleza de las alucinaciones
Baillarger se preguntaba si eran fenmenos psquicos o psicosensoriales, si se
podan explicar por alteraciones cerebrales o de los rganos de los sentidos.
Asimismo, propuso dos tipos de alucinaciones: unas, psicosensoriales, completas,
compuestas de dos elementos, resultado de la doble accin de la imaginacin y de
los rganos de los sentidos; otras, psquicas, debidas a alteraciones de la memoria
y de la imaginacin, completamente extraas a los rganos de los sentidos,
carentes de elemento sensorial y, por tanto, incompletas. Baillarger conclua que e
componente inicial de las alucinaciones tena que ser el intelecto puesto que
existan objeciones insalvables a que se pudieran considerar como una excitacin
de los sentidos.

La diversidad de posiciones tericas no se simplific con el debate sobre las


alucinaciones suscitado en Francia, en la Sociedad Mdico Psicolgica en 1855561, en el cual continan tratndose estos y otros temas de suma importancia
como, por ejemplo, si la sensacin, la imagen y la alucinacin forman un continuo,
o si las alucinaciones, los sueos, la vivacidad de la imaginacin, el sonambulismo
y los estados de trance son estados similares, o el posible origen psquico de las
alucinaciones. Las sesiones terminaron sin acuerdo a pesar de las tentativas de

Baillarger, Micha y Parchappe1. Por esta poca ya es comn referirse a la


alucinacin como una percepcin sin objeto, expresin frecuentemente atribuida
a Ball26, pero cuyo autor, en realidad se desconoce. Se sabe que en torno a 1860
ya era citada. As, Falret, en 1864, afirma que la alucinacin es una percepcin
sin objeto, como con frecuencia se ha repetido27. En general, esta definicin se ha
vinculado al concepto original de Esquirol y, sin embargo, ste introdujo aspectos
cruciales que han sido distorsionados o, simplemente, ignorados 4.

Auguste Tamburini

En 1881 Tamburini public un trabajo clsico en el que planteaba que las alucinaciones
no constituyen un problema psiquitrico y ofreca una nica explicacin para todas
alucinaciones (psiquitricas y neurolgicas), articulaba una hiptesis susceptible
de comprobacin, legitimaba el lenguaje y los mtodos de la neurofisiologa en el
campo de la locura y pro-pona una explicacin mecanicista de su origen, evitando
cualquier inters por su significado28. Las tres primeras propuestas de Tamburini
han persistido en el tiempo y han favorecido la investigacin, fundamentalmente
neurolgica. La explicacin mecanicista, la alucinacin como resultado de una
irritacin de diversos centros cerebrales, no cont con la aceptacin de las
corrientes psicodinmicas que han defendido el enfoque semntico. Esto condujo
a la introduccin del trminoalucinosis para referirse a todas las experiencias
alucinatorias relacionadas con enfermedades neurolgicas. Las
alucinaciones funcionales o psicticas regresaron al camino semntico. El hecho
es que, en general se mantiene la distincin entre alucinaciones orgnicas y
funcionales (psiquitricas, psicticas), con la consecuencia de posponer el anlisis
neurobiolgico de las segundas. De esta forma, mientras los neurlogos continan
explorando el fenmeno de la alucinosis sin reparar en cuestiones de significado,
la investigacin neurobiolgica ha resultado de escaso valor en la comprensin de
las alucinaciones psicticas14.

ALUCINACIONES EN PSIQUIATRA
Las alucinaciones en los pacientes psiquitricos se diferencian de las pseudoalucinaciones y de las denominadas alucinaciones neurolgicas, y pueden
acompaarse de otros sntomas psicticos como los delirios 2.
A pesar de la hiptesis de Tamburini, donde las alucinaciones psiquitricas y orgnicas
pudieran ser fenmenos equivalentes28, esta separacin se ha mantenido por la
limitacin clnica de la visin unitaria. Para el clnico las alucinaciones

verdaderas o psiquitricas poseen unas propiedades distintas de las


alucinaciones orgnicas (alucinosis) que aparecen, por ejemplo, en las auras
epilpticas, la estimulacin cerebral, la intoxicacin por drogas o los tumores.

Las alucinaciones aparecen en la mayora de las denominadas psicosis funcionales y, en


general, caractersticas formales como la viveza, duracin, frecuencia, insight
modalidad sensorial se relacionan con distintos cuadros y tienen ms valor
diagnstico que el contenido, que viene determinado por variables individuales y
culturales2, 29. Sin embargo, los criterios actuales para detectar la presencia clnica
de alucinaciones no estn desarrollados por completo. Otras propiedades como el
estado cognitivo, la conducta acompaante, el contexto de aparicin o la ausencia
de un estmulo externo pueden ser importantes. Desde el punto de vista terico,
este ltimo criterio puede adquirir una importancia crucial puesto que deriva
lgicamente de la mencionada definicin de alucinacin como una percepcin sin
objeto. No obstante, quiz no sea clnicamente relevante. Por ejemplo, el criterio
objeto externo no es esencial para el diagnstico de las alucinaciones tctiles
30
. Quiz hasta no sea bsico para el diagnstico de las alucinaciones visuales o
auditivas en general puesto que, normalmente, los psiquiatras no comprueban la
existencia del objeto alucinado en el mundo externo. El diagnstico, generalmente,
se realiza sobre la base de los sntomas acompaantes, el contexto, los
antecedentes personales y
la cualidad de las experiencias alucinatorias descritas. Si esto fuera as, implicara
que los aspectos perceptuales de la alucinacin no son, despus de todo, tan
importantes. El valor diagnstico de las alucinaciones es limitado puesto que, la
mayor parte de las veces, son inespecficas: cualquier tipo de alucinacin puede
aparecer en los diferentes cuadros psiquitricos.

ALUCINACIONES VISUALES
Las alucinaciones visuales se asocian con los defectos de la visin y los trastornos
orgnicos como tumores cerebra-les, crisis convulsivas, estados inducidos por
drogas, enfermedades cerebrales vasculares, infecciosas, inmunolgicas y
degenerativas (LHermitte y Ajuriaguerra, 1936)31. Es posible que dimensiones
como la viveza, el insight, la duracin, la originalidad y el contenido posean algn
valor diagnstico. Por ejemplo, las alucinaciones visuales elementales, sin forma,
se asocian con la patologa del lbulo occipital, mientras que alucinaciones bien
formadas y escnicas se asocian con la patologa del lbulo temporal. Ffytche
sugerido que el contenido de la alucinacin puede ser relevante para conocer la
patologa subyacente y, en consecuencia, ha propuesto dos sndromes en funcin
del mismo. En el primero, los pacientes describen una gama alucinatoria que va
desde lneas, puntos, flashes o colores hasta figuras extraas y complejas,

extravagantes en su aspecto, vestuario y colorido. Las alucinaciones duran


segundos o minutos, no se acompaan de otros sntomas y se originan por un
aumento transitorio de la actividad del crtex visual que condiciona el contenido de
la alucinacin; es decir, la patologa primaria radica en las vas visuales o las reas
visuales superiores (el paradigma sera la enfermedad macular). En el segundo
sndrome, se describen animales y figuras familiares para el enfermo,
alucinaciones extracampinas y alucinaciones visuales complejas acompaadas de
otras alucinaciones multisensoriales (auditivas, tctiles u olfativas) y de delirios.
Pueden durar horas o das y junto a la alteracin del crtex visual tambin se
afectaran otras reas implicadas en la formacin de los delirios. En este caso, la
patologa radicara en el tronco cerebral y/o el sistema colinrgico (enfermedad de
Parkinson). Sin embargo, resultara complicado clasificar gran nmero de
trastornos alucinatorios de acuerdo con esta propuesta bien porque su patologa
sea incierta (psicosis) o porque compartan elementos de ambos grupos.

