Yataco Cspedes Diella

USO DE FRMACOS EN EMBARAZO Y

LACTANCIA |

IX-ciclo B
Turno: Tarde

INTRODUCCIN

El embarazo es una etapa importante en la vida de la mujer, en la que se

producen una serie de cambios fisiolgicos, algunos de ellos importantes, y en
la que cualquier acontecimiento patolgico intercurrente, como por ejemplo una
infeccin o la exposicin a un producto txico o medicamentoso, puede
repercutir de forma negativa, tanto en la gestante como en el feto. Tras el
nacimiento, la leche materna supone el aporte nutricional adecuado para el
correcto desarrollo del recin nacido, as como un importante factor de
proteccin celular y humoral, representando la alimentacin idnea en los
primeros 6 meses de vida. Igual que ocurre durante la gestacin, todo
acontecimiento intercurrente, como la toma de un frmaco, que acontezca en
este perodo a la madre puede tener consecuencias negativas para la madre y
el recin nacido. Adems, si tenemos en cuenta el concepto de uso racional de
un medicamento, su adecuada utilizacin requiere de un correcto conocimiento
tanto de las caractersticas del frmaco, como de sus indicaciones; pero
tambin requiere del conocimiento de las caractersticas de las personas a las
que se le prescribe y, en este sentido, existen perodos de la vida, como son los
perodos extremos de la vida (recin nacidos y vejez) y las etapas de gestacin
y de lactancia, que por sus caractersticas diferenciales (existen modificaciones
farmacocinticas importantes) requieren de unas consideraciones especiales.
En este contexto parece evidente la necesidad de conocer las caractersticas
especiales que rodean la utilizacin de los frmacos en los perodos de
gestacin y lactancia.

Empleo de frmacos en embarazo y lactancia

La edad promedio de la menarca ha disminuido, la
edad de la concepcin ha aumentado y la mejor
atencin mdica ha llevado a una supervivencia ms
prolongada y a un mejor control de las enfermedades
en las mujeres afectadas por una variedad de
problemas mdicos. Debido a estos cambios la
incidencia y el espectro de las asociaciones entre las
enfermedades mdicas y el embarazo han
aumentado. Hasta mediados de la dcada del 70' las
pacientes con enfermedades cardacas severas,
diabetes, y muchos otros trastornos mdicos no
sobrevivan hasta los aos reproductivos o bien tenan una tasa muy elevada de prdidas
fetales.
Las teraputicas inevitables por padecimientos crnicos se ajustan ms a normas de seguridad
que las medicaciones consideradas banales como analgsicos, suplementos vitamnicos,
antibiticos, etc. En 1982 un estudio informa que ms del 90% de las embarazadas continan
tomando una o ms drogas y suplementos.
Es necesario considerar que los cambios fisiolgicos propios de la gestacin y la lactancia
pueden afectar los parmetros farmacocinticos de los medicamentos, alterando su eficacia y
su toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Estos cambios pueden obligar a un ajuste
en la dosificacin de los medicamentos.
Los cambios fisiolgicos y hormonales que se producen durante el embarazo pueden alterar la
absorcin, la transferencia, la excrecin y el metabolismo de cualquier frmaco. Cambios que
son graduales, acentundose en el tercer trimestre del embarazo y volviendo a los valores
basales unas semanas despus del parto. La disminucin gradual de las protenas plasmticas
y del aumento del agua orgnica total a medida que avanza el embarazo, traen como
consecuencia un aumento del volumen de distribucin de los frmacos y cambios en la tasa de
unin a protenas.
La motilidad gstrica materna casi con certeza est disminuida, con un retardo del tiempo de
vaciamiento completo en relacin con mujeres no embarazadas, esto lleva a mayor absorcin
tanto a nivel del intestino delgado como del intestino grueso donde adems est aumentada la
absorcin de agua y sodio por el aumento del nivel de aldosterona. Durante el embarazo se
retiene aproximadamente 2 litros de agua, 290 mEq. de sodio, 155 mEq. de potasio.
En la hora previa al parto, hay que administrar con precaucin los frmacos que pasan a travs
de la placenta para evitar toxicidad en el recin nacido. Es el caso de anestsicos locales y
analgsicos usados con frecuencia durante el trabajo de parto. Tras seccionar el cordn, el
frmaco sufrir un aclaramiento mucho ms lento en el neonato mediante metabolismo
heptico o excrecin urinaria ya que sus procesos metablicos y de excrecin son todava
inmaduros.
Los frmacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrin o al feto:

