Case Report

Gastro Enteritis Akut

Dengan Dehidrasi Sedang

Disusun Oleh :
Putu Aryuda Bagus Hanggara

Dokter Pembimbing
Dr. Oscar, Sp.A

Kepanitraan Klinik Senior

SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Embung Fatimah Batam
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
2013

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang selalu
melimpahkan rahmat, anugrah, dan karunianya sehingga saya bisa menyelesaikan
referat ini dengang baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Saya
mengucapkan terima kasih kepada dr. Oscar, Sp.A selaku pembimbing di SMF
Ilmu Penyakit Anak RSUD Embung Fatimah Batam.
Saya menyadari bahwa penulisan case report saya masih kurang
sempurna. Untuk itu saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca agar kedepannya saya dapat memperbaiki dan
menyempurnakan tulisan saya.
Saya Berharap agar referat yang saya tulis ini berguna bagi semua orang
dan dapat digunakan sebaik-baiknya sebagai sumber informasi. Atas perhatiannya
saya ucapkan terimakasih

Batam,

Desember 2013

Penulis

DAFTAR IS

KATA PENGANTAR......................................................................................

DAFTAR ISI....................................................................................................

ii

BAB 1 STATUS PASIEN................................................................................

1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.

Data Pasien............................................................................................
Anamnesis.............................................................................................
Pemeriksaan Fisik.................................................................................
Pemeriksaan Lab...................................................................................
Diagnosa...............................................................................................
Penatalaksanaan....................................................................................
Prognosis...............................................................................................
Resume..................................................................................................
Follow UP.............................................................................................

1
1
2
3
4
5
5
5
6

BAB 2...............................................................................................................

TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.

Diare......................................................................................................
Etiologi..................................................................................................
Klasifikasi dan Manifestasi Klinis........................................................
Penatalaksanaan3...................................................................................
Komplikasi............................................................................................
Edukasi..................................................................................................

8
8
8
9
13
13

BAB III KESIMPULAN................................................................................

14

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................

15

BAB 1
STATUS PASIEN
1.1. Data Pasien
Identitas Pasien
Nama

An. Roy Sigalingging

Umur

6 bulan

Tempat/tanggal lahir

8 Juni 2013

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama/Suku

Islam/Batak

Alamat

RT 01/RW04 Air Naga Kelurahan Sijantung

Berat Badan

6,8 kg

Anak ke

2 dari 2 bersaudara. Anak 1 usia 9 tahun.

Tanggal Masuk RS

11/12/2013

No. Rekam Medik

074367

Identitas Orang Tua

Nama Ayah

M.Ricky

Nama Ibu

Nuraida

Umur

32 tahun

Umur

30 tahun

Pekerjaan

Wiraswasta

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Alamat

RT 01/RW04 Air Naga Kelurahan Sijantung

1.2.

Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis dengan

ibu kandung pasien yaitu

Ny.Nuraida di ruang rawat inap anak bangsal anyelir lantai 3 RSUD Embung
Fatimah Batam pada tanggal 12 desember 2013.
Keluhan Utama

: Os datang dengan keluhan mencret dari semalam

sebanyak 2 kali, muntah 1 kali, dan disertai demam

tinggi.
Keluhan Tambahan
: Kejang 1 kali di IGD kurang dari 10 menit
Riwayat penyakit sekarang : Riwayat penyakit dahulu
:Riwayat penyakit keluarga : Habituasi
: Os tinggal di daerah tepi pantai seputaran Barelang,
rumah dibangun diatas laut. Rumah papan, cukup

cahaya, ventilasi baik. Air bersih untuk masak dan

minum didapat melalui mata air di gunung dekat rumah
os. Air limbah langsung di alirkan ke laut. Kebesihan
kurang baik.
Os memiliki riwayat kontak dengan anak kecil tetangga
os yang menderita diare dan gemar bermain bersama os
beberapa hari sebelum os dibawa ke rumah sakit.
Os sejak usia 1 bulan minum susu bantu SGM 1 selama
Riwayat alergi
Riwayat pengobatan
Riwayat kehamilan

6 bulan karena ASI tidak lancar.

