Universidad de Chile

Facultad de Ciencias Sociales

Departamento de Psicologa
Magister en Psicologa Clnica Infanto Juvenil

La alianza teraputica en los procesos de superacin de la vivencia

traumtica en nios, que a partir de la exposicin crnica a abuso sexual
intrafamiliar han desarrollado un trastorno de su estructura de personalidad

Alumna:
Ximena Lama Gonzlez
1

Psicloga Clnica
Fecha:
6 de diciembre 2012

Resumen
El presente trabajo intentar a travs de la revisin terica, generar puentes
que conecten la importancia de la alianza teraputica en los procesos reparatorios
con nios y adolescentes que han sido vctimas de abuso sexual intrafamiliar
crnico, y que ha generado, muy probablemente a raz de la vulneracin, un
trastornos de desarrollo de la personalidad. El proceso teraputico con vctimas de
abuso sexual es considerado un espacio cuyo objetivo es la integracin de la
experiencia

vulneradora,

que

ha

interrumpido

el

curso

del

desarrollo,

resignificando el trauma a fin de poder incorporarlo de una forma ms organizada

a su historia, permitindose en el proceso redefinir la identidad personal. Este
trabajo teraputico de elaboracin o integracin se realiza a principalmente en un
vnculo didico que lo favorece. Este vinculo y la alianza teraputica es utilizada a
fin de favorecer la resignificacin, pero se ve constantemente desafiado por las
caractersticas propias de los trastornos del desarrollo de la personalidad.

Abstract
This paper will attempt through theoretical review, build bridges to connect
the importance of the therapeutic alliance in reparatory processes with children and
adolescents who have been sexual abuse into the family, and generated, most
likely a result of the violation, a disorder of personality development. The
therapeutic process with victims of sexual abuse is considered a space aimed at
integrating the experience of transgression that has interrupted the course of
3

development, re-signifing trauma in order to incorporate it in a more organized way

of the story, allowing redefine the personal identity into the process. This
therapeutic development or integration work is done mainly on a link dyadic. This
link and the therapeutic alliance is used to promote the resignification, but is
constantly challenged by the specific characteristics of disorders of personality
development.

Palabras Claves: Psicoterapia en Abuso Sexual, Trastorno del desarrollo de la

Personalidad, Alianza Teraputica.

Psicoterapia en Abuso sexual

El abuso sexual es un fenmeno complejo que se inserta dentro de la
tipologa del maltrato infantil. Kempe (1978, citado en Barudy 1998) lo define como
La implicacin de un nio o un adolescente menor en actividades sexuales
ejercidas por los adultos y que buscan principalmente la satisfaccin de stos,
siendo los menores de edad inmaduros y dependientes y por lo tanto incapaces de
comprender el sentido radical de estas actividades, ni, por lo tanto, de dar su
consentimiento real. (Barudy, J. 1998) Existen numerosas definiciones de abuso
aportadas por expertos y profesionales de diversas disciplinas. Por lo cual resulta
til rescatar el aporte de los autores que delimitan el abuso sexual infantil a partir
de dos conceptos: coercin y asimetra. La coercin es el uso de la fuerza fsica,
presin o engao en el acto abusivo. La asimetra lleva consigo que se impida la
libertad de decisin y hace imposible una actividad sexual comn, ya que los
participantes tienen experiencias, grado de madurez biolgica y expectativas muy
diferentes.
Desde el modelo ecolgico, en el abuso sexual se configuran una serie de
factores entre los que se encuentran el sistema social y de creencias, la familia y
sus miembros, es decir, en el abuso sexual infantil coexisten diferentes sistemas
que facilitan su aparicin.
Ser vctima de abuso no solo implica el acto fsico, sino que tambin implica
todo un proceso previo a ste. El nio se encuentra expuesto a travs del tiempo a
diferentes tipos de presin los que culminan con el acto fsico. Respecto del abuso
5

