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ECI

Puesta al da

Infecciones del tracto urinario

Recomendaciones para la prevencin de


infecciones del tracto urinario asociadas
a catteres urinarios
COMIT DE NORMAS DE ADECI: LIC. SILVIA VILLA* (COORDINADORA), LIC. ANDREA NOVAU**
REVISORES: LIC. CAROLINA GIUFFRE, LIC. MYRIAM SCHERER, LIC. CIRLIA ALVAREZ, LIC. ALEJANDRA CASTILLA, LIC. SILVIA MARGALEJO RAFFN.

POR EL

La infeccin del tracto urinario es la infeccin que con ms frecuencia se adquiere en una institucin de salud, representando ms del 30% de
las infecciones reportadas por los hospitales de agudos. El 80% de su ocurrencia se atribuye a la instrumentacin de la va urinaria.
La gua de recomendaciones que aqu presentamos, est comprendida por un conjunto de normas actualizadas que incluye estrategias para la
prevencin de las ITUAC en pacientes que requieren cateterismo de corto y largo plazo. Establece recomendaciones sobre mtodos alternativos
de drenaje urinario: cateterizacin intermitente, catteres externos y catteres suprapbicos, y se focaliza en la implementacin, auditora del
proceso facilitando un listado de vericacin y vigilancia.

sta gua de recomendaciones y estrategias para


la prevencin de las infecciones del tracto urinario asociadas a la utilizacin del catter urinario
(ITUAC), ha sido desarrollada por el Comit de
Normas de la Asociacin Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI). Para la elaboracin de estas
recomendaciones, el Comit de Normas se ha basado en la
revisin exhaustiva de las guas publicadas por diferentes
entidades cientficas internacionales que abordan este tema:
-Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
- Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA)
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
- Infectious Diseases Society of America (IDSA)
- European and Asian guidelines on management and
prevention of catheterassociated urinary tract infections (basadas en las guas pubicadas en 2006 por la European Association of Urology)
- Epic2: Departament of Health of Great Britain guideline
- The Institute for Healthcare Improvement (IHI)
La gua de recomendaciones que aqu publicamos, est
comprendida por un conjunto de normas, actualizadas y
ampliadas en el corriente ao. Incluye nuevas investigaciones y avances tecnolgicos para la prevencin de las
ITUAC, enfatizando las iniciativas de mejora de calidad de
los procesos y abordando recomendaciones para la prevencin en pacientes que requieren cateterismo de corto y largo plazo. Adems, representan un recurso muy eficaz para
la orientacin integral de la prevencin de las ITUAC.
El principal objetivo de la gua es constituirse como el punto de partida para prevenir las ITUAC y sus destinatarios
naturales son las instituciones, incluyendo unidades de agudos y no agudos (por ejemplo, instalaciones de cuidado a
largo plazo, atencin mdica domiciliaria, entre otros), que
proporcionan cuidados a pacientes que pueden requerir un
cateterismo urinario. Por lo tanto, est especialmente dirigida a todos los profesionales relacionados con el Control
de Infecciones para que apliquen las estrategias aqu planteadas en la institucin donde se desempean y, tambin,
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las adapten para la prctica de los profesionales y no profesionales que sin estar estrictamente abocados al Control
de Infecciones, s estn involucrados en la asistencia directa
de pacientes (mdicos, enfermeros, bioqumicos, tcnicos).

Epidemiologa
Entre 15% y 25% de los pacientes hospitalizados pueden
recibir un catter vesical de corto plazo. En muchos casos,
los catteres son colocados con indicaciones inapropiadas y
su utilizacin se prolonga innecesariamente.
Las tasas de infeccin del tracto urinario en los pacientes
con catteres urinarios varan sustancialmente. En nuestro
pas, segn los datos reportados por el Programa Nacional
de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de la Argentina (VIHDA) correspondientes al semestre enero-junio
de 2010, la tasa de ITUAC segn el tipo de unidad oscil
3,76-5,99 por 1000 das/catter. En los Estados Unidos
(EEUU), el National Healthcare Safety Network (NHSN)
report en 2010 un rango de tasas de ITUAC de 1,24,4
infecciones por 1000 das/catter. Las tasas ms altas surgieron de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de
quemados y las tasas ms bajas, se encontraron en las UCI
mdicas/quirrgicas con capacidad mayor de 15 camas.
En los EEUU durante el ao 2002, una estimacin de la
incidencia anual de infecciones asociadas al cuidado de la
salud y la mortalidad, demostr que las infecciones de las
vas urinarias constituan la mayor cantidad de infecciones (> 560.000) en comparacin con otras infecciones
hospitalarias, y las muertes atribuibles se estimaron en
ms de 13.000 (tasa de mortalidad del 2,3%). Y si bien,
menos del 5% de los casos de bacteriuria desarrollan bacteriemia, las ITUAC son la principal causa de infeccin
secundaria del torrente sanguneo; alrededor del 17% de
las bacteriemias nosocomiales son de origen urinario,
con una tasa de mortalidad de aproximadamente 10%.
En el hogar de ancianos, las bacteriemias son causadas
por las infecciones urinarias, la mayora de los cuales est
relacionada con el catter.
Se estima que entre 17% y 69% de las ITUAC pueden prevenirse con las medidas recomendadas de control de infecciones, lo que significa que hasta 380.000 infecciones y 9.000
muertes relacionadas con ITUAC por ao se podran evitar.

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SILVIA VILLA/ ANDREA NOVAU - Recomendaciones para la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios

De esta manera, la infeccin del tracto urinario se constituye como el efecto adverso ms importante como consecuencia del uso del catter urinario que, por otra parte,
tambin est asociado a efectos adversos o complicaciones
no infecciosas, incluyendo inflamacin no bacteriana de la
uretra, estrechez uretral y trauma mecnico. Todos estos
son factores que facilitan el desarrollo de infecciones.

