TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

La conciencia puede definirse operativamente como la capacidad que tiene el

individuo de reconocerse a s mismo y a su ambiente. Ello es posibilitado por
una, compleja organizacin neuronal que le sirve de substrato, as como por la
contribucin de su historia personal y antropolgica, que le da sentido y le
brinda contexto. Desde un punto de vista estrictamente comportamental,
puedes inferirse la existencia de la conciencia a partir de las respuestas de los
organismos vivos a los eventos ambientales en una forma adaptativa que no es
completamente automtica. De acuerdo a esta definicin, la conciencia ser
una propiedad compartida por varias especies. Sin embargo, existen
diferencias de matiz.
La conciencia debe entenderse como la suma de dos instancias diferentes y
complementarias: su nivel y su contenido. Una alteracin en cualquiera de sus
dos componentes se traducir en una alteracin global del estado de
conciencia.
Una conciencia normal supone unos requisitos mnimos: para estar
consciente, se debe estar alerta, es decir, despierto; sin embargo, el estar
despierto no es garanta suficiente de estar consciente. Frecuentemente nos
referimos a las alteraciones de la conciencia, entendiendo por stas, diferentes
graduaciones en el nivel de alertamiento y olvidando que su contenido es de
igual importancia para estimar la calidad de la conciencia del sujeto en
observacin.
Podemos resumir diciendo que la calidad de estar consciente, supone no slo
una integridad anatmica y fisiolgica de los mecanismos neuronales que
posibilitan el estar alerta, sino una integridad anatmica y funcional de las
estructuras integrativas de los hemisferios cerebrales, as como de las zonas
de asociacin primaria y de los sistemas centro enceflicos que posibilitan al
individuo dar sentido y contenido a sus percepciones, recuerdos, aprendizajes
y conocimientos. Como puede verse, la conciencia es la funcin enceflica por
excelencia, ya que traduce el funcionamiento neuronal en su mxima
expresin.

Las alteraciones de la conciencia constituyen una urgencia mdica que exige

una cuidadosa investigacin y una vigorosa intervencin, adelantadas
simultneamente, con el propsito de restaurar en el individuo enfermo una
conciencia plena. Est bien conocido que el pronstico depender de la
oportunidad con la cual se logre corregir el mecanismo que produce el defecto.
Se conoce bien la vulnerabilidad del sistema nervioso a diferentes noxas y su
pobre capacidad de respuesta y regeneracin frente al dao estructural y
metablico. En este captulo, se ofrece una orientacin de diagnstico y
tratamiento del paciente con alteraciones en el estado de conciencia.

ANATOMA BSICA DE LAS ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS EN LA

REGULACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
Ya hemos dicho que diferentes estructuras anatmicas y funcionales posibilitan
los mecanismos de la conciencia:
El Sistema Reticular Activador Ascendente, una compleja organizacin
neuronal que se extiende desde el puente y mesencfalo hasta el tlamo,
regin posterior del hipotlamo y rea septal, posibilita y explica el
alertamiento, esto es, la capacidad de estar despierto, responder y localizar
adecuadamente los estmulos externos y defenderse, satisfaciendo las
necesidades internas y conservando los reflejos. Adems, es el encargado de
activar la corteza cerebral, gracias a la intervencin del tlamo para permitir el
funcionamiento secuencial y jerarquizado de las estructuras corticales y las
fibras de asociacin inter e intrahemisfricas.
La interrupcin anatmica o funcional de este sistema se traducir en
consecuencias en el nivel de conciencia.
Este sistema puede interrumpir su funcionamiento como consecuencias de
lesiones primarias del tronco cerebral, de naturaleza traumtica, vascular
oclusiva o hemorrgica, tumoral o infecciosa, problemas de la circulacin de
LCR, frmacos, txicos o productos intermedios del metabolismo intermedio,
etc.