::: Ibu Os Rutin ke Posyandu, cukup gizi, menjaga
kebersihan dan kesehatan,

Riwayat Persalinan

tidak merokok, tidak

mengkonsumsi alkohol, dan tidak ada riwayat penyakit.

: Bayi lahir spontan ditolong bidan di praktek Bidan
Sinta, cukup bulan (38 minggu), bayi segera menangis,

R.Pasca Persalinan
Riwayat Imunisasi
1.3.

BB 3000gram, PB 48cm.
: ASI tidak lancar.
: Hepatitis B, Polio, BCG di Posyandu.

Pemeriksaan Fisik

11 desember 2013
Keadaan Umum
Kesan
Kesadaran
Tanda Vital

:
:
:
:

Kepala
Mata

:
:

Hidung
Mulut
Leher
Thorak
Pulmo
Cor

:
:
:
:
:
:

Abdomen
Ekstremitas

:
:

Sakit sedang
Dehidrasi ringan sedang
letargi di IGD - compos mentis di Rawat Inap
T 39,60C Hr 126 x/menit
Rr36 x/menit
BB 6,5 kg
Normochepal, UUB datar, Sutura lebar
Conjungtiva anemis - , mata cekung Sklera ikterik Pernafasan Cuping Hidung -, sekret kering -, sianosis Pembesaran KGB Simetris +/+, Retraksi -/Vesikuler +/+, Rh- WhBunyi Jantung I & II +/+ (N)
Gallop -, Murmur Soepel, BU + (N)
Akral hangat +, CRT < 3, Edema -, Turgor kembali
cepat.

Data Antropometri
2

Berat Badan Sekarang

Berat Badan sebelum sakit
Lingkar kepala
Tinggi Badan
Indeks Masa Tubuh

: 6,8 kg
:: 44 cm
: 65 cm
: BB/TB2 = 6,8 kg : (0,6x0,6) = 18,8

Status Gizi berdasarkan Z Score1

BB / U
: Gizi Baik
TB / U
: Gizi Baik
BB / TB
: Gizi Baik
IMT/U
: Gizi Baik
1.4.

Pemeriksaan Lab

Darah rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit

:
:
:
:
:

13,4 g/dl [11 17]

14.700 /ul [4000 10000]
43 %
[37 48]
5,6 juta/ul [4,0 5,5]
728 ribu/ul
[150 450]

Hitung Jenis Lekosit

Basofil
Eosinofil
Netrofil Batang
Netrofil segment
Limfosit
Monosit

:
:
:
:
:
:

- [0 1]
- [1 3]
- [2 6]
74 %
17 %
9%

Gula Darah Sewaktu : 85 mg/dl

Faeces
Warna
Konsistensi
Darah
Lendir
Karbohidrat
Lemak
Serat
Leukosit
Eritrosit
Amuba
Telur Cacing
1.5.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

[50 70]
[20 -40]
[2 8]
[<140]

Kuning
Lembek
2-3/LPB
1-3/LPB
-

Diagnosa

Diagnosa Kerja
Diare akut dengan dehidrasi sedang e.c infeksi virus

Diagnosa Banding
Diare akut dengan dehidrasi sedang e.c infeksi bakteri
Diare akut dengan kejang demam sederhana

1.6.

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa

Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan

pasien
Tirah baring
Observasi tanda tanda vital

Terapi oksigen: 1 - 2 liter nasal

Medikamentosa

1. Rehidrasi
IVFD KAEN 3 B 40 cc/jam s/d 12 jam
Turun : 30 cc/jam > 20 cc/jam
2. Injeksi Ceftriaxon 300 gr/ul/24 jam
3. Po. Paracetamol syr 3 x 0,8 ml
Po. Zinkid 1 x 10 mg
Po. Lacto B 2 x 1 sachet
Po. Luminal 3 x 7,5 mg
4. Diet : Susu LLM 8 x 50 cc
1.7.
Prognosis
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Fungtionam
1.8.