sexual intrafamiliar Barudy habla de las familias sexualmente abusivas o

incestuosas en las que el abusador es uno de los miembros de la familia del nio,
que lo manipula utilizando su poder y su rol, pervirtiendo de esta manera las
relaciones familiares. (Barudy, J. 1998) El nio pierde su calidad de tal y es
cosificado sexualmente por los adultos, con el fin de suplir las carencias de stos.
En estas familias los lmites se han hecho difusos, al igual que los roles y debido a
esto los comportamientos de los miembros se vuelven poco claros y poco
codificables por el nio; los lmites entre la afectividad y la sexualidad no son
consistentes (Barudy, J. 1998), siendo la ternura, el contacto fsico, la excitacin y
la sexualidad, la misma cosa a los ojos del nio.
La complejidad de las consecuencias de estas situaciones es enorme y los
efectos pueden manifestarse en diversos campos. En general, se est de acuerdo
en que los efectos de los abusos sexuales dependen de la edad del agresor y de
la vctima, del tipo de relacin existente entre ambos, la duracin de la agresin,
del funcionamiento familiar y de las reacciones del entorno frente a la develacin.
Estudios demuestran que cuanto mayor sea la frecuencia y duracin de los
abusos mayor ser el trauma para la vctima, adems en general, son ms
traumticos los abusos sexuales cometidos en el contexto intrafamiliar.
As, las consecuencias del abuso sexual tienen relacin con la alteracin de
las percepciones y emociones de los nios con respecto a su entorno, crendose
una imagen de s mismos, de su mundo y de sus capacidades afectivas
distorsionada. Neimeyer plantea que los eventos traumticos interrumpen la forma
que tienen las personas de narrarse a s mismas, por lo que se desafa su
organizacin e identidad, ya que las experiencias distorsionadas genera narrativas
6

desorganizadas. Es as que mientras la vctima no logre narrarse en forma

ordenada y coherente, mantendr la identidad dominada por el trauma.
En este sentido se aprecia que los traumas infantiles tienen efectos
profundos a largo plazo, tal como seala Glaser et al. (citado por Schore) El
trauma infantil puede tener efectos duraderos y permanentes en el funcionamiento
psicolgico adulto, exponiendo a los individuos continuamente a reaccionar ms
intensamente frente a mnimos estresores que ocurren en el flujo natural de la vida
cotidiana. Schore plantea la desregulacin emocional como una consecuencia del
trauma. sta se entiende como la tendencia a tener bajo umbral, reacciones
emocionales de gran intensidad seguidas de lento retorno a la lnea base (Schore
2003).
As vemos que se ha estudiado ampliamente respecto del impacto que tiene
para los nios, nias y adolescentes una vivencia transgresora en el mbito de la
sexualidad, pero es relevante tener en cuenta que si bien es esperable que se
presenten una serie de dinmicas asociadas a la vulneracin sexual y
sintomatologa asociada por rango etario, lo fundamental es la forma en que el
propio nio expuesto a la vulneracin, significa la vivencia en el proceso
psicoteraputico. Como el nio narra la vivencia y como sta le ha afectado en su
desarrollo son factores fundamentales de considerar en los procesos teraputicos
reparatorios o de resignificacin. La psicoterapia es un espacio que permite la
resignificacin del trauma la cual es un cambio respecto del significado otorgado
previamente. Vergara (2011) puntualiza al respecto que la resignificacin implica
que el sujeto pueda re-evocar una experiencia, tanto en trminos emocionales
como cognitivos, de manera tal, de incorporar nuevos contenidos que contribuyan a
7

una comprensin del acontecimiento que propicie el logro de la coherencia interna.