Patognesis y microbiologa
Los factores ms importantes para contraer una ITUAC
son la alteracin de los mecanismos de defensa y el fcil
acceso de los uropatgenos hacia la vejiga.
La fuente de microorganismos causante de las ITUAC puede ser endgena, por lo general a travs del meato, va rectal
y la colonizacin vaginal o exgena a travs de las manos
contaminadas del personal de salud o del equipo tratante.
Los microorganismos patgenos pueden entrar en el tracto
urinario, ya sea por la va extraluminal, a travs de la migracin a lo largo de la superficie externa del catter y la
mucosa periuretral, o por la va intraluminal, por medio del
movimiento a lo largo del lumen interno del catter a partir
de una contaminacin de la bolsa colectora o de la unin
catter-tubuladura de drenaje.
La contribucin relativa de cada ruta en la patognesis de
las ITUAC no es bien conocida. La marcada reduccin en
el riesgo de bacteriuria vinculada con la introduccin del
sistema estril y el drenaje urinario cerrado, sugiere la importancia de la va intraluminal. Sin embargo, incluso con
el sistema de drenaje cerrado, la bacteriuria ocurre inevitablemente con el tiempo ya sea a travs de quiebres en el
sistema estril o por va extraluminal. El riesgo diario de
bacteriuria con el cateterismo oscila entre 3% y 10%, y se
vuelve cercana al 100% despus de 30 das, perodo que
delimita el corto y largo plazo de cateterizacin.
La formacin de biofilms por los patgenos urinarios en la
superficie del sistema de catter y el drenaje ocurre de manera universal con la prolongada duracin de la cateterizacin.
Despus de su insercin, el catter urinario es colonizado
rpidamente interna y externamente por microorganismos
que viven dentro del biofilm y migran hacia la vejiga entre
el primer y tercer da, hacindose resistentes a los antimicrobianos, a las defensas del husped, y es prcticamente
imposible de erradicar sin el retiro del catter.
La duracin de la cateterizacin es el factor de riesgo ms
importante para desarrollar una infeccin. Limitar el uso
del catter solamente a cuando est indicado y minimizar
en el tiempo su utilizacin, son estrategias primarias para la
prevencin de la infeccin urinaria.
Otros factores de riesgo adicionales son la anatoma del
aparato urinario femenino, la edad avanzada y el hecho de
no mantener el sistema de drenaje cerrado. En este ltimo
caso, la bolsa de drenaje de los pacientes bacteriricos es un
reservorio para los microorganismos que pueden contaminar el medio ambiente y, de esta manera, ser transmitidos a
otros pacientes. Con referencia a este tema se han reportado
brotes de infecciones con organismos Gram negativos resistentes, atribuibles a bacteriuria en pacientes cateterizados.
En nuestro pas segn el reporte de 2010 del programa VIHDA, los patgenos ms frecuentes asociados con ITUAC
fueron Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis y Candida albicans. Y en los
EEUU, segn el reporte del NHSN entre 2006-2007, los

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microorganismos de mayor presencia fueron Escherichia coli


(21,4%) y Candida spp (21,0%), seguido de Enterococcus
spp (14,9%), Pseudomonas aeruginosa (10,0%), Klebsiella
pneumoniae (7,7%) y Enterobacter spp (4,1%). Una proporcin menor se debi a otras bacterias Gram negativas y
Staphylococcus spp.
Entre los patgenos urinarios, la resistencia a los antibiticos es un problema cada vez mayor. Alrededor de una
cuarta parte de E. Coli aislada y un tercio de P. aeruginosa
halladas en los casos de ITUAC, fueron resistentes a las
fluoroquinolonas. La resistencia de los patgenos Gram
negativos a otros agentes, incluyendo cefalosporinas de
tercera generacin y carbapenemes, fue tambin considerable.
La proporcin de organismos que fueron resistentes a mltiples frmacos, alcanz 4% para la P. aeruginosa, el 9%
para K. pneumoniae y el 21% para Acinetobacter baumannii.
En los pacientes cateterizados en un corto perodo de tiempo, entre 3% y 32% se reporta candiduria, mientras que los
que mantienen cateterizacin de larga permanencia usualmente los cultivos son polimicrobianos. Las concentraciones de microorganismos se incrementan en un catter de
larga permanencia y decrecen significativamente cuando se
coloca un nuevo catter vesical.

EXTRALUMINAL
Temprana: inoculacin
en la insercin
Tarda: Biofilms

INTRALUMINAL
Ruptura del sistema de
drenaje cerrado
Contaminacin de la
bolsa colectora de orina
Grfico I. Vas de entradas de uropatgenos al
tracto urinario cateterizado
Fuente: Dennis G. Maki and Paul A. Tambyah.
Engineering Out the Risk of Infection with Urinary
Catheters. Emerg Infect Dis 2001;,7 (2). Disponible en
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/makiG1.htm

Algunas definiciones
A) Catter: es un tubo de drenaje que se inserta en la vejiga
a travs de la uretra y se deja conectado a un sistema de
drenaje cerrado. El catter, frecuentemente, se lo denomina
sonda o catter Foley.
B) Cateterismo vesical: consiste en la insercin de un catter,
a travs de la uretra, con fines diagnsticos o teraputicos.
C) Cateterismo a corto plazo: sondajes vesicales de corta duracin que se efectan en pacientes internados en centros
de agudos, en los que la colocacin de la sonda se relaciona
con la realizacin de procedimientos quirrgicos, control
de diuresis y retencin urinaria aguda.

