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Nmero 189
Alucinaciones: Revisin histrica y clnica
Rogelio Luque
Profesor Titular de Psiquiatra. Hospital Universitario Reina Sofa. Universidad de
Crdoba.
Recepcin: 13-07-07/Aceptacin: 14-09-07
RESUMEN
INTRODUCCIN
A lo largo de casi dos siglos de historia, los fenmenos alucinatorios han suscitado
numerosas controversias y siguen sin resolverse diversas cuestiones conceptuales
como, entre otras, si todas las alucinaciones son fenmenos equivalentes,
independientemente de su modalidad sensorial; si las alucinaciones psiquitricas
son similares a las que aparecen en las enfermedades neurolgicas, la
estimulacin elctrica, las inducidas por drogas o privacin sensorial; si tienen el
mismo significado clnico las alucinaciones que aparecen en la vejez que las
ocurridas en la infancia; o si pueden existir alucinaciones compatibles con la
razn2, 3.
Aunque existen precedentes del uso mdico del trmino en Francia, Fernel, Plater y
Linn; en Inglaterra, Lavater, Arnold y Hibbert se puede afirmar que la acepcin
psiquitrica de alucinacin aparece con Esquirol, quien, en 1817, agrup todos los
fenmenos alucinatorios bajo un mismo trmino presumiendo que todas las
alucinaciones, independientemente de su modalidad sensorial, son fenmenos
simtricos y uniformes9. Con esto, no slo cre un concepto abstracto sino que, al
elegir una palabra cuya etimologa estaba ligada a la visin (cinco de los casos
descritos por Esquirol sufran alucinaciones visuales), impuso un modelo restrictivo
de percepcin a todas las modalidades sensoriales 3; es decir, al igual que la visin
y la audicin, requieren un estmulo externo: las alteraciones funcionales, los
mecanismos cerebrales y el contexto clnico de estos tres sentidos (audicin, gusto
y olfato) son los mismos que en la visin. Es necesario un trmino genrico y
propongo la palabra alucinacin15. Este enfoque, tomado de Condillac, asume
que el tacto, el gusto y el olfato tambin necesitan de un estmulo externo. La
aportacin crucial de Esquirol fue la propuesta de que la palabra alucinacin, hasta
entonces utilizada slo para denominar experiencias visuales, se generalizara para
hacer referencia a todas las formas de engaos sensoriales. Pero, al mismo
tiempo, esta teora ha topado con serias dificultades con respecto a las
alucinaciones gustativas, tctiles o cenestsicas, en las que el objeto externo no
puede ser dilucidado. As, con esta definicin no podra distinguirse, por ejemplo,
entre un picor alucinado y otro real3.
Esta controversia comenz con la obra de dos autores, uno alemn y el otro francs,
que abonaron el terreno para el debate del siglo XIX 1. En febrero de 1799 un
librero alemn llamado Christof Friedrich Nicola (1733-1811) describi sus propias
experiencias alucinatorias en un trabajo titulado Memoir on the Appearance of
Spectres or Phantoms occasioned by Disease; with Psychological Remarks
presentado en la Royal Society de Berln. La conservacin de la conciencia de
realidad de estas experiencias llev a Brierre de Boismont a incluir su caso en la
categora de alucinaciones compatibles con la razn 21. Por otro lado, Charles
Berbiguier public en 1821 su obra Les Fardets, or tous les demons en sont pas
de lautre monde22, donde relataba sus complejas alucinaciones y experiencias
delirantes y que se convirti en el paradigma de las alucinaciones patolgicas
(Berrios, 1996)1.
Johannes Mller
La historia del concepto de alucinacin se ha centrado fundamentalmente en la
psiquiatra francesa de las tres primeras dcadas del siglo XIX. Esto ha
ocasionado que otras aportaciones, como la alemana, hayan recibido menos
atencin. Una forma de compensar el desequilibrio sera reanalizar trabajos
clsicos que no figuran en la historia oficial de la alucinacin 23. Los fenmenos
fantsticos de la visin de Johannes Mller publicada en 1826 sera uno de
ellos24. Esta obra, bien conocida en los mbitos de la historia de la fisiologa de la
visin, rara vez aparece mencionada en la historia de la psiquiatra. Sin embargo,
su importancia es crucial para entender cmo la antigua nocin de aparicin se
transform en el concepto actual de alucinacin y para conocer el papel que jug
la Naturphilosophie en el nuevo concepto.
La obra de Mller ofrece nuevos datos sobre las etapas iniciales del proceso de
naturalizacin de las alucinaciones (de cmo llegaron a considerarse clases u
objetos naturales)23. Este proceso comenz con una nueva forma de hablar del
fenmeno, con un cambio en los enunciados fundacionales de su descripcin. Al
mismo tiempo, Mller explica las alucinaciones de un modo novedoso al mantener
que las visiones son fantsticas, es decir, que resultan de una sobreactividad de
Existe una relacin directa entre la sensacin subjetiva y la sustancia cerebral (reflejo
de su esfuerzo por superar el dualismo cartesiano) 23.
