Captulo 151

Dolor farngeo agudo

E. Cantillo Baos, O.M. de la Torre Castillo, L. Jimnez Murillo,
G. Montes Redondo, F. Muoz del Castillo y F.J. Montero Prez

INTRODUCCIN

CRITERIOS DE INGRESO

El dolor de garganta es un sntoma que habitualmente

se debe a procesos banales (faringitis viral), pero en
ocasiones puede ser exponente de un proceso con una
importante morbilidad (fiebre reumtica, glomerulonefritis postestreptoccica aguda) o, incluso, con riesgo vital
(flemn periamigdalino, absceso retrofarngeo, epiglotitis
aguda).
La faringitis es un proceso inflamatorio difuso de los
folculos linfoides de la faringe, con participacin de la
mucosa y de las estructuras subyacentes, que afecta con
frecuencia a zonas contiguas, como las amgdalas, la mucosa nasal, la vula y el paladar. En la mayora de los
casos, la infeccin es de origen vrico, y nuestra actuacin
debe encaminarse a identificar las faringoamigdalitis de
etiologa bacteriana, que son las que requieren tratamiento
antimicrobiano.

De entre los procesos ms frecuentes que originan dolor farngeo agudo, los que requieren ingreso hospitalario urgente
son los siguientes:

CLASIFICACIN
Desde un punto de vista clnico, las faringitis se dividen en
tres grandes apartados:
Inespecficas: son las ms frecuentes. Dentro de ellas,
se incluyen las faringitis catarrales agudas, muy
eritematosas, rojas, de etiologa preferentemente
vrica, y las faringoamigdalitis eritematosupurativas, blancas, normalmente de origen bacteriano;
el agente ms importante, tanto por su frecuencia
como por sus complicaciones, es el Streptococcus
pyogenes.
Especficas: son manifestaciones farngeas de infecciones sistmicas, como la difteria (prcticamente
desaparecida en pases industrializados), la angina
fusoespirilar, la herpangina, la mononucleosis infecciosa, etc.
Manifestaciones farngeas de procesos sistmicos no
infecciosos: se trata fundamentalmente de inflamaciones
de la faringe que aparecen en el transcurso de enfermedades hematolgicas, como la agranulocitosis o la leucemia
aguda.

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Mononucleosis infecciosa con afeccin del sistema

nervioso central (SNC), rotura esplnica u obstruccin
de la va area superior.
Absceso periamigdalino.
Absceso retrofarngeo.
Angina de Ludwig.

FARINGITIS VIRAL
Es la causa ms frecuente de faringitis eritematosa. Los virus
implicados son mltiples: rinovirus, parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sincitial, Coxsackie A, herpes, etc. El
dolor de garganta forma parte del sndrome denominado
resfriado comn, caracterizado por fiebre, artromialgias
generalizadas, estornudos, rinorrea y tos seca o escasamente
productiva.
No requiere la realizacin de exploraciones complementarias urgentes ni ingreso hospitalario.
El tratamiento es sintomtico y se administran frmacos
con efectos analgsico, antipirtico y antiinflamatorio por
va oral, como ibuprofeno (Neobrufen, comprimidos de
400 y 600mg; Espidifen, sobres de 400 y 600mg), en
dosis de 600mg/8h. Si el dolor es muy intenso o la fiebre
elevada, se asocia un analgsico-antipirtico y un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) por va oral, como: paracetamol (Termalgin, Febrectal, comprimidos de 650mg)
en dosis de 650mg/6h, o metamizol magnsico (Nolotil,
cpsulas de 575mg) en dosis de 575mg/6h; asociado a
naproxeno (Naprosyn, comprimidos de 500mg) en dosis
de 500mg/12h.

FARINGITIS ERITEMATOPULTCEA
La ms frecuente, sobre todo en nios, es la faringitis estreptoccica, producida por estreptococos betahemolticos
del grupo A (EBHGA).
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Faringitis eritematopultcea con temperatura mayor de

38,5C, adenopatas dolorosas y ausencia de tos sugieren
faringitis estreptoccica.

Tratamiento
El tratamiento se basa en:
Reposo en cama mientras persista la fiebre.
Adecuada hidratacin oral, asegurando una ingesta mnima de 2.500-3.000ml/da.
Analgsicos y antipirticos, como paracetamol (Termalgin, Febrectal, comprimidos de 650mg), en dosis
de 650mg/6h por va oral; o metamizol magnsico
(Nolotil, cpsulas de 575mg, ampollas con 2g) en
dosis de 575mg/6h por va oral, o 2g/8h por va oral
o intramuscular.
AINE, por va oral, como naproxeno (Naprosyn, comprimidos de 500mg) en dosis de 500mg/12h.
Antibiticos. Puede utilizarse una de las siguientes pautas, teniendo en cuenta que el frmaco de eleccin sigue
siendo la penicilina:
Penicilina G benzatina (Benzetacil , viales con
600.000, 1.200.000 y 2.400.000 UI) en dosis nica
de 600.000 UI por va intramuscular en pacientes con
menos de 25kg, y de 1.200.000 UI en los pacientes
con ms de 25kg de peso.