Mediante un efecto letal, txico o teratognico..

Por constriccin de los vasos placentarios, afectando por ello el intercambio de

gases y nutrientes entre el feto y la madre.
Mediante produccin de hipertona uterina severa causante de lesin anxica..
Indirectamente al producir alteracin del medio interno de la madre.

La teratognesis puede definirse como aquella alteracin morfolgica, bioqumica o funcional,

inducida durante el embarazo, que es detectada durante la gestacin, en el nacimiento o con
posterioridad.
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los medicamentos en las siguientes
categoras, en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis:

Categora A. Medicamentos exentos de riesgo para el feto, segn estudios

controlados.

Categora B.Dentro de este grupo se distinguen dos diferentes tipos de frmacos,

aquellos que habindose estudiado en animales no se ha encontrado riesgo, pero an
no se estudio en mujeres o aquellos que siendo riesgosos en animales no se lo
confirm en mujeres.

Categora C.Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales

pero no se han realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningn tipo de
estudio.

Categora D. Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratgenos sobre el

feto humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido puede superar el riesgo
esperado.

Categora X. Medicamentos que han demostrado indudablemente poseer efectos

teratgenos manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a
obtener.

Normas generales para la prescripcin de frmacos en la embarazada:

Indicar slo lo absolutamente necesario.

Restringir la prescripcin an ms en el primer trimestre.
Informar sobre los peligros de la automedicacin.
Evitar frmacos de reciente aparicin.
Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
Evitar la poli terapia y/o la polifarmacia.

 Revalorar
los
posibles
tratamientos cuando se conozca
un nuevo embarazo.
Considerar a toda mujer en
edad de procrear una gestante
potencial.

LACTANCIA

La mayor parte de los medicamentos que se administran a la madre o sus metabolitos

llegan al nio a travs de la leche, en mayor o menor proporcin, y pueden producir
alteraciones en el lactante. Sin embargo, su mera presencia en la leche no
contraindica su administracin. Para la mayora de los frmacos, las cantidades
excretadas son muy pequeas y generalmente no resultan lesivas para el lactante. A
pesar de ello, en algunos frmacos sobre todo los que tienen un estrecho margen
teraputico, aunque su concentracin en la leche pueda parecer pequea, la cantidad
total del frmaco ingerido por el lactante puede alcanzar niveles con actividad
farmacolgica.
Existen circunstancias en las que es deseable evitar o suspender temporalmente la
lactancia
materna:
- Cuando se sabe que el frmaco puede producir efectos indeseables sobre el
lactante.
- Cuando el frmaco es tan potente que cantidades incluso pequeas en la leche
pueden tener profundos efectos en el hijo (por ej. :citostticos, altas dosis de
corticoides,
productos
radioactivos,
etc.).
- Si la madre tiene una alteracin de la funcin renal o una hepatopata grave, un
frmaco que se elimina por estas vas se podra acumular o utilizar la leche como va
alternativa
de
excrecin.
Por otra parte, como la produccin lctea es mxima durante la tetada, si sta coincide
con el pico de concentracin plasmtica del frmaco, la cantidad que pasa a la leche
es mayor que si la concentracin plasmtica en ese momento es baja. Por este
motivo, el medicamento debe administrarse a la madre inmediatamente despus de
terminada la tetada.
Normas generales para la prescripcin de frmacos en la mujer que amamanta:
Indicar slo lo absolutamente necesario.
Restringir an ms la prescripcin en las primeras semanas de lactancia.

