Repensandolaaccinteraputica

Autor:Gabbard,GlennWesten,Drew
PublicadooriginalmenteenInternationalJournalofPsychoanalysis,200384:823
841.TraducidoypublicadoenAperturasPsicoanalticasconautorizacinde
InternationalJournalofPsychoanalysis.
Traduccin:MartaGonzlezBaz

Revisin:RaquelMorat

Aligualqueotrosprincipalesconstructospsicoanalticos,lateoradelaaccin
teraputicaestactualmentefluctuando,puestoquelostericosdedistintas
conviccionesproponendiferentesmecanismos.Enesteartculo,losautoresintentan
integrardesarrollosinternosyexternosalpsicoanlisisparaofrecerunmodelode
trabajodelosmltiplesprocesosimplicadosenllevaracaboelcambioen
psicoanlisisypsicoterapiapsicoanaltica.Unateoradelaaccinteraputicadebe
describirqucambia(losobjetivosdeltratamiento)yquestrategiaspuedenser
tilesparafacilitaresoscambios(tcnica).Losautorescreenimprobablequelas
teorasdelaaccinteraputicademecanismonico,independientementedelo
complejoquesea,demuestrensertilesenestepuntoacausadelavariedadde
objetivosdelcambioydelavariedaddemtodostilesparaproducircambioenesos
objetivos(talescomolastcnicasorientadasaalterardiferentestiposdeprocesos
conscienteseinconscientes).Lasintervencionesquefacilitanelcambiopueden
clasificarseenunadeestastrescategoras:aquellasquefomentanelinsight,
aquellasquehacenusodevariosaspectosmutativosdelarelacindetratamientoy
unavariedaddeestrategiassecundariasquepuedentenerunatremenda
importancia.Proponenque,entodaslasformasdetratamientopsicoanaltico,
estaramosmsacertadosalhablardelasaccionesteraputicasenlugardela
accin.Elpsicoanlisiscontemporneoestmarcadoporunpluralismo

desconocidoenpocasanteriores,queseextiendealasteorasdelaaccin

teraputica.Yanopracticamosenunaeraenquelainterpretacinse
considerabalanicaflechaenelcarcajdelanalista.Peroprecisamenteno
quedaclaroqurolconservaelinsight,cadodesupedestal,deentretodoel
rangodemecanismosinterpretativosynointerpretativosdelaaccin
teraputica.Enestecaptuloofrecemosunbreveresumendelosdesarrollos
recientesenlasteoraspsicoanalticasdelaaccinteraputica.A
continuacinintentamosofrecerunesbozodeunavisinmsampliadeloque
es,opodraser,teraputico.Conceptosenevolucindelaaccin
teraputicaLoewaldfuedeparticularimportanciaenlatransicinhaciauna
visinmsampliadelaaccinteraputica.Ensutrabajocrucialde1960,
apuntqueelprocesodecambioseponeenmovimientonosimplementepor
lahabilidadtcnicadelanalista,sinoporelhechodequeelanalistasevuelve
disponibleparaeldesarrollodeunanuevarelacindeobjetoentreel
pacienteyelanalista(pp.224225).Strachey(1934)demodosimilar
avanzperspectivasmsrecientesensuclsicotrabajosobrela
interpretacinmutativa,enelqueargumentabaqueelanalistacomonuevo
objetoesintroyectadoenelsuperydelpaciente,modificandosu
dureza.Paraintentarcaracterizarlasrecientestendenciasycontroversias,
sealaremostrestemasquerecorreneldiscursopsicoanaltico
contemporneo:(1)eldeclivedeldebateinterpretacinversusrelacin,yel
reconocimientodemltiplesmodosdeaccinteraputica(2)elcambiodel
nfasisdelareconstruccinalasinteraccionesenelaquyahoraentre
pacienteyanalistay(3)laimportanciadenegociarelclima
teraputico.Elreconocimientodelosmltiplesmodosdeaccin
teraputicayeldeclivedeldebateinterpretacinversusrelacinLos
resultadosdelProyectodeInvestigacinenPsicoterapia,delaClnica
Menningerhansidodegraninfluenciaalsealarlasmltiplesvasmutativas
enelpsicoanlisisypsicoterapiaspsicoanalticas.Ensuinformefinaldel
proyecto,Wallerstein(1986)examinaeltratamientode42pacientesy
encuentraquelasestrategiasdeapoyoresultaronencambiosestructurales

tanperdurablescomoloslogradosmedianteenfoquesinterpretativos.
Llamandolaatencinsobrenuestraidealizacindelinsight,Wallersteinapunta
queloselementosinterpretativosylosdeapoyoestnsiempreentrelazados,
yquelosaspectosdeapoyoorelacionalesdeltratamientonodebenser
denigrados.ElreanlisisposteriorquehaceBlatt(1992)delosdatosdela
ClnicaMenningersugierequelaclasificacindelospacientescomo
principalmenteintroyectivos(preocupadosporestablecerymantenerla
autonomaylaautodefinicin)oanaclticos(preocupadosporaspectos
relacionales)predecaenqumedidaunresultadopositivoseasociaba
respectivamenteaelementosinterpretativosversusdeapoyoenel
tratamiento.(Enmuchos,sinoenlamayora,deloscasos,tantoelcontrol
comoautonomaporunlado,comolamayorcapacidaddelograrrelaciones
maduraseintimarconotros,sondesubstancialimportanciaparaelpaciente
yeltratamiento).Enlosltimosaos,lapolarizacinunouotroentreel
insightmediantelainterpretacinversuselcambiomediantelaexperienciade
unnuevotipoderelacinhadadolugaralreconocimientodequeestosdos
mecanismosdecambiooperansinrgicamenteenlamayoradeloscasos,
conunmayornfasisdeuncomponenteparaalgunospacientesydelotro
paraotros(Cooper,1989Jacobs,1990Pulver,1992Pine,1998Gabbard,
2000).Noexisteyaunademarcacinclaraentrelosaspectosinterpretativos
yrelacionalesdelaaccinteraputica.Elinsightenaspectoscorrectivosde
lapropiarelacinpuedefomentaruncambioposterior,yelcontenidodelos
comentariosinterpretativospuedeseravecesmenosimportantequelos
significadosamenudoinconscientes,incluyendolossignificadosrelacionales
transmitidosenelcursodelainterpretacin(verPulver,1992Stern,1994
Sternycol.,1998).ComosugeranJosephyAnneMarieSandler,enuna
elaboracinmscontemporneadelasideasdeStracheysobrelos
elementosnointerpretativosdelcambio:Elanalistadebeproveer,atravsdesus
interpretacionesylaformaenquelaspresenta,unaatmsferadetoleranciaaloinfantil,loperversoylo
ridculo,,unaatmsferaqueelpacientepuedahacerpartedesuspropiasactitudeshacasimismo,que
puedainternalizarjuntoconelentendimientoquehaalcanzadoensutrabajoconjuntoconelanalista.

(1983,p.423).Pine(1998)sugierequeyanoestilbuscarunnicomodode

accinteraputicadentrodelpsicoanlisis.Losmecanismosdecambioenel
anlisissernsiempreindividualizadossegnlascaractersticasdepacientey
analista.Acontinuacin,sugerimoscmopodemosaceptarunavisinms
pluralistadelosmecanismosdeaccinteraputicaalmismotiempoquenos
volvemosmssistemticos,envezdemenos,ennuestropensamientosobre
cmoseproduceelcambioendiferentespacientesendiferentesmomentos.
Elcambiodenfasisdelareconstruccinalainteraccinaquyahoraentre
analistaypacienteAunquesiguesiendotil,lareconstruccinyanose
enfatizaypasamosmenostiempoexcavandoenbuscadereliquias
enterradasdelpasadodelpaciente.Ensulugar,muchodelfocoseponeen
elmodoenquelainteraccinaquyahoraentreanalistaypacienteofreceun
insightsobrelainfluenciadelpasadodelpacienteenlospatronesdeconflicto
yrelacionesobjetalesdelpresente(Arlow,1987Gabbard,1997a).Aeste
respecto,unadelasobrasmaestrasdeFreudessuartculode1914sobre
recordar,repetiryelaborar.Freudhacelaobservacindequeloqueno
puederecordarseserepetirenlaaccinenlaconductaaquyahoradel
pacienteconelanalista.Esteconceptoeraelsignificadooriginal,por
supuestodeactingout:lospatronespasadosderelacionesobjetalesdel
pacienteylosconflictosquerodeanaesasrelacionessedesplegarnfrente
alosojosdelanalista,ynosenecesitaexcavacinarqueolgicaningunapara
desenterrarlos.UnimportanteaadidoalacomprensindeFreudesnuestro
nfasisactualenlapuestaenescena,laresponsividadderolylosvarios
fenmenosquecaenbajolarbricadeidentificacinproyectiva(Gabbard,
1995).Ahoraconsideramosalanalistacomoinevitablementesacadoalbaile
queelpacienterecreaenelconsultorio,deahelfocoenlainteraccinenel
aquyahoraentrepacienteyanalista.Enestavisin,lasdimensiones
transferenciacontratransferenciadeltratamientosonelprincipalescenario
enquesedesarrollaeldramadelaaccinteraputica,yestaspuestasen
actosontantoexperimentadascomointerpretadas.Desdeunpuntodevista