Algunos autores consideran que las alucinaciones visuales tambin son frecuentes en la
esquizofrenia33, 34. En general, se acompaan de otras alucinaciones (auditivas,
cenestsicas) y delirios, menor insight, nivel de conciencia normal y poseen una
mayor significacin personal35.

EL SNDROME DE CHARLES BONNET

Las alucinaciones visuales son caractersticas del sndrome de Charles Bonnet, trmino
acuado por Morsier en 1936 en honor del filsofo suizo que describi las
experiencias de su abuelo Charles Lullin, magistrado de 89 aos, que durante tres
meses vio imgenes de hombres, pjaros y edificios que cambiaban de silueta,
tamao y lugar, sin alteracin de la conciencia y reconociendo la anomala del
fenmeno1, 36. Morsier37 (1967) defini el sndrome por la presencia de
alucinaciones visuales en ancianos, sin deterioro cognitivo evidente y sin relacin
etiolgica con alteraciones perifricas de la visin. Para Morsier la causa radicaba
en el propio cerebro. El sndrome de Charles Bonnet se convirti durante el siglo
XIX en el paradigma de la existencia de alucinaciones visuales en sujetos sanos
En 1873, Naville describi un caso similar, pens que las alucinaciones visuales
eran compatibles con el sano juicio y propuso seis criterios para identificar estas
alucinaciones:
Ocurren con claridad de conciencia y no engaan al sujeto.
Se combinan con percepciones normales.

Son exclusivamente visuales.


No se acompaan de sensaciones extraas.
Aparecen y desaparecen sin causa obvia.
Sorprenden ms que atemorizan al sujeto36.

Desde las descripciones iniciales no han dejado de suscitarse controversias alrededor


del sndrome39, 40, 41, 42, 43, 44. Mientras unos lo usan para designar cualquier
alucinacin visual en la vejez, independientemente del cuadro clnico
acompaante; otros, por el contrario, prefieren mantener unos criterios ms
restrictivos. En este caso, las caractersticas fundamentales del sndrome seran la
presencia de alucinaciones visuales vividas, bien formadas y elaboradas en una
persona con un dficit visual parcial (en la mayora de los casos) y que conserva
el insight sobre la irrealidad de lo visto. Adems, no se acompaa de ningn
sntoma psictico, alteracin del sensorio o del sueo, demencia, intoxicacin,
alteracin metablica o lesiones neurolgicas focales45. Por ejemplo, en este
sentido, Podoll et al46 han propuesto los siguientes criterios diagnsticos:
El sntoma fundamental sera la presencia de alucinaciones visuales en personas
mayores con un nivel de conciencia normal.
No existen delirium, demencia, sndromes afectivo o delirante orgnicos, psicosis,
intoxicacin o enfermedad neurolgica de las vas visuales centrales o el crtex.
La prdida de la visin se debe, en la mayora de los casos, a una enfermedad
ocular, pero sta no es obligada.

El contenido de las alucinaciones es muy diverso. Lo ms frecuente es la visin de


personas, pero tambin se han descrito imgenes de caras (distorsionadas o bien
formadas), pequeas figuras disfrazadas, animales, formas geometricas, figuras
complejas y otras imgenes aumentadas o disminuidas de tamao, en blanco y
negro o, ms frecuentemente, en brillantes colores. Las alucinaciones se localizan
en el espacio externo, estn bien definidas y organizadas,y se perciben con gran
claridad, hecho que contrasta con la percepcin borrosa de los objetos reales. Se
han descrito tambin alucinaciones atpicas, divididas a su vez en atpicas
sensoperceptivas y atpicas psicodinmicas47. Las primeras difieren de las
tpicas en caractersticas como la duracin, el movimiento, la voluntad o la
coexistencia de otros sentidos (considerado un criterio de exclusin por la
mayora). Las segundas son similares a los sueos, ms complejas, repetitivas,
cambiantes en contenido y frecuencia, y entorpecen la actividad del sujeto.

Por lo general, las alucinaciones sobrevienen sin ningn ejercicio de la voluntad y con
independencia de cualquier factor desencadenante. Sin embargo, en algunos
casos su aparicin puede favorecerse por diversos estmulos y situaciones como la
disminucin sensorial general, la fatiga, el estrs, la iluminacin escasa o excesiva
Una vez que han surgido, las imgenes estticas o en movimiento pueden
permanecer durante pocos segundos, minutos o, incluso, horas, hasta que se
desvanecen espontneamente o tras acciones como mover o cerrar los ojos, mirar
directamente a la imagen, dirigirse o conversar con ellas. El curso puede ser
episdico, peridico o continuo durante meses o aos. Finalmente desaparecen
cuando la prdida de la visin es total. El contenido de la alucinacin determina la
respuesta emocional del sujeto y puede oscilar desde el placer a la indiferencia, la
curiosidad, la irritacin, la angustia o el terror. Santhouse et al 48 han descrito tres
psicosndromes visuales en el sndrome de Charles Bonnet que correlacionan
con la arquitectura cerebral funcional. El primero consiste en alucinaciones de
paisajes y pequeas figuras disfrazadas con sombreros; el segundo, alucinaciones
de caras distorsionadas con ojos y dientes prominentes; el tercero, caracterizado
por palinopsia perseverante.

La etiologa del sndrome es variada49. La mayor parte de las veces se debe a un dao
en el sistema visual (por ejemplo, la degeneracin macular relacionada con la edad
o el glaucoma), pero tambin puede ser el resultado de una patologa cerebral que
interrumpa las conexiones entre el ojo y el crtex occipital. Ffytche 50 desde una
perspectiva neuro-fenomenolgica ha propuesto dos sndromes: uno
directamente relacionado con la patologa de la va visual, y otro relacionado con la
patologa del tronco cerebral o las vas de neurotransmisin ascendentes.
Respecto a la patognesis se han propuesto diversas teoras. El propio Charles
Bonnet propuso una explicacin muy atractiva, ligada a la zona del cerebro
encargada de la visin sin que se afecten las fibras nerviosas relacionadas con el
pensamiento que permanecen en su estado natural y que impiden que la mente
confunda la visin con la realidad51. Cogan52 propuso dos mecanismos principales
de aparicin:
a) De liberacin (destruccin de estructuras inhibitorias).
b) De irritacin (excitacin anmala de estructuras cerebrales).

En el primer caso, las alucinaciones son repetitivas, estereotipadas y fugaces; mientras


que en el segundo, suelen ser complejas, bien formadas y continuas. Cogan
mantena que las alucinaciones visuales complejas en paciente con una alteracin
visual multi-factorial representan fenmenos de liberacin secundarios a la
atenuacin del input sensorial visual consecuencia de una patologa en cualquier
tramo de la va visual, por lo que tienen un menor valor de localizacin que las de
irritacin. Numerosos autores sostienen que las alucinaciones en el sndrome de

Charles Bonnet constituyen fenmenos de liberacin 35, 42, 52, 53, 54. Es decir, se
producira una desinhibicin o liberacin de elementos visuales almacenados
resultado de una desaferenciacin sensorial 40, 55. Tambin se ha sealado que
podra deberse a una actividad ictal de un centro irritativo central 36.