 Informar sobre los peligros de la automedicacin.

Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna.
Administracin tpica o inhalatoria de preferencia.
Dar el pecho cuando se supone que la concentracin de la droga es ms baja.
Administrar el medicamento precisamente antes que el nio comience su

perodo de sueo ms largo.

Sustituir alguna lactada por suplemento en los perodos de mayor

concentracin de la droga.
Sustitucin transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos.
Siempre vigilar al lactante para despistar posibles efectos adversos.

FRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA.

EMBARAZADA CON FIEBRE

USO DE ANTIPIRTICOS

Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre

como causa de malformaciones fetales y abortos
espontneos tanto en animales como en el hombre,
sobre todo en el primer trimestre de la gestacin.
Se ha planteado que un episodio aislado de fiebre
superior a 37,8 en ese perodo duplica el riesgo de
defectos en el desarrollo del tubo neural.
Como antipirtico se prefiere el paracetamol a la
aspirina. La dosis txica de acetaminofeno
(paracetamol) es de 10 a 15 g.; se deber ser muy cuidadoso en evitar la toxicidad.
La aspirina es un agente antinflamatorio no esteroideo de uso oral con propiedades
analgsicas y antipirticas. La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no
utilicen aspirina durante los ltimos tres meses del embarazo. Incluso en niveles
teraputicos la aspirina se ha asociado con una mayor incidencia de embarazos
prolongados, hemorragias posparto y trabajo de parto prolongado. La aspirina
disminuye la adherencia y la agregacin plaquetaria y aumenta la probabilidad de
hemorragias intraventriculares fetales, y de cierre prematuro del conducto arterioso.
A pesar de todos estos efectos adversos no ha sido posible demostrar que este
frmaco sea teratgeno en sentido estricto.

 EMBARAZADA CON DOLOR

USO DE ANALGSICOS Y ANTINFLAMATORIOS
Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la sntesis de las
prostaglandinas tambin pueden prolongar la gestacin y el trabajo de parto, e
incrementar la hemorragia posparto. Tambin se han descrito, en nios prematuros,
dificultades respiratorias, en los expuestos a indometacina o naproxeno. La
fenilbutazona
se
asocia
con
malformaciones
cromosmicas.
Un trabajo con ibuprofeno mostr que no incide en aparicin de anormalidades
congnitas, bajo peso o pretrmino; pero s est asociado a abortos. Es prudente en
pacientes
con
abortos
recurrentes
no
utilizar
AINE.
La codena no se asocia con aumento de
malformaciones, su uso al final del embarazo puede
generar en el neonato sndrome de abstinencia ,
otros autores plantean posible teratogenicidad por lo
que no debera usarse, y se inclinan ms por la
meperidina aunque tambin tiene fenmeno de
abstinencia y/o depresin respiratoria.

EMBARAZADA CON MIGRAA

Los alcaloides del cornezuelo del centeno

(ergotamina),
pueden
provocar
aborto
probablemente por su potencial de producir
contracciones uterinas tetnicas . En la mujer que
amamanta estn contraindicados o se debe
suspender la lactancia. Alternativas pueden ser:
AINE, beta bloqueantes y antiserotonnicos.
En los pacientes portadores de migraa que se tratan con sumatriptan ( un
antiserotonnico categora C) existe el riesgo de malformaciones pero los estudios
realizados no tienen un ndice estadstico significativo entre otras cosas porque las
pacientes tratadas con dicha medicacin en general tienen una edad superior al
promedio de embarazadas para la misma poblacin. Por lo tanto se debe advertir a las
pacientes del riesgo y slo usarla en el caso que acetaminofeno, narctico y
antiemtico no sean efectivos.