Jules Baillarger
Auguste Tamburini
En 1881 Tamburini public un trabajo clsico en el que planteaba que las alucinaciones
no constituyen un problema psiquitrico y ofreca una nica explicacin para todas
alucinaciones (psiquitricas y neurolgicas), articulaba una hiptesis susceptible
de comprobacin, legitimaba el lenguaje y los mtodos de la neurofisiologa en el
campo de la locura y pro-pona una explicacin mecanicista de su origen, evitando
cualquier inters por su significado28. Las tres primeras propuestas de Tamburini
han persistido en el tiempo y han favorecido la investigacin, fundamentalmente
neurolgica. La explicacin mecanicista, la alucinacin como resultado de una
irritacin de diversos centros cerebrales, no cont con la aceptacin de las
corrientes psicodinmicas que han defendido el enfoque semntico. Esto condujo
a la introduccin del trminoalucinosis para referirse a todas las experiencias
alucinatorias relacionadas con enfermedades neurolgicas. Las
alucinaciones funcionales o psicticas regresaron al camino semntico. El hecho
es que, en general se mantiene la distincin entre alucinaciones orgnicas y
funcionales (psiquitricas, psicticas), con la consecuencia de posponer el anlisis
neurobiolgico de las segundas. De esta forma, mientras los neurlogos continan
explorando el fenmeno de la alucinosis sin reparar en cuestiones de significado,
la investigacin neurobiolgica ha resultado de escaso valor en la comprensin de
las alucinaciones psicticas14.
ALUCINACIONES EN PSIQUIATRA
Las alucinaciones en los pacientes psiquitricos se diferencian de las pseudoalucinaciones y de las denominadas alucinaciones neurolgicas, y pueden
acompaarse de otros sntomas psicticos como los delirios 2.
A pesar de la hiptesis de Tamburini, donde las alucinaciones psiquitricas y orgnicas
pudieran ser fenmenos equivalentes28, esta separacin se ha mantenido por la
limitacin clnica de la visin unitaria. Para el clnico las alucinaciones
ALUCINACIONES VISUALES
Las alucinaciones visuales se asocian con los defectos de la visin y los trastornos
orgnicos como tumores cerebra-les, crisis convulsivas, estados inducidos por
drogas, enfermedades cerebrales vasculares, infecciosas, inmunolgicas y
degenerativas (LHermitte y Ajuriaguerra, 1936)31. Es posible que dimensiones
como la viveza, el insight, la duracin, la originalidad y el contenido posean algn
valor diagnstico. Por ejemplo, las alucinaciones visuales elementales, sin forma,
se asocian con la patologa del lbulo occipital, mientras que alucinaciones bien
formadas y escnicas se asocian con la patologa del lbulo temporal. Ffytche
sugerido que el contenido de la alucinacin puede ser relevante para conocer la
patologa subyacente y, en consecuencia, ha propuesto dos sndromes en funcin
del mismo. En el primero, los pacientes describen una gama alucinatoria que va
desde lneas, puntos, flashes o colores hasta figuras extraas y complejas,
Algunos autores consideran que las alucinaciones visuales tambin son frecuentes en la
esquizofrenia33, 34. En general, se acompaan de otras alucinaciones (auditivas,
cenestsicas) y delirios, menor insight, nivel de conciencia normal y poseen una
mayor significacin personal35.
Las alucinaciones visuales son caractersticas del sndrome de Charles Bonnet, trmino
acuado por Morsier en 1936 en honor del filsofo suizo que describi las
experiencias de su abuelo Charles Lullin, magistrado de 89 aos, que durante tres
meses vio imgenes de hombres, pjaros y edificios que cambiaban de silueta,
tamao y lugar, sin alteracin de la conciencia y reconociendo la anomala del
fenmeno1, 36. Morsier37 (1967) defini el sndrome por la presencia de
alucinaciones visuales en ancianos, sin deterioro cognitivo evidente y sin relacin
etiolgica con alteraciones perifricas de la visin. Para Morsier la causa radicaba
en el propio cerebro. El sndrome de Charles Bonnet se convirti durante el siglo
XIX en el paradigma de la existencia de alucinaciones visuales en sujetos sanos
En 1873, Naville describi un caso similar, pens que las alucinaciones visuales
eran compatibles con el sano juicio y propuso seis criterios para identificar estas
alucinaciones:
Ocurren con claridad de conciencia y no engaan al sujeto.
Se combinan con percepciones normales.