ALUCINOSIS PEDUNCULAR

La alucinosis peduncular consiste en alucinaciones visuales complejas y vvidas a


consecuencia de lesiones en el cerebro medio y/o el tlamo 56. Fue descrita por
LHermitte en 1922, en varios casos con alucinaciones visuales floridas, sin
conciencia de realidad, acompaadas de agitacin y que LHermitte atribuy a una
lesin en el ncleo rojo y/o reas prximas 57, 58. En 1927 Van Bogaert59 acu el
trmino alucinosis peduncular y confirm la localizacin anatomopatolgica
postmortem de las lesiones por infar-tos en el cerebro medio. En 1936 De
Morsier60 ampli el sndrome al incluir las lesiones del tlamo. Por tanto, la alu-cinosis peduncular se asocia con diversas patologas: lesiones vasculares e
infecciones del cerebro medio61, lesiones talmicas y pontinas62, 63, hemorragias
subaracnoidea64, tumores65, 66, 67, y tras intervenciones quirrgicas68y angiografa

Las alucinaciones son complejas, vvidas, bien formadas, generalmente afectan a la


totalidad del campo visual, aunque en ocasiones se limitan a un hemicampo. A
veces se acompaan de alucinaciones auditivas y tctiles 35, 70. Recientemente,
Bemke70 ha realizado una revisin del fenmeno a partir de cinco casos y concluye
que la alucinosis peduncular es un sndrome constituido por las alucinaciones y
otros sntomas como alteraciones oculomotoras, deficiencia de la activacin
cerebral, disartria y ataxia. Adems, se acompaa de una grave alteracin de la
memoria episdica (aunque el recuerdo de las alucinaciones se mantenga intacto)
con fabulaciones ocasionales, dficits en la atencin y la funcin ejecutiva,
confusin y falsas identificaciones de personas y lugares. Las alucinaciones
aparecen al atardecer y por la noche, pero tambin pueden hacerlo durante el da,
con un estado de conciencia y alerta normales. El contenido es muy variado,
incluyendo figuras liliputienses, y el aspecto de las personas y lugares resulta
familiar, causando un gran efecto de realidad. Esto conlleva una reaccin
afectiva intensa, en la que predominan la ansiedad, el temor o el pnico, e
infrecuentemente la alegra y la euforia. Algunos autores 35, 71 sostienen que el
insight sobre estas experiencias es total y que una vez entendida la naturaleza del
fenmeno su adaptacin al mismo es completa. Por el contrario, otros 70 creen que
el insight es nulo y que los pacientes mantienen una conviccin absoluta de que
sus percepciones son reales.
Se ha sugerido que la alucinosis peduncular podra deberse a un fenmeno de

liberacin debido a una prdida parcial o completa de la capacidad visual normal


que desencadena las imgenes vvidas de animales, escenas o figuras
geomtricas72. Tambin se ha apuntado que las alucinaciones se produciran por
cualquier lesin del sistema activador reticular ascendente que integra la
informacin desde el crtex visual hasta el tlamo 73. Igualmente, es posible que los
estados de desorientacin acompaados de somnolencia reflejen la alteracin de
la formacin reticular del tronco del encfalo 74. Por ltimo, Benke70 incluye la
alucinosis peduncular dentro de las alucinaciones subcorticales, originadas por una
prdida del control que ejerce el tronco del encfalo sobre el crtex, y seala dos
posibles mecanismos causantes. En el primero, existira un desequilibrio entre los
sistemas colinrgico, serotoninrgico y otros sistemas de transmisin que daaran
los mecanismos que controlan los inputs desde el tronco del encfalo al tlamo,
modificando el acceso talmico y los filtros al crtex visual y otras reas
sensoriales. En el segundo, se daara el circuito que une el lbulo temporal y los
ganglios basales producindose un aumento de los inputs talmicos a las reas
visuales del lbulo temporal.

LA ALUCINACIN DEL DOBLE Y OTROS FENMENOS AUTOSCPICOS

Uno de los tipos de alucinacin mejor conocido es el denominado fenmeno del doble
(tambin llamado autoscopia, heautoscopia, Doppelganger, etc.). La autoscopia
(literalmente, verse a s mismo) se define como la experiencia visual en la que el
sujeto ve su imagen en el espacio externo (como si se reflejara en un espejo)
desde su propio cuerpo75. La visin puede ser breve o persistente, de toda la
persona o partes de ella, con una consistencia normal o transparente y
acompaada de una respuesta emocional. No obstante, poco se sabe sobre la
historia natural, la presentacin clnica, el significado y la etiologa de esta
experiencia; incluso no est claro que siempre deba considerarse una alucinacin.

Este fenmeno ha sido observado desde la antigedad. Aristteles, en su


obra Metereolgica, ya cont el caso de un hombre que cada vez que sala a
pasear vea persistentemente su propia imagen caminando hacia l 76. La
consideracin del fenmeno como anormal o patolgico depende de las creencias
culturales sobre los lmites del self y la posibilidad de ver la propia imagen. As,
esta experiencia se encuentra en la mitologa de la muerte y la resurreccin de
algunas tribus asiticas y entre los aborgenes australianos 77. En la cultura
occidental las modas y creencias seculares han tenido su importancia ya que en el
folclore europeo las experiencias autoscpicas se consideraban el presagio de una
muerte inminente78. En la literatura romntica del siglo XIX existen descripciones
de la autoscopia y experiencias afines en las obras de Jean Paul Richter
(Hesperus), Gabriele dAnnunzio (Notturno), Oscar Wilde (El retrato de Dorian

Gray), Guy de Maupassant (El Horla), Edgar Allan Poe (William Wilson) y Fedor
Dostoievski (El doble). Otros escritores como Alfred de Musset, Robert Stevenson,
Grard de Nerval, James Hogg o los propios Maupassant y Poe sufrieron
experiencias alucinatorias del doble76. En el siglo XIX el sntoma era bien conocido
y se le denomin de diversos modos:3, 75 Brierre de Boismont lo
llam deuteroscopie; Jean Paul Richter emple el trmino doppelganger para
referirse a la bilocacin;autoscopia (Fr; Lemaitre; Sollier) se utiliz a principio
del siglo XX pero, al no sealar correctamente la percepcin del sujeto por s
mismo, fue reemplazado por heautoscopia (Menninger-Lerchenthal; LHermitte;
Hcaen y Ajuriaguerra). Los trminos hallucination spculaire (Fr)
ySpiegelphantom (Conrad) no cuajaron porque no sealaban la percepcin del
sujeto por s mismo. Dening y Berrios75 consideran ms apropiado reservar el
trmino autoscopia para las alteraciones de la percepcin visual en las que los
sujetos ven su propia imagen en el espacio externo desde su propio cuerpo fsico.

Los fenmenos autoscpicos se han descrito en enfermedades neurolgicas como la


epilepsia, la migraa, los tumores, los infartos, los traumatismos craneoenceflicos
y las infecciones75, 79, 80, 81, 82, 83 y en cuadros psiquitricos como la esquizofrenia, la
depresin, la ansiedad, la despersonalizacin, los estados disociativos y los
sndromes de falsa identificacin75, 78, 79, 84, 85, 86, 87.

Se ha apuntado que la autoscopia podra surgir de la convergencia de diversas


variables, como el sexo, los rasgos de personalidad, la enfermedad psiquitrica y/o
neurolgica, los estados disociativos y el agotamiento cuya interaccin podra
superar la inhibicin normal de la actividad del lbulo temporal 73.
El grupo de Brugger82, 88, 89 ha propuesto una clasificacin de los fenmenos
autoscpicos que incluye seis tipos:

Sensacin de presencia: en este fenmeno el doble fantasma somatestsico es


sentido pero no visto (similar al fenmeno del miembro fantasma) 90. Tambin se
conoce con los nombres de Anwesenheit91, conciencia prxima falsa92,
y doppelgnger somestsico93.
Alucinacin autoscpica: sera la alucinacin visual del doble propiamente dicha
decir, el doble sera slo visto desde el propio cuerpo, careciendo de cualquier
componente somatestsico. Originalmente se llamaron alucinaciones
especulares95, 96.
Heautoscopia o doble fantasma visual y somatestsico: implica la existencia de
dos selves (observador y observado), aunque recientemente se ha descrito
la heautoscopia polipica donde se experimenta la existencia de mltiples dobles
Tambin se ha llamadoautoalucinacin98 y alucinacin del self85. En este caso los

aspectos visuales no son predominantes y el doble, percibido tambin desde el


propio cuerpo es descrito como plido, nebuloso, transparente o fantasmal. Lo ms
relevante es la sensacin de afinidad psicolgica hacia el segundo self, sentido
y reconocido fsicamente como mi otro yo, incluso cuando las caractersticas
visuales no se correspondan con las propias (heautoscopia disimilar)94.