EMBARAZADA CON ALERGIA

La clorfeniramina (Categora B) es el antihistamnico de eleccin en las mujeres

embarazadas. En caso de que el cuadro no se pueda manejar con dicha medicacin o
tenga una intolerancia al frmaco se pasa a antihistamnicos de segunda generacin
como loratadina (Categora B). Se cuenta con estudios en animales donde no
muestran efectos adversos pero en humanos los datos son mnimos. De todos modos
se prefiere diferir su uso hasta despus del primer trimestre de ser posible.

Con respecto a la terfenadina (Categora C) algunos datos son tranquilizadores en

seres humanos pero en animales han demostrado efectos adversos.
La seudoefedrina se ha utilizado como descongestivo oral; sin embargo en estudios
controlados, durante el primer trimestre se ha asociado con un
mayor riesgo de gastrosquisis infantil. Este frmaco debera ser
evitado durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.
En los sntomas crnicos el uso de cromoglicato de sodio
(Categora B) o la beclometasona por va intranasal seran
seguros.
EMBARAZADA TRATADA CON ANTICOAGULANTES

Son muchas las enfermedades mdicas que se ponen en evidencia con el embarazo,
conocidas o no por la paciente previamente, que requieren la utilizacin de
anticoagulantes durante una parte o todo el embarazo y durante un tiempo menor del
puerperio.
La eleccin de los mismos nos enfrenta al hecho que
los anticoagulantes cumarnicos cruzan la placenta. El
sndrome warfarnico fetal puede aparecer hasta en un
25% de los fetos expuestos a la warfarina durante el
primer trimestre; las anomalas incluyen hipoplasia
nasal, moteado seo visible en la radiografa, atrofia
ptica bilateral y distintos grados de retraso mental. (9)
(37)
La exposicin durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con atrofia
ptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. Tambin pueden existir
hemorragias maternas y fetales.
Se debe considerar que su uso prolongado por ms de 6 meses puede producir
osteoporosis o trombocitopenia materna. Por lo que se recomienda el uso de Vitamina
D
y
suplementos
de
calcio.
Las heparinas de bajo peso molecular se vienen utilizando desde hace un perodo de
tiempo suficiente que nos permite indicarlas con cierta tranquilidad. No atraviesan la
placenta y como efectos adversos tienen la trombocitopenia, elevacin de
aminotransferasas hepticas y necrosis cutnea. Si bien se ha descrito osteoporosis
similar a la presentada por pacientes tratadas con heparina, el grupo tratado con
heparina de bajo peso tuvo una tasa menor de fracturas seas (segn el trabajo de
Monreal y col).
El uso de warfarina durante la lactancia es seguro. La American Academy of Pediatrics
no encontr ningn efecto sobre el tiempo de sangra del lactante.

EMBARAZADA TRATADA CON CORTICOIDES

Al igual que suceda con los anticoagulantes, la coexistencia de enfermedades

mdicas con el embarazo obliga al tratamiento en diferentes situaciones con estos
frmacos. Por ejemplo la prednisona, que no atraviesa fcilmente la barrera
placentaria, es segura para usar durante el embarazo, incluso en altas dosis. No
obstante estudios en animales han sugerido que puede haber una mayor incidencia de
paladar hendido, envejecimiento placentario prematuro y retardo del crecimiento
severo en fetos expuestos a los corticoides. Las pacientes con enfermedades activas
que requieran este tratamiento deben recibirlo durante el resto del embarazo y hasta
dos meses posparto, porque el puerperio es una poca extremadamente estresante
para la madre y el estrs puede exacerbar la enfermedad de fondo.
Con respecto a la lactancia la cantidad de prednisona secretada en la leche materna
es tan pequea que se alienta el
amamantamiento. Adems como los corticoides
pueden administrarse en una dosis nica y son
eliminados de la circulacin en las 8 horas
siguientes, si la madre planifica la toma
inmediatamente luego de una mamada y el nio
requiere mamadas cada 4 horas, estara
expuesto slo a una mamada, que puede
sustituirse por leche reservada previamente.
NARCTICOS Y ANTISICTICOS