: bonam
: bonam
: bonam

Resume
Pasien datang diantar orang tua ke IGD RSUD Embung Fatimah Batam

dengan keluhan mencret dari semalam sebanyak 2 kali, muntah 1 kali, dan disertai
demam. Kemudian os mengalami kejang 1 kali di IGD kurang dari 10 menit.
Kemudian os dianjurkan untuk rawat inap di RS.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang.
kesadaran letargi di IGD kemudian menjadi compos mentis setelah mendapat
penanganan di IGD dan di bawa ke rawat Inap, pada tanda-tanda vital ditemukan
suhu 39,6oC , Nadi 126x/menit, Rr 36 x/menit regular. Ubun-ubun datar, sutura
lebar. mata tidak cekung, bibir tidak kering, bising usus +, akral hangat pada
keempat ekstremitas, CRT <3 detik.
4

1.9.

Follow UP
Tangg

al
11/12/

Dema

2013
Peraw

m (+)
Diare

atan

(+) 2

hari

x
Kejan

pertam
a

g (+)
1x

12/12/

Dema

2013
Peraw

m (+)
Diare

atan

(+) 5

hari

kedua

KU : Tampak sakit
sedang
KS : letargi - CM
TV : T=39,6oC
N=126x/m, R=36x/m,
Kepala : normochepal,
uub datar, sutura lebar.
Mata : CA -/-, SI -/Hidung :pch -, sekret Leher : pembesaran
KGB
Tho: simetris +/+.
Pulmo: Vesikuler +/+,
Rh-, wh Cor: BJ I&II +/+
Abd : BU+.
Turgor kulit kembali
cepat.
Ext : akral hangat
dikedua kaki. CRT
>3detik

Kejan1.
g
dema
m
seder
hana
2.
Gastr
oenter
itis
akut
3.

KU : Tampak sakit
sedang
KS : CM
TV : T=37,0oC
N=120x/m, R=40x/m,
Kepala : normochepal,
uub datar, sutura lebar.
Mata : CA -/-, SI -/Hidung :pch -, sekret Leher : pembesaran
KGB
Tho: simetris +/+.
Pulmo: Vesikuler +/+,
Rh-, wh Cor: BJ I&II +/+
Abd : BU+.
Turgor kulit kembali
cepat.
Ext : akral hangat
dikedua kaki. CRT < 2

Kejan1. Rehidrasi
IVFD KAEN 3 B 30
g
cc/jam
dema
2.Injeksi Ceftriaxon
m
300 gr/ul/24 jam
seder
3.Po. Paracetamol syr 3
hana
x 0,8 ml
Po.
Zinkid 1 x 10 mg
Gastr
Po.
Lacto B 2 x 1 sachet
oenter
Po. Luminal 3 x 7,5 mg
itis
4Diet : Susu LLM 8 x
akut
50 cc

Rehidrasi
IVFD KAEN 3 B 40
cc/jam s/d 12 jam
Turun : 30 cc/jam
Injeksi Ceftriaxon 300
gr/ul/24 jam
Po. Paracetamol syr 3 x
0,8 ml
Po. Zinkid 1 x 10 mg
Po. Lacto B 2 x 1 sachet
Po. Luminal 3 x 7,5 mg
Diet : Susu LLM 8 x 50
cc

dtk

13/12/

Dema

2013
Peraw

m (-)
Diare

atan

(+) 5

hari

ketiga

1412/2

Dema

013
Peraw

m (-)
Diare

atan

(-)