contemporneo,unaspectoimportantedelroldelanalistaesayudaral
pacienteadarsecuentadelospatronesinconscientesexpresadosensu
conductanoverbal,demodoquepuedalograrunsentidodecontroly
comprensindeloqueestsiendorepetidoenunarelacintrasotra(ver
tambinWachtel,1997).FonagyyTarget(1996)caracterizanesteproceso
comoampliarlarealidadpsquicamediantelamentalizacin,odesarrollarla
funcinreflexiva.Unmodoprincipaldeaccinteraputicaimplicalacreciente
habilidaddelpacienteparapercibirseenlamentedelanalista,altiempoque
desarrollasimultneamenteunmayorsentidodelasubjetividadseparadadel
analista.Estemodelovinculalointerpersonalconlointrapsquicoyest
ntimamenterelacionadoconlanocindeBenjamin(1995)dequela
intersubjetividadesunlogrodeldesarrolloenelcuallosobjetossonenltimo
lugarreemplazadosporsujetosquetienenunmundointernodistintodelde
unomismo(Gabbard,1997b).Aunquemuchasdelasvasparaelcambio
descritasporlostericoscontemporneosimplicanintervencionesexplcitas,
eldominioconscientedelosmodosimplcitoyreiterativoderelacionalidada
menudoestacompaadoporcambiosenlasconexionesafectivase
interactivasnoconscientesdescritasporLyonsRuthycol.(1998)como
conocimientorelacionalimplcito.SegnLyonsRuthysuscolegas,los
cambiosenelconocimientorelacionalimplcitopuedenproducirseen
momentosdeencuentroentreanalistaypacientequenosonrepresentados
nisimblica/verbal/conscientementenidinmicamenteinconscientesenel
sentidoordinario.Sinembargo,estosmomentosdeencuentropuedenser
importantesparareorganizarlaexperienciaprocedimentalyafectivaenun
contextorelacional(Sternycol.,1998BruschweilerSternycol.,
2003).Basndosetantoenlaobservacinclnicacomoenelanlisisemprico
sistemticodetranscripcionesdesesionesanalticas,Jones(1997,2000)ha
desarrolladorecientementeunmodelointegradorquetieneencuentatantola
interpretacincomolainteraccinqueseproduceenlarelacin,alasque
denominacomoestructuradeinteraccinrepetitiva.Enestemodelolaaccin

teraputicaocurreenelreconocimiento,laexperienciaylacomprensinpor
ambosmiembrosdeladadaanalticadeunpatrndeinteracciones
reiterativas.NegociandoelclimateraputicoConladesaparicindecualquier
nocinconsensuadadetcnicaestndar,sehaintroducidounaflexibilidad
crecienteenlaprcticapsicoanalticayunreconocimientodelainevitabilidad
yelvalordelprocesodenegociacinquetienelugarencadadada
analtica.Greenberg(1995)serefiereaestocomomatrizinteractivay
sostienequeelmarcomismoascomolasreglasvarandependiendodela
naturalezaespecficadelassubjetividadesdeanalistaypaciente.Ensus
obrassobreloslmitesprofesionales,Gabbardhaplanteadoqueparaevitar
lospeligrosdeunarigidezdefensivadebemosconceptualizarloslmites
analticoscomofluidosyrelacionadosconhechoscontextualesenunadada
analticaparticular(GabbardyLester,1995).Estecambionosignificaque
todovaleenlasesinanaltica.Significa,encambio,queunaadherencia
rgidaaunaposicintcnicaquenohalogradoencontraralpacienteenun
espaciointerpersonalsuficientementecmodoparaambosparticipantes
(quecomprometaalpacienteeneltipodenegociacincreativae
interpersonalqueseesperafomentarenlasotrasrelaciones),puedeserigual
decontrateraputicoqueunanlisissalvaje.SegnMitchell,lanegociaciny
laadaptacinmutuasoncrucialesparalaaccinteraputica.Apuntaque:No
existeunasolucinotcnicageneral,porquecadasolucin,dadasupropianaturaleza,debeserdiseada
individualmente.Sielpacientesientequeelanalistaestaplicandounatcnicaodesplegandounaactitudo
posicingenrica,elanlisisposiblementenopuedafuncionar.(1997,pg.58).Apartirdeeste

procesodeentrarenlasexperienciassubjetivasdeotro,loqueemerge
finalmenteesloqueMitchellllamaalgonuevodealgoviejo(p.59),quel
consideracomoelmecanismocentraldelaaccinteraputica.Deunaforma
similar,Hoffmann(1994)haenfatizadoquelaaccinteraputicaesinherente
alatensindialcticaentretirarelmanualyvolveral.Resumiendo,yano
tenemosconsensoenelpsicoanlisisacercadequesloquefuncionay
cmo.Engeneral,laescenapsicoanalticaactualestpresenciandoun
movimientohacaunamayorhumildad.Estahumildadsereflejaenla

toleranciahacialaincertidumbretantoennuestraliteraturaprofesionalcomo
enlashorasdetratamiento.Dehecho,paraalgunospacientespuedehaber
unefectoprofundamentemutativoenelreconocimientoyalgunasvecesla
honestaautorrevelacindelanalistadequeelanalistanolosabetodoy
dependedeunesfuerzocolaboradorconelpacienteparasaberquesloque
estocurriendo[1].Lasvirtudesdeunaactitudnodefensivahaciala
incertidumbresonclaras,perotambinlosonlospeligrosinherentesala
agnosiateraputicayterica.Estilreconocerquemuchasveces
navegamossinunabrjulaconfiable,peronoestilnotenertimn.Eneste
artculoempezamosadelinearunmodelodetrabajodelaaccinteraputica
queintegrateoraydatostantodedentrodelpsicoanlisiscomodefueradel
mismo,integrandounaactitudanalticahaciaelsignificadoconunaactitud
sistemticahacialosmecanismosylosdatosexperimentalesaportadospor
disciplinasaliadas.Alrealizaresto,esperamosdescribirysituarenun
contextomsamplioyabarcativoloquelamayoradenosotroshacemos
cuandopracticamospsicoanlisisypsicoterapiapsicoanaltica,ascomo
considerarloquepodramosrealizarsiadoptsemosunaactitudms
sistemticahacalosdistintosobjetivosdelaactividadteraputicaque
podranproduciruncambiosintomticoocaracterolgico.Unateoradela
accinteraputicadebedescribirtantoqucambios(losobjetivosdel
tratamiento)comoquestrategiastienenlaprobabilidaddesertilespara
facilitardichoscambios(tcnicas).Encararemoscadaunodeestosensu
momento,paraluegoconcluirconalgunasimplicacionesgeneralesquetiene
elpensarassobreelactoteraputico.Deaquenadelanterogamosla
indulgenciadellectorsilapresentacinpareceenocasionesmselresumen
oelesqueletodeunateora,sineltejidoconectivoolacarneclnicay
empricaqueusualmentesustentadichoargumento.Nuestrametaestrazar
losparmetrosdeunmododepensarsobrela(s)accin(es)teraputica(s),
quelaslimitacionesdeespacio(yalgunospuedenconcluirquedeintelecto)
nonospermitenexponerenmayordetalle.Antesdecomenzar,esnecesaria

unaadvertencia.Esprobablequeloslectoressepreguntenhastaqupunto
algunasdelassugerenciastcnicasquedefendemossonanalticas.
Sugeriramosdiferirlapreguntaacercadesiesosprincipiosotcnicasson
analticosycentrarnosencambiosisonteraputicos.Silarespuestaaesa
preguntaespositiva,lasiguientepreguntaescmointegrarlosenlaprctica
analticaopsicoteraputicadelmodomstilparaelpaciente.Lapregunta
desialgoesanalticopuedesertilaveces,peronosotroscreemosque
puedeconvertirseenunatrampacontratransferencialquealejenuestra
atencindelacomprensindelaaccinteraputica,estoesdeentenderqu
ayudaalaspersonasacambiaraspectosdesucarcteryformacionesde
compromisoproblemticasparaquepuedanvivirsusvidasdeformams
satisfactoria.Qucambiaenelpsicoanlisis?Lasdistincionesenla
neurocienciacognitivaentresistemasimplcitosyexplcitos,distintosen
muchosaspectosdesufuncionamientoyneuroanatoma,convergenconel
nfasistempranoqueFreudponaenladistincinentreloconscienteylo
inconsciente,sugiriendodosobjetivoscentralesenlasformasdetratamiento
psicoanaltico.Elprimeroycrucialesalterarlasredesdeasociacin
inconsciente,particularmente:a)aqullasquedesencadenanreacciones
emocionalesproblemticasb)aqullasquedesencadenanestrategias
defensivasproblemticasyc)aqullasquesubyacenapatrones
interpersonalesdisfuncionales.Unsegundoobjetivodeltratamiento,alcualla
distincinentreprocesosimplcitosyexplcitosenlaneurocienciacognitivaha
supuestounaenormeayuda,suponealterarpatronesconscientesde
pensamiento,sentimiento,motivacinyregulacindelafecto.Estosdos
objetivos,ylossubobjetivosquelosconstituyen,requierenamenudo
diferentestiposdeintervencin.Cambiandolasredesdeasociacin
inconscientesLosdesarrollosenlaneurocienciacognitivahanpuestode
manifiestolaimportanciadealterarlasredesasociativas(Western&
Gabbard,2002a,2002b),graciasalacrecienteliteraturasobrelamemoria
implcita,queeslamemoriaqueseobservaenlaconductaperonoes

conscientementetradaalamente(Roediger,1990Schater,1992,1995,
1998).Deespecialimportanciadesdeunpuntodevistapsicoanalticoesla
memoriaasociativa,unsubtipodememoriaimplcitaqueserefierealos
vnculosinconscientesentrelosprocesoscognitivos,afectivosyotros
procesospsicolgicosqueseasocianmediantelaexperiencia.Estasredes
soninconscientesseanonoalgoconflictivoodeloquehayaquedefenderse
notenemosaccesoaellas,ynonosdamoscuentadesuestadode
activacinodesactivacinrelativaenunmomentodado,loquedeterminasus
efectossobrelaactividadmentalylaconductacontinuadas(comolas
reaccionesdetransferencia).Enlamedidaenqueestasredesinconscientes
guanlamayoradenuestropensamiento,sentimientoyconducta,enla
mayoradeloscasossernelfocoprimariodelaaccinteraputica.Un
objetivocrucialdelcambioasociativo,familiarparatodoslosanalistas,
dependedelosvnculosentreafectosyrepresentaciones.Unpacientepuede
tenersentimientosdeautoaborrecimientoasociadosconunarepresentacin
delselfcomomalo,avariciosoosexual.Otropuedeasociarelenfadocon
representacionesdelafiguradelpadre,oconsecuenciasinteraccionales
relacionalesquerecuerdenainteraccionesconsupadreenlainfancia,locual
puededesencadenardefensas,formacionesdecompromisoomodosde
comportarsequeconduzcanalaafliccinoprovocanprecisamenteloqueel
pacienteteme.Unsegundotipodecambio,relacionadoconste,implica
alterarlasredesquerepresentandeseosinconscientes(Brenner,1982).Esto
hasidodurantemuchotiempounobjetocentraldeltratamientoanaltico,
comoelayudaraquelospacientesquesesitanreiteradamenteen
relacionesinadecuadascomprendanquestnponiendoenactoy
desarrollendeseosquelosconduzcanarelacionesmssatisfactorias.Sin
embargo,actualmenteandamosescasosdeexplicacionestericasytcnicas
decmoayudaralaspersonasacambiarmotivacionesquelesson
altamentegratificantes,aunqueproblemticasenltimolugar,y,ms
concretamente,dequpasaconlasviejasmotivacionesunavezquela

personacomienzaabuscarobjetivosyobjetosmsadaptativos.Untercertipo
decambiosuponealterarlasredesqueconstituyencreenciaspatognicas
inconscientes,talescomolosmiedosdelospacientesacercadequ
sucedersisepermitenlafelicidadoelxito,expresanenfado,etc.(Weiss,
1990).Enalgunoscasos,lacreenciapuedeserunaasociacinimplcita
automticamsqueunafantasaplenamenteformada.Porejemplo,un
pacientepuedeevitarunlogroporquealbergaunacreenciainconscientede
queotrossevernheridosporsuxito.Enrealidad,elafectoolaestrategia
reguladoradelafectopodraestarconectadoonoconunafantasaclara.
Acercarsealobjetooactotemidopuededesencadenarinconscientementela
ansiedad,lasaccionesdeautosabotageydefensasrelacionadassinla
activacinimplcitaoexplcitadeunacreencia,unmiedoounarepresentacin
deunincidente.Desdeelpuntodevistadelaneurocienciacognitiva,la
independenciarelativafuncionalyneuroanatmicademuchasexpectativas
implcitasyexplcitasesunaraznimportantedeporquelinsightpuedeno
lograrporssoloelcambio.Uncuartoobjetivodelcambioasociativoimplica
defensasyformacionesdecompromiso.Estamosaqudistinguiendo
artificialmenteenciertomodoestacategoradelobjetivoanteriorde
creenciaspatognicasinconscientes.Dehecho,muchascreencias
inconscientestienenfuncionesdefensivasyresultandeformacionesde
compromisoolasconstituyen.Alterarlasdefensas,porsupuesto,seha
consideradodurantemuchotiempounodelosaspectosesencialesdel
tratamientopsicoanaltico,ysehaenfatizadoenlasteorasrecientesdela
accinteraputicaenunciadasporGray(1990)yBusch(1995).Unobjetivo
delaaccinteraputicatambinenfatizadoporelpsicoanlisisclsicoimplica
formacionesdecompromisoque,unavezformadas,puedendesencadenarse
automticamenteensituacionessimilaresoformarunprototipooplantilla
parafuturoscompromisos.Aquhayquedestacardospuntos.Loprimero,
aunqueamenudopensamosenlosobjetivosdediferentesescuelasde
pensamientopsicoanalticocomoincompatiblesoinconmensurables(p.ej.

cambiarlasformacionesdecompromisoversusalterarlospatronesde
relacionesobjetalesdelpaciente),lamayoradeestosobjetivospuedenser
entendidosentrminosdealterarlasredesasociativasinconscientes.Por
ejemplo,cambiarlasrelacionesobjetalesinternasproblemticassignifica
cambiarlasredesquerepresentanalosotrossignificativos,alassituaciones
interpersonalessignificativas(losparadigmasdelselfconelotro),las
reaccionesafectivasalosotrososituacionesimportantes,losmodosde
regularafectosconcretosenrelacionesntimas,etc.Comoveremos,ayudar
alospacientesacambiarrelacionesobjetalesinternasperdurablestambin
significaatenderalasrelacionesexternasdelindividuoenlavidaajenaal
anlisis,que,despusdetodo,sonlosobjetivosfinalesdelcambioque
implicaalasrelacionesobjetales.Unsegundopuntoesloquelosignifica
alterarelfuncionamientodelasredesasociativasycmoestoserelaciona
conelconceptodecambioestructural.Seanuestroobjetivoalterarlos
motivos,lascreenciasoideaspatognicas,lasdefensas,lasformacionesde
compromisoolosvnculosentreafectosyrepresentaciones,elcambio
implicaestostresprocesos.Elprimeroesundebilitamientodeloslazos
entrelosnudosdeunaredquesehanactivadoconjuntamenteduranteaoso
dcadasyunadisminucingeneraldesuniveldeactivacincrnica(su
tendenciaaasimilarnuevasexperienciasydeestemodoafectarlaactividad
mentalcontinuada).Segnlosmodelosconexionistasdelaneurociencia,que
compartenmuchosaspectosconelmodeloderedesasociativaspropuesto
implcitayexplcitamenteporFreud(Western&Gabbard,2002a),las
representacionesnosoncosasalmacenadasenlamemoriasinoconexiones
entreunidadesmentales(ideas,recuerdos,sensaciones,afectos,etc.),que
sondisparadasconjuntamente.Lasrepresentaciones,segnestepuntode
vista,sonpotencialesparalareactivacin,esdecir,patronesdedisparo
neuronalqueocurrenbajociertascondicionesbasadasenlosnivelesprevios
deactivacin.Unarepresentacinquedesempeaunpapelpoderosoy
recurrenteenlavidapsquicadelpaciente(porejemplounarepresentacin

desmismointeractuandoconunaautoridadcrtica,quellevaalpacientea
interpretarcomentariosrelativamentebenignoscomocrticosoapegar
primeroyrebelarse)esunpotencialquehasidoactivadomuchasveces
anteriormente(ytalvezrecientemente,loqueaumentasuniveldeactivacin)
y,portanto,existeenunelevadoniveldepotencial.As,uncambioasociativo
significadebilitarlasconexionesentrelosprocesosmentalesquehansido
conectadosporasociacin.Segundo,loscambiosestructuralesenlasredes
asociativasimplicanlacreacindenuevasvinculacionesporasociacin,o
bienelfortalecimientodevnculosquepreviamenteerandbiles.Un
tratamientoqueresulteenuncambioestructural,noobliteranireemplaza
completamentelasredesantiguas,loqueesneurolgicamenteimposibleen
lamayoradelascircunstancias.Msbien,uncambioduraderorequiereuna
desactivacinrelativadelasconexionesproblemticasenlasredesactivadas
yelincrementodelaactivacindenuevasconexionesmsadaptativas,de
modoqueelpacientetiendaaencontrarnuevassolucionesdecompromiso
msadaptativas.Silascircunstanciassonlosuficientementepoderosas,esto
es,sipropagansuficienteactivacinalasredesenmalestado,pueden
activardinmicasregresivasaunenpacientesbienanalizados.Sinembargo,
unoesperaraquelamayorpartedeltiempounpacientequehayalogradolo
quepensamoscomouncambioestructural,hayaaprendidoareconocer
estasdinmicasconscientemente,aentenderelsignificadodesu
resurgimiento,yausaresteconocimientoconscienteascomosucapacidad
deautoanlisisparacontrolarlasoparabuscarayuda.As,desdeuna
posturaqueintegralosconceptospsicoanalticosdeafecto,motivaciny
conflictoconelmodeloconexionistaderepresentacin,elcambioestructural
esunacuestindegradoydependedevariosfactores.Elprimeroesla
durabilidaddeloscambiosenlasredesasociativas,frenteapoderosas
circunstanciasdelavidaquepuedenempujarhaciaviejassoluciones,loque
asuvezdependedelaintensidadenquestascircunstanciassepresentan,
quepuedeestaronobajoelcontroldelpaciente.Elsegundo,esenqu

medidaloscambiosenlasredesasociativassondominantesyclnicamente
significativosensuimpactoenpatronespreviamentedisfuncionales.El
terceroeslacapacidaddelpacientepararealizarlaautorreflexinconsciente,
quelepermitasuperarlasdinmicasinconscientesunavezquesean
reconocidas.Enestesentido,lospacientesnohacennidejandehacerun
cambioestructuralpuestoquenoexisteunaestructuranica.Loque
denominamoscambioestructural,essiemprerelativoaunadinmicaopatrn
persistentequeestinterfiriendoconlacapacidaddelpacienteparaamary
trabajar.Elgradodeloqueconsideramoscambioestructuraldependedesu
durabilidad,laimportanciaenlavidadelapersonayquesucapacidadde
estarbajocontrolconscientecuandolascircunstanciasactiventirones
regresivoshaciaviejasredes.Alterarlospatronesconscientesde
pensamiento,sentimiento,motivacinyregulacinafectivaUnreconocimiento
crucialqueestempezandoaemergerenlaliteraturaexperimentalsobreel
pensamiento,elsentimientoylamotivacinimplcitos,esquenilosprocesos
conscientesnilosinconscientespuedendarseporsentadosdesdeunpunto
devistateraputico(Western,1999,2000).Muchasdefensas,porejemplo,
comomuchodelconocimientoprocedimental(habilidadesoelconocimiento
decmosehacealgo,enestecasolosprocedimientospararegular
inconscientementeelafecto),probablementesevuelvenrutinasaniveldelos
gangliosbasales(estructurassubcorticalescadavezmsinvolucradasenel
conocimientoprocedimental)ydeloscircuitosinhibitoriosdelacorteza
prefrontalventromedial.Porelcontrario,lasestrategiasconscientesparala
regulacindelafecto(llamadasestrategiasdeafrontamiento)talescomola
autodistraccin,implicanfuncionesejecutivasasociadasalamemoriade
trabajo(memoriamomentneadisponibleparalamanipulacinconsciente)
quesehallatambinbajoelcontroldeloscircuitosdelacortezaprefrontal
dorsolateral.Lasestrategiastcnicasconmsprobabilidaddeproducir
cambiosenlaregulacinconscienteeinconscientedelafecto,puedensera
vecesdiferentesporqueestndirigidasacambiarestructurasdistintasno

slofuncionalsinotambinneuroanatmicamente.Lomismosepuededecir
paralosprocesosconscientesdepensamientocambiantes,quepuedenser
cualitativamentediferentesdelpensamientoylasfantasasinconscientes.
Ademsdealterarlasredesasociativasinconscientes,otroobjetivodela
accinteraputicaresideenlospatronesconscientesdepensamiento,
afecto,regulacindelafectoymotivacin.Duranteaos,hemosasumidoque
lasintervencionesmsimportantestienencomoobjetivolosprocesosms
profundos,queseranlosmsprofundamenteinconscientes(verWachtel,
1997).Estaafirmacin,enparte,tienesentidoclnicamente.Laexperiencia
clnicasugierequefocalizarseprincipalmenteenlospensamientoso
sentimientosconscientes(comoenlaterapiacognitivaparaladepresin),
tiendeaproducirslocambiosdecortaduracin,yelexamencuidadosode
lasbasesdeinvestigacinparadichostratamientosrespaldanestaopinin
(WesternyMorrison,2001).Lainvestigacinrecienteenneurociencia
cognitivasugiereporquseraesto:losprocesosimplcitossondistintosde
losexplcitosfisiolgicayneurolgicamente,porloquedirigirsesloa
aquellosprocesosquealcanzalaconcienciaprobablementeespasarporalto
muchasredesasociativasimportantes.Sinembargo,enalgunosaspectoses
paradjicalarelativafaltadeatencinprestadaenlaliteraturapsicoanaltica
sobrelaaccinteraputicaylatcnicaalosprocesosconscientes,dadoel
nfasisimplcitodeFreudenlaimportanciadeloconscienteensudictumde
volverconscienteloinconsciente.Sindudalaconcienciaevolucionporque
servaaunaovariasfunciones.Unafuncinprimordialdelaconcienciaes
proveeralorganismodelacapacidaddesuperarlosprocedimientos
estndardeoperacincodificadosenredesasociativasimplcitasy
resetearalgunosparmetrosdedichasredes(lafuerzadelasconexiones
entrelasunidadesconectadas)atravsdelareflexinconscienteylas
accionesquealteranlaexperienciaposterior(verHorowitz,1999).Dehecho,
losdocumentosdelainvestigacinexperimentalmuestranquecuandolas
personasnoestnpensandoconscientementeensusmotivacionesson

guiadaspormotivosimplcitos,perocuandoprestanatencinconscientesus
motivaciones,susobjetivosconscientesquetienencorrelatosyorgenes
evolutivosmuydiferentestiendenaregularsusactos(McClellandycols.,
1989).Enlamedidaenquelospensamientos,sentimientos,motivacionesy
estrategiasderegulacindeafectoconscienteseinconscientespueden
diferir,eslgicoqueunenfoqueteraputicoabarcativoyunateora
abarcartivadelaaccinteraputicadebadirigirsetantoalosprocesos
conscientescomoinconscientes.Unmayorfocoenlosprocesosconscientes
esunadelosmodosenquedistinguimoselpsicoanlisisdelapsicoterapia
psicoanaltica.Sinembargo,lamedidaenquepodemos,ydebemos,encarar
losprocesosconscientes,inclusoenelpsicoanlisis,esuntemaquemerece
cuidadosaconsideracin.Hayvariostiposdeprocesosconscientesque
merecenatencinteraputica.Primero,eltratamientopuededirigirsealos
procesosdepensamientoconsciente.Unapaciente,porejemplo,se
consumaenpensamientosacercadeunhombrequeellaesperabasele
propusiera,peroquesinembargolarechaz.Pasabalamayorpartedesus
momentos(conscientes)devigiliaduranteelaosiguienterumiandosobrelo
quedebihaberdicho,loquelquisodecircuandodijounacosauotra,
etctera.Coneltiempo,lapacientellegaentendersutendenciaala
rumiacincomounaestrategiadefensivaqueensumomentolepermiti
enfrentarseconlaincertidumbredetenerunpadrequeabusabadeella
intermitentemente.Estetrabajoorientadoalinsightestabaencaminadoa
examinarlafuncininconscientequetenaparaellalarumiacin,queestaba
unidaasuetiologa.Sinembargo,almismotiempo,elterapeutalaayuda
distinguirmodosdeautoreflexinconscientes:laintrospeccin,orientadaa
examinarexperienciasdelpasadoopresenteconunaactituddecuriosidad,
autoexploracinylaposibilidaddecambioenelfuturoylarumiacin,que
insisteenelpasadoconunaactituddepesadumbre.Laprimera,lallevar
probablementeenltimolugaraunasensacindelibertadrespectode
atadurasemocionalespasadas,mientrasquelaltimaesprobableque

atrapeanmsalapacienteenestasataduras,yperpetesuansiedady
depresin.Dehecho,estadistincindemostrresultarlemuytilalapaciente
pararegularlasespiralesdeafectosnegativospuestoqueempezabaa
sorprenderserumiando,yparacambiarsepreparabaparahacersepreguntas
acercadelafuncindelarumiacinenesosmomentos(porejemplo:qu
estoysacandoenclarodeestoahora?,questarasintiendosino
estuvierarumiando?,yesto,aquespreferible?Enrealidad,la
exploracindeestadinmicaconscientediolugaraunmejorentendimiento
delmodoenqueellautilizabaelprocesodetratamientoalserviciodela
rumiacin(yporlotantodelaautoflagelacin),enlugardeponerloalservicio
delcambio.Comosugiereesteejemplo,ytalcomodocumentaampliamentela
investigacinemprica(PoweryDalgeish,1997),lospensamientos
conscientespuedenamplificarsentimientos,loqueasuvezpuedellevaralas
personasatomaroevitaraccionesqueafectenprofundamentesuvida.Esto
seobservafrecuentementeenpacientescondinmicasdeautoderrota,cuyas
actitudeshacasmismos,tantoconscientescomoinconscientes,
contribuyenaquenologrenobtenerymantenertrabajos,relaciones,etc.A
pesardelafaltadeunarazntericaexplcita,sospechamosquelamayora
delosanalistasyterapeutasanalticos,suelenllamarlaatencindelos
pacientesdeprimidossobrecmoseboicoteanconscientementeasmismos,
esperanlopeor,devalansushabilidades,etc.Aunqueespocoprobableque
estocambieporsslolasredesinconscientesdeasociacin,spuede
ayudaralospacientesadetenerlosespiralesdeautoderrota,permitindoles
tomarmejoresdecisionesensuvida,loqueasuvezimpactarensufutura
felicidad.Unsegundoobjetivodelaaccinteraputicasonlosestados
afectivosconscientes.Centrarseenlosestadosafectivosconscientespuede
suponeresfuerzosporalterarlafrecuenciaointensidaddesentimientos
concretos,ayudaralpacienteareconocerytolerarestadosdesentimientos
contradictorios(p.ej.amoryodiohacialamismapersona[Kernberg,1975],
oayudaralpacienteatolerarsentimientosincmodos(Kristal,1977).Gran

partedeltiempo,dehecho,lospacientesvienenconelobjetivoexplcitode
reducirlosestadosemocionalesadversoscomolaansiedadyladepresin.
Enotrasocasiones,sinembargo,unodelosobjetivosteraputicospuedeser
incrementar,enlugardereducir,laconcienciadeemocionesconcretas,como
eselayudaraunapersonapasivaypocoasertivaadarsecuentadesu
enfado.Aesterespecto,unobjetivoimportanteenmuchostratamientoses
ayudaralospacientesatolerarafectoscomolaansiedadlosuficientecomo
paraquepuedanutilizarloscomoseales(SiegelyRosen,1962).Desdeuna
perspectivaevolucionista,lafuncindelafectoesguiarelpensamientoyla
conductademodosquefomentenlaadaptacin,yunatendenciacrnicaa
evitarafectosconcretosoelafectoengeneral(comosucedeconmuchos
pacientesobsesivos)quedejaalindividuosinunabrjulaesencialpara
navegarporlavidayenconcretoporlavidasocial(Westen,1985,1997).
Becharaycol.(1994)handescritolasdificultadesquelospacientesque
tienendaadalaamgdalaolacortezaprefrontalventromedialsuelen
presentaralintentarhacereleccionesenlavida.Aunquesucapacidadpara
pensarpuedeestarintacta,suincapacidadparaimaginarohacerusodelas
consecuenciasafectivasdesusaccioneslosconvierte,comoamuchos
psicpatas,enincapacesdetomardecisionesqueprotejansusintereseso
losdelosotros.Untercerobjetivodelaaccinteraputicasonlasestrategias
conscientesquelaspersonasutilizanpararegularsusafectos,alasquese
suelereferirlaliteraturapsicolgicacomoestrategiasdeafrontamiento.
Aunquepodemosnodirigirnossiempreaesosprocesosdeformaexplcita,
loscambiosenlasestrategiasconscientesdeafrontamientoamenudo
ofrecenunndicedelcambio,comocuandounpacientecomienzaamostrar
unamayorcapacidaddeusarelhumorparahacerfrentearealidades
desagradables,especialmentesobreelself.Enotrasocasiones,
especialmenteenpacientescontrastornosseverosdelapersonalidadque
carecendehabilidadesbsicasderegulacindelafecto,lasestrategias
conscientesparahacerfrentepuedenserunobjetivoesencialyexplcitodela

accinteraputica(verWesten,1991Linehan,1993).Enrealidad,steera
unreconocimientocentraldelapsicologadelyodemediadosdelsigloXX(p.
ej.RedlyWineman,1951).Unobjetivofinaldelaaccinteraputicasonlas
motivacionesconscientesqueguanlaconductadelagentecuandosu
concienciaestcomprometidaenunaactividadencaminadaaunobjetivo.En
lamedidaenqueestasmotivacionesnosonadaptativasoreflejan
formacionesdecompromisoinconscientes,yenlamedidaenquepueden
conduciralaspersonasamodalidadesqueenltimolugarvanendetrimento
desubienestar,deberanconvertirseenelobjetivodeltratamientoaligual
quelasmotivacionesinconscientes.Conmsfrecuencia,porsupuesto,
nuestroobjetivoestraeralaconcienciamotivacionesinconscientesdemodo
queelpacientepuedahacereleccionesmsorientadasaloquequiere,los
mensajesquequieretransmitir,etc.Tcnica:estrategiasparafomentarel
cambioteraputicoTrasofrecerunaprimeraaproximacinaunesbozodelos
objetivosprimariosdelcambioteraputico,haremosacontinuacinuna
diseccindelasestrategiastcnicasquepuedensertilesparallevaracabo
dichocambio.Comoesperamosmostrar,elexplicardetalladamentela
multiplicidaddeobjetivosdelaaccinteraputicapuedesertilparallamarla
atencinsobrelosmltiplesmodosenquepodemosproceder
teraputicamenteenunmomentodado.Noscentramosaquentresclases
deintervenciones:lasdirigidasafomentarelinsight,lasquederivande
aspectosdelarelacinteraputicayestrategiassecundariascomosonla
exposicinylaautorrevelacin.Lasdosprimerassoncrucialesparael
psicoanlisispropiamentedicho,mientrasquelasestrategiassecundarias
estnmsestrechamentevinculadasalapsicoterapia,aunqueninguna
deberaconsiderarseexclusivamenteterrenodeunaodelaotra.Fomentarel
insightLasdostcnicasmsimportantesparafomentarelinsight,por
supuesto,sonlaasociacinlibreylainterpretacin.Laasociacinlibreestil
pordosimportantesrazones[2].Enprimerlugar,comoFreudenfatiz,ofrece
unmododeverlasdefensasenaccin,ofreciendolaoportunidadde

entreverlas(cuandoelpacienteestasociandodeunmodorelativamente
libre).Ensegundolugar,relacionadoconesto,laasociacinlibrepermiteal
pacienteyalanalistaexplorarytrazarunmapadelasredesdeasociacin
implcitasdelpacientetrabajarconjuntamentecomocartgrafosdelamente
paracrearunmodelodelasredesqueconducenalpacienteapensar,sentir
yactuarenlosmodosenquelohacebajodeterminadascircunstancias.El
discursoconscientedirigidoaunobjetivopuedeinterferirconesteproceso
porquelacognicinconscienteoperasobrediferentesprincipiosqueel
pensamientoasociativoinconsciente.Unodelosefectosbeneficiososdelos
desarrollosrecientesenneurocienciaeselapoyoempricoqueofrecen
implcitamenteparaestatcnicapsicoanalticafundamental.La
interpretacin,lasegundatcnica,puededirigirseacualquieradelos
numerososacontecimientosmentales.Estosincluyendeseos,miedos,
fantasasyexpectativasdefensasyformacionesdecompromisoconflictos
patronestransferencialespatronesrelacionalesobservadosenlas
descripcionesquelospacienteshacendeacontecimientosinterpersonales
quenotienenanalogasdirectasenlarelacinteraputicasentimientos
inducidosenelanalistaporlapresininterpersonaldelpacienteyvnculos
entrepensamientosysentimientosoentreelementosdelasredesasociativas
queelpacientenohareconocidoonoquerareconocer.Lainterpretacinque
secentraespecficaysistemticamenteenlostemastransferencialeses,por
supuesto,unodelossellosdelpsicoanlisisquelodistinguendela
psicoterapiapsicoanaltica.Sibienlosenfoquespsicoteraputicospueden
implicarlainterpretacindelosfenmenostransferenciales,estosesfuerzos
sonamenudomstenuesymenosconcienzudosysistemticos.El
psicoanlisisseapoyamsenunenfoquequellevalacomprensin
transferencialhastasuslmites(Gabbard,2001aGreenberg,2001).
Mediantelainterpretacindelatransferencia,losanalistasayudanasus
pacientesareintegraraspectosdesmismosquehansidodefensivamente
desmentidosmediantelaidentificacinproyectiva(Steiner,1989).Aeste

respecto,partedelaaccinteraputicadeltrabajoanalticoconsisteen
ayudaralospacientesavivirensupropiapiel(Gabbard,1996)mediantela
interpretacinincesantedelosfenmenostransferenciales.Laexploracine
identificacindelosprocedimientosimplcitos,comolosprocesosdefensivos,
puedeavecesdarlugaralarevelacinderecuerdosinconscientes
(reprimidos),alosqueFreudconsiderensumomentocomoelpropsito
principaldeexplorarelpasado.Sinembargo,noesprobablequeestoseaun
modocentraldeaccinteraputicaenlamayoradelostratamientos.La
relacincomounvehculoparalaaccinteraputicaEnnuestrarevisinde
lastendenciasactualesenlacomprensindelaaccinteraputica,
apuntbamoslaampliaaceptacindelpapeldelarelacinteraputicacomo
talenlaaccinteraputica.Esimportanteespecificar,sinembargo,qu
aspectosdelarelacininfluyenenquobjetivosdelcambioteraputico.En
primerlugar,paralasperspectivasrelacionalescontemporneasescrucialla
nocin,queevocaalconceptodeexperienciaemocionalcorrectiva,deque
viviruntipodiferentederelacinpuedeserunaavenidaimportanteparael
cambioteraputica.Desdelaperspectivaactual,muchodeloqueesto
suponeesalterarlasredesasociativas,incluyendolosdeseos,temores,
motivacionesyestrategiasdefensivasquepuedenestarasociativamente
vinculadasalasrepresentacionesdeobjetos,estadosyacciones.Unsegundo
modoenquelarelacinpuedecontribuiralcambioesmediantela
internalizacindesufuncin,porlacualelpacientedesarrollalacapacidadde
llevaracabounafuncinhastaesemomentoexterna,comocuandoun
pacienteaprendeaautocalmarsemediantereiteradasexperienciasdeser
calmadoporpartedelterapeuta(p.ej.AdleryBuie,1979).Avecesesto
puedeempezarmediantelaformacindeunarepresentacindelterapeuta
queelpacienteusaconscientementecuandosesientemalyqueluego
empiezaausargradualmentedeformaautomticaeinconsciente.Sin
embargo,lainternalizacindelafuncinamenudonorequiereelusodeuna
representacinconsciente,declarativa,deestetipo.Precisamente,elmodo

enquelospacientesinternalizanloscuidadosteraputicosycreanrecuerdos
procedimentalesquepuedenactivarseconscientementey,enltimolugar,
inconscientemente,mereceunaatencineinvestigacincuidadosas.Untercer
modoenquelarelacinpuedeserteraputicaescuandoelpaciente
internalizaactitudesafectivasdelterapeuta.Paramuchospacientes,esto
implicasuavizarunsuperyhipercrtico,comocuandoelpacientecomienzaa
internalizarlaposicininteresada,exploradora,delanalistahaciaunmaterial
previamentesentidocomovergonzosoomaloencualquiersentido,o
cuandoelpacienteinternalizaunaactitudmoderadamsexplcitahaciasus
impulsosoacciones.Estopuedesucedermediantecomentariosexplcitospor
partedelterapeutaascomomediantegestos,entonacinyotrasformasde
comunicacinquepuedenregistrarseimplcitaoexplcitamente.Noestclaro
enqumedidalasvasimplcitasyexplcitasparaelcambioteraputico
contribuyenalaalteracinderedesasociativasduraderasypatrones
conscientesdeactividadmental,ynuevamentemereceserinvestigado.[3]Un
cuartomodoenquelarelacinpuedeseruninstrumentodecambioactivoes
mediantelainternalizacindeestrategiasconscientesparalaautorreflexin,
esdecir,cuandoelpacienteseconviertegradualmenteensupropioanalista.
Enparte,estopuedesucedermediantesimplesprocesosdeaprendizaje
observacional,aunquecomoFonagyhaobservado,unaavenidacrucialpara
elcambioteraputicopuederesidirenlacrecientecapacidaddelpaciente
paraencontrarseenlamentedelterapeuta(1996b,p.51).Todosestos
aspectosdelainternalizacinsebasaneneldesarrollodeunarelacin
teraputicaenlacualelpacientesesientalosuficientementesegurocomo
paraexplorarsumenteenpresenciadeunotro.Finalmente,unusocentralde
larelacinenlasformaspsicoanalticasdeltratamientoresideenla
identificacindeparadigmasprominentesdetransferencia
contratransferencia.Puestoquemuchospatronesrelacionalesreflejan
procedimientosyasociacionesimplcitos,lagentenosueledarsecuentade
ellos.Enotroscasos,laspersonasnosedancuentadeestospatronesa

causadesusconflictosydefensascontraelsaber.Estoesunejemploenel
cualpuedesertildistinguirexplicacionescognitivas,relativasenestecasoa
lafaltadeaccesoconscientealosprocedimientosimplcitos,delas
explicacionesdinmicas,queimplicanlamotivacin.Enelcasoactual,estas
parecenserexplicacionescomplementariasenlugardeenfrentadas.Debera
quedarclaroapartirdeestadiscusinquenosostenemosqueelanalista
cambieelmundointernodelpacientesimplementeporserdiferente.La
nocindequeserdiferentepuedesertransformadortieneunahistoria
extensaycontrovertidaenlaliteraturapsicoanaltica,remontndosealmenos
alclsicoartculodeStrachey(1934)sobrelaaccinteraputica.Strachey
destacabaqueelanalistadeberaevitarcualquierconductacon
reminiscenciasdelintroyectoarcaicomaloporqueelanalistaseraentonces
pocodistinguibledeeseobjeto,ylainterpretacinseramenosmutativa.
Desdeunpuntodevistamscontemporneo,locrucialesqueelanalista(o
lasituacinanaltica)noseaslodiferentedeunobjetodelpasadosino,en
ciertosaspectos,similaral.Desdeunaperspectivaconectivista,los
aspectosdelanalistaodelasituacinanalticadebenguardarsemejanza
suficienteconlosprototiposdelpasadoparaactivarredesneuronales
principalesyqueseanreelaboradas.Aveces,lasredesactivadasdel
pacienteempujarnasuvezalanalistaapuestasenactolascualespuede
sercrucialesquepacienteyanalistacomprendanytransformen.Porejemplo,
enuncaso,elanalistaseencontrinesperadamenteponiendoenactoun
patrnenelcualsesentaprovocadoporlaactituddisplicentedelapaciente
encuantoalosgastos,queestabaamenazandosucapacidaddeseguir
siendosolvente,ycomenzacriticarlaporsuirresponsabilidaddeunaforma
queguardabareminiscenciasdelascrticaspenetrantesdesumadrehacia
ella.Interrumpiendoestecomplejoguinenelcualelanalistasevea
adjudicadoelpapeldelamadre,steayudalapacienteareconocerlo,a
formarnuevasasociacionesparahablarabiertamenteconunotrontimo(a
sercomprendidamsquecriticadaoatacada)yadesarrollarnuevos

compromisospararegularlosafectosrelevantes.EstrategiassecundariasLos
principalesvehculosdecambioenpsicoanlisisimplicanlarelacin
teraputicaylaadquisicindeinsightycomprensin.Enlapsicoterapia
psicoanalticasoncomunesmuchasotrasavenidasdeaccinteraputica.
Hayvariasestrategiassecundariasque,siseusanminuciosamente,
contribuyensustancialmenteauncambiosignificativo,incluyendoloque
normalmenteconsideramoscomocambioestructural,yportantodebera
incluirseencualquierdiscusinsobrelaaccinteraputica.Algunasdeestas
estrategiaspueden(odeberan)operartambinenelpsicoanlisis,almenos
enciertasocasionesconciertospacientes,yavecespuedenpasarsepor
altocomotangencialesaltrabajorealdelanlisis.Elprimerodeestetipode
intervencionesimplicavariasformasdeconfrontacinqueconllevan
sugestionesimplcitasoexplcitasparaelcambio.Freudbatalldesdeel
principioconlaideadequeelpsicoanlisisimplicaelementosdesugestin,
tantoporquequeradistinguirelpsicoanlisisdelahipnosisyporqueera
conscientedelaslimitacionesdelascurashipnticas.Sinembargo,la
sugestinesparteinherentedelatcnicaanaltica,yunsubproducto
ineludibledelaautoridaddelanalista(LevyeInerbitzin,1997).Porejemplo,
muchoscomentariosinterpretativosqueincluyenelementosconfrontativos
llamanlaatencindelpacientesobrepatronesdeconducta,yespecialmente
sobrepatronesrelacionesnoadaptativos,conunasugestinimplcitao
explcitadequelospatronessonproblemticosypuedenrequeriruncambio
(Raphling,1995).Enrealidad,elsimpleactodeexplorarunconjuntode
asociacionesotemasenlugardeotroofrecealpacienteinformacinsobre
losaspectosdesuvidamentalosuconductaqueconsideramosdignosde
atenciny,portanto,delosaspectosquesospechamosleestncausando
problemasyloscualeselpodraquererelaborar(verWachtel,1993).Incluso
uncomentariotanneutralcomoMepreguntoqusignificaesoimplicaque
hayalgoquedebesercomprendidoquemereceatencinteraputicaypuede
requeriruncambio.Noestclarobajoqucondicionesdeberamosser

explcitosoimplcitossobrelospatronesquecreemosquelesestn
causandoproblemasanuestrospacientes(yque,portanto,esperamos
cambiarconeltiempo).Sinembargo,losclnicospuedenengaarse
pensandoquesimplementeestnexplorandolibrementeasociacionesy
dejandoalpacientequehagaeleccionesindependientescuandoenrealidad
estnestructurandolasituacindemodotalqueesproblemticosiel
pacientenocambiaelcurso.Elpeligrodehacernuestraperspectivaexplcita
alpacienteesquestepuedacomenzaraexternalizarsobreelanalistauna
facetadelconflictoyloperciba(avecesconrazn)comocontroladoro
crtico.Elpeligroopuesto,quepuedesucedercuandonuestrascreenciasson
clarasperoinconscientesynosdefendemosdeellasporqueestnen
conflictoconnuestrocanonterico,esquealgoestsucediendorealmente
enelconsultorio,algoqueimplicasugestinypersuasin,peronopuedaser
discutidoacausadelapreocupacindelanalista(ysusdefensascontraello)
porresultardirectivodandolugarauncampodeexperiencianoreconocida
enladadaanaltica.Unasegundaformadeintervencinnoenfatizadaporla
mayoradelasteorasdelaaccinteraputicaenpsicoanlisisesla
confrontacindecreenciasdisfuncionales,queavecespuedensertan
importantescomolasconfrontacionesdeconductas,defensas,oformaciones
decompromisoproblemticas(Weiss,1990).Aunqueestoesparteexplcita
delaterapiacognitiva,losanalistaslousanconregularidadimplcitao
explcitamente.Simplementeelexplorarunacreenciaounmododeveralself
queelanalistaconsideradignodeatencinesunapistaparaelpacientede
queaqulpuedenoestardeacuerdoconlavisinqueltienedelascosas.
Elexamenyconfrontacindecreenciasdisfuncionalesoirracionalesesun
componenteinevitabledecualquierpsicoterapiabuenaparaladepresinola
ansiedad,independientementedelabasetericaparaeltratamiento,puesto
quelosestadosdenimodeprimidosoansiososreclutanmodosdepensar
queperpetanladisforiayportantonecesitanserencarados
directamente.Unaterceraclasedeestrategiassecundariasimplicalosefectos

deencararlaformaconscientedesolucionarproblemasytomardecisiones
porpartedelpaciente.Generalmenteasociamoslasintervenciones
directivasdeestetipoconeltratamientodetrastornosseverosdela
personalidadquetienendificultadconlacapacidadparamentalizar.Sin
embargo,inclusolospacientesconmuybuenfuncionamientopueden
beneficiarsedelasolucinmutuadeproblemas.Lasintervencionesdeeste
tipo,sibiennosonclsicamenteanalticas,puedentenerdosefectos
saludables.Enprimerlugar,puedenayudaraunapersonaahacerelecciones
vitalesmsadaptativas,loqueasuvezinfluyeensuseleccionesposteriores.
Porejemplo,unapacientequetrabajabaenunmarcoacadmicoestaba
enfadadaconsujefededepartamentoporrazonestantorealescomo
transferenciales,eibaairdirectamenteasudespachodespusdeuna
sesinparaconfrontarlodeunmodoquehubierasidodesastrosoparasu
carrera.Elclnicointerrumpisuplanexplorandotantolossignificadosdesu
enfadoydelarespuestaautodestructivadelaquetenaintencin(queen
parteeraunareparacinporsuenfado)comomediantemodosdesolucionar
elproblemaparapoderafrontarsuspreocupacionesconsujefeylograrsus
objetivosconscientessincumplirtambinalgunosdelosobjetivos
inconscientesmenosadaptativos.Lapacientecontinuinteractuandoconsu
jefedeunmodoquenosloafrontabasusnecesidadesyevitabaelfinalde
sucarrera,sinoquetambindesmintilaexpectativaprofundamente
arraigadaacercadelosdesastresqueconllevabalaautoafirmacinyledio
unaexperienciadecompetenciaenuntipodeconfrontacinquelehabra
parecidoinimaginablesininstruccinoadiestramiento..Comosugiereeste
ejemplo,ayudaralospacientesasolucionarproblemaspuedeayudarlosa
solucionarmejorsusproblemasenelfuturo,especialmentecuandosus
afectossonfuertesysurazonamientoexplcitopuedeversecomprometido.
Esdeespecialintersqueestapacientenotenauntrastornoseverode
personalidadyqueunaintervencindirectivadeestetipofue,sinembargo,
extremadamentetilparaella.Unacuartaestrategia,laexposicin,esel

mecanismodecambiomsrobustoenlostratamientosconductuales,
especialmenteparatratarlosestadosdeansiedad.Laexposicinsignifica
enfrentaralpacientealosestmulosolasituacinqueleprovocatemore
inducirloaafrontarlayaseguirhacindolohastaquedejedeestaransioso
rompiendoas,disminuyendo,lafuerzadevnculosasociativosquedeotro
modoloalteraban.Eneltratamientodelpnico,porejemplo,los
investigadorescognitivoconductualeshantenidounxitoconsiderableal
sealarelmiedoalmiedoquedesarrollanlospacientes,enelcualsevuelven
hipervigilantesdelassealesdequeseestnponiendonerviosos.La
hipervigilanciadalugar,asuvez,alaamplificacindesuansiedadya
menudoamsataquesdepnico(verBarlow,2002).Laevidencia
experimentalsugierequelaasociacinentreestadosinternos(comola
respiracinagitada)ylaansiedadporelpnicopotencialpueden,conel
tiempo,estarunidasanivelessubcorticales(incluyendoeltlamoyla
amgdala),yqueestosvnculosasociativospuedennosermuyreceptivosa
tratamientosaltamenteverbales,cerebrales,comoeselpsicoanlisis,
exceptoenlamedidaenquelosinsightsdelpacientesobresuproblemalo
llevenaconfrontaraquelloqueteme.Losanalistas,desdeFreud,han
apuntadoque,enlospacientesfbicos,seharmuypocoprogresoamenos
queelpacienteafrontelasituacintemida(GabbardyBartlett,1998).La
evidenciadelaeficaciadelainvestigacinconductualusandolaexposicin
paraelpnico,lasfobiassimplesyeltrastornoobsesivocompulsivo(Dutray
col.,2001WestenyMorrison,2001)presentaretosqueelpsicoanlisis
necesitarenfrentarenlosaosprximos.Lospacientesentratamiento
psicoanalticomuestranevitacinenmuchasreasdesusvidas(incluyendo
lasredesqueevitancuandoasocianeneldivn)ylaevitacines
autorreforzante(p.ej.mantienearayalaansiedad,loqueasuvezrefuerzala
evitacindelospensamientos,recuerdososituacionesasociadasconla
ansiedaduotrasformasdeafectonegativo).Unmodelodeexposicinpuede
sertilalpensarentrminosderelacionesobjetalessobrelosafectos

asociadosconrepresentacionesrechazadas,comocuandounpaciente
deprimidoseprotegeactivamentederepresentacionespositivasdes
mismo.Muchospacientescondinmicasdepresivastemenlossentimientos
deorgulloydelogro,ysedefiendenactivamentetantodelreconocimientode
losotroscomodelpropio.Enqumedidaseenfrentamejorestoexplorando
lossignificadosdeladefensa,induciendoalpacienteaexaminarya
sentarseconlasrepresentacionespositivasdesmismoevitadas,oconuna
combinacindeambas,esunacuestinquequedaabierta.Paraalgunos
pacientes,puedeserqueelnohacerningnanlisisdeladefensaosloun
perodomuylargodeanlisisdeladefensa,duranteelcualelpacientepueda
persistirensntomasoaccionesquetienenconsecuenciasirremediables
(comounmiembrojovendeuncuerpodocentedependientedesuhorario
laboralqueacudeapedirayudaporunbloqueoenlaescrituraqueamenaza
sucarrera)venzalatendencianaturalaevitarloqueresultaamenazantesin
msintervencionesactivasporpartedelterapeuta.Muchasintervenciones
psicoanalticassebasanenrealidadenlaexposicin(Wachtel,1997).En
realidad,elpsicoanlisiscomenzengranmedidacomounaformadeterapia
deexposicin,basadaenlaopinindequelaexposicinarecuerdos
reprimidos(y,msadelante,enelpensamientodeFreud,afantasas
prohibidas)eraesencialparaliberaralospacientesdelascadenasdesu
infancia.Ladisminucindeansiedadestransferencialesconelpasodel
tiempoestrelacionadaenparteconlaexposicinpuestoqueelanalizado
reconocequesusmiedosdesercriticadoohumilladonosonrealistas.Como
sealanFonagyyTarget(2000),ayudaralospacientesadiferenciarla
creenciadelhecho,yelhechodelafantasa,esunaformadeexposicin,en
lacualelanalistareconocelarealidadpsquicadelpacientedemiedoal
tiempoqueleofrecesimultneamenteunaperspectivaalternativaquesugiere
seguridad.Unaquintaclasedeintervencionessecundariasimplicaformasde
autorrevelacin.Estopuedeserespecialmenteimportanteparapacientes
cuyasrelacionesdeapegofomentaronmodelosincoherentesdetrabajopara

lasrelaciones,esdecir,cuyasfigurasdeapegofuerantanimpredeciblesque
elnionopudieraentenderopredeciresaconducta.Entalescasos,la
autorrevelacinlimitadapuedeseresencialparaayudarlosacomprender
mejoralaspersonas,manteniendosuconfianzaymostrndolesunmodelo
diferentedeexpresinemocionaleintimidad.Laautorrevelacinsensata
puedepromovertambinlamentalizacin(Gabbard,2001b),dandolugaren
elpacienteaunafuncinreflexivamejorada.Porejemplo,compartiendoun
sentimientoconelpaciente,elanalistapuedeayudarloaverquesu
percepcindecmosienteelanalistaesslounarepresentacinquepuede
sercomprendidayconlaquesepuedejugar.Ladiscusindela
autorrevelacinconduceaunsextomododeaccinteraputica,esdecir,la
afirmacin.ComohasealadoKillingmo(1989)lospacientesquehan
experimentadountraumaseverodurantelainfanciapuedensentirquelas
observacionesdelterapeutainvalidanlaexperienciasubjetivadelpacientedel
mismomodoenquelohicieronsuspadres(vertambinLinehan,1993).Las
nocionesdeaceptacinyvalidacinhansidocentralesdurantemuchotiempo
enlasteorasdelaaccinteraputicaajenasalpsicoanlisis(Rogers,1959)
yhancomenzadoatenermsaceptacinenlaliteraturapsicoanalticatras
serintroducidasporKohut(1971).Lavalidacinempticadelaperspectiva
delpaciente,sinembargo,debesercomplementadaenltimolugarporuna
perspectivaexternaporpartedelanalistaquepresenteunaperspectiva
diferente(Gabbard,1997bGoldberg,1999).Unaltimaclasedeestrategias
secundariasimplicaloquepodamosllamarestrategiasfacilitadoras:
intervencionesqueayudanalpacienteasentirsemscmodocolaborando
conelanalistaoterapeutaparallegaracomprendersumundointerno.Estas
puedenirdesdelaexclamacindelassutilezassocialesnormalesquehacen
quealguiensesientacmodoenunaconversacinhastaelusodelhumor,los
comentarioseducacionales(p.ej.explicaralpacienteporqupuedesertil
focalizarenloqueestpasandoenelconsultorio)yformasvariadasde
comentariosqueapaciguanquepuedensertilescuandolagenteseenfrenta

amaterialdoloroso,angustianteovergonzantequepuedenhabermantenido
fueradelaconcienciaydelalcancedelterapeutaoanalistadurante
muchosaos.AlgunasideasparaconcluirEstadiscusin,
aunquepuedaresultartelegrfica,apuntaavariasconclusiones.Algunasde
stassugierencambiosenelmodoenquepracticamos,oenelmodoenque
conceptualizamosonoloquerealmentehacemosconnuestrospacientes.En
primerlugar,nohayunnicocaminoniunnicoobjetivoparaelcambio
teraputico.Haramosbienendejardeescribirsobrelaaccinteraputica
delpsicoanlisis,comosiunprincipiobsicoexplicaratodoelcambio,y
reconocer,encambio,queelcambioteraputicoprobablementetienelugar
mediantemltiplesmecanismos,cadaunodeloscualespuedeserfomentado
demodosquenisiquierahanempezadoasercomprendidosporlas
diferentestcnicas.Ensegundolugar,esprobablequealgunosprincipiosdel
cambioyalgunastcnicasparaprovocarloseantilesparatodoslos
pacientes,mientrasqueotrospuedensertilessloparaalgunos.En
cualquiermomentoquenossintamostentadosaproponerunanicafrmula
paraelcambio,deberamostomarlocomounapistadequeestamos
intentandoreducirnuestraansiedadantelaincertidumbrereduciendoalgo
muycomplejoaalgomuysimple.Siqueremoshaceravanzarnuestrateora
delaaccinteraputicaynuestrastcnicasparallevaracaboelcambio,
necesitaremosdesarrollarmodelosmsfirmessistemtica,clnicay
empricamente,deloscamposdefuncionamientoqueconstituyenla
personalidad(p.ej.lamotivacin,lacognicin,elafecto,laregulacindel
afecto,lasrelacionesobjetales)ylosmodosenquelosprocesosencada
unodeestoscampospuedensalirmal(Westen,1998).Entercerlugar,la
variedaddeobjetivosdeltratamientoyestrategiasdeintervencinquehemos
esbozadoaqubrevementeinteractanenmodoscomplejosquepueden
hacersemsclarossilosdistinguimosmscuidadosamenteyevitamoslas
teorasdecausanicadelaaccinteraputica.Porejemplo,cuandoel
insightdalugaraqueunpacientesevuelvamenoslimitadoemocionalmente

enlasrelacionesntimasysehagamsabiertoyvulnerable,esprobableque
losdemsrespondandeformadiferente.Esto,asuvez,cambiarla
experienciaqueelpacientetienedelasrelacionesntimasydarlugaraun
cambioconductual(Wachtel,1997).Elcambioconductualtambinconducea
cambiosenladisponibilidaddelasasociaciones,loquepuedesertilparael
trabajoanalticoposterior.Encuartolugar,nadagarantizaquelosvarios
objetivosdeltratamientoylastcnicastilesparafacilitarelcambio
teraputico,esbozadasaqu,estnlibresdeelementosconflictivosocon
propsitosencontrados,aligualquenoesperaramosquelasmotivaciones
delaspersonasestnlibresdeconflictos.Lastcnicasexploradorasmenos
activaspuedeninhibirenocasioneslasalteracionesenlasredesasociativas
quepodanemergersielpacientefueraanimadoaconfrontarms
directamenteunasituacintemida,loquepodraasuvezofrecerunacceso
analticoaasociacionesimportantes.Porotraparte,lastcnicasmsactivas
quefomentancambiosenlasredesasociativaspuedenavecesinterferircon
laexploracin,impedirelsentimientodeautonomadelpaciente,activar
dinmicasoposicionistas,darlugaralaactuacincontratransferencial,
etc.Unacuestinfinalesacercadelmtodoylaepistemologa.En
psicoanlisis,escribimossobrelaaccinteraputicacomosienciertomodo
lacuestindeloquesteraputicoycmoayudarmejoranuestros
pacientespudieraserestablecidamedianteelargumentolgicoyeldebate.
Dehecho,esunacuestinemprica,quenopuedeserrespondidamediante
lalgicayeldebateenmayormedidaquepuedeserlosiuntratamientoes
msefectivoqueotroparalaenfermedadcardiaca.Nosabemossiuna
posicintcnicafuncionamejorqueotra,puestoquetodoloquetenemosson
afirmacionesopuestasrespaldadaspordatosencubiertosporlaprivacidad
delconsultorio.Conlasnuevastecnologasparamedirloquerealmente
sucedeenlassesionesdetratamiento(JonesyPulos,1993AblonyJones,
1998)yparaevaluarlaestructuradepersonalidad(WestenyShedler,1999a,
1999b),ahoraestamosenlaposicindedescubrirymedirloquehacenlos

clnicos,qucambiosyqumodosdetrabajarestnasociadosconmejores
resultados.Hacerusodeesastecnologaspararefinarnuestrasteorasdelo
quefuncionayparaquinunirampliasredesdeclnicosquequieranponer
encomnnoslosusideassinotambinlosdatosobtenidosapartirdesu
prcticaserunodelosmayoresdesafosqueencareelpsicoanlisisen
estesegundosiglo,mientrasintentamosdejardediscutirsobrelaaccin
teraputicadelpsicoanlisisparapasarademostrarlayrefinarla.Bibliografa
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