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Fenoximetilpenicilina (Penilevel Oral, cpsulas de

600.000 UI equivalentes a 400mg y sobres de 250mg)
en dosis de 250mg/8h en nios, y de 400mg/8h en
adultos, por va oral, durante 10 das.
Amoxicilina (Amoxicilina Normon, comprimidos
de 250, 500 y 750mg y 1g) en dosis de 1g/8h porva
oral durante 10 das.
Amoxicilina-cido clavulnico (Augmentine, comprimidos y sobres de 500+125mg y 875+125mg)
en dosis de 500+125mg/8h por va oral durante
10 das.
Cefalosporinas de primera generacin, como cefadroxilo (Duracef, cpsulas de 500mg) en dosis de
500-1.000mg/12h por va oral durante 10 das.
En pacientes alrgicos a la penicilina se administra
azitromicina (Zitromax, comprimidos de 500mg y
sobres de 1g) en dosis de 500mg/24h por va oral durante 3 das; o claritromicina (Klacid Unidia, comprimidos de 500mg) en dosis de 1.000mg/24h por
va oral durante 10 das; o clindamicina (Dalacin,
cpsulas de 150 y 300mg) en dosis de 300mg/8h por
va oral durante 10 das.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Es una enfermedad producida, en el 90% de los casos,
por el virus de Epstein-Barr, que afecta principalmente a
adultos jvenes. Clnicamente, y despus de un perodo de
incubacin de 4-6 semanas, comienza un cuadro de mialgias, astenia y malestar general, seguido de una faringitis
(sntoma ms frecuente en pacientes jvenes) con faringe
eritematosa, frecuentemente cubierta por un grueso exudado continuo, fiebre y adenopatas (cervicales anteriores
y posteriores, inguinales y axilares). Puede detectarse
esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia y exantema
maculopapular rosado en los brazos y el tronco, que aumenta en frecuencia si el paciente es tratado con ampicilina. El curso de la enfermedad suele ser benigno, y los
sntomas remiten en 2-4 semanas, aunque el malestar general y la astenia pueden durar meses. En algunas ocasiones
pueden aparecer complicaciones, como rotura esplnica,
vasculitis, miocarditis, anemia hemoltica, trombocitope
nia, etc.
El diagnstico de mononucleosis infecciosa en urgencias
se basa en la clnica y en la aparicin de leucocitosis con
linfocitosis (>10% de linfocitos atpicos) en la hematimetra
con frmula y recuento leucocitarios. Si el paciente tiene
criterios de ingreso se solicita la determinacin srica de
anticuerpos especficos heterfilos.
El tratamiento es sintomtico:
Reposo en cama durante la fase aguda.
Adecuada hidratacin oral, asegurando una ingesta mnima de 2.500-3.000ml/da.
Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios, cuyos
preparados y dosis ya se han mencionado.
Los corticoides, como metilprednisolona (Urbason,
ampollas con 8, 20, 40 y 250mg; Solu-Moderin, viales
con 40, 125, 500 y 1.000mg), estn indicados cuando
existe una hipertrofia amigdalina que obstruye la va

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Otorrinolaringologa

Clnicamente, su comienzo es sbito, con odinofagia

intensa, disfagia, fiebre elevada (38,5-40C) precedida de
escalofros y cefalea relacionada con la fiebre, es decir,
aumenta con la elevacin de la temperatura y cede cuando
esta disminuye. En estos pacientes, la persistencia de una
cefalea intensa una vez controlada la temperatura, es un
signo que debe alertar de una afeccin del SNC (meningitis).
En nios es frecuente que curse con nuseas, vmitos y dolor
abdominal, en ocasiones referido a fosa ilaca derecha, lo
que plantea el diagnstico diferencial con la apendicitis
aguda. La exploracin fsica evidencia un exudado farngeo
de coloracin blanco-griscea, que afecta de manera difusa
a las amgdalas y a los pilares amigdalinos, y adenopatas
laterocervicales anteriores y submandibulares dolorosas.
Cuando se acompaa de trismus o tortcolis cervical y se
detecta una tumoracin laterocervical flemonosa, hay que
descartar un absceso periamigdalino, retrofarngeo o laterocervical. Manifestaciones compatibles con resfriado comn
son un indicador de bajo riesgo de infeccin estreptoccica.
El diagnstico de faringitis por EBHGA en urgencias se
basa en datos epidemiolgicos y clnicos, como los criterios
de Centor: exudado amigdalino, adenopata cervical anterior
dolorosa, linfadenitis, fiebre y ausencia de tos. Asimismo,
puede confirmarse con la deteccin rpida de antgenos especficos (TDRAE). Aunque algunos autores recomiendan
realizar tratamiento antibitico emprico si se cumplen tres o
cuatro criterios de Centor, recientes estudios de coste-efectividad recomiendan la antibioterapia solo cuando alguno de los
test microbiolgicos es positivo, preferentemente los
TDRAE.