Por otra parte, los hemisferios cerebrales sus zonas de asociacin primaria
y secundarias, sus sistemas de asociacin inter e intrahemisfricas, las
estructuras centroenceflicas y el sistema lmbico, permiten al cerebro
expresar sus potencialidades cognoscitivas, asociativas e integrativas, dar
respuestas adecuadas a su medio ambiente, utilizar adecuadamente sus
funciones de comunicacin, ensamblar sus recuerdos y formarse un juicio
sobre su entorno.
Se han utilizado diversas graduaciones y definiciones de la alteracin del nivel
de conciencia algunas de ellas confusas y discutibles. Alternativamente se
utilizan escalas resumidas que posibilitan una calificacin sencilla e inmediata,
como es el caso de la Escala de Glasgow (Ver tabla) donde el medico
describe en forma breve y precisa los aspectos fundamentales de la actitud del
paciente.
ALTERACIONES AGUDAS DEL ESTADO DE CONCIENCIA
El nivel de alertamiento se mueve en un rango desde el coma profundo hasta el
hiperalertamiento ansioso. Tradicionalmente se reconocen las siguientes
alteraciones agudas del estado de consciencia:
Obnubilacin: Hay una disminucin moderada en la calidad del alertamiento y
un compromiso importante en el proceso de atencin. El paciente puede oscilar
entre irritabilidad y somnolencia. Se muestra desorientado y con alteracin en
el comportamiento motor, el cual puede ser desordenado y extravagante. Si
progresa el cuadro ser confusin y traducir confusin cerebral bilateral.
Usualmente dura de minutos a horas o das es frecuentemente consecuencia
de de lesiones toxicas, metablicas o traumticas.
Delirium: Es un estado avanzado del deterioro de la conciencia y adicional al
estadio anterior, hay alteraciones sensoperceptivas, llegando a la alucinacin,
alteracin del ciclo sueo-vigilia, mayor trastorno atencional y desorden en el
comportamiento motor. El delirium traduce compromiso global o encefalopata
difusa, con compromiso centro enceflico (Lmbico) y su duracin puede ser
mas prolongada. Sus causas mas frecuentes pueden ser toxicas, metablicas o
por abstinencia.

Apertura de ojos

Respuesta verbal

Respuesta motora

Espontnea 4
Al llamado 3
Luego de estmulo doloroso 2
No apertura de ojos 1
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No respuesta 1
No valorable N
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira el dolor 4
Flexin anormal luego del

estmulo doloroso 2
No responde 1
No valorable N

Estupor: En este caso el paciente a perdido el alertamiento espontaneo, asi

como su repertorio motor espontaneo. Sin embargo puede encontrarse
agitado (Estupor agitado), con repertorios motores desordenados y sin
propsitos. Se mantienen algunas respuestas motoras y las funciones
vegetativas. Como en los casos anteriores traduce encefapatia difusa por
diferentes mecanismos.
Coma: Se caracteriza por la ausencia del alertamiento y comportamiento
motor, asi como cualquier actividad cognoscitiva y traduce un mayor
compromiso de las estructuras en el tronco y los hemisferios cerebrales.
Frecuentemente se le asigna diferentes grados de profundidad, pero basta
decir que en este estado el paciente no responde en forma adecuada a
estmulos ambientales o producidos por el examinador, logrando

mantener

alguna actividad refleja y vegetativa.

ALTERACIONES CRNICAS DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Demencia: Es un estado mas avanzado que el delirium, de mayor duracin y
con pocas probabilidades de recuperacin. Se mantienen las funciones
dependientes del tronco cerebral y por ello el alertamiento no se ve alterado

sino hasta etapas ms avanzadas. Sin embargo el contenido de la conciencia

esta profundamente distorsionado, imposibilitando al enfermo reconocerse a si
mismo y a su entorno. Frecuentemente avanza en etapas, comprometiendo
inicialmente la memoria hasta llegar a alteraciones en los programas motores y
cambios neurovegetativos. Sus causas son mltiples y los hallazgos
neurolgicos variados.
Estado Vegetativo: Bajo este trmino se describe la condicin de los
pacientes con dao cerebral severo, en quienes el estado de coma ha
evolucionado hacia un alertamiento sin contenidos.
Criterios Diagnsticos del Estado Vegetativo:
Ausencia de reconocimiento de si mismo y del ambiente e incapacidad de
interactuar con los dems.
Carencia de respuestas comportamentales voluntarias a estmulos visuales,
auditivos, tctiles o dolorosos.
Ausencia del lenguaje.
Preservacin de los ciclos de sueo y vigilia.
Preservacin de las funciones autonmicas del hipotlamo y del tronco
cerebral.
Incontinencia vesical y rectal.
Conservacin variable de los reflejos de los nervios craneanos y los reflejos
espinales.
Mutismo Aquintico: Este sndrome esta caracterizado por un enlentecimiento
patolgico o ausencia total de movimientos corporales y del lenguaje. El
alertamiento y el reconocimiento del propio ser pueden estar preservados, pero
la calidad y el contenido de la conciencia se han reducido. Esta condicin esta
acompaada de lesin progresiva o subaguda bilateral del mesencfalo
paramediano, la porcin basal del diencfalo o la regin inferior de los lbulos
frontales.

