INGRESO A NEUMOLOGIA

Heredofamiliares:
Padre fiando por complicaciones de diabetes mellitus, madre finada por complicaciones de
cncer de colon, 12 hermanos 4 con DM e hipertensin arterial, 1 hermano con antecedente
de Tuberculosis pulmonar con tratamiento completo y cncer de colon resuelto, resto de
hermanos aparentemente sanos, conyugue aparentemente sano, hijos sanos.
Personales No Patolgicos:
Originaria de zacatecas, residente de monterrey, Nuevo Leon, casada, primaria completa,
cristiana, alergias negadas, trabajo por 20 aos en fabrica de textiles tipo mezclilla como
costurera, actualmente dedicada al hogar desde hace 40 anos, tabaquismo (-), alcoholismo
(-),toxicomanas neg, biomasa negada, cuenta con todos los servicios urbanos, alimentacin
equilibrada buena en cantidad y calidad, no realiza actividad fsica, viaje hace 4-5 meses a
Miami florida, no contacto con animales de granja, combe positivo,
no cuenta con
inmunizaciones recientes.
Personales Patolgicos:
Diabtes Mellitus tipo 2 e hipertensin arterial de 10 anos de evolucin en tratmiento con
metformina 850 mg c/24 hrs , amlodipino 5 mg c/24 hrs respectivamente, refiere no haber
tenido complicaciones o internamientos de enfermedades cronicodegerativas. Quirrgico
positivo hace 5 anos con extirpacin de mioma uterino de 4 kg sin complicaciones,
hospitalizaciones previas hace tres anos por derrame pleural izqueirdo el cual recidivo al mes
en ambos internamientos requiri drenaje plerual refeire liquido de caracteriticas amarillo sin
diagnsotico concluyente ni seguimeinto adecuado. Niega enfermedades cardiovasculares,
gastrointestinales, renales, neoplsicas, reumatolgicas, neurolgicas, infectocontagiosas:
VIH, hepatitis, tuberculosis, tifoidea, paludismo, dengue, enfermedades de transmisin
sexual, transfusiones (-), niega Fracturas. Niega Antecedentes de tx mdicos prolongados,
uso previo de corticoides, laxantes, psicoestimulantes, antireumaticos.
Padecimiento Actual;
Inicia en noviembre 2015 con astenia ,adinamia, sensacin de disnea, disfagia a solidos,
con diaforesis nocturna, con picos febriles no cuantificados, por lo que acude a valoracin en
UMF y referida a HGZ 33 por hallazgos radiolgicos permaneciendo hospitalizada por tres
das egresada el dia 18 abril 2016 y comentda a esta UMAE por tumoracin mediastinal
valorada en la consulta externa del dr Villarreal el 21 de abril quien decide ingreso para
estudio de tumor mediastinal.
Actualmente refiere que ha continuado con diaforesis nocturna, prdida de peso de 10 kg en
5 meses, niega dolor o refiere ortopnea de tres almohadas, sin fiebre a su ingreso.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Interrogados y negados.
Exmenes previos:
Cuenta con TAC de torax del 2013 y 2016 por medio privado los cuales trae en acetatos.
Cuenta con laboratorios del 29 febrero 2016 BH,QS perfil de lpidos , hemoglobina
glucosilada,
EGO, perfil tiroideo que se anexan a expediente.
BAAR Y gram de expectoracin 5 abril 2016: negativos.

Teraputica empleada previa:

Metformina 850 mg c/24 hrs vo, amlodipino 5 mg c/24 hrs vo.
Exploracin Fsica
TA: 130/90 mmHg FC: 88 X` FR: 18X` T: 36.5 StO2: 97 % sin oxgeno.
Femenina edad aparente a la cronolgica, Consciente, orientado, constitucin medina,
actitud libremente escogida, marcha normal.
Cabeza:
Crneo normocefalo, pupilas isocoricas normorreactivas,, fondo de ojo no valorado, odos,
nariz y faringe sin alteraciones, mucosa oral subhidratada, sin hipertrofia amigdalina.
Cuello:
Cuello ancho con aumento de volumen de lado izqueirdo, arcos de movilidad limitados,
ingurgitacin yugular no valorable por la anatoma de cuello, no soplos carotideos, se palpa
conglomerado ganglionar cervical bilateral de predomino izqueirdo . sobre Glndula tiroides

se palpa conglomerado ganglionar. las adenopatas cervicales no son dolorosas, no mviles