La experiencia fuera del cuerpo. Este trmino, proveniente de la para-psicologa,


sustituy a expresiones previas del mundo de los fenmenos para-normales como
proyeccin astral, experiencia ectosomtica o exteriorizacin de la
sensibilidad y se relacion con estados como la bilocacin (la pretendida
capacidad de algunas personas de estar en dos sitios al mismo tiempo), los
cuerpos astrales (el cuerpo hipotticamente constituido por una materia
ligera) o las experiencias prximas a la muerte99, 100. En la literatura mdicopsicolgica se han usado otras expresiones como pseudoautoscopia,
excursin del ego, sndrome de la experiencia flotante, alucinaciones de
dualidad fsica y escisin visuo-vestibular de la imagen corporal
somatosensorial82. El fenmeno consiste en la percepcin de uno mismo desde e
exterior, es decir, desde una perspectiva visio-espacial parasomtica a diferencia
de otros fenmenos autoscpicos que se experimentan dentro de los lmites
corporales y el doble se percibe desde una perspectiva visio-espacial fsica 101
la experiencia fuera del cuerpo raramente se usa el trmino doble, y la
caracterstica principal consiste en el aparente alejamiento de la conciencia del
propio cuerpo, que es visto o experimentado en otro punto espacial.
Recientemente, se ha explicado como una deficiente integracin de los aspectos
visuales, propioceptivos y tctiles de la conciencia corporal con la informacin
relativa al espacio personal y extrapersonal101, 102, 103, 104.

Heautoscopia negativa: en este caso el sujeto no se ve a s mismo cuando su imagen


se refleja en un espejo. En la mayora de los casos, se acompaa de aschmatie
prdida de la conciencia del propio cuerpo105, 106. Algunos autores han propuesto
sustituir el trmino por el de asomatoscopia81, 107. Guy de Maupassant describi
este fenmeno en El Horla y E. T. A. Hoffman en sus Cuentos fantsticos.
En la heautoscopia interna los rganos internos son alucinados visualmente en el
espacio extracorporal. Este infrecuente fenmeno, tambin llamado
autorepresentacin orgnica, fue descrito por diversos autores franceses de
principios del siglo XX108, 109.

Desde la neurologa, los fenmenos autoscpicos se han relacionado con el fallo en la


integracin de la informacin propioceptiva, tctil y visual respecto al propio cuerpo
(desintegracin multisensorial en el espacio personal) junto a una disfuncin
vestibular que provoca una desintegracin adicional entre los espacios personal
(vestibular) y extrapersonal (visual). Estas desintegraciones (personal; personal-

extrapersonal) se deben a una disfuncin cerebral paroxstica en la interseccin


temporo-parietal101, 102, 103. Por otra parte, se ha propuesto que estas experiencias y
el fenmeno del miembro fantasma se relacionan con la representacin central
del self corporal y sugieren que el concepto de neuromatrix o neuromatriz*
podra ayudar a explicarlos82, 110. En concreto, se producira una disociacin de la
neuromatriz consistente en una disociacin temporal entre los componentes
visuales y somestsicos del neuromatrix o entre los distintos subcomponentes del
campo somatestsico (por ejemplo, entre las impresiones tctiles y cenestsicas).

*Melzack postula que en el sistema nervioso central existe una representacin de la


imagen corporal o neuromatriz donde se modulan actividades corticales
(afectivas y cognitivas) junto a aferencias somatosensoriales, viscerales,
nociceptivas, autonmicas, inmunolgicas y endocrinas generando la percepcin
del dolor. La neuromatriz es una red neuronal que recibe impulsos y genera una
neurofirma (neurosignature) o impresin nica para cada persona. Existiran
tres vas involucradas: la primera es sensitiva y pasa del tlamo a la corteza
somato-sensorial, la segunda va desde la formacin reticular al sistema lmbico y
la tercera implica al lbulo parietal donde se genera la percepcin del self.

ALUCINACIONES LILIPUTIENSES

Estas alucinaciones visuales complejas fueron descritas por Leuret en 1834 en el


contexto de experiencias msticas111. En 1847, Sauvet us el trmino liliputiense
para referirse a la visin de seres pequeos que l mismo experiment tras la
intoxicacin voluntaria por inhalacin de ter 112. Consisten en la visin de gente
pequea, hombres o mujeres de altura diminuta, que pueden acompaarse de
pequeos animales y objetos proporcionados en tamao 113, 114. Las alucinaciones
suelen ser mltiples y las personas se mueven y visten ropas coloreadas. En
ocasiones representan un teatro de pequeas marionetas con escenas en
miniatura y el paciente oye a esas personas hablar en un tono liliputiense. Leroy
seal que a diferencia de otras alucinaciones visuales, las liliputienses se
acompaan de un estado de nimo placentero y el paciente asiste divertido a la
representacin de este mundo en miniatura. Este tipo de alucinaciones tiene poco
valor diagnstico y se han descrito principalmente en el alcoholismo y en otras
intoxicaciones como cocana, hachs, atropina, cloral y ter; en infecciones y
tumores cerebrales, lesiones vasculares, demencia, epilepsia y estados
hipnaggicos. En psiquiatra se han descrito en la esquizofrenia y estados
disociativos115, 116.

ALUCINACIONES HIPNAGGICAS E HIPNOPMPICAS

Las alucinaciones hipnaggicas consisten en experiencias perceptuales vvidas que


ocurren al inicio del sueo, mientras que las hipnopmpicas suceden al despertar
del mismo. Para Hamilton, las alucinaciones hipnopmpicas, sensu stricto, son las
que, procedentes del sueo, se mantienen cuando se abren los ojos 117. La primera
descripcin sistemtica de estos fenmenos la realiz Baillarger en 1846 que los
consider alucinaciones psicosensoriales. El trmino hipnaggico
de hyno (sueo) y agogos (inducido), lo introdujo Maury en 1848 para designar
las ilusiones que l mismo experimentaba en la somnolencia, antes del sueo
mientras que el trmino hipnopmpico lo utiliz por primera vez Myer en 1918
para describir estos fenmenos durante la transicin entre el sueo y la vigilia
Las alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas son caractersticas, y
relativamente frecuentes, en la narcolepsia120, aunque tambin pueden presentarse
en sujetos normales por lo que, en ocasiones, se les ha denominado alucinaciones
fisiolgicas, y en otros trastornos psquicos como la depresin, los estados de
ansiedad, la psicosis y las intoxicaciones. En general se caracterizan por la
percepcin de imgenes (ms raramente sonidos) que se imponen en la
conciencia sin la voluntad del sujeto aunque ste reconoce la anomala del
fenmeno, bien al mismo tiempo de experimentarlas o, con ms frecuencia,
cuando recupera el estado de vigilia normal. La duracin oscila desde pocos
segundos hasta quince minutos, dependiendo de la persistencia de la
somnolencia. La fiebre o la visin escasa pueden desencadenar las alucinaciones
en sujetos predispuestos121. El contenido de las alucinaciones es llamativo: suelen
ser puntos luminosos o formas de colores vvidos que se transforman en figuras o
imgenes complejas como figuras humanas, caras, animales o paisajes de gran
belleza o adoptar desde el principio formas complejas. Las imgenes pueden ser
estticas o mviles y la viveza y riqueza de la experiencia superan cualquier
fenmeno real. A diferencia de lo que ocurre en el sueo profundo, el sujeto
observa la accin como un espectador sin que exista una trama en la que se vea
directamente implicado. La respuesta emocional a las imgenes puede ser neutra,
placentera, fascinante o terrorfica35.