Embarazada tratada con narcticos

Los hijos de madres en tratamiento con

narcticos pueden desarrollar adiccin y
presentar sntomas de deprivacin a los
6 a 8 das del nacimiento.
Las fenotiazinas se han utilizado durante
el embarazo como antiemticos y como
frmacos sicoactivos, atraviesan la
placenta con facilidad y globalmente,
pueden suponer un riesgo insignificante
para el feto.
El diazepam es el ansioltico ms
frecuentemente utilizado. Cuando se administra poco antes del final del embarazo, se
han comunicado casos de depresin, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el recin
nacido.
Utilizado previo al parto se asocia con el FloppySyndrome (nio flcido, con hipotona,
somnolencia, y dificultad para mamar. Las dosis elevadas de diazepam i/v
administradas a la madre antes del parto producen hipotona, hipotermia, baja

puntuacin en el test de Apgar, alteracin de la respuesta metablica al estrs por fro

y depresin del SNC en el recin nacido.
Tampoco sera conveniente su uso en la lactancia ya que el neonato puede tener
dificultades para metabolizarlo por inmadurez heptica con lo que se acumulara. La
mayor permeabilidad de la barrera hematoenceflica del neonato aumentara su efecto
sedante y depresor.
Antidepresivos: se estima que un 8 a 20% de las mujeres sufren depresin, ms de la

mitad de las embarazadas puede padecerla. Algunos de los frmacos ms utilizados

son los inhibidores de la recaptacin de serotonina. Se estudiaron pacientes tratadas
con esta medicacin y se compar con grupo testigo que reciba dicha medicacin, no
hubieron diferencias en peso del producto, edad gestacional, abortos, malformaciones.
Su uso no incrementa el riesgo de teratogenia. Sin embargo se debe ser cauto con
esta medicacin que s podra provocar aumento de la tasa de prematurez y mala
adaptacin neonatal.

HORMONAS SEXUALES

Los andrgenos y los progestgenos sintticos administrados durante las 12 primeras

semanas del embarazo pueden producir masculinizacin de los genitales externos en
fetos del sexo femenino.
Raramente pero puede aparecer un adenocarcinoma de clulas claras de la vagina en
mujeres adolescentes cuyas madres usaron dietilestilbestrol (DES) un estrgeno
sinttico no esteroideo durante la gestacin y en varones expuestos se han observado
estenosis del meato uretral e hipospadias.

VACUNAS

Las vacunas de virus vivos deben

evitarse en las mujeres que estn o
sospechan que estn embarazadas.
La vacuna contra la rubola puede
producir una infeccin placentaria y
fetal. Las vacunas contra el clera,
hepatitis A y B, sarampin, parotiditis,
gripe, poliomielitis, rabia, ttanos y
difteria, varicela y fiebre amarilla
pueden administrarse durante la
gestacin si existe un riesgo
importante de infeccin.
Vacuna contra la gripe y neumococo se pueden usar durante el embarazo pero
responden menos por la alteracin de la respuesta inmune que se puede apreciar en
el embarazo.

COMPLEMENTOS NUTRICIONALES

Hierro: si bien muchos como el Institute of Medicine de EUA recomiendan en aporte de

hierro en forma sistemtica, an no es claro cual es el beneficio real. En general los
complementos que se indican tienen una cantidad excesiva pues con una absorcin
de 6 mg diarios es suficiente y esto se logra con 30 mg/da es decir con 150 mg de
sulfato ferroso, 90 mg de fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.
Vitamina A
Los complejos vitamnicos prenatales (5.000 UI/da) no
se han asociado con teratogenia, pero el riesgo puede
aumentar con dosis > 10.000 UI/da.