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G) Catter suprapbico: insercin quirrgica de un catter


D) Cateterismo a largo plazo: sondajes vesicales de larga duracin (ms de 30 das), que se llevan a cabo en pacientes
en la vejiga mediante una incisin por encima del pubis.
H) Catter externo: es un dispositivo de contencin de la
con enfermedades crnicas o neurolgicas. Esta indicado
con mayor frecuencia cuando hay incontinencia, retencin
orina que se ubica sobre o se adhiere a los genitales y se
conecta a una bolsa de drenaje urinario. Es una funda suave
y obstruccin urinaria.
y flexible que se coloca sobre el pene (condn).
E) Mtodos alternativos de drenaje urinario: aunque estos mtodos de drenaje urinario son dispositivos, sin embargo, no son
I) Tcnica asptica: mtodo para prevenir la contaminacin
en el momento de la insercin del catter, en el cual es inconsiderados en la vigilancia epidemiolgica de las ITUAC.
F) Cateterismo intermitente: su aplicacin consiste en la indispensable la utilizacin de material estril, uso de guantes
estriles y la aplicacin de la tcnica asptica del personal
sercin de un catter o sonda en la vejiga, a travs de la
sanitario que realiza la insercin del catter urinario.
uretra, para vaciarla de orina. Inmediatamente despus de
J) Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
alcanzar el vaciado de la vejiga, se retira. La frecuencia del
sondaje depender del volumen de orina diario, de la capacidad de la vejiga (entre 3 y 4 sondajes diarios) y, adems,
Definiciones de infeccin urinaria sintomtica y asintomtica del National Healthcare Safety Network (NHSN)
del profesional sanitario, del paciente y de sus cuidadores
En 2009, el NHSN realiz una revisin de la definicin de
que pueden ser adiestrados para realizarlo en el domicilio
(autosondaje). Este mtodo constituye el principal tratalos criterios para la vigilancia de la infeccin urinaria, excluyndose la bacteriuria asintomtica. Adems, el tiempo de
miento para la incontinencia causada por dao medular o
seguimiento de la vigilancia post retiro del catter urinario,
de los nervios que controlan la miccin, daos que producen incontinencia con mal vaciado de la vejiga.
se acort de 7 das a 48 horas.
Tabla I. Infeccin del tracto urinario sintomtica (ITUS)
Criterios

Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

1a.

Paciente que tena colocado un catter urinario en el momento de la toma del urocultivo y
al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (>38 C,
sensibilidad suprapbica o dolor o sensibilidad del ngulo costo vertebral y
urocultivo positivo > 105 UFC/ml con no ms de dos especies de microorganismos
----- ----El paciente tuvo un catter urinario que se removi dentro de las 48 horas previas a la toma de la
muestra y
al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (>38C),
urgencia miccional, disuria, polaquiuria, sensibilidad suprapbica o dolor o sensibilidad del ngulo
costo vertebral y
urocultivo positivo >105 UFC/ml con no ms de dos especies de microorganismos.

2.a

Paciente que tena colocado un catter urinario en el momento de la toma del urocultivo y
al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (> 38C),
sensibilidad suprapbica o dolor o sensibilidad del ngulo costo vertebral y
anlisis de orina positivo para al menos uno de los siguientes hallazgos:
a) cinta reactiva positiva para esteraza leucocitaria y/o nitrito
 
             
alto poder de orina no centrifugada).
d) Microorganismos vistos en el Gram de orina no centrifugada.
y
 !"#  $           %
----- ----El paciente tuvo un catter urinario que se removi dentro de las 48 horas previas a la toma de la
muestra y
al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (> 38C),
urgencia miccional, disuria, sensibilidad suprapbica o dolor o sensibilidad del ngulo costo
vertebral y
anlisis de orina positivo para al menos uno de los siguientes hallazgos:
a) cinta reactiva positiva para esteraza leucocitaria y/o nitrito
 
             
alto poder de orina no centrifugada).
d) Microorganismos vistos en el Gram de orina no centrifugada.
y
 !"#  $           %
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SILVIA VILLA/ ANDREA NOVAU - Recomendaciones para la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios

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siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (> 38C central), hipotermia
(< 36C central), apnea, bradicardia, disuria, letargo o vmitos y
 5 UFC/ml con no ms de dos especies de microorganismos.


                
de los siguientes signos o sntomas sin otra causa reconocida: fiebre (> 38C central),
hipotermina (< 36C central), apnea, bradicardia, disuria, letargo o vmitos y
anlisis de orina positivo con al menos uno de los siguientes hallazgos:
a) cinta reactiva positiva para esteraza leucocitaria y/o nitrito
 
              
c) poder de orina no centrifugada).
d) Microorganismos vistos en el Gram de orina no centrifugada
y
urocultivo positivo con >103 5 UFC/ml con no ms de dos especies de microorganismos.

Tabla II. Infeccin del Tracto Urinario Asintomtica Bacteririca (ITUAB)

Criterios

Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:


Paciente con o sin un catter urinario que no presenta signos o sntomas (por
& '  *  
+69#    <= ?    @'      
cualquier edad sin urgencia miccional, polaquiuria, disuria, sensibilidad suprapbica o
dolor o sensibilidad en el ngulo costovertebral
----- ----   < ?    *  
+69#  'H   
=9#  '  '
bradicardia, disuria, letargo o vmitos
y
 !"#  $           
uropatgenos**
y
un hemocultivo positivo con al menos un microorganismo uropatgeno idntico al hallado
en el urocultivo.
* La fiebre no es diagnstico de ITU en los ancianos (> 65 aos de edad) por lo tanto, la presencia de fiebre en este
grupo etreo no descalifica para cumplir criterios de ITUAB.
** Se consideran microorganismo uropatgenos a: bacilos Gram-negativos, Staphylococcus spp., Levaduras,
Streptococcus beta-hemoltico spp., Enterococcus spp., G. vaginalis, Aerococcus urinae y Corynebacterium (ureasa
positivo).

