COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD

MAYRA LIZETH ACOSTA LARA

LUZ NAYIBE OSORIO BELTRAN
ANA CECILIA TANO MORALES
MONICA TAQUEZ AREVALO

FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE POSGRADOS
ESPECIALIZACIN EN AUDITORIA DE LA CALIDAD
BOGOT
2016

TALLER

Fecha: 02/09/2016
Hora de inicio y finalizacin: 08+00 AM a 12+00 PM

Lugar: E.S.E HOSPITAL LOCAL PUERTO ASIS Segundo Nivel

NIT: 819014563-4 CODIGO HABILITACIN: 472450070401

Asistentes:
Mayra lizeth acosta Lara, Enfermera especialista en Seguridad del paciente
Luz Nayibe Osorio Beltrn, Enfermera especialista en Cuentas medicas
Ana Cecilia Tano Morales, Representante Auditor E.S.E HOSPITAL PUERTO LOCAL ASIS
Mnica Taquez Arvalo, Enfermera especialista en auditora clnica

Objetivo:
Realizar una visita de verificacin a la E.S.E Hospital local de Puerto Ass, que permita
determinar el nivel de cumplimiento de los requisitos estipulados en el Decreto 1011 de 2006
evidenciando la documentacin existente y las actividades en proceso de desarrollo segn los
planes de mejoramiento a la fecha.
Alcance: La auditora cubre los 2 primeros componentes del Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad en salud; El Sistema nico De Habilitacin y Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de Atencin en Salud.
Elementos utilizados: Para la evaluacin de la auditora se utilizaron los siguientes recursos
administrativos:
Decreto 1011de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Decreto 2309. (2002). Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud

En base a la normatividad se verifico la documentacin existente, los comits funcionales

actualmente, con lo cual se realiza un instrumento de medicin para la verificacin de los
requisitos exigidos por la normatividad y las observaciones y/o hallazgos encontrados.
Dentro de los Recursos Humanos, especial participacin del Auditor de calidad de la E.S.E
Hospital Local Puerto Ass y del Subdirector cientfico
Recursos Tecnolgicos: Se cre un instrumento que permite definir y evaluar claramente los
requerimientos del Decreto 1011, evidenciando los no se cumplen, los procesos que deben
ser mejorados y documentados y los que deben disearse para implementarse y mejorarse.
El Programa de Auditoria se implementar a partir de los siguientes mecanismos:
1. Auditoria de acuerdo a las directrices de la Norma ISO 19011:2012
2. Modelo Auto evaluativo de acuerdo a las directrices del Sistema Obligatorio de garanta de
la Calidad
3. Auditorias de Control Interno, de acuerdo a las directrices del MECI 1000:2005
La ejecucin de la auditoria se realiza con las siguientes etapas:
1) Revisin documental previa de la documentacin a auditar.
2) Elaboracin de las listas de chequeo a aplicar
3) Reunin de apertura con el Grupo a auditar (confirmacin de objetivo-alcance y tiempos de
auditoria)
4) Ejecucin de la Auditoria en Campo Aplicacin de las listas de chequeo.
5) Consolidacin de hallazgos de Auditoria Autoevaluacin
6) Reunin de cierre con presentacin de las conclusiones de Auditoria
Anlisis/hallazgos: A continuacin, se realiza descripcin detallada de los hallazgos durante
el desarrollo de la auditora:

AUDITORIA DE LA SITUACION INICIAL EN CUANTO AL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDO

SEGUN EL DECRETO 1011 DE 2006
COMPONENTE

OBSERVACION

NIVEL DE CUMPLIMIENTO
TOTAL
PARCIAL
NULO

SISTEMA UNICO DE HABILITACION

A. CONDICIONES DE CAPACIDAD
TECNOLOGICA Y CIENTIFICA

1. RECURSO HUMANO

2. INSTALACIONES FISICAS

Los especialistas, profesionales y auxiliares cuentan con el ttulo

expedido por una institucin aprobada en Colombia.
En el proceso de seleccin de nuevo personal se incluye la
verificacin del ttulo de grado segn sea el caso.
La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass presenta un estricto
control sobre su talento humano en la asistencia que se presta
directamente a sus usuarios.
El personal del hospital se encuentra permanentemente en
capacitaciones y se verifica la asistencia obligatoria a estas
actividades
En cada rea de trabajo existe personal altamente capacitado
para prestar los servicios que se requieren.
El personal de todos los servicios cuenta con la certificacin de
RCP Reanimacin cardiopulmonar Bsica y avanzada segn sea
el caso.
La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass cuenta con servicios
bsicos como son: agua, energa elctrica, servicios de
comunicacin.
Cuenta con un depsito de residuos hospitalarios, peligroso,
biosanitarios, anatomopatologicos y cortopunzantes con su
sealizacin y acceso restringido.