El proceso psicoteraputico se origina desde el desequilibrio de la estructura, ya
que no logra otorgar coherencia interna a los significados construidos de los
diferentes eventos, en este caso eventos traumticos. A partir de esto, por
ejemplo en psicoterapia, an cuando son relevantes los eventos objetivos, lo
ms importante no es el hecho en s mismo, "sino el significado que el hecho ha
asumido en la historia subjetiva" (Ricoeur, 1970), en tanto lo central es la manera
en que las personas construyen su realidad, y significan los eventos (Ronen,
2003). Capella (2011).
Schore plantea el foco de intervencin respecto de los procesos
teraputicos con personas que han sido vctimas, en el trauma relacional y la
desregulacin emocional, sealando que el terapeuta emptico ayuda a los
pacientes a re-experienciar el trauma en dosis afectivamente tolerables en el
contexto de un ambiente seguro, por lo tanto los sentimientos traumticos
abrumadores pueden ser regulados e integrados adaptativamente en la vida
emocional del paciente. El trabajo es guiado por el principio de que el foco del
tratamiento no es exactamente la reconstruccin del escenario del trauma infantil,
sino los efectos del trauma relacional temprano en la estructura del carcter, y
los dficits en las funciones adaptativas.
Finalmente, es relevante destacar para fines de la presente discusin los
planteamientos de Greenberg & Paivio (1997, en Schore), que sealan que los
recuerdos traumticos se fijan al funcionamiento del cerebro, interfiriendo en la
adaptacin del sujeto, a travs de la interferencia en confianza bsica, en la
seguridad, refieren Cuando los recuerdos traumticos se incrustan en el
8

funcionamiento cerebral ellos interfieren con la adaptacin, con el proceso normal

de aprendizaje y re-aprendizaje de lo que es seguro y con las respuestas ms
habituales a las amenazas leves que son adaptables. Es as que esta situacin
de amenaza es reprocesada en la seguridad del espacio teraputico.

Trastorno del desarrollo de la Personalidad

La personalidad es la forma con que el s mismo se organiza en base a
significados, significados que la persona construye tanto de s mismo como de los
otros y de la realidad que lo rodea. Dicho proceso de significacin se da a lo largo
de todo el desarrollo e historia personal del sujeto. (Kegan, 1982) El sujeto
organiza su experiencia relacional en trminos de narrativas, construye historias
las que luego selecciona para construir su identidad y posteriormente la
personalidad.
El trastorno de personalidad hace alusin a las dificultades de un sujeto
para integrar los distintos componentes de la personalidad, lo que se expresa en la
desadaptacin de diversas reas, cognitivas, comportamentales, afectivas e
interpersonales. Es un patrn persistente e inflexible de experiencia interna y de
comportamiento, que se aparta acusadamente de la expectativa de la cultura del
sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, es estable
a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (APA)
El DSM IV define los rasgos de personalidad como patrones persistentes
de percepcin, relacin y pensamiento acerca del ambiente y de uno mismo que
se exhiben en una amplia variedad de contextos sociales y personales (en

Kernberg P. 2002), esperndose por tanto que la presencia de un trastorno de

personalidad tenga un impacto considerable en diversas esferas de la vida.
De acuerdo a los criterios del DSM IV los trastornos de personalidad se
clasifican en tres grupos, en base a la sintomatologa presentada y a su severidad.
El Grupo A se caracteriza por que los sujetos presentan ms dificultades para
relacionarse con otros, son retrados y en algunos casos tienen ideas extraa. En
este grupo se encuentran los trastornos paranoides, esquizoides y esquizotipicos
de la personalidad. En el Grupo B se encuentra el trastorno antisocial, histrinico,
narcisista y lmite de la personalidad, caracterizndose a grandes rasgos por
conductas inestables principalmente en la relacin con otros, extrema necesidad
de ser reconocidos, baja tolerancia a la frustracin y dificultades en la expresin
de culpa. Finalmente el Grupo C se caracteriza por la dificultad de ponerse en el
lugar del otro, son poco empticos y tienden a culpar a los dems de sus
dificultades, son rgidos y controladores. En este grupo se encuentran los
trastornos de la personalidad por evitacin, por dependencia, los obsesivos
compulsivos y los no especificados.
El trastorno de personalidad se diagnostica a partir de los 15 aos, de
acuerdo a los criterios establecidos, pese a lo anterior muchos autores coinciden
en que es posible evaluar un desarrollo de la personalidad alterada en nios y en
adolescentes, aun cuando sigue existiendo cierta reserva en el diagnstico a fin de
evitar la estigmatizacin. Cabe destacar que Kernberg plantea que dicha reserva
se convierte en un aspecto iatrognico para el tratamiento y el pronstico, ya que
un diagnstico precoz puede reducir la desadaptacin, favorecer la socializacin y
modificar pautas conductuales. Seala respecto a negativa del diagnstico precoz
10