EMBARAZADA EPILPTICA

Se han comunicado malformaciones en hijos de madres epilpticas en tratamiento con

anticonvulsivantes durante el embarazo con una frecuencia en aumento. Estas
incluyen: paladar hendido, anomalas cardacas, craneofaciales o viscerales,
hipoplasia ungueal o digital y retraso mental. Por ser anti flicos estos frmacos se
asocian con mayor incidencia de defectos del tubo neural.
En estas mujeres, los factores de riesgo teratognico incluyen tanto el uso de altas
dosis diarias de antiepilpticos y el uso combinado
de ms de tres frmacos, como la frecuencia y
severidad de las crisis convulsivas. No est claro
incluso cuales de estos factores pesan ms. As por
ejemplo las mujeres embarazadas tratadas con
fenobarbital por otras causas distintas de la
epilepsia no presentaron aumento de la tasa de
malformaciones.
La asociacin anteriormente aceptada de la difenilhidantona (DFH) con el Sndrome
Hidantonico Fetal (anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento, retardo mental y
defectos en los miembros) se ha discutido porque los estudios demuestran la
existencia de defectos similares en hijos de madres epilpticas no tratadas. El riesgo
de efectos indeseables es mayor en el feto de madre no tratada.
Sin embargo muchos especialistas estn de acuerdo en que hay una evidencia de
riesgo de presentacin del sndrome cuando se administra difenilhidantonaen fase
precoz del embarazo. En la medida que se sea cuidadoso en el control de la
dosificacin y se administren suplementos de folato es probable que la existencia de
malformaciones sea menor.
El fenobarbital y la carbamazepina tambin han mostrado teratogenicidad,
produciendo patrones dismrficos de anomalas menores similares a las asociadas
con la difenilhidantona. Durante el primer da de vida, los recin nacidos expuestos
intratero a difenilhidantona, fenobarbital o carbamazepina presentan mayor riesgo de

presentar hemorragias debidas a dficit de vitamina K inducidos por estos frmacos.

Esto se puede prevenir administrando a la madre vitamina K v/o diariamente durante
un mes antes del parto o una dosis de vitamina K i/m al nio en el momento del
nacimiento.
Teniendo en cuenta todas estas consideraciones y debido a las complicaciones que
pueden aparecer secundariamente a las convulsiones frecuentes durante el embarazo
se deben tratar con DFH, carbamazepina o fenobarbital a las dosis efectivas ms
bajas y con control clnico estrecho y monitorizacin de los niveles sricos de
anticonvulsivantes.
Durante la lactancia la cantidad de antiepilpticos eliminada en la leche materna es tan
escasa que no hay contraindicaciones para su uso.

ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA

La incidencia de VIH en el sexo femenino es creciente; la proporcin de nuevos

diagnsticos de SIDA en mujeres ha aumentado en forma
sostenida, triplicndose en el decenio comprendido entre
1985 y 1995 en EEUU, con respecto a aos anteriores. La
alta prevalencia de infeccin por VIH en mujeres en edad
frtil ha estimulado el inters por conocer la evolucin de la
enfermedad durante la gestacin, as como los factores que influyen en la transmisin
perinatal y la efectividad de las terapias antirretrovirales para disminuir la
transmisibilidad.
S no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15 a 20 % de los nios
expuestos a la infeccin materna por VIH sern infectados con dicho virus. (26) La
transmisin materno fetal depende de mltiples factores como la carga viral (27); las
cifras de linfocitos CD4 de la gestante; el estadio de la enfermedad; la duracin de la
rotura de membranas; la modalidad de parto (vaginal o cesrea); el tratamiento
antirretroviral.
En 1994 el estudio ACTG 076, multicntrico, con asignacin al azar, en que las
testigos recibieron placebos, demostr una reduccin sustancial en la transmisin
perinatal del VIH-1 cuando se administr zidovudina a embarazadas infectadas. La
transmisin vertical fue de un 8.3% en el grupo de embarazas tratadas con zidovudina
contra un 25.5% en el grupo tratado con placebo. Esto significa una reduccin de un
67.5% del riesgo de transmisin materno fetal de VIH-1 en mujeres tratadas con
zidovudina.
Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de
reducir la carga viral al mnimos nivel posible, independientemente de la carga viral y
el conteo inicial de CD4.
Durante el primer trimestre la seguridad de los agentes antirretrovirales a sido
cuestionada dado que este es el perodo de organognesis, se recomienda retrasar el
inicio del tratamiento o suspenderlo cuando la mujer lo vena recibiendo. Esta decisin
debe ser tomada en conjunto con la madre dado que se desconocen los posibles