Comentarios

La punta del catter urinario no debe ser cultivada y no es aceptable para el diagnstico
de ITU.
El cultivo de orina debe obtenerse mediante tcnica apropiada o cateterizacin. Las
muestras aspiradas de catteres en uso deben obtenerse a travs de los sitios para toma
de muestras o por puncin de sonda.
En los bebs los cultivos de orina deben obtenerse por cateterismo vesical o por puncin
suprapbica. Cultivos de orina positivos obtenidos a partir de muestras de bolsa colectora
no son confiables y deben ser confirmados por muestras obtenidas aspticamente (por
cateterizacin o puncin suprapbica).
Las muestras de orina para cultivo deben ser procesadas tan pronto como sea posible,
preferentemente dentro de las 2 horas de obtenida. Si la muestra no puede procesarse
dentro de los 30 minutos de obtenida, la misma debe refrigerarse o ser inoculada en un
medio de cultivo primario antes de su transporte, o ser transportada en un medio adecuado
de conservacin. Las muestras refrigeradas deben cultivarse dentro de las 24 horas.
La etiqueta de identificacin de la muestra debe indicar si el paciente es sintomtico.
Reporte Corynebacterium (ureasa positivo) como Corynebacterium spp o Corynebacterium
urealyticum si fue tipificado.
Nota de Red: El NHSN registra las bacteriemias secundarias. En caso de registrar una ITUAB, si el sistema lo
permitiera, SI se debe registrar bacteriemia secundaria.

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Categorizacin de las recomendaciones del Comit Asesor para las Prcticas de Control de Infecciones
en el Cuidado de la Salud (HICPAC)
Tabla III: Solidez de las recomendaciones y calidad de la evidencia

Categora

Evidencia

Categora 1A

Fuertemente recomendada para la implementacin y sustentada por estudios


experimentales bien diseados, clnicos o estudios epidemiolgicos.

Categora 1B

Fuertemente recomendada para la implementacin y sustentada por algunos


estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos o con fuerte razonamiento
terico.

Categora 1C

Requerida por regulaciones estatales o federales o representan un estndar para el


cual no hay datos disponibles.

Categora II

Sugerida para la implementacin y sustentada por estudios epidemiolgicos o


clnicos o razonamiento terico.

No recomendacin

Tema no resuelto; prctica para la cual hay insuficiente evidencia o no existe


consenso sobre la eficacia.

Estrategias para la prevencin de las ITUAC


Estas recomendaciones se organizan en los siguientes temas: uso apropiado del catter urinario, tcnicas apropiadas para la insercin del catter urinario, tcnica apropiada
para el manejo y mantenimiento del catter urinario, programas de mejora de la calidad del proceso de colocacin,
mantenimiento y retiro del catter urinario, infraestructura
administrativa necesaria y estrategias para la vigilancia.
I. Uso apropiado del catter urinario
A) Insertar catteres slo cuando exista una indicacin
apropiada. Dejarlo colocado slo por el tiempo que sea necesario. (Categora IB):
1) Minimizar el uso y la duracin de los catteres urinarios en todos los pacientes y, particularmente, en aquellos con alto riesgo de ITUAC o mortalidad por la cateterizacin, tales como mujeres, ancianos y pacientes con
inmunidad comprometida. (Categora IB).
2) No utilizar catteres urinarios para el manejo de la
incontinencia urinaria en pacientes hospitalizados o residentes en geritricos. (Categora IB). Ms investigaciones son necesarias sobre el uso peridico de catteres
externos (por ejemplo, colector urinario) en pacientes
incontinentes o residentes en geritricos para prevenir
lesiones en la piel. (No recomendacin).
3) No utilizar de manera rutinaria la cateterizacin en
pacientes quirrgicos, a menos que se considere necesaria. (Categora IB).
4) En pacientes quirrgicos con indicacin de cateterizacin, remover el mismo en el post operatorio tan
pronto como sea posible, preferentemente dentro de las
24 horas; a menos que exista una indicacin apropiada
para continuar su uso. (Categora IB).
B) Considerar el uso de alternativas para cateterizacin uretral en determinados pacientes cuando es apropiado.
1) Considerar el uso de catteres externos como una
alternativa al catter uretral en pacientes masculinos cooperadores, sin retencin urinaria u obstruccin de la
vejiga. (Categora II).

2) Estimar alternativas para la cateterizacin crnica,


tal como cateterizacin intermitente en pacientes con
lesin del cordn espinal. (Categora II).
3) En pacientes con disfuncin del vaciamiento de la vejiga, es preferible la cateterizacin intermitente a la uretral
permanente o al catter suprapbico. (Categora II).
4) Estimar la cateterizacin intermitente en nios con
mielomeningocele y vejiga neurognica para considerar
el riesgo de deterioro del tracto urinario. (Categora II).
5) Ms investigaciones son necesarias acerca del beneficio del uso de stent uretral como una alternativa al catter uretral permanente, en los pacientes seleccionados
con obstruccin de drenaje de la vejiga. (No recomendacin /tema no resuelto).
6) Ms investigaciones son requeridas sobre el riesgo y
beneficio de catteres suprapbicos como una alternativa al catter urinario en pacientes que requieren corto o
largo perodo de cateterizacin, particularmente frente
al riesgo de complicaciones relacionadas a la insercin
del catter. (No recomendacin /tema no resuelto).
II. Tcnicas apropiadas para la insercin del catter urinario
A) Realizar la correcta higiene de manos inmediatamente
antes y despus de la insercin o manipulacin del catter o
de su sitio de insercin. (Categora IB)
B) Asegurar que slo las personas adecuadamente entrenadas (por ejemplo: personal hospitalario, miembros de la
familia o los mismos pacientes), que son quienes conocen
la tcnica correcta para la insercin asptica y el mantenimiento del catter, estn a cargo de la responsabilidad que
implica este procedimiento. (Categora IB).
C) En los hospitales de cuidados agudos, insertar el catter urinario con tcnica asptica y equipos estriles. (Categora IB):
1) Previo a la insercin del catter se debe realizar una
correcta higiene perineal, con agua y jabn. Ms investigaciones son necesarias sobre el uso de solucin antisptica vs. agua estril o salina para la limpieza periuretral
previa a la insercin del catter. (No recomendacin/
Tema no resuelto).