que es estar en contra del desarrollo porque no toma en cuenta el proceso

mediante el cual, en cada fase del mismo, se forman una identidad y personalidad
apropiadas a la edad (Kernberg, P. 2002), enfatizando que ignorar las lneas del
desarrollo en la estructuracin de la identidad significa hacer de lado la forma en
que el desarrollo de la personalidad puede ser afectado negativamente a cualquier
edad.
Almonte entiende personalidad como una organizacin dinmica de
diversos sistemas, biolgicos, psicolgicos y sociales, los que definen las formas
en que el individuo se relaciona con el entorno y con las experiencias subjetivas
concomitantes. La personalidad abarca los modos habituales de armonizar las
necesidades internas con las exigencias del mundo externo y tiene, por lo tanto,
una funcin adaptativa (Almonte, 2012). Respecto al diagnstico en edades
tempranas seala que es posible ser expuesto a perturbaciones en cualquier
momento del curso del desarrollo, por lo cual sera favorable intervenir en dicha
alteracin del desarrollo en forma oportuna. Este desarrollo puede perturbarse
cuando los distintos factores que inciden en ella no siguen su curso normal,
transformndose en desadaptativo, la fijacin o acentuacin de uno o un grupo de
rasgos (Almonte, 2012).
La personalidad individual posee una dinmica propia, pero se construye a
partir del nacimiento en los sistemas relacionales principalmente en las familias, es
por lo anterior que las condiciones relacionales con la familia de origen son uno de
los aspectos de las experiencias relacionales ms importantes, ya que sirven de
base a la construccin de la personalidad individual. En este sentido el tipo de
apego, la vivencia subjetiva de ser amado es un proceso relacionalmente nutricio.
11

Para desarrollar una personalidad adulta adaptada, el nio requiere del

reconocimiento y el amor del otro significativo, adems de los cuidados bsicos.
Necesita ser visualizado como otro con necesidades a gratificar, distintas a las del
adulto cuidador, ser reconocido por tanto como un individuo independiente.
As como una personalidad madura no se puede construir sin los aportes
emocionales de una relacin de apego nutricia, se aprecia que al instalarse el
abuso sexual intrafamiliar este se constituye en un fracaso en ese reconocimiento
puesto que el nio es cosificado para la gratificacin de un adulto que en vez de
satisfacerlo en sus necesidades, se satisface a s mismo a travs del cuerpo del
nio. Este fracaso en el reconocimiento implica una alteracin de la identidad y un
impedimento al desarrollo de la personalidad. Es un fracaso en la valoracin del
nio, de sus necesidades y cualidades, desde sus figuras significativas, lo que
podra constituirse en un potencial gatillante de trastornos del desarrollo de la
personalidad, pues se le hace imposible adaptarse al trauma.