efectos teratognicos de las drogas y que de suspender el tratamiento puede

aumentar la carga viral materna, con riesgo de incrementar la transmisin vertical.
Las drogas pueden ser mal toleradas sobre todo en el primer trimestre; el tratamiento
puede suspenderse transitoriamente durante el perodo de peor tolerancia y debe
considerarse un rgimen alternativo de eficacia demostrada.
Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia antirretroviral con
zidovudina; aquellas que tengan una carga viral que supere las 1000 copias/ml
debern agregar otro frmaco de acuerdo a las pautas generales de tratamiento.
EMBARAZADA CON PATOLOGA ENDOCRINOLGICA

Diabetes mellitus

Se estima que la diabetes complica aproximadamente al

3% del total de embarazos. Los avances en el manejo
teraputico de la diabetes han cambiado sustancialmente el
pronstico materno y perinatal.
La diabetes mellitus es una enfermedad que puede estar presente previo al embarazo
o presentarse durante el mismo, entidad que se conoce como diabetes gestacional.
La presencia de diabetes durante el embarazo conlleva un riesgo aumentado de
complicaciones maternas y fetales. La incidencia de muerte fetal, sobre todo luego de
las 36 semanas de gestacin, en embarazadas diabticas es aproximadamente el
doble con respecto a las no diabticas. La incidencia de malformaciones congnitas es
mayor en mujeres con diabetes pregestacional y est en relacin con el mal control de
la glicemia antes y durante el embarazo. Se reconoce a la macrosoma fetal como una
complicacin frecuente de los embarazos en mujeres diabticas (40% en
insulinorequirientes; 20-30% en diabetes gestacional). Se asocia con mayor riesgo de
complicaciones neonatales como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, acidosis, as como
traumatismos de parto y asfixia.
El principal objetivo teraputico de la diabetes es mantener la normoglicemia;
recomendndose una glicemia preprandial menor o igual a 95mg/dl y la glicemia de
una hora y dos horas postprandial entre 140 y 120mg/dl respectivamente.
Cuando no se cumplen estos objetivos teraputicos con dieta, se indica la terapia con
insulina, usando regmenes que pueden incluir combinaciones de insulina de accin
prolongada, intermedia y breve. La terapia insulnica desciende la incidencia de
macrosoma fetal y la morbilidad perinatal.
El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto por el riesgo
de teratogenicidad e hipoglicemia neonatal.

Patologa tiroidea

La enfermedad tiroidea ocurre ms frecuentemente en mujeres que en hombres; esta

diferencia parece corresponder a la naturaleza autoinmune de la mayora de los
desrdenes tiroideos.

Hipotiroidismo.

Cuando las mujeres con hipotiroidismo quedan embarazadas tienen un mayor riesgo
de complicaciones: hipertensin arterial, preeclampsia,
abruptioplacentae, anemia, hemorragia postparto debida
a
atona uterina y neonatos con bajo peso al nacer.
La levotiroxina (T4) oral es el tratamiento ptimo del
hipotiroidismo. Se recomienda comenzar con una dosis
plena de tratamiento. Se monitorea con TSH cada 4 a 5
semanas, ajustando la dosis hasta lograr concentracin
de
TSH normal. En pacientes que venan recibiendo T4
antes del embarazo requieren de un aumento de la dosis
entre un 25 y 50% durante la gestacin para mantener niveles normales de TSH.
Despus del parto la dosis puede ser descendida a la dosis que vena recibiendo
previo
al
embarazo.
La lactancia es recomendada dado que la concentracin de T4 en leche materna es
muy baja, no afectando al neonato.