ALUCINACIONES MUSICALES
Las alucinaciones musicales son poco frecuentes y se encuentran en la encrucijada de
la prctica otolgica, neurolgica y psiquitrica 122, 123, 124. Al ser tan infrecuentes no
existe una teora comunmente aceptada sobre su valor diagnstico, clasificacin y
mecanismos patofisiolgicos. Por lo general, hacen referencia a la audicin de

canciones o melodas, aunque ciertos autores consideran esta definicin restrictiva


ya que la msica tambin incluye armonas, ritmo y timbres. Esta distincin es
importante puesto que si las alucinaciones musicales se relacionan causalmente
con determinadas localizaciones cerebrales es esencial saber si el procesamiento
de la informacin relacionada con la meloda, la armona, el ritmo o el timbre se
verifica en un locus cerebral comn. Asimismo, es ms probable que un msico
describa como msica experiencias alucinatorias ms complejas que una
persona sin formacin musical; por tanto, la comunicacin de alucinaciones
musicales estar influida por los conocimientos musicales del paciente. Este hecho
tambin influira en la localizacin de la lesin cerebral porque la representacin de
la informacin musical cambia del hemisferio no dominante al dominante con el
aprendizaje musical125.

La historia de las alucinaciones musicales comienza en la dcada de 1880. Aunque


autores como Esquirol, Baillarger o Griesinger haban descrito casos de pacientes
sordos que oan voces o msica, los psiquiatras se han interesado menos por
estos fenmenos que los otorrinos. Por ejemplo, Erhard 126 situ varias
localizaciones de estas sensaciones auditivas subjetivas: la sensacin de ritmo
o pulsaciones en la cartida interna; los murmullos en el vestbulo; las canciones o
la msica, en la coclea; y los tinnitus en el nervio acstico. Para Rgis127, las
alucinaciones musicales son el resultado de cambios positivos y negativos en las
vas sensoriales: los primeros (por ejemplo, tinnitus) daban lugar a un ruido que
serva de punto donde cristalizara la alucinacin musical; los cambios negativos
(por ejemplo, la sordera) contribuan a crear un estado de desaferenciacin. Rgis
se vio obligado a introducir otras variables como la edad o los rasgos de
personalidad para explicar por qu estas alucinaciones son tan infrecuentes, a
pesar de que la sordera y los acfenos son tan comunes. Durante este mismo
periodo se propusieron hiptesis orgnicas y psicolgicas para explicar el origen
de tales alucinaciones. Por ejemplo, las alucinaciones musicales unilaterales se
consideraban de etiologa orgnica (perifrica), aunque la lesin perifrica no
pudiera explicar por s misma la lateralidad de la alucinacin y se sugiriera la
existencia, adems, de una lesin cortical. Para Rgis la presencia
de insight servira para distinguir las alucinaciones musicales orgnicas de las
psicticas (funcionales). As, por ejemplo, Claude y Ey 128 describieron el
denominado sndrome de la alucinosis orgnica en el cual incluan a las
alucinaciones musicales y que no est relacionado con las alucinaciones
psicticas. En la actualidad se sigue debatiendo sobre el origen exclusivamente
otolgico o si, tambin, podran aparecer como consecuencia de patologa
neurolgica124, 129, 130, 131.

En la historia de la msica se conocen varios ejemplos de compositores que padecieron


alucinaciones musicales132. El checo Smetana, que probablemente padeciera

neurosfilis meningovascular, experimentaba de forma persistente la audicin de


una nota musical de tonalidad alta que incluy en su Cuarteto de cuerda. El caso
ms conocido es el del compositor Robert Schumann, que durante aos padeci
alucinaciones musicales, desde notas aisladas hasta acordes y melodas, que se
plasmaron en obras como la Kreisleriana, el Concierto para violn o la Sinfona
Primavera.
Saba y Keshavan133 sealan que las alucinaciones musicales son un fenmeno variable
y complejo, y recogen tres mecanismos causales:
Por irritacin neuronal (fenmeno excitatorio).
Por liberacin perceptual (fenmeno de liberacin).

Por recuerdos musicales parsitos, es decir, algunos recuerdos (por ejemplo una
cancin) nunca son desaprendidos, manteniendo, por tanto, una presencia fija y
autnoma en la memoria de tal forma que se vuelven a experimentar
peridicamente.
Las alucinaciones musicales se han descrito en distintas situaciones clnicas 40, 122, 124, 134
prdida de la capacidad auditiva; lesiones cerebrales, desde procesos ocupantes
de espacio hasta epilepsia; procesos vasculares y encefalitis; consumo de
sustancias psicoactivas y trastornos psiquitricos.

Dependiendo de la etiologa la experiencia alucinatoria puede variar en algunos


aspectos como la forma de comienzo (aguda o insidiosa), la familiaridad de lo
escuchado, el tipo (instrumental, vocal o ambos) y gnero musical, el origen de lo
percibido (dentro o fuera de la cabeza), la localizacin (derecha, izquierda o
bilateral), la presentacin como nico sntoma o acompaado de otra alteracin de
la sensopercepcin u otra sintomatologa psiquitrica, la vivencia (agradable,
desagradable o neutra) y el grado de insight.

Para Berrios122, las alucinaciones musicales son ms frecuentes en la mujer, durante la


vejez, siendo la sordera y las lesiones cerebrales sus causas ms habituales.
Suelen ser persistentes y continuas, aunque pueden fragmentarse y ser retenidas
como un disco rayado. La forma ms frecuente de alucinaciones son las canciones
bien a capela o por instrumentos, siendo muy comn la msica religiosa o los
himnos patriticos.

Respecto a las caractersticas especficas de la alucinacin, en la patologa del odo las


alucinaciones suelen ser de instauracin progresiva y acompaarse de otra forma
simple de alucinacin acstica. Las debidas a un proceso cerebral se instauran de
forma brusca, no se acompaan de otro tipo de alucinaciones y se mantiene

el insight sobre la experiencia. Adems, parece que afectan ms al hemisferio no


dominante135. Esto ltimo es de suma importancia ya que sugiere que el hemisferio
no dominante juega un papel importante en la aparicin de los fenmenos
musicales en pacientes con lesiones cerebrales por tumores, accidentes
vasculares o focos epilpticos. Este hallazgo concuerda con los conocimientos que
se tienen de la relacin de la msica y el cerebro. Asimismo sugiere una
disociacin entre las alucinaciones musicales y los mecanismos relacionados con
las alucinaciones verbales en la esquizofrenia que se asocian con el hemisferio
dominante. Por ltimo, las alucinaciones musicales que aparecen en los trastornos
psiquitricos, ms frecuentemente descritas en la depresin, pueden acompaarse
de otras alucinaciones auditivas, visuales y tctiles y no suele existir insight
ellas.