X
X
X
X
X
X
X
X

3. DOTACION y MANTENIMIETNO

La estacin de enfermera permite la monitorizacin de los

pacientes
Dispone de un ambiente exclusivo y delimitado con reas que
funcionan de forma independiente.
El rea de circulacin restringida no es utilizada como rea de
paso entre otras dependencias
Cuenta con un rea exclusiva para toma de muestra de
laboratorio, rea independiente para toma de muestras
ginecolgicas y toma de citologa cervicouterina.
El servicio de vacunacin cuenta con todos los requerimientos
exigidos por la normatividad vigente.
Las reas de los diferentes servicios cuentas con piso
impermeables, antideslizantes de fcil limpieza, nivelados para
facilitar el drenaje.
Todos los equipos mdicos de radiacin ionizante de tipo medico
tiene licencia expedida por la autoridad competente.
Se lleva una hoja de vida por equipo utilizada en la Institucin las
cuales estn centralizadas en cada proceso donde utilicen los
equipos.
Realiza mantenimiento a todos los equipos de la Institucin.
Cuenta con un equipo de reanimacin con los medicamentos y
dispositivos necesarios encada de urgencia.
Cuenta con central de Esterilizacin.
El consultorio mdico cuenta con los equipos y dispositivos
necesarios para un diagnstico eficiente.
Para la toma de citologas se cuenta con los dispositivos
necesarios (camilla con estribos, especulo, citofiador, lpiz para
lamina) para realizar el procedimientoEn Farmacia cuenta con la dotacin y equipos necesarios para
la clasificacin, almacenamiento y dispensacin de los
medicamentos.

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

4.MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MEDICOS

5. PROCESOS PRIORITARIOS
ASISTENCIALES

6.HISTORA CLINICA REGISTROS

ASISTENCIALES

Cuenta con la unidad odontolgica con los requerimientos

exigidos por la ley.
La institucin tiene un listado de todos los medicamentos para
uso humano requeridos para la `prestacin de servicios segn el
decreto 2200 de 2005.
Los procedimientos de adquisicin de medicamentos y
dispositivos mdicos tienen la aprobacin del INVIMA.
Los medicamentos y dispositivos existentes se almacenan bajo
condiciones de temperatura, humedad, ventilacin y seguridad
aprobada para cada medicamento.
Se cuenta con manuales de bioseguridad en cada dependencia
que lo requiera.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos
por el personal encargado.
Los servicios no tienen procesos documentados para el manejo
de desechos.
Cada servicio no cuenta con un manual de buenas prcticas de
esterilizacin, manejo de residuos.
El Laboratorio no cuenta con un control de calidad interno y
externo y no se cuenta con los manuales establecidos de control
de calidad.
En el servicio de Promocin y prevencin cuenta con los proceso
de implementacin y evaluacin de cumplimiento de las normas
tcnicas de obligatorio cumplimiento de proteccin especfica y
deteccin temprana.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica
El manejo de historias clnica no es restrictivo en cuanto al uso
del medio magntico a que debe garantizarse su
confidencialidad.
Los programas automatizados de historias clnicas estn
provistos de mecanismos de seguridad.

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X

B. CONDICIONES DE SUFICIENCIA
PATRIMONIAL Y FINANCIERA
C. CONDICIONES DE CAPACIDAD
TECNICO ADMINISTRATIVA

D. REGISTRO ESPECIAL DE
PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD
E. FORMULARIO DE INSCRIPCION EN
EL REGISTRO ESPECIAL DE
PRSTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD
F. AUTOEVALUACION DEL
CUMPLIMIENTO DE LAS
CONDIICIONES PARA
HABILITACION
G. REPORTE DE NOVEDADES
3. PLAN DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD
a. AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN LA ATENCION EN
SALUD

EL Hospital cumple con la suficiencia patrimonial exigida por el

Ministerio del Proteccin Social en donde se especifica su
competitividad.
Se cuenta con el cumplimiento de los requisitos legales y
reglamentarios exigidos por las normas respecto a su existencia
y representacin legal.
Posee total cumplimiento de los requisitos administrativos y
financieros que demuestra que cuenta con un sistema contable
para generar estados financieros.
La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass, cumple con un registro
especial de prestadores de servicios de salud.
Posee un formulario diligenciado de Registro especial de
prestadores de servicios de salud

No Cuenta con un instrumento de autoevaluacin

cumplimiento de las condiciones para la habilitacin

X
X
X
X
X

de

La E.S.E Hospital Local no lleva un reporte de novedades ante

las entidades Municipales y Departamentales

Posee la realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y

mejoramiento de procesos definidos como prioritarios
No Se aplica la comparacin entre la calidad observada y la
calidad esperada
No Posee normas tcnicas para medir la calidad de atencin de
la red de prestadores

X
X
X

b. NIVELES DE OPERACION DE
LA AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
c. TIPOS DE ACCIONES