771

772

SECCIN | 16 Urgencias otorrinolaringolgicas

area, trombocitopenia grave o anemia hemoltica. Se

administran en dosis inicial de 250mg por va intravenosa, y se contina con 40mg/6h por la misma va.

FARINGITIS POR MYCOPLASMA

PNEUMONIAE
Puede asociarse a miringitis ampollar con otodinia intensa.
El tratamiento se basa en la administracin de:
Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios, cuyos
preparados y dosis ya se han mencionado.
Antibiticos, por va oral, durante 10 das, como claritromicina (Klacid Unidia, comprimidos de 500mg)
en dosis de 1.000mg/24h, o eritromicina (Pantomicina, comprimidos y sobres de 500mg) en dosis de
500mg/6h.

FARINGITIS GONOCCICA
La colonizacin de la faringe por Neisseria gonorrhoeae es
generalmente asintomtica; sin embargo, a veces produce
una faringitis clnica en el contexto de una enfermedad diseminada. Debe sospecharse si ha existido contacto orogenital.
El tratamiento se basa en la administracin de una de las
siguientes pautas antibiticas:
Ceftriaxona (Ceftriaxona Normon, viales intramusculares con 250mg) en dosis nica de 250mg por va
intramuscular.
Ciprofloxacino (Baycip, comprimidos de 250, 500 y
750mg) en dosis nica de 500mg por va oral; asociado
a azitromicina (Zitromax, comprimidos de 500mg
y sobres de 1g) en dosis nica de 1g por va oral, o a
doxiciclina (Vibracina, cpsulas de 100mg) en dosis
de 100mg/12h por va oral durante 7 das, por la posible
coexistencia de Chlamydia en el tracto genital.

ABSCESO PERIAMIGDALINO
Es una infeccin caracterizada por la formacin de una
coleccin purulenta, tpicamente unilateral, en un espacio
comprendido entre los msculos constrictores de la faringe
y la cpsula amigdalar; es ms frecuente la localizacin
anterosuperior y en adultos jvenes. Puede aparecer como
consecuencia de una amigdalitis aguda mal tratada, una
neoplasia sobreinfectada o en pacientes con amigdalitis
crnica. Aunque los grmenes ms frecuentemente aislados
son los EBHGA, se suele hallar una flora mixta de aerobios
y anaerobios.
Clnicamente se manifiesta con gran dolor de garganta,
odinofagia y disfagia intensa, otalgia refleja, trismus, dificultad para hablar y con una voz caracterstica apagada, fiebre
elevada y malestar general.
La exploracin orofarngea detecta: abombamiento
unilateral de la amgdala hacia la lnea media, vula edematosa dirigida hacia el lado sano, y el paladar blando del
lado afectado, abombado, edematoso y enrojecido. Si no
se diagnostica y se trata adecuadamente, pueden aparecer
complicaciones, como abscesos parafarngeos, edema de
glotis, tromboflebitis y rotura arterial, que pueden poner en
peligro la vida del paciente.
El diagnstico se confirma mediante la extraccin de
material purulento en una puncin con aguja o por incisin
o drenaje con anestesia tpica o local.

ANGINA DE VINCENT
Es una fusoespiroquetosis producida por la infeccin conjunta por Fusobacterium y Treponema microdentium. La exploracin orofarngea revela una angina ulcerada cubierta de
una membrana amarillenta. Es unilateral y frecuentemente
se asocia a lesiones en las encas y la cavidad oral, como
gingivitis alrededor de las caries y pericoronaritis supuradas
en los dientes del juicio.
El tratamiento se basa en:
Analgsicos y antiinflamatorios, como ya se ha descrito.
Penicilina, como una de las siguientes:
Penicilina G benzatina (Benzetacil , viales con
600.000, 1.200.000 y 2.400.000 UI) en dosis nica
por va intramuscular de 600.000 UI en pacientes con
menos de 25kg de peso y 1.200.000 UI en pacientes
con ms de 25kg.
Fenoximetilpenicilina (Penilevel Oral , cpsulas
de 600.000 UI equivalentes a 400mg y sobres de
250mg) en dosis de 250mg/6h en pacientes con
menos de 25kg de peso y 400mg/6h en pacientes
con ms de 25kg, por va oral, durante 10 das.