ALUCINACIONES TCTILES

En la psiquiatra actual, la psicopatologa del tacto ha quedado subordinada a otros


sntomas y apenas posee inters diagnstico3, 30. Esto refleja tanto su singularidad
como la dificultad conceptual implcita en su definicin. Desde los griegos el tacto
ha sido un quinto sentido reluctante. Aristteles lo consideraba un sistema
perceptual primitivo, distinguindolo de los sentidos distales. Este enfoque se
mantuvo hasta el siglo XVII cuando los empiristas britnicos formularon otra
epistemologa del tacto. As, Locke se opuso a la filosofa cartesiana segn la cual
la extensin constituye la esencia de la substancia material, manteniendo que,
adems de la substancia extensa, todos los cuerpos poseen la cualidad
fundamental de la solidez. La informacin corporal que apoya el concepto de
solidez proviene de los sentimientos de resistencia y las sensaciones
motoras. Esta idea la recogi Armstrong136 al sealar que el trmino sentir tiene
al menos dos formas de percepcin sensorial: la percepcin por el tacto y la
percepcin de nuestro propio estado corporal. Weber introdujo esta distincin en
psicologa con los conceptos de tacto y sensibilidad comn (ver infra)1.
En autores clsicos, como Darwin, Esquirol y Sigmond, se encuentran descripciones de
picores imaginarios. Griesinger realiz la observacin fundamental de que en la
psicopatologa del tacto no es posible distinguir las alucinaciones de las ilusiones,
ms bien todos los fenmenos se deben considerar ilusiones puesto que la
alteracin especfica consiste en una interpretacin falsa de determinadas
sensaciones1, 3.
En este tipo de alucinaciones tctiles, tambin llamadas hpticas, los pacientes se
sienten tocados, pellizcados, o describen sensaciones de calor, fro, picores,
calambres, etc. Estos fenmenos pueden presentarse aislados o formar parte de

un sistema delirante. La descripcin clsica de alucinaciones tctiles aparece en la


intoxicacin cocanica (Magnan y Saury, Clerambault) y por belladona (Moreau de
Tours) y en ellas los pacientes tienen la sensacin de que numerosos insectos se
mueven debajo de la piel. Para denominar estos fenmenos se acuaron los
trminospsora imaginaria y formicacin1, 3.

ALUCINACIONES CENESTSICAS

Conciernen a la experiencia del interior del cuerpo, es decir, a la sensibilidad profunda.


El concepto francs de cenestopata refleja la distincin conceptual alemana previa
entre sentidos de la piel (Tastsinn) y sensibilidad comn (Gemeingefuhl)1, 3. Esta
ltima se refiere a todas las sensaciones corporales que persisten una vez que se
separan todas aquellas asociadas a la piel (es decir, tacto, temperatura, presin y
localizacin). As, se incluyen el dolor y las sensaciones sin objeto como
bienestar, placer, fatiga, hambre, nusea, escalofro, sensacin muscular, etc. Este
grupo de sensaciones tambin se llam coenestesia137 y algunos lo han
considerado la base de un sentido de la existencia 138. Para explicar esta
sensacin corporal de unidad se han propuesto dos teoras: el asociacionismo
mantena que la cenestesia resultaba de la suma de sensaciones propioceptivas e
interoceptivas; por su parte, la psicologa de las facultades postulaba la existencia
de una hipottica funcin o centro cerebral en el que convergen las sensaciones.
Este mecanismo tambin sentaba la base para el desarrollo del concepto de
esquema corporal. Sin embargo, poco despus de su irrupcin, el territorio
funcional de la cenestesia se desgast al separarse, y estudiarse de forma
independiente, sensaciones como el hambre, la sed o el placer sexual. A la postre,
slo quedaron sensaciones comunes a varios rganos como la presin profunda,
el dolor o sensaciones no analizables como el cosquilleo, el estremecimiento o los
escalofros.

En este momento histrico Dupr introduce el trmino cenestopata en la psiquiatra


francesa como la alteracin local de la sensibilidad comn en la esfera de la
sensacin general que se corresponde con la alucinosis en la esfera del
sensorium139. Para Dupr, el concepto de cenestopata incluye un amplio abanico
de quejas somticas que resultan de una alteracin combinada de la imaginacin y
la emocin140. Se reconocieron dos grandes grupos de cenestopatas
dolorosas y paraestsicas, y cada una se dividi en ceflica, torcica y
abdominal. Los pacientes del primer grupo sentan sus rganos estirados,
desgarrados, retorcidos y los del segundo experimentaban picores, hiperestesias
parestesias, etc. El sndrome nunca fue aceptado por la psiquiatra anglosajona,
que recalific estos sntomas como hipocondriasis, neurastenia o dismorfofobia
En la propia Francia, algunas cenestopatas, como la topalgia o cenestopata

ceflica, fueron posteriormente clasificadas como distonas neurovegetativas o


sndromes psicosomticos. Otros autores estudiaron los mismos fenmenos como
trastornos del esquema corporal, trastornos subjetivos de la sensibilidad o
psiconeurosis. Por ltimo, otras entidades como la alucinosis tctil crnica
la parasitosis delirante se elevaron a categoras casi independientes. La
parasitosis delirante consiste en un fenmeno clnico complejo en el que los
pacientes, conservando un estado normal de conciencia, se quejan de estar
infestados de insectos o parsitos. En ocasiones se acompaa de alucinaciones
visuales que complican el cuadro clnico. Desde las primeras descripciones en el
siglo XIX, conocido con trminos como acarofobia, parasitofobia, se mantiene
la controversia de si el trastorno primario es un delirio o una alucinacin 142.

ALUCINACIONES OLFATIVAS

Las alucinaciones olfativas se han considerado poco frecuentes y de escaso inters


clnico y, en consecuencia, los tratados de psicopatologa y psiquiatra apenas se
han ocupado de ellas143. Por ejemplo, Ey en su Trait des hallucinations les dedica
escasamente 16 pginas de las 1543 totales38. Esto puede reflejar su poca
importancia clnica y estadstica pero tambin la confusin que existe sobre su
status conceptual.

Las descripciones de olores imaginarios se encuentran en pasajes bblicos y en


manuscritos mdicos egipcios. Areteo de Capadocia las menciona como signos de
las auras epilpticas144. Robert Burton en la Anatoma de la melancola de 1621 las
incluye en los Signos de melancola en el cuerpo 145. Durante el siglo XIX fueron
descritas por Baillager146, en un estado alucinatorio hipnaggico como olores
singulares asociados a alucinaciones auditivas, visuales, gustativas y
cenestsicas. Esquirol les concede la misma importancia y frecuencia que al resto
de las alteraciones de la percepcin y cita varios casos de delirio de persecucin
con predominio de alucinaciones olfativas desagradables 15. Para Rgis, sin
embargo, son raras, las menos frecuentes de todas las manifestaciones
psicosensoriales; son tambin las menos claras y las menos perfectas (...) y se
observan, sobre todo, en las psicosis sistematizadas y en las psicosis
hipocondriacas147. Otros autores, como Baillarger145, Marc148, Brirre de
Boismont21 o Griesinger149, sealan que son casi constantes en el comienzo de las
psicosis, en el estado predelirante, antes de que el sujeto se vea invadido por la
psicosis. El propio Baillarger realiza la interesante observacin de que las
alucinaciones olfativas, al igual que las tctiles y gustativas, son difciles de
distinguir de las ilusiones olfativas. Posteriormente otros autores, como Bullen
Griesinger148, sostuvieron la misma opinin y sealaron que esta dificultad tambin
sucede, en mayor medida, con las alucinaciones tctiles y gustativas. Este debate

continu en el siglo XX. Por ejemplo, Mayer Gross sostena que era esencial
mantener la existencia de las alucinaciones olfativas como alucinaciones
genuinas151. Por el contrario, Bleuler152, Conrad153 y Bumke154 defendan que en el
caso de las alucinaciones olfativas y gustativas nunca se poda descartar la
existencia de una percepcin genuina puesto que estos sentidos siempre se
encuentran bajo la influencia de un estmulo sensorial.