y se encuentran fijas a planos profundos.
Trax:
Trax simtrico, amplexion y aplexacion disminuidos hemitorax izquierdo, con presencia de
red venosa colateral de regin anterior de trax de predominio izquierdo, disminucio de
ruidos respiratorios en regin subescapular izquierda, trasmision de voz disminuida,
submatidez basal izquierda a la percusin integrndose sndrome de interposcion pleural.
Regin precordial:.
Rscs rtmicos se auscultan arrtmicos, disminuidos de intensidad., no ausculto soplos
Abdomen:
Blando depresible, sin puntos dolorosos ni megalias, timpnico, sin signos de irritacin
peritoneal perstalsis presente, sin red venosa colateral. Regin inguinal sin adenomegalias.
Exploracin rectal, genitales y columna vertebral. Sin alteraciones
Extremidades:
Supeirores sin edema, pulsos perifricos presentes. Extremidades inferiores con pulso tibial
posterior y pedio presentes, llenado capilar 3 segundos, fuerza 5/5, sensibilidad conservada,
rots 2/4. Con datos de insuficiencia venosa superficial bilateral.
LABORATORIOS: 24/4/16

lec 5.89, hb 11.5, hto 35.7, plaquetas 283000, glucosa 280, urea 45.2, bun 21, cr 0.9.
albumina 3.3, FA 68, DHL 170, calcio 8.9, k 3.6, na 136, resto de pruebas de funcion
hepatica dentro de rangos normales.
tiempos de coagulacion nromales. Troponinas 0.01, BNP 41.2
GABINETE:
Radiografa de trax:
Se solicit al ingreso ms al momento no se ha tomado. Pero cuenta con el siguiente historial
radiolgico:
Radiografa de trax PA y Lateral del 1/12/15, 23/02/16: en donde cabe resaltar la presencia
de ensanchamiento mediastinal, engrosamiento pleural, aumento de la silueta cardiaca mas
radiopacidad basal interna y externa izqueirda.
TAC de torax simple 4 octubre 2015
Con derrame pleural izqueirdo masivo que desplaza estructuras mediastinicas hacia la
derecha, se observan algunas adenopatas escasas a diferencia del franco conglomerado
ganglionar mediatstinal y ceullo en la TAC de abril 2016.
TAC de trax simple y contrastada 9 abril 2016
En ventana para mediastino se observa hipodensidad heterogenea correspondiente a pb
conglomerado ganglionar desde regin izquierda de cuello, que discurre hacia mediastino
anterior, medio y parte del posterior que desplaza la trquea hacia la derecha en su tercio
superior y medio, con compresin esofgica, se observa tras la administracin de contraste iv
aumento de la vascularidad en hemitorax izquierdo en cara anterior y posterior, con vena
cava respetada, con egrosamiento pleural circunferencial, presencia de pericardio engrosado
ms derrame pericrdico.
En ventana para parnquima en parnquima derecho sin presencia de ndulos o masas,
parnquima izquierdo se observan datos de atelectasia en segmentaria inferior e imagen
hiperdensa homognea bordes bien definidos nodular con vidrio despulido a su alrededor
probablemente sea de la parte basal de lbulo superior ya que presenta atelectasia en
segmentos de lbulo inferior el cual se aprecia mejor en cortes coronales.
Impresin Diagnostica:
1 Tumoracin de cuello y mediastino
2 Diabetes mellitus tipo 2 control
3 Hipertensin arterial control
4 Sndrome mediastinico medio
5 Sndrome de vena cava grado 1.
6 Derrame pericrdico.
Comentario:
Femenina con evolucin de tres aos en la cual se haba documentado ingreso en hgz por
derrame pleural izquierdo sin diagnstico definitivo en su momento ni seguimiento adecuado
de control, que en relacin con la TAC del 2013 a la TAC del 2016 se observa franco
conglomerado ganglionar que no presentaba, clnicamente paciente no consuntiva, se debe

comentar para biopsia de adenopatas cervicales o mediastinoscopia a descartar proceso

linfoproliferativo tipo linfoma aunque no se descarta la posibilidad de Tb ganglionar con
afectacin pericrdica. Comentar para ECOTT, se dejan marcadores tumorales ordinarios, vih,
perfil tiroideo.
PLAN:
Se solicita perfil tiroideo, VIH, marcadores tumorales ordinarios.
Programar ECOTT y posterior interconsulta a cardiologa .
Presentar para biopsia por medio de mediastinoscopia o biopsia de adenopatas cervicales,
Manejo glicmico y antihipertensivo.
Posicin semifowler, canalizar miembros inferiores.