hari
keemp
at

KU : Tampak sakit
sedang
KS : CM
TV : T=36,4oC
N=120x/m, R=44x/m,
Kepala : normochepal,
uub datar, sutura lebar.
Mata : CA -/-, SI -/Hidung :pch -, sekret Leher : pembesaran
KGB
Tho: simetris +/+.
Pulmo: Vesikuler +/+,
Rh-, wh Cor: BJ I&II +/+
Abd : BU+.
Turgor kulit kembali
cepat.
Ext : akral hangat
dikedua kaki. CRT < 2
dtk
KU : Tampak sakit
sedang
KS : CM
TV : T=35,9oC
N=110x/m, R=42x/m,
Kepala : normochepal,
uub datar, sutura lebar.
Mata : CA -/-, SI -/Hidung :pch -, sekret Leher : pembesaran
KGB
Tho: simetris +/+.
Pulmo: Vesikuler +/+,
Rh-, wh Cor: BJ I&II +/+
Abd : BU+.
Turgor kulit kembali
cepat.
Ext : akral hangat
dikedua kaki. CRT < 2
dtk

Kejan1. Rehidrasi
IVFD KAEN 3 B 20
g
cc/jam
dema
2.
Injeksi Ceftriaxon
m
300 gr/ul/24 jam
seder
3.
Po.
Paracetamol syr 3 x
hana
0,8 ml KP
Gastr Po. Zinkid 1 x 10 mg
oenter Po. Lacto B 2 STOP
itis 4. Diet : Susu LLM 8 x 50
cc
akut

Kejan1.
g
dema
m
seder
hana

Rehidrasi
IVFD KAEN 3 B 20
stop
2.Injeksi Stop
3.Po. Paracetamol syr 3
x 0,8 ml KP
Po. Zinkid 1 x 10 mg
Gastr2. Diet : Susu LLM 8 x 50
oenter cc
itis
BOLEH PULANG
akut

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Diare
Diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa
darah dan dengan atau tanpa lender dalam tinja. Diare akut adalah diare yang
terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari.2
Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan dan elektrolit ini tidak diganti secara
adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit. Selama anak diare,
terjadi peningkatan hilangnya cairan dan elektrolit (natrium, kalium dan
bikarbonat) yang terkandung dalam tinja cair anak. Tiga elemen utama dalam
tatalaksana semua anak dengan diare adalah terapi rehidrasi, pemberian zinc dan
lanjutkan pemberian makan. 3
2.2. Etiologi2

Infeksi : Virus (Rotavirus, Adenovirus, Norwalk)

Bakteri : (Shigella, salmonella, E.Coli, Vibro)
Parasit : (protozoa: E.Histolitica, G.lamblia, Balantidium coli, Cacing :

Ascaris lumbricoides, Tricuris, dan Jamur)

Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak, protein
Makanan : Makanan basi, beracun, alergi makanan
Imunodefisiensi

2.3. Klasifikasi dan Manifestasi Klinis

Semua anak dengan diare, harus diperiksa apakah menderita dehidrasi dan
klasifikasikan status dehidrasi sebagai dehidrasi berat, dehidrasi ringan/sedang
atau tanpa dehidrasi dan beri pengobatan yang sesuai.3
Dehidrasi Berat
Terdapat dua atau lebih dari tanda dibawah ini:

Letargis/tidak sadar
Mata cekung
Tidak bias minum atau malas minum
Cubitan perut kembali sangat lambat (2 detik)

Dehidrasi Ringan/Sedang
Terdapat dua atau lebih dari tanda dibawah ini:
7

Rewel, gelisah
Mata cekung
Minum dengan lahap, haus
Cubitan perut kembali lambat

Perhatian: Jika anak hanya menderita salah satu dari tanda diatas dan salah
satu tanda dehidrasi berat, berarti anak menderita dehidrasi sedang/ringan.
Tanpa Dehidrasi
Terdapat dua atau lebih dari tanda dibawah ini:
Tidak cukup tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau
berat
2.4. Penatalaksanaan3
Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai
dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak
diketahui), seperti yang ditunjukkan dalam bagan 15 berikut ini. Namun
demikian, jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak.
Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh
setiap 1 2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang
lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan menggunakan
cangkir.
Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah
Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih
lambat (misalnya 1 sendok setiap 2 3 menit)
Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri
minum air matang atau ASI.
Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau.
Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu cara
menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya
kepada ibu agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk
rehidrasi dua hari berikutnya.
Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang
terlihat sebelumnya.
(Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak tidak bisa minum
larutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk.)

Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk

perawatan di rumah.
(i) beri cairan tambahan.
(ii) beri tablet Zinc selama 10 hari
(iii) lanjutkan pemberian minum/makan
(iv) kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:
- anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu
- kondisi anak memburuk
- anak demam
- terdapat darah dalam tinja anak
Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan,

ulangi

pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas

dan mulai beri anak makanan, susu atau jus dan berikan ASI sesering

mungkin.
Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak
bisa minum oralit misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan
infus dengan cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB
cairan Ringer Laktat atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan
larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :

Periksa kembali anak setiap 1-2 jam.

Juga beri oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum.
Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam. Nilai
klasifikasikan dehidrasi.

Beri tablet zinc

Beritahu Ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak:
Di bawah umur 6 bulan: 1/2 tablet (10mg) per hari selama 10 hari
6 bulan ke atas: 1 tablet (20mg) per hari selama 10 hari
Pemberian Makan
Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang
penting dalam tatalaksana diare.
ASI tetap diberikan

 Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap

diupayakan pada anak berumur 6 bulan atau lebih.
Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu
memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan lihat halaman 254) atau beri
susu formula yang biasa diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau
sudah makan makanan padat, beri makanan yang disajikan secara segar
dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah makanan yang
direkomendasikan:

Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan
kacang-kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2

sendok teh minyak sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian.

Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan dalam pedoman
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah tersebut. (lihat bagian

10.1, halaman 281)

Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk

penambahan kalium.
Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari.
Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanantambahan per
harinya selama 2 minggu..

Berikut ini adalah bagan rencana terapi pada Diare dengan dehidrasi
sedang/ringan

10

2.5. Komplikasi

Kelainan elektrolit dan asam basa

Kegagalan upaya dehidrasi oral

11

Kejang

2.6. Edukasi

Nasihati ibu untuk menyusui anak kapanpun anak mau.

Ajarkan ibu cara membuat dan memberikan oralit pd anak.
Selalu Jagalah kebersihan badan, rumah dan lingkungan, air dan makanan
agar terhindar dari resiko terturlah penyakit.

BAB III
KESIMPULAN
1. Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang disimpulkan bahwa os
mengalami diare akut dengan dehidrasi sedang e.c virus.
2. Os hanya menderita salah satu dari tanda dari dehidrasi ringan dan salah satu
tanda dehidrasi berat, yaitu letargis dan minum dengan lahap/haus, sehingga
gejala diklasifikasikan kedalam dehidrasi sedang/ringan.
3. Os memiliki riwayat kontak dengan anak kecil tetangga os yang menderita
diare yang menjadi sumber tertularnya diare pada os.

12

4. Os di rawat anjurkan untuk dirawat di rumah sakit untuk mencegah

perburukan kondisi karena os mengalami komplikasi berupa kejang 1 kali di
IGD dan juga untuk mencegah perubahan derajat dehidrasi sedang ke
dehidrasi berat.
5. Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan dan elektrolit ini tidak diganti secara
adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit.
6. Tiga elemen utama dalam tatalaksana semua anak dengan diare adalah terapi
rehidrasi, pemberian zinc dan lanjutkan pemberian makan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Bina Gizi, Kementrian Kesehatan RI. 2011. Buku Saku Standar
Antropometri Penilaian Status Gizi anak. Jakarta: Keputusan Mentri Kesehatan
RI 2010.
2. Mansjoer Arif, Suprohaita dkk. 2009. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III (jilid2).
Jakarta: Media Aesculpius FKUI .
3. Tim Adaptasi Indonesia. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.
Jakarta : WHO Indonesia. Diakses pada 4 desember dari http://www.ichrc.org

13