Sndrome de Enclaustramiento (Locked-in): En esta situacin se preserva la

conciencia

pero

la

comunicacin

el

comportamiento

motor

son

completamente imposibles debido a una parlisis severa del sistema motor

voluntario,

provocada

por

alteraciones

de

las

vas

descendentes

corticoespinales o corticobulbares a nivel del puente o caudal al mismo.

EXAMEN DEL PACIENTE CON ALTERACIN DEL ESTADO DE
CONCIENCIA
Frente a un paciente con alteracin del estado de conciencia el medico debe
prestar atencin en los siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.
5.

Identificacin, Descripcin y Calificacin del nivel de Conciencia.

Patrn ventilatorio
Examen pupilar
Posicin de los ojos y movimientos oculares
Respuestas motoras

Patron Ventilatorio: La inspeccin del este patrn ventilatorio nos dar

valiosas pistas para identificar el nivel como la extensin de la lesin que
produce la alteracin de la conciencia. La porcin inferior del tronco cerebal
integra los mecanismos neuronales de la ventilacin
Respiracin de Cheyne-Stokes: Es un patrn respiratorio en el cual hay fases
de hiperpneas

alternadas por apneas, a consecuencias de lesiones que

afectan bilateralmente cualquier punto entre prosencfalo y parte superior de la

protuberancia. Las causas neurolgicas de este patrn son: Infarto Cerebral,
Encefalopata Hipertensiva y primeras fases de la Hernia Transtentorial.
Hiperventilacin neurgena central: En este patrn el paciente hiperventila
de manera sostenida y constante, infrecuente y denota dao del tegumento
rostral del tallo cerebral.
Respiracin apnusica: Es una detencin prolongada luegode la inspiracin
completa. Refleja dao en la regin medial o caudal del puente. Se puede
presentar en: Meningitis Graves, Oclusion de la Arteria Basilar y Anoxia.
Respiracin atxica: Es un patrn respiratorio sin ninguna periodicidad en el
cual

hay

respiraciones

superficiales

profundas

que

se

localizan

desordenadamente a lo largo del ciclo respiratorio. Refleja un dao en la

formacin reticular de la parte medial del bulbo.

Examen Pupilar: El examen adecuado de las pupilas requiere de una buena

fuente de luz y en ocasiones de una lupa. Se explorara la localizacin central o
no de las pupilas, su tamao, simetra y respuesta refleja ante el estimulo
luminoso.

Posicin de los ojos y movimientos oculares: Se deber examinar la

posicin dentro de las orbitas y comparar los vectores en ambos ojos. La
desviacin conjugada o no de la mirada brinda informacin til sobre la
localizacin de las lesiones. Es util adems sealar los movimientos oculoceflicos

oculo-vestibulares,

as

como

la

presencia

de

nistagmos

espontneos.

Respuesta Motora: Es de la mayor importancia observar el patrn motor

espontaneo del paciente o aquel estimulante de la estimulacin tctil sostenida.
Respuestas limitadas de un hemicuerpo sugerirn parlisis contralateral. La
postura de decorticacion se caracteriza por flexin de los miembros
superiores en aduccin sobre el tronco y extensin, rotacin interna y flexin
plantar de los miembros inferiores (Indica desconexin de la corteza con el
resto del sistema nervioso) La postura de descerebracin se caracteriza por
extensin, abduccin y pronacin de los miembros superiores con extensin y
flexin plantar de los miembros inferiores. (Indica lesin entre los ncleos
vestibulares y formacin reticular del puente).

CONDUCTA FRENTE A UN PACIENTE CON ALTERACIN DEL ESTADO DE

CONCIENCIA
Recordemos que un paciente con alteracin aguda de la conciencia amerita
atencin de urgencia, oportuna y adecuada. En estos caso, mientras el medico
obtiene la informacin necesaria para establecer un diagnostico adecuado,
debe iniciar una serie de procedimientos teraputicos para reponer a
condiciones normales al paciente.

Algunos aspectos de anamnesis como el perfil de presentacin, el antecedente

cercano de trauma, el uso de frmacos o txicos, la concurrencia de una
enfermedad sistmica o psiquitrica conocida, sern de gran utilidad. En el
examen fsico general se tomara atencin de los signos vitales, patrn
hemodinmico y ventilatorio, que como ya habamos mencionado no solo nos
brindara altura de la lesin sino que tambin nos dir el paso a seguir sobre si
poner o no asistencia ventilatoria.
El examen neurolgico se determinaran los parmetros mencionados: definir el
nivel de conciencia de acuerdo a si el paciente se encuentra o no alerta, mvil
o no, si responde a los estmulos del ambiente o si es capaz de integras
respuestas adecuadas. Evaluacin de pupilas, posicin y movimientos de los
ojos.