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SILVIA VILLA/ ANDREA NOVAU - Recomendaciones para la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios

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Ejemplos de indicaciones apropiadas para el uso de catter urinario


Pacientes que presentan retencin urinaria aguda u obstruccin vesical
Necesidad de monitorear la diuresis en paciente crticos
Uso en el perioperatorio de procedimiento quirrgico selectivo:
Pacientes que presentan una ciruga urolgica u otra ciruga de estructuras contiguas o del tracto
genitourinario.
Ciruga con duracin prolongada (estos catteres deberan ser removidos dentro de las 24 horas).
Pacientes que anticipadamente recibirn alto volumen de infusin o diurticos durante la ciruga.
Necesidad de monitorear la produccin urinaria intraoperatoria.
Asistir en la curacin/cicatrizacin de las lceras por decbito o heridas perineales en pacientes incontinentes.
Pacientes que requieren prolongada inmovilizacin (Por ejemplo, inestabilidad torcica o espina lumbar,
lesiones traumticas mltiples como fractura de pelvis).
Ejemplos del uso inapropiado del catter urinario
Como sustituto de los cuidados de enfermera de los pacientes o residentes con incontinencia.
Como un medio para obtener orina para cultivo u otro test diagnstico cuando los pacientes pueden evacuar
voluntariamente.
Para un postoperatorio de duracin prolongada sin indicacin apropiada (por ejemplo, reparacin estructural
de uretra o de estructuras contiguas, efecto prolongado de anestesia epidural).
Tabla IV. Algunas indicaciones para el uso apropiado de los catteres urinarios y ejemplos del uso
inapropiado.
Nota: Estas indicaciones estn basadas en consenso de expertos.
2) Utilice guantes estriles, campo fenestrado, apsito
estril, un antisptico apropiado o solucin estril para
la limpieza periuretral y gel lubricante estril de nico
uso para la insercin. (Categora IB).
3) No es necesario el uso rutinario de lubricantes con
antispticos. (Categora II).
D) La tcnica limpia (no estril) para la cateterizacin intermitente es una alternativa ms prctica y aceptable que
la tcnica estril para pacientes que requieren cateterizacin
crnica intermitente. (Categora IA).
E) Luego de la insercin del catter urinario, fijarlo por
arriba del muslo (nunca debe estar por debajo del paciente) para prevenir movimiento y traccin uretral. (Categora IB).
F) Considerar el uso de un catter con el dimetro ms
pequeo posible y con buen drenaje para disminuir la posibilidad de trauma vesical y uretral. (Categora II).
G) Si la cateterizacin intermitente es utilizada, realizarla
en intervalos regulares para prevenir la sobredistencin de
la vejiga. (Categora IB).
H) Considerar, si se tienen los recursos disponibles, el uso
de un dispositivo de ultrasonido porttil para valorar el volumen urinario en pacientes con cateterizacin intermitente
para disminuir el nmero de inserciones innecesarias. (Categora II). Ahora bien, si el escaneo vesical por ultrasonido es utilizado, asegurar que las indicaciones de uso estn
claramente indicadas, que las enfermeras estn entrenadas
en su utilizacin y que el equipo reciba adecuada limpieza y
desinfeccin entre pacientes. (Categora IB).

III. Tcnica apropiada para el manejo y mantenimiento del


catter urinario
A) Mantener el sistema de drenaje cerrado. (Categora IB):
1) Si existe ruptura de la tcnica asptica, desconexin
o prdida, reemplace el catter y el sistema colector utilizando la tcnica asptica y materiales estriles. (Categora IB).
2) Considerar el uso de un sistema de catter urinario
con preconexin, sellados en la conjuncin catter-tubuladura. (Categora II).
B) Mantener sin obstruccin el flujo urinario. (Categora IB):
1) Mantener el catter y la tubuladura colectora libre de
pinzamiento. (Categora IB).
2) Siempre, conservar la bolsa colectora de orina por
debajo del nivel de la vejiga. La bolsa nunca debe reposar o apoyarse en el piso. (Categora IB).
3) Vaciar la bolsa colectora regularmente, utilizando un
recipiente individual y limpio para cada paciente, evitar
salpicaduras y prevenir el contacto del pico-tapa del recipiente colector no estril. (Categora IB).
C) Utilizar las precauciones estndares durante la manipulacin del catter o del sistema colector. (Categora IB).
D) No est indicado, como rutina, el uso de colectores con
antispticos en el puerto de drenaje para la prevencin de la
ITUAC. (Categora II).
E) No est recomendado el cambio de rutina o a intervalos
determinados del catter vesical o de la bolsa de drenaje. Esta
indicacin slo debe llevarse adelante si existen hallazgos clnicos tales como infeccin, obstruccin o cuando el sistema
cerrado se encuentra comprometido. (Categora II).