Por lo general, las alucinaciones sobrevienen sin ningn ejercicio de la voluntad y con
independencia de cualquier factor desencadenante. Sin embargo, en algunos
casos su aparicin puede favorecerse por diversos estmulos y situaciones como la
disminucin sensorial general, la fatiga, el estrs, la iluminacin escasa o excesiva
Una vez que han surgido, las imgenes estticas o en movimiento pueden
permanecer durante pocos segundos, minutos o, incluso, horas, hasta que se
desvanecen espontneamente o tras acciones como mover o cerrar los ojos, mirar
directamente a la imagen, dirigirse o conversar con ellas. El curso puede ser
episdico, peridico o continuo durante meses o aos. Finalmente desaparecen
cuando la prdida de la visin es total. El contenido de la alucinacin determina la
respuesta emocional del sujeto y puede oscilar desde el placer a la indiferencia, la
curiosidad, la irritacin, la angustia o el terror. Santhouse et al 48 han descrito tres
psicosndromes visuales en el sndrome de Charles Bonnet que correlacionan
con la arquitectura cerebral funcional. El primero consiste en alucinaciones de
paisajes y pequeas figuras disfrazadas con sombreros; el segundo, alucinaciones
de caras distorsionadas con ojos y dientes prominentes; el tercero, caracterizado
por palinopsia perseverante.
La etiologa del sndrome es variada49. La mayor parte de las veces se debe a un dao
en el sistema visual (por ejemplo, la degeneracin macular relacionada con la edad
o el glaucoma), pero tambin puede ser el resultado de una patologa cerebral que
interrumpa las conexiones entre el ojo y el crtex occipital. Ffytche 50 desde una
perspectiva neuro-fenomenolgica ha propuesto dos sndromes: uno
directamente relacionado con la patologa de la va visual, y otro relacionado con la
patologa del tronco cerebral o las vas de neurotransmisin ascendentes.
Respecto a la patognesis se han propuesto diversas teoras. El propio Charles
Bonnet propuso una explicacin muy atractiva, ligada a la zona del cerebro
encargada de la visin sin que se afecten las fibras nerviosas relacionadas con el
pensamiento que permanecen en su estado natural y que impiden que la mente
confunda la visin con la realidad51. Cogan52 propuso dos mecanismos principales
de aparicin:
a) De liberacin (destruccin de estructuras inhibitorias).
b) De irritacin (excitacin anmala de estructuras cerebrales).
Charles Bonnet constituyen fenmenos de liberacin 35, 42, 52, 53, 54. Es decir, se
producira una desinhibicin o liberacin de elementos visuales almacenados
resultado de una desaferenciacin sensorial 40, 55. Tambin se ha sealado que
podra deberse a una actividad ictal de un centro irritativo central 36.
ALUCINOSIS PEDUNCULAR
Uno de los tipos de alucinacin mejor conocido es el denominado fenmeno del doble
(tambin llamado autoscopia, heautoscopia, Doppelganger, etc.). La autoscopia
(literalmente, verse a s mismo) se define como la experiencia visual en la que el
sujeto ve su imagen en el espacio externo (como si se reflejara en un espejo)
desde su propio cuerpo75. La visin puede ser breve o persistente, de toda la
persona o partes de ella, con una consistencia normal o transparente y
acompaada de una respuesta emocional. No obstante, poco se sabe sobre la
historia natural, la presentacin clnica, el significado y la etiologa de esta
experiencia; incluso no est claro que siempre deba considerarse una alucinacin.
Gray), Guy de Maupassant (El Horla), Edgar Allan Poe (William Wilson) y Fedor
Dostoievski (El doble). Otros escritores como Alfred de Musset, Robert Stevenson,
Grard de Nerval, James Hogg o los propios Maupassant y Poe sufrieron
experiencias alucinatorias del doble76. En el siglo XIX el sntoma era bien conocido
y se le denomin de diversos modos:3, 75 Brierre de Boismont lo
llam deuteroscopie; Jean Paul Richter emple el trmino doppelganger para
referirse a la bilocacin;autoscopia (Fr; Lemaitre; Sollier) se utiliz a principio
del siglo XX pero, al no sealar correctamente la percepcin del sujeto por s
mismo, fue reemplazado por heautoscopia (Menninger-Lerchenthal; LHermitte;
Hcaen y Ajuriaguerra). Los trminos hallucination spculaire (Fr)
ySpiegelphantom (Conrad) no cuajaron porque no sealaban la percepcin del
sujeto por s mismo. Dening y Berrios75 consideran ms apropiado reservar el
trmino autoscopia para las alteraciones de la percepcin visual en las que los
sujetos ven su propia imagen en el espacio externo desde su propio cuerpo fsico.