Clasificacin de las alucinaciones olfativas

En 1892, Savage155 estableci las principales caractersticas y tipos de alucinaciones


olfativas, que pueden aparecer tanto en estados patolgicos como en estados de
normalidad psquica. Las alucinaciones olfativas son menos frecuentes que las de
otros sentidos y pueden ser simples y aisladas o asociadas a otras alucinaciones,
lo ms frecuente a las gustativas y tctiles. Asimismo, pueden ser primarias
ellas surgir otros sntomas, o secundarias, generalmente desarrolladas a partir de
un delirio; y constantes o espordicas. Respecto al contenido pueden
seragradables lo ms frecuente o desagradables y su origen puede deberse a
una patologa del sistema nervioso central o de los rganos sensoriales.

clasifica las alucinaciones olfativas segn su contenido en: agradables (perfumes,


olores de esencias o de flores, sensaciones deliciosas o voluptuosas captadas en
una atmsfera exquisita), desagradables o nauseabundas (olores de gas, azufre,
sustancias qumicas, pestilentes), de carcter neutro (olores inslitos o
persistentes de vinagre, vapores, de estacin de metro o de sopa de cebolla), y de
carcter indefinible (olores jams sentidos, misteriosos, inefables, con una carga
emocional de angustia o voluptuosidad). Adems, segn la repercusin que tienen
sobre el paciente las clasifica: de carcter peligroso o agresivo, ertico, repulsivo
(putrefaccin orgnica: olores fecales, cadver, gangrena) y mstico. Segn la
localizacin pueden ser: externas y alucinaciones auto-olfativas, en las que la
fuente del olor es el propio sujeto. Segn su naturaleza, Ey las clasifica en:

1. Eidolias olfativas: tienen una estructura eidolo-alucinsica; es decir, son fenmenos


olfativos parciales, sin elaboracin delirante, que se observan en procesos
neurolgicos. A su vez pueden ser: phantidolies que se encuentran en las crisis
uncinadas de Jackson debidas a lesiones temporo-esfenoidales (dreamy state
acompaan de sntomas vegetativos y alteraciones sensoro-motoras o sensoriales
son de intensidad, pueden ser muy violentas y la duracin suele ser breve;
y proteidolias, alucinaciones elementales, infrecuentes que se pueden confundir
con los dreamy status.

Alucinaciones olfativas delirantes.


En general, durante los siglos XIX y XX las alucinaciones olfativas se describieron en
cuatro cuadros clnicos: las psicosis, los cuadros orgnicos y txicos, los estados
neurticos y en el delirio olfativo (dlire de base olfactif) y el sndrome de
referencia olfativo.

Alucinaciones olfativas en los sndromes orgnicos y txicos

Las alucinaciones olfativas en los cuadros orgnicos se han descrito, fundamentalmente


en la epilepsia, los tumores cerebrales y los traumatismos craneoenceflicos
Hughlings Jackson157, 158, 159 seal su presencia en el aura de las crisis uncinadas,
secundarias a la patologa del lbulo temporo-esfenoidal, acompaadas la mayor
parte de las veces de un cortejo sintomtico que inclua fenmenos vegetativos,
sensorio-motores y sensoriales, as como un estado crepuscular, onrico (aura
intelectual o dreamy state) caracterizado por la presencia de sensaciones de
irrealidad, extraamiento y despersonalizacin junto a recuerdos vagos e
imprecisos (reminiscencias) y fenmenos de dj vu y dj vcu. En algunos
casos las alucinaciones olfativas se acompaan de otras alucinaciones,
generalmente gustativas 156, 160. Estos fenmenos olfativos en el aura de la
epilepsia temporal los haba descrito con anterioridad Herpin 161, 162 en Francia y,
posteriormente, se han realizado numerosas referencias a su presencia en la
patologa del lbulo temporal163, 164, 165, 166, 167, as como en la estimulacin elctrica
cerebral168.

Las alucinaciones olfativas que aparecen en la epilepsia primaria o secundaria a la


patologa del lbulo temporal suelen ser fenmenos elementales, aislados y sin
significacin precisa164. Por lo general son breves, de apenas unos segundos de
duracin, aunque se han descrito casos en los que las alucinaciones han persistido
durante horas y que se ha llamado estado de mal alucinatorio164.

Las alucinaciones olfativas tambin se han descrito en el aura de la crisis de migraa, el


alcoholismo169, 170, 171, 172, la intoxicacin por mescalina173, LSD y otros
alucingenos174 y efedrina175.

En algunas enfermedades degenerativas cerebrales, como la enfermedad de


Alzheimer176, 177 la enfermedad de Parkinson y la corea de Huntington, se han
descrito alteraciones en la percepcin olfativa independientemente de la presencia
de alucinaciones olfativas.
En el sndrome de Korsakoff alcohlico existe, asimismo, una alteracin en la deteccin

e identificacin olfativa que no se da en el Korsakoff no alcohlico y que no se


explica exclusivamente por la prdida de memoria a corto plazo o el deterioro
intelectual178. Por ltimo, tambin se han descrito alteraciones en la memoria
olfativa en la corea de Huntington sin que existan dficits visuales o auditivos
el sndrome de Down180 y en las lesiones del lbulo orbitofrontal181.

Alucinaciones olfativas en psiquiatra

Las alucinaciones olfativas se han descrito en diversos cuadros psiquitricos. Algunos


autores han intentado diferenciar las caractersticas de las alucinaciones de origen
psquico de las de causa orgnica. As, por ejemplo, Paillas et al 164 consideran que
las primeras tienen una tonalidad afectiva desagradable acompaadas de
fenmenos de extraamiento, sensaciones de presencia y modificaciones
cenestsicas, todo ello junto a una elaboracin delirante. Descritas
fundamentalmente por la psiquiatra francesa en las psicosis alucinatorias
crnicas, delirios de influencia, esquizofrenia, bouffes delirantes y melancola
En la psiquiatra anglosajona todas las psicosis se han englobado dentro del
concepto amplio de esquizofrenia con la salvedad del denominado sndrome de
referencia olfativo que ser tratado aparte. No obstante, hay que tener en cuenta
que en los trabajos se utilizan criterios diagnsticos diferentes correspondientes a
momentos histricos distintos.

Psicosis alucinatoria crnica

Para algunos autores las alucinaciones olfativas son frecuentes en esta psicosis. Alliez y
Noseda182 en una muestra de 95 pacientes con alucinaciones olfativas, 55 seran
psicosis alucinatorias crnicas, teniendo, en general, un carcter desagradable y
se asocian a un delirio, ms o menos rico y a otras alucinaciones,
fundamentalmente auditivas, cenestsicas y, sobre todo, gustativas. Aunque de
forma excepcional183, es posible que en algunos casos las alucinaciones olfativas
adquieran una nueva presentacin: son menos frecuentes, tienen un contenido
agradable y desaparece la conviccin delirante con una crtica, al menos parcial,
de las ideas anteriores y, por tanto, con conciencia de la irrealidad del fenmeno;
es decir, pasan de alucinaciones a alucinosis, en el sentido francs del trmino
Para Paillas et al164, las alucinaciones olfativas en las psicosis alucinatorias
crnicas tienen un carcter menos autnomo al asociarse constantemente con
sensaciones de extraamiento o ideas de influencia, junto con otras alucinaciones
generalmente cenestsicas. Asimismo, los fenmenos olfativos se componen de
una combinacin de ilusiones y alucinaciones y se integran con los delirios para

constituir un sistema delirante.