ECI - VOLUMEN 3 - NO. 2 - SEPTIEMBRE 2011: 340-350

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ECI - Puesta al da

F) No utilizar de rutina, antimicrobianos sistmicos para


la prevencin de la infeccin del tracto urinario en pacientes que requieren corto o largo perodo de cateterizacin,
excepto que exista indicacin mdica como por ejemplo en
pacientes con bacteriuria con remocin del catter post ciruga urolgica. (Categora IB). Ms investigaciones son
necesarias sobre el uso de antisptico urinario (por ejemplo,
metenamina) para prevenir la infeccin del tracto urinario
en pacientes que requieren corto perodo de cateterizacin.
(No recomendacin/ Tema no resuelto).
G) No limpiar la zona periuretral con antispticos para la
prevencin de las ITUAC mientras el catter est colocado.
La higiene rutinaria de la superficie del meato, realizada durante el bao diario o ducha, es apropiada. (Categora IB).
H) No se recomienda la irrigacin de la vejiga, salvo que
se anticipe una obstruccin por sangrado (por ejemplo, en
la ciruga de prstata o de vejiga). (Categora II). Ahora
bien, si la obstruccin es anticipada o prevista, se sugiere la
utilizacin de irrigacin continua cerrada para prevenirla.
(Categora II).
I) No se recomienda la irrigacin rutinaria de la vejiga con
antimicrobianos. (Categora II).
J) No se recomienda la instilacin rutinaria de soluciones
antispticas o antimicrobianos dentro de la bolsa de drenaje. (Categora II).
K) No es necesario el clampeo del catter urinario antes de
su remocin. (Categora II).
L) Ms investigaciones son necesarias sobre la interferencia
bacteriana (por ejemplo, inoculacin en la vejiga con bacterias no patognicas) para prevenir la ITU en pacientes que
requieren cateterizacin urinaria crnica. (No recomendacin/Tema no resuelto).
En cuanto a los materiales de los catteres:
M) Si la tasa de ITUAC no disminuye luego de la implementacin de estrategias para reducirlas, se considerar el
uso de catteres impregnados con antisptico y antimicrobianos. El conjunto de estas estrategias debera incluir mnimamente las recomendaciones ms importantes para el uso
de catter, insercin asptica y mantenimiento. (Categora
IB). Ms investigaciones son necesarias sobre el efecto de
los catteres impregnados con antisptico y antimicrobiano
en la reduccin del riesgo de la ITU sintomtica, su inclusin entre las intervenciones primarias y la poblacin de
pacientes que ms se beneficiara con estos catteres. (No
recomendacin/Tema no resuelto).
N) Los catteres hidroflicos son preferibles a los catteres
estndares para aquellos pacientes que requieren cateterizacin intermitente. (Categora II).
O) El catter de silicona es preferible a catteres de otros
materiales, para reducir el riesgo de incrustacin en pacientes cateterizados por largos perodos, que presentan obstrucciones frecuentes. (Categora II).
P) Ms investigaciones son necesarias para clarificar el beneficio de catteres con vlvulas en la reduccin de riesgo
de las ITUAC y otras complicaciones urinarias. (No recomendacin/Tema no resuelto).
En cuanto al manejo de la obstruccin:
Q) Si la obstruccin del catter ocurre y es posible que se
relacione con el material del catter, cambiar el catter. (Categora IB).

R) Ms investigaciones son necesarias sobre el beneficio


de irrigar los catteres con soluciones acidificantes o la utilizacin oral de inhibidores de la ureasa en pacientes con
cateterizacin prolongada que presentan obstrucciones frecuentes. (No recomendacin/Tema no resuelto).
S) Ms investigaciones son necesarias sobre el uso del dispositivo de ultrasonido porttil para evaluar la obstruccin
en pacientes con catter urinario y baja produccin de orina. (No recomendacin/Tema no resuelto).
T) Ms investigaciones son necesarias sobre el uso de Metenamine para prevenir la incrustacin en pacientes que requieren cateterizacin prolongada y tienen alto riesgo de
obstruccin. (No recomendacin/Tema no resuelto).
En cuanto a la recoleccin de la muestra:
U) Obtener muestras de orina de modo asptico. (Categora IB).
V) Si se requiere un pequeo volumen de orina (por ejemplo, para anlisis de orina o cultivo), aspirar la orina desde el
puerto de toma de muestra sin aguja, con una jeringa o cnula estril, luego de la limpieza del puerto con un desinfectante. De no contar con un puerto de toma de muestra, proceda
a punzar el catter previa desinfeccin, preferentemente, con
una aguja estril de calibre pequeo. (Categora IB).
W) Para obtener grandes volmenes de orina para anlisis
especiales (no cultivo) tomar de modo asptico desde la
bolsa colectora. (Categora IB).
X) Consideraciones para la toma de muestra para Urocultivo11: existe evidencia que en pacientes sondados crnicamente
la remocin del catter previa a la toma del urocultivo y al inicio del tratamiento en un episodio febril disminuye el nmero
de cultivos polimicrobianos, los das de fiebre y el hallazgo de
bacteriuria en las primeras 72 horas de tratamiento.
Algunos autores han demostrado la diferencia en el germen
que se obtiene si la muestra es tomada por puncin de sonda o por puncin suprapbica. Gracias a este hallazgo, probablemente relacionado con la adherencia de las bacterias
en el biofilm, varios autores sugieren el recambio de sonda
antes de la toma de la muestra.
Estas son algunas recomendaciones para la toma de muestras de orina:
1) La punta del catter urinario no debe ser cultivada y
no es aceptable para el diagnstico de la ITU.
2) El cultivo de orina debe obtenerse mediante tcnica
apropiada o cateterizacin. Las muestras aspiradas de catteres en uso deben obtenerse a travs de los sitios para
toma de muestras o por puncin de sonda.
3) En los bebs los cultivos de orina deben obtenerse
por cateterismo vesical o por puncin suprapbica. Cultivos de orina positivos obtenidos a partir de muestras
de bolsa colectora no son confiables y deben ser confirmados por muestras obtenidas de modo asptico (ya sea
por cateterizacin o por puncin suprapbica).
4) Las muestras de orina para cultivo deben ser procesadas tan pronto como sea posible, preferentemente
dentro de las 2 horas de obtenidas. Si la muestra no puede procesarse dentro de los 30 minutos de obtenida, la
misma debe refrigerarse o ser inoculada en un medio de
cultivo primario antes de su transporte, o ser transportada en un medio adecuado de conservacin. Las muestras
refrigeradas deben cultivarse dentro de las 24 horas.

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SILVIA VILLA/ ANDREA NOVAU - Recomendaciones para la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios

5) La etiqueta de identificacin de la muestra debe indicar si el paciente es sintomtico.