EVA 0/10
Riesgo de ulcera bajo
riesgo de caida bajo
riesgo de infeccion alto.

PRONOSTICO:
Paciente delicado, con pronstico reservado a la evolucin de su padecimiento y resultados
de estudios de complementacin diagnostica.
Familiares informados del estado de salud y el plan a seguir.
Dr Ricardo Aguilar MEN
Dr David Saucedo r3 N
DR. Jose F. Ramirez Mendoza R2N

INGRESO A NEUMOLOGIA cama 402

Cabrera Martnez Herminia
Heredofamiliares:
Padre con enfermedad articular degenerativa, hermanos sanos, conyugue aparentemente
sano, hijos sanos, niega antecedentes neoplsicos, infectocontagiosos, reumatolgicos,
hematolgicos.
Personales No Patolgicos:
Originaria de saltillo Coahuila, residente de monterrey, Nuevo Len, casada, secundaria
completa, catolica, alergias a ranitidina, trabajo durante su juventud solo como mesera de
restauran durante 3 anos, actualmente ama de casa, tabaquismo (-), alcoholismo (-),drogas
negadas, biomasa negada, cuenta con todos los servicios urbanos, alimentacin equilibrada
buena en cantidad y calidad, no realiza actividad fsica, niega viajes recientes, no contacto
con animales de granja, combe negativo, no cuenta con inmunizaciones recientes.
Personales Patolgicos:
Hospitalizacin por 15 das hace tres meses en umae 25 donde se diagnostic
Dermatosis actnica por biopsias de piel en mano izqueirda y en ceullo en tratamiento con
cloroquina 1 tableta c/24 hrs vo.
Niega diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales, renales,
neoplsicas, reumatolgicas, neurolgicas, infectocontagiosas: VIH, hepatitis, tuberculosis,
tifoidea, paludismo, dengue, enfermedades de transmisin sexual, transfusiones (+) , niega
Fracturas.
Quirurgicos: tres cesreas ultima hace 13 anos, antecedente de embarazo ectpico.
Padecimiento Actual;
Inicia hace 6 meses con mancha hipercroma en regin malar y cejas refiere paciente que
en un inicio se manej como psoriasis, lupus con tratamiento tpico y via oral no especificado
pero sin presentando progresin de la hipercroma en regin completa de cabeza, cuello,
torax, extremidades superiores y abdomen por lo cual se valora hace tres meses en umae 25
a cargo de dermatologa con diagnsotico de dermatosis actnica por medio de biopsias de piel
se incio tratamiento con cloroquina, refiere inicio de tos seca que progresa a productiva de
color amarillosa, disnea de medianos esfuerzos con exacerbacin de los sntomas hace dos
semanas hospitalizndose en HGZ el da 8/mayo/16 documentandose fiebre, taquicardia con
tendencia a la hipotensin se realiza TAC de torax y ante los hallagoz se decide su enva a
esta umae por pb neoplasia pulmonar, sndrome paraneoplasico,neumona asociado a
cueidados de la salud para realizar broncoscopia y toma de biopsia.
Al interrogatorio dirigido niega diaforesis, refiere prdida de peso de 15-20 kg en 6 meses.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Interrogadops y negados.
Exmenes previos:
Refiere que se realizaron perfil de hepatitis y vih en HGZ los cuales fueron negativos mas no
se cuenta con reporte.
Refiere que se realiz TAC de trax pero las imgenes del estudio no son compatibles con el
paciente.
Marcadores tumorales de umae 25: alfafetoproteina 1.89, ca 125: 69.8, ca 19.9: 175, ACE
2.95, VIH negativo, marcadores de hepatitis negativos, coombs +.
Teraputica empleada previa:
Cloroquina 1 tab c/24 hrs vo, antibiticos no especificados.
Exploracin Fsica
TA: 100/90 mmHg FC: 122 X` FR: 22X` T: 36.5 StO2: 92 % sin oxgeno.
Femenina con edad mayor a la cronolgica, Consciente, orientado, constitucin delgada,
actitud libremente en decbito forzado por disnea, marcha no valorable.
Cabeza:
Crneo normocefalo, con pobre implantacin de cabello, pupilas isocoricas normorreactivas,
ictericia conjuntival + , cara con manchas hipercromicas generalizada, fondo de ojo no
valorado, odos, nariz y faringe sin alteraciones, mucosa oral subhidratada, sin hipertrofia
amigdalina.
Cuello:
Cuello cilndrico con coloracin hipercromica, arcos de movilidad conservados, no
ingurgitacin yugular, no soplos carotideos, no se palpan adenopatas.
Trax:

Trax simtrico, con coloracin hipercromica generalizada en piel, amplexion y amplexacion

disminuidos en hemitorax derecho, ruidos respiratorios disminuidos en regin infraescapular
derecha,escasos estertores finos, submatidez a la percusin , vibraciones vocales
aumentadas en regin subescapular derecha.
Regin precordial:
Rscs rtmicos, aumentadios de intensidad, no ausculto soplos
Abdomen:
Blando depresible, con dolor a la palpacin abdominal media y profunda en regin de
hipocondrio derecho, timpnico, sin signos de irritacin peritoneal perstalsis presente, sin
red venosa colateral. Regin inguinal sin adenomegalias. Con manchas hipercromicas
genraliadas en regin anterior de abdomen.
Exploracin rectal, genitales y columna vertebral. Sin alteraciones
Extremidades:
Supeirores hipercromicas, sin edema, pulsos perifricos presentes. Extremidades inferiores
hipercromicas de menor grado en relacin a las extremidades superiores, con pulso tibial
posterior y pedio presentes, llenado capilar 3 segundos, fuerza 5/5, sensibilidad conservada,
rots 2/4.
LABORATORIOS: 18/5/16

Lec 11.7, neutrfilos 10.7, hb 13.8, hto 41.3, plaquetas 130000, glucosa 79, urea 31.9,
bun 15, cr 0.4, albumina 2, ALT 25 , AST 226, FA 458, DHL 672, cl 109, k 3.5, na 137,
ggt 165, BT 2.94, BD 1.87, BI 1.07, TP 13 , INR 0.9, TTP 27.7.
Pendiente que nos reporten BNP, CPK, CPKMB.
GABINETE:
Radiografa de trax: 18/5/16
Anteroposterior , con mala tcnica, no se observan alteraciones en tejidos seos y blandos,
bandas paratraqueales conservadas, se observa aumento de la silueta cardiaca de
predominio izquierdo, disminucin de volumen pulmonar derecho por radiopacidad
homognea de regin basal interna y externa ipsilateral pb elevacin diafragmtica, mas
radiopacidad heterogenea difusa en hemitorax izquierdo .
TAC de trax HGZ 67:
El CD con el que cuenta la paciente no corresponde con su nombre.
Solo se encuentra reporte radiolgico de HGZ 67. Con los siguientes hallazgos adenopata
axilar bilateral de 18 mm, adenopata en ventana aortopulmonar, consolidacin en los
segmentos posteriores del LID con broncograma areo en relacin a proceso infeccioso en
evolucin. Elevacin de hemidiafragma derecho, esteatosis heptica ms colelitiasis. Y el
reporte de envi por parte de neumologa de HGZ 67 como agregado describe
hepatoesplenomegalia.
ECOTT de HGZ 67 : FEVI de 43%, DDVI 41.3, DSV1 32.7, siv 11.2mm , PPVI 11.2mm con
hipocinesia moderada de regin anteroseptal y posteroseptal, insuficiencia valvular mitral
leve, insuficiencia tricuspidea leve, PSAP 29 mmhg, sin afectacin pericrdica.
Impresin Diagnostica:
Dermatosis actnica
Neumona asociada a cuidados de la salud.
Descartar neoplasia pulmonar.
PLAN:
Se solicita a familiar traer TAC de torax.
Programar ECOTT y posterior interconsulta a cardiologa.
Vigilar estado hemodinmico y patrn respiratorio.
Posicin semifowler.
Valorar FBO posterior a evaluacin de TAC de torax.
Continuar con cloroquina Vo.
EVA 0/10
Riesgo de ulcera bajo
riesgo de caida bajo
riesgo de infeccion alto.

PRONOSTICO:
Paciente delicado, con pronstico reservado a la evolucin de su padecimiento y resultados
de estudios de complementacin diagnostica.
Familiares informados del estado de salud y el plan a seguir.
Dr Ricardo Aguilar MEN
Dr David Saucedo r3 N
DR. Jose F. Ramirez Mendoza R2N