Alianza teraputica
Para que el proceso de cambio en la psicoterapia sea posible se ha
estudiado se requieren diferentes factores, siendo uno de los ms significativos el
contexto que en que se da la psicoterapia y la relacin que se establece entre
terapeuta y paciente. Existe un consenso cada vez mayor en el campo de la
psicoterapia, respecto que la personalidad del cliente y el terapeuta, junto con la
relacin teraputica, desempean un papel fundamental en los procesos de
psicoterapia y resultados. (Romano J. Consulting Psychology, 2008, citado en
Schore 2012)
12

El paciente llega a consultar espontneamente con una serie de

presuposiciones respecto de con quin se va a encontrar por terapeuta, respecto
del espacio y de cmo se planteara la problemtica. En el caso de los nios
vctimas de abuso sexual intrafamiliar, stos son pasivos en su solicitud de ayuda,
ya que se encuentran obligados, por las familias, adultos a cargo o por el sistema
judicial de acceder al proceso teraputico, lo que determina desde el inicio la
necesidad de crear un motivo de consulta y construir una relacin, aun cuando
exista este contexto de obligatoriedad y coaccin del sistema.
En este sentido la construccin de un vnculo teraputico permite generar
un espacio comn de significados, en donde es posible redefinir la problemtica
que genera la solicitud de ayuda, aun cuando esta sea indirecta, y por tanto desde
ah definir los objetivos, las metas y la forma en que se llevar a cabo el proceso
psicoteraputico.
De la Parra (Riquelme 2005) hace alusin a que cuando se habla de vnculo
teraputico, se hara referencia tanto a la alianza teraputica, como a la
transferencia. La transferencia, desde la perspectiva psicodinmica, es la
repeticin que se realiza en la relacin paciente terapeuta, de sentimientos
asociados a figuras significativas del pasado (Gabbard, 2002) Por su parte la
alianza teraputica desde los planteamientos de De la Parra (Riquelme 2005)
surge a partir de la psicologa del yo, la que comienza a poner atencin en
aspectos ms reales de la relacin.
De acuerdo a lo planteado por Horvath, la alianza teraputica hace
referencia a la calidad e intensidad de la relacin entre paciente y terapeuta, una
relacin de colaboracin frente a un proceso de cambio psquico, no solo para el
13

paciente sino tambin para el terapeuta. Este concepto es inclusivo de: el vnculo
afectivo positivo entre el cliente y el terapeuta, la confianza mutua, el agrado por el
otro, el respeto y la preocupacin o cuidado. (Horvath en Norcross, J. 2002). Es
as como para el autor la implica un cierto sentido de compaerismo en el
proceso teraputico entre el terapeuta y el paciente, en el que cada participante
est activamente comprometido con sus responsabilidades especficas y
apropiadas en la terapia, y cree que el otro tambin est tan entusiastamente
comprometido en el proceso (Horvath en Norcross, J. 2002).
Se hace evidente que la alianza teraputica es evaluada y percibida en su
forma por ambos participantes tanto el terapeuta como el paciente dan cuenta de
la calidad del vnculo, en sus aspectos conscientes pero tambin en los ms
inconscientes. Es consciente en el sentido de que la calidad de la alianza es
percibida por ambos participantes, y es determinada porque es especfica a un
contexto en el que hay un terapeuta o ayudante que acepta alguna
responsabilidad para proveer ayuda psicolgica al cliente o los clientes (Horvath
en Norcross, J. 2002). La parte ms inconsciente de la alianza es similar al
concepto de transferencia pues cada uno de los integrantes de la relacin
teraputica viene con las experiencias de sus historias relacionales previas que
impactan la disposicin frente a nuevas relaciones en diversos niveles, es asi que
aun cuando no se piense en la reedicin de estas relaciones como en la
transferencia, las relaciones previas determinan la forma en que se establecern
las relaciones posteriores. La relacin teraputica en s misma, adems de la
alianza, incluye elementos que representan componentes an activos de