6) Reporte Corynebacterium (ureasa positivo)

como Corynebacterium spp o Corynebacterium


urealyticum, si fue tipificado.
Y) Separacin espacial de pacientes cateterizados. Ms investigaciones son necesarias sobre los beneficios de la separacin espacial de pacientes con y sin catter urinario para
prevenir la transmisin de patgenos colonizantes en el
sistema de drenaje urinario. (No recomendacin/Tema no
resuelto).
IV. Programas de mejora de la calidad del proceso
Medidas de control de proceso
A) Implementar un programa de mejoramiento de la calidad basado en un bundle o un conjunto de medidas basadas en la evidencia cientfica para asegurar el uso y mantenimiento apropiado del catter urinario y as reducir el riesgo
de las ITUAC. (Categora IB).
El propsito de este programa debera ser:
1) Asegurar la utilizacin apropiada de los catteres.
2) Identificar y remover los catteres que no son necesarios
(por ejemplo, diariamente revisar su necesidad de uso).
3) Asegurar la adherencia al lavado de manos y el apropiado cuidado de los catteres. Ejemplos de programas
que han demostrado ser efectivos, incluyeron:
Un sistema de alerta o recordatorio para identificar a
todo paciente con catter urinario y, adems, para valorar la continuidad de la cateterizacin. (Ver Anexo I).
Guas y protocolos adaptados al mbito donde se van
a implementar, dirigidos a enfermeras, para que se retiren directamente los catteres urinarios innecesarios.
Educacin y devolucin de los resultados, considerando
el uso apropiado, lavado de manos y cuidado del catter.
Listado de verificacin para la colocacin del CUR.
Guas y algoritmos para el apropiado manejo de catteres en el perioperatorio, tales como:
Guas de procedimientos especficos para la colocacin
de catteres y remocin postoperatoria de los mismos.
Protocolos para el manejo de retencin urinaria en el
postoperatorio, tal como el uso de catter intermitente
y del escaneo de ultrasonido de la vejiga.
V. Infraestructura administrativa
A) Elaboracin de guas:
1) Proveer e implementar guas basadas en la evidencia
cientfica que sealen el uso, insercin y mantenimiento
del catter. (Categora IB).
2) Considerar la monitorizacin de la adherencia de
acuerdo al criterio de las indicaciones para el uso de
catter urinario. (Categora II).
B) Educacin y entrenamiento
Asegurar que el personal de salud y otras personas que
manejan los catteres urinarios reciban peridicamente entrenamiento en servicio, sobre tcnicas y procedimientos

347

de insercin, mantenimiento y remocin de catteres. Adems, de brindar educacin sobre las ITUAC y otras complicaciones de la cateterizacin urinaria, dando a conocer las
alternativas al catter urinario. (Categora IB). Cuando sea
posible, brindar al personal la devolucin de los resultados
vinculados a la proporcin de catteres que han colocado de
acuerdo al criterio, y otros aspectos relacionados al cuidado
y mantenimiento del catter. (Categora II).
C) Recursos
Asegurar que los recursos necesarios para la tcnica asptica
de insercin estn disponibles rpidamente. La preparacin
de sets o kits es una buena alternativa. (Categora IB).
D) Sistema de documentacin
Realizar el registro documentando del seguimiento de los
cuidados del catter vesical, con la indicacin para la colocacin del catter, fecha, hora de insercin y remocin del
mismo. (Categora II).
Asegurar que la documentacin para la recoleccin de datos
se encuentre accesible y registrada en un formato estndar,
as como tambin las propuestas sugeridas de mejoramiento de la calidad. Es preferible la documentacin electrnica
ya que facilita un acceso rpido y seguro.
E) Recursos para la vigilancia
Si se realiza la vigilancia de las ITUAC, se debe asegurar
que haya suficiente personal entrenado y los recursos tecnolgicos necesarios para el soporte de la vigilancia del uso
del catter urinario y de sus resultados.
VI. Vigilancia
A) Para la vigilancia epidemiolgica de esta infeccin sern
registrados todos los pacientes admitidos a las unidades de
cuidados intensivos vigiladas cuya fecha de ingreso y egreso
sean distintas. Queda excluida la unidad de cuidados intensivos neonatales.
B) Para la definicin de una ITUAC, se utilizarn los criterios definidos en la Tabla I de este documento, teniendo en
cuenta adems que los episodios de infeccin debern ser
registrados durante la internacin del paciente en la unidad
y hasta las 48 horas posteriores al alta, sin ser necesaria una
vigilancia activa postalta de la unidad. En este caso, se registrarn slo los episodios que se detecten espontneamente.
C) Para el registro de datos, se tomarn los denominadores correspondientes a los das-paciente y a los das factor
de riesgo asociados con la vigilancia. Del mismo modo, se
deben recabar los datos correspondientes a los episodios de
infecciones asociadas a dispositivos, registradas durante la
permanencia en las unidades vigiladas.
D) Cuando se realiza vigilancia de las ITUAC, se debe
considerar la devolucin regular (por ejemplo, cuatrimestralmente) de los resultados de las tasas de las ITUAC a
la unidad, al personal de enfermera y otros profesionales.
(Categora II).
E) Con respecto a los tiempos de colocacin del catter, no
existe un periodo mnimo de tiempo de su colocacin para
definir asociarlo con la infeccin.
F) El lugar de adquisicin de la infeccin es el rea a la que
se asigna la ITUAC. Por ejemplo, a un paciente se le coloca un catter urinario en la sala de emergencias y luego es
admitido en la UCI. Dentro de las 24 horas de la admisin
a la UCI el paciente desarrolla la ITUAC. Esta ITUAC se
asigna a la UCI dado que la sala de emergencias no es un
rea de internacin y all no se realiza vigilancia.