ALUCINACIONES LILIPUTIENSES
ALUCINACIONES MUSICALES
Las alucinaciones musicales son poco frecuentes y se encuentran en la encrucijada de
la prctica otolgica, neurolgica y psiquitrica 122, 123, 124. Al ser tan infrecuentes no
existe una teora comunmente aceptada sobre su valor diagnstico, clasificacin y
mecanismos patofisiolgicos. Por lo general, hacen referencia a la audicin de
Por recuerdos musicales parsitos, es decir, algunos recuerdos (por ejemplo una
cancin) nunca son desaprendidos, manteniendo, por tanto, una presencia fija y
autnoma en la memoria de tal forma que se vuelven a experimentar
peridicamente.
Las alucinaciones musicales se han descrito en distintas situaciones clnicas 40, 122, 124, 134
prdida de la capacidad auditiva; lesiones cerebrales, desde procesos ocupantes
de espacio hasta epilepsia; procesos vasculares y encefalitis; consumo de
sustancias psicoactivas y trastornos psiquitricos.
ALUCINACIONES TCTILES
ALUCINACIONES CENESTSICAS
ALUCINACIONES OLFATIVAS
continu en el siglo XX. Por ejemplo, Mayer Gross sostena que era esencial
mantener la existencia de las alucinaciones olfativas como alucinaciones
genuinas151. Por el contrario, Bleuler152, Conrad153 y Bumke154 defendan que en el
caso de las alucinaciones olfativas y gustativas nunca se poda descartar la
existencia de una percepcin genuina puesto que estos sentidos siempre se
encuentran bajo la influencia de un estmulo sensorial.
Para algunos autores las alucinaciones olfativas son frecuentes en esta psicosis. Alliez y
Noseda182 en una muestra de 95 pacientes con alucinaciones olfativas, 55 seran
psicosis alucinatorias crnicas, teniendo, en general, un carcter desagradable y
se asocian a un delirio, ms o menos rico y a otras alucinaciones,
fundamentalmente auditivas, cenestsicas y, sobre todo, gustativas. Aunque de
forma excepcional183, es posible que en algunos casos las alucinaciones olfativas
adquieran una nueva presentacin: son menos frecuentes, tienen un contenido
agradable y desaparece la conviccin delirante con una crtica, al menos parcial,
de las ideas anteriores y, por tanto, con conciencia de la irrealidad del fenmeno;
es decir, pasan de alucinaciones a alucinosis, en el sentido francs del trmino
Para Paillas et al164, las alucinaciones olfativas en las psicosis alucinatorias
crnicas tienen un carcter menos autnomo al asociarse constantemente con
sensaciones de extraamiento o ideas de influencia, junto con otras alucinaciones
generalmente cenestsicas. Asimismo, los fenmenos olfativos se componen de
una combinacin de ilusiones y alucinaciones y se integran con los delirios para
Esquizofrenia
De forma parecida, en Alemania, Popella y Greger 204 describen dos casos de lo que
creen una nueva categora diagnstica, las alucinaciones olfativas
monosintomticas (no esquizofrnicas), que relacionan con las aportaciones
previas de otros autores como la Uberwertigkeits-wahnpsychose de Birnbaum
paranoia hipocondriaca (hypochondrische Paranoia) de Reichardt206 y la alucinosis
monosintomtica (monosymptomatische Geruchshalluzinose) de Mayer-Gross
Videbech describe extensamente cinco casos de lo que denomina sndrome olfativo
paranoide crnico207, una forma especial de desarrollo sensitivo de la
personalidad caracterizado por ideas paranoides de desprender mal olor corporal,
aunque no todos los casos se acompaan de alucinaciones olfativas. La relacin
interpersonal est marcada por una intensa reaccin fbica ya que el paciente
interpreta todos los actos, verbales y extraverbales, de los dems como alusiones
al mal olor. El curso suele ser crnico lo que conduce de forma inevitable a un
marcado retraimiento y aislamiento social. Tambin es caracterstico del sndrome
el alivio que sienten los pacientes y la mejora de los sntomas cuando se
encuentran a solas o dentro de su crculo familiar. La personalidad previa se
caracteriza por la existencia de unos rasgos sensitivos, perfeccionistas y
obsesivos, junto a unos marcados sentimientos de inferioridad.
Con estos antecedentes, Pryse-Phillips 208, 209 identific los sndromes cl-nicos en los que
aparecen alucinaciones olfativas: esquizofrenia, depresin, epilepsia focal y el
denominado sndrome de referencia olfativo. Para Pryse-Phillips, las
alucinaciones olfativas pueden ser intrnsecas, en las que el paciente percibe el
olor emanando de su propio cuerpo, y extrnsecas, cuando se localizan en el
espacio externo. La reaccin del paciente a las alucinaciones puede ser mnima
razonable y de contricin. Esta ltima se refiere a la reaccin sensitiva de
culpa y vergenza que siente el paciente cuando est convencido de que su
cuerpo apesta y que, por tanto, es objeto permanente de rechazo por los dems.
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