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relaciones pasadas que tanto el cliente como el terapeuta traen el encuentro

presente. (Horvath en Norcross, J. 2002).
Cabe destacar que estudios hablan de las dificultades en el establecimiento
de la alianza teraputica con pacientes que han tenido perdidas o traumas a
temprana edad, estilos de apego, ambivalentes o desorganizados, y los pacientes
limtrofes o con otros trastornos de personalidad. Representando una tarea
particularmente desafiante el establecimiento del vnculo y alianza teraputica.
A este respecto Schore (2012) destaca la empata clnica y la actividad del
cerebro derecho del terapeuta dentro de la alianza teraputica. Aparece relevante
la sensibilidad clnica, a fin de entenderse emocionalmente con el paciente.
Refiere a la profundidad y amplitud de la capacidad del terapeuta para sintonizar
psicobiologicamente a una serie de estados afectivos corporizados consciente e
inconscientes, incluidos los estados de emocin negativa inconsciente del cerebro
derecho. (Schore, 2012). En este sentido, en los casos que han estado expuestos
a experiencias traumticas, la eficacia del terapeuta est relacionada a su
capacidad de actuar como regulador implcito del afecto positivo y negativo
interactivo del cerebro derecho del paciente. Esto permite a los pacientes, a un
nivel inconsciente, experimentar un aumento de la confianza y seguridad,
permitiendo que las defensas sean aminoradas. (Schore 2012)

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Conclusiones
En los nios que presentan un trastorno en el desarrollo de la personalidad
una de las reas afectadas es la capacidad de relacionarse con otro, de adaptarse
a contextos sociales. Los criterios diagnsticos del DSM IV puntualizan la
tendencia a rigidizarse, manifestar una excesiva dependencia o desconfianza,
aislamiento, inhibicin, excesiva independencia y tendencia al descontrol de
impulsos.
Como hemos visto muchos de stos cuadros tienen a la base una situacin
de vulneracin en el mbito de la sexualidad por parte de un adulto del contexto
familiar. Es desde ah que van construyendo su personalidad junto a este adulto
que debera asumir un rol de cuidado y proteccin, pero que lo traiciona,
engandolo a fin de satisfacerse sexualmente, utilizndolo como fuente de
obtencin de placer. Adems se instala la dinmica abusiva, es decir comienza a
trastocar el vinculo, confundiendo al nio, hacindolo participe y cmplice de una
situacin frente a la cual no puede oponerse. Muchas veces la vctima solo cuenta
con el registro corporal de la inadecuacin de la conducta del adulto, y el silencio
instalado desde esta figura. Es as como el trauma se instala en lo relacional y se
manifiesta a travs del cuadro clnico.
Es por lo anterior, que el establecimiento de un vnculo favorecedor del
proceso teraputico es complejo, ya que justamente es esta rea la ms daada
por el trauma y desadaptada por el trastorno del desarrollo de la personalidad.
Pero justamente es ese vnculo fundamental para el xito de la psicoterapia, aun
cuando sea constantemente desafiado por el paciente en un intento de reeditar
vnculos anteriores y romper lazos destructivos. La construccin de una alianza
16

teraputica debe ser uno de los objetivos principales en la psicoterapia, puesto

que es en el vnculo que el nio logra reparar tanto la imagen de si mismo, como
la de los otros y del mundo. Se trata de restaurar la forma en que se vincula con el
mundo, lo desadaptativo a travs de la construccin de un vinculo en sesin que
sea nutricio y que le permita restituir componentes cognitivos, emocionales y
comportamentales de s mismo. Lo que le permitir replicar dicha experiencia
correctora en otros espacios que no sean el teraputico.
Es as que una favorable alianza teraputica permite generar un espacio en
que se reconozca la subjetividad del otro, una subjetividad que ha sido negada en
forma sistemtica, desconfirmando la vivencia abusiva a travs de la instalacin
de la ley del silencio y por tanto desconfirmando al yo. En esta alianza teraputica
es fundamental que se incluya por tanto una validacin emptica del otro de su
sufrimiento y sus experiencias subjetivas.

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Bibliografa
1. Almonte, C. y Montt, M. (2012) Psicoterapia Infantil y de la Adolescencia.
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