Poseen procesos de auditora para el mejoramiento de la calidad

de los servicios de salud
No Poseen cultura de autocontrol

X
X
X

No Existe Manual de auditora para el mejoramiento de la calidad

No poseen un modelo de auditora para le mejoramiento de la
calidad de atencin en salud

AUDITORIA DE SERVICIOS DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y SALA DE PARTOS

NIVEL DE CUMPLIMIENTO
NO

CRITERIOS GENERALES

ITEMS
TOTAL

PARCIAL

X
X
X
X

Registro clnico

Nombre

Registro clnico

Documento de identidad

Registro clnico

Edad

Registro clnico

Fecha y hora

Notas de enfermera

Nota de ingreso del paciente

Notas de enfermera

Registro de signos vitales

Notas de enfermera

Describe el estado y las condiciones fsicas, mentales y

orgnicas con las que ingresa

Notas de enfermera

Examen cefalocaudal

Notas de enfermera

Registro de procedimientos

Notas de enfermera

Registro de educacin al paciente

X
X
X

X
X

NULO

Notas de enfermera

Notas de enfermera

Notas de enfermera

Registrar egreso del paciente

Notas de enfermera

Consentimientos informados

Notas de enfermera

Notas de enfermera

Educacin sobre derechos y deberes

Notas de enfermera

Notificaciones obligatorias

Notas de enfermera

Firma del personal de salud

Seguimientos

Seguimientos

Seguimiento a remisiones

Seguimientos

Notificacin de hallazgos

Protocolo de prevencin de cadas

Se realiza clasificacin del riesgo de cada por turno teniendo

en cuenta la escala de morse

Protocolo de prevencin de cadas

Se brinda educacin al usuario sobre precauciones generales

para la prevencin de cada durante la estancia hospitalaria

Protocolo de administracin de
medicamentos

Se realiza administracin de medicamentos teniendo en

cuenta la orden mdica

Protocolo de administracin de
medicamentos

Se realiza registro de los correctos para la administracin de

medicamentos

Protocolo de administracin de
medicamentos

Se realiza registro de velocidad y dilucin en la administracin

de antibiticos

Protocolo de administracin de
medicamentos

Se describe la
medicamentos

de

Protocolo de administracin de
medicamentos

Describe la velocidad de infusin en la administracin de

medicamento

Registro de plan de manejo por enfermera

Registrar actividades pendientes a realizar

X
X
X

Registro de nota de enfermera por turno

X
X
X
X

Seguimiento a rdenes de ayudas diagnosticas

dilucin

X
X

para

la

administracin

X
X

Protocolo de administracin de
medicamentos

Protocolo de administracin de
medicamentos

Protocolo de administracin de
medicamentos

Insercin de catteres intravenosos

Se indaga al paciente sobre reacciones alrgicas a los

medicamentos o medicamentos que est consumiendo
Se realiza registro de los medicamentos administrados

Se brinda educacin al paciente sobre los medicamentos

administrados, efectos colaterales y cuidados
Se brinda educacin al paciente sobre el procedimiento a
realizar

Insercin de catteres intravenosos

Se realiza registro de la insercin de catter teniendo en

cuenta nmero de catter y numero de punciones

Insercin de catteres intravenosos

Se realiza control por turno de sitio de puncin, signos de

flebitis o infiltracin

Insercin de catteres intravenosos

Protocolo de curaciones

Protocolo de curaciones

Protocolo de curaciones

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN

Se realiza cambio de catter teniendo en cuenta las 72 horas

X
X

Se realiza registro de las caractersticas de la herida

Se registra el procedimiento realizado.

Se brinda educacin al paciente y familia sobre el

procedimiento y los cuidados de la herida

X
X

Se realiza registro de semanas de gestacin

X
Se realiza registro de inicio de contracciones

X
Se realiza registro de percepcin de movimientos fetales.
Se realiza registro de expulsin del tapn mucoso y estado de
membranas

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN

1
1
1
1

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
Cateterismo vesical, sonda
nasogstrica y lavado gstrico
Cateterismo vesical, sonda
nasogstrica y lavado gstrico
Protocolo de administracin y
eliminacin de lquidos
Protocolo de administracin y
eliminacin de lquidos

Realiza el control de signos vitales (tensin arterial, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria y fetocardia) y valoracin del
estado emocional de la paciente cada hora

DE

Verifique si observa y registra en las notas de enfermera el

tipo de alumbramiento, el cual puede ser schultz y Duncan,
que puede ser total o con restos placentarios, en el ltimo
caso, es necesario remitir.