Esquizofrenia

Las alucinaciones olfativas pueden aparecer, fundamentalmente al inicio del cuadro en


los diferentes tipos de esquizofrenia. El contenido suele ser desagradable, la
localizacin externa o interna (como olores desagradables provenientes del propio
cuerpo), y se asocian a otras alucinaciones, verbales y cenestsicas, y a
fenmenos de despersonalizacin38, 152, 184, 185. De este modo, el sujeto adquiere una
percepcin nueva tanto del mundo externo como de su propio cuerpo.

Para la mayora de los autores las alucinaciones olfativas son infrecuentes en la


esquizofrenia. Sin embargo, Bromberg y Schilder 186 apuntan en una revisin de 40
casos con alucinaciones olfativas la esquizofrenia como el diagnstico ms
frecuente seguido del alcoholismo, y Rubert y cols. 187, siguiendo a autores como
Sigmond188 (que las consideraba frecuentes), sealan que aparecen en el 83% de
los esquizofrnicos, siendo ms frecuentes (93%) en los crnicos. Estudios
posteriores han dado unas cifras ms bajas, coincidentes con la opinin de autores
clsicos como Griesinger y Bleulerque las estimaban poco frecuentes.

La capacidad para la identificacin olfativa tambin se ha estudiado en la esquizofrenia y


en general se ha concluido que existe una disminucin en la misma 189, 190, 191
aunque no est claramente establecida la relacin entre esta disfuncin y los
parmetros clnicos, cognitivos y biolgicos192. Se ha sealado la existencia de una
asociacin con la mayor duracin de la enfermedad, aumento de sntomas
negativos y desorganizados y mayor sndrome deficitario 192. Mediante neuroimagen
se ha comprobado la existencia de anomalas en el lbulo temporal medial
(hipocampo y amgdala)193. El grupo de Kopala sostiene que en la esquizofrenia
existe una agnosia olfativa, es decir, una incapacidad para reconocer los olores sin
que exista una alteracin de la agudeza olfativa (anosmia) 194, 195, 196. Por ello,
sugieren que existe una patologa cortical y sealan que en el sndrome de
Korsakoff y las lesiones de la corteza orbitofrontal sucede la misma agnosia
olfativa.

Sndrome de referencia olfativo


La existencia de alucinaciones olfativas primarias que desembocan en un estado
delirante crnico secundario que pasa a ocupar el primer plano del cuadro clnico
ha sido sugerida por diversos autores desde comienzos del siglo XX. Por ejemplo,

la psiquiatra francesa197, 198 denomindlire a bse olfactive al sndrome constituido


predominantemente por alucinaciones olfativas primarias que conducen a un
delirio, generalmente de referencia o persecucin, basado casi exclusivamente en
ellas. Posteriormente otros autores como Porot y cols. 199, Martimor y cols.200
y Roger201 o Durand156 insisten en este cuadro clnico que consideran poco
frecuente pero con unas caractersticas formales y clnicas distintas a la
esquizofrenia y otras psicosis crnicas. Para Alliez el dlire bse olfactive
entidad rara, en la que las alucinaciones olfativas suelen ser nicas, de carcter
lbil, de mal olor corporal, y producen una reaccin hipocondraca y depresiva que
lleva al aislamiento del paciente202. El sndrome tiene un buen pronstico y podra
explicarse por una lesin en el lbulo temporal. Las alucinaciones olfativas en
psicosis no esquizofrnicas han sido descritas asociadas a alucinaciones
cenestsicas en el delirio de influencia203.

De forma parecida, en Alemania, Popella y Greger 204 describen dos casos de lo que
creen una nueva categora diagnstica, las alucinaciones olfativas
monosintomticas (no esquizofrnicas), que relacionan con las aportaciones
previas de otros autores como la Uberwertigkeits-wahnpsychose de Birnbaum
paranoia hipocondriaca (hypochondrische Paranoia) de Reichardt206 y la alucinosis
monosintomtica (monosymptomatische Geruchshalluzinose) de Mayer-Gross
Videbech describe extensamente cinco casos de lo que denomina sndrome olfativo
paranoide crnico207, una forma especial de desarrollo sensitivo de la
personalidad caracterizado por ideas paranoides de desprender mal olor corporal,
aunque no todos los casos se acompaan de alucinaciones olfativas. La relacin
interpersonal est marcada por una intensa reaccin fbica ya que el paciente
interpreta todos los actos, verbales y extraverbales, de los dems como alusiones
al mal olor. El curso suele ser crnico lo que conduce de forma inevitable a un
marcado retraimiento y aislamiento social. Tambin es caracterstico del sndrome
el alivio que sienten los pacientes y la mejora de los sntomas cuando se
encuentran a solas o dentro de su crculo familiar. La personalidad previa se
caracteriza por la existencia de unos rasgos sensitivos, perfeccionistas y
obsesivos, junto a unos marcados sentimientos de inferioridad.

Con estos antecedentes, Pryse-Phillips 208, 209 identific los sndromes cl-nicos en los que
aparecen alucinaciones olfativas: esquizofrenia, depresin, epilepsia focal y el
denominado sndrome de referencia olfativo. Para Pryse-Phillips, las
alucinaciones olfativas pueden ser intrnsecas, en las que el paciente percibe el
olor emanando de su propio cuerpo, y extrnsecas, cuando se localizan en el
espacio externo. La reaccin del paciente a las alucinaciones puede ser mnima
razonable y de contricin. Esta ltima se refiere a la reaccin sensitiva de
culpa y vergenza que siente el paciente cuando est convencido de que su
cuerpo apesta y que, por tanto, es objeto permanente de rechazo por los dems.

En este sentido, la psiquiatra japonesa ha identificado el sndrome delirante


olfativo con el taijin-kyofu-sho (ansiedad social), una categora similar a la fobia
social con la diferencia de que en la primera los pacientes temen molestar o
perturbar a los dems con el mal olor supuestamente despedido 210.

El sndrome de referencia olfativo es ms frecuente en varones jvenes y se


caracteriza por la presencia de alucinaciones olfativas intrnsecas y desagradables
que aparecen en el primer plano del cuadro clnico y producen una reaccin de
vergenza, culpa y malestar. No suele acompaarse de otros sntomas salvo
algunos de la esfera depresiva, que son siempre secundarios (reactivos) a la
aparicin de las alucinaciones, o ideas de referencia sensitiva y delirios
secundarios poco sistematizados cuando el paciente est en compaa de otras
personas. El sentimiento de vergenza por el olor corporal desprendido lleva al
paciente a evitar las relaciones sociales aunque el funcionamiento laboral no se ve
afectado ni existen otros sntomas que sugieran un proceso esquizofrnico. PrysePhillips asegura que el sndrome de referencia olfativo puede incluirse en el delirio
sensitivo de referencia descrito en 1918 por Kretschmer 211, siempre que la
experiencia del mal olor corporal se considere la experiencia fundamental que
lleva a la vivencia de la insuficiencia vergonzante, de la inferioridad moral.
Asimismo, tanto la personalidad de estos pacientes que Kretschmer defini
como de extraordinaria blandura afectiva, debilidad y vulnerabilidad, y cierta
ambicin y obstinacin como la reaccin sensitiva es similar al delirio de
referencia. Respecto a la naturaleza del sndrome de referencia olfativo, para
Pryse-Phillips la reaccin de vergenza a los malos olores corporales consiste en
un desarrollo comprensible ante el rechazo social, independientemente de que
el olor sea real o alucinado. Incluso el temor a desprender mal olor puede llevar a
la percepcin olfativa alucinada, lo que para el autor representa un ejemplo de la
produccin psicognica de una alucinacin verdadera.

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