ECI - VOLUMEN 3 - NO. 2 - SEPTIEMBRE 2011: 340-350

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ECI - Puesta al da

Indicador de utilizacin

Otro ejemplo, a un paciente internado en la sala de urologa


del hospital A, se le remueve el catter urinario y es enviado
a la casa unas pocas horas despus. Al da siguiente desde el
hospital B se reporta que este paciente haba ingresado a esa
institucin con una ITUAC. Esta ITUAC deber reportarse
al hospital A y asignarse a la sala de urologa.
Excepcin: si una ITUAC se desarrolla dentro de las 48 horas de transferencia de un rea de internacin (sala A) a
otra del mismo hospital (sala B), la infeccin se asigna al
rea que gener la transferencia (sala A). Esto se denomina
Regla de Transferencia:
1. Un paciente de la UCI se transfiere a la Sala de Ciruga con un catter urinario y 36 horas despus desarrolla una ITUAC. Esta ITUAC se asigna a la UCI.
2. Un paciente es transferido a la Sala General desde
la UCI luego de removerle el catter urinario. Dentro
de las prximas 24 horas el paciente desarrolla ITUAC.
Esta ITUAC se asigna a la UCI.
3. Un paciente con un catter urinario se transfiere de la
Sala General a la UCI. Despus de 4 das de permanencia all, si el paciente desarrolla ITUAC. Esta ITUAC se
asigna a la UCI.
G) Anlisis y construccin de indicadores
Para este componente se calcularn en forma mensual los
siguientes indicadores:

Numerador:
Das de utilizacin de dispositivos (catter urinario)
Denominador:
Tiempo de internacin medido como das-paciente.
Tasa de utilizacin de catter urinario:
N de das-catter urinario x 100
N total de das-paciente
Indicador de infeccin
Numerador:
Nmero de episodios de infeccin asociada al procedimiento invasivo (dispositivo), identificada segn las
definiciones como infeccin del tracto urinario asociada a
catter urinario
Denominador:
Tiempo de exposicin al factor de riesgo medido en dasdispositivo
(das-catter urinario)
Infeccin urinaria asociada a catter urinario
N de infecciones urinaria por catter urinario x 1000
Das totales de catter-urinario

Anexo I
RECORDATORIO PARA LOS PACIENTES CON CATTER VESICAL
Fecha: ___/___/___
El paciente tiene colocado el catter vesical desde: ____/___/___
Por favor, indicar debajo si el catter debe ser removido o si debe mantenerse colocado. Si el catter debe mantenerse colocado, por favor indique todas las razones para que permanezca.
Por favor, discontinuar el uso del catter vesical
Por favor, continuar con el uso del catter vesical porque el paciente lo requiere por las siguientes razones (marque las que
corresponden):
Retencin urinaria
Monitoreo estricto de la diuresis en un paciente que no puede utilizar el orinal.
Paciente muy enfermo o fatigado para utilizar cualquier tipo de elemento para la recoleccin de la orina.
Paciente recientemente intervenido quirrgicamente.
Manejo de la incontinencia urinaria.
Otras (especifique): __________________________________________________________________________________
Tabla I. Ejemplo de un formulario recordatorio
Fuente: Huang WC, Wann SR, Lir SL, et al. Catheter-associated urinary tract infections in intensive care units can
be reduced by prompting physicians to remove unnecessary catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:
974-978.

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SILVIA VILLA/ ANDREA NOVAU - Recomendaciones para la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios

Anexo II
Apellido y Nombre del Paciente
Servicio/piso:___________________HAB____________
Observador:_______________
Operador:______________

Fecha de colocacin del CUR


___/___/___

Antes del procedimiento


Se consideraron las alternativas a la colocacin del CUR y la
necesidad del mismo en este paciente es mayor que las posibles
complicaciones.

SI

NO

Se especifica y documenta la razn clnica de la insercin del CUR.

SI

NO

El operador es competente para realizar este procedimiento o lo


realiza con supervisin de un superior capacitado.

SI

NO

Se explic al paciente la necesidad de colocar el CUR, y de sus


potenciales complicaciones. El paciente otorg el consentimiento para
realizar el procedimiento.

SI

NO

Se reuni todo el equipo necesario (kit estndar).

SI

NO

Se seleccion la sonda de menor tamao necesario. French N


:______

SI

NO

Se explica al paciente el procedimiento.

SI

NO

Se coloca el paciente en posicin.

SI

NO

junto al supervisor se retiraron anillos, relojes, pulseras, etc.

SI

NO

Realiza desinfeccin de manos con solucin alcohlica.

SI

NO

Realiza desinfeccin de manos con solucin jabonosa antisptica:


Gluconato de Clorhexidina________ Iodopovidona jabn________

SI

NO

Coloca guantes estriles.

SI

NO

Limpia el meato uretral con solucin estril.

SI

NO

Coloca los campos estriles.

SI

NO

Abre un envase nuevo y lubrica el catter con lubricante estril.

SI

NO

Inserta el catter en la uretra y una vez que la sonda comienza a


drenar lo desplaza unos centmetros ms antes de inflar el baln.
(Esto garantiza que el baln se insufle en la vejiga y no en la uretra).

SI

NO

Con tcnica asptica conecta la sonda a la tubuladura de la bolsa


colectora

SI

NO

Constata el drenaje de orina a travs del sistema cerrado.

SI

NO

Coloca la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga sin que
ninguna de sus partes tome contacto con el piso.

SI

NO

Fija la sonda a la cara anterior o lateral interna del muslo.

SI

NO

Obtienen las muestras necesarias para enviar al laboratorio

SI

NO

Durante el procedimiento el operador:

Despus del procedimiento el operador:

Tabla II. Listado de control para la colocacin de catter urinario (CUR)


Fuente: Modelo tomado del Health Protection Scotland
Nota al lector: Este listado no est diseado para usar en cirugas de prstata.

ECI - VOLUMEN 3 - NO. 2 - SEPTIEMBRE 2011: 340-350

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ECI - Puesta al da

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* Lic. Silvia Villa, ECI, CCI, integrante de la Comisin Directiva


de ADECI y se desempea como ECI en el Sanatorio Mater Dei de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
** Lic. Andrea Novau, ECI, CCI del Hospital Universitario Austral
de la localidad de Pilar en la provincia de Buenos Aires.

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