SE BRINDA EDUCACIN
CONTRACCIONES Y PUJO

SOBRE

MANEJO

X
Se realiza control de sangrado
Se realiza registro de adaptacin neonatal en notas de
enfermera y control de recin nacido

X
X

Se realiza control de apgar, capurro y silverman

Se brinda educacin en lactancia materna, signos de alarma y
cuidado del recin nacido
Se realiza registro en historia clnica de procedimiento
realizado
Se registran caractersticas de drenaje por sonda

X
X
X

Se realiza registro de administracin de lquidos y el goteo

segn la orden mdica
Se realiza control de lquidos administrados y eliminados por
turno

Protocolo de administracin y
eliminacin de lquidos

Se realiza control de orina, deposicin vmito o hemorragias e

informa a mdico tratante

Protocolo de administracin y
eliminacin de lquidos

Se realiza balance de lquidos para 24 horas

Protocolo de sujecin de pacientes

Protocolo de sujecin de pacientes

Protocolo de sujecin de pacientes

Protocolo de sujecin de pacientes

Protocolo de prevencin y manejo de

ulceras por presin

Se aplic la escala de braden al ingreso al servicio de

hospitalizacin y en cada cambio de turno en pacientes con
riesgo

Protocolo de prevencin y manejo de

ulceras por presin

Se hace identificacin del riesgo de lceras por presin con

stiker plateado

Protocolo de prevencin y manejo de

ulceras por presin

Se realiza cambios de posicin segn el plan de enfermera

Protocolo de prevencin y manejo de

ulceras por presin

Protocolo de prevencin y manejo de

ulceras por presin

Se realiza registro de indicacin de sujecin, aplicacin

justificacin de la misma y valoracin del tipo de sujecin

X
X

Se verifica orden mdica tipo de sujecin y tiempo de sujecin

Se brinda educacin al usuario y familia la indicacin de

sujecin y el tipo de sujecin

Se realiza registro de sujecin y tipo de sujecin por turno

Se realiza hidratacin de la piel y medicadas de prevencin a

los pacientes con riesgo de presentar ulceras por presin
Se brinda educacin al usuario sobre recomendaciones y
cuidados

X
X
X

Conclusiones
Una vez realizado el proceso de auditoria en la E.S.E Hospital Local Puerto Ass, se pueden
destacar los siguientes aspectos relevantes que se deben tener en cuenta; disear un
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud, es una necesidad evidente
dentro de la Institucin, fortaleciendo aspectos dentro de la Habilitacin y el Mejoramiento de
la Auditoria de Calidad que dan paso a una prxima Acreditacin, pero es necesario
organizar toda la Institucin.
Dentro de estos hallazgos podemos identificar fortalezas que pueden optimizar los procesos
como son:

Personal altamente capacitado, asumiendo retos y trabajando en equipo.

Su opacidad Tcnico administrativa brinda un apoyo permanente que permite
fortalecer muchos procesos que se cumplen parcialmente o son nulos.
Existen Protocolos de procesos prioritarios ya establecidos y con buen manejo.

Sin embargo tambin son evidentes ciertas debilidades dentro de la E.S.E Hospital Local de
Puerto Ass, que deben superarse lo ms pronto posible dentro de las cuales tenemos:

La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass, no tiene documentacin completa exigida por
la Secretaria de Salud Departamental los cuales son esenciales para la Habilitacin.
No hay un proceso de evaluacin continua que permite identificar el no cumplimento
de los objetivos mnimos necesarios para la Habilitacin.
No cuenta con metas de calidad que se estn actualizando permanentemente.
No existe un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de Calidad en la Atencin
en Salud bien definido.
Recomendaciones:

De acuerdo a lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 que deben cumplir todas las
Instituciones se realizan las siguientes recomendaciones para facilitar el proceso:
1. Realizar un proceso de autoevaluacin para hacer un diagnstico del estado inicial
de la E.S.E Hospital Local de Puerto Ass.
2. Analizar los requerimientos no cumplidos por la Institucin.
3. Analizar indicadores para cada proceso priorizado.
4. Establecer mejoras en cada uno de los procesos e implementarlas.
5. Desarrollar la documentacin necesaria para el proceso de acuerdo a lo establecido
en la normatividad.
6. Fortalecer el apoyo desde la parte Administrativa.
7. Implementar mejoras en los procesos.
8. Capacitacin continan al personal de la Institucin.
9. Se recomienda a la institucin volver a disear el Programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad PAMEC de la institucin, a partir de la autoevaluacin, y

sobre lo que ya ha construido o implementado el centro mdico reorganizar y

direccionarlo hacia un resultado satisfactorio, utilizando la metodologa PHVA.

Firma de los asistentes:

Mayra lizeth acosta Lara, Enfermera especialista en Seguridad del paciente
Luz Nayibe Osorio Beltrn, Enfermera especialista en Cuentas medicas
Ana Cecilia Tano Morales, Representante Auditor E.S.E HOSPITAL PUERTO LOCAL ASIS
Mnica Taquez Arvalo, Enfermera especialista en auditora clnica