Tratamiento
El tratamiento se basa en:
Drenaje quirrgico. Es la medida ms importante.
Dieta lquida y fra, asegurando una ingesta de lquidos
de 2.500-3.000ml/da.
Analgsicos y antipirticos, como paracetamol (Termalgin, Febrectal, comprimidos de 650mg), en dosis
de 650mg/6h por va oral; o metamizol magnsico
(Nolotil, cpsulas de 575mg, ampollas con 2g) en
dosis de 575mg/6h por va oral, o 2g/8h por va oral,
intramuscular o intravenosa. En este ltimo caso se diluye 1 ampolla del preparado comercial en 100ml de
suero fisiolgico, y se perfunde en 20min.
AINE, como naproxeno (Naprosyn, comprimidos de
500mg), en dosis de 500mg/12h; o ketoprofeno (Oru
dis, ampollas con 100mg) en dosis inicial de 100mg/
12h por va intramuscular, continuando con 100mg/24h
por la misma va.
Antibioterapia, mediante la asociacin de penicilina G
sdica (bencilpenicilina) y metronidazol:
Bencilpenicilina (Penilevel, viales con 1, 2, 5 y 10
millones de UI) en dosis de 4 millones de UI/4h por
va intravenosa, diluidas en 250ml de suero fisiolgico.
Metronidazol (Flagyl, bolsa viaflo de 100ml con
500mg y de 300ml con 1,5g) en dosis de 7,5mg/
kg/8h (1 bolsa de 500mg/8h o 1 de 1,5g/24h)
porva intravenosa.
En pacientes alrgicos a la penicilina, se administra
clindamicina (Clindamicina Normon, viales con 300 y
600mg) en dosis de 600mg/6h por va intravenosa.

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ABSCESO RETROFARNGEO

ANGINA DE LUDWIG

Es una coleccin purulenta en el espacio retrofarngeo, que

est producida, generalmente, por grmenes anaerobios, y
que puede extenderse al espacio retroesofgico. Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero con una elevada
morbimortalidad. Es ms frecuente en la edad peditrica
(3-5 aos); en la mayora de los casos por una linfadenitis
supurativa secundaria a una infeccin de cabeza y cuello
(adenoiditis, otitis, etc.). En el adulto suele ser consecuencia
de traumatismos, cuerpos extraos, quemaduras o lceras
neoplsicas.
Clnicamente se caracteriza por disfagia, fiebre, odinofagia, sensacin de cuerpo extrao, dolor cervical con o sin
tortcolis y gran afeccin del estado general. Si el absceso
comprime la regin retrofarngea e hipofarngea, puede
aparecer disnea.
La exploracin orofarngea evidencia un abombamiento
de la pared farngea posterior, de tamao y extensin variable, aunque lo ms comn es que el absceso se localice entre
la vula, el velo del paladar y la base de la lengua.
El diagnstico se basa en la clnica y en la radiologa;
en la radiografa cervical lateral de partes blandas puede
detectarse un ensanchamiento de la sombra de los tejidos blandos que se proyectan sobre la columna cervical.
La tomografa computarizada (TC) cervical permite un
diagnstico precoz y una delimitacin de la extensin
del proceso.
El tratamiento es el mismo que en el absceso periamigdalino; es decir, drenaje quirrgico, dieta lquida,
analgsicos y antipirticos, AINE y asociacin antibitica de penicilina G sdica y metronidazol. Las dosis, los
preparados comerciales y las vas de administracin ya se
han expuesto.

Es una coleccin purulenta entre el msculo milohioideo y

el plano cutneo del suelo de la boca, que est producida por
grmenes anaerobios y Streptococcus viridans. Suele tener
un origen dentario en el 80% de los casos.
Clnicamente se caracteriza por dolor, fiebre elevada,
malestar general, dificultad para la deglucin, cuello rgido,
babeo y disnea por edema larngeo. El estridor y la cianosis
son signos de mal pronstico.
La exploracin orofarngea revela una tumoracin dolorosa en el suelo de la boca y edema de lengua. La TC es la
tcnica de imagen de eleccin para su diagnstico.
El tratamiento es el mismo que en el absceso periamigdalino y retrofarngeo, es decir, drenaje quirrgico, dieta
lquida, analgsicos y antipirticos, AINE y asociacin antibitica de penicilina G sdica y metronidazol. Las dosis,
los preparados comerciales y las vas de administracin ya se
han expuesto. Si hay compromiso agudo de la va area
se realiza traqueotoma de urgencia.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Otorrinolaringologa

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Candy B, Hotopf M. Esteroides para el control de los sntomas de la mononucleosis infecciosa (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008, nmero 2. Oxford, Update Software. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
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Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiticos para la faringitis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008,
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Jan P, Santiago JL, Aboin S, Garca C. Mononucleosis infecciosa. Med
Clin (Barc) 2008;130:520.
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