Hipertiroidismo.

Las complicaciones descritas del hipertiroidismo

materno durante el embarazo son: preeclampsia,
insuficiencia
cardaca,
infecciones,
anemia,
tormenta tiroidea, abortos espontneos, trabajo de
parto y parto prematuros, bajo peso al nacer,
tirotoxicosis fetal o neonatal.
El objetivo del tratamiento con drogas antitiroideas
es mantener un nivel de T4 libre en el rango normal alto. Debe iniciarse precozmente
dado que el retraso en el inicio del tratamiento se ha asociado con mayor morbilidad
materna y fetal.
Tanto el propiltiouracilo (PTU) como el metimazol pueden utilizarse durante el
embarazo, recomendndose la menor dosis posible para evitar los efectos adversos
sobre el feto. Hasta en un 30% de las pacientes el tratamiento puede ser suspendido
en el segundo o tercer trimestre debido a la menor actividad de la enfermedad en esta
etapa.
Las reacciones adversas del PTU y metimazol son similares en tipo y frecuencia. Las
ms graves pero poco frecuentes son la agranulocitosis y hepatitis fulminante. La

agranulocitosis es una reaccin idiosincrsica independiente de la dosis, que se ve en

1 de cada 200 pacientes, y es reversible con la suspensin del frmaco.
Se recomienda la realizacin de hemograma y pruebas de funcin heptica antes del
inicio del tratamiento y luego mensualmente, aunque no siempre estas pruebas
permiten predecir la ocurrencia de reacciones idiosincrsicas por la brusquedad con
que stas aparecen.
Tanto el PTU como el metimazol atraviesan la placenta, son captados por la glndula
tiroides fetal y pueden inhibir su funcin. El bocio neonatal con o sin hipotiroidismo ha
sido reportado que ocurre en aproximadamente 10% de los recin nacidos de madres
que toman PTU, riesgo que parece ser dosis dependiente. Este riesgo se disminuye
significativamente cuando las dosis diarias no exceden los 300mg de PTU 20 a
30mg de metimazol.
Se ha descrito una lesin cutnea congnita (aplasia cutis), consistente en reas
pequeas y circunscritas de piel subdesarrollada, en nios expuestos a metimazol in
tero.
En una gran serie publicada la incidencia de malformaciones congnitas en hijos de
mujeres hipertiroideas fue similar en mujeres que recibieron tratamiento comparado
con un grupo similar no tratado.
La mayora de los autores prefieren el uso de PTU durante el embarazo. Esta droga no
slo inhibe la sntesis de hormonas tiroideas sino que adems acta inhibiendo la
conversin perifrica de T4 a T3, lo que tericamente representara una ventaja
adicional, as como el hecho de su menor capacidad de atravesar la placenta.
No deben administrarse combinaciones de droga antitiroidea y levotiroxina dado que
estos regmenes requieren altas dosis del antitiroideo lo que implica mayor riesgo fetal.
Tanto el PTU como el metimazol se excretan en la leche; mientras que la
concentracin de metimazol es igual a la observada en suero, la de PTU es
aproximadamente un sexto de la materna, por lo que el uso de este ltimo es
compatible con la lactancia. Se recomienda mantener la dosis mas baja posible y
monitorear la funcin tiroidea del lactante as como despistar la aparicin de
reacciones adversas.
El yoduro atraviesa la placenta con facilidad y puede inducir bocio fetal con o sin
hipotiroidismo. Por lo tanto su uso se reserva exclusivamente para perodos cortos (10
a 14 das) en la embarazada con tirotoxicosis grave o que va a ser sometida